caso clinico 3 - Azienda USL 5 Pisa

Caso clinico diGestione del dolore nel paziente oncologicoin fase avanzata e terminaleDott.ssa Angela GioiaResponsabile Hospice ADICPUSL5 , PisaDott.ssa Angela GioiaResponsabile Hospice ADICPUSL5 Pisa, Formazione 2012

OBIETTIVI DIDATTICI Valutare il dolore nelle sue componentiprincipali Mettere il malato al centro del percorsoassistenziale terapeutico Trattare efficacemente il dolore secondo le lineeguida internazionaliDott.ssa Angela GioiaResponsabile Hospice ADICPUSL5 Pisa, Formazione 2012

Giuseppe: Gestione del dolore nel pazienteoncologico in fase avanzata e terminale STORIA CLINICA TERAPIE QUESITIDott.ssa Angela GioiaResponsabile Hospice ADICPUSL5 Pisa, Formazione 2012

STORIA CLINICAAnamnesi patologica remotaMalattie infettiveComuni Esantemi InfantiliApparato Gastroenterico2003 (33 anni) ulcera duodenale in storia di pregressa duodenitetrattata e risolta con P.P.IDott.ssa Angela GioiaResponsabile Hospice ADICPUSL5 Pisa, Formazione 2012

STORIA CLINICAAnamnesi familiareData di nascita: 02/03/1970Stato civile: coniugatoPadre vivente di anni 67 affetto da cardiopatia ipertensiva.Madre di anni 65 gode di buona saluteFratelli: figlio unicoFigli: 1 maschio di anni 12 e 1 femmina di anni 8Dott.ssa Angela GioiaResponsabile Hospice ADICPUSL5 Pisa, Formazione 2012

STORIA CLINICAAnamnesi fisiologicaNato a termine da parto eutocicoAllattamento al seno maternoSviluppo psicosomatico nella normaTitolo di studio: laurea in psicologiaProfessione: dirigente in azienda di selezione del personaleAllergie: non riferiteAlimentazione: iporessia, dispepsia alle carniAlcool: negaFumo: 2-3 sig/dieAlvo: stipsi con feci acolicheDiuresi regolare con urine marsalateDott.ssa Angela GioiaResponsabile Hospice ADICPUSL5 Pisa, Formazione 2012

STORIA CLINICAEpicrisi – 1(Giugno – luglio 2009)Insorgenza improvvisa di subittero sclerale non associata ad addominalgianè a piressia.Ad un controllo ecografico eseguito in P.S. il paziente viene riconosciuto dimodesta dilatazione della via biliare principale, inspessimento delle paretidella colecisti e diffusa disomogeneità del parenchima della testapancreatica non ulteriormente indagato per importante meteorismo.A successivi controlli TAC riscontro di eteroformazione disomogenea alivello della testa del pancreas delle dimensioni di 28 mm x 35 mm.Il paziente viene sottoposto a indagine RMN per nodularità sospette a livelloIV-V-VII segmento epatico che risultano essere evidenti secondarismi daneoplasia pancreatica.In tale sede viene anche riscontrata infiltrazione dell’asse porto-splenomesenterico.Il paziente viene sottoposto a laparatomia esplorativa nel tentativoinfruttuoso di epatico-digiuno-anastomosi a scopo palliativo e per adeguatatipizzazione della massa pancreatica.Dott.ssa Angela GioiaResponsabile Hospice ADICPUSL5 Pisa, Formazione 2012

Luglio 2009STORIA CLINICAEpicrisi – 2(Luglio 2009 – Aprile 2010)Diagnosi istologica di adenocarcinoma pancreatico a celluleindifferenziate ( G3; T3N3M1; stadio 3)il paziente è stato sottoposto a trattamento chemioterapico con Gemcitabinaalla dose di 1500 mg/m2 settimanale per sette settimane (luglio-agosto2009).L’assenza di risultati sul tumore primitivo e sulle localizzazioni secondarie e ilprogressivo peggioramento delle condizioni generali non hanno permesso untrattamento monoterapico di seconda linea con fluorouracile.Trattato prima ambulatorialmente per circa due mesi (settembre-ottobre2009) e seguito successivamente al domicilio dall’equipe di Cure Palliative7 Aprile 2010Paziente ricoverato in Hospice per meglio adeguare la terapia antalgica e perle problematiche annesse alla gestione familiare.Dott.ssa Angela GioiaResponsabile Hospice ADICPUSL5 Pisa, Formazione 2012

STORIA CLINICAAnamnesi patologica prossima(Luglio 2009 - Aprile 2010)Luglio 2009Riscontro di neoplasia pancreatica plurimetastatica (fegato,linfonodi, asse porto-spleno-mesenterico)Laparotomia esplorativa e tipizzazione della neoplasiaCiclo di CT (Gemcitabina)Presa in carico da parte del Servizio di Cure Palliative primaambulatorialmente e successivamente a domicilioAprile 2010Ricovero in Hospice da 4 giorni a causa di inefficace controlloantalgico e progressivo calo ponderale (15 Kg) e ingravescentesintomatalogia legata alla assunzione della morfina per os(nausea, vomito,stipsi, incubi)Dott.ssa Angela GioiaResponsabile Hospice ADICPUSL5 Pisa, Formazione 2012

