L'Ospedale di comunità - Friuli Occidentale

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FVGcon il patrocinio di:SIMeFaCSocietà Italiana di Medicinadi Famiglia e di ComunitàFIMMGFederazione Italiana Medicidi Medicina Generale - PordenoneIPASVISezione di provincialedi Pordenonein collaborazione con:con il contributo di:L’OSPEDALEDI COMUNITA’UNA RISPOSTA APPROPRIATA?PRINCIPI E METODI DI VALUTAZIONEpresentare e mettere a confrontoesperienze italiane ed esteredi ospedale di comunità,verificando lo stato dell’arte,le potenzialità future,l’interesse del programmatoree del decisore politicoAUDITORIUM DON BOSCO PORDENONE 16 NOVEMBRE 2001

Presentazionedel convegnoBooksei n.6L’Ospedale diComunitàDr. Paolo SaltariDirettore SanitarioAzienda per i ServiziSanitari n. 6 “FriuliOccidentale” PordenoneL’Ospedale di Comunità costituisce un’innovativa modalità assistenzialedi tipo intermedio. Risponde alla necessità di affrontarenel modo più appropriato ed efficace quei problemi di salute di solitorisolvibili a domicilio ma che, in particolari pazienti, in condizionidi particolare fragilità sociale e sanitaria (pazienti molto anziani osoli, affetti da più malattie che si scompensano facilmente, ecc.)richiedono di essere assistiti in un ambiente sanitario protetto. Se il“classico” ricovero ospedaliero in un reparto di medicina risultaeccessivo rispetto alle condizioni cliniche del paziente, che pur bisognosodi assistenza non è comunque grave, il medico curante può ricorrere all’Ospedale diComunità. In questo contesto, la responsabilità clinica e la gestione complessiva del pazientespettano al medico di medicina generale che assume così un ruolo di assoluta centralità nelpercorso clinico del paziente. Personale infermieristico, consulenze specialistiche o altre prestazionisono a disposizione del MMG per assicurare il massimo standard di assistenza al propriopaziente.L’Azienda per i Servizi Sanitari n. 6 “Friuli Occidentale” da oltre un anno ha avviato positivamenteun’attività di assistenza ospedaliera di comunità nel comune di Maniago. La volontàdi mettere a confronto l’esperienza locale con analoghe iniziative italiane ed estere ha indottol’ASS6 ad organizzare il presente convegno. Oltre a ricercare il confronto sulle diversemodalità organizzative attuate nelle diverse realtà, l’attenzione è posta in particolare alla valutazionedi appropriatezza, efficacia ed efficienza organizzativa degli ospedali di comunità e adun’analisi comparativa con l’assistenza erogata a domicilio o in regime di degenza ordinaria.A tal fine il convegno intende aprire un dibattito tra gli operatori coinvolti in analoghe ini-B O O K S E I 5

Presentazionedel convegnoziative assistenziali e con Direttori Sanitari, Direttori di Distretto, Manager di SanitàPubblica, Associazioni di Medicina Generale, Agenzie Regionali della Sanità interessati adapprofondire il tema.L’iniziativa, che ha ricevuto il patrocinio della SIMeFaC (Società Italiana di Medicina diFamiglia e di Comunità), della FIMMG (Federazione Italiana Medici di Medicina Generale)e dell’IPASVI sez. provinciale di Pordenone, nasce in collaborazione con la FedersanitàANCI Friuli-Venezia Giulia, impegnata sin dalla sua istituzione a rafforzare i rapporti di collaborazionetra amministrazioni locali ed aziende sanitarie territoriali ed ospedaliere con l’obiettivodi una sempre maggiore integrazione socio-sanitaria.Hanno contribuito allo sviluppo del programma scientifico lo SNAMI (Sindacato NazionaleAutonomo Medici Italiani) e la Simg (Società Italiana di Medicina Generale). Il convegno siavvale inoltre della collaborazione de “Il Sole 24ore Sanità” e del contributo di Roche eBayer.6 B O O K S E I

Booksei n. 6L’Ospedale di Comunità: una rispostaappropriata? Principi e metodi di valutazionePordenone, 16 novembre 2001a cura di:Dr. Luca SbrogiòHanno collaborato:Dr.ssa Nadia Sinicco, dott.ssa Micaela Vocella,dott. Sandro Santarossa, dott.ssa Barbara LodiSegreteria scientifica del convegno:P. Saltari, L. Bomben, G. Cappelletto, R. Magazzù,A. Mariotto, G. Pilati, L. Sbrogiò, G. TavasanisSegreteria organizzativa del convegno:L. Sbrogiò, N. Sinicco, S. Santarossa, M. VocellaDirezione Sanitaria ASS6 “Friuli Occidentale”Via Vecchia Ceramica 1, 33170 Pordenonetel. 0434-369912, fax 0434-523011e-mail qualita.ass6@sanita.fvg.it6

SommarioIntroduzione al convegno 11Dr. Gianni BarattiLIVELLI INTERMEDI DI ASSISTENZA NELLA REALTÀ FRIULANALivelli di assistenza nel Friuli-Venezia Giulia 15Dr. Pieroreste Brusori, Dr. Carlo Zavaroni - Agenzia Regionale della Sanità Regione F.V.G.Cure intermedie Ospedale di Comunità, RSA, Case di riposo 23Dr. Paolo Saltari - Direttore Sanitario Azienda per i Servizi Sanitari n. 6 “Friuli Occidentale”PordenonePotenzialità dell’Ospedale di Comunità 25Dr. Fabrizio Mion - MMG Distretto Nord - PordenoneL’ESPERIENZA DI MANIAGO (PORDENONE)L’Ospedale di Comunità di Maniago. L’Organizzazione 33Dr. Lucio Bomben - Direttore Distretto Nord - ASS6 “Friuli Occidentale” - PordenoneCasistica, appropriatezza, efficienza dell’Ospedale di Comunità di Maniago 37Dr. Aldo Mariotto - Responsabile Area Medicina di Comunità - ASS6 “Friuli Occidentale”PordenoneIl ruolo del Medico di Medicina generale nell’Ospedale di Comunità 41Dr. Maurizio Milani - MMG Distretto Nord - PordenoneOspedale di Comunità: un modo nuovo di fare assistenza 45AFD Luisa Raminelli - Caposala - Ospedale di ManiagoOspedale di Comunità: un’esperienza concreta di integrazione tra Ospedale e Territorio 49Dr. Massimo Toffolo - MMG Distretto Nord - PordenoneL’ESPERIENZA DI CODROIPO (UDINE)L’Ospedale di Comunità di Codroipo 53Dr.ssa Flavia Munari - Direttore Distretto di Codroipo - ASSn.4 “Medio Friuli” - UdineESPERIENZE ITALIANE ED INTERNAZIONALI A CONFRONTOInghilterra: l’esperienza di Gloucester 61Dr. Ian P. Donald - Elderly Care Unit - Gloucestershire Royal Hospital (GB)Il Country Hospital: le esperienze dei Comuni di Modigliana e Premilcuore 69Dr. Giancarlo Aulizio - MMG - Coordinatore Equipe Territoriale - Tramazzo Ausl ForlìIl modello Country Hospital nell’Azienda Unità Sanitaria locale di Forlì 85Dr.ssa Maria Luisa Milandri - Responsabile Serv. Assist. Domiciliare eStruttre a gestione diretta Asl ForlìToscana: l’esperienza di Foiano della Chiana (Arezzo) 93Dr.ssa Maria Ferraresi - Direttore Atività Sanitarie e di ComunitàResponsabile Distretto Zona Aretina ASL8 ArezzoB O O K S E I 9

IntroduzioneConvegno:l’Ospedaledi ComunitàIntroduzioneDr. GianniBarattiDirettore GeneraleAzienda per i ServiziSanitari n. 6 “FriuliOccidentale” PordenoneAnche da parte mia un cordiale benvenuto a tutti Voi e grazie per laVostra presenza.Un particolare ringraziamento all’Assessore Regionale della Sanità,avv. Santarossa, che ci onora della sua presenza, al Sindaco diPordenone, rag. Bolzanello e al prof. Di Bernardo, sindaco delComune di Maniago.Un sentitissimo grazie a chi ha patrocinato il Convegno: la SIMeFAC(Soc. Italiana di Medicina di Famiglia e di Comunità), la FIMMG(Federazione Italiana Medici di Medicina Generale), l’IPASVI, sez. provinciale di Pordenone, ilquotidiano “Il Sole 24 Ore”, una delle più prestigiose testate giornalistiche a livello europeo. Ungrazie ancora allo SNAMI (Sindacato Nazionale Autonomo Medici Italiani) e alla SIMG (SocietàItaliana di Medicina Generale) che hanno contribuito allo sviluppo scientifico del programma;alla Roche e alla Bayer per il sostegno all’iniziativa.- A chi ha collaborato con noi come ANCI Federsanità del FVG di cui mi onoro essere VicePresidente, Associazione che da anni sta aiutando il dialogo fra comuni ed Aziende Sanitarie.- Alla mia gente che si è impegnata a fondo, per rendere possibile questa giornata.La manifestazione di protesta, peraltro civilissima, che si sta svolgendo fuori a favore dell’ospedaledi Maniago, mi fa – ancora una volta – riflettere circa la acuta complessità del mondo sanitario.Complessità resa tale, fra l’altro, dalle non moltissime certezze e dalle non poche contraddizioni.Per esempio, alcuni rappresentanti della società civile del cosiddetto “territorio”, da tempo criticanola Sanità, in particolar modo gli Ospedali, di voler, con mire colonizzatrici, sanitarizzare ilterritorio. Al contempo, qui come altrove, gli stessi attori, indossati vestiti diversi per situazionidiverse, chiedono che ciò, invece, avvenga.B O O K S E I 11

IntroduzioneRipeto, ciò accade qui ed altrove: soprattutto là dove si sta cercando faticosamente di dar vita aquei livelli assistenziali intermedi (tali sono l’Ospedale di Comunità, la R.S.A., l’A.D.I.,l’Hospice), livelli che consentano all’Ospedale di completare la sua evoluzione verso quella strutturache con alta tecnologia e ottime professionalità sarà in condizione di ragionevolmente risolveresempre meglio il momento più difficile della malattia, quello acuto.Non ci dobbiamo stupire davanti a queste difficoltà. Ci sono e ci saranno poiché la Sanità sempresarà complessa.Per il vero, la notevole complessità è anche il suo fascino, il suo valore aggiunto al sistema, perchéobbliga gli addetti ad essere umili, pazienti, tolleranti, a rimettersi spesso in discussione, asforzarsi di cogliere le opportunità che sovente si celano nel problema; a decidere, perché decidereè importante, ma a ragion veduta.I tre attuali Direttori dell’Azienda Sanitaria di Pordenone sono qui giunti da Gorizia, daquell’Azienda, all’inizio di Maggio di quest’anno. L’Ospedale di Comunità era già funzionante enonostante i pochi mesi, io ed i colleghi, abbiamo avuto modo di apprezzarlo, al punto di proporrealla Regione un suo importante ampliamento.È un piacere, quindi, dare atto alla precedente Direzione, qui rappresentata dal dott. GiovanniPilati, di aver progettato e concretizzato questo nuovo tassello nella scacchiera d’offertadell’Azienda. Non solo, è pure un piacere dare atto del basilare lavoro sin qui svolto dai M.M.G.e dal personale infermieristico.E la misura di tutto ciò è data proprio da questa giornata che ci vede qui con un vissuto già sufficientea confrontare la nostra con altre analoghe esperienze per cercare, in particolare, di valutareefficienza, efficacia, appropriatezza di tali strutture che, come si sa, sono rivolte soprattutto adanziani e malati cronici.Vi ringrazio ancora per aver accolto l’invito e auguro un proficuo lavoro che soddisfi le attese che Vihanno fatto decidere di venire oggi a Pordenone, in questo Auditorium.1 2 B O O K S E I

I livelli intermedidi assistenzanella realtà friulanaModeratore:dr. Giovanni Pilati ASS n.2 (Gorizia)

Il Sindaco di Pordenone rag. Sergio Bolzanello, il Direttore Generale dell’ASSn.6 dr. Gianni Baratti,il Direttore Sanitario dell’ASSn.6 dr. Paolo Saltari.

Livelli diassistenzanel FriuliVenezia GiuliaLivellidi assistenza nelFriuli Venezia GiuliaDr. Pieroreste BrusoniDr. Carlo ZavaroniAgenzia Regionale dellaSanità della RegioneFriuli Venezia GiuliaPremessaNei sistemi sanitari occidentali i tassi di crescita dei costi dei servizisanitari sono superiori al 5% all’anno, cioè maggiori della crescita deiprodotti interni lordi. L’incremento dei costi è riferibile a:– forte pressione finalizzata alla diffusione delle innovazioni tecnologichee farmaceutiche;– invecchiamento della popolazione con pesanti ricadute sulla crescitadei bisogni sanitari;– ampliamento ed aumento della domanda espressa.La complessità del sistema sanitario italiano è riferibile ad alcune caratteristiche strutturali:– instabilità normativa (una riforma ogni 2,5 anni) con incompletezza degli strumenti di applicazionee senza simulazione e verifica;– disomogeneità per area geografica inerente l’avanzamento dei processi di cambiamento deisistemi sanitari;– eterogeneità nella composizione pubblico/privato e quadro incerto sui campi di interventocon ribaltamenti negativi sul rinnovamento organizzativo (rischio di impresa e processo diaziendalizzazione);– molti medici e pochi infermieri (con ricadute problematiche sull’organizzazione del lavoro);– scarso presidio delle politiche del personale e del coinvolgimento degli operatori.Il sistema sanitario regionaleNegli anni ottanta iniziò in Friuli Venezia Giulia il processo di pianificazione sanitaria miranteall’allineamento con il finanziamento pro capite nazionale: l’obiettivo è stato raggiunto partendoda + 23% di scostamento.B O O K S E I 15

Livelli diassistenzanel FriuliVenezia GiuliaIn particolare la revisione del sistema sanitario regionale (S.S.R.) si è avvalsa di azioni di contenimentoe azioni di sviluppo.Le principali azioni di contenimento hanno riguardato:– riduzione dei fattori produttivi impiegati (personale, beni e servizi);– riduzione della ospedalizzazione;– riduzione di ospedali e posti letto ospedalieri.Le azioni di sviluppo hanno fatto riferimento a:– intervento su aree a rischio: “anziani” e “emergenza”;– attivazione del Centro di Riferimento Oncologico (C.R.O.) ad Aviano (PN);– nascita del Policlinico Universitario di Udine.Gli anni novanta sono stati caratterizzati dall’inizio del processo di aziendalizzazione e regionalizzazionebasato su:– responsabilizzazione regionale sul sistema;– fondazione di un sistema sanitario regionale costituito da un insieme di aziende che hannoil mandato di tutela della salute della popolazione;– responsabilizzazione per centri di erogazione e supporto;– distinzione tra il momento politico strategico e manageriale;– aumento della spinta verso la differenziazione delle politiche di trattamento dell’“acuzie” daquelle rivolte al trattamento delle “patologie cronico-degenerative”;– introduzione di nuovi meccanismi di finanziamento (pro-capite e tariffe, corretti mediantel’applicazione di coefficienti di complessità);– salvaguardia del principio di “libera scelta” nell’ambito delle risorse disponibili;– perseguimento del riequilibrio territoriale e funzionale.Alcuni dati sintetici di attività dimostrano che nel 2000 il S.S.R. del Friuli-Venezia Giulia haassicurato i livelli essenziali di assistenza ad una popolazione di 1.188.617 abitanti, comprendenteun cospicuo numero di soggetti anziani (21,3% residenti di età uguale o maggiore a 65anni) a fronte di una ridotta popolazione in età pedriatica (11,3% residenti tra 0 e 14 anni).L’assistenza è stata garantita attraverso:– 6 Aziende per i Servizi Sanitari (A.S.S.);– 3 Aziende Ospedaliere;– 2 I.R.C.C.S. pubblici;– 1 Policlinico universitario;– 1 I.R.C.C.S. privato;– 5 Case di cura private;– altre strutture private sia profit (ad esempio ambulatori specialistici) che non profit (ad esempiostrutture per disabili).In particolare i 9.786 dipendenti delle 6 Aziende per i Servizi Sanitari hanno assistito la seguentepopolazione:Popolazione residenten. totale % soggetti > = 65 anniA.S.S. n. 1 Triestina 246.460 25,1%A.S.S. n. 2 Isontina 138.799 22,1%A.S.S. n. 3 Alto Friuli 76.716 20,8%A.S.S. n. 4 Medio Friuli 337.718 20,4%A.S.S. n. 5 Bassa Friulana 106.087 19,9%A.S.S. n. 6 Friuli Occidentale 282.837 19,0%Totale Regione 1.188.617 21,2%16 B O O K S E I

Livelli diassistenzanel FriuliVenezia GiuliaNelle 3 Aziende Ospedaliere hanno lavorato 7.554 dipendenti.Nei 2 I.R.C.C.S. pubblici hanno operato 1.395 dipendenti e nel Policlinico universitario 742.In totale la dotazione di personale dipendente era composta da 19.477 operatori, di cui 17.340del S.S.R..Dal 1994 al 2000 la struttura dell’offerta e l’attività ospedaliera sono state profondamente modificate:annidifferenza1994 2000 valore %Sedi ospedaliere pubbliche 21 21– con n. p.l.

Livelli diassistenzanel FriuliVenezia GiuliaLa revisione del sistema sanitario ha comportato anche ingenti investimenti che complessivamentenel periodo 1995-2001 hanno determinato la realizzazione di alcune grandi opere:1. area ospedaliera:– 2 ospedali (640 p.l.);– aree di degenza per 360 p.l. (fra cui 3 reparti infettivi/A.I.D.S. e 2 cardiochirurgie);– 5 aree di emergenza;– 11 terapie intensive/U.C.I.C. (112 p.l. intensivi);– 9 blocchi operatori (37 sale operatorie);2. area territoriale:– 10 R.S.A. (312 p.l. realizzati, 211 in ultimazione nel 2001);– 4 centri di salute mentale;– 2 sedi distrettuali + 5 in fase di realizzazione.Inoltre è stata notevolmente incrementata la dotazione di grandi attrezzature:Investimenti1994 1995-2001 2001acceleratori lineari 7 4 11risonanze magnetiche 4 4 6T.A.C. 18 11 18Dal punto di vista economico-finanziario il riequilibrio funzionale tra ospedale e territorio èstato raggiunto solo parzialmente:obiettivorisultatoanno % ospedale / % territorio % ospedale / % territorio1996 60 / 40 59,5 / 40,51997 55 / 45 57,5 / 42,51998 55 / 45 59,7 / 40,31999 55 / 45 57,9 / 42,12000 55 / 45 56,4 / 43,6La situazione economico finanziaria complessiva rappresenta l’epifenomeno delle criticità delsistema sanitario regionale:anno finanziato incremento % su costi incremento % perdita(mld lire) anno precedente (mld lire) su anno precedente (mld lire)1997 2.144 2.191 -471998 2.209 3,0 2.287 4,4 -781999 2.302 4,2 2.399 4,9 -972000 2.471 7,3 2.599 8,3 -1282001* 2.693 9,0 2.873 10,5 -180-530* il costo 2001 è una proiezione sulla base del rendiconto al 30.6.200118 B O O K S E I

Livelli diassistenzanel FriuliVenezia GiuliaL’andamento dei costi è incompatibile con la finanza pubblica (aumento medio dell’8% annuocontro un inflazione programmata del 2-3%).Le principali criticità riguardano:1. ridondanza dell’offerta ospedaliera:– 26 ospedali : 1 ogni 45.000 abitanti;– 5,36 posti letto ospedalieri per 1000 abitanti, valore superiore al nuovo standard nazionaledi 4;– duplicazioni di funzioni specialistiche di ricovero;– ridotto bacino di utenza per le funzioni di alta specialità;– elevata presenza di funzioni di base;2. bisogni reali, domanda espressa e tecnologia in continua evoluzione, con la necessità di fornireservizi qualitativamente ottimali e di affrontare nuove emergenze.Cure intermedie e livelli di assistenzaI nuovi bisogni possono essere affrontati sviluppando le cure intermedie nell’ambito del livellodi assistenza distrettuale, garantendo servizi di migliore qualità e cercando di contenere icosti.Da numerosi anni il consesso scientifico indica la direzione da imprimere al sistema di protezionesocio-sanitaria dei soggetti deboli, basandosi su alcune evidenze:– molti anziani desiderano alternative all’ammissione in ospedale;– gli investimenti nei servizi di prevenzione e riabilitazione sono insufficienti e comportano,in età geriatrica, ammissioni ospedaliere non programmate e/o istituzionalizzazioni a lungotermine;– numeri significativi di anziani restano in ospedale per acuti più a lungo del necessario o diquanto desiderato;– per gli anziani una parte non insignificante delle giornate di degenza (20% secondo McDonaghMS et al.) sono probabilmente non appropriate e risulterebbero non necessarie se cifossero servizi alternativi [1];– si rilevano variazioni geografiche ampie nella disponibilità dei servizi alternativi all’ospedalee nell’uso dei posti letto ospedalieri in età geriatrica [1];– le cure intermedie dovranno dare risultati positivi in termini di costo-efficacia [2-18].Infatti i soggetti deboli non costituiscono un gruppo uniforme ed hanno un’ampia gamma dibisogni. Si possono dividere in due gruppi:1) soggetti che si trovano in una fase di transizione tra una vita accettabile e una grave condizionedi debolezza e fragilità;2) soggetti con un elevato grado di fragilità e quindi estremamente vulnerabili, con frequentiprecipitazioni dello stato di salute.Nel secondo caso il sistema di protezione socio-sanitario offre risposte appropriate e collaudate(es. ospedale).Invece la fase di transizione rappresenta una criticità nella vita di queste persone: solo un interventoprecoce e continuo, di intensità adeguata, nonché riabilitativo, può evitare la precipitazioneverso una condizione di disabilità inemendabile. Quindi in questa fase gli obiettivi dell’organizzazionesocio-sanitaria sono:a) identificare i problemi emergenti prima dell’insorgenza della crisi;b) assicurare risposte che possano evitare la crisi;c) ridurre il rischio di dipendenza a lungo termine.In tale ambito si inseriscono appropriatamente le cure intermedie, cioè una serie di interventiterapeutici, assistenziali e riabilitativi finalizzati a:– prevenire le ammissioni ospedaliere non necessarie;B O O K S E I 19

Livelli diassistenzanel FriuliVenezia Giulia– supportare le dimissioni precoci dall’ospedale;– evitare o posticipare il bisogno di assistenza residenziale a lungo termine.Pertanto le cure intermedie si collocano tra l’assistenza di base (cure primarie) e i servizi ospedalierie specialistici garantendo la continuità di cura. In particolare questo livello assistenzialecomprende la riabilitazione e l’assistenza erogate per intervalli temporali definiti:– presso le residenze sanitarie assistenziali;– in altre tipologie di strutture residenziali sanitarie (tra cui l’Ospedale di Comunità);– in regime di semiresidenzialità;– a domicilio.Le cure intermedie dovrebbero perseguire obiettivi generali congrui alla loro funzione:– rivolgersi specificamente a persone che altrimenti subirebbero inutili prolungamenti delricovero ospedaliero oppure evitabili ammissioni a servizi per pazienti acuti, lungodegenzialio residenziali a lungo termine;– essere fornite in base a una valutazione multidimensionale, con conseguente piano assistenzialeindividualizzato che comprenda la riabilitazione;– essere finalizzate a massimizzare l’indipendenza funzionale e a permettere agli utenti di rimanereo ritornare a vivere a casa;– includere interventi a breve termine, generalmente non più di 6 settimane e di frequente 1o 2 settimane o meno;– adottare la dinamica di lavoro transdisciplinare nella valutazione multidimensionale, utilizzareuna cartella transdisciplinare e applicare protocolli condivisi.Gli obiettivi assistenziali delle cure intermedie coincidono con quelli perseguiti dall’organizzazionesocio-sanitaria per garantire il miglior livello di salute possibile al target di utenza in questione:– affrontare o allontanare una crisi;– garantire la riabilitazione a seguito di dimissione protetta dall’ospedale;– evitare o procrastinare una possibile incombente istituzionalizzazione a lungo termine.Al fine di ottenere risultati significativi, nelle cure intermedie dovrebbero essere sempre chiare:– responsabilità clinica;– responsabilità gestionale/manageriale soprattutto nei percorsi protetti (critical paths) interservizi.Attualmente, l’organizzazione dell’assistenza ai soggetti deboli si scontra con il problema delladivisione e distribuzione del lavoro in sottosistemi più o meno omogenei, con una frammentazionedelle responsabilità e delle referenze [6]. L’esito è un frequente accesso a prestazioninon appropriate, in particolare ospedaliere, maggiormente offerte dal sistema assistenzialee più radicate nella cultura popolare [6].L’efficacia dell’offerta dipende invece dalla corretta valutazione dei bisogni, dalla possibilità diidentificazione di percorsi precisi da parte dell’utenza e dal riconoscimento di un unico canaledi accesso per le cure extraospedaliere, erogate da servizi integrati a rete [6].Le attuali funzioni ospedaliere, residenziali e domiciliari devono essere ricomposte ed integratesecondo obiettivi specifici che tengano conto della diversità e della dinamicità dei bisognidei soggetti deboli [6]. In particolare l’accesso alle fasi assistenziali integrate deve essere riservatoai soggetti che soddisfano simultaneamente i criteri di elegibilità elencati [5, 6]:1. dimissione protetta dall’Ospedale [5, 6, 19]:– non autonomia / non autosufficienza mediante l’applicazione di uno strumento di valutazionemultidimensionale validato;– necessità di continuità di cure e/o carenza di efficace supporto familiare e/o altre problematichesocio-ambientali gravi;2. continuity visit [20, 5, 6]:– esclusione dal protocollo per le dimissioni protette;– età uguale o superiore a 60 anni;– assenza o precarietà del sostegno socio-familiare;– diagnosi di malattia evolutiva da meno di 6 mesi;B O O K S E I 20

