Alessia_Cimino_Il Case Management in Italia - Scienze della ...

Il Case Management tra potenzialità e criticità: possibili applicazioni alcontesto italianoLe OriginiA partire dagli anni sessanta in America e in Europa la crescita economica fu tanto significativa daorientare l'utilizzo delle risorse verso la costruzione di un welfare in grado di promuovere prosperitàe benessere, soprattutto nei confronti delle categorie più svantaggiate.Tuttavia ci si rese subito conto che mancavano le basi teoriche per la costruzione di tale modello diwelfare e cominciarono così a proliferare le strategie di intervento per orientare le politichepubbliche al soddisfacimento dei bisogni delle persone.Il Case Management è appunto una di queste strategie.Nasce sulla scia del movimento di de-istituzionalizzazione verificatosi a partire dagli anni settanta,che si proponeva di fare uscire i malati mentali dagli istituti per reintegrarli nella società.In Italia tale movimento portò all'approvazione della legge n. 180/1978, la famosa “Legge Basaglia”sulla chiusura dei manicomi.L'uscita dagli istituti si rivelò però spesso “selvaggia”, non era infatti accompagnata da un progettodi supporto e di accompagnamento per un adeguato reinserimento nella comunità.I malati passavano repentinamente dall'ambiente protetto e ovattato dell'istituto alla complessitàdella vita nella società e questo creava non pochi problemi di riadattamento.Il Case Management nacque proprio per ovviare a questo tipo di problematica, tuttavia si scontrò dasubito con la settorializzazione dei servizi e con la mancanza di coordinazione tra gli stessi.Ecco la definizione di Case Management che ritroviamo nei Principles of Accreditations ofCommunity Mental Health Service Programs:“I servizi di case management sono delle attività il cui scopo è assicurare il collegamento tra la retedei servizi ed il destinatario e coordinare le differenti componenti della rete al fine di fornire unservizio adeguato al destinatario. Il case management è prima di tutto una funzione di risoluzionedel problema destinata ad assicurare la continuità delle cure ed a combattere la rigidità della rete, laframmentazione dei servizi, l'inadeguato utilizzo di alcune risorse e l'inaccessibilità delle cure.” 1Il Case Management ha dovuto primariamente rivolgersi alla necessità di coordinare la rete dei1 S.S. Leavit, Case management: a remedy for problems of community care,in C.J. Sanborn (a cura di), CaseManagement in mental health services, Haworth Press, New York, 1983.

servizi, infatti la settorializzazione impediva un approccio olistico allo studio del caso.L'approccio globale è invece indispensabile nel processo di aiuto, questo perché le problematiche diuna persona sono tutte correlate e si riversano spesso le une sulle altre, ad esempio i problemi disalute possono portare a problemi economici, le difficoltà economiche a loro volta potrebberoinfluire sulle condizioni abitative e via discorrendo.La necessità di coordinamento però “svalutò” il Case Management, la cui mission originaria non erail soddisfacimento dei bisogni dei servizi, ma la cura delle persone.Presto dirigenti e operatori se ne resero conto e si cercò di ritornare all'obiettivo principale, cioèfornire percorsi di accompagnamento personalizzati. Per fare questo si rese necessario restringere ilnumero di utenti, in modo che il Case Manager potesse stabilire rapporti personali significativi equindi incidere meglio sul progetto di intervento.Si tentò di limitare il bisogno di coordinamento procedendo all'integrazione dei servizi. Leesperienze americane di Case Management più riuscite furono quelle basate non su una sola personama su una equipe multidisciplinare, si ricorda a tal proposito il programma di Stein e Testdenominato “modello del Wisconsin”, in cui l'integrazione tra le componenti viene fornita proprioattraverso il lavoro di equipe. 2Ciò che maggiormente caratterizza il modello nordamericano di Case Management è che i servizinon vengono forniti all'interno delle istituzioni, ma si realizza un “accompagnamento nell'ambientedi vita”.Riprendendo quanto detto da Jerome Guay, si può dire che questo fattore conferisce trecaratteristiche principali al Case Management:1) Il Pragmatismo: gli interventi operati nell'ambiente di vita devono necessariamente tenereconto delle diverse problematiche di tutti i giorni, ad esempio l'adeguatezza dell'alloggio edell'alimentazione o la capacità di gestire le risorse finanziarie 3 . Tutte queste problematichevengono meno all'interno dell'istituto in quanto vengono fornite dalla struttura stessa, alcontrario, in un'ottica di reinserimento, esse diventano elementi da non trascurare. Unvantaggio derivante dall'accompagnamento nell'ambiente di vita è la possibilità dirispondere rapidamente ai bisogni dell'utente, modificando gli interventi con il mutare delleproblematiche.2) L'intervento è finalizzato all'acquisizione di autonomia: il case management si propone direinserire pienamente la persona, supportandola per quanto concerne gli aspetti patologici,2 Cfr. J. Guay, Il case management comunitario, Liguori Editore, Napoli, 20003 Cfr: L. I. Stein, Rèallocation de ressources, intervento alla 69ª Conferenza Annuale dell'Associazione Canadese perla Salute Mentale, Saskatoon, 25 settembre 1987, in Id, pag 9.

