XLVII Congresso Nazionale della Società Italiana di ... - Sir
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Sped. abb. postale - 70% Filiale <strong>di</strong> Milano - Trimestrale Luglio-Settembre 2010 (Numero Speciale 1)<br />
E<strong>di</strong>tore: E<strong>di</strong>zioni Internazionali srl - Divisione EDIMES - E<strong>di</strong>zioni Me<strong>di</strong>co Scientifiche - Pavia - Via Riviera, 39, 27100 Pavia<br />
Autorizzazione Tribunale <strong>di</strong> Milano n. 1735 del 23/11/49 - Direttore responsabile: Leonardo Punzi<br />
REUMATISMO<br />
Giornale ufficiale <strong>della</strong> <strong>Società</strong> <strong>Italiana</strong> <strong>di</strong> Reumatologia - SIR 2010 • Vol. 62 • (Numero Speciale 1)<br />
REUMATISMO 2010 • Vol. 62 • (Numero Speciale 1) IT ISSN 0048-7449<br />
Fondato nel 1949<br />
<strong>XLVII</strong> <strong>Congresso</strong> <strong>Nazionale</strong><br />
<strong>della</strong> <strong>Società</strong> <strong>Italiana</strong> <strong>di</strong> Reumatologia
REUMATISMO<br />
Giornale ufficiale <strong>della</strong> <strong>Società</strong> <strong>Italiana</strong> <strong>di</strong> Reumatologia<br />
Fondato nel 1949<br />
2010 • Vol. 62 • N. 3 (Numero Speciale 1)
Sede Redazione “Reumatismo”<br />
Cattedra e Divisione <strong>di</strong> Reumatologia<br />
Via Giustiniani 2 - 35128 Padova<br />
Tel 049 821 2190 - 049 821 2199 - 049 876 3852<br />
Fax 049 821 2191 - 049 876 3852<br />
E-mail: redazione@reumatismo.org<br />
© Copyright 2010 by<br />
E<strong>di</strong>zioni Internazionali srl<br />
Div. EDIMES - E<strong>di</strong>zioni Me<strong>di</strong>co-Scientifiche - Pavia<br />
Via Riviera, 39 - 27100 Pavia<br />
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Autorizzazione Tribunale Milano n. 1735 del 23.11.1949 - Registro <strong>Nazionale</strong> <strong>della</strong> Stampa: registrazione in corso<br />
IT ISSN 0048-7449 - Spe<strong>di</strong>zione in abbonamento postale 70% - Filiale <strong>di</strong> Milano<br />
In copertina Disegno anatomico <strong>di</strong> Leonardo da Vinci dalla Collezione Windsor ® .<br />
Riprodotto per la gentile concessione <strong>di</strong> S.M. la Regina Elisabetta II.
Consiglio Direttivo SIR<br />
Presidente<br />
Carlomaurizio Montecucco<br />
Past President<br />
Stefano Bombar<strong>di</strong>eri<br />
Vice Presidenti<br />
Luigi Di Matteo Marco Matucci Cerinic<br />
Consiglieri<br />
Gianfilippo Bagnato<br />
Ombretta Di Munno<br />
Andrea Doria<br />
Marcello Govoni<br />
Giovanni Minisola<br />
Maurizio Muratore<br />
Angelo Pucino<br />
Fausto Salaffi<br />
Piercarlo Sarzi Puttini<br />
Gabriele Valentini<br />
Clau<strong>di</strong>o Vitali<br />
Segretario Generale<br />
Silvana Zeni<br />
Segretario alla Presidenza<br />
Roberto Caporali<br />
Tesoriere<br />
Sergio Castellini<br />
Presidenti Onorari<br />
Umberto Ambanelli<br />
Ugo Carcassi<br />
Clau<strong>di</strong>o Cervini<br />
Stefano Di Vittorio<br />
Roberto Marcolongo<br />
Giampiero Pasero<br />
Giuseppe Tirri
REUMATISMO<br />
Giornale ufficiale <strong>della</strong> <strong>Società</strong> <strong>Italiana</strong> <strong>di</strong> Reumatologia - SIR<br />