Livelli diassistenzanel FriuliVenezia Giulia3. integrazione valutativo-terapeutica con gli specialisti durante le cure intermedie extra-ospedaliere[5, 6]:– necessità di interventi specialistici per complicanze di malattia evolutiva o eventi acuti intercorrentioppure necessità di trattamenti di supporto (nutrizione artificiale, terapia antalgicaspecialistica, ecc.) o di monitoraggio clinico-assistenziale e/o follow-up specialistici;– fragilità psico-sociale;4. ammissione agevolata e protetta ai Servizi Ospedalieri [5, 6, 19]:– complicanze di malattia evolutiva o eventi acuti intercorrenti o rischio di peggioramentodel quadro clinico che necessitino di interventi sanitari erogabili solo in Ospedale;– rispondenza ai criteri dei protocolli validati per la revisione dell’accesso e dell’utilizzo delleprestazioni ospedaliere.ConclusioniL’Ospedale di Comunità può conseguire questi obiettivi di salute e, nell’ambito delle cure intermedie,si inserisce tra le soluzioni proposte dal consesso scientifico per salvaguardare la qualitàdi vita dei soggetti deboli.Bibliografia1. MCDONAGH MS, SMITH DH, GODDARD M., Measuring appropriate use of acute beds. A systematicreview of methods and results. Health Policy 2000;53(3):157-84.2. NAYLOR M, BROOTEN D, JONES R, LAVIZZO-MOUREY R, MEZEY M, PAULY M., Comprehensivedischarge planning for the hospitalized elderly. A randomized clinical trial. Ann Intern Med 1994;120(12):999-1006.3. RIZZO JA, BAKER DI, MCAVAY G, TINETTI ME., The cost-effectiveness of a multifactorial targetedprevention program for falls among community elderly persons. Med Care 1996; 34(9):954-69.4. MARTIN F, OYEWOLE A, MOLONEY A., A randomized controlled trial of a high support hospitaldischarge team for elderly people. Age Ageing 1994; 23(3):228-34.5. ZAVARONI C., Home care and short-run nursing homes: organizational aspects of their integrationwith oncological structures. Crit Rev Oncol Hematol 2001;39(3):231-251.6. ZAVARONI C., Il modello assistenziale olistico nelle cure palliative: dalla valutazione dei bisogniall’erogazione degli interventi con dinamica di lavoro transdisciplinare. In: BONETTI M, RUFFATTOMT (Eds.), Il dolore narrato. La comunicazione con il malato oncologico grave. Torino: CentroScientifico Editore, 2001: 145-85.7. ZAVARONI C, FRATINO L., La gestione del paziente anziano in R.S.A.. In: Palleschi M, ZuccaroSM, Nico F (Eds.), Società Italiana Geriatri Ospedalieri. Linee guida nel trattamento e nella gestionedelle malattie geriatriche. Roma: C.E.S.I., 2001: 1083-116.8. KRAMER AM, STEINER JF, SCHLENKER RE, EILERTSEN TB, HRINCEVICH CA, TROPEA DA,AHMAD LA, ECKHOFF DG., Outcomes and costs after hip fracture and stroke. A comparison of rehabilitationsettings. JAMA 1997;277(5):396-404.9. CHIU L, SHYU W-C, CHEN T-RJ. A cost-effectiveness analysis of home care and community-basednursing homes for stroke patients and their families. J Adv Nurs 1997;26(5):872-8.10. PRZYBYLSKI BR, DUMONT ED, WATKINS ME, WARREN SA, BEAULNE AP, LIER DA., OutcomeB O O K S E I 21

Livelli diassistenzanel FriuliVenezia Giuliaof enhanched phisical and occaupational therapy service in a nursing home setting. Arch Phys MedRehabil 1996;77(6):554-61.11. ROGERS JC, HOLM MB, BURGIO LD, GRANIERI E, HSU C, HARDIN JM, MCDOWELL BJ., Improvingmorning care routines of nursing home residets with dementia. J Am Geriatr Soc1999;47(9):1049-57.12. ZANETTI O, FRISONI GB, DE LEO D, DELLO BUONO M, BIANCHETTI A, TRABUCCHI M., RealityOrientation Therapy in Alzheimer disease: useful or not? A controlled study. Alzheimer DisAssoc Disord 1995;9(3):132-8.13. CUMMINGS JE, HUGHES SL, WEAVER FM, MANHEIM LM, CONRAD KJ, NASH K, BRAUN B,ADELMAN J., Cost-effectiveness of Veterans Administration hospital-based home care. A randomizedclinical trial. Arch Intern Med 1990;150:1274-80.14. HUGHES SL, CUMMINGS J, WEAVER F, MANHEIM L, BRAUN B, CONRAD K., A randomized trialof the cost effectiveness of VA hospital-based home care for the terminally ill. Health ServicesResearch 1992;26:801-17.15. MOR V, KIDDER D., Cost savings in hospice: final results of the national hospice study. HealthServices Research 1985;20:407-22.16. WILSON A, PARKER H, WYNN A, JAGGER C, SPIERS N, JONES J, PARKER G., Randomised controlledtrial of effectiveness of Leicester hospital at home scheme compared with hospital care. BMJ1999;319(7224):1542-6.17. JONES J, WILSON A, PARKER H, WYNN A, JAGGER C, SPIERS N, PARKER G., Economic evaluationof hospital at home versus hospital care: cost minimisation analysis of data from randomisedcontrolled trial. BMJ 1999;319(7224):1547-50.18. COAST J, RICHARDS SH, PETERS TJ, GUNNELL DJ, DARLOW MA, POUNSFORD J., Hospital athome or acute hospital care? A cost minimisation analysis. BMJ 1998;316(7147):1802-6.19. ZAVARONI C, DELLI QUADRI N,. Il progetto “Protocollo operativo di integrazione tra i serviziterritoriali e gli ospedali della provincia di Pordenone”. ASI - Agenzia Sanitaria Italiana2000;(8)31/32:26-33.20. VAN HARTEVELD JTM, MISTIAEN PJML, DUKKERS VAN EMDEN DM., Home visits by communitynurses for cancer patients after discharge from hospital: an evaluation study of the continuityvisit. Cancer Nurs 1997;20(2):105-14.22 B O O K S E I

Cureintermedie:Ospedaledi ComunitàRSACase di riposoCure intermedie:Ospedale di ComunitàRSACase di riposoDr. Paolo SaltariDirettore SanitarioAzienda per i ServiziSanitari n. 6PordenoneQuando ci siamo incontrati con alcuni di Voi al 1° ConvegnoNazionale sul Country Hospital abbiamo ritenuto che fosse necessarioconcludere la fase per così dire sperimentale basata, necessariamenteed in gran parte sugli aspetti organizzativi e procedurali, per intraprendereun percorso insieme che andasse oltre, che ci permettesse diindividuare standard di performances e di esito necessari per una valutazionecomparata delle nostre esperienze e rispetto alle altre modalitàassistenziali operanti sul territorio. Presupposto per attuare questoprogetto, che nella nostra intenzione doveva esser il filo conduttore diquesto Convegno, è l’identificazione dell’Ospedale di Comunità e l’evidenziazione delle differenzeche lo caratterizzano rispetto alle altre strutture ospedaliere ed extraospedaliere, annoverandolotra quelle, come RSA e Case di Riposo, in grado di fornire le cosiddette cure intermedie.Innanzitutto va segnalata la differenza di obiettivi obiettivi tra le strutture eroganti assistenza ditipo intermedio considerate. L’ospedale di comunità consente di affrontare problemi di saluteper i quali non è sufficiente l’assistenza domiciliare ed è eccessivo un ricovero ospedaliero in unreparto per acuti. Per contro, la residenza sanitaria assistenziale fornisce assistenza continuativaa prevalente carattere sanitario ad elevato livello di assistenza infermieristica e riabilitativa,accompagnata da un adeguato supporto alberghiero. Fornisce inoltre una “funzione respiro” aifamiliari. La casa di riposo fornisce assistenza non necessariamente continuativa a basso/mediolivello di assistenza infermieristica e riabilitativa in forma residenzialeSono evidenziabili differenze anche nella tipologia di pazienti assistiti. Nell’ospedale di comunitàsono assistiti pazienti in condizioni di particolare fragilità sociale e sanitaria in fase acuta e/o subacuta, anche oncologici, che non necessitano di particolare assistenza specialistica. In RSA sonoospitati pazienti in temporanea non autosufficienza per motivi sanitari e/o sociali con necessitàB O O K S E I 23

Cureintermedie:Ospedaledi ComunitàRSACase di riposodi cure riabilitative, non in fase acuta. La Casa di riposo, infine, accoglie soggetti in autosufficienzatemporanea o in non autosufficienza stabile. Conseguentemente, vista la diversità dellepersone assistite, molto diverse risultano anche le relative degenze medie: medio breve nell’ospedaledi comunità (15 - 20 giorni); medio - lunga (max. 90 giorni, media 40 giorni) in RSA;molto lunga in casa di riposo.Per quanto riguarda le modalità di accesso, l’ospedale di comunità prevede che il medico dimedicina generale gestisca la richiesta di ricovero, di propria iniziativa o su richiesta di un medicoospedaliero prima della dimissione, informando il paziente e successivamente inoltrando laproposta al distretto. Per quanto riguarda l’RSA, il medico di medicina generale od medico ospedalierofanno richiesta al distretto; l’ammissione avviene in seguito a valutazione dell’unità valutativadistrettuale (U.V.D.). Anche per l’ammissione in casa di riposo la proposta è vagliatadall’UVD.Spostando l’analisi all’ambito della partecipazione ai costi di assistenza da parte dell’utente, nonvi è alcun onere per il ricovero in ospedale di comunità; nel caso della RSA la gratuità è garantitafino al 30 giorno incluso in quanto dal 31° giorno di degenza è previsto un onere di £. 50.000 aldì a carico dell’ospite. Le case di riposo fissano invece oneri variabili determinati dalle case di riposostesse: per gli ospiti non autosufficienti esse variano da £63.000 a £ 99.000 a carico dell'utente(ma in caso di accertate difficoltà economiche può subentrare a sostegno il comune di residenzadel paziente), l'Azienda Sanitaria interviene per i soli costi legati all'assistenza sanitaria.Naturalmente vi sono differenze tra le tipologie di strutture intermedia all’esame nell’organizzazionedell’assistenza fornita. Nell’ospedale di comunità l’assistenza sanitaria è garantita dal medicodi medicina generale dell’assistito con la collaborazione del personale infermieristico presentenella struttura. Le consulenze specialistiche o altre prestazioni sono a disposizione del medicodi medicina generale per assicurare il massimo standard di assistenza al proprio paziente. Laresponsabilità organizzativa spetta al direttore di distrettoIl paziente all’interno della RSA ha un’assistenza di tipo infermieristica e riabilitativa a secondadelle necessità rilevate dall’U.V.D. L’assistenza medica è garantita da figure mediche diverse(medico di medicina generale o medico ospedaliero). Anche in questo caso la responsabilità organizzativaè attribuita al Direttore di Distretto.Per quanto riguarda infine la casa di riposo, l’assistenza infermieristica e riabilitativa è erogata incollaborazione con l'Azienda Sanitaria. L’assistenza medica è a carico del medico di medicinagenerale (con integrazione specialistica qualora necessaria). La responsabilità organizzativa è delDirettore di Distretto o di un medico di medicina generale quando nominato con funzioni dicoordinatore.Un punto particolarmente critico per l’erogazione in sicurezza dell’assistenza intermedia riguardale procedure per fronteggiare situazioni di urgenza/emergenza. Nell’ospedale di comunitàl’urgenza è garantita dal medico di medicina generale di giorno edal servizio di continuità assistenziale(guardia medica) di notte, nei giorni prefestivi e festivi. In caso di non reperibilità delmedico di medicina generale curante o nei casi di emergenza, il personale infermieristico di turnoattiva il medico dell’emergenza territoriale o, nel caso in cui l’ospedale di comunità è ospitato nell’ambitodi un ospedale per acuti, dal medico del pronto soccorso. Nella residenza sanitaria assistenziale,l’urgenza è garantita dal medico di medicina generale di giorno e dal servizio di continuitàassistenziale di notte e nei prefestivi e festivi. In caso di emergenza viene attivato il 118.Nella casa di riposo, infine, l’urgenza è garantita dal medico di medicina generale di giorno e dalservizio di continuità assistenziale di notte e nei prefestivi e festivi. Anche in questo caso in situazionidi emergenza viene attivato il 118.24 B O O K S E I

Cureintermedie:Ospedaledi ComunitàRSACase di riposoDa questo confronto, a nostro avviso, può essere ipotizzato una sorta di decalogo necessario perdescrivere ed identificare l’Ospedale di Comunità, una sorta di Carta di identità indispensabileper poterlo catalogare in maniera più precisa tra le diverse soluzioni assistenziali extraospedaliereche possano essere offerte ai nostri utenti. Riteniamo che sia un passaggio obbligato per poteravviare quel percorso, ipotizzato a Forlì, di confronto e di valutazione continua non solo sugliaspetti organizzativi e di processo, ma anche di esito.Gli interventi che seguiranno porteranno un valido contributo in tal senso.Pertanto possiamo dire che:1. Ospedale di Comunità è il termine che più rappresenta la situazione ed il contesto in cui operanoqueste strutture, fortemente radicate nella società civile nelle comunità, nel territorio.2. Si tratta di una struttura extraospedaliera pienamente inserita nella rete dei servizi distrettuali.E’ una delle opzioni assistenziali del Distretto.3. Si tratta di una struttura di ricovero H24 non necessariamente collocata in un ospedale riconvertitoe non necessariamente deve intendersi come la risposta surrettizia alla chiusura degli ospedali.4. Si tratta di una struttura a valenza prevalentemente sanitaria, dove il ricovero può anche esseremotivato da carenze socio assistenziali.5. Viene fornita prevalentemente assistenza infermieristica e di medicina generale. Si ritiene utilenella stessa struttura la presenza di servizi specialistici e diagnostici. Indispensabile il servizio diurgenza ed emergenza.6. Deve essere il luogo di massima integrazione tra l’assistenza fornita dal Medico di MedicinaGenerale e gli altri Servizi Distrettuali Specialistici e Diagnostici per massimizzare efficacia edefficienza del percorso assistenziale a costi sostenibili.7. La degenza è gratuita e di durata non superiore ai 20 giorni.8. Deve essere garantito un adeguato servizio alberghiero anche per gli accompagnatori9. Devono essere garantiti uno standard adeguato per tipologie e qualità delle cure. Deve portarealla riduzione del tasso di ospedalizzazione impropria e dell’istituzionalizzazione precoce e/oduratura, oltre alla soddisfazione dell’utenza.10. L’esito atteso per il paziente è il superamento della fase acuta o sub-acuta con invio dello stessoal proprio domicilio.Questa sorta di decalogo non vuole e non deve essere esaustivo nel caratterizzare l’Ospedale diComunità, vuole semplicemente tentare una standardizzazione utile alla trasferibilità dell’esperienzaed alla individuazione di un set di indicatori indispensabili per una valutazione ed un confrontocontinuo tra le varie esperienze. Soprattutto dobbiamo concentrare il nostro focus sulpunto 9, dobbiamo in altre parole individuare standard di esito, dobbiamo capire fino in fondose stiamo operando nella logica di un miglioramento dell’assistenza, di umanizzazione, di unamigliore qualità della vita, di un maggiore livello di salute. Altrimenti, rischiamo di aver inventatol’ennesimo giocattolo effimero, ed in sanità gli esempi non mancano, che dà tante soddisfazionia chi lo ha ideato in termini culturali ed a chi lo usa, ma non serve o per lo meno non midà, in termini di salute, di più di altre modalità assistenzialiAllora, se così fosse, diventa calzante un aforisma di Deng Xiao Ping, che, vent’anni fa, diceva “Ilgatto che sia bianco o nero non importa, importante che mangi i topi”, che tradotto nella nostraB O O K S E I 25

Cureintermedie:Ospedaledi ComunitàRSACase di riposoesperienza può significare: RSA, Ospedali, Ospedale di Comunità, che sia l’uno o l’altro importanteche diamo una risposta appropriata a costi sostenibili. Credo invece che avremo le capacitàdi dare risposte precise, di identificare l’Ospedale di Comunità come un’altra struttura efficacedella rete dei servizi del territorio.Chiudo con l’augurio che dopo questo Convegno e gli altri che seguiranno, gli Ospedali diComunità costituiscano una grande rete, in Italia, un network, come idealmente vengono rappresentatinumerosi, su questa foglia del logo, sempre verde, logisticamente tanto lontani, maavvicinati da un obiettivo comune che quello di fornire una opzione assistenziale in più.26 B O O K S E I

Potenzialitàdell’Ospedaledi ComunitàPotenzialitàdell’Ospedaledi ComunitàDr. Fabrizio MionPOTENZIALITÀ DELL’OSPEDALE DI COMUNITÀMedico Medicina GeneraleAzienda per i ServiziSanitari n. 6“Friuli Occidentale”Distretto NordNell’autunno del 1999 nasceva a Maniago il primo Ospedale diComunità (OdC) del Friuli Venezia Giulia.La prima fase(un anno), definita di sperimentazione, è stata analizzatacon attenzione dalla ASS6, promotrice della iniziativa, evidenziandointeressanti riduzioni di costi ed abbreviamento delle degenze a paritàdi patologia.Questa esperienza ha costituito un momento di crescita professionalee di aggregazione per la maggior parte dei medici aderenti. Essa ha anche evidenziato la possibilità,e per certi versi la necessità di far evolvere i concetti che ne erano all’origine.Infatti la partecipazione del medico di base alle cure ospedaliere di primo livello ha evidenziatovalenze fortemente positive come maggiore rapidità e precisione nell’orientamento dell’ azioneclinica, maggiore vicinanza alla psicologia del paziente, minore costo delle cure, aspetti evidenziatinon solo dalla citata analisi della ASS6 ma anche dalle opinioni diffuse tra gli addetti ai lavori.D’altro canto altrettanto diffusa è stata la sensazione che fosse possibile far evolvere la strutturaorganizzativa e per certi versi il concetto costitutivo dell’ospedale di comunità. Questo infattiha finito con l’essere il luogo ove ciascun MG ha in certo qual modo cercato di porre rimedioalle molte carenze ed inefficienze della organizzazione sanitaria in essere, in particolare in unazona decentrata e a bassa antropizzazione, situazione nella quale in più di qualche occasione, sentival’esigenza di contrastare, con maggiore efficacia, l’evolversi della storia clinica dei pazienti.Partendo da queste considerazioni, abbiamo pensato che fosse il momento di progettare anche un’evoluzione, intesa a ricercare un avvicinamento alle esigenze di pazienti ed operatori sanitari.Si è pertanto ritenuto utile formulare alcune brevi domande sia ai MG sia ai pazienti che avevanofrequentato l’OdC. Questo ha permesso finalmente di disporre di un quadro dei pareri deiB O O K S E I 27

Potenzialitàdell’Ospedaledi ComunitàColleghi e di una misura di effetto, registrata presso l’utenza finale, aspetto quest’ultimo costantementeassente, almeno a livello locale, da statistiche e valutazioni in materia di salute, che quindimancano di denominatore.Sono stati tenuti in considerazione gli indicatori di efficacia dell’azione sanitaria utilizzati in altristudi, ampiamente noti alla stampa specializzata, provenienti dagli USA.Gli intervistati sono stati scelti a caso (8 medici, 30 degenti).I due questionari sono stati somministrati telefonicamente da un soggetto indipendente.Entrambi erano a risposta libera, e l’intervistatrice (buona conoscitrice del quadro complessivo)era disponibile ad approfondire il senso di domande e risposte.Le risposte dei MG e dei pazienti, pur nella limitatezza della casistica, costituiscono, a nostroavviso, un importante indicatore di effetto per quello che riguarda l’azione dell’ OdC.Se infatti la casistica è troppo limitata per rappresentare una generalizzazione su larga scala, essarappresenta di certo un campione significativo della situazione studiata.QUESTIONARIO PER I MEDICI1) Quale è la percentuale di insufficienze cardiache o patologie neoplastiche che diagnosticaLei personalmente?• Il 60% ha risposto dal 60 all’80%• Il 40% ha risposto dal 50 al 70%2) Quanto tempo ha richiesto mediamente formulare queste diagnosi in OdC e non?• Da 7 a 15 gg in Ospedale• Da 1 a 2 mesi fuori3) Questo tempo è stato determinante in termini di ricaduta assistenziale (clinica) e di costoterapia?• SÌ– Sì per la minimizzazione dei tempi di acquisizione dell’anamnesi e dell’esame obiettivo– Sì per la contrazione dei tempi diagnostici– Sì per la continuità terapeutica e conseguente compressione dei costi4) È pensabile ipotizzare una riduzione del peso delle patologie generalizzando e migliorandol’OdC?• Sicuramente SÌL’analisi dei dati per quanto riguarda i medici è certamente semplificata dalla scarsa dispersionedelle risposte.La prima domanda: era stata posta per inquadrare due patologie particolarmente in evidenza percosto economico, frequenza e gravità. Si tratta di due eventi costantemente ai vertici negli studiepidemiologici per impegno farmacologico e che costituiscono le voci più importanti quanto aricoveri ospedalieri.Sono inoltre profondamente diverse tra loro: nello scompenso è prevalente l’aspetto di terapia,nella patologia neoplastica è molto importante la rapidità e la precisione della diagnosi.All’interno del gruppo dei medici che collaborano all’OdC è il MG che formula la gran partedelle diagnosi (60-80%) (parte su sospetto clinico, parte come evento incidentale in corso diaccertamenti eseguiti nel quadro di un controllo clinico, che non comprendeva ancora una definitaipotesi diagnostica).28 B O O K S E I

Potenzialitàdell’Ospedaledi ComunitàLa seconda e terza domanda: miravano a verificare se veramente l’OdC fosse in grado di facilitarequesto compito e questo intervento (formulare le diagnosi per l’insufficienza cardiaca e lepatologie oncologiche). Infatti può sembrare scontato che il fatto di essere in semi degenza ospedalieraacceleri i tempi degli accertamenti clinici. In realtà questo risultato presuppone la presenzadi un percorso già identificato. In altre parole l’abbreviamento del tempo necessario perl’inquadramento clinico e del tempo necessario per stabilizzare i pazienti con una nuova terapia(che conferma le degenze più brevi evidenziate dalla analisi eseguita dalla ASS6), non sarebbestato possibile se non esistevano delle precise premesse.Questo ci aiuta a capire anche il motivo per cui i tempi clinici utilizzati si sono, a parere dei mediciintervistati, abbreviati in maniera così netta: le indagini specialistiche eseguite da esterno, inparticolare quelle per immagini, così importanti ai nostri tempi, non vengono erogate in tempiproporzionati alla gravità della patologia, né al sospetto clinico, spesso legato a sfumature quasiimpercettibili, quando si conosce bene il paziente.Da quanto affermato sembra logico desumere che spesso il tempo di percorso condiziona unaggravamento della patologia e conseguente lievitazione di costi naturalmente non limitataall’ambito monetario.L’ultima domanda: era volutamente vaga, per stimolare una analisi da parte degli intervistati: tuttiinfatti hanno chiesto di precisare il significato del termine peso: clinico, economico o sociale. Ladomanda si proponeva di studiare se l’azione dell’OdC avesse permesso di incidere apprezzabilmente,al di là della prognosi e della gravità dei quadri clinici. Le risposte hanno, come prevedibile,evidenziato una dispersione di pareri.In alcuni casi la diagnosi e la terapia hanno mostrato di causare una favorevole evoluzione, in altril’andamento clinico non è stato modificato o si è purtroppo concluso con l’exitus.Molto sottolineato l’aspetto circa il reinserimento o l’inserimento a domicilio o in comunità assistenzialeo la preparazione per altro reparto in particolare chirurgico od oncologico.Unanimemente sentita l’esigenza di rinforzare e far evolvere l’esperienza dell’OdC.INTERVISTE AGLI UTENTI DELL’O.D.C.Il ricovero è stato tempestivo?– Sì 75%– abbiamo dovuto aspettare 25%Il problema di cui eravate affetti è stato inquadrato? in che tempi?– Sì 100%– 83% in 3-7 gg– 17% in 8-25 gg.Il fatto di vedere il vostro medico in ospedale vi ha rassicurati? Perché?– Sì perché mi dava fiducia 60%– Sì mi conosceva bene 40%Se non esisteva l’OdC cosa avreste fatto?– Non so 70%– In Ospedale Provinciale 15%– A casa 15%La tempestività dei ricoveri appare importante non solo sul piano clinico, per proseguire imme-B O O K S E I 29