ma soprattutto enfatizzandone le potenzialità. L'utente non è più quindi destinatario, mapromotore del progetto di reinserimento, parte attiva del percorso di guarigione. Si affermadunque quel principio di autodeterminazione al quale “si accompagna, quale necessariaconseguenza, la partecipazione dell'utente al processo di aiuto. Il soggetto del percorso diaiuto non è quindi soltanto o primariamente l'operatore, ma l'utente stesso che ne divienel'attore principale”. 43) La polivalenza: come detto, i bisogni delle persone non sono settoriali come i servizi, il CaseManager diventa quindi una figura duttile, prossima e poliedrica, capace di diversificareinterventi e ruoli per rispondere efficacemente alla complessità dei bisogni.Si delinea un modello di Case Management in grado di affrontare l'aumento di complessità degliobiettivi dei servizi, infatti “ Gli obiettivi del community care e del long -term care diventanosempre più complessi […] Molti operatori e responsabili stanno cambiando in modo considerevolele proprie filosofie e le proprie prospettive, ponendo molteplici e complessi obiettivi ai servizi”. 5Gli obiettivi principali sono tre:−Il mantenimento delle persone non autosufficienti (soprattutto anziani) nella propriaabitazione, al fine di garantire una migliore qualità della vita.−La diminuzione dello stress per i caregiver informali, anch'essi da considerarsi utenti.− L'utilizzo efficace ed efficiente delle risorse pubbliche e la riduzione della crescita dei costi 6Il Case Management consente di allocare le risorse disponibili secondo delle logiche non guidatedall'offerta, ma dalla domanda, consente inoltre di mantenere coerenza tra i servizi erogati e gliobiettivi complessivi delle politiche pubbliche.E' proprio questa capacità di far fronte alla crescente complessità di bisogni e strategie organizzativee gestionali che il Case Management sta ottenendo grande spazio nei dibattiti nazionali edinternazionali sulle politiche dei servizi territoriali 7.Ma quali sono le sue concrete modalità operative?4 S. Chicco, Proposte per una valutazione “valoriale” dellintervento dell'Assistente Sociale, in A. Campanini (a curadi): La valutazione nel servizio sociale, proposte e strumenti per la qualità dell'intervento professionale, CarocciEditore, 2006.5 J.F. Bleddyn Davies, Il case management: ottenere equità ed efficienza nell'allocazione delle risorse, in: ProspettiveSociali e Sanitarie, Anno XXXI n. 9 maggio 2001.6 Cfr: Ibidem7 Cfr: Ibidem.

Le modalità operativeIl Case Management possiede delle peculiarità operative che caratterizzano ogni fasedell'intervento, dall'individuazione del caso alla sua chiusura .E' utile analizzare tali peculiarità per ogni fase prevista 8 :Il Case finding: individuare il caso appropriato per l'applicazione di strategie di case management èmolto importante per la buona riuscita dell'intervento.E' bene che i destinatari presentino situazioni problematiche con specifiche caratteristiche. Gliinterventi di case management ben si prestano a situazioni che presentano:−−−Necessità dell'intervento di più servizi.Necessità di supporto ai caregiver informali.Necessità di accompagnamento nell'ambiente di vita, per intervenire in momenti in cuisolitamente non c'è disponibilità dei servizi.La valutazione: E' necessaria una valutazione olistica del caso, che ne metta bene in evidenza tuttigli aspetti rilevanti.Il contesto sociale si caratterizza per la sua estrema complessità e le problematiche scaturiscono dauna molteplicità di variabili. A queste difficoltà si aggiunge anche la soggettività dell'operatore chetrova inevitabilmente spazio nella dimensione del processo di aiuto.In ragione di ciò appare difficoltoso elaborare degli strumenti di valutazione, tuttavia è proprio inquesta direzione che è necessario orientarsi, per raggiungere quegli standard di qualità, efficacia edefficienza a cui oggi tendono i servizi.La logica da adottare è innanzitutto quella di investire sulla formazione degli operatori, in modo dasvilupparne la professionalità, poi è necessario potenziare gli strumenti valutativi non meramentequantitativi, i quali, sebbene si prestino ad un'analisi dell'efficienza, poco possono dirci sulla qualitàdelle prestazioni erogate.A tal proposito appare più consona una valutazione partecipata, che coinvolga tutti gli attori, siaoperatori che destinatari, al fine di avere una visione globale e di potenziare l'empowermentdell'utente. 9Una buona valutazione richiede:8 Cfr Ibidem.9 Cfr. A. Campanini ( a cura di): La valutazione nel servizio sociale, Proposte e strumenti per la qualitàdell'intervento professionale, Carocci Editore, Roma, 2006.

