STORIA DOLORE PEDIATRICO

STORIA DOLOREPEDIATRICODr. Dino PedrottiOspedale Trento APSS

EtimologiaLatino: DOLOR dal verbo “dolere”: dolorefisico o morale, pena, tormento, afflizione.In tardo latino “dolus“dolus”:essere picchiatoInglese: PAIN (dal tedesco pein): termine diorigine latina “poena“poena” ” = castigo

La storia Filosofo = scienziato600 A.C. Grecia: primi filosofi cercano didimostrare che la interpretazione con imiti/religione (racconti incentrati sugli dei)dell’ universo erano inattendibiliFilosofo= spiegazione della natura e deisuoi processi= scienziato

Tempi antichiPlatone (422-347 A.C): il dolore insorge non solo dallastimolazione periferica, ma anche da una esperienzaemotiva dell’ anima che risiede nel cuoreAristotele (384-322 322 A.C.): il cervello è una ghiandola asecrezione fredda che ha il compito di raffreddare ilsangue. Il dolore è un aumento di ogni sensazione,specialmente del tatto che causa un aumento del calorevitale, sorgeva dalla carne e veniva convogliato al cuore(centro percezioni sensoriali) dal sangue

Tempi antichiAristotele: il dolore inteso come “passione”dell’ anima: laterapia diventa filosofica. Concetto durato due millenniSeneca: : dolore = lotta interiore sulla scena psichica, ilcorpo è un ostacolo; la consolazione del dolore siconquista con esercizio filosofia,ritirandosi nel mondodell’ animaGaleno (II sec.):importanza del sistema nervoso-nervinervisoffici sensitivi, n. duri moto,III tipo dolore il d. di per séè già una malattia !; nonostante ciò accetta concezionearistotelica

Tempi antichiAforismi di Ippocrate : “…le persone deboli ed anzianesopportano il dolore più facilmente dei giovani e dei fortiche non vi sono abituati.”S. Agostino(354-430 430 D.C) : “Tutte le malattie dei cristianisono colpa del demonio, tormentano per lo più gliappena battezzati, così anche l’innocente neonato.”“…nessun dolore può essere amato”.“Iddio non lascia impuniti i peccati e con questi peccatici flagella e ci erudisce”.

MedioevoTommaso d’AquinoAquino(1225-1274): 1274): il dolore è trattatoall’interno delle passioni umane. Dolore corporeo èpropriamente una passione (dolore) dell’ anima (comele molestie fisiche sono passioni del corpo), però il corpostesso da solo non può dolere, perché non lo può faresenza l’anima.Cristianesimo :visione trascendente della realtà. Neldolore l’uomo prende parte alla passione di Gesù.Punizione divinaDolore idealizzato

1656 Felix Wurtz TheThe children’s s bookMinore è l’età del bambino, maggiore è la sensazionedolorosa (il doppio nel neonato)IPERALGESIAHarvey (1628)scopre la circolazione sanguigna, ma ilcuore sede di percezione del dolore…

1853 J.J. Forsyth Meighs Practical treatise on thediseases of childrenLa fonte del dolore localizzata a seconda dellarisposta/comportamento del bambino (dolore al capoporta contrattura della fronte, dolore addominaleelevazione labbro superiore, dolore torace:nariciaffilate…)

1870 circa IPOALGESIAP. E.Flechsig: : la mielinizzazione delle fibre nervoseavviene in modo progressivo:biologicamente il neonatoha minore esperienza dolorosaC.Darwin: le smorfie ed i lamenti “di animali, bambini,selvaggi e dei folli” non implicano una consapevolezzadel doloreTeorie applicate alla pratica clinica!

1898 Jacobi A. Therapeutics of infancy and childwoodNecessità dell’anestesia anche per il neonatoConsapevolezza difficoltà tecnologiche dell’ epoca

Storia anestesia 18001805 morfina1828 protossido azoto1831 cloroformio1864 etere1894 aspirina1903 barbiturico

Anni 1930-40falsi mitiPrimi studi neuro-anatomici e comportamentali: ricercadi risposte del bambino agli stimoli dolorosiMancanza del “ricordo”Tratto talamo-corticale assenteGiustificazione ad anestesia praticamente assente,senza analgesia postoperatoria -“tecnica di Liverpool”I bambini sono facilmente suscettibili di “dipendenza”(addiction)) e “depressione respiratoria”

1968: PainPain relief in the pediatric patient;Swafford L, Allan D; Med Clin of North Am vol 52 no 1 JanL’ età minima (“first”) alla quale il dolore viene percepitoè sconosciutaI chirurghi che affermano la insensibilità dei lattanti aldolore… si comportano in modo opposto alla esperienzaquotidiana ed alla conoscenza scientifica. La nostraimpressione è che i bambini più grandi non si lamentanodel dolore p.o.,, essi soni impauriti, , ma non associanotale paura alla ferita.ESSI TOLLERANO BENE IL DISCONFORTGli adolescenti lamentano più dolore, per lo stessointervento, rispetto ai bambini più piccoli