Potenzialitàdell’Ospedaledi Comunitàdiatamente in ambiente protetto l’azione medica, ma anche psicologicamente rappresenta per ilpaziente un punto a favore. Circa il 25% degli intervistati ha affermato di aver dovuto attendereper il ricovero. Se pensiamo alla utenza tipo territoriale (anziani, patologie degenerative, impossibilitàdi cure domiciliari per isolamento…) possiamo considerare che il numero di posti letto (7per 8 medici) già nella fase sperimentale era insufficiente.Tutti gli intervistati hanno affermato che il loro problema clinico (diagnosi e terapia) è statoinquadrato. L’80% circa ha affermato che questo è avvenuto in tempi brevi (7 gg circa), per glialtri in meno di 25 gg.Una riduzione dei tempi clinici è apparsa dunque evidente. Se consideriamo l’attesa anche dall’internodel reparto di indagini ematochimiche e/o per immagini di una piccola e decentrataunità ospedaliera ci rendiamo conto che il risultato misurato è stato davvero interessante.La conservazione dei dati anamnestici e il recupero di dati clinici e strumentali (i medici avevanola possibilità di consultare da dischetto o su portatile la cartella clinica) hanno giocato unruolo importante, come altresì sono state di fondamentale importanza:1) La continuità assistenziale e di cure: Il paziente non ha avuto interruzioni terapeutiche.2) L’apporto di notizie riguardanti la storia personale e familiare e di comunità, circa l’ambiente elo stile di vita (vi sono autorevoli valutazioni, ben documentate dalla stampa di settore, cheattribuiscono a questo un peso del 50% come fattore di morbilità)3) Il rapporto medici di base/ospedale/azienda sanitaria. Il coinvolgimento dei medici di base nonsolo ha permesso un ambientamento e una conoscenza dell’ambiente ospedaliero al quale ingenere viene per contro ‘scaricato’ il paziente critico, ma ha consentito dei veri processi diidentificazione, con la continuità conseguente del carico assistenziale.4) L’integrazione con altre strutture di accoglienza o ricovero. Abbiamo visto come l’OdC si integrie rappresenti una continuità con il domicilio. L’integrazione con le altre strutture (prontosoccorso, reparto per acuti, altri ospedali ad alta specializzazione, case di riposo) è stata positivae ha permesso di far muovere da un luogo all’altro senza difficoltà il paziente a secondadel suo bisogno clinico, o anche in preparazione ad un rientro o a domicilio o in centro diaccoglienza.5) La minimizzazione dei tempi di acquisizione dell’anamnesi e dell’esame obiettivo. Nel momentodel ricovero tradizionale ben raramente è possibile completare adeguatamente questi duepassaggi. Il paziente è in cattive condizioni, fatica a comunicare, molte informazioni non possonoche andare perse o comunque costringono ad accertamenti clinici complessi ed estesi.L’esame obiettivo del pari, senza termini di paragone, non può permettere di evidenziare quelpeggioramento che è il motivo della accoglienza. Il medico, per verificare l’impostazione clinica,ha potuto comunque ricorrere ad accertamenti e consulenze di verifica/approfondimento.6) La continuità terapeutica: in molti casi è stato un punto strategico, vuoi per le idiosincrasie,vuoi per le politerapie oramai comuni nel carnet farmacoterapeutico dei pazienti (in genere 3o 4 farmaci di base). Al momento della dimissione dal reparto tradizionale quasi sempre visono delle variazioni spesso di forma più che di sostanza, o comunque non necessarie nell’immediato,che comportano la perdita dei farmaci che il paziente ha già a casa, per di piùspesso ammessi alla pluriprescrizione.7) Il contatto diretto con lo specialista o il consulente, facile da incontrare personalmente nell’edificioospedaliero.30 B O O K S E I

Potenzialitàdell’Ospedaledi Comunità8) La riduzione dei tempi di degenza. L’anamnesi e l’esame obiettivo sono due fasi che sono statemolto accelerate. Il reinserimento, grazie alla dettagliata conoscenza del territorio propria delmedico di famiglia, è stato facilitato e durante la degenza il paziente è stato preparato per illuogo del futuro accoglimento (domicilio, ambiente protetto o istituzionale, altro repartoospedaliero)Tutti i pazienti del OdC hanno affermato di essere rassicurati dalla presenza del medico di famiglia:Non si tratta solo di un fatto psicologico dovuto al disagio di trovarsi al di fuori del proprioambiente in un momento in cui la salute è venuta meno.Dalle interviste è emerso che molti consideravano importante il fatto che fossero conservate lastoria e i rapporti con l’ambiente di provenienza.La gran parte degli intervistati ha affermato di non aver saputo cosa fare se non fossero statiaccolti in OdC.Solo il 15% sarebbe ricorso ad un ricovero in altro ospedale o avrebbe cercato di restare a domicilioper essere curato.L’OdC si è sviluppato in un proprio spazio, che è quello della continuazione delle cure iniziate eche abbisognano di ambiente protetto per proseguire. La scoperta di una patologia importantecoglie impreparata l’utenza che non ha di fronte un percorso sicuro. Questo determina incertezzae quindi dispersione e moltiplicazione della domanda assistenziale, con richieste reiterate avolte ossessivamente, e che sono motivo di confusione anche per il SSN. (Allungamento deitempi, pluriprenotazioni, pluriterapie, spesso con principi attivi simili o identici).Emerge anche un importante deficit di comunicazione, in un campo che è oggetto tra l’altro dispettacolo televisivo, con discutibili effetti (in Francia l’ordine dei Medici ha proibito ai propriassociati di partecipare a trasmissioni televisive).LE NOSTRE PROPOSTE1) Istituire un ambulatorio day hospital collegato all’OdC: per snellire la fase di diagnosi e terapianel caso frequente di urgenza con non indispensabilità dell’albergaggio, per cure o accertamentiche non siamo in grado di fare a casa del paziente o nel nostro ambulatorio.Evidentemente questo permetterebbe di usare con più efficienza i posti letto.Anche nel caso dell’OdC diventa importante l’appropriatezza delle decisioni di ricovero daparte dei MMG.Riteniamo che in questo senso, potrebbe avere grande valenza, per pazienti che, in fase di criticitàclinica potrebbero essere stabilizzati e inquadrati con rapidi accertamenti diagnostici dibase e con l’intervento concertato specialistico nel breve periodo, la possibilità di istituire:2) Un ambulatorio per i MG e collegato ed annesso alla degenza ed all’ ambulatorio per attivitàdi day-country hospital sfruttando le disposizioni in materia di medicina associata. Questonaturalmente presuppone che la struttura ex ospedaliera, con particolare riferimento alle diagnostichepresenti, mantenga una corsia preferenziale per i casi sopra considerati e dia lerisposte attese con tempestività: sia cioè dotata di adeguata strumentazione ed organizzazionepropria.3) Il collegamento operativo con unità specialistiche dei reparti di cardiologia e oncologia nell’otticadella dipartimentalizzazione e di vedere ridotta la pletora che intasa le attività esternedi questi due servizi.Il servizio territoriale infermieristico (ADI) potrebbe inoltre integrarsi con l’attività diB O O K S E I 31

Potenzialitàdell’Ospedaledi ComunitàDayHospital, con l’incarico di seguire professionalmente il paziente anche all’interno dellastruttura. Il Day-OdC. è un servizio territoriale a tutti gli effetti e insieme all’OdC rappresentauna dilatazione “funzionale di medicina di base” in una struttura protetta e maggiormentesanitarizzata.4) Garantire la Sicurezza:Sicurezza dei pazienti in assenza del MG con la reperibilità sulle 24 ore di personale medicoadeguato anche in co-utenza con altri servizi presenti in struttura.Inoltre sicurezza professionale dei Medici, da far progredire assieme alla semplificazioneburocratica.CONCLUSIONIAlla luce di quanto su esposto, peraltro con molta attenzione ed anche entusiasmo, ci sentiamodi fare una valutazione finale serena, sincera e ricca di speranze ed aspettative, per i pazientiprima di tutto e per noi operatori sanitari.La strada intrapresa è appena iniziata, sicuramente perfettibile e per alcuni aspetti quindi anchecriticabile, ma sarà sicuramente percorsa da tutti noi, speriamo sempre piu’ numerosi, con ladeterminazione e l’impegno che ci contraddistinguono. Chiediamo quindi sempre e con maggiorforza l’attenzione e l’interesse dell’Azienda Sanitaria e della popolazione tutta affinché un progettocomune trovi una sua piena e completa realizzazione, nei fatti e non solo nelle intenzioni.Il “modello Maniago”, sentito come bisogno territoriale dell’utenza, deve essere visto e giudicatocome una risposta ad uno stato di necessità e di bisogno e non come l’espressione di una riconversionetecnica di struttura ospedaliera e come tale trova ampia giustificazione di esistere anchein altri spazi territoriali, intra ed extra regionali.È notizia degli ultimi momenti che l’ASS6, accogliendo in pieno le proposte dei medici, ha sottoscrittocon il sindacato maggiormente rappresentativo degli aderenti all’ OdC un accordo cheaccoglie le richieste appena illustrate, accordo che garantisce la continuità assistenziale e la sicurezzaper i pazienti ricoverati, con una presenza medica costante e qualificata giorno e notte. Inquesta maniera quella che rischiava di diventare una scatola vuota, diventa una promettentestruttura sanitaria territoriale, con servizi fortemente proiettati nel futuro.32 B O O K S E I

L’esperienzadi Maniago(Pordenone)

L’Ospedaledi Comunitàdi Maniago.L’organizzazioneL’Ospedale diComunitàdi Maniago.L’organizzazioneDr. Lucio BombenIntroduzioneDirettore Distretto NordASS6 “Friuli Occidentale”PordenoneL’Ospedale di Comunità costituisce un modello avanzato di assistenzaprimaria, il cui obiettivo fondamentale è rappresentato dall’identificazionedi un nuovo livello assistenziale intermedio tra l’Ospedale peracuti e l’assistenza a domicilio e si caratterizza per l’integrazione di unapluralità di soggetti sanitari. È stato costituito un gruppo di lavoroaziendale, cui hanno fatto parte diverse figure professionali, rappresentantidiversi punti di vista: della Direzione Sanitaria, del Distretto,dei Medici di Medicina Generale, della componente infermieristica. La struttura polifunzionaledi Maniago è stata individuata come sede dell’Ospedale di Comunità, con il bacino di riferimentodel Comprensorio del Maniaghese e dei Comuni di Meduno, di Tramonti di Sopra e di Sotto;la popolazione è di circa 28.000 abitanti, di cui circa il 22% con età di 65 anni e più.Criteri per definizione livelli assistenzialiIl livello assistenziale da garantire deve evitare sia i casi di competenza dell’ospedale per acuti chei casi a basso livello assistenziale che potrebbero essere assistiti a domicilio; inoltre, sono da evitarele situazioni a prevalente carattere riabilitativo, di competenza delle R.S.A. A tal proposito,sono stati individuati i seguenti criteri:– assistenza da parte di personale infermieristico e ausiliario sulle 24 ore;– monitoraggio quotidiano della terapia;– monitoraggio medico sino a 2 volte al giorno;B O O K S E I 35

L’Ospedaledi Comunitàdi Maniago.L’organizzazione– assistenza medica d’urgenza;– rischio di scompenso;– durata della degenza pari o inferiore a 15 giorni;– pazienti temporaneamente non autosufficienti con bisogni di assistenza domiciliare, in caso dinon affidabilità della famiglia, con patologie in atto;– percorsi diagnostici orientati per problematiche che necessitano di tempi rapidi in pazienti nonauto-sufficienti e che non dispongono del necessario supporto familiare.Caratteristiche cliniche di ammissibilità alla strutturaSono state individuate una serie di condizioni patologiche e sociali che più frequentemente possonodeterminare il ricovero, quali:– patologia cardiovascolare: scompenso cardiaco lieve in soggetti con patologie multiple ed arteriopatiaobliterante cronica di grado elevato senza sostegno familiare;– patologia polmonare: BPCO riacutizzato e bronco-polmonite in pazienti con patologie multipleche vivono da soli e/o senza supporto familiare;– patologia neurologica: esiti recenti di malattia cerebro-vascolare in attesa di riabilitazione;– patologia ortopedica: controllo di pazienti con frattura in attesa di riabilitazione e soggetti conmalattia degenerativa articolare invalidante;– patologia digestiva: diagnostica e terapia della patologia gastro-enterica lieve; preparazione adesami endoscopici in pazienti non autosufficienti o con patologie invalidanti;– patologia epatica: malattia cronica di fegato suscettibile di intervento terapeutico;– patologia ematologica: forme onco-ematologiche che hanno completato i cicli di chemioterapiae che richiedono un monitoraggio ed una eventuale terapia emotrasfusionale;– patologia neoplastica: terapia di supporto e antalgica nella fase terminale.Non vengono quindi ammessi i pazienti affetti da patologie acute che necessitino di cure intensiveo che richiedano un elevato impegno specialistico e/o tecnologico.Aspetti strutturali ed organizzativiL’Ospedale di Comunità di Maniago è dotato di 7 posti letto collocati presso il Piano Polifunzionaledell’Ospedale ex art. 21 di Maniago, dove coesistono l’Unità Operativa di Medicina,con 15 posti letto, l’Unità Operativa di Riabilitazione funzionale, con 5 posti letto, e la R.S.A.,con 11 posti letto. La responsabilità clinica e la gestione complessiva del paziente spettano alMMG curante, a cui risponde funzionalmente il personale infermieristico ed ausiliario; laresponsabilità igienico-organizzativa e complessiva della struttura compete al Direttore delDistretto Nord.Modalità di accesso alla strutturaL’ammissione all’Ospedale di Comunità viene effettuata dal responsabile della struttura secondole seguenti modalità:– su proposta del MMG;36 B O O K S E I

L’Ospedaledi Comunitàdi Maniago.L’organizzazione– su richiesta del Medico ospedaliero se il paziente si trova ricoverato in ospedale, previo consensodel MMG.Il MMG concorda il ricovero con il Responsabile della struttura presentando la richiesta corredatada scheda clinica; vengono determinati i bisogni assistenziali e vengono organizzati, con ilresponsabile infermieristico, le diverse prestazioni e gli accessi delle consulenze specialistiche;all’ammissione, viene stimata la durata della degenza e viene specificato il numero presumibile diaccessi; questi due aspetti possono essere comunque rivedibili su proposta del MMG e previaautorizzazione del Responsabile della struttura.Le prenotazioni di attività specialistica e diagnostica attivate su richiesta del medico curante vannoassimilate alle attività per ricoverati in ospedale; il responsabile infermieristico provvede adefinire il calendario degli interventi programmati rivolgendosi alle varie unità operative di riferimento.Organizzazione dell’assistenza medica e dell’emergenza clinicaDopo la definizione del percorso diagnostico-terapeutico, la continuità assistenziale viene garantitasecondo i consueti orari previsti per l’assistenza primaria: dal MMG dalle ore 08.00 alle 20.00dal lunedì al venerdì e dalle ore 08.00 alle 10.00 del sabato; dalla guardia medica dalle 20.00 alleore 08.00 dal lunedì al venerdì e dalle 10.00 del sabato alle 08.00 del lunedì.L’assistenza nei pazienti con improvvisa instabilità del quadro clinico viene assicurata di giornoattraverso il ricorso al MMG e di notte, negli orari prefestivi e festivi attraverso il ricorso al Medicodi Guardia medica; qualora queste figure professionali non fossero immediatamente reperibili,l’infermiere professionale fa riferimento al medico di Emergenza Territoriale, se presente, o almedico del Servizio di Pronto Soccorso oppure al medico dell’U.O. di Medicina che più rapidamentesono in grado di intervenire.DocumentazioneÈ prevista la tenuta dei seguenti documenti:– scheda clinica con diario clinico;– cartella infermieristica;– piano assistenziale personalizzato con firma del MMG, del responsabile della struttura e delpaziente per il consenso informato;– modello informativo per l’utenza; scheda di valutazione B.I.N.A.La scheda clinica di ogni paziente ha un numero progressivo relativo all’anno di ricovero e fa riferimentoper la diagnosi ai codici ICD IX ( e successive edizioni); questi dati serviranno per definirecriteri di valutazione dell’Ospedale di Comunità sulla base dei seguenti parametri:– analisi andamento ricoveri ospedali di rete;– analisi andamento ricoveri RSA e ADI;– indicatori tradizionali efficienza ospedaliera;– indicatori assistenza programmata;– proxies eventi sfavorevoli: ricoveri ripetuti, infezioni, piaghe da decubito;– outcomes di salute;– confronto costi con ospedale per acuti.B O O K S E I 37

L’Ospedaledi Comunitàdi Maniago.L’organizzazioneConclusioniDopo un anno dall’apertura dell’Ospedale di Comunità di Maniago, appare opportuno rivederealcuni aspetti organizzati:– diversa collocazione dei posti letto: l’attuale collocazione sta creando problemi al personaleinfermieristico e di assistenza per la distanza dal nucleo centrale del piano polifunzionale; èipotizzabile a breve-medio termine il trasferimento presso la nuova ala al termine dei lavori diristrutturazione;– la responsabilità igienico-organizzativa dell’Ospedale di Comunità può essere svolta da unMMG con specialità in Igiene e Sanità Pubblica;–è necessario procedere ad una rivalutazione dei livelli di assistenza e delle condizioni patologichee sociali per l’ammissione in struttura, nonché ad una revisione dei percorsi diagnosticiper una ottimizzazione delle risorse a disposizione;– si fa sempre più pressante la necessità di valutare la possibilità di attivazione di forme organizzativedi associazionismo medico per consentire una migliore copertura assistenziale e perfacilitare la partecipazione dei colleghi territorialmente più svantaggiati dalle distanze.38 B O O K S E I

Casistica,appropriatezza,efficienzadell’Ospedale diComunità di ManiagoCasistica,appropriatezza,efficienzadell’Ospedale diComunità di ManiagoDr. Aldo MariottoResponsabile AreaMedicina di ComunitàASS6 “Friuli Occidentale”PordenoneNon ho personalmente mai creduto all’inutilità e all’antieconomicitàdei piccoli ospedali. È noto a tutti come, per esempio in Svizzera e inGermania, abbondino le piccole cliniche che godono di ottima e meritatafama oltre che di bilanci in attivo. Il problema è quello di stabilirecosa farci dentro e anche cosa non farci. È consigliabile per esempioevitare le attività specialistiche a troppo basso volume di attivitàper gli effetti sfavorevoli sul binomio costi-qualità, potendo queste esserecollocate ad un superiore livello di cure.Con questo spirito e approccio critico nacque l’Ospedale di Comunitàdi Maniago. Si proponeva di individuare un livello assistenziale intermedio che veramente sostituissequote di ricoveri inappropriati in ospedale per acuti e soddisfasse una serie di concreti bisognidi salute o di integrazione socio-sanitaria da parte di una popolazione anziana ma in buonaparte ancora attiva.Coerentemente a tali finalità, l’Azienda ha predisposto un sistema organizzato delle informazionibasato su:• una Scheda Nosologica Individuale;• una cartella clinica e una cartella infermieristica in parte informatizzate;• reports degli uffici per il Controllo di Gestione e la Programmazione;• schede di rilevazione dell’appropriatezza secondo criteri interni e secondo criteri generali esterni;Le valutazioni riguardano:• L’efficienza operativa attraverso: la rilevazione dei consueti parametri di attività anche deireparti di Medicina di riferimento del territorio; la simulazione dei DRGs e l’analisi dei costi;• L’efficacia attraverso l’analisi di esiti assistenziali medici ed infermieristici;• L’appropriatezza attraverso il confronto coi criteri interni del livello assistenziale che aveva ipo-B O O K S E I 39

Casistica,appropriatezza,efficienzadell’Ospedale diComunità di Maniagotizzato il gruppo di lavoro e secondo il Community Hospital Appropriateness Evaluation Protocol(C.H.A.E.P.);• Il gradimento del servizio parzialmente avviato coi MMG e progettato per i prossimi mesi perquanto riguarda gli ospiti.La rilevazione è in parte affidata ad operatori dell’Ospedale di Comunità e in parte ad operatoridi altri settori aziendali come la Direzione Sanitaria, la Direzione Distrettuale e il Controllo diGestione interessati anche dall’elaborazione dati. La valutazione di appropriatezza è affidata adue revisori esterni aziendali.Il C.H.A.E.P., Protocollo per la Revisione dell’Uso dell’Ospedale di Comunità, è uno strumentoideato dal dr. Ian Donald e collaboratori del Gloucester Royal Hospital, che sarà presente nell’odiernasessione pomeridiana. Deriva dall’Appropriateness Evaluation Protocol da cui è trattol’italiano PRUO. Si propone di sviluppare un set di criteri per la definizione di appropriatezzadell’ammissione e delle giornate di degenza.Esempi di criteri di appropriatezza sono: piano riabilitativo; cure terminali, iniezioni intra muscolopiù di 2 volte al giorno, funzione respiro in ambito medico, ecc…Non vi è naturalmente qui iltempo per una esauriente esamina del metodo.Nei primi 11 mesi di attività sono stati effettuati n. 169 ricoveri. La loro frequenza ha presentatoun andamento in crescita col trascorrere del tempo. I pazienti avevano mediamente 77 anni ederano per i due terzi di sesso femminile.Ogni medico ha effettuato mediamente 5,2 accessi per ricovero, vale a dire si presentava al pazientesecondo un periodo pari a 40 ore.Il 61% dei pazienti proveniva da domicilio, il 32% dall’ospedale (per lo più dalla medicina) e il6% dalla Casa di Riposo.I ricoverati erano a rischio di scompenso sanitario nell’86% e sociale nel 27% dei casi; confusinel 30%, con mobilizzazione assistita nel 43%, con igiene personale non autosufficiente totalenel 32%, a rischio di piaghe da decubito nel 44% dei casi.La compilazione, per ogni ricovero, di un fac-simile di Scheda Nosologica Individuale ha consentitodi simulare i DRGs che sarebbero stati generati nel caso di ricovero tradizionale. Sono statiprodotti il corrispettivo di 67 diversi DRGs. I più frequenti sono qui indicati, tra cui la BroncopatiaCronica Ostruttiva, la polmonite semplice, alcune neoplasie senza complicanze e in generaleDRGs relativi a malattie cronico-degenerative.Il peso medio dei DRGs dell’Ospedale di Comunità è stato di 0,78 contro lo 0,92 del reparto diMedicina, a testimonianza di un più basso livello assistenziale.Particolare attenzione è stata posta sull’appropriatezza del livello assistenziale anche predisponendol’organizzazione dell’ammissione alla struttura in modo tale da consentire tale valutazionee prevedendo spazi per la discussione dei casi da accogliere.Nell’analisi qui presentata, relativa a 112 ricoveri consecutivi, nella totalità dei casi si è riscontratoil rispetto dei criteri interni.Nella valutazione CHAEP, i ricoveri sono risultati totalmente appropriati (cioè appropriati siaper quanto riguarda l’ammissione che le giornate di degenza) nel 73% dei casi, parzialmenteappropriati nel 23% e totalmente inappropriati nel 4% dei casi.Per quanto riguarda i principali criteri di appropriatezza dell’ammissione riscontrati, erano: Condizioneacuta che non richiede l’ospedale per acuti: 25%Deterioramento critico delle funzioni (in un contesto di patologia cronica): 19%Funzione medica-respiro: 15%Programma di riabilitazione per il ripristino funzionale: 11%Cure terminali: 9%Altro (come ricovero recente da chirurgia maggiore o necessità di un piano con diversi accertamentida ricoverato o confusione acuta da meno di 48 ore): 21%Per quanto riguarda i motivi per cui non si sono incontrati i criteri previsti dal protocollo, i piùfrequenti sono stati:40 B O O K S E I

Casistica,appropriatezza,efficienzadell’Ospedale diComunità di Maniago“Poteva essere espletato ambulatoriamente” e “il paziente necessita di assistenza ad un livello assistenzialeinferiore rispetto all’Ospedale di Comunità”.Per quanto riguarda infine le giornate di degenza, i principali motivi di inadeguatezza sonostati:“La procedura diagnostica poteva essere eseguita in regime ambulatoriale” = 3%“Giorni inattivi in ospedale” = 2% e“Ritardo di una procedura già prenotata” = 1%I costi diretti sono stati calcolati in rapporto a quelli del reparto di Medicina per acuti.Il campione è relativo al primo semestre di attività e si limita a confrontare i medesimi DRGs prodottidalle due strutture. Emerge una situazione di maggior costo nel reparto di medicina per acutiper tutte le principali voci di spesa ed in particolare per i costi medici sia riferita all’intero ricoveroche alle singole giornate di degenza. È comunque necessario un completamento della casisticaper poter esprimere un giudizio definitivo.Per quanto riguarda gli esiti infermieristici il punteggio della scheda multidimensionale B.I.N.A.(Breve Indice di Autosufficienza per anziani in strutture residenziali) è mgliorato mediamente del7% alla dimissione rispetto all’ammissione. Si è assistito alla comparsa di 1 sola piaga da decubitosui 112 pazienti del campione (di cui 52 ad alto rischio).Dal punto di vista medico, per ora, è stato effettuato un primo parere congiunto da parte deimedici curanti e del responsabile della struttura, in attesa di un giudizio più strutturato da partedi un panel di esperti. Il giudizio clinico è stato, sulla base di parametri clinici, di “migliorato”,o “nettamente migliorato” nel 64% dei casi, stazionario nel 15% dei casi (in genere poi trasferitiin RSA) mentre nei rimanenti casi i pazienti non erano suscettibili di miglioramento in quanto,generalmente, terminali (talora con risoluzione del quadro clinico acuto ma con prognosi comunqueinfausta). I decessi sono tutti avvenuti per naturale decorso della malattia in genere in pazientiterminali. Nell’8% dei casi i pazienti sono stati trasferiti in Ospedale per acuti.ConclusioniL’Ospedale di Comunità di Maniago ha mostrato un trend in netta crescita dal suo avvio ad oggi,una buona efficienza caratterizzata dalla breve degenza media e un andamento qualitativo sostanzialmentecorretto.L’eccellente integrazione tra il livello di cure primario e quello ospedaliero, cui si era prestata grandeattenzione, rappresenta uno dei risultati più confortanti e interessanti dell’esperimento.La valutazione dell’appropriatezza dei ricoveri riveste un ruolo centrale e insostituibile in terminidi uso efficace ed efficiente delle risorse e di ricerca del livello assistenziale intermedio.Lo strumento del Protocollo per l’Uso dell’Ospedale di Comunità (CHAEP) elaborato a Gloucesterin Inghilterra può rappresentare lo strumento su cui lavorare per i locali aggiustamenti: siaper la sua bontà metodologica sia per la sua eccellente trasferibilità in ambito italiano favoritodalla consuetudine con lo strumento PRUO esistente in questa come in altre regioni.La tipologia dei ricoveri, il loro livello di gravità e di appropriatezza, la riduzione contestuale deln. complessivo dei ricoveri e la drastica riduzione della degenza media nelle Medicine per acutidei due ospedali di riferimento di Maniago e Spilimbergo, sono elementi che fanno ritenere l’attivitàsvolta a carattere largamente sostitutivo e non solo aggiuntivo come spesso è accaduto nelpassato con l’offerta di nuove tipologie di servizi.Vanno riferiti però anche alcuni aspetti che richiamano la prudenza. Innanzitutto la riduzione deiricoveri c’è stata ma in misura inferiore all’atteso; inoltre la distanza dall’ospedale sembra comunquerappresentare un fattore critico; l’occupazione dei posti letto non è ancora ottimale (siamoal 70-80%); infine, vi è la necessità di organizzare internal audit con spazi in cui discutere colle-B O O K S E I 41