−Investigazione delle problematiche dell'utente e familiari, comprensione delle loro necessitàe del loro universo valoriale.−Individuazione dei punti di debolezza, ma soprattutto di quelli di forza, su cui costruire ilprogetto di crescita.−Porre le basi per la costruzione di legami significativi con l'utente e i principali caregiverinformaliE' bene sottolineare che la valutazione non è un singolo momento, ma è un processo che siripropone (e quindi può sovrapporsi) alle fasi successive dell'intervento.Riprendendo quanto affermato da Lia Sanicola 10 , la valutazione non è un processo diacronico, che sicaratterizza cioè per la sua linearità, bensì sincronico, ovvero un processo flessibile, che ben siadatta alla dinamicità dei problemi.Una buona, approfondita ed efficace valutazione è alla base dell'elaborazione delle strategieoperative.Progettazione e attuazione del progetto di intervento: alla base della progettazione, come detto, c'èla valutazione, la quale deve essere una fase precedente e necessariamente distinta, in modo chel'analisi delle caratteristiche e dei bisogni dell'utenza sia disgiunta dalle risorse effettivamentedisponibili all'interno dei servizi.La progettazione dell'intervento è una sorta di contratto in cui vengono puntualmente stabilitepriorità, procedure e oneri di tutti i soggetti coinvolti, esso mira al raggiungimento degli obiettiviprevisti con il minore investimento di risorse.Nello specifico il progetto contiene:−Gli obiettivi da raggiungere.−La natura e la quantità delle prestazioni da erogare.−Le modalità di supporto da fornire all'utente e ai caregiver informali.−I diritti dell'utente e dei caregiver informali.10 L. Sanicola (a cura di): Il bambino nella rete, Jaca Book, Milano, 1990.

−Il ruolo e gli specifici compiti che il Case Manager dovrà svolgere nel corso dell'attuazionedell'intervento.−Gli accordi in merito agli aspetti economici, compresa l'eventuale partecipazione ai costi daparte degli utenti. 11Conclusa la fase della progettazione si passerà all'attuazione degli obiettivi prefissati, che richiedela formulazione di strategie di fund raising, ovvero di “ricerca delle risorse” e della loroconseguente attivazione.Monitoraggio e revisione: uno degli aspetti fondamentali del Case Management è proprio lacontinuità degli interventi, che deriva dall'accompagnamento nell'ambiente di vita.Il progetto di intervento non si attua su una linea retta, ma si caratterizza per la sua circolarità. Talecaratteristica risulta fondamentale in contesti in cui i bisogni si ridefiniscono rapidamente enecessitano perciò di continui “aggiustamenti” per ottenere interventi significativi.La continua revisione conferisce alcuni vantaggi:−Verifica l'attuazione del progetto.−Verifica l'appropriatezza degli interventi in relazione agli effettivi bisogni dell'utenza.−Offre una valida restituzione dell'operato a dirigenti ed operatori.−Permette di elaborare modificazioni al piano di intervento, ove necessario.−Offre la possibilità di monitorare i costi delle prestazioni.Una buona attività di monitoraggio consente di fornire le prestazioni più adeguate, razionalizzandol'utilizzo delle risorse pubbliche.Chiusura del caso: uno degli obiettivi del Case Management è senza dubbio il mantenimentodell'utente nell'ambiente di vita.Non sempre però tale obiettivo è attuabile, sia per quanto riguarda i rischi dell'utente sia per quanto11 Cfr. J.F. Bleddyn Davies, Il case management: ottenere equità ed efficienza nell'allocazione delle risorse, in:Prospettive Sociali e Sanitarie, Anno XXXI n. 9 maggio 2001. ( op cit.)

concerne l'investimento emotivo dei caregiver.In questo caso non è più auspicabile la permanenza in casa e il Case Manager ha il compito ditrovare la struttura più adeguata e di sostenere l'utente e la famiglia nella fase di transizione.Il Case Manager: da coordinatore ad accompagnatoreCome già sottolineato in precedenza, inizialmente il Case Management si concentrò esclusivamentesul coordinamento dei servizi.Questo influì negativamente sulle potenzialità del Case Management e in più limitò grandemente lafigura del Case Manager, il quale, dovendo gestire una mole enorme di casi, non poteva di fattocreare relazioni significative con l'utenza. Il suo era diventato sostanzialmente un lavoro d'ufficio egli interventi si svolgevano soprattutto al telefono.Il cambio di rotta già analizzato potenziò le capacità operative del Case Management e modificòradicalmente la figura del Case Manager.Attraverso l'integrazione dei servizi si limitò la necessità di coordinamento e si aprì la possibilitàper il professionista di dedicarsi al lavoro diretto con l'utenza.Il Case Manager divenne il punto di riferimento dell'utente e dell'intera rete dei servizi e, creandorelazioni significative, riuscì a trasformarsi nell'operatore prossimo capace di realizzare l'aspettofondamentale del Case Management, ovvero l'accompagnamento nell'ambiente di vita.Così delineata, questa figura appare duttile e polivalente, in grado di diversificare ruoli edinterventi.Molti autori hanno criticato il Case Manager proprio per la sua mancanza di una identitàprofessionale specifica.L'idea era che ci si aspettasse troppo dall'intervento di una singola persona, la quale ha il compito diinterpretare troppi ruoli, mettendo in campo competenze multi-professionali eccessivamentespecifiche.Sebbene un professionista del genere fosse l'ideale per contrastare la settorializzazione dei servizi,gli oneri richiesti forse erano eccessivamente gravosi per poter essere attesi 12 .Per descriverne meglio la complessità mi servirò della classificazione dei ruoli del Case Manageroperata da Jerome Guay 13 :Persona Prossima: ruolo che si desume dall'applicazione della funzione dell'accompagnamentonell'ambiente di vita. Le esperienze di Case Management hanno dimostrato l'inutilità della distanza12 C.D Austin, Case management: myths and realities, in “Families in Society: The Journal of ContemporaryServices”, 2, 1990.13 Cfr J. Guay, Il case management comunitario, Liguori Editore, Napoli, 2000 [op. cit.] pag. 13.