ESAME OBIETTIVO(Aprile 2010)Altezza: 182Peso: 55Cute: IttericoTorace : Mv. ubiquitaria; basi mobiliTesta: Capo mobile, non linfoadenopatie laterocervicali, lingua impaniataCuore: toni cardiaci validi ritmiciAddome: globoso disteso per versamento ascitico e meteorismo, trattabiledolente e vivacemente dolorabile in epi e meso gastrio. Fegato a tre cm.Dall’arcata costale, milza non apprezzabile, peristalsi torpida.Urogenitale: giordano negativo bilateralmenteArti: edema perimalleolare, fovea++Psiche: vigile lucido e collaboranteValutazione del dolore: NRS (0-10) 7-10Sede: epimesogastrica irradiato agli ipocondri e posteriormente (D10-L2)Timing: continuoQuality: gravativo-sordo a morsa saltuariamente a fittaKPS

TERAPIA(7 Aprile 2010)ORARIOFARMACOFORMULAZIONESOMMINISTRAZIONE07.00PARACETAMOLO 1 g1 cpos08.00MORFINA SOLF SR 100 mg1 discoideos08.00MACROGOL 40001 bustos12.00METOCLOPRAMIDE 10 mg1 cpos14.00MACROGOL 40001 bustos15.00PARACETAMOLO 1 gr1cpos19.00METOCLOPRAMIDE 10 mg1 cpos20.00MACROGOL 40001 bustos20.00MORFINA SOLF SR 100 mg1 discos23.00PARACETAMOLO 1 gr1 cposAl bisogno se dolore colicoTIOSCINA METILBROMURO 10 mg1 flimDott.ssa Angela GioiaResponsabile Hospice ADICPUSL5 Pisa, Formazione 2012

1°SETTIMANA DI RICOVERO(11 aprile 2010)Algia addominale da oltre 4 mesi, irradiazione posteriore, alivello lombare, maggiormente a dx; algia sorda e rodente,intensità 7.Da qualche giorno algia più intensa (9-10), soprattutto postprandiale, accompagnata da distensione addominale,eruttazione frequente e nausea.Inappetenza, da 15 gg stanchezza e fatica a dormire.Prescrizione di lassativi.Dott.ssa Angela GioiaResponsabile Hospice ADICPUSL5 Pisa, Formazione 2012

PRIMO QUESITOQuale trattamento impostereste data la situazioneiniziale di Giuseppe?• Modifica della terapia in atto?– (aumento posologia vs terapia combinata)• Rotazione Oppioidi?– (rotazione di molecola vs rotazione di via)• Equianalgesia?Dott.ssa Angela GioiaResponsabile Hospice ADICPUSL5 Pisa, Formazione 2012

PRIMO QUESITOQuale trattamento impostereste data la situazioneiniziale di Giuseppe?Scelte possibili1. sostituire Morfina+Paracetamolo conOssicodone cr 120 mg/die, cps 40+20 x 22. sostituire la Morfina x os con Morfina ev ininfusione continua (60 mg/die)3. incrementare progressivamente ildosaggio della Morfina x os, associandoboli di Morfina Cloridrato sottocute, comerescue dose a 10 mg sotto cute)sospendendo il Paracetamolo4. introdurre un altro oppiaceo per viatransdermica, non sospendendo ilParacetamoloDott.ssa Angela GioiaResponsabile Hospice ADICPUSL5 Pisa, Formazione 2012

http://www.simg.it/default2.asp?active_page_id=739Dott.ssa Angela GioiaResponsabile Hospice ADICPUSL5 Pisa, Formazione 2012

TERAPIA(11 Aprile 2010)ORARIOFARMACOFORMULAZIONESOMMINISTRAZIONE08.00OSSICODONE 40 mg1 cpos08.00Ossicodone 20 mg1 cpos08.00MACROGOL 40001 bustos12.00METOCLOPRAMIDE 10 mg1 cpos14.00MACROGOL 40001 bustos19.00METOCLOPRAMIDE 10 mg1 bustos20.00MACROGOL 40001 bustos20.00OSSICODONE 40 mg1 cpos20.00OSSICODONE 20 mg1 cposAl bisognoTIOSCINAMETILBROMURO 10 mg1 flimDott.ssa Angela GioiaResponsabile Hospice ADICPUSL5 Pisa, Formazione 2012

TERAPIA(24 Aprile 2010)ORARIOFARMACOFORMULAZIONESOMMINISTRAZIONE08.00OSSICODONE 80 mg1 cpos08.00MACROGOL 40001 bustos12.00METOCLOPRAMIDE10 mg1 bustos14.00MACROGOL 40001 bustos19.00METOCLOPRAMIDE 10 mg1 cpos20.00MACROGOL 40001 bustos20.00OSSICODONE 80 mg1 cposAl bisognoTIOSCINA METILBROMURO 10 mg1 flimDott.ssa Angela GioiaResponsabile Hospice ADICPUSL5 Pisa, Formazione 2012