Casistica,appropriatezza,efficienzadell’Ospedale diComunità di Maniagogialmente i casi al fine di attenuare le tendenze eccessivamente conservative e quelle eccessivamentecoraggiose che inevitabilmente si possono presentare, nell’ottica di un miglioramento continuodella qualità.È per questo che l’approccio deve essere critico e richiede impegno e crescita professionale perpoter affrontare con maturità e competenza il cambiamento. Sono utili i confronti, i dibattiti e lediscussioni scientifiche.Non sfuggono peraltro le vertiginose proiezioni di attività che potrebbero, a certe condizioni, esseregenerate da ciò che una dozzina di medici virtuosi, in un contesto organizzato, ha potuto produrre.BibliographyDONALD IP, T JAY, J LINSELL, C, Foy Defining the appropriate use of Community Hospital beds,Br J Gen Practice 2001;51:95-100.42 B O O K S E I

Il ruolo delMedico diMedicina Generalenell’Ospedaledi ComunitàIl ruolo del Medicodi Medicina Generalenell’Ospedaledi ComunitàDr. Maurizio MilaniMedico Medicina GeneraleAzienda per i ServiziSanitari n. 6“Friuli Occidentale”Distretto NordDa oltre 1 anno nel Distretto Nord dell’ASS 6 è iniziata una sperimentazionedi Ospedale di Comunità nell’intento di fornire un ulteriorestrumento per soddisfare le richieste di salute della popolazioneresidente.L’Ospedale di Comunità ha un bacino d’utenza corrispondente al mandamentodi Maniago, con caratteristiche orografiche miste: pianura,collina e montagna e una popolazione di circa 28.000 abitanti.Tutti i medici di MMG operanti in questo territorio sono potenziali operatori dell’Ospedale diComunità: il paziente ricoverato in OC continua pertanto ad essere seguito in linea di massimadal proprio medico curante.Sinora l’attività medica è regolata per accessi da un minimo di 2 alla settimana a un massimo di2 giornalieri.In assenza del MMG e in caso d’urgenza, vengono coinvolti i Colleghi del reparto di Medicinaper acuti coesistente nella stessa struttura che ospita l’ospedale di Comunità o, in alternativa, ilcollega di guardia in Pronto Soccorso e/o la Guardia Medica notturna e festiva.Non essendo il Medico Curante sempre presente, importanza determinante assume la figura infermieristica:– per l’assistenza diretta al paziente;– per la gestione autonoma dei piccoli disturbi, quali ad esempio, febbre improvvisa, sintomatologiaalgica e dispeptica acuta e altre affezioni minori;– per l’individuazione di condizioni urgenti che richiedono un diretto intervento del medico.B O O K S E I 43

Il ruolo delMedico diMedicina Generalenell’Ospedaledi ComunitàIl ricovero in Ospedale di Comunità può avvenire con diverse modalità:• può essere proposto direttamente dal MMG che lo concorda col Direttore di Distretto perrispettarne l’appropriatezza e con la Caposala del reparto per verificare la disponibilità dei postiletto (attualmente 7);• può essere proposto da altri operatori sanitari, che possono essere:– Colleghi ospedalieri– Colleghi MMG non partecipanti al progetto dell’OC– personale non medico di assistenza sul territorio (assistenti sociali, infermiere dell’AssistenzaDomiciliare).Se il paziente ha un medico curante partecipante al progetto non vi sono particolari problemi peril ricovero.Se invece, come già avvenuto, il paziente non è residente nell’ambito territoriale di competenzadell’OC o ha un Medico di MMG che non partecipa al progetto può essere preso in carico peril periodo di degenza e con l’assenso del Medico curante, da un MMG partecipante al progettodell’Ospedale di Comunità.Il nuovo servizio fa da cerniera tra l’ADI e il ricovero in ospedale per acuti e si prospetta qualeimportante supporto per il paziente cronico in momento di riacutizzazione che richiedono unintensificarsi degli atti assistenziali medici ed infermieristici, in presenza di una rete familiare e/osociale non adeguata e con patologia non di tale gravità da giustificare un ricovero in un repartoper acuti.Talora funge da struttura di supporto, sempre per periodi limitati e comunque non superiori ai15 gg, per permettere il transito dei pazienti non assistibili domiciliarmente, verso ulteriori servizi,quali RSA, Casa per anziani, reparti di Lungodegenza.....Un ulteriore ambito operativo dell’Ospedale di Comunità consiste nella possibilità di offrire aipazienti un iter diagnostico-terapeutico rapido e tempestivo in risposta all’insorgenza di una nuovasintomatologia clinica.La gestione clinica del ricoverato in Ospedale di Comunità è affidata al MMG, che ha l’opportunitàquindi di continuare a seguire in tale ambito il proprio paziente, coordinando personalmentea tal fine tutti gli interventi ritenuti indispensabili: clinici e di consulenza specialistica, strumentalie di laboratorio, infermieristici e riabilitativi.....Tale esperienza ha di fatto stravolto la consuetudine lavorativa del Medico di Famiglia che solitamenteorganizza il proprio lavoro in maniera non solo autonoma ma anche molto individualista,mentre in questo nuovo ambito lavorativo deve confrontarsi quotidianamente con una realtàmolto più articolata fatta non solo dai suoi Colleghi, ma anche dal personale di assistenza infermieristicoe riabilitativo.Da qui deriva, dopo un primo momento di disorientamento, una forte motivazione al confrontoe all’aggiornamento, finalizzati ad una complessiva crescita professionale.A tale proposito risulta ulteriore elemento di stimolo la presenza nella stessa struttura di una unitàoperativa di Medicina per acuti e di una RSA con una equipe di fisioterapisti.A distanza di un anno dall’inizio è possibile fare un primo bilancio sia in termini generali perquanto riguarda l’efficacia del nuovo servizio in termini di efficienza, appropriatezza ed economicitàsia in termini individuali e personali.Per quanto riguarda il primo aspetto gli uffici competenti della nostra Azienda hanno già compiutouna valutazione che appare nei suoi risultati conclusivi più che lusinghiera.Anche l’esperienza individuale professionale non può essere giudicata che positivamente e questoper diversi motivi:44 B O O K S E I

Il ruolo delMedico diMedicina Generalenell’Ospedaledi Comunità– per la continuità assistenziale con il proprio assistito– per la possibilità di confronto con altri Operatori sanitari, il cui contributo è complementarea quello del MMG. Da questo confronto scaturisce la consapevolezza della complessità dei problemie delle possibili risposte– per la maggiore “visibilità” e autorevolezza che il MMG acquisisce perchè in grado di offrireal suo paziente un servizio di assistenza sanitaria diversificato, più completo e qualificato.CriticitàSarebbe auspicabile una maggiore omogeneizzazione dei processi diagnostico-terapeutici perfavorire la medicina di gruppo e l’interscambiabilità degli operatori sanitari.Potrebbe essere utile l’individuazione di MMG referenti per patologie.Sono necessarie figure professionali di riferimento culturale per la discussione dei casi clinici piùsignificativi e, più in generale, per la crescita culturale e professionale dei MMG partecipanti alprogetto.L’Ospedale di Comunità potrebbe avere un percorso di aggiornamento personalizzato e specifico:potrebbe essere molto utile, per esempio, inserire nel programma d’aggiornamento un corso perle urgenze (BLS).Un’ulteriore esigenza appare quella di avere incontri periodici con l’Azienda, del resto già previsti,per:– valutare l’efficacia e l’appropriatezza del servizio (onde evitare il più possibile utilizzazioniimproprie dell’OC).– ridefinire, se necessario, gli ambiti d’intervento dell’OC in funzione delle esigenze del territorio.B O O K S E I 45

L’Assessore Regionale FVG alla Sanità Walter Santarossa, il Sindaco di Pordenone rag. Sergio Bolzanello,il Direttore Generale dell’ASSn.6 dr. Gianni Baratti, il Direttore Sanitario dell’ASSn.6dr. Paolo Saltari.

Ospedaledi Comunitàun modonuovo di fareassistenzaOspedale di Comunitàun modo nuovodi fare assistenzaAFD Luisa RaminelliINTRODUZIONECaposalaOspedale di ManiagoDa circa quattro anni a seguito della riconversione e della soppressionedei posti letto di medicina dell’ospedale di Maniago e in seguito all’invecchiamentorapido, dato sia dalla forte diminuzione delle nascite, siadall’allungamento della vita media, ci troviamo nel comprensorio maniaghesea dover gestire una grossa fetta di popolazione anziana affetta dapolipatologie croniche riacutizzate correlate a problemi sociali.All’area ospedaliera e alla medicina territoriale l’Azienda affianca altretipologie assistenziali alternative a livello territoriali come l’Ospedale di Comunità che è in gradodi affrontare e risolvere queste problematiche affidando la responsabilità clinica al MMG e laresponsabilità assistenziale al personale infermieristico. Questa esperienza ha determinato unaottima integrazione tra le due figure professionali.PROGETTAZIONEIn sede di Azienda è stato istituito un gruppo di lavoro composto da varie figure professionalidove si sono discussi i seguenti aspetti:– strutturali-organizzativi– responsabilità clinica e della Struttura Operativa– le modalità di accesso alla struttura– le procedure in caso di emergenza– le risorse umane e materiali– la sperimentazioneB O O K S E I 47

Ospedaledi Comunitàun modonuovo di fareassistenzaSPERIMENTAZIONELa sperimentazione è partita a settembre del 2000 con 7 posti letto inizialmente collocati in duestanze da quattro posti letto vicino al corpo centrale operativo. Questo ha permesso una facilegestione assistenziale infermieristica anche in caso di emergenza.I posti letto sono stati collocati sullo stesso piano ove già coesistevano i servizi: di Medicina con15 posti letto, Riabilitazione con 5 posti letto, RSA con 11 posti letto.RISORSEL’assistenza viene garantita dal personale che era già presente nella Unità Operativa, costituito da6 IP, 6 IG, 7 OTA, incrementato con 1 IP e 2 OTA.RUOLO DELL’INFERMIERE NELL’OSPEDALE DI COMUNITÀ DI MANIAGOL’Infermiere è garante dell’assistenza generale infermieristica attraverso l’individuazione dei bisogni/problemi,la pianificazione degli interventi assistenziali appropriati, l’attuazione del piano personalizzatodi nursing (aiutato anche dal personale di supporto nelle attività di sua competenza)e la valutazione del raggiungimento o meno degli obiettivi con risoluzione o meno dei problemiassistenziali.Questo ruolo diventa ancora più pregnante all’interno dell’Ospedale di Comunità perché il MMGnon è presente nelle 24 ore e quindi l’autonomia e la conseguente responsabilità dell’Infermiereè ancora più rilevante.Attività dell’infermiereÈ stato pianificato un percorso per l’accettazione del paziente :• il MMG concorda con la caposala il giorno di ingresso e il periodo di degenza che può durareuna quindicina di giorni.L’Infermiere all’accettazione segue le procedure interne quali:• esecuzione esami ematochimici;• compilazione cartella infermieristica, scheda della non autosufficienza B.I.N.A, scheda delrischio delle lesioni da decubito NORTON (se il valore è inferiore a 14 il personale mette inatto le procedure come da protocollo);• preparazione cartella clinica con le varie richieste specialistiche e invio delle stesse a compilazioneavvenuta da parte del MMG;• presa visione della terapia prescritta e relativa somministrazione;• raccolta dati e relativa comunicazione all’accettazione;• attivazione del servizio sociale (quando necessita).Alla dimissione l’Infermiere provvede a:• contattare i servizi territoriali (ADI, CdR) e compilare la lettera di dimissione infermieristicaper facilitare la continuità assistenziale;• attivare l’eventuale CRI per il trasporto(e relativo rimborso spesa).48 B O O K S E I

Ospedaledi Comunitàun modonuovo di fareassistenzaCRITICITÀL’avvio operativo dell’Ospedale di Comunità ha creato difficoltà nell’organizzazione infermieristicaper la coesistenza nella stessa struttura di servizi quali RSA - Medicina - Riabilitazione conmodalità di gestione burocratico-amministrativa diverse. L’aumento delle pratiche burocratichespesso sono causa di confusione e di ritardo nell’espletare le varie procedure diagnostiche terapeutiche.A tre mesi dalla sperimentazione l’ubicazione dell’Ospedale di Comunità è stata spostata dallaparte centrale alla parte distale dell’unità operativa e questo ha determinato un ulteriore appesantimentodel carico assistenziale in quanto si sono allungati i percorsi.Inoltre la tipologia dei pazienti inizialmente era prevista di basso profilo assistenziale invece si èrivelata in sede operativa spesso molto più impegnativa: abbiamo gestito pazienti in coma, conlesioni da decubito di 3° e 4° stadio, con sondino nasogastrico, con catetere vescicale e pazientidementi di difficile gestione per la presenza di barriere architettoniche (scale non protette).A conferma di quanto sopra detto, per pesare il carico assistenziale e definire il grado di dipendenzadegli utenti ricoverati è stato applicato il Metodo Svizzero che ha evidenziato che il 64%dei pazienti è totalmente dipendente (Categoria 3).VANTAGGITutto il personale ha visto questa nuova esperienza , dapprima con la classica titubanza che caratterizzaogni novità, ma poi quando si è visto protagonista nell’assistenza all’ammalato in manieradiretta ed elemento centrale nell’urgenza è divenuto più attento ai bisogni del paziente vistoche il MMG non è presente nelle 24 ore e più autonomo.Fondamentale per l’acquisizione di una maggior sicurezza nelle urgenze, è stata la partecipazionedel personale infermieristico al corso obbligatorio BLS organizzato dall’Azienda.Quest’anno è emersa l’esigenza di un ulteriore approfondimento nell’approccio all’urgenza e perciòè stato organizzato un incontro con il primario della Medicina , un medico formatore di ProntoSoccorso e una Infermiera formatrice di BLS. Questi aggiornamenti contribuiscono a dare maggioreprofessionalità e tempestività di intervento al personale infermieristico. A seguito di questoincontro sono stati proposti ulteriori momenti di approfondimento a scadenze cicliche.B O O K S E I 49

Ospedale diComunità:un’esperienza concretadi integrazionetra Ospedalee TerritorioOspedale di Comunità:un’esperienza concretadi integrazione traOspedale e TerritorioDr. Massimo ToffoloMedico Medicina GeneraleAzienda per i ServiziSanitari n. 6“Friuli Occidentale”Distretto NordRingrazio gli organizzatori di questo Congresso per l’opportunità datamidi poter esprimere alcune considerazioni da parte mia e da partedella SIMG provinciale che rappresento.Non ritorno sulle valutazioni positive dell’iniziativa dell’Ospedale diComunità gia fatte dai Colleghi che mi hanno preceduto condividendolein pieno sia per quanto riguarda la qualità e l’estensività delle cure,che per le puntuali risposte ai bisogni di salute date ai nostri pazientisia inoltre per la conferma del ruolo centrale del MMG nel processodelle Cure Primarie.Vorrei soffermarmi su un aspetto che ritengo fondamentale e non altrimenti rinviabile per il futurodella sanità in generale e delle Cure Primarie in particolare, cioè la necessita, non più progabile,di dare il via e continuare il processo di integrazione fra Ospedale e Territorio.Tale processosarà in futuro ineluttabile considerata la unicità del paziente e dei percorsi diagnostico-curativie la necessità, sempre più presente, di ottimizzazione delle risorse economiche.A tale processo di integrazione è stato dato a Maniago un contributo concreto facendo sorgerel’Ospedale di Comunità accanto ad un reparto di Medicina per acuti.Perché ritengo necessario e non rinviabile questo processo di integrazione.Sempre di più per i moderni processi di diagnosi e cura, e per la limitatezza delle risorse, i pazientivengono dimessi dagli Ospedali non del tutto stabilizzati ,e sempre per le stesse ragioni noiMMG ci troviamo ad assistere nel territorio, malati sempre più critici.Diventa di conseguenzasempre più presente e necessario un confronto e un rapporto stabile fra la struttura osppedalierae il territorio nell’obiettivo di dare le migliori risposte sanitarie al malato stesso.Il malato è “unico”,non è malato del territorio o dell’ospedale ma spesso , per la precarietà delle condizioni habisogno di cure che vedano sia il Medico Ospedaliero che il MMG assieme a confrontarsi e adecidere, il miglior percorso di salute per il malato stesso. Integrazione tra Ospedale e Territoriosignifica anche confronto dialettico tra professionisti, condivisione di percorsi diagnostico-cura-B O O K S E I 51

Ospedale diComunità:un’esperienza concretadi integrazionetra Ospedalee Territoriotivi e riabilitativi nell’interesse del paziente e nell’ottica della migliore efficacia della spesa.Tuttoquesto, ovviamente, ogni uno nel rispetto del proprio ruolo, della propria autonomia e della propriapersonalità e non in un rapporto di interdipendenza.L’esperienza di Maniago, come ho già ricordato, dà un contributo concreto a questo processo, e,di conseguenza secondo il mio punto di vista, non è da indebolire con ulteriori tagli , ma anzi daporre come modello di riferimento per altre realtà avendo dimostrato la sua efficacia sia clinicache economica.Qualcuno ha evidenziato come in altre realtà italiane l’Ospedale di Comunità sorga non in vicinanzaad un Reparto di Medicina per acuti e che, nonostante questo, funzioni validamente. Sicuramentenon stò a negare queste affermazioni, l’esperienza di Modigliana e di Foiano della Chiana,ad esempio, sono li a dimostrare quanto affermato, ma a Maniago si è andati “oltre”, si è datoil via, oltre che all’Ospedale di Comunità, a questi processi di integrazione, si è avviato un interessantelaboratorio dove si è concretamente sperimentato questo processo, si è andati verso unaottimizzazione delle risorse nell’ottica del miglioramento e della modernizzazione delle Cure Primarie.Non si è semplicemente proposto un modello già visto ma si è creato un nuovo e, secondome, più efficente, modello di risposta ai bisogni sanitari della popolazione.Spero che queste riflessioni servano a capire l’importanza e la necessità di conservare, cosi comeora strutturato, questo modello di cure integrate.52 B O O K S E I

L’esperienzadi Codroipo(Udine)

L’Ospedale diComunitàdi CodroipoL’Ospedaledi Comunitàdi CodroipoDr.ssa Flavia MunariDirettoreDistretto di CodroipoAzienda per i ServiziSanitari n. 4“Medio Friuli” (Ud)PREMESSAL’Ospedale di Comunità rappresenta una delle azioni, forse la piùvisibile, del Progetto di potenziamento dell’area delle cure primarie,nato dalla forte sinergia fra i Medici di Medicina Generale e i Pediatridi Libera Scelta e la Direzione del Distretto, all’interno di un climafavorevole fra la Direzione Aziendale, gli Amministratori locali ela Regione.IL DISTRETTO DI CODROIPOAl centro della Regione Friuli Venezia Giulia, regione a statuto speciale che conta complessivamente1,185,000 abitanti, l’Azienda per i Servizi Sanitari n. 4 “Medio Friuli” rappresenta la maggioredella regione, con 336,000 abitanti; a delimitare in parte i confini occidentali col Tagliamentosi colloca il Distretto di Codroipo, con 49,800 abitanti, in un esteso territorio pianeggiante,ricco di risorgive, di ben 420 Kmq. È composto da 11 Comuni.Il Distretto, dove operano circa 100 dipendenti (oltre all’Unità Territoriale di Prevenzione, al Centrodi Salute Mentale, al Servizio Dialisi dipendente dal P.O. di S. Daniele del Friuli), comprende:– il Servizio Infermieristico ambulatoriale e domiciliare (su 12 orex6gg, in parte ridimensionatoda qualche mese);– il Servizio Riabilitativo ambulatoriale e domiciliare;– il Poliambulatorio con Servizio di radiologia ed ecografia;– la Residenza Sanitaria Assistenziale (RSA)(25 p.l.);– l’Ospedale di Comunità (5 p.l.);B O O K S E I 55

L’Ospedale diComunitàdi Codroipo– il Modulo residenziale provvisorio disabili gravi e gravissimi (8 p.l.);– il Centro Unico Prenotazioni (CUP);– i Servizi amministrativi.Inoltre, operano 43 MMG e 4 PLS; è sede di un punto di Continuità assistenziale e di una postazionedel Servizio regionale 118.Fanno parte della rete dei servizi distrettuali 2 Case di riposo convenzionate con l’ASS per complessivi157 p.l. per Non-autosufficienti + 65 p.l. per Autosufficienti, 2 Centri diurni per disabili.L’Ambito socio-assistenziale, particolarmente vivace ed attivo, lavora in forte sinergia col Distrettoin tutte le aree ad alta integrazione.Dal 1986 al 2001, dalla chiusura dell’Ospedale all’apertura dell’Ospedale di Comunità: 15 anni,troppo tempo, ma nulla è stato lasciato al caso, con un grande sforzo nel tenere insieme la complessità,passare dalla frammentazione all’integrazione.LE CONDIZIONI FAVOREVOLIAgli inizi del 2000, trasferiti tutti i Servizi e l’RSA presso la nuova sede ristrutturata, rinnovata laDirezione del Distretto, si sono coagulate una serie di circostanze favorevoli in parte già in atto:– una forte sinergia fra la maggior parte dei Medici convenzionati, che avevano trovato percorsidi cura alternativi rispetto all’assenza di una struttura ospedaliera in loco (chiusa dall’86, comedetto), con modalità organizzative consolidate a livello formale ed informale (medicina di gruppo,sostituzioni all’interno di piccoli gruppi); anche sinergia SIMG/FIMMG;– la conferma di ciò attraverso tassi di ospedalizzazione, livelli di assorbimento di diagnostica efarmaceutica ai limiti inferiori aziendali e anche regionali;– un bisogno di integrazione fra il Distretto ed i Servizi Sociali dei Comuni dell’Ambito, agevolatoda una buona sinergia all’interno dell’Assemblea dei Sindaci di Distretto, con incrementodei casi discussi in Unità di Valutazione distrettuale (UVD), rafforzamento dei percorsi di dimissioneprotetta, ovvero potenziamento delle attività nelle aree anziani, minori, handicap, fragilitàin genere;– cittadini attenti e sensibili al destino della Struttura, non particolarmente orientati al ricorsopressante all’ospedale: peraltro, 4 strutture ospedaliere si collocano intorno al distretto, fra cuil’Azienda Ospedaliera di Udine, ad una distanza di circa 20 Km dal capoluogo Codroipo.Inoltre, consideriamo alcuni servizi della rete territoriale:· Servizio Infermieristico e Riabilitativo Distrettuale (ADI): garantisce importante supporto aiMMG nel seguire a domicilio i casi complessi;· Residenza Sanitaria Assistenziale: orientata alla deospedalizzazione per problematiche soprattuttodi locomozione e demenza: strumento comunque rigido e non in mano al Distretto, in quantoaccoglie pazienti segnalati prevalentemente dagli Ospedali, in piccola quota dai MMG e daiServizi Sociali dei Comuni;· Casa di Riposo: comincia ad inserirsi nella rete dei servizi, per problematiche di lungodegenza.Preme segnalare che l’RSA nella nostra Regione rappresenta una struttura destinata a fornire assistenzacontinuativa ad elevato contenuto sanitario ed a prevalente indirizzo riabilitativo (condegenza media di 30 giorni, massima di 90), istituita nel ’95, al riordino della rete ospedaliera;quindi RSA a breve-medio termine, mentre la Casa di Riposo è RSA a lungo termine, definizionenon utilizzata in Friuli Venezia Giulia.IL PROGETTO DI POTENZIAMENTO DELLE CURE PRIMARIEAttraverso un lavoro di gruppi informali avviato da febbraio 2000, si è sviluppato fra MMG eDirezione del Distretto un percorso di costruzione del progetto che interessa tutte le attività del-56 B O O K S E I

L’Ospedale diComunitàdi Codroipole cure primarie, ambulatoriali, domiciliari e residenziali; i gruppi di lavoro hanno scelto che tuttele attività, in particolare i percorsi degli utenti afferenti all’Ospedale di Comunità, siano a partenzadal territorio, dal Medico di Medicina Generale, per mantenere fortemente in mano alDistretto tale risorsa, preferendo evitare passaggi diretti Ospedale-Ospedale di Comunità.Sono stati individuati finalità, obiettivi (con indicatori di massima, da mettere a punto nei primimesi dell’esperienza da parte del Gruppo Paritetico) e azioni.FinalitàImplementare l’assistenza territoriale al fine di:– potenziare l’offerta delle cure primarie nel nostro territorio,– rispondere in modo appropriato ai bisogni del cittadino,– filtrare il ricorso improprio ad altre strutture, prevalentemente ospedaliere.Obiettivi– Prevenzione, diagnosi e trattamento di alcune patologie traccia, particolarmente significativedalle evidenze epidemiologiche: neoplasie, cardio- e vasculopatie, diabete mellito tipo II;– miglioramento della qualità di vita del paziente >65 anni a rischio (solitudine e fragilità);– utilizzo appropriato delle risorse (farmaci a doppia via di distribuzione, ausili e presidi AFIR, …)Azioni• La conduzione dell’Ospedale di Comunità e l’appoggio organizzativo ed assistenziale all’RSA;• la sorveglianza sanitaria presso il Modulo residenziale provvisorio per disabili gravi presso l’RSA;• il potenziamento della continuità assistenziale nei poli di riferimento del Distretto (Codroipo,• Mortegliano, Basiliano) per pazienti a maggior rischio e per dimissioni protette;• le attività di educazione sanitaria;• la ridefinizione dell’offerta specialistica ambulatoriale in relazione ai bisogni degli utenti ed aipercorsi di cura per patologie “traccia” condivisi fra Medici di Medicina Generale e Specialisti;• l’avvio del CUP di Distretto per le prenotazioni a livello aziendale ed extra-aziendale, in particolareper gli utenti anziani e/o a rischio.Modalità organizzative– Adesione volontaria;– metodologia della condivisione fra pari;– modalità: in associazione-gruppo/in team/singolo;– poi eventuale specifica azione, con meccanismi di remunerazione;– tutti partecipano al raggiungimento degli obiettivi, secondo indicatori definiti da un GruppoParitetico.Preme precisare che pressoché tutti i MMG hanno aderito, secondo le diverse modalità previste,al progetto complessivo: fra di loro, una quindicina hanno sottoscritto la disponibilità a lavorarein Ospedale di Comunità.L’OSPEDALE DI COMUNITÀAvviato il 4 Giugno 2001 su 5 posti letto, in contiguità di risorse strutturali ed umane dell’esistenteRSA, si configura come un’esperienza particolarmente significativa.L’assistenza medica viene assicurata da due Medici di Medicina Generale, operanti sul territoriodel Distretto, scelti a rotazione nel gruppo di circa 15 MMG che partecipano al progetto; un terzomedico é a disposizione per l’eventuale sostituzione di uno dei due Colleghi e/o del Medicodell’RSA.B O O K S E I 57