terapeutica, in questi casi è necessario creare relazioni di fiducia, la prossimità appare quindi piùappropriata.Agente di collegamento: il Case Manager ha il compito di costruire una rete di servizi e di attivarerisorse formali ed informali, sostenendo anche la famiglia.Professionista: il lavoro del Case Manager tende alla “ normalizzazione” e alla dipendenzadell'utente, gestisce i momenti di crisi e deve essere anche in grado di gestire le proprie reazioniemotive.Alle critiche ai limiti della polivalenza del Case Manager Guay risponde:“Anche se la molteplicità di questi ruoli, dei quali alcuni sembrano contraddittori, può sembraretroppo estesa, occorre capire che si tratta di una polivalenza naturale in cui tutti questi ruoli siintegrano facilmente in quanto essa è determinata dalla necessità di rispondere ai bisogni multiplidella persona nel suo ambiente di vita” 14 .La prossimità espone il Case Manager alla saturazione psicologica tipica del burn-out.Tale termine, che tradotto significa “bruciarsi”, indica una condizione di deterioramento psicologicodovuta alla continua esposizione a fonti di stress, ed è un problema molto comune tra gli operatorisociali.Infatti il contatto continuo con la patologia e le situazioni di bisogno, le condizioni di lavoro spessodifficili (precariato, salari bassi, mancato riconoscimento professionale), può portare all'esaurimentototale delle risorse personali disponibili e ad una diffusa sensazione di impotenza.Il modo migliore per scongiurare il rischio di burn-out è senza dubbio la condivisione dellaresponsabilità. In quest'ottica il lavoro d'equipe appare indispensabile all'operato del Case Manager.Un altra soluzione è quella offerta dalla Community care 15 , secondo questo approccio il CaseManager dovrebbe effettuare un lavoro di rete non concentrandosi sul singolo caso, ma elaborandoun progetto di intervento per casi affini, in cui si attivino dei volontari con il compito di seguire isingoli casi, facendo però ovviamente sempre riferimento al Case Manager.Questo strumento di condivisione della responsabilità dovrebbe garantire sia la prossimità di unoperatore sul singolo caso sia, allo stesso tempo, la possibilità per il Case Manager di seguireefficacemente più casi.Riassumendo l'obiettivo principale dell'operatore è stabilire un rapporto di scambio con tutte lerisorse presenti e potenziali. Per fare in modo che la sua azione porti ai migliori risultati è però14 Ibidem.15 F. Folgheraiter, Il servizio sociale di comunità in un'ottica di rete, in: L. Sanicola ( a cura di),Reti sociali eintervento professionale, Liguori Editore, Napoli, 1995.

necessario che si verifichino alcune condizioni 16 .Riconoscimento formale: di compiti, responsabilità e poteri del Case Manager nella definizione deipiani di interventoResponsabilizzazione dei servizi: non si deve “scaricare” tutte le responsabilità sul Case Manager ilcui compito non è, come ricordato, unicamente quello del coordinamento.Possibilità di dialogo con gli attori sociali coinvolti nel piano di intervento: in modo che l'operatoresia in grado di attivare la rete e le risorse disponibili.Formazione: Il carattere polivalente di questa figura professionale presuppone un ingente sforzoformativo per fornire le adeguate competenze necessarie al lavoro. Tale formazione deve includerenozioni provenienti da diverse discipline, da quelle infermieristiche a quelle economiche e diservizio sociale.Un adeguato numero di casi: in modo che l'operatore possa avere il tempo necessario da dedicare aicasi di cui è responsabile, è importante che il carico sia adeguato anche alla complessità dellesituazioni problematiche.Un adeguato stanziamento di risorse 17 : porre l'attenzione sulle risorse da stanziare per il CaseManagement consente di evitare che i Case Manager possano dedicare la loro attività unicamentealla valutazione e progettazione iniziale del piano di intervento, senza avere poi il tempo perl'altrettanto importante attività di monitoraggio.Il Case Manager è un professionista che, in virtù della condivisione della responsabilità, cerca diristabilire i legami tra l'utente, la famiglia e la comunità circostante, per fare ciò deve andare oltre lavisione individuale del lavoro sociale, ampliando la sua idea di cliente designato.Non è più infatti solo l'utente protagonista della situazione problematica l'unico destinatario del suooperato, ma l'intera comunità 18 .In quest'ottica, oltre al lavoro sull'utente, assumono notevole rilevanza sia il lavoro sulla famigliache quello di rete, che meritano a mio avviso particolare attenzione.16 C. Gori, Quale case management per l'Italia? In: Prospettive Sociali e Sanitarie, Anno XXXI n. 9 maggio 2001.17 C. Gori, Quali prospettive per il case management in italia? In: Prospettive Sociali e Sanitarie, Anno XXXI n. 9maggio 2001.18 Cfr. J. Guay, op. cit.