3°SETTIMANA DI RICOVERO(24 aprile 2010)Dopo un primo controllo della sintomatologia di base per 15giorni (NRS a 3-4), il dolore peggiora (NRS 6).Il paziente ha trascorso una settimana soddisfacente, ma orail dolore è di nuovo peggiorato con un valor medio di 8Il paziente non lamenta però comparsa di effetti collateraliparticolari, tranne che la persistenza di anoressia e astenia.La stipsi non è peggiorata rispetto alla situazione iniziale.Dott.ssa Angela GioiaResponsabile Hospice ADICPUSL5 Pisa, Formazione 2012

A distanza di tre settimane il dolore di Giuseppeè aumentato nuovamente. Come vi comportereste ora?Scelte possibili1. sostituite Ossicodone CR con Morfina evSECONDO QUESITO2. incrementate ulteriormente il dosaggiodi Ossicodone CR a 240 mg /die3. sostituite Ossicodone CRcon Fentanyl tts4. sospendete Ossicodone CR e introdurreKetorolac 60 mg ev in infusione continua24 ore5. proponete al malato unaalcoolizzazione del ganglio celiaco.Dott.ssa Angela GioiaResponsabile Hospice ADICPUSL5 Pisa, Formazione 2012

TERAPIA(2 maggio 2010)ORARIOFARMACOFORMULAZIONESOMMINISTRAZIONE08,00OSSICODONE 80 mg1 cpos08,00OSSICODONE 40 mg1 cpos08,00MACROGOL 40001 bustos12,00METOCLOPRAMIDE 10 mg1 cpos14,00MACROGOL 40001 bustos19,00METOCLOPRAMIDE 10 mg1 cpos20,00MACROGOL 40001 bustos20,00OSSICODONE 80 mg1 cpos20,00OSSICODONE 40 mg1 cposAl bisognoTIOSCINA METILBROMURO 10 mg1 flimDott.ssa Angela GioiaResponsabile Hospice ADICPUSL5 Pisa, Formazione 2012

5°SETTIMANA DI RICOVERO(9 maggio 2010)Controllo dell’algia di base ma 4-5 crisi iperalgichegiornaliere, soprattutto epigastriche, di intensità 8-10 edi durata da 45 a 70 minuti.Dott.ssa Angela GioiaResponsabile Hospice ADICPUSL5 Pisa, Formazione 2012

TERZO QUESITOQuale strategia terapeutica adottereste per combattere le crisiiperalgiche, che denotano dolore episodico intenso?• Modifica della terapia in atto?• Breaktroughpain?Dott.ssa Angela GioiaResponsabile Hospice ADICPUSL5 Pisa, Formazione 2012

Scelte possibili1. Oltre alla terapia di base in atto,somministrare Fentanyltransmucosale per le crisi 800microgrammi ripetibile dopo 15minutiTERZO QUESITOQuale strategia terapeutica adottereste per combattere le crisiiperalgiche, che denotano dolore episodico intenso?2. aumentate il dosaggio di OssicodoneCR3. sostituite Ossicodone CR confentanyl TTS 200 micgr/h4. Oltre alla terapia di base in atto,somministrate Morfina Solfatopr 100 mg 1 fialoide se crisiiperalgicaDott.ssa Angela GioiaResponsabile Hospice ADICPUSL5 Pisa, Formazione 2012

TERAPIA(9 maggio 2010)ORARIOFARMACOFORMULAZIONESOMMINISTRAZIONE08,00OSSICODONE 80 mg1 cpos08,00Ossicodone 40 mg1 cpos08,00MACROGOL 40001 bustos12,00METOCLOPRAMIDE 10 mg1 cpos14,00MACROGOL 40001 bustos19,00METOCLOPRAMIDE 10 mg1 cpos20,00MACROGOL40001 bustos20,00OSSICODONE 80 mg1 cpos20,00OSSICODONE 40 mg1 cposAl bisognoTIOSCINAMETILBROMURO 10 mg1 flimAl bisognoFENTANYL OTFC 8001 cptransmucosaleDott.ssa Angela GioiaResponsabile Hospice ADICPUSL5 Pisa, Formazione 2012

6°SETTIMANA DI RICOVERO(16 maggio 2010)Dopo un primo controllo della sintomatologia, ricomparsa doloredi base 6-7.Peggioramento condizioni cliniche generali e del quadro psicorelazionale.Immobilizzato a letto.Segni di intolleranza all’ambiente e alle cure.Dott.ssa Angela GioiaResponsabile Hospice ADICPUSL5 Pisa, Formazione 2012

QUARTO QUESITOAd una ricomparsa del dolore di base e ad un peggioramento dellecondizioni cliniche quale approccio avreste scelto?Scelte possibiliFeedback1. sostituite Ossicodone con Fentanyltts2. sostituite Ossicodone con Morfinasc in infusione continua3. iniziate un trattamento di sedazionepalliativa4. effettuate neuromodulazione spinalechimica con catetere percutaneotunnellizzato peridurale, coninfusione di morfina 10 mg/dieDott.ssa Angela GioiaResponsabile Hospice ADICPUSL5 Pisa, Formazione 2012