L’Ospedale diComunitàdi CodroipoEssi hanno la responsabilità sui pazienti che prendono in carico dal medico curante per il ricoveronella struttura e concordano con il Caposala l’attività del personale infermieristico e di assistenza.Inoltre, danno un supporto al lavoro del medico che attualmente gestisce l’RSA, come nei periodidi assenza di quest’ultimo per ferie o malattia.Sono in servizio per 4 ore complessive/die per 4 settimane; uno di essi garantisce la reperibilitàtramite cellulare anche all’RSA, fuori dell’orario di servizio del Medico e del Servizio di ContinuitàAssistenziale.Nel periodo notturno, prefestivo e festivo le urgenze sono soddisfatte dal Servizio di ContinuitàAssistenziale.È stato predisposto il regolamento, con l’obiettivo di specificare i rapporti fra il Medico curantedel cittadino, i Medici in servizio presso l’Ospedale di Comunità, il Medico dell’RSA, il Responsabiledi Distretto; le responsabilità rispetto al percorso del paziente (ingresso, compilazione cartellaclinica, dimissione e compilazione lettera, …); la cartella clinica, il modulo di consenso informatoper il ricovero e la modulistica interna per richiedere farmaci, presidi, esami di laboratorioe strumentali, consulenze specialistiche; le modalità di integrazione con il personale infermieristico;le ore di formazione congiunte (Medici Medicina Generale, Medici Specialisti, InfermieriProfessionali, Operatori addetti all’assistenza, Fisioterapisti, …).Tipologia degli utentiL’Ospedale di Comunità nasce dall’esigenza di rispondere a bisogni di salute della popolazioneresidente, che non richieda un ricovero tradizionale, ma, per la presenza di rischi di ordine sanitarioo sociosanitario, possa trovare migliore tutela in un ambito protetto:– pazienti anziani e non, con patologie acute o croniche riacutizzate che per un breve periodorichiedano una stretta sorveglianza clinica, senza la quale sarebbe necessaria una ospedalizzazione– pazienti con problematiche multiple di una certa urgenza non risolvibili ambulatoriamente intempi accettabili , per impedire la comparsa di complicanze– anziani o altri soggetti con necessità di accertamenti diagnostici non differibili o altrimenti realizzabilisolo in ambiente ospedaliero.DATI DI ATTIVITÀ DAL 04.06.2001 AL 20.10.2001Posti letto: 5Totale ricoveri 36 ricoveri ripetuti 2Femmine 20 55,56%Maschi 16 44,4%ETÀDEGENZAMedia globale 79,89 Media 7,17Media femmine 80,80 Deviazione st. 3,78Media maschi 78,67 Mediana 6,50Minima 56 Moda 4Massima 97 Range 2 - 20Mediana 80Moda 7758 B O O K S E I

L’Ospedale diComunitàdi CodroipoDIAGNOSIDiagnosi Frequenza % Descrizione4280 8 22,2 Insufficienza cardiaca congestizia e altre cardiopatie2500 3 8,3 Diabete2800 4 11,1 Anemie5603 3 8,3 Intasamento del colon5354 3 8,3 Gastrite4912 2 5,6 BPCO2912 2 5,6 Demenza e depressione maggiore5712 2 5,6 Cirrosi epatica1550 1 2,8 Tumori maligni primitivi del fegato1570 1 2,8 Tumori maligni della testa del pancreas1629 1 2,8 Tumori maligni polmonari3320 1 2,8 Morbo di Parkinson4660 1 2,8 Bronchite acuta5300 1 2,8 Acalasia del cardias5742 1 2,8 Colelitiasi2113 1 2,8 Poliposi colon4510 1 2,8 TromboflebiteTotale 36 100Soprattutto problemi cardiologici e gastroenterologici, percorsi di diagnostica per immagini (pursenza contrasto);oltre alla visita medica, agli esami bioumorali di base e all’ECG, sono stati eseguite visite specialistichee indagini di diagnostica strumentale;preme sottolineare che tutti gli interventi sono eseguibili presso il Distretto tranne gli esami radiologicicon mezzo di contrasto (Rx clisma opaco), la colonscopia, l’ecocardiografia, per cui l’utenteviene trasferito presso il P. O. di riferimento aziendale (S. Daniele del Friuli), mentre per qualchevisita specialistica (neurologica, epatologica) il paziente viene trasferito presso struttura ospedalieraad alta specialità (Azienda Ospedaliera o Policlinico Universitario, entrambi a Udine).Non si sono ancora affrontate valutazioni economiche, visto il breve periodo intercorso dall’avvio.CONSIDERAZIONI … IN CORSO D’OPERA, CONCLUSIVEOspedale di Comunità:–è struttura d’integrazione per eccellenza, ma necessita di una forte rete che connetta i servizi;–è struttura flessibile nel rispondere ai bisogni del cittadino, in funzione del territorio (si è sceltodi accogliere solo ricoveri dal territorio, non dall’ospedale, che fa riferimento all’RSA);– toglie dall’isolamento il MMG, nel confronto fra pari e interprofessionale;– offre agli operatori ADI/RSA/Amministrativi … un altro punto di vista; in particolare agli operatoridell’RSA di ampliare la routine dei cronici in riabilitazione o in “respiro” e affrontareanche situazioni di acuzie contenuta o sub-acuzie;– offre al cittadino un luogo “ospedale” vicino a casa, confortevole e noto.B O O K S E I 59

L’Ospedale diComunitàdi CodroipoQuindi …– Avere a disposizione strumenti sofisticati permette di gestire in loco situazioni sempre più complesse:stiamo lavorando in un clima di forte integrazione, indispensabile a garantire risposteeque ed efficaci ai cittadini;– Emerge la pluripatologia, legata alla visione olistica del paziente da parte del MMG e … delterritorio;– Emerge la lettura dei problemi sociali, interconnessi con gli aspetti sanitari: problemi sociali sucui mancano riferimenti in letteratura; si ritiene opportuno investire su ricerca e sperimentazionein tale ambito, anche legandola a ECM.Infine,Non avere come fattore confusivo un ospedale da chiudere consente di considerare che– la mortalità regionale non presenta tassi e modificazioni significative nei vari distretti;– l’Ospedale di Comunità non vuole/può/deve sostituirsi, “scimmiottare” l’Ospedale per acuti,né l’RSA;– l’Ospedale di Comunità è un altro ulteriore nodo nella rete dei servizi territoriali;– l’Ospedale di Comunità vuol dire essere protagonisti per i MMG, il Distretto, il territorio;– tutto ciò va condiviso fra i professionisti della salute, con gli Amministratori Locali e Regionali,con i cittadini.60 B O O K S E I

Esperienze italianeed internazionalia confrontoModeratore:dr. Aldo Mariotto, ASS n.6 (Pordenone)

Inghilterra:l’esperienzadi GloucesterInghilterra:l’esperienzadi GloucesterDr. Ian P. DonaldElderly Care UnitGloucestershireRoyal Hospital (GB)Britain is re-discovering its Community Hospitals. In the 1980’s and1990’s, Community Hospitals had a very uncertain future, with manyunder threat of closure. Many people were feeling that medical careneeded to be delivered where the technology and the investigationswere readily available – in the DGH. Alternatives to hospital admissionwere also increasing, with greater use of services at home and agrowing number of nursing homes which could provide terminal care,including the development of hospice care. However, most CH’s havenow been saved from the brink of possible closure. Why is this happening?The National Health Service Plan in 2000 announced “ a new range of Intermediate Careservices which will build a bridge between hospital and home”, while some months later theNational Beds Inquiry showed that the Department of Health was at last acknowledging somethingwidely known in every District General Hospital - that bed closures had gone too far, andmore facilities were required. Community Hospitals provide solutions in line with the currentlypopular principles which include: Primary Care as the focus for the service, and acting as purchaser;the development of Intermediate Care and alternatives to DGH care; and providing carenearer to home.What is a British Community Hospital? Many definitions seem to define what it is not:• Services for patients who do not require the full facilities of the DGH• Care that does not form part of the DGH• Care that does not require a resident doctor• Care that is not confined to one specialtyImmediately this reveals one of the problems with the Community Hospital – ensuring that it performsspecific and necessary tasks, rather than just “being there”. Some small communities haveinherited these hospitals from many years ago, a long time before any strategic planning of healthB O O K S E I 63

Inghilterra:l’esperienzadi Gloucestercare delivery. I believe the Community Hospital has a very important contribution to make, butwe need to find ways of showing what it is, and not just what it is not.In simple terms, CH’s provide local, low technology care as an alternative to high technology careat the DGH. There are two extremes of styles in British Community Hospitals : one extreme isPrimary Care dominated, providing a service to a small restricted locality, with very strong communityidentity – “our hospital”. The other extreme is Secondary Care dominated, providingElderly Care rehabilitation services, and serving a wider catchment area, but lacking strong linksto the community. The best and most successful hospitals combine these two models – a servicewith strong commitments from the local GP’s, and with a strong identity within the community,yet with specialist support and a wide range of patients. Most Hospitals also include out-patientclinics for visiting consultants, and many have a Minor Injuries unit.A survey of all Community Hospitals in the UK was conducted in 2000, and identified 471 hospitalswith 18,579 beds. This amounts to about 3% of all hospital beds in the UK. The mediannumber of beds was 33 per hospital, an average of 14 miles away from the nearest DGH. TableI shows the percent of hospitals which provide various functions. Surgery is declining because ofconcerns regarding clinical governance, and the risk of complaints and litigation if any problemsarise. In addition, surgery increasingly requires the use of expensive equipment which may beuneconomic to provide at a community hospital where it may only be used one day a week. Notincluded in this survey was a measure of the Community Hospital as a community resource centre,providing a base or hub for staff who operate many home-based services. It may provideresources for teaching and meetings, the base for referrals and messages, and IT support. As IntermediateCare grows in the UK, this function is increasingly vital. Also, many Community Hospitalshave a Day Hospital, run by a Multidisciplinary rehabilitation team, and supported by a visitingconsultant Elderly Care Phsyician.Table I - Facilities provided in UK Community HospitalsService% in UKOut-patient clinics 75Minor injury units 69Physiotherapy 100Speech therapy 74Surgery 19Xray 63Ultrasound 34The rest of this presentation will focus on the in-patient services provided. Of course a descriptionof the facilities available in the hospital does little to reveal the style of care being delivered.There are indeed very few prospective studies of the patients admitted to community hospitals,and indeed our own study was the first to incorporate any standards, and any attempt to measurethe appropriate use of these facilities. The British Community Hospital Association has identified5 factors key to the success of a Community Hospital, in their opinion. These are:• Community engagement• Integration with Social services64 B O O K S E I

Inghilterra:l’esperienzadi Gloucester• Services provided are based upon proven need• Effective interface between Primary and Secondary Care, with commitment from GP’s andConsultants• Appropriate patientsIt is astonishing that no previous attempt had been made to clarify definitions of appropriatepatients, related to identified and proven need. Any resource within the Health Service shouldbe used wisely - it would be inefficient to care for patients in a Community Hospital who couldbe safely managed at home, but also it would be unwise to care for patients in a Community Hospitalwho would have been more appropriately managed in the DGH. Reasons why the CommunityHospital might be used inefficiently include:• Admissions sent in by doctor to a receiving nurse, who may offer less resistance to admissionthan another doctor• Less pressure from frequent admissions to drive the need for early discharge• Less incentive for the patient to go home• Less frequent medical reviewIn case this gives a rather negative view of the value of the Community Hospital, I would like toemphasise some of the benefits of being in the CH rather than the DGH. These can often include:• Improved morale by moving closer to home• Increased number of visitors• Reduced risk of hospital-acquired infections• A less busy atmosphere more conducive to recovery• An attractive hospital settingOne difficulty in attempting to evaluate CH’s through defining appropriateness is that CHs arerecognised as offering diverse service provision depending upon the requirements of the localcommunities they serve. We only have time this afternoon to describe our own study in outline.We accepted that appropriateness needs to be defined by the local community. In Gloucestershire,there are 9 CH’s, and we were unsure whether each community would reach the same conclusion.We developed criteria of appropriateness through consensus at a series of meetings whichincluded wide representation from the health communities in Primary and Secondary Care. Thesecriteria were tested through a series of small pilot studies. At the end of this process, a clear consensushad indeed been achieved. We then had criteria for admission to a Community Hospital,and another set of criteria for whether a day of care was appropriate. We do not have time todescribe the final criteria selected, but these are described in our published report.We decided that any audit of CH’s should simultaneously include an audit of the DGH. Thereare a number of published tools to audit emergency admissions to the DGH, and we chose theAEP tool (Appropriateness Evaluation Protocol). Our study was therefore able to evaluate DGHcare for appropriateness in the DGH or the CH, and to likewise evaluate CH care for appropriatenessin the CH or DGH.A total of 440 DGH admissions and 440 CH admissions were audited. Table II shows the resultsof applying the AEP tool, and our newly developed CHAEP.B O O K S E I 65

Inghilterra:l’esperienzadi GloucesterTable II - Results of Gloucestershire Bed Evaluation StudyAcute HospitalsCommunity HospitalsReason n % n %Overall admissions assessed 440 100 440 100Admissions satisfying criteria 330 75 360 82No criteria, overridden by clinician 69 16 12 3Needs 24 hr care at lower level thancurrent setting 33 7.5 49 11Premature admission 1 0.2 1 0.2No documented plan 2 0.4 6 1.4Needs DGH care – – 3 0.6Other 0 0 9 2Our criteria define the reason for admission to hospital, but without a medical diagnosis. Thismay at first seem confusing, but it is important to realise that it is not the disease which necessitatesadmission, but rather the need for nursing care. Table III shows the main justification forthe admissions we audited to the Community Hospitals.Table III - Admission criteria for Community Hospital admissionsAdmission criterion %Acute condition, not requiring DGH care 25.7Blood transfusion 2.5Critical deterioration in context of Chronic illness 14.3Recovery from recent major surgery 3Rehabilitation programme 25Terminal care 4Requiring a series of investigations 2.5Respite care 5Total where an admission criterion was satisfied 82%No criterion satisfied 18%Diagnostic information was not collected in this study, as I said it was not part of the definitionof whether the admission was justified or not. However, as an indicator to you of the sort ofpatients admitted to the CH’s, I have included information from my own CH, where I am reasonablyconfident about the diagnostic coding. The following table shows the principal diagnosisfor admissions during last year. Of course, most people will have several diagnoses, all of whichwere important in determining the treatment required during the admission.66 B O O K S E I

Inghilterra:l’esperienzadi GloucesterTable IV - Principal admission diagnosis in patients admitted under a consultant to one CommunityHospitalDiagnosis %Cardiorespiratory 13Fractures 11Arthritis 6Neurological conditions 12Psychiatric conditions 14Stroke 21Other 23Hopefully you can appreciate the limitations of presenting diagnostic information, because it conveysvery little of whether the admission was indeed appropriate or necessary.The length of stay for an older person depends greatly on issues such as the social support availableto enable a discharge. For your interest, and perhaps for you to compare with your own practicein Italy, I have included some information in the following slide. The average age of admissionswas 81 years for consultant-managed patients, and 77 years for patients under their GP.Mean length of stay was 30 and 24 days respectively. This contrasts with the mean length of stayfor medical admissions of this age to the DGH of around 12 days.Table V - Comparison of patients admitted under Consultant or GP to one Community HospitalConsultantGP% male 39 50Mean age 80.7 76.7Mean length of stay 30.4 24.2% admitted for treatments 6 17% admitted for respite 26 8Each admission was then followed for 28 days, and other sets of criteria were used to define thecontinuing appropriateness at the DGH or CH. Overall, 25% of DGH bed days, and 30% ofCH bed days were thought to be inappropriate in that setting. The study was able to identify thefactors which delayed an appropriate discharge. In the majority of cases, this related to problemsin arranging either support at home, or a place in a Nursing Home. A bed-day was much morelikely to be inappropriate as the admission progressed.In the final part of this presentation, I would like to discuss whether Community Hospitals reducethe use of the DGH. There are no controlled trials examining this question, but I know of threeobservational studies which have compared localities which have access to a CH with those whodo not. Of course, areas without a CH are usually cities, where several other confounding factorsmay influence the need for DGH bed days. For instance, bed days might be lower in the city ifthere was better provision of Nursing Homes, or better access to community care services thanin the rural setting.B O O K S E I 67

Inghilterra:l’esperienzadi GloucesterA study in Oxford in 1986 examined the average number of beds used daily by 3 different populations:those with a GP in the city, who did not have access to a CH; a second group of thoseliving outside the city, but with GP’s who did not have access to a CH; and a third group livingoutside the city with GP’s who did have access to a local CH. The results are summarised in thistable.Table VI - Average number of beds used daily per 10,000 of the populationSite Age group City Rural - CH Rural + CHDGH 65-74 29.7 25.8 13.875+ 134.8 112.9 51.7CH 65-74 18.175+ 94.8Combined 65-74 29.7 25.8 31.975+ 134.8 112.9 146.5Patients from rural areas without CH’s used slightly fewer DGH bed days than the city-basedresidents, but those with access to the CH used only half the DGH bed days. However, whenyou add to CH bed days, the rural group with access to the CH actually used slightly more beddays than the others.A later study from Bath similarly compared city and rural populations. They found a similar result,with a 42% lower use of DGH bed days for the rural population, but overall 11% more bed dayswhen combining the DGH and CH beds.Our own experience in Gloucestershire is very similar. However, we have also looked at the numberof admissions for older people to the DGH, and found this was similar regardless of locality(Figure). This is reassuring, as it suggests that the presence of the CH is not discouraging appropriateemergency referral to the DGH. However, the majority of bed days are provided in thecommunity hospital, with therefore substantial saving in the need for DGH care (Figure). Thisis probably very desirable at least for the patient receiving their rehabilitation nearer home, as Imentioned earlier. However, there are no randomised trials comparing patients remaining in theDGH versus moving to the local Community Hospital.I have also been interested in the considerable variation between different general practices intheir use of hospital facilities. This is shown clearly in the figure, with a fourfold differencebetween high and low bed users. Almost all the top users are making heavy use of the CH’s. However,there are also some practices in the middle making use of the CH and yet being a modestoverall user of beds. This sort of information shows the value in auditing how each practice makesuse of the available facilities, to ensure that their enthusiasm to use the local service is indeedappropriate.In summary, the Community Hospital is growing in confidence in the UK at present. It is attractiveto many older people in terms of a local service in pleasant surroundings giving time to recoverand recuperate. They also have an increasingly important role as the hub for community servicesin their locality. Limited research suggests that in the UK, the CH is used for recovery afteran illness, and perhaps has little influence on the number of admissions to the DGH. There is thedanger that patients may stay longer than is necessary at the CH, and audits of appropriatenessare therefore a very important tool. Although every CH is a little different, we found that it waspossible to get GP’s and other clinicians to agree on the criteria for appropriate use of the CH.68 B O O K S E I

Inghilterra:l’esperienzadi GloucesterThis showed that the operational problems were more to do with prolonged stay in hospital, thanan unnecessary admission in the first place. We would encourage you to use similar audits in yourCommunity Hospitals here.BibliographyCOAST J, INGLIS A, MORGAN K ET AL, The Hospital Admissions study in England: are there alternativesto emergency hospital admission? J Epidemiol Comm Hlth 1995;49:194-9DONALD IP, JAY T, LINSELL J, FOY C, Defining the appropriate use of Community Hospital beds,Br J Gen Practice 2001;51:95-100.DONALD IP, AMBERY P, Variation in General Practice medical admission rates for elderly people, JPublic Health Medicine 2000;22:3-6GERTMANN PM, RESTUCCIA JD, The Appropriateness Evaluation Protocol: a technique for assessingunnecessary days of hospital care. Med Care 1981;19:855-71.HINE C, WOOD VA, TAYLOR S ET AL, Do Community Hospitals reduce the use of District GeneralHospital in-patient beds? J Roy Soc Med 1996;89:253-8.SEAMARK D, MOORE B, TUCKER H ET AL, Community hospitals for the new millennium. Br J GenPractice 2001;51:125-7.TOMLINSON J, RAYMOND NT, FIELD D ET AL, Use of General Practitioner beds in Leicestershirecommunity hospitals. Br J Gen Practice 1995;45:399-403.TUCKER H, Turning Community Hospitals into assets. In: Meads G, Meads P (Eds). Trusting inexperience: a handbook for primary care. Oxford: Radcliffe Medical Press, 2001.YOUNG J, Donaldson K Community Hospitals and Older People. Age and Ageing 2001;30-S3:7-10.B O O K S E I 69

Il Country Hospital:le esperienzedei Comunidi Modiglianae Premilcuoreviste dai Medici diMedicina GeneraleIl Country Hospital:le esperienzedei Comunidi Modiglianae Premilcuoreviste dai Medicidi Medicina GeneraleDott. Giancarlo AulizioMedico diMedicina GeneraleSpecialista inGeriatria e GerontologiaCoordinatore equipeterritoriale TramazzoAUSL ForlìL’INTERVENTO BIOPSICOSOCIALE OVVERO L’ASSISTENZA GLOBALEAGLI ANZIANI“L’aumento della spettanza di vita negli ultimi decenni è molto rilevante,ma il numero di sopravvissuti con ridotta capacità di svolgere le normaliattività della vita quotidiana è ancora talmente alto da porre il problemateorico se l’aumento della sopravvivenza costituisca veramentel’obiettivo da perseguire o se invece non debba essere sostituito dal traguardodella sopravvivenza attiva, ovvero dalla riduzione dei casi dimenomazione con perdita dell’autosufficienza, dei casi di invalidità fisica e psichica, dei casi in cuiil bisogno continuo degli altri può rendere estremamente penoso (e costoso) il proprio vissuto”.Prof. G. P. VecchiDirettore della Cattedra di Geriatria e Gerontologia dell’Università di Modena, fino al 1990B O O K S E I 71

Il Country Hospital:le esperienzedei Comunidi Modiglianae Premilcuoreviste dai Medici diMedicina GeneraleDIMENSIONI DEL PROBLEMADati ISTATItalia 2000 over 65 anni: 17,7% = 10.200.000;20% disabilità parziale (non ricoverati)5% disabilità grave (confinati nell’abitazione) = 650.000Proiezione 2020:attesa di vita in anni 78,3 uomini, 84,7 donneover 65 anni 25-29% dei quali over 80 anni 6,7% = 2.000.000ACCORDO REGIONI-GOVERNOFSN 2001 138.000 MiliardiFSN 2002 144.376 Miliardi +2.000 (per riequilibrio Regioni e miglioramento qualità)Spesa farmaceutica 13% della spesa sanitaria complessivaSi stima in 20.000 miliardi il costo della burocraziaLe Regioni chiedono 4 PL ogni 1000 abitanti per la rete ospedaliera, invece degli attuali 7 per1000Negli ultimi anni la spesa sanitaria ha continuato a crescere perché:a) la popolazione vive più a lungo;b) la ricerca farmaceutica è più avanzata e più costosa;c) l’offerta ospedaliera è ridondante e inefficace;d) la sanità continua a caricarsi di costi impropri che sarebbero di competenza sociale.RELAZIONE PIT SALUTE 2000-2001Servizio di consulenza e intervento gratuito del TDMSecondo i cittadini intervistati i 4 maggiori problemi sono:1) tempi lunghi di attesa per prestazioni diagnostiche e terapeutiche;2) dimissioni forzate(precoci) dagli ospedali (stima media nazionale 5,6%) delle quali nel 18%le famiglie possono farsi carico, nel 43% sono costrette a ricorrere all’aiuto di personale a pagamento;3) limitazione nell’accesso ai farmaci;4) difficoltà nell’accesso ai presidi sanitari.Il 70% delle segnalazioni e richieste di intervento riguarda quattro aree specialistiche: oncologica(23%), ortopedica (21%), malattie sistema circolatorio (12%), patologie croniche (15%)72 B O O K S E I