Il lavoro con la famigliaCompito essenziale del Case Manager è mobilitare al cambiamento e il lavoro sulla famiglia è unadelle modalità privilegiate per realizzare tale obiettivo.Sembrerebbe logico supporre che le persone che provano sofferenza siano proprio quelle conmaggior voglia di apportare cambiamenti nella loro vita, l'esperienza pratica però dimostra che nonè così.Nelle famiglie che versano in gravi condizioni multi-problematiche, molto spesso si sviluppaaddirittura una forma di resistenza al cambiamento, infatti la paura di stare peggio è più forte dellavoglia di stare meglio.E' impressionante la facilità con la quale ci si riesce ad abituare alle situazioni difficili, moltefamiglie sembrano “anestetizzate” nei confronti del dolore, in realtà questo atteggiamento nascondeuna forte paura di rivivere situazioni traumatiche.Il Case Manager deve prospettare i cambiamenti positivi effettivamente raggiungibili attraverso gliinterventi, rispettando le resistenze, ma lavorando per vincerle.Come detto, è necessario ampliare il concetto di cliente designato, in quanto molto spesso non èl'utente ad accusare la sofferenza, ma è la famiglia ad essere particolarmente traumatizzata dal suocomportamento.“ Così in numerose famiglie, sono i comportamenti sintomatici di uno dei loro membri che recanodisagio mentre la persona in causa sembra uscirne indenne. Ciò perché le persone che chiamiamoclienti pre-designati raramente sono in partenza i bersagli dell'intervento, bensì i familiari, che sonole persone più colpite dalla situazione” 19 .I comportamenti cambiano se cambiano le aspettative, il Case Manager deve dunque creareaspettative di un miglioramento raggiungibile.Il lavoro sulla famiglia si svolge per tutte le fasi del piano di intervento, con la circolarità tipica delprocesso di aiuto sottolineata in precedenza.Alla base di un buon lavoro sulla famiglia troviamo la valutazione, essa ha il compito di indagarel'effettiva situazione in cui si trova la famiglia al momento dell'intervento.E' necessario analizzare prima di tutto le cause della sofferenza, le richieste e le aspettative di ognisingolo membro devono essere considerate e valorizzate. Occorre valutare l'intensità delle relazionie gli attaccamenti psicologici tra le persone, tutto ciò per verificare il grado di interesse e dipartecipazione al piano che c'è da aspettarsi da ogni componente.Come presumibile, tale valutazione è particolarmente complessa.Ogni individuo è unico e uniche sono le relazioni che instaura con gli altri, perché unici sono i19 Ibidem.

legami di reciprocità che si creano.L'attività di valutazione, già complessa se centrata sul singolo utente, si complica ulteriormentequando oggetto dell'analisi è un gruppo di soggetti legati da relazioni molto significative qualiquelle familiari.Una volta effettuata la valutazione, come si costruisce il cambiamento?Il Case Manager in genere comincerà a prescrivere dei compiti per ogni singolo utente. Dapprimatali compiti saranno abbastanza semplici, questo perché la loro realizzazione avrà lo scopo diaccrescere la fiducia dei membri sull'effettiva possibilità di poter fare qualcosa di concreto perattuare il cambiamento.Il Case Manager sarà la costante figura di riferimento e si creerà un legame particolare in cui eglidovrà svolgere due funzioni apparentemente in contrasto, cioè essere una figura prossima esostenitrice da un lato e mantenere la distanza necessaria a non creare dipendenze dall'altro lato .L'obiettivo ultimo si ricorda essere l'acquisizione di autonomia, per questo motivo si tendono aprivilegiare degli approcci a breve termine (la durata dell'intervento viene stabilita di volta in voltain virtù della particolarità del caso).Un altro meccanismo da scongiurare è quello di scaricare tutte le responsabilità sull'operatore, lafamiglia infatti si sente impotente e sopraffatta dalla situazione e vede nel Case Manager lasoluzione di tutti i problemi, un modo per evitare questa de-responsabilizzazione è il lavoro sullacostruzione dell'autostima.L'operatore che lavora con la famiglia deve concentrarsi particolarmente sulla costruzione di undialogo tra i membri che sia funzionale all'espressione dei bisogni degli stessi e al rispettoreciproco.In quest'ottica è opportuno che il Case Manager 20 :Favorisca le interazioni tra i membri: deve evitare che i bisogni vengano espressi a lui o tramite lui,ma deve stimolare una discussione costruttiva.Favorire l'espressione delle emozioni: non è sufficiente che si dica unicamente cosa si vuole, èimportante che si dica il perché, affinché tutti i membri possano comprendere gli stati d'animo deglialtri.Favorire l'interpretazione della comunicazione non verbale: può essere molto utile soprattutto perquanto riguarda i soggetti in crescita, i quali molto spesso non riescono a formulare richiestespecifiche. Questa può essere un'ottima chiave di lettura per i genitori per poter interpretare i20 Ibidem.