1976: Ligation of PDA in premature infants1976Lippmann et al; Br J Anaesth 48 365-36936934 pz., 25-34 settimane gestazione,peso 570-1530grTasso sopravvivenza: 62 %, comparabile alla letteratura“ABBIAMO EVITATO L’ UTILIZZO DELL’ANESTESIACHE, NELLA NOSTRA ESPERIENZA, NON E’NECESSARIA.”“La nostra percentuale di sopravvivenza era uguale omigliore…, COMPRESI i reports di operazioni condottecon l’anestesia”Non compaiono considerazioni sulla fisiologia del dolore

1982 USAProctor Gamble –Pampers :Circoncisione non dolorosanel neonato perché il pene non è ancora innervato“completamente”Guida della mamma Attenzione all’anestesia locale percirconcisione:porta ad un’ edema del tessuto ed ainsoddisfacenti risultati estetici…

Metà anni 80’: Jeffrey LawsonLegatura PDA solo con curaroLa madre informa i mediaDibattito su scala nazionale USA : giornaleWashington Post 13 agosto 1987, Commitee on fetus and newborn:neonatal anesthesia; Pediatrics 1987 80 446-448448Rivalutazione tecniche anestesia: Do prematureinfants require anesthesia for surgery? Anesthesiol 1987 67 291-293 293 ; Painin the neonate N Eng Journ Med 1987 317 1347-13541354

1983 The incidence of p.o. pain in childrenMather L Mackie J ; Pain 15, 271-2822821986 Status of pediatric pain contol: comparison of hospital analgesia usage inchildren and adultsSchecter et al; Pediatrics 77 11-1515A parità di intervento chirurgico, la terapia antalgica nelbambino avviene in ritardo ed a dosi ridotte rispetto all’adulto

1987 : PainPain and its effect in the neonate and fetusAnand KJ et al; N Eng J Med 317 1321-13291329“ A partire dalla XXIV settimana di età gestazionale sonopresenti le basi anatomiche e fisiologiche per lapercezione del dolore”Elevata risposta ormonale e matabolica se anestesiainsufficienteAnalgesia non adeguata: effetti negativi sul decorso edimissionePIETRA MILIARE PER IL MODERNO APPROCCIOTERAPEUTICO DEL DOLORE PEDIATRICO

1991 Postoperative pain control: a survey of corrent practiceSemple P et al Anaesth 46 1074-10761076La somministrazione i.m. rimaneva il più diffusometodo di terapia nel dolore p.o.A dispetto della nota inefficaciaPaura con cui i bambini vivono le iniezioni

1991 Hightech confort:: ethical issues in cancer painmanagement for 1990’s Ferrel et al J Clin Ethics 2,108-115115Dolore potrebbe essere ridotto in modo efficace nel 90%,ma non viene fatto nell’ 80% dei casi

1992 A survey of pain in hospitalized patientsaged 4-14yearsJohnston CC et al Clin J Pain 8 154-163163Il 57% dei piccoli pazienti dichiarava un dolore p.o. damoderato ad intensoLa metà di loro non riceveva alcun analgesico

Fine anni 90: protocolli tutto ok?AHCPR 1992 acuto 1994 cancroBoston CH 1996Toronto SCH 1996Adelaide Australia 1998Raccomandazioni società anestesia pediatriche(SARNEPI, FEAPA, SPA, SPANZA, ecc)

2006 Pain assessment and procedural pain management practice inneonatal units in Australia; Harrison D et al J of Paed and Child Health 42,6-9Solo il 15 % degli ospedali ha protocolli peril controllo del dolore proceduraleSolo il 58 % risponde al questionario (su181)

Ultimi 10 anni…Studi animali : descrizione anatomia,citochimica,neurofisiologianeurofisiologia,aspetti comportamentali(meccanismi di insieme)Limitati studi sull’uomouomo: : persino i prematuri più estremihanno risposte complesse agli stimoli dolorosi(approccio clinico)

E’ fondamentale ricordareGli studi sui prematuri non applicabili ai neonati atermine, lattanti e bambini visto il continuo processo dimaturazione: ricerca relativamente lenta (difficile reperireadeguato numero soggetti)Poco si può dedurre su reale esperienza del dolore esulle emozioni conseguenti (consapevolezza, coscienza,sviluppo di un “sé”)

CorollarioSe non possibile giudizio su natura della percezionedolore nelle fasce estreme è più appropriato usare iltermine di NOCICEZIONEWolf A, RHSC Bristol UK 2000