Il Country Hospital:le esperienzedei Comunidi Modiglianae Premilcuoreviste dai Medici diMedicina GeneralePremessaIl primo Country Hospital italiano è nato a Premilcuore nel 1995, seguito da quello di Modigliananel 1996, per dare risposta alle esigenze assistenziali di piccoli comuni collinari della Romagna,situati in zone disagiate, lontane dagli ospedali.Dopo oltre un lustro, è tempo di dare a questo tipo di servizio residenziale del distretto, destinatoagli anziani e gestito dai MMG una precisa connotazione strutturale e professionale a partiredalle 17 esperienze regionali oggi operative.Questo è l’obiettivo del 1° Convegno Nazionale: “Dal Country Hospital all’Ospedale di Distretto”che, promosso dall’Azienda Sanitaria, siè tenuto il 27 ottobre 2001 a Forlì.Da quella riunione è trascorso poco tempo e la mia relazione odierna è quella presentata a Forlì.Colgo l’occasione per ringraziare l’Azienda per i Servizi sanitari n.6 del Friuli Occidentale che hapromosso questo incontro, dandoci la possibilità di arricchire le nostre conoscenze attraversoanche la relazione del dott. Donald per ciò che hanno realizzato a Gloucester, ed in particolarevoglio ringraziare l’amico Paolo Saltari che mi ha invitato per raccontare le prime esperienze italianerealizzate in Romagna.I due Convegni hanno ottenuto lo scopo di far incontrare le diverse esperienze di un modello finqui chiamato country hospital od ospedale territoriale o di comunità o ancora Rsa a degenza breveche a macchia di leopardo, lentamente, sta imponendosi all’attenzione della stampa specializzata,delle associazioni di volontariato che particolarmente si dedicano all’assistenza socio-sanitaria,delle associazioni più rappresentative dei sindacati medici e, finalmente, delle Istituzioni.La mania tutta italiana di controriformare continuamente e di importare modelli esteri di noneccelsa qualità interessa da tempo anche il delicato settore della sanità, dove errori di programmazionepossono avere conseguenze disastrose sulla salute delle persone.Ridistribuire meglio i posti letto, riducendoli agli ospedali (il ministro della Salute Girolamo Sirchiaha parlato di 30.000 che sarebbe meglio riconvertire) e collocandoli in “periferia”, pare un’operazionedovuta vista la situazione orografica e demografica italiana, ma voler trasformare la periferiain tanti piccoli reparti specialistici (per esempio Centri Alzheimer, Hospice per le cure palliative)ognuno coincidente con un paese, sarebbe insensato e costoso e non gioverebbe ai cittadini.Il Convegno ottobrino e questo di Pordenone consentiranno a tutti una bella riflessione: se ilmodello di una struttura sanitaria residenziale del distretto rivolta soprattutto agli anziani e gestitadai MMG è esportabile e risolve alcuni problemi in campo socio-sanitario-assistenziale, saràbene impegnarsi maggiormente per la sua rapida attivazione laddove si renda opportuna, altrimentisi dica chiaramente che non va e per quali ragioni e si abbandoni l’idea.Certo non è più possibile che servizi così delicati e unanimemente apprezzati possano nascere omeno su un territorio in base alla disponibilità dei MMG o di qualche dirigente Asl, con criteriimprovvisati, senza linee guida che identifichino chiaramente il servizio e senza specifiche formedi finanziamento.E si potrebbe cominciare con il chiamarli per quello che sono, ossia ospedali di distretto.E’ capitato più volte di parlare con alcuni colleghi della stessa struttura, ma di accorgercene soltantodopo alcuni minuti vista la differenza di nome.Di qui la necessità di avere almeno un unico termine che valga per l’intero paese, federalismo permettendo.Il Country Hospital di Modigliana visto dai Medici di Medicina GeneraleQuando il 29 gennaio 1996 fu attivato a Modigliana il Country Hospital (CH), con otto posti letto“protetti” o “tecnici” gestiti per la parte sanitaria dai medici di medicina generale (MMG) edal loro abituale sostituto impegnato anche nell’attività di guardia medica, i dubbi miei e dei colleghierano ancora molti.Si trattava di un modello di struttura sanitaria territoriale sperimentale perché l’esperienza pilo-B O O K S E I 73

Il Country Hospital:le esperienzedei Comunidi Modiglianae Premilcuoreviste dai Medici diMedicina Generaleta di Premilcuore, avviata il 15 marzo 1995, con caratteristiche analoghe ma in una realtà moltodiversa (un solo comune di piccole dimensioni: 900 residenti, meno posti letto, pochi medici dacoinvolgere: 2 MMG Dott. Giovanni Santoni e Dott.ssa Marina Montanari e il Dott. FrancescoMilanesi, medico dipendente Asl dell’area della prevenzione) era oggettivamente più facile da realizzarsi.Sapevamo anche che in seguito, l’8 luglio 1996, sarebbe stata attivata negli stessi locali la primaRSA forlivese con 20 posti letto (10 riservati ai residenti nei due comuni della vallata del Tramazzo:Modigliana, 4768 abitanti e Tredozio, 1385; 10 destinati a residenti nel comprensorio forlivese)sempre gestita dai MMG.A Modigliana si trattava di sostituire una struttura ospedaliera sorta per lascito testamentario nel1722 e che fino agli anni settanta aveva rappresentato il centro sanitario di riferimento dell’interavallata, che dal 1980 vide ridursi progressivamente il numero dei reparti fino all’unico rimasto,nel 1983, quello di medicina con 20 posti letto.Nel 1994 fu attivato un Day Hospital (8 PL) prevalentemente con funzione diagnostica che nonforniva risposte a pazienti bisognosi d’assistenza continua ed anzi appariva un modo furbesco persuperare la rigidità dei tickets su esami laboratoristici e strumentali.Inoltre vi fu, in quegli anni, una forte sollecitazione a trovare una soluzione accettabile di riconversionedell’immobile ex ospedale da parte dei residenti che non accettavano la chiusura del presidio,stabilita dalla Legge Finanziaria 1992 (n°412 del 30.12.1991) per gli ospedali con meno di120 posti letto.Come spesso accade la necessità aguzzò l’ingegno e rese tutti gli attori più disponibili.I MMG titolari di convenzione nei due comuni interessati, Francesco Aulizio, Giancarlo Aulizio,Rosanna Cambiuzzi, Vincenzo Giordano e Patrizio Mazzolini, ed il loro abituale sostituto, AnnaMaria Valtancoli si misero d’accordo con il direttore generale dell’Asl, Lino Nardozzi, sulla sperimentazionetriennale della gestione del CH e della Rsa, per complessivi 28 posti letto.Le nostre perplessità erano motivate in quanto non esisteva un precedente comparabile, occorrevanoatti formali innovativi ed in certi casi non previsti dal contratto nazionale (all’epoca era invigore la Convenzione sottoscritta nel 1992!), esisteva l’incognita della compatibilità a lavorare inéquipe fra noi (fu la prima esperienza di équipe territoriale e di associazionismo medico) essendostati fino ad allora abituati ad una gestione personale dell’attività professionale, infine si trattavadi rivedere ognuno la propria organizzazione del lavoro rendendola compatibile con le esigenzedegli altri.L’impegno richiestoci era notevole non in termini d’orario ma di tempo da recuperare rispettoalle altre prestazioni che oggi sono molto gravose per i MMG in genere e per quelli che operanonei piccoli comuni in particolare.Tutti i MMG erano al limite del massimale, due operavano in entrambi i comuni ed erano responsabilisanitari delle due Case Protette, tutti erano impegnati nelle varie forme di assistenza domiciliare(100 persone seguite a casa), ovviamente si rispondeva per le chiamate per le visite a domicilioche, nei piccoli comuni, per il rapporto coinvolgente con l’assistito, non possono essere rinviate.Inoltre, la chiusura del Pronto Soccorso aveva aumentato enormemente le cosiddette prestazionidi particolare impegno (PIP).Ad un’attività professionale così totalmente assorbente anche l’aggiunta di poche ore settimanalidi presenza in struttura più le ore di disponibilità, comportavano una diversa programmazionedelle altre indispensabili prestazioni, a volte eseguite con l’acqua alla gola.D’altra parte ci era chiaro non solo che senza il coinvolgimento dei MMG ogni altra soluzioneper mantenere posti letto sul territorio, rispondendo così alla giusta domanda dei cittadini, sarebberisultata più difficile o impossibile ma era maturo il tempo per uscire dall’isolamento, per rimetterciin gioco, utilizzare le nostre specializzazioni, considerando l’associazionismo come la stradamaestra di una medicina più moderna, efficace, sensibile anche agli aspetti economici.In altre parole nessuno di noi voleva morire “burocrate” e già allora era evidente che il futurodella medicina generale del Terzo millennio era direttamente collegato allo sviluppo della medi-74 B O O K S E I

Il Country Hospital:le esperienzedei Comunidi Modiglianae Premilcuoreviste dai Medici diMedicina Generalecina territoriale ed alla capacità dei MMG di recepire le opportunità di cambiamento attraversoesperienze innovative.Queste ultime sono ormai necessarie e si esprimono in tutte quelle forme (medicina di gruppo,in rete, cooperative) che valorizzano l’associazionismo medico, spingono all’assistenza domiciliarenelle varie espressioni, ottimizzano le risorse, responsabilizzano il MMG.Vi erano poi dei precedenti importanti tanto da rendere l’idea del CH del direttore generale dell’Aslda una parte innovativa, dall’altra l’uovo di Colombo.Le strutture di ricovero per anziani come le Case protette e di riposo e le Rsa sono già gestite perla parte sanitaria dai MMG che, fino al 1978, si dividevano fra l’attività sul territorio, quella ambulatorialee, ove esistente, quella ospedaliera svolta come collaboratore dei diversi primari unicititolari dell’attività in ospedale.Per saperne di più su come nasce e su quali criteri si basa il Country Hospital si riportanoampi stralci delle delibere istitutive il servizio romagnolo.Delibere n°322/95 e n. 82/96 del Direttore Generale dell’AUSL di Forlì, Dott. Lino Nardozzi,aventi come oggetto rispettivamente:–“Progetto sperimentale di Assistenza Sanitaria Residenziale con l’attivazione di quattro postiletto protetti presso la Casa di riposo di Premilcuore”;–“Progetto sperimentale di intervento di Assistenza Sanitaria Residenziale per l’attivazione diotto posti letto protetti presso la struttura Socio-Sanitaria di Modigliana”Destinati a pazienti prevalentemente anziani affetti da patologie in atto che non necessitano diterapia intensiva o di rilevante impegno tecnologico, in particolare se in condizioni di solitudineo in presenza di condizioni abitative - ambientali inadeguate, aggravanti le condizioni di salute,tramite l’effettuazione di temporanea accoglienza in struttura assistita consistente in 6/8 posti letto,senza ricorrere al ricovero ospedaliero.Requisiti e criteri generali per l’accesso dei pazienti:1) temporaneamente senza adeguato supporto familiare o ambientale2) malati con patologie croniche dimessi precocemente dagli ospedali dopo il primo trattamento3) malati con compromissione generale per patologia di tipo evolutivo4) pazienti affetti da patologie in fase terminale5) pazienti dimessi o seguiti da reparti ospedalieri specialistici che necessitano di controllo sanitario6) pazienti in regime di Day Hospital.Questi casi risultano attualmente trattati in ambito ospedaliero, definiti “ricoveri impropri”, sonocodificati secondo il sistema drg fra i casi outliers.Patologie trattate nel Country Hospital:1) Neoplasie in fase terminale in collaborazione con gli specialisti;2) BPCO in fase di riacutizzazione, Broncopolmoniti non complicate;3) Vasculopatie acute o subacute (ictus, TIA, flebotrombosi, tromboflebiti) rispettando i criterisopra enunciati;4) Patologie cardiache croniche in fase di scompenso rispettando i criteri sopra enunciati;5) Sindromi dispeptiche, gastroenteriti, coliti;6) Coliche addominali regredite al primo trattamento in corso di osservazione e accertamenti;7) Malattie croniche del fegato e malattie da malassorbimento in corso di cicli terapeutici inaccordo con gli specialisti;8) Infezioni delle vie urinarie con o senza ritenzione di urina;9) Malattie degenerative del SNC (M. di Parkinson, etc.) in accordo con il reparto specialistico.10) Esiti non stabilizzati di traumi e vasculopatie acute cerebrali in corso di riabilitazione;B O O K S E I 75

Il Country Hospital:le esperienzedei Comunidi Modiglianae Premilcuoreviste dai Medici diMedicina Generale11) Malattie comportamentali trattabili in struttura aperta in accordo col Servizio di Salute Mentale;12) Malattie endocrinologiche in corso di scompenso o periodico accertamento;13) Patologie allergiche persistenti (orticaria);14) Patologie infettive di non particolare impegno diagnostico-terapeutico (herpes zooster, etc.).I MMG hanno la responsabilità clinica dell’accoglienza del malato e della gestione del pazientepresso la struttura, con cadenze programmate e turni di pronta disponibilità e con il seguente impegno:tre ore tutte le mattine dal lunedì al venerdì da parte del collega più libero perché recentementeconvenzionatosi, turni di due ore per gli altri, una o due volte la settimana (mattina o pomeriggio)in base alla disponibilità, infine un’ora di meeting il venerdì (ore 11,30-12,30) che vede insiemeil MMG e il Coordinatore del Distretto per cercare di risolvere problemi organizzativi, discuterei nuovi ingressi e le dimissioni, aggiornare terapie, approfondire i casi più complessi, ecc.Nelle ore d’assenza dei suddetti medici l’assistenza è garantita dalla Guardia Medica PFN, consede ubicata all’interno della struttura stessa.Coordinatore è il Dirigente Sanitario del Distretto, con compiti di tipo tecnico - organizzativo.La durata presunta della degenza deve essere in media di dieci giorni e non può superare di normail periodo di trenta giorni, oltre i quali se necessario si può trasferire il paziente nella RSA,dopo valutazione della UVG, a pagamento ma nella stessastruttura con un azione sinergica che è molto apprezzata dai ricoverati in quanto, a volte, le malattiesono insofferenti ai vincoli temporali imposti per direttive; in realtà si tratta di un trasferimentosolo burocratico in quanto il ricoverato resta nel suo letto, continua ad essere seguito dagli stessimedici e dallo stesso personale, con le medesime prestazioni.L’assistenza infermieristica è assicurata da una caposala e da 6 infermieri professionali (personaleASL o convenzionato), mentre l’assistenza di base è affidata a 5 OTA (operatori tecnico assistenziali,dipendenti ASL) e 7 ADB (addetti all’assistenza di base, personale convenzionato).Per queste ragioni il CH si è imposto all’attenzione nazionale ma, soprattutto, perché essendogestito per la parte sanitaria dai MMG ciò ha consentito di abbattere i costi, in quanto l’onorarioper i medici è modesto gettone (L. 63.000/ora-forfettario per la presenza, L. 5.000/ ora per lapronta disponibilità ) e per i turni di loro competenza intervengono i colleghi della continuitàassistenziale; inoltre, il CH permette la massima efficienza perché il malato entra in strutturaaccompagnato da una cartella sanitaria compilata dal suo medico che poi indicherà quali esamifare e quali terapie adottare, quindi riducendo tempi burocratici e sprechi economici.Rispetto agli altri servizi territoriali il CH rappresenta l’anello di congiunzione finora mancantefra ADI, servizi residenziali per anziani (RSA, Casa protetta, di riposo, albergo) e l’ospedale edè l’indispensabile soluzione di ricovero sanitario distrettuale che completa e potenzia sinergicamentel’offerta dei servizi territoriali consentendo di ricorrere all’ospedale solo per le vere emergenzee le patologie acute o le prestazioni programmate.Il CH rappresenta l’alternativa distrettuale alle lungodegenze e la più alta espressione dell’assistenzasanitaria distrettuale.Rispetto alla RSA il CH presenta questa vantaggi:a) ricovero facilitato;b) minore burocrazia;c) gratuito per un mese;d) maggiore intensità sanitaria;e) concorre a migliorare l’assistenza della RSA;f) può essere attivato nelle RSA già esistentiL’Hospice è una scelta discutibile e in realtà il CH ha poco a che fare con i nuovi modelli assistenzialierogati nella fase terminale della vita: “HOSPICE” (dall’inglese: Casa di riposo per malationcologici) come previsti dal Piano Sanitario Nazionale 1998-2000 “Un patto di solidarietà perla salute”, che stanzia 406 miliardi in tre anni a favore delle Regioni, perché si realizzi almeno un76 B O O K S E I

Il Country Hospital:le esperienzedei Comunidi Modiglianae Premilcuoreviste dai Medici diMedicina Generale“Hospice” per regione o provincia autonoma e per potenziare l’assistenza domiciliare.La differenza fra CH ed Hospice è sostanziale: presso il CH, infatti, possono ricevere cure anchei malati terminali, ma l’obiettivo principale è il recupero funzionale delle persone. Insomma unruolo già esercitato e bene dal CH che, oltretutto, occupandosi anche di altre patologie non rischiala critica di voler realizzare strutture nelle quali “ghettizzare” il dolore.Chiunque si occupa direttamente e quotidianamente di medicina pratica sa quali difficoltà siincontrano in campo psicologico ogni volta che ci si trova di fronte a malati terminali, i quali spessolottano fino alla fine per evitare l’inevitabile e, comunque, non gradirebbero di essere inviatiin strutture istituite solo per la terapia palliativa che potrebbero diventare in breve tempo, nell’immaginariocollettivo, dei “lazzaretti” visti come le anticamere del cimitero.D’altra parte in Inghilterra (dove sono nati alla fine degli anni ’60) gli Hospice sono molto discussiperché finiscono per trasformarsi in strutture ospedaliere, con un innalzamento dei costi e unamaggiore difficoltà da parte dei parenti ad assistere i malati nel momento più delicato; oltretuttolontani dai paesi di provenienza dei malati e con una assistenza affidata prevalentemente al personaleinfermieristico.L’Hospice è quindi una struttura dedicata alle cure palliative (dal latino “pallium”, mantello usatodai pellegrini che si recavano ai santuari per proteggersi dalle intemperie) ossia quell’insiemedi interventi terapeutici, principalmente farmacologici, destinati ad alleviare le sofferenze dei malatiin fase terminale.Il legislatore avrebbe potuto tenere presente che in Italia, già dal 1995, esistono delle struttureche operano nel Distretto e che utilizzano i MMG offrendo risposte pertinenti e a basso costo asvariate patologie fra le quali anche quelle proposte per l’Hospice; col vantaggio che ciò ai malatiterminali viene fatto nel loro paese, con terapie somministrate dai loro medici di fiducia in strettocontatto con gli oncologi, seguiti da familiari, amici e, se disponibile, dal volontariato locale.Il 5 settembre scorso il ministro della Salute ha firmato il decreto che stanzia altri 144 miliardi peri nuovi progetti presentati dalle Regioni relativamente allo scorso anno, a quello in corso e al 2002.L’imminente erogazione della prima trance di 256 miliardi, relativa agli anni 1988-1999, ha consentitola posa in opera di 147 Hospice per un totale di 1500 posti letto e la maggior parte deifinanziamenti sono stati sfruttati dalle regioni del Nord.Gli ospedali di distretto assistono anche malati oncologici ma si propongono come una soluzionepiù territoriale e più umanizzante rispetto agli hospice, che hanno costi elevati come gli ospedali eper la loro natura specialistica danno una risposta parziale e inoltre sono identificati a priori comeluoghi dove andare a morire, distanti dalla nostra cultura e spesso anche dalla casa, dai parenti, dagliamici e dal proprio MMG che ti ha seguito per 30 anni ma quando più gli servi non c’è.Un altro aspetto importante, mai troppo sottolineato, è che nell’immaginario collettivo l’attivazionedel CH e della RSA hanno significato la “riapertura dell’Ospedale” e messo fine alle polemicheperché oggettivamente la popolazione percepisce il servizio come utile, anche perché la comparazionedei ricoveri ha confermato che le patologie trattate nel reparto di Medicina dell’Ospedale diModigliana prima che chiudesse ed in quello di Santa Sofia, ancora attivo, sono molto simili.Per queste ragioni il CH si è imposto all’attenzione nazionale ma, soprattutto, perché essendogestito per la parte sanitaria dai MMG ciò ha consentito di abbattere i costi, in quanto l’onorarioper i medici è modesto gettone (L. 63.000/ora-forfettario per la presenza, L. 5.000/ ora per lapronta disponibilità), e di avere la massima efficienza perché il malato entra in struttura accompagnatoda una cartella sanitaria compilata dal suo medico che poi indicherà quali esami fare equali terapie adottare, quindi riducendo tempi burocratici e sprechi economici.Il lavoro in team è risultato complessivamente positivo, contribuendo ad un arricchimento delbagaglio culturale di ognuno ed a conoscersi meglio: l’assidua frequentazione ha migliorato anchei rapporti interpersonali, già buoni ma condizionati dallo stato di liberi professionisti, tanto chefra i colleghi veniamo ormai indicati come “Quelli di Modigliana”.Abbiamo conosciuto da vicino anche i problemi dell’Azienda ed in questo senso sono stati moltoutili gli incontri settimanali del venerdì (ore 11,30-12,30) tenuti fra i medici e la Dott.ssa MariaLuisa Milandri, dirigente dell’Asl che segue il progetto.B O O K S E I 77

Il Country Hospital:le esperienzedei Comunidi Modiglianae Premilcuoreviste dai Medici diMedicina GeneraleIn questi incontri, che hanno anticipato di fatto l’équipe territoriale, si cerca di risolvere problemiorganizzativi, si discutono i nuovi ingressi, le dimissioni, le terapie nuove idee per migliorarela modulistica, s’incontrano spesso colleghi ed amministratori pubblici di Enti e Asl che vengonoin questo piccolo comune dell’entroterra collinare forlivese per conoscere il modello CH dalvivo e magari riproporlo in altre realtà, sulla base di specifiche esigenze locali.Ospedali di distretto attivati in italia in ordine cronologicoCittà Provincia AttivazionePREMILCUORE FC MAR. 1995MODIGLIANA FC GEN. 1996FOIANO DELLA CHIANA AR GEN. 1997MONTALCINO SI GIU. 1997CASTELFIDARDO AN SET. 1998CASCINA PI NOV. 1998SAN GIOVANNI VALDARNO AR GEN. 1999PASSIGNANO SUL TRASIMENO PG FEB. 1999ARCEVIA AN GIU. 1999FIRENZE (Camerata) FI OTT. 1999CISTERNINO BR FEB. 2000SANSEPOLCRO AR FEB. 2000AREZZO AR APR. 2000MARSCIANO PG LUG. 2000MANIAGO PN SET. 2000SIENA (Campansi) SI GEN. 2001CODROIPO UD GIU. 2001Fonte: Dott. Giancarlo AulizioProssimamente dovrebbero essere attivati ospedali di distretto in Basilicata a Muro Lucano(Potenza) con 20 PL, in Lombardia a Tradate (Varese), nel Lazio ad Arcinazzo Romano e Cori(Latina), nuovamente in Romagna a Savignano Sul Rubicone, con 15 PL per l’inizio del 2002, dinuovo in Toscana a Montepulciano (Siena), 20 PL.Il modello ha ottenuto molti riconoscimenti e dal 1996, anno di attivazione del CH di Modigliana,le più autorevoli riviste scientifiche si sono ripetutamente occupate di questa e delle altreesperienze sorte in varie regioni con commenti più che lusinghieri, cito per tutti quello tratto daDOCTOR (giugno 1998): “Iniziative di questo tipo sono estremamente stimolanti e stannofacendo intravedere quella che potrebbe diventare un’interpretazione tutta italiana – e avanzatissima- dell’assistenza territoriale destinata a pazienti che per gli ospedali tradizionali rappresentanoun peso economico sempre più difficile da sostenere”. Questo modello ha partecipatocome finalista alla 5 a edizione del Concorso Europeo “Golden Helix Award”, tenutosi a Bruxellesnel 1997, istituito per premiare il miglioramento della qualità in Sanità; il Tribunale per i Dirittidel Malato - Movimento Federativo Democratico che ha voluto il Premio Nazionale “AndreaAlesini” per “premiare non parole, ma concrete opere di riforma della sanità e di costruzionedi un servizio capace davvero di tutelare i diritti dei cittadini”, sia nella prima che nella secondaedizione ha gratificato il CH o Ospedale di Comunità, come lo hanno voluto battezzare i colleghitoscani che lo hanno replicato nelle loro realtà.78 B O O K S E I