sentimenti dei figli.Impedire le interazioni negative: è opportuno che qualsiasi concetto venga espresso senza assumereatteggiamenti aggressivi, altrimenti si rischia di creare circoli viziosi di reazioni e contro-reazioninegative. E' importante dunque educare all'ascolto.Analizzato il modus operandi del lavoro con la famiglia, può essere utile concentrarsi sull'altrocompito fondamentale del Case Manager: l'attivazione degli altri soggetti formali ed informali,ovvero il lavoro di rete.3.2) Il lavoro di reteInizialmente il lavoro sociale assumeva un atteggiamento individualistico nei confronti dellasocietà, si aveva una visione semplicistica della realtà sociale, in cui le persone potevano avereproblemi solo in virtù di condizioni sfortunate o di insuccessi personali, non erano per nulla presiin considerazione possibili fattori esterni alla sfera individuale.Tali interventi rivelavano una concezione assistenzialistica e meramente riparatoria del lavorosociale, il cui obiettivo ultimo era un sollievo momentaneo più che un concreto progetto diintervento a lungo termine.Dalla fine degli anni sessanta, grazie anche all'affermazione della Sociologia come scienza, sicominciò a considerare le problematiche individuali come possibili effetti dell'ambiente circostante.Questa nuova concezione dell'uomo e del suo ambiente ebbe inevitabilmente delle conseguenzasull'approccio del lavoro sociale, si cominciò quindi ad orientare gli interventi verso l'acquisizionedell'autonomia degli utenti, ottimizzando l'uso delle risorse disponibili.Dagli anni settanta e ottanta la società divenne ancora più complessa e la pratica sociale dovetteuniformarsi.Nella nuova società complessa i legami tradizionali si indeboliscono e si assiste alla creazione dinuovi legami, più o meno forti ed estremamente duttili 21 .Tali legami si creano, si modificano e si scompongono secondo dinamiche estremamentecomplicate, per questo il lavoro sociale deve modificare le sue metodologie e i suoi ruoliprofessionali.Il lavoro degli operatori sociali non può più prescindere dal tenere in considerazione tutti i nodi del21 P. Donati, L'intervento sociale in una società “reticolare”: nuovi profili metodologici e professionali, in: L. Sanicola(a cura di): Reti Sociali e intervento professionale, Liguori Editore, Napoli, 1995.

eticolo che sta intorno all'utente, sia le reti informali (famiglia, amici, vicinato) che quelle formali(servizi di welfare, terzo settore, volontariato).L'approccio di rete è una miniera di risorse per l'operatore, il quale deve avere le competenzespecifiche per poterne ottimizzare l'utilizzo.Il problema delle reti è che molto spesso sono alternative le une alle altre, l'aiuto familiare èalternativo ai servizi di welfare e questi sono a loro volta alternativi al terzo settore.L'operatore deve agire secondo una logica integrata dei vari componenti della rete, infatti, insituazioni problematiche, una collaborazione tra reti formali ed informali può garantire unapproccio globale alle problematiche dell'utenza, incidendo positivamente sull'esito del progetto diintervento.Come sostiene Collins, nel modello di rete “ Gli attori individuali sono considerati nello stessotempo liberi e vincolati. Gli esseri umani hanno la capacità di creare o di negoziare tutto ciò che è inloro potere, ed in qualsiasi momento del tempo. Ma essi agiscono sempre in una situazionestrutturata, cosicché le conseguenze e le condizioni della loro creatività e della loro negoziazionesono sempre strutturate in base a rapporti più vasti che sono al di là della loro capacità di controllo.La prospettiva dell'analisi di rete riesce ad evitare non solo la reificazione della macrostruttura, maanche una visione disincarnata delle interazioni micro in quanto mostra le strutture come modelliche si formano tra individui” 22 .Tale affermazione ben descrive una caratteristica della rete, ovvero che, per quanto essa possaessere un concetto astratto, assume la sua concretezza nella misura in cui è in grado di “limitare” lavasta libertà individuale.Le strutture in cui si muovono gli utenti possono quindi dire molto sulle loro logiche operative,sulle problematiche profonde e sulle aspettative.Un aspetto da non trascurare è che le reti non sono fisse e immutabili nel tempo, esse cambiano infunzione dei vari cambiamenti che intervengono al loro interno, come ad esempio le fasi della vitadi una persona, la perdita di parenti o amici, le differenti posizioni lavorative assunte 23 .Proprio questo elemento rende lo studio delle reti ancora più complesso, in quanto richiede continuerivalutazioni e rivisitazioni delle dinamiche interne, questo è il motivo per cui, come detto, ilmonitoraggio e la revisione sono una fase fondamentale dell'attuazione del piano di intervento.L'analisi delle reti sociali ha portato allo sviluppo di diverse pratiche operative, infatti l'esigenza diconsiderare la dimensione collettiva, ha portato gli operatori ad inventare nuove tecniche orientate atenere in considerazione entrambe le dimensioni, sia quella individuale che quella collettiva.Molte non sono state sistematizzate, rimanendo quindi patrimonio professionale empirico deglioperatori, altre invece sono state ben teorizzate, con formulazioni metodologiche specifiche.22 R. Collins, Teorie sociologiche, Il Mulino, Bologna, 1992, pag 512.23 Cfr: P. Di Nicola, Modelli e dinamiche di rete, in: L Sanicola ( a cura di) [op cit.]

