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IRCCS - ASSOCIAZIONE OASI MARIA SS TROINA Evento ...

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UFFICIO FORAMZIONE E ECM<strong>IRCCS</strong> - <strong>A<strong>SS</strong>OCIAZIONE</strong> <strong>OASI</strong><strong>MARIA</strong> <strong>SS</strong> <strong>TROINA</strong>Scheda di iscrizioneMod. 0702- 9 aRev. 01Del18/12/2006Titolo del Corso:___________________________________________________________________Data di svolgimento: dal______________al_____________2007Nome e Cognome___________________________________________________________________Data di Nascita: _ _ / _ _ / _ _ _ _ Luogo di Nascita________________Codice Fiscale :______________________________________________Indirizzo_______________________________________Città___________________________Cap______ Prov._______Tel.______/_______Cell._____/______________e.mail_________________________________Professione________________________ Disciplina di specializzazione_______________________Ente di appartenenza_______________________________________________________Indirizzo__________________________________________________________________________Tel.__________ Fax ______________________.LE MIE PRECEDENTI ESPERIENZE E CONOSCENZE ATTINENTI AL CORSO SONO:IL CORSO MI SARA’ UTILE PER I SEGUENTI MOTIVI:Dichiara inoltre di aver ricevuto l’informativa ai sensi dell’art. 13 del Decreto Legislativo 30/06/20 n. 196Firma___________________________Note: La scheda di iscrizione deve essere compilata in tutte le sue parti.“Disturbi dello spettro autistico: dalla diagnosiall’intervento educativo”Rev. 00 Del 13/05/20086-7

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