Il Country Hospital:le esperienzedei Comunidi Modiglianae Premilcuoreviste dai Medici diMedicina GeneraleNel 1997 tra i progetti selezionati ci fu l’Ospedale di Comunità di Foiano della Chiana (Arezzo);nel 1998 si aggiudicò l’ambito riconoscimento, in una scelta vasta che comprendeva 287 progettigiunti a Roma da tutt’Italia, l’Ospedale di Comunità di Cascina (Pisa) mentre il Country Hospitaldi Modigliana era tra i 23 selezionati perché: “Il coordinamento degli interventi, facilitando ipercorsi, eliminando sprechi, diventa esso stesso la sostanziale risorsa a cui attingere per curareed assistere”.La FIMMG, nell’ottobre del 1999 in occasione del suo Congresso nazionale, ha assegnato il Premio“Mario Boni” ex aequo al progetto di Ospedale di Comunità realizzato a Foiano della Chiana(AR) e lo scorso 11 settembre a Roma ha costituito una Commissione nazionale, coordinatadal Dott. Massimo Magi della quale faccio parte, per impostare un lavoro di ricerca e studio suquesto tipo di servizio.La SIMeT, già in occasione del suo Congresso nazionale a Paestum nel 1998, aveva elaborato le“Linee guida per un modello di Country Hospital” ed il Segretario Dott. Pasquale Trecca fu unodei primi ad intuire le potenzialità di questo modello, all’epoca ancora pionieristico.La SIMG che nel febbraio del 1999 ha realizzato una voluminosa opera di circa 1.400 pagine intitolata:“Il Medico di Medicina Generale- Vademecum”, coordinata dal Presidente degli Ordinidei Medici Prof. Aldo Pagni, nel capitolo dedicato alla rete dei servizi destinati al paziente anzianocita il Country Hospital.Il Dott. Raoul Mosconi, dipendente dell’ASL di Forlì impiegato nel Servizio Salute Anziani, si èlaureato in Scienze Politiche nell’A.A. 1997-1998 discutendo la tesi: “Organizzazione e valutazionedella qualità dei servizi per anziani non autosufficienti: il caso del Country Hospital nell’AziendaUSL di Forlì”, da cui ha tratto un lavoro pubblicato nell’aprile del 1999 su “Autonomielocali e servizi sociali. Vademecum a schede: I/1999”, per i tipi de “Il Mulino”.La dott.ssa Patrizia Calvelli che nel giugno 2001, perA.A. 200.2001, ha discusso la tesi del corsodi perfezionamento in Programmazione ed Organizzazione dei Servizi Sanitari presso l’Istitutod’Igiene della Facoltà di Medicina e Chirurgia dell’Università di Siena: “Assistenza sanitaria Residenzialenon Ospedaliera.Analisi di un modello sperimentale.”Persino la “Bocconi”, prestigiosa Università di Milano, ha avuto parole d’elogio per la strutturasanitaria modiglianese, indicata come “modello da imitare” sulla sua rivista “Mecosan-Managmented economia sanitaria” (N° 29/1999) con un saggio intitolato: “Analisi dei modelli microorganizzatividella Medicina di base”.Infine, vi sono stati due passaggi televisivi sulla rete nazionaleRAI 1.L’innovativa esperienza del Country Hospital di Modigliana è conosciuta in tutto il mondo grazieal sito Internet: http://welcome.to/countryh, attivato nel novembre del 1997 dal Dott. VincenzoGiordano, MMG a Modigliana coinvolto nel CH ed appassionato di informatica. Scopo diquesto sito Web è quello di presentare il progetto a tutti coloro che ne sono interessati e contienearticoli, delibere, bibliografia, documenti vari elaborati e raccolti gratuitamente dai MMG cheoperano nella struttura, da Dirigenti dell’ASL e dal suo ideatore.L’idea di base, come dice Giordano, è quella di fornire un “canovaccio” a quanti (Amministratoripubblici, MMG o Dirigenti d’Aziende sanitarie) hanno in fase di progettazione più o menoavanzata strutture analoghe alla nostra, per “stimolare l’esportazione” di questo modello assistenzialein realtà in cui si stanno cercando nuove soluzioni.Si tratta, come già detto, di un servizio volontario a favore di chi intende misurarsi con nuoveproposte ma al quale si vorrebbero evitare tutte le fasi “sperimentali” cui noi siamo stati costrettiessendo i pionieri di questo modello; in altre parole, l’esperienza acquisita in questi anni nellacostante ricerca di migliorare il servizio, di superare problemi che pure ci sono stati, è giusto metterlaa disposizione di chi voglia provare.La pagina è fisicamente posizionata su un sistema di computers americani (Geocities) cui si accedegratuitamente, nel rispetto di rigide regole di contenuti e di forma.Ovviamente questi anni trascorsi dall’attivazione del CH ad oggi ne hanno evidenziato oltre aipregi (basso costo posto letto/die a L.200.000; risposta pertinente alla domanda e realizzata inloco; riduzione ricoveri impropri; recupero d’immobili destinati altrimenti al degrado o alla sot-B O O K S E I 79

Il Country Hospital:le esperienzedei Comunidi Modiglianae Premilcuoreviste dai Medici diMedicina Generaleto utilizzazione; creazione o mantenimento di posti di lavoro, ecc.) anche i difetti fortunatamentetutti risolvibili e che abbiamo contribuito a superare segnalandoli all’ASL che ha tenuto contodei nostri consigli.Quindi i MMG hanno svolto anche un compito assolutamente necessario, ma inusuale nel panoramaitaliano, di consulenti per l’ASL e gli Enti istituzionali locali nella programmazione sociosanitaria-assistenzialeterritoriale.Ospedale di distretto, coordinamento nazionale e conclusioniIl Country Hospital rappresenta la novità sociosanitaria e assistenziale degli ultimi anni, si collocacome anello di congiunzione finora mancante fra la rete dei servizi domiciliari, le struttureresidenziali per anziani (RSA, Case protette e di riposo) e gli ospedali. E’ un modello elastico chepuò adattarsi alle diverse realtà e disponibilità, a basso costo ed alto gradimento degli utenti, puòessere attivato in pochissimo tempo nelle strutture per anziani già esistenti sfruttando le economiedi servizi e personale presente, recupera il patrimonio ospedaliero dismesso e realizza quelpunto di riferimento indispensabile all’identificazione del Distretto come presidio sociosanitarioove il cittadino trova tutte le risposte, riduce i ricoveri impropri negli ospedali liberando risorse.Una volta per tutte, ai fini di una chiarezza terminologica ormai necessaria, sarebbe meglio definireOspedale di Distretto quella struttura sociosanitaria territoriale inserita nella rete dei servizidistrettuali che prevede la gestione diretta di posti letto da parte dei MMG, destinata a personeresidenti prevalentemente anziane non autosufficienti che non necessitano del ricovero ospedalieroma che non possono essere assistiti a domicilio.In Toscana si è preferito chiamarlo Ospedale di Comunità, nelle Marche Presidio Territoriale Integratodi Assistenza Residenziale o Comunity Hospital, in Umbria ospedale di Comunità a degenzabreve, in realtà questi posti letto sono inseriti come servizio in rete nell’ambito distrettuale edil termine di Ospedale di Distretto non solo indica chiaramente una funzione ma anche l’allocazionedel servizio che, ove presente in un ex ospedale, sarà nell’immaginario collettivo riaperto.D’altra parte già le strutture di ricovero come le Case Protette o di Riposo vengono gestite per laparte sanitaria da medici di medicina generale in convenzione con l’ASL, si trattava di estendereil rapporto anche in quelle residenze dove maggiore e crescente risulta la valenza sanitaria comele RSA ed appunto i CH.Tutto ciò è possibile solo coinvolgendo i MMG che per l’impegno assunto dovranno avere stimolidi natura economica o da concordare (come ad esempio riduzione del massimale a parità distipendio, riduzione dell’orario ambulatoriale, sostituzioni attivate dall’ASL, personale infermieristicomesso a disposizione per l’attività ambulatoriale, sabato mattina libero, benefici pensionistici).Si pone, quindi, la necessità di fare chiarezza su tutta la questione e di realizzare un Coordinamentonazionale permanente che riunisca tutte le esperienze degli Ospedali di Distretto per confrontaredati, scambiare opinioni, elaborare linee guida sulla valutazione dei costi, le modalità digestione, la contrattazione fra le parti in modo tale che questo servizio risponda sì ad esigenzelocali ma parta da criteri generali condivisi.Certamente il CH ci ha dato molte soddisfazioni perché ci ha consentito anche di rientrare a pienotitolo nell’attività culturale scientifica, ma l’intensità dell’attività professionale subisce un forteimpulso di cui si dovrà tenere conto nelle sedi opportune per motivare i MMG a tentare divolare più in alto.Chiaramente questo impegno nei confronti del Pubblico, inteso come cittadini, in un servizio Pubblico,inteso come fornito dal SSN, rende l’esperienza gratificante e ancor di più lo sarà quando sirealizzerà compiutamente quel progetto di Distretto Socio-Sanitario ove il cittadino troverà molterisposte ai suoi bisogni, compatibilmente con le risorse presenti che vanno incrementate poiché alcentro dei nostri pensieri e del nostro agire ci deve essere sempre il cittadino con le sue esigenze.80 B O O K S E I

Il Country Hospital:le esperienzedei Comunidi Modiglianae Premilcuoreviste dai Medici diMedicina GeneraleRiferimenti Legislativi• Legge Finanziaria 1992 n° 412 del 30.12.1991: Disposizioni in materia sanitaria art. 4, comma3 “… Riconvertire gli ospedali che non raggiungono lo standard minimo di 120 posti letto”• Decreto legislativo 1992 n°502: Finanziamento di progetti sperimentali con quote del Fsnart.12, comma 2, lettera b.• Legge Regionale dell’Emilia - Romagna n° 5 del 3.2.1994: “Tutela e valorizzazione delle personeanziane”: art. 12, “Possibilità di sperimentazione di servizi nell’ambito della rete dei serviziper anziani”; art. 20, “Rete dei servizi socio – sanitari integrati”• DPR 1.3.1994 di approvazione del PSN: Risoluzione Parlamentare del 30.1.1992 – ProgettoObiettivo del Ministero della Sanità: “Tutela della salute degli anziani 1991-1995”: punto 3E“Assistenza Sanitaria Residenziale a non autosufficienti e lungodegenti stabilizzati”; punto 4A“Compiti operativi delle Aziende sanitarie”• Legge Regionale dell’Emilia – Romagna n° 29 del 20.7.1994: “Assistenza domiciliare a pazientiterminali”: art. 1, “Oggetto e finalità della legge”; art.3, “Tipologie di assistenza a domicilio perpazienti terminali”; art. 4, “Compiti operativi delle Aziende sanitarie”• Delibera del Direttore Generale dell’Asl di Forlì n° 322 del 21.2.1995: “Progetto sperimentaledi Assistenza Sanitaria Residenziale con l’attivazione di quattro posti letto protetti presso laCasa di riposo a Premilcuore”• Delibera del Consiglio Comunale di Modigliana nº 147 del 15.12.1995: “Parere favorevole alprogetto sperimentale dell’AUSL di Forl씕 Legge Finanziaria 1996 n° 549 del 28.12.95, art. 2 comma 5: “Ristrutturazione della rete ospedalierae riconversione degli Ospedali con meno di 120 posti letto”• Delibera del Direttore Generale dell’Asl di Forlì n° 82 del 23 gennaio 1996: “Progetto sperimentaledi intervento di Assistenza Sanitaria Residenziale per l’attivazione di n° 8 posti letto protettipresso la struttura Socio - Sanitaria di Modigliana”• Carta di Ottawa dell’OMS (1996) e Carta di Lubiana dell’OMS (1996)• Legge Regionale dell’Umbria nº 34 del 03.02.1997: “Riorganizzazione della rete ospedalieraregionale”• Delibera della Giunta Regionale dell’Emilia-Romagna n° 1487 del 1.8.1997: “Approvazionedegli Accordi attuativi regionali ex DPR 484/96”• Delibera della Giunta Regionale Toscana n° 384 del 25.11.1997: “Sperimentazione di nuovimodelli organizzativi – Linee di indirizzo alle Aziende Sanitarie” – Istituzione degli Ospedali diComunità• Documento di programmazione economico-finanziaria 1999 / 2001 del 17. 4. 1998: “Realizzazionedi progetti innovativi, in particolare nei servizi individuali e domiciliari ai non autosufficienti(anziani e non), ai malati cronici ed ai malati terminali, anche prevedendo forme di cofinanziamentoda enti locali, volontariato e famiglie”• Delibera del Consiglio Regionale Toscano n°41 del 1999: “Piano Sanitario Regionale1999/2001”• Delibera della giunta Regionale Toscana n°867 del 1999: “Approvazione del protocollo d’intesaper l’applicazione delle disposizioni impartite dalla Regione toscana sugli ospedali di Comunità”• Decreto Legislativo 19 giugno 1999, n. 229: “Norme per la razionalizzazione del Servizio sanitarionazionale, a norma dell’articolo 1 della legge 30 .11.1998, n. 419”B O O K S E I 81

Il Country Hospital:le esperienzedei Comunidi Modiglianae Premilcuoreviste dai Medici diMedicina GeneraleSEGNALAZIONI E BIBLIOGRAFIA DEGLI “OSPEDALI DI DISTRETTO”Country Hospital, Ospedale di Comunità, unità di degenza territorialeCurata dal dott. Giancarlo Aulizio 1996-2001In grassetto i lavori pubblicati nel 2001ALFANO ANTONIOQuali prospettive per l’Associazionismo medico.Prospettive mediche, n°6 ottobre 1999ANONIMOOspedale “modello”, la sfida di Cori.Latina Oggi, 11 novembre 2000ANONIMONuove risorse dell’assistenza territoriale:l’Ospedale di Comunità.Atti del Convegno nazionale“Cure domiciliari in geriatria e oncologia”Lucca,12-14 febbraio 1998ARGENTINI FABIOMedicina territoriale: le possibili soluzioni.MD Medicinae Doctor, n. 35 dicembre 1997ARPAIA MICHELEOspedale di comunità, nuovi orizzonti perl’assistenza. Avvenire Medico, aprile 1998ASL di ArezzoArezzo manda in scena l’ospedale di comunità.Il Sole 24 ORE Sanità- Regionando 2000.Supplememto al n° 18/2000, 9-15 maggio 2000A.T.Ospedale di Comunità: da ipotesi a realtà.Professioni, ASI n. 16, 20 aprile 1998AULIZIO FRANCESCOIl vecchio nel passato ed oggi.http://welcome.to/countryhAULIZIO GIANCARLOCountry Hospital dei Comuni di Modigliana eTredozio - Vallata del Tramazzo.Comunicazione al seminario: Associazione edintegrazione nella medicina generale.AUSL Bologna Nord. San Pietro in Casale (BO),novembre 1996AULIZIO GIANCARLOPiccoli, ma funzionali. I nostri Country Hospitalpresi a modello.Il Resto del Carlino, cronaca forlivese, 12 .11.1996AULIZIO GIANCARLOCountry Hospital di Modigliana.Bollettino degli Ordini dei Medici e degliOdontoiatri della Romagna.Forlì, n. 2 maggio - luglio 1997AULIZIO GIANCARLOL’Ausl di Forlì apre a Modigliana il primo CountryHospital in Italia.http://welcome.to/countryhAULIZIO GIANCARLOGIORDANO VINCENZOOspedale di Comunità: il progetto di Modigliana.MD Medicinae Doctor, n. 5, febbraio 1998AULIZIO GIANCARLOEvoluzione storica del medico generico:dalla condotta al Country Hospital.Atti del Congresso della SISM, Firenze,giugno 1998.Giornale di Medicina Militare. Periodicobimestrale del Ministero della Difesa.Gaeta, fasc. n. 5-6, Set.- Dic. 1999AULIZIO GIANCARLOSanità che cambia. Country Hospital:il progetto di Modigliana.Camera del Lavoro Terr. Forlì. CGIL Bollettinoinformazioni, n. 13, agosto 1998AULIZIO GIANCARLOCountry Hospital di Modigliana.Comunicazione 11º Congresso della S.I.Me.T.Paestum (SA), settembre 1998AULIZIO GIANCARLOCountry Hospital di Modigliana:bilancio positivo per un modello esportabile.Comunicazione 12° Congresso della S.I.Me.T.Metaponto/Scanzano, settembre 1999AULIZIO GIANCARLOOrigini dell’Ospedale “Poveri di Cristo”di Modigliana e sua evoluzione fino ad oggi.Atti del Congresso della SISM. Rimini,ottobre 1999Rivista di Storia della Medicina, anno X fasc.1-2gennaio-dicembre 2000AULIZIO GIANCARLODal Country Hospital all’Ospedale di Distretto: ilmodello dell’ ASL di Forlì imitato in tutt’ Italia.82 B O O K S E I

Il Country Hospital:le esperienzedei Comunidi Modiglianae Premilcuoreviste dai Medici diMedicina GeneraleBollettino degli Ordini dei Medici e degliOdontoiatri della RomagnaForlì, n. 5 - dicembre 1999AULIZIO GIANCARLODubbi iniziali, poi l’entusiasmo.Giornale del Medico, 31 gennaio 2000AULIZIO GIANCARLODal Country Hospital all’Ospedale di Distretto:una realtà assistenziale in continua espansione.Monografia stampata a cura della Novartis -Ciba (VA)21040 Origgio (VA), febbraio 2000AULIZIO GIANCARLOServizi Socio - Sanitari a Modigliana.Almanacco 2000, a cura dell’UniversitàPopolare di S. DomenicoModigliana, dicembre 2000AZIENDA USL FORLÌCarta dei servizi pubblici Sanitari.AUSL Forlì, marzo e giugno 1998BIANCHI MAURIZIOCountry hospital.Giornale del Medico,17 settembre 2001BUONGIORNO VITTORIOCORI. La Asl ci ripensa:sarà ospedale di comunità.Il Messaggero, cronaca di Latina,10 settembre 2000BRUNELLO CINZIAAnalisi dei modelli Micro-organizzativi dellaMedicina di Base.MECOSAN - Management ed economia sanitaria.Università Bocconi Milano, n. 29,Gennaio-Marzo 1999CALVELLI PATRIZIAAssistenza Sanitaria Residenzialenon Ospedaliera.Analisi di un modello sperimentale.Tesi del Corso di perfezionamento in:Programmazione ed Organizzazionedei Servizi SanitariIstituto d’Igiene- Facoltà di Medicina eChirurgia dell’Università di Siena,anno Accademico 2000-2001, giugno 2001CANTATORE NANEUn ospedale non ospedale, con il medico difamiglia.Avvenire Medico, novembre 1999CAPRI N.Pensieri su un’Ospedale di Comunità:un modello da applicare.Avvenire Medico, settembre 1998CASELLA MARINOGli ospedali di comunità sono una risorsa.Corriere Medico, 16 dicembre 1999CASELLA MARINOMinistero. Tra sanità e politica un dialogo chefatica a trovare un’intesa.doctor, n°3 febbraio 2001CRESCENTE LELLAPremio “Boni”: di scena le Asl.Giornale del Medico, 3 novembre 1999CRESCENTE LELLAUn ospedale guidato dai Gp.Giornale del Medico, 8 novembre 1999CRESCENTE LELLABuona assistenza più risparmio:l’esperienza di Cascina (Pisa).Giornale del Medico, 31 gennaio 2000CORNIELLO GIORGIO SIROL’Ospedale di comunità.Prospettive sociali e sanitarie, 10 giugno 2000DI MARZIO STEFANOGiancarlo Aulizio: un generalista nel countryhospital.doctor, n° 7 aprile 2001EDITORIALEOspedale di Comunità come strumento dellaGeriatria.Giornale di Gerontologia, 48/2000EDITORIALEOspedale- territorio: l’anello mancante.Md Medicinae Doctor, n°11, 4 aprile 2001FABIS F. e AAUna esperienza di ospedalizzazione a domicilio.Il Medico Ospedaliero,n°5 settembre/ottobre 2000FAGNANO CLAUDIAAspettando l’ospedale di Comunità.Prospettive mediche, n. 4 aprile 1998FALCONI MARIO-AMIDEI A.Gli Ospedali di Comunità.Il Mio Medico, n°12 ottobre 1998B O O K S E I 83

Il Country Hospital:le esperienzedei Comunidi Modiglianae Premilcuoreviste dai Medici diMedicina GeneraleFONDAZIONE SMITH KLINERapporto Sanità 2000.Giornale del Medico, 2 aprile 2001FONDAZIONE SMITH KLINERapporto Sanità 2001-La continuità assistenziale.Bologna, Il Mulino, maggio 2001FRANCHI JURIJQuel Country Hospital è il vero uovo di Colombo.doctor, n°6, 16/30 aprile 2000FRANCIOSO EMILIOOspedale di distretto: funziona e conviene.Giornale del Medico, 29 novembre 1999FRANCIOSO EMILIODai al distretto l’ospedale.Giornale del Medico, 29 novembre 1999FRANCIOSO EMILIOAULIZIO GIANCARLO“Quelli di Modigliana”.Giornale del Medico, 29 novembre 1999GAUDENZI ELENASanità con lode.“Qui”, settimanale di informazione della Provinciadi Ravenna, 20 agosto 1999GIORDANO VINCENZOPerché una pagina web?http://welcome.to/countryhGIORDANO VINCENZOLa comunicazione fra medico generalista especialista. http://welcome.to/countryhLANGRAVINESE DOMENICONARACCI OTTAVIOL’Unità di degenza territoriale dell’Asl BR/1:Un primo bilancio positivo.Panorama della Sanità, n°10 marzo 2001MARINI SILVANOIl Country Hospital affidato per primo ai medicigenerali.doctor, n. 8 giugno 1998MAZZOLINI PATRIZIOIl Country Hospital visto dall’infettivologo.http://welcome.to/countryhMEDICI DI MEDICINA GENERALE DELDISTRETTOL’Ospedale di Comunità.Toscana Medica, aprile 1998MELE FILIPPOFronte sindacale a difesa dei medici e del Ssn.MD Medicinae Doctor, n° 29, ottobre 1999MILANDRI MARIA LUISAAnalisi dati attività del Country Hospital.Comunicazione al seminario: Associazione edintegrazione nella medicina generale.AUSL Bologna Nord. San Pietro in Casale (BO),novembre 1996MILANDRI MARIA LUISACountry Hospital di Modigliana.http://welcome.to/countryhMILANESI FRANCESCOImpatto del Country Hospital.Comunicazione al seminario: associazione edintegrazione nella medicina generale.AUSL Bologna Nord. San Pietro in Casale (BO),novembre 1996MISERENDINO MAUROSi è avviato l’ospedale dei medici generalisti.Corriere Medico, 4 novembre 1999MISERENDINO MAUROSavona, generalisti in ps.Corriere medico, 5 aprile 2001MISERENDINO MAUROOttimizzare la spesa ospedaliera e investire sulterritorio.Corriere Medico, 12 aprile 2001MOSCONI RAOULOrganizzazione e valutazione della qualità neiservizi per anziani non autosufficienti: il caso delCountry Hospital nell’Azienda USL di Forlì.Tesi di Laurea in tecnica di ricerca sociale, corso diLaurea in Scienze Politiche a Forlì. Terza sessioneA. A. 1997 - 1998MOSCONI RAOULIl Country Hospital a Premilcuore e a Modigliana(Forlì - Cesena).Autonomie locali e servizi sociali. Vademecum aschede: I / 1999.Il Mulino, Bologna, aprile 1999NERI SANDRO“Country Hospital” per anzianiIl Resto del Carlino, cronaca forlivese, 20 febbraio1998PEDACE CLAUDIO ed AAL’Ospedale di Comunità: un nuovo “nodo” nellarete dei servizi geriatrici.Giornale di Gerontologia, 37/198984 B O O K S E I

Il Country Hospital:le esperienzedei Comunidi Modiglianae Premilcuoreviste dai Medici diMedicina GeneralePEDACE CLAUDIOOspedale di Comunità: un nuovo anello della retedei servizi per gli anziani?Giornale di Gerontologia, 48/2000PERLEONARDI RAFFAELLAChi ha paura del territorio? Country Hospital edintorni.Panorama della Sanità, n°8 febbraio 2000PIRATELLI MASSIMODal Country Hospital all’ospedale di Distretto:l’esperienza di Modigliana e Tredozio(AUSL di Forlì).Comunicazione al convegno: “Per una Sanità piùmoderna, efficiente ed umana”,Torino 5 febbraio 2000P.F.Un ospedale di Comunità sul litorale romano.Corriere Medico, 8 aprile 1999ROTONDI PAOLO ed ALTRICountry Hospital Modigliana.SDA Bocconi, Corgesan II 1996SCALA AMBROGIOCountry Hospital in crescita.Giornale del Medico, 31 gennaio 2000SCALA AMBROGIOCountry Hospital: le basi normative.Giornale del Medico, 31 gennaio 2000S.I.Me.T.Linee guida per un modello di Country Hospital.Roma, settembre 1998SIMG“Country Hospital”Il Medico di Medicina Generale - Vademecum1 a EdizioneHippocrates Edizioni Medico Scientifiche.Milano, febbraio 1999S.S.Tecnici e operatori a confronto sul San Bernardino.Corriere dell’Umbria, cronaca dal Trasimeno, 12novembre 1999TISCORNIA PAOLANuovi ospedali formato famiglia.Viversani&belli, n°24 del 15 giugno 2001TOLOMEI PIERDOMENICONon solo Country Hospital.http://welcome.to/countryhT.R.Anziani al primo posto.Il Corriere di Forlì, 4 febbraio 1998TRECCA PASQUALEConvenzione nazionale unica. Ospedale diComunità o Country Hospital.Relazione del Segretario generale S.I.Me.T. all’11ºcongresso Nazionale.Paestum (SA), settembre 1998TRECCA PASQUALEChe fine ha fatto il territorio?Panorama della Sanità, n°7 marzo 2001VANNI ROBERTOÈ nato l’ospedale che viene gestito dai medicigenerali.doctor, n. 5 marzo 1998VANNI ROBERTOOspedale di Comunità: la sperimentazione diFoiano della Chiana.MD Medicinae Doctor, n. 14 - aprile 1998VANNI ROBERTO ed AAL’Ospedale di ComunitàToscana Medica, 4/1998VERGANI ERNESTONacque come Country Hospital, sarà ospedale didistretto?MD Medicinae Doctor, n°15, 26 aprile 2000B O O K S E I 85

Il Country Hospital:le esperienzedei Comunidi Modiglianae Premilcuoreviste dai Medici diMedicina GeneralePREMIConcorso Europeo “Golden Helix Award”Progetto finalista: Country Hospital di ModiglianaIstituito per premiare il miglioramento della qualità nella SanitàBruxelles, 5 a edizione 1997Tribunale per i diritti del malato1 a Edizione Premio Nazionale “Andrea Alesini”. Roma, 13.12.1997Progetto selezionato: Ospedale di Comunità, ASL 8 ArezzoTribunale per i diritti del malato2 a Edizione Premio Nazionale “Andrea Alesini”. Roma, 12.12.1998Progetto premiato: Ospedale di Comunità, ASL 5 PisaProgetto selezionato: 12 posti letto in country hospital a Premilcuore e Modigliana, Asl ForlìPremio “DULBECCO”3 a Edizione della Giornata del Malato. Arezzo 7.2.1999Progetto segnalato: Premio qualità tecnico-professionale all’ ASL 8 di ArezzoPremio “MARIO BONI”51° Congresso Nazionale della FIMMG, Santa Margherita di Pula (Cagliari) 16.10.19991° Premio ex aequo: L’Ospedale di Comunità di Foiano della Chiana (Asl di Arezzo)86 B O O K S E I