Riprenderò la classificazione dei quattro principali orientamenti del lavoro di rete operato da LiaSanicola 24 ,abbiamo:Lavoro di rete ad indirizzo terapeutico: la rete viene considerata come una realtà “curante” , inquesto approccio troviamo:− La terapia di rete− La terapia di sostegno− La rete curanteLavoro di rete ad indirizzo organizzativo: le reti vengono considerate come offerta di risorse, ogninodo della rete viene considerato come organizzazione.Lavoro di rete ad indirizzo relazionale: fa riferimento alla scuola fondata da Brodeur e Rousseau eintrodotta in Italia dalla Scuola per Assistenti Sociali dell'Università di Parma. Tale approccio,denominato “intervento di rete”tende a valorizzare le reti naturali del soggetto, ovvero quellecaratterizzate dai rapporti di prossimità, dalle relazioni faccia a faccia.Lavoro di rete ad indirizzo comunitario: fa riferimento alle pratiche di community care, enfatizzaquindi il ruolo della comunità e del terzo settore, dimensione molto presente e significativa nellarealtà italiana. In questo approccio abbiamo:−Il lavoro sociale di rete−La community careL'attivazione della rete consente di alleggerire il fardello che grava sulle persone prossime, essemolto spesso hanno smesso di lottare perché ogni tentativo esperito non è andato a buon fine equindi si sono lasciate sopraffare dal sentimento di impotenza.E' importante che il Case Manager esalti l'operato delle persone-sostegno, attribuendo l'insuccessonon ad incompetenze personali, ma ad una situazione troppo problematica per essere affrontatasenza il supporto di altri soggetti.Dopo ciò è necessario attivarli, mobilitarli “riattivando e rendendo stabile la rete di supporto socialequando le sue risorse di mutuo aiuto sono discontinue, inattive o instabili.Poiché le risorse di mutuo aiuto che sono presenti nell'ambiente sociale degli utenti sono spesso24 L. Sanicola, L'intervento di rete. Una innovazione nel lavoro sociale, in id.

momentanee, l'operatore dovrà garantire un ruolo di coordinatore delle risorse di aiuto formali einformali, di catalizzatore o di mediatore. Si tratta infatti di rinforzare i legami che già esistono” 25 .Riassumendo il lavoro di rete è un ottimo strumento di cui si serve il Case Manager per la gestionedel caso e, alla luce di quanto detto, costituisce sicuramente un elemento imprescindibile per unintervento globale, accurato e con buone possibilità di risoluzione.Il Case Management in ItaliaUn'analisi dell'applicazione del Case Management all'interno di contesti nazionali specifici, nonpuò prescindere dal porre attenzione alle peculiarità che quel contesto nazionale presenta.In Italia una delle principali caratteristiche dei servizi sociosanitari è la frammentazione. Questaporta purtroppo a delle spiacevoli conseguenze, ad esempio alla mancanza di appropriatezza, nellamisura in cui impedisce al lavoro dei diversi attori coinvolti nel progetto di intervento didirezionarsi verso il raggiungimento di un obiettivo comune.Inoltre crea squilibrio, facilitando i soli utenti che dispongono di maggiori risorse economiche,relazionali e conoscitive, i quali riescono meglio a districarsi nella confusa rete dei servizi.In un contesto del genere non stupisce che sia cresciuta l'attenzione nei confronti di unametodologia di intervento a valenza estremamente pragmatica quale il Case Management,caratterizzata dall'integrazione delle risorse sul singolo caso, dal decentramento del poteredecisionale sul territorio e dalla costruzione di piani finalizzati al raggiungimento di obiettiviverificabili, tutto ciò con un'adeguata attenzione al contenimento della spesa pubblica 26 .In Italia l'utenza deve confrontarsi con un insieme complesso di servizi eterogenei, i quali sonoscarsamente collegati tra loro. Di fatto molto spesso sono le famiglie i veri Case Manager dellesituazioni problematiche di cui sono protagoniste, solo che non dispongono di adeguati strumenticonoscitivi.Va da sé che, in queste condizioni, gli utenti e i familiari hanno bisogno di potenziare gli strumentidi informazione in merito alle risorse effettivamente disponibili.Nel corso soprattutto degli anni novanta il bisogno di informazione è stato riconosciuto anche alivello normativo, si pensi alla Carta dei Servizi o agli Urp, inoltre l'art. 22 della L. 328/00 stabilisceche, tra i livelli essenziali da garantire su tutto il territorio nazionale, ci siano “informazioni econsulenza alle persone e alle famiglie per favorire la fruizione di servizi e per promuovereiniziative di auto-aiuto”.Inoltre i servizi sociosanitari italiani, stanno seguendo delle direttrici di sviluppo che ben si25 J. Guay, [op.cit] pag. 94-9526 C. Gori, Quali prospettive per il Case Management in Italia?, in: In: Prospettive Sociali e Sanitarie, Anno XXXI n.9 maggio 2001.