Direttore Scientifico (E<strong>di</strong>tor in Chief)<br />
M.A. Cimmino (Genova)<br />
Con<strong>di</strong>rettori (Coe<strong>di</strong>tors)<br />
R. Caporali (Pavia), P.C. Sarzi-Puttini (Milano)<br />
Vice<strong>di</strong>rettori (Associate E<strong>di</strong>tors)<br />
S. Adami (Verona), W. Grassi (Ancona), C.M. Montecucco (Pavia),<br />
I. Olivieri (Potenza), C. Salvarani (Reggio Emilia)<br />
Comitato Esecutivo (Executive Committee)<br />
A. Cauli (Cagliari), V. Gerloni (Milano), M. Govoni (Ferrara), F. Iannone (Bari), P. Marson (Padova),<br />
G.D. Sebastiani (Roma), A. Spadaro (Roma)<br />
Redattori Aggregati (Junior E<strong>di</strong>tors)<br />
R. Caricchio (Philadelphia), L. Cavagna (Pavia), E. Giar<strong>di</strong>na (Palermo), G. Cuomo (Napoli),<br />
S. Guiducci (Firenze)<br />
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U. Ambanelli (Parma)<br />
B. Amor (Paris, France)<br />
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L. Bambara (Verona)<br />
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M. Botto (London, England)<br />
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S. De Vita (U<strong>di</strong>ne)<br />
O. Di Munno (Pisa)<br />
Segreteria <strong>di</strong> Direzione (Managing E<strong>di</strong>tor)<br />
F. Oliviero (Padova)<br />
E<strong>di</strong>zione OnLine<br />
P. Sfriso (Padova)<br />
Comitato Scientifico<br />
P.A. Dieppe (Bristol, England)<br />
M. Doherty (Nottingham, England)<br />
A. Doria (Padova)<br />
F. Fantini (Milano)<br />
G.F. Ferraccioli (Roma)<br />
C. Ferri (Modena)<br />
B. Fre<strong>di</strong>ani (Siena)<br />
A. Fioravanti (Siena)<br />
L. Frizziero (Bologna)<br />
M. Galeazzi (Siena)<br />
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R. Gerli (Perugia)<br />
R. La Corte (Ferrara)<br />
G. Lapadula (Bari)<br />
G. Lear<strong>di</strong>ni (Venezia)<br />
A. Mannoni (Firenze)<br />
R. Marcolongo (Siena)<br />
A.T. Masi (Peoria, USA)<br />
A. Mathieu (Cagliari)<br />
M. Matucci Cerinic (Firenze)<br />
B. Mazières (Toulouse, France)<br />
Q. Mela (Cagliari)<br />
R. Meliconi (Bologna)<br />
P.L. Meroni (Milano)<br />
S. Migliaresi (Napoli)<br />
P. Migliorini (Pisa)<br />
G. Minisola (Roma)<br />
V. Modena (Torino)<br />
R. Numo (Bari)<br />
P. Oriente (Napoli)<br />
G.S. Panayi (London, England)<br />
E. Pascual (Alicante, Espana)<br />
G.P. Pasero (Pisa)<br />
G. Passiu (Sassari)<br />
G. Perpignano (Cagliari)<br />
C. Pitzalis (London, England)<br />
H. Roux (Marseille, France)<br />
A. Ruffatti (Padova)<br />
F. Salaffi (Ancona)<br />
R. Scarpa (Napoli)<br />
L. Sinigaglia (Milano)<br />
J. Smolen (Wien, Osterreich)<br />
S. Stisi (Benevento)<br />
E. Taccari (Roma)<br />
A. Tincani (Brescia)<br />
G. Tirri (Napoli)<br />
S. Todesco (Padova)<br />
G. Triolo (Palermo)<br />
W. Troise Rioda (Parma)<br />
F. Trotta (Ferrara)
COMITATO SCIENTIFICO<br />
Carlomaurizio Montecucco<br />
Gianfilippo Bagnato<br />
Stefano Bombar<strong>di</strong>eri<br />
Roberto Caporali<br />
Marco Amedeo Cimmino (E<strong>di</strong>tor Reumatismo)<br />
Maurizio Cutolo<br />
Luigi Di Matteo<br />
Ombretta Di Munno<br />
Andrea Doria<br />
Marcello Govoni<br />
Marco Matucci Cerinic<br />