Il Modello CountryHospital nell’AziendaUnità SanitariaLocale di ForlìIl Modello CountryHospital nell’AziendaUnità SanitariaLocale di ForlìDr.ssaMaria Luisa MilandriResponsabile Serv. Assist.Domicialiare e Strutture agestione diretta Asl ForlìChe cos’è il Country Hospital?È una struttura sanitaria residenziale del Distretto, rivolta prevalentementeagli anziani residenti nei comuni dove è collocato: Premilcuore,Modigliana e Tredozio; e che a giudizio dei Medici curanti presentanopatologie che non necessitano di assistenza ad alta tecnologia e/o elevateintensità proprie dell’ambiente ospedaliero.Chi vi viene assistito?1) Pazienti temporaneamente senza adeguato supporto familiare o ambientale affetti da aggravamentodello stato generale di salute.2) Malati con patologie croniche dimessi precocemente dopo il primo trattamento per evitare glieffetti negativi di una prolungata degenza in ospedale tradizionale o seguiti periodicamentein collaborazione con i reparti specialistici.3) Malati con compromissione generale per patologia di tipo evolutivo che richiederebbe ricoveriospedalieri periodici e trattamenti speciali.4) Pazienti affetti da patologie in fase terminale che si trovano in grave disagio psicologico o fisicoin ambiente ospedaliero tradizionale.5) Pazienti dimessi o seguiti da reparti ospedalieri specialistici, in fase di proseguimento di terapiacurativa o riabilitativa da effettuarsi sotto controllo sanitario.6) Pazienti bisognosi di cure in regime di Day HospitalB O O K S E I 87

Il Modello CountryHospital nell’AziendaUnità SanitariaLocale di ForlìPatologie trattate in questa struttura:I. Broncopneumopatie croniche in fase di riacutizzazione, broncopolminiti.II. Patologie cardiache croniche in fase di scompenso.III. Malattie del metabolismo.IV. Neoplasie in fase terminale, in collaborazione con i medici srecialistiV. Vasculopatie acute o subacute (ictus, T.I.A., flebotrombosi, tomboflebiti).VI. Sindromi dispeptiche, gastroenteriti, coliti.VII. Coliche addominali in corso di osservazione o accertamenti.VIII. Malattie croniche del fegato e malattie di malassorbimento in accordo con medici specialistiIX. Infezioni delle vie urinarieX. Malattie degenerative del S.N.C.XI. Esiti non stabilizzati di traumi e vasculopatie in corso di riabilitazione.XII. Malattie comprtamentali trattabili in struttura aperta, in accordo col Servizio di SaluteMentale.XIII. Malattie endocrinologiche in corso di scompenso o periodico accertamento.XIV. Patologie allergiche persistenti, patologie dermatologiche sistemiche.XV. Patologie infettive di non particolare impegno diagnostico o diffusive (herpes zooster,T.B.C. chiusa, etc…).88 B O O K S E I

Il Modello CountryHospital nell’AziendaUnità SanitariaLocale di ForlìAnalisi dell’attività di ricovero triennio 96, 97, 98I dati sotto riportati sono stati ottenuti applicando le correnti formule per gli indicatori dell’attivitàdi ricovero ospedaliero, e attribuendo il numero nosologico previsto dalla classificazioneS.T.A.T. I.C.D. 9.Gli indicatori relativi all’occupazione percentuale dei posti letto e la presenza media giornalierarisentono dell’utizzo di due posti letto della quota di R.S.A. riservata ai residenti nei comuni diModigliana e Tredozio.PATOLOGIE RISCONTRATE NEI RICOVERATI IN “COUNTRY HOSPITAL” MODIGLIANINEGLI ANNI 96 - 97 - 9815%5% 8%2%11%Posti letto 8Pazienti 473Età Medie 77,35Giorni di degenza 9563Degenza media 20,22Presenza giornaliera 9,41Occupazione percentuale 113,7%TumoriDiabete9%5%MAL. METAB. EMO.MAL. SISTEMA NERV.MAL. SIST. CIRCOLAT.MAL. APP. RESPIRAT.MAL. APP. DIGEREN.19%MAL NON DEFINITE26%TRAUMAT. AVVELEN.CONSULENZE SPECIALISTICHE E DIAGNOSTICHE450 CARDIOLOGIA400DERMATOLOGIA350FISIATRIA300NEUROLOGIA250ORTOPEDIA200CHIRURGIA150100500CARDIO-LOGIADERMATO-LOGIAFISIATRIANEUROLO-GIAORTOPE-DIACHIRUR-GIAONCOLO-GIAALTREDIAGN.LABORATO-RIODIAGNO-STICARXDIAGNO-STICAALTREONCOLOGIAALTREDIAGN. LABORATORIODIAGNOSTICA RXDIAGNOSTICA ALTRE361121129344126316,7326343384B O O K S E I 89

Il Modello CountryHospital nell’AziendaUnità SanitariaLocale di ForlìAnalisi attività recentiAnno 200 - 1° Semestre 2001COUNTRYHOSPITAL MODIGLIANAPATOLOGIE PREVALENTIANNO 2000COUNTRYHOSPITAL MODIGLIANAPATOLOGIE PREVALENTIANNO 200023%15%23%15%5%TUMORI (140 - 239)5%TUMORI (140 - 239)3%DIABETE3%DIABETEMAL. SISTEMA NERVOSO (320 - 389)MAL. SISTEMA NERVOSO (320 - 389)14%MAL. SIST. CIRCOLATORIO (390 - 459)MAL. POLMONARI (490 - 493)14%MAL. SIST. CIRCOLATORIO (390 - 459)MAL. POLMONARI (490 - 493)MAL. APP. DIGERENTE (520 - 579)MAL. APP. DIGERENTE (520 - 579)ALTRE CODIFICHE ICD9 - CMALTRE CODIFICHE ICD9 - CM25%25%15%15%Analisi attività recentiAnno 200 - 1° Semestre 2001COUNTRYHOSPITAL PREMILCUOREPATOLOGIE PREVALENTIANNO 2000COUNTRYHOSPITAL PREMILCUOREPATOLOGIE PREVALENTIAL 30.06.200116%34%25%24%18%6%4%TUMORI (140 - 239)DIABETE (250)MAL. SISTEMA NERVOSO (320 - 389)MAL. SIST. CIRCOLATORIO (390 - 459)MAL. POLMONARI (490 - 493)MAL. APP. DIGERENTE (520 - 579)ALTRE CODIFICHE ICD9 - CM2%18%4%10% 18%TUMORI (140 - 239)DIABETE (250)MAL. SISTEMA NERVOSO (320 - 389)MAL. SIST. CIRCOLATORIO (390 - 459)MAL. POLMONARI (490 - 493)MAL. APP. DIGERENTE (520 - 579)ALTRE CODIFICHE ICD9 - CM6%25%LE RISORSE UMANEAssistenza medicaÈ garantita da cinque medici; quattro titolari di convenzione; Dott. Giancarlo Aulizio, Dott.ssaRosanna Cambiuzzi, Dott. Vincenzo Giordano, Dott. Patrizio Mazzolini; uno di continuità assistenzialenonché sostituto abituale dei primi, Dott.ssa Annamaria Valtancoli.Il medico di continuità assistenziale rende 3,5 ore di servizio in orario antimeridiano. I medici dimedicina generale, attraverso una speciale convenzione con l’Azienda U.S.L. di Forlì, rendonoun orario individuale da de a cinque ore settimanali distribuite in due giorni fissi. È rispettatoinoltre un incontro plenario con il responsabile della struttura Dott.ssa Maria Luisa Milandri, perla programmazione e l’organizzazione dell’attività.La presenza medica è garantita tutte le mattine dalle ore 7.30 alle ore 11 e il pomeriggio dalle ore14 alle ore 16. Nelle restanti fasce orarie, non coperte dal servizio di continuità assistenziale, l’attivitàmedica per le urgenze è garantita attraverso turni di pronta disponibilità.L’orario è reso in giornate predeterminate anche al fine di facilitare l’incontro coi sanitari da partedi familiari dei degenti, ed è registrato tramite rilevazione automatica. In assenza dei titolaril’assistenza medica è garantita, da un medico ad incarico libero professionale presso il settore assistenzadomiciliare e strutture a gestione diretta.90 B O O K S E I

Il Modello CountryHospital nell’AziendaUnità SanitariaLocale di ForlìAssistenza sanitaria non medicaÈ coordinata da una caposala, dipendente dall’Azienda U.S.L. L’assistenza infermieristica è garantitada una unità presente in ogni turno nell’arco delle 24 ore; in orario 8 – 12 si aggiunge unaseconda unità.Il personale infermieristico è fornito da cooperativa aggiudicataria d’appalto.Le prestazioni socio assistenziali a rilievo sanitario agli anziani sono rese da personale qualificatonella misura di tre unità la mattina, tre unità il pomeriggio, una unità la notte. Il team assistenzialesanitario non infermieristico è costituito da cinque operatori tecnici assistenziali dipendenti,e i restanti addetti di base, necessari per coprire i turni sopra descritti, forniti da cooperativaaggiudicataria d’appalto. Gli operatori che svolgono il turno notturno si sovrappongono perun’ora con quelli della mattina successiva, al fine di garantire agevolmente l’alzata e le cure igienicheai degenti.Tutti gli operatori lavorano secondo programmi e istruzioni operative condivise, pubbliche e verificabili.Le cooperative di servizi sono selezionate, tra i fornitori che partecipano a specifiche gare anchein base a precisi requisiti di qualità, stabiliti a priori, da apposita Commissione di Valutazione.Assistenza medico-specialisticaÉ resa, dietro richiesta dei medici curanti, dagli specialisti che prestano attività ambulatoriale pressola struttura. I medici specialisti sono presenti settimanalmente secondo orario predeterminato.I medici specialisti coinvolti sono: neurologo, oculista, otorinolaringoiatra, chirurgo, fisiatra,cardiologo, dermatologo, ortopedico, ginecologo, psichiatra.Assistenza riabilitativaI trattamenti riabilitativi sono svolti da un terapista dipendente del Dipartimento di Riabilitazionesu indicazione del fisiatra.SERVIZI INTERMEDILaboratorioI prelievi organici sono conferiti quotidianamente al laboratorio centralizzato di Forlì. Per l’esecuzionedegli esami in via d’urgenza, è disponibile in struttura, per i Curanti uno spettrofotometro(Reflotron).Diagnostica RXUn tecnico di radiologia garantisce localmente l’esecuzione di RX-grafie del torace e dei segmentischeletrici per due turni ogni settimana. La refertazione è fatta da medico radiologo del serviziodi radiologia del Presidio Ospedaliero di Forlì e trasmessa in tempi brevi.Diagnostica ECOEseguita su richiesta dei curanti, attraverso contratto speciale acceso con il poliambulatorio “ilGlicine”. Le ecografie sono eseguite al letto dei degenti.Altra diagnosticaPer l’esecuzione di indagini complesse, i degenti sono trasportati, anche se barellati, al PresidioOspedaliero di Forlì, tramite apposita convenzione con la C.R.I.; la possibilità di trasportare piùpersone e di utilizzare servizi aziendali permette costi contenuti. Si realizza inoltre quel coinvolgimentodel volontariato che aggiunge valore a questo modello assistenziale.B O O K S E I 91

Il Modello CountryHospital nell’AziendaUnità SanitariaLocale di ForlìSERVIZI IN VIA D’URGENZAContinuità assistenzialePresente in struttura attigua garantisce l’intervento in urgenza a favore dei ricoverati, alle ore 20alle ore 8 dei feriali, nei festivi e prefestivi.Servizio 118Presente in struttura attigua garantisce il trasporto in condizioni di emergenza al pronto soccorsopiù vicino (P.O. Faenza).SERVIZI ALBERGHIERIIl servizio di pulizia e il servizio di ristorazione sono a cura di cooperative aggiudicatarie d’appalto.IL “COUNTRY HOSPITAL” VISTO DAL SERVIZIO DI CONTROLLO DI GESTIONEQuesto modello assistenziale permette di razionalizzare la spesa sanitaria offrendo servizi efficacicon un rapporto costo / benefici soddisfacente.Infatti il costo per posto letto nel 2001 è di £. 214.968 per Modigliana e di £.233.386 per Premilcuore,mentre per geriatria è di oltre £.300.000.Country Hospital una risposta appropriataI ricoveri in strutture ospedaliere tradizionali durante gli anni di attivazione del Country Hospitalhanno dimostrato un decremento sia in valore assoluto, percentuale e standardizzato. Ciò staa dimostrare la sovrapponibilità della risposta offerta al posto dei ricoveri ospedalieri.Per la comprensione dei dati sotto riportati si tenga presente che Modigliana, acquisita da questaA.U.S.L. in seguito alla L. 502/92 e L.R. 19/94 dalla Ex U.S.L. di Faenza, storicamente utilizzail servizio ospedaliero di Faenza in quanto ad essa collegata dal servizio di emergenza – urgenza118. Ciò nonostante si evince come nel tempo, grazie alle prestazioni del Country Hospital, siadiminuito l’indice di fuga su Faenza e sia stato utilizzato il Presidio Ospedaliero di Forlì.Analisi comparativa delle esperienze nazionali presentate in occasione del Convegno del 27 ottobre2001 - AUSL Forlì92 B O O K S E I

Il Modello CountryHospital nell’AziendaUnità SanitariaLocale di ForlìVallata Tramazzo - Confronto ’96-’01Andamento ricoveri 1996 1997 1998 1999 2000 Sem. ’02 Scost. ’96-’00Ospedalizzazione Modigliana e Tredozio 1.298 1.163 1.218 1.242 1.168 541 –10,02%Ospedalizzazione su Forlì (Pub+CDC) 108 168 217 214 170 78 57,41%Emigrazione Extra A-USL (Totale ricoveri) 1.190 995 1.001 1.028 998 463 -16,13%Emigrazione su Faenza (Pub.) 804 686 697 686 650 312 -19,15%Emigrazione su Faenza (Pub.+CCD) 982 891 827 847 811 374 -17,41%Indici di Ospedalizzazione 1996 1997 1998 1999 2000 Sem. ’02 Scost. ’96-’00tasso di Ospedalizzazione 211,30 189,01 199,02 202,51 190,45 89,02 -9,87%Ospedalizzazione su Forlì 17,58 27,30 35,46 34,89 27,72 12,84 57,66%Indice di Fuga 91,68 85,55 82,18 82,77 85,45 85,58 -6,80%Indice di Fuga su Faenza (Pub.+CDC) 75,65 70,42 67,90 68,20 69,43 69,13 -8,22%Ospedalizzazione>=75 enni 457,94 402,09 437,04 394,07 385,59 198,64 -15,80%Ospedalizzazione ’96-00 - Vallata del TramazzoElementi comuni e rilevanti che connotano gli Ospedali di Comunità sul territorio nazionale:Attualmente in Italia sono operativi 17 Ospedali di Comunità, di cui i primi due sono stati attivatia partire dal 1995 nella Reg. Emilia- Romagna, mentre la Reg. Toscana presenta il maggiornumero di sperimentazioni (7).1. Sede: si tratta di strutture situate generalmente in zone disagiate (ad eccezione dell’esperienzadella città di Firenze), inserite a pieno titolo nella pianificazione della rete dei servizi territorialie fisicamente collegate ai servizi sanitari e socioassistenziali distrettuali decentrati, tantoda configurare in molti casi un unico Centro Polifunzionale a diversa complessità;2. Dimensionamento: il numero dei posti letto è minore rispetto alle strutture assistenziali tradizionali;si va da un minimo degli attuali 4 posti letto di Premilcuore (Ausl di Forlì- Reg Emilia-Romagna)ad un massimo di 20 posti dell’Ausl n.21 di Arezzo della Reg. Toscana;3. Modalità di accesso: la provenienza degli utenti è prevalentemente dal domicilio (in percentualivariabili dal 50% al 100%) e/o dal presidio ospedaliero come dimissione precoce/protetta;B O O K S E I 93

Il Modello CountryHospital nell’AziendaUnità SanitariaLocale di Forlì4. Patologie di elezione: sono inseriti in struttura i pazienti affetti da patologie oncologiche ancheterminali, da malattie riacutizzate dell’apparato respiratorio, cardiovascolare, gastroenterico,del metabolismo, da esiti di traumatismi o di insulti vascolari necessitanti di riabilitazione;5. Risorse professionali: denominatore comune è la presenza di un’equipe multiprofessionale cuiconcorrono pressochè esclusivamente risorse del territorio ed il cui perno è costituito dal medicodi medicina generale, che opera in stretta collaborazione con il personale infermieristico,il personale addetto alla cura della persona, i tecnici della riabilitazione, i medici specialistidel territorio.Tale equipe multidisciplinare viene coordinata da personale medico addetto all’organizzazionedei servizi distrettuali e costituisce l’espressione concreta del coinvolgimento operativo deiMedici di Medicina Generale, sia singoli che associati nelle varie forme previste dall’AccordoCollettivo Nazionale, coerentemente con l’evoluzione dei Nuclei di Cure Primarie;6. Assistenza sanitaria: viene comunemente garantita l’assistenza sanitaria nell’arco delle 24 oredal personale infermieristico e addetto alla cura della persona.– L’assistenza medica viene erogata secondo due modalità mutuamente esclusive:– Tramite presenza oraria in struttura a giorni fissi e pronta disponibilità nell’arco delle 12 orediurne assicurata dai MMG, e dai Medici di Continuità assistenziale in orario notturno, prefestivoe festivo( Reg. Emilia-Romagna. Marche e Friuli Venezia Giulia).Tale modalità organizzativa permette il superamento, durante il ricovero, della stretta corrispondenzamedico curante-paziente privilegiando l’omogeneità dei comportamenti e favorendol’integrazione nell’equipe multidisciplinare;– Tramite accessi programmati dei MMG al letto dei propri pazienti e garanzia dell’urgenzanell’arco delle 12 ore diurne attraverso il servizio di emergenza territoriale.In alcuni casi è assicurata la presenza di un medico dipendente con competenze cliniche.Nella maggior parte dei casi l’assistenza sanitaria viene erogata in modo flessibile, ancheoffrendo cure in regime di Day Hospital.7. Economicità di gestione: a tutt’oggi è ancora difficile effettuare una valutazione economicacomparativa dei diversi modelli, in quanto i fattori produttivi presi in considerazione non sonoomogenei; si può però stimare in modo attendibile un costo giornaliero per posto letto attornoalle 200.000 lire, che rende il modello organizzativo dell’Ospedale di Comunità estremamentecompetitivo.94 B O O K S E I

Toscana:L’esperienzadi Foianodella Chiana(Arezzo)Toscana:L’esperienzadi Foianodella Chiana(Arezzo)Dr.ssa Maria Ferraresi Nel mese di gennaio 1997, dalla dismissione dell’ospedale, di piccoledimensioni, di Foiano della Chiana (Arezzo), è nato l’Ospedale diComunità, struttura territoriale distrettuale.Direttore U.O. Attività Nel 1998 esso è stato inserito nei programmi sperimentali delSanitarie eMinistero della Sanità di cui all’art. 12, c.2, lettera b) del D.Lgsdi Comunità ASL8 30/12/1992 n° 502 e successive modifiche. Il progetto triennaleResponsabile Distretto abbraccia il periodo 01/12/1998-01/12/2001.Zona Aretina ASL8ArezzoNella USL 8, in seguito, sono stati aperti altri Ospedali di Comunità,ubicati in ulteriori tre zone della USL.In totale i posti letto attivati, al momento attuale, sono n° 42 a degenza 24 h + 4 a degenza diurna.Nell’anno 2000 si sono rilevati i seguenti dati:Ospedale di PL Ricoveri Degenza Mortalità Tasso di CostoComunità media occupa- giorn.zione MedioArezzo 10 104 21,97 10,5% 83,12 213.000(da aprile 2000)San Giovanni 10 + 197 + 16,22 28% 81,6 211.000Valdarno 2 DH 62 DHFoiano 14 + 322 + 15,7 7,3% 100 240.0004 DH 90 DHSansepolcro 6 70 17 4,1% 70% 325.000B O O K S E I 95

Toscana:L’esperienzadi Foianodella Chiana(Arezzo)Provenienza e Accessi Medici Medicina Generale anno 2000Ospedale di Ric. da Ric. da Ric. da Accessi Pazienti %Comunità osped. Domic. altra zona MMG inviati in dimissioneospedaleArezzo (da aprile 2000) 64% 36% No 609 26 25San Giovanni Valdarno 54% 46% No 1260 18 6,9Foiano 54% 46% 36% 2133 26 6,3(12% Arezzo)Sansepolcro 72% 28% No 560 22 31,4Analisi epidemiologica sui ricoveri ospedalieriPer valutare e quantificare la possibilità di differenziazione di assistenza fra ospedale generale eOspedale di Comunità, anche in funzione di una ridefinizione dei posti letto d’area medica perospedale si sono presi in esame tre tipi di DRG:– DRG di patologie “croniche” a degenza protratta, o a ricoveri ripetuti medici.– DRG di patologie “leggere” con possibile ricovero diretto in Ospedale di Comunità.– DRG di patologie “chirurgiche” da dirottare in tutto o in parte verso degenza medica e/oOspedale di Comunità.In particolare, sono stati esaminati i DRG relativi alle seguenti patologie, considerati come indicatori,con particolare riguardo ai pazienti > 75 a.a.a) Strokeb) Scompenso cardiacoc) BPCOd) Broncopolmonitee) Ipertensionef) Diabeteg) Frattura femoreDall’esame dei DRG e dai dati a disposizione presso gli Ospedali di Comunità più a regime(Foiano, Arezzo), si può ipotizzare che, fra il 20 e il 30% delle giornate di degenza realizzate dallepatologie in oggetto, possa essere assorbito dall’Ospedale di Comunità.Sulla base dei dati a disposizione, si può determinare il fabbisogno dei posti letto per l’Ospedaledi Comunità:• 1 posto letto/3600 abitanti, così ripartiti:– posti letto per postacuto di provenienza ospedaliera 70%;– posti letto per acuto di provenienza domiciliare 30%.Se nell’Ospedale di Comunità è prevista la funzione di Hospice, il fabbisogno dei posti letto, peressa, è pari a 1 p.l./25.000 abitanti.Dall’esperienza maturata in quattro anni presso l’Ospedale di Comunità di Foiano della Chianae da quella maturata presso gli altri Ospedali di Comunità della Provincia di Arezzo, si possonotrarre delle conclusioni circa i requisiti che dovrebbe avere un Ospedale di Comunità.L’attività dell’Ospedale di Comunità deve essere inserita in specifici protocolli di gestione dipatologie croniche ad alto indice di ospedalizzazione, pazienti in via di stabilizzazione, o soggetticon patologie acute o croniche in fase di riacutizzazione.96 B O O K S E I

Toscana:L’esperienzadi Foianodella Chiana(Arezzo)Il ricovero in Ospedale di Comunità non risponde ai bisogni di tipo sociale, ma a problematichedi tipo sanitario, rivolgendosi a patologie che non necessitano di tecnologia tipicamente ospedaliera,né di controllo medico continuo.L’obiettivo primario dell’Ospedale di Comunità resta la dimissione al domicilio, una volta raggiuntala stabilizzazione clinica.Per un adeguato ammortamento dei costi generali e di personale, la struttura deve:avere dimensioni non inferiori ai 20 posti letto;essere in area distrettuale, possibilmente associata a funzioni di tipo ambulatoriale o diurno (centropolifunzionale) e ad attività di emergenza-urgenza;avere un tasso di occupazione dei posti letto non inferiore al 90%;avere tempi di degenza di norma inferiori o pari ai 16-18 gg.L’affidamento in service può essere “economico” purchè la gestione dei ricoveri rimanga competenzaUSL.B O O K S E I 97

Rassegnastampa

IL SOLE 24 ORE SANITÀ 30 ottobre - 5 novembre 2001

MESSAGGERO VENETO Sabato 10 novembre 2001

IL GAZZETTINO Martedì 13 novembre 2001

IL GAZZETTINO Sabato 17 novembre 2001

MESSAGGERO VENETO Sabato 17 novembre 2001

IL SOLE 24 ORE SANITÀ 27 novembre - 3 dicembre 2001

ASSEI NOTIZIE Dicembre 2001

Booksei 6, “Ospedale di Comunità:una risposta appropriata?Principi e metodi di valutazione”,a cura di Luca Sbrogiò,febbraio 2002 - ISBN 88 - 900235 - 7 - 0della stessa collana scientifica dell’Azienda per i ServiziSanitari n.6 “Friuli Occidentale”:Booksei 1, “Craving. Il desiderio incontrollabile”,a cura di Andrea Flego,febbraio 1998 - ISBN 88 - 900235 - 1 - 1Booksei 2, “Vent’anni dalla 180.L’esperienza del DSM di Pordenone”,a cura di Angelo Cassin,novembre 1998 - ISBN 88 - 900235 - 2 - XBooksei 3, “Acqua di falda. Indaginesulla situazione del pordenonese”,a cura di Alberto Carniel,ottobre 1999 - ISBN 88 - 900235 - 3 - 8Booksei 4, “I bambini non sono pazienti”,a cura di Ferruccio Giacherini,aprile 2000 - ISBN 88 - 900235 - 4 - 6Booksei 5, “Fumo: nuovi protagonisti e nuovi metodiper il controllo dell’epidemia”,a cura di Luca Sbrogiò e Elizabeth Tamanggennaio 2002 - ISBN 88 - 900235 - 6 - 2È consentita la riproduzione e la traduzione,sia integrale che in riassunto, di articolie di notizie soltanto a condizioneche ne sia citata la fonte e per finidi sanità pubblica e non a scopo di lucro.Finito di stampare in Febbraio 2002500 copie

❻F.V.G.con il patrocinio di:SIMeFaCSocietà Italiana di Medicinadi Famiglia e di ComunitàFIMMGFederazione Italiana Medicidi Medicina Generale(Pordenone)IPASVISezione di provincialedi Pordenonein collaborazione con:con il contributo di:B O O K S E IAZIENDA PER I SERVIZI SANITARI N.6 FRIULI OCCIDENTALIISBN 88 - 900235 - 7 - 0