conciliano con il Case Management, ad esempio 27 :−La sfida alla de-istituzionalizzazione pone l'enfasi sui servizi territoriali come validaalternativa a quelli residenziali, sia per garantire una migliore qualità della vita all'utente, siaper contenere i costi. Il Case Management appare un valido strumento per il raggiungimentodi tale obiettivo.−Il Case Management si propone come valida metodologia di integrazione di interventisociali e sanitari.− Il Case Management si concilia con il dibattito italiano sulla valutazione. Crescel'attenzione sull'efficacia e l'efficienza dei servizi e sul modo di raggiungere tali obiettivisenza spreco di risorse. Il Case Management si propone giusto questo: raggiungere obiettivispecifici attraverso l'utilizzo di risorse date, verificando in itinere i risultati ottenuti.−In Italia cresce il dibattito sui possibili benefici derivanti dalla creazione di un mercatoconcorrenziale di servizi, in cui gli utenti possano scegliere liberamente a quale rivolgersi.Tale scelta è stata facilitata dall'introduzione di strumenti come i voucher (scelta tra diversierogatori accreditati) oppure gli assegni di cura (dare una somma da utilizzare come megliosi crede). Tale libertà comporta però una ulteriore frammentazione della rete dei servizi,appare quindi utile la presenza di un Case Manager che possa orientare gli utenti.Ovviamente, il Case Management in Italia può funzionare a condizione che si verifichino alcunecondizioni. In primo luogo è importantissimo investire sulla formazione del Case Manager, egliinfatti è chiamato ad assolvere molte funzioni, specifiche ed eterogenee.In secondo luogo è importante che i servizi siano pronti ad accogliere il Case Management. Glioperatori devono essere in grado di costruire dei “pacchetti di prestazioni” adeguati alsoddisfacimento dei bisogni dell'utenza, per fare ciò devono potersi muovere liberamente neldisporre le prestazioni che ritengono necessarie.In ragione di ciò “pare imprescindibile un accordo istituzionale che definisca l'ambito d'azione deicase manager nella costruzione del piano. Sembra necessario, in particolare, un accordo tra Asl eComuni, i quali devono stabilire insieme le regole per l'operato dei manager ed i confini entro cuiessi possono esercitare la propria autonomia decisionale” 28 .27 Cfr Ibidem.28 Ibidem, pag. 17.

E' importante non cadere in uno dei possibili equivoci del Case Management, ovvero che esso possaessere utilizzato per superare i problemi legati agli assetti istituzionali. E' vero, semmai, il contrario:sono le istituzioni a dover appoggiare e favorire il Case Management, attraverso una chiaraesplicitazione degli obiettivi da raggiungere e del target di utenza.Oltre all'appoggio delle istituzioni il Case Manager ha bisogno di ottenere un riconoscimento daparte della famiglia e una legittimazione da parte dei soggetti privati e di volontariato che operanonel territorio di riferimento.Le esperienze internazionali fanno ben sperare nella buona riuscita del Case Management in Italia.La speranza è che esso possa portare a 29 :−Maggiore appropriatezza: il Case Manager, coordinando le risorse e le azioni dei moltepliciattori sociali coinvolti, può elaborare un piano di intervento adeguato ai bisogni dell'utente.−Maggiore efficacia: un progetto adeguato ha molte possibilità di risultare efficace, questo èstato verificato anche nelle sperimentazioni degli altri paesi.−Maggiore equità: il Case Manager diventa lo strumento attraverso cui l'utente e la famigliadiventano più capaci di scegliere autonomamente il percorso preferibile tra quelli esistenti.Questo risulta particolarmente importante nella frammentata realtà dei servizi del territorioitaliano.E' importante sottolineare che l'introduzione del Case Management in Italia ha buone possibilità dimigliorare la qualità dei servizi e delle prestazioni, però deve essere accompagnato da uninvestimento dei servizi pubblici.Nella sua fase introduttiva esso comporterà sicuramente un aumento dei costi per i servizi pubblici,però, una volta che funzionerà a pieno regime, tali costi potranno essere sicuramente contenuti.Gli obiettivi sono ambiziosi e la condizione complessa, sembra utile quindi promuovere lesperimentazioni locali e settoriali.29 Cfr. Ibidem.

BIBLIOGRAFIAAustin, C.D., Case management: myths and realities, in “Families in Society: The Journal ofContemporary Services”, 2, 1990.Bleddyn Davies J.F., Il case management: ottenere equità ed efficienza nell'allocazione dellerisorse, in: Prospettive Sociali e Sanitarie, Anno XXXI n. 9 maggio 2001. ( op cit.)Campanini A.( a cura di): La valutazione nel servizio sociale, proposte e strumenti per la qualitàdell'intervento professionale, Carocci Editore, Roma, 2006.Collins R., Teorie sociologiche, Il Mulino, Bologna, 1992Gori C, Quali prospettive per il Case Management in Italia?, in: In: Prospettive Sociali e Sanitarie,Anno XXXI n. 9 maggio 2001.Gori C, Quale case management per l'Italia? In: Prospettive Sociali e Sanitarie, Anno XXXI n. 9maggio 2001.Guay J, Il case management comunitario, Liguori Editore, Napoli, 2000Sanborn C.J. (a cura di), Case Management in mental health services, Haworth Press, New York,1983.Sanicola L. (a cura di): Il bambino nella rete, Jaca Book, Milano, 1990.Sanicola L. ( a cura di), Reti sociali e intervento professionale, Liguori Editore, Napoli, 1995.