Giovanni Minisola<br />
Maurizio Muratore<br />
Ignazio Olivieri<br />
Angelo Pucino<br />
Fausto Salaffi<br />
Carlo Salvarani<br />
Piercarlo Sarzi Puttini<br />
Gabriele Valentini<br />
Clau<strong>di</strong>o Vitali<br />
Silvana Zeni<br />
Segreteria Scientifica<br />
SIR - <strong>Società</strong> <strong>Italiana</strong> <strong>di</strong> Reumatologia<br />
e-mail: segreteria@reumatologia.it<br />
www.reumatologia.it<br />
Segreteria Organizzativa<br />
AIM Group - AIM Congress S.r.l.<br />
Sede <strong>di</strong> Milano: Via G. Ripamonti, 129 - 20141 Milano<br />
Tel. 02 56601.1 - Fax 02 56609045<br />
e-mail: sir2010@aimgroup.eu - www.reumatologia.it
INDICE<br />
25 NOVEMBRE<br />
IL PAZIENTE CON MALATTIA<br />
DI LUNGA DURATA<br />
L’artrite reumatoide <strong>di</strong> lunga durata<br />
L. Sinigaglia, M. Varenna........................................ 4<br />
Il paziente con malattia <strong>di</strong> lunga durata.<br />
Il lupus eritematoso sistemico<br />
M. Mosca, C. Tani, L. Carli, M. Carbone,<br />
S. Bombar<strong>di</strong>eri......................................................... 11<br />
Sclerosi sistemica<br />
G. Valentini, G. Cuomo............................................ 12<br />
Spon<strong>di</strong>lite anchilosante<br />
A. Mathieu ............................................................... 14<br />
Comunicazione<br />
Analisi delle variabili estrinseche socio-demografiche,<br />
clinico-ra<strong>di</strong>ologiche e del ruolo delle comorbi<strong>di</strong>tà<br />
sulle misure delle utilità nell’artrite reumatoide<br />
F. Salaffi, M. Carotti, S. Gasparini,<br />
A. Ciapetti, W. Grassi .............................................. 15<br />
ISTOPATOLOGIA<br />
Dermatologia e reumatologia:<br />
l’importanza <strong>di</strong> una stretta collaborazione<br />
T. Lotti, G. Buggiani, M. Galeone, A. Krysenka ..... 18<br />
Istopatologia: i vasi<br />
A. Cavazza, C. Salvarani......................................... 22<br />
La membrana sinoviale<br />
A. Manzo.................................................................. 24<br />
La biopsia muscolare nelle miopatie<br />
infiammatorie i<strong>di</strong>opatiche<br />
G. Vattemi, P. Tonin, M. Marini, V. Guglielmi,<br />
G. Tomelleri ............................................................. 29<br />
Comunicazione<br />
Definizione metodologica per lo stu<strong>di</strong>o <strong>della</strong><br />
vascolarizzazione nella sinovia reumatoide<br />
A. Marrelli, M. Bombar<strong>di</strong>eri, S. Kelly, R. Hands,<br />
P. Cipriani, R. Giacomelli, C. Pitzalis .................... 30<br />
SESSIONE DI COMUNICAZIONI<br />
SINDROME DI SJÖGREN E VASCULITI<br />
Gravidanza e sindrome <strong>di</strong> Sjögren primaria:<br />
l’esperienza <strong>di</strong> un ambulatorio de<strong>di</strong>cato<br />
S. Frisenda, R. Priori, M. Modesti, A. Gattamelata,<br />
S. Colafranceso, A. Lo Conte,<br />
M. Framarino dei Malatesta, G. Valesini<br />
Expansion of CD4+CD25-GITR+ regulatory T cell<br />
subset in the peripheral blood of patients with primary<br />
Sjögren’s syndrome: correlation with <strong>di</strong>sease activity<br />
A. Alunno, G. Nocentini, E. Bartoloni Bocci,<br />
