Modulo NA/1 - Comune di Novate Milanese
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Allegato n. 4(punto 2.2 del PRAL)Censimento amianto, registri e sistema informativo<strong>Modulo</strong> <strong>NA</strong>/3 - pag. 1 <strong>di</strong> 2<strong>Modulo</strong> <strong>NA</strong>/3 - NOTIFICA PRESENZA DI AMIANTO IN IMPIANTI DI SMALTIMENTOAl Dipartimento <strong>di</strong> Prevenzione Me<strong>di</strong>co della ASL ………………………………………………All’ Amministrazione provinciale ………………………………………………………………………Il / la sottoscritto Cognome …………………………………….. Nome ……………………………….…nato a ………………………………….. prov. ……. Il ..…./…..../…………residente in Via/P.zza ………………………………. n. … Frazione / Località …………………….…..CAP ……………… <strong>Comune</strong> ……………………….………………..…… Provincia ……Co<strong>di</strong>ce Fiscale ……………………………………………………...Telefono ……………………………………………. Fax …………………Posta elettronica …………………………………….………………………in qualità <strong>di</strong> proprietario rappresentante legale<strong>di</strong>chiara1. In<strong>di</strong>rizzo sede legale impresaDenominazione impresa ……………………………………………………………Via/P.zza ………………………………. N. … Frazione / Località …………………….. ……………….CAP ……………… <strong>Comune</strong> …………………………..…… Provincia …………………………………..Co<strong>di</strong>ce Fiscale ………………………………………………Partita IVA ……………..…………………………………...Estremi iscrizione Albo nazionale delle imprese <strong>di</strong> smaltimento dei rifiuti n. ……………data ……….Telefono ……………………………………………. Fax …………………2. In<strong>di</strong>rizzo dell’impianto <strong>di</strong> smaltimentoVia/P.zza ………………………………. N. … Frazione / Località …………………….. ……………….CAP ……………… <strong>Comune</strong> …………………………..…… Provincia …………………………………..Regione Lombar<strong>di</strong>a – D.G. Sanità - U.O. Prevenzione, tutela sanitaria e veterinaria PRAL allegato 4 - Pagina 4 <strong>di</strong> 10
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