La Risonanza Magnetica Nucleare nei pazienti con protesi ...
La Risonanza Magnetica Nucleare nei pazienti con protesi ... La Risonanza Magnetica Nucleare nei pazienti con protesi ...
GIAC • Volume 6 • Numero 4 • Dicembre 2003FIGURA 2Forze magnetiche di traslazione in funzione delle dimensioni lineari (mm) e del peso (mg)degli stent impiantati. (Adattata da Hug J. 4 )In conclusione, in letteratura non si riportano problemiimputabili alla RMN nei pazienti con stent coronarici.Per maggiore sicurezza si può comunque consigliaredi attendere almeno 8 settimane prima di sottoporrea RMN i pazienti con stent, al fine di consentire ilcompleto e fisiologico incapsulamento della protesi all’internodel vaso e garantire così una stabile allocazione;6 per i pazienti con stent non ferromagnetici non èrichiesto questo tipo di cautela. L’altra precauzione èquella di non utilizzare RMN con campi superiori a 1,5T, visto che i dati riportati in letteratura si riferiscono aqueste condizioni.Va infine sottolineato il fatto che è in via di definizioneuna tecnica di impianto di stent coronarici basataproprio su immagini da RMN per il posizionamentodei medesimi. 7 Questa prospettiva darà un ulterioreimpulso alla compatibilità tra la tecnologia degli stentcoronarici e quella della risonanza magnetica.Valvole cardiache artificialiLe valvole cardiache artificiali sono realizzate conmateriali metallici, polimerici e carboniosi. Tra i materialimetallici sono utilizzati il titanio e le sue legheoppure le stelliti, cioè leghe di cobalto e cromo. Coltempo sono state sviluppate leghe molto più complessesempre su una base di titanio o stelliti, per assicuraresia biocompatibilità sia elevata resistenza meccanica.Queste leghe possono comprendere anche nichel,molibdeno e tungsteno, nonché alluminio e vanadio. Imateriali polimerici sono teflon, dacron e resine poliacetalichequali ad esempio il delrin. Tra i materialicarboniosi citiamo il carbone pirolitico. Come si puònotare anche in queste protesi entrano in gioco alcunielementi ferromagnetici quali il cobalto e il nichel. Idati riportati in letteratura sulla misura delle forze ditrazione esercitate sulle valvole meccaniche da partedi un campo magnetico esterno dell’ordine dei 3 T nonhanno rilevato effetti significativi: le forze valutate sonomolto più piccole di quelle già citate e generate dalcuore durante il suo ciclo contrattile. 6 Pertanto questorischio sembra trascurabile per un paziente con valvolaartificiale sottoposto a RMN. 6 È stato tuttavia ipotizzatoche le valvole con cuspidi o dischi metallici possanoavere un movimento alterato delle loro parti mobilia causa di un campo magnetico esterno.Teoricamente la valvola potrebbe rimanere costantementeaperta o chiusa se sottoposta a un intenso campomagnetico, 8 cioè a un campo superiore a 1,5 T, anchese in realtà questo fenomeno non è mai stato nédimostrato né documentato. 9Per quanto riguarda il possibile effetto termico, questonon si è dimostrato rilevabile, 2 probabilmente anchegrazie al continuo flusso di sangue durante l’esa-232
La Risonanza Indicazioni Magnetica alla guida Nucleare nei pazienti nei pazienti affetti con da protesi malattia metalliche seno-atriale impiantateme, che preleva il calore dall’area interessata (effettoradiatore). Oggi molti costruttori di valvole meccanicheeseguono test di funzionamento sottoponendo leprotesi a un campo magnetico statico di 3 T, per cui èimportante verificare i parametri costruttivi.Stimolatori cardiaci impiantabiliA tutt’oggi la presenza di un pacemaker impiantatoè considerata una controindicazione alla risonanzamagnetica: pertanto è necessario ricorrere a metodi diagnosticialternativi, che in questo caso sono sempre dapreferire alla RMN.Sia i pacemaker sia i defibrillatori sono dispositiviche elaborano segnali elettrici e sono pertanto intrinsecamentesensibili ai campi elettromagnetici. Le vie preferenzialidi interferenza tra un dispositivo impiantatoe una sorgente elettromagnetica esterna sono costituitedai cateteri, dalle antenne per telemetria, dall’interruttoremagnetico, dai sensori rate responsive, cioè da queglielementi che comunicano con l’esterno.Tuttavia il circuito elettronico è contenuto all’internodi un contenitore di titanio che lo isola dai campielettrici esterni. Anche il corpo umano svolge una notevolefunzione schermante sui cateteri stessi, rendendomolto difficile il rilevamento di segnali elettrici provenientidall’ambiente circostante il paziente (purchénon siano intensi come quelli della RMN).Per quanto riguarda i sensori rate responsive è notoche nella peggiore delle ipotesi possono aumentare lafrequenza di stimolazione fino all’upper rate, senza causareproblemi potenzialmente pericolosi per la vita delpaziente, ma solo sintomi. 10-12 L’eventuale aumento difrequenza viene comunque limitato alla massima frequenzaprogrammata, giudicata intrinsecamente sicuraper il paziente. È comunque buona norma disattivarliprima di effettuare una RMN: ciò consente quantomenodi eliminare una variabile confondente nel casodi ritmo irregolare durante l’esame.Anche per quanto riguarda l’antenna ricetrasmittentesi possono escludere effetti potenzialmente deleteriperché lo stimolatore accetta solo dati che siano strutturaticon un codice particolare, tipico di ogni modello,per cui è improbabile che possano essere generati segnalidi interferenza compatibili con i codici di protezioneutilizzati. Le ultime generazioni di pacemaker,inoltre, sono realizzate in modo tale da costituire unrobusto sbarramento hardware e software in tal senso.L’interruttore magnetico invece può interferire conil campo magnetico statico della RMN e convertire lostimolatore in modalità asincrona e il defibrillatore instandby. Ciò è quanto è accaduto nella maggioranzadei lavori riportati in letteratura, anche se ciò può anchenon accadere se la direzione di sensibilità del sensoreinterno non è concorde con quella del campo esterno.13 In quest’ultimo caso lo stimolatore non si convertein modalità asincrona, lascia abilitati i canali disensing e può risentire significativamente delle interferenzeelettromagnetiche prodotte durante l’esame. Inquesta situazione non è possibile prevedere il funzionamentodel dispositivo che può essere del tutto normaleo essere inibito totalmente o eseguire il trackingdei segnali rilevati nel canale atriale. Se invece lo stimolatoresi pone in modalità “magnete” per effetto delcampo statico, i segnali elettrici indotti sui cateteri dalcampo magnetico variabile e da quello a radiofrequenzanon sono in grado di interferire con il sensing (perchégià escluso) e il pacemaker stimola asincronamentealla frequenza magnetica.Nel caso di defibrillatori impiantabili il rilevamentodel campo magnetico da parte del relativo sensore disabilitale terapie. Per contro, il non rilevamento delmedesimo permetterebbe al defibrillatore di attivarsierroneamente qualora dovesse rilevare segnali spuriprodotti dai campi elettromagnetici emessi durantel’esame. Nel primo caso il paziente non può essere defibrillatoautomaticamente nell’eventualità di una tachicardiareale, mentre nel secondo caso rischia di ricevereuno shock inappropriato. In generale la loro sensibilitàè maggiore rispetto ai pacemaker.Oltre a ciò il campo magnetico statico della RMNgenera forze meccaniche di trazione e torsione su alcunicomponenti ferromagnetici della batteria (di maggioridimensioni nei defibrillatori) e dell’interruttoremagnetico. Le valutazioni pubblicate sugli effetti meccanici(traslazione o rotazione del dispositivo) permettonodi escludere dislocazioni e danni ai pacemakerprodotti dopo il 1995, grazie al fatto che le dimensionisono relativamente piccole, mentre non possono essereesclusi a priori effetti dannosi sui defibrillatori, che233
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<strong>La</strong> <strong>Risonanza</strong> Indicazioni <strong>Magnetica</strong> alla guida <strong>Nucleare</strong> <strong>nei</strong> <strong>pazienti</strong> <strong>nei</strong> <strong>pazienti</strong> affetti <strong>con</strong> da <strong>protesi</strong> malattia metalliche seno-atriale impiantateme, che preleva il calore dall’area interessata (effettoradiatore). Oggi molti costruttori di valvole meccanicheeseguono test di funzionamento sottoponendo le<strong>protesi</strong> a un campo magnetico statico di 3 T, per cui èimportante verificare i parametri costruttivi.Stimolatori cardiaci impiantabiliA tutt’oggi la presenza di un pacemaker impiantatoè <strong>con</strong>siderata una <strong>con</strong>troindicazione alla risonanzamagnetica: pertanto è necessario ricorrere a metodi diagnosticialternativi, che in questo caso sono sempre dapreferire alla RMN.Sia i pacemaker sia i defibrillatori sono dispositiviche elaborano segnali elettrici e sono pertanto intrinsecamentesensibili ai campi elettromagnetici. Le vie preferenzialidi interferenza tra un dispositivo impiantatoe una sorgente elettromagnetica esterna sono costituitedai cateteri, dalle antenne per telemetria, dall’interruttoremagnetico, dai sensori rate responsive, cioè da queglielementi che comunicano <strong>con</strong> l’esterno.Tuttavia il circuito elettronico è <strong>con</strong>tenuto all’internodi un <strong>con</strong>tenitore di titanio che lo isola dai campielettrici esterni. Anche il corpo umano svolge una notevolefunzione schermante sui cateteri stessi, rendendomolto difficile il rilevamento di segnali elettrici provenientidall’ambiente circostante il paziente (purchénon siano intensi come quelli della RMN).Per quanto riguarda i sensori rate responsive è notoche nella peggiore delle ipotesi possono aumentare lafrequenza di stimolazione fino all’upper rate, senza causareproblemi potenzialmente pericolosi per la vita delpaziente, ma solo sintomi. 10-12 L’eventuale aumento difrequenza viene comunque limitato alla massima frequenzaprogrammata, giudicata intrinsecamente sicuraper il paziente. È comunque buona norma disattivarliprima di effettuare una RMN: ciò <strong>con</strong>sente quantomenodi eliminare una variabile <strong>con</strong>fondente nel casodi ritmo irregolare durante l’esame.Anche per quanto riguarda l’antenna ricetrasmittentesi possono escludere effetti potenzialmente deleteriperché lo stimolatore accetta solo dati che siano strutturati<strong>con</strong> un codice particolare, tipico di ogni modello,per cui è improbabile che possano essere generati segnalidi interferenza compatibili <strong>con</strong> i codici di protezioneutilizzati. Le ultime generazioni di pacemaker,inoltre, sono realizzate in modo tale da costituire unrobusto sbarramento hardware e software in tal senso.L’interruttore magnetico invece può interferire <strong>con</strong>il campo magnetico statico della RMN e <strong>con</strong>vertire lostimolatore in modalità asincrona e il defibrillatore instandby. Ciò è quanto è accaduto nella maggioranzadei lavori riportati in letteratura, anche se ciò può anchenon accadere se la direzione di sensibilità del sensoreinterno non è <strong>con</strong>corde <strong>con</strong> quella del campo esterno.13 In quest’ultimo caso lo stimolatore non si <strong>con</strong>vertein modalità asincrona, lascia abilitati i canali disensing e può risentire significativamente delle interferenzeelettromagnetiche prodotte durante l’esame. Inquesta situazione non è possibile prevedere il funzionamentodel dispositivo che può essere del tutto normaleo essere inibito totalmente o eseguire il trackingdei segnali rilevati nel canale atriale. Se invece lo stimolatoresi pone in modalità “magnete” per effetto delcampo statico, i segnali elettrici indotti sui cateteri dalcampo magnetico variabile e da quello a radiofrequenzanon sono in grado di interferire <strong>con</strong> il sensing (perchégià escluso) e il pacemaker stimola asincronamentealla frequenza magnetica.Nel caso di defibrillatori impiantabili il rilevamentodel campo magnetico da parte del relativo sensore disabilitale terapie. Per <strong>con</strong>tro, il non rilevamento delmedesimo permetterebbe al defibrillatore di attivarsierroneamente qualora dovesse rilevare segnali spuriprodotti dai campi elettromagnetici emessi durantel’esame. Nel primo caso il paziente non può essere defibrillatoautomaticamente nell’eventualità di una tachicardiareale, mentre nel se<strong>con</strong>do caso rischia di ricevereuno shock inappropriato. In generale la loro sensibilitàè maggiore rispetto ai pacemaker.Oltre a ciò il campo magnetico statico della RMNgenera forze meccaniche di trazione e torsione su alcunicomponenti ferromagnetici della batteria (di maggioridimensioni <strong>nei</strong> defibrillatori) e dell’interruttoremagnetico. Le valutazioni pubblicate sugli effetti meccanici(traslazione o rotazione del dispositivo) permettonodi escludere dislocazioni e danni ai pacemakerprodotti dopo il 1995, grazie al fatto che le dimensionisono relativamente piccole, mentre non possono essereesclusi a priori effetti dannosi sui defibrillatori, che233
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