M.G. Petrillo, O. Bistoni, S. Ronchetti, E. Lo Vaglio,<br />
C. Riccar<strong>di</strong>, R. Gerli<br />
Increased plasma free DNA levels in connective tissue<br />
<strong>di</strong>sease patients: a possible marker of <strong>di</strong>sease activity<br />
in primary Sjögren’s syndrome<br />
E. Bartoloni Bocci, V. Ludovini, L. Pistola, A. Alunno,<br />
O. Bistoni, F. Luccioli, R. Gerli<br />
Storia naturale delle manifestazioni clinico sierologiche<br />
in una casistica monocentrica <strong>di</strong> pazienti affetti<br />
da sindrome <strong>di</strong> Sjögren primitiva (PSS)<br />
C. Bal<strong>di</strong>ni, N. Luciano, P. Pepe, R. Talarico,<br />
S. Grossi, A. Tavoni, S. Bombar<strong>di</strong>eri<br />
Utilizzo del methotrexate in pazienti con polimialgia<br />
reumatica: dagli stu<strong>di</strong> controllati alla pratica clinica<br />
G. Zampogna, R. Caporali, M. Paro<strong>di</strong>, M. Cutolo,<br />
M. Cimmino<br />
Concentrazioni elevate <strong>della</strong> pentraxina lunga PTX3<br />
nel plasma <strong>di</strong> pazienti con arterite gigantocellulare<br />
correlano con la presenza <strong>di</strong> manifestazioni ischemiche<br />
M. Bal<strong>di</strong>ni, N. Maugeri, C. Giacomassi,<br />
G. Di Comite, E. Ammirati, B. Bottazzi, V. Vecchio<br />
Primary central nervous system vasculitis<br />
presenting with intracranial hemorrhage<br />
C. Salvarani, R.D. Brown, K.T. Calamia,<br />
T.J.H. Christianson, J. Huston III, J.F. Meschia,<br />
C. Giannini, G.G. Hunder
X In<strong>di</strong>ce<br />
Valutazione dell’attività <strong>di</strong> malattia nelle vasculiti<br />
dei gran<strong>di</strong> vasi<br />
L. Magnani, A. Versari, D. Salvo, M. Casali,<br />
G. Germanò, R. Meliconi, L. Pulsatelli,<br />
D. Formisano, G. Bajocchi, N. Pipitone,<br />
L. Boiar<strong>di</strong>, C. Salvarani<br />
SESSIONE DI COMUNICAZIONI<br />
OSTEOPOROSI E FIBROMIALGIA<br />
Metabolismo osseo e infiammazione:<br />
srankl and osteoprotegerina in pazienti affetti<br />
da artrite reumatoide, artrite psoriasica<br />
e spon<strong>di</strong>lite anchilosante<br />
M. Vadacca, L. Arcarese, F. Cacciapaglia,<br />
A. Rigon, A. Vernuccio, F. Buzzulini,<br />
A. Taccone, A. Afeltra<br />
Osteoporosi indotta da glucocorticoi<strong>di</strong>: una patologia<br />
ancora sottovalutata? Esperienza su 1.334 pazienti<br />
dallo stu<strong>di</strong>o multicentrico Egeo<br />
U. Massafra, M. Antonelli, M. Marini, V. Vinicola,<br />
A. Migliore, P. Falaschi, E. Derasmo, G. Minisola<br />
Valutazione del ruolo dei fattori<br />
determinanti la massa ossea e la qualità<br />
dell’osso in pazienti con artrite i<strong>di</strong>opatica giovanile<br />
(JIA): valutazione dello stato dell’osso<br />
con PQCT, DXA e US<br />
F. Falcini, L. Cavalli, L. Masi, S. Capannini,<br />
G. D’Elia, V. Denaro, M. Matucci Cerinic,<br />
S. Stagi, M.L. Bran<strong>di</strong><br />
Unsuppressed parathyroid hormone<br />
in patients with autoimmune rheumatic <strong>di</strong>seases:<br />
implications for vitamin D supplementation<br />
P. Sainaghi, M. Bellan, M. Pirisi<br />
Mal<strong>di</strong>-TOF and Sel<strong>di</strong>-TOF analysis:<br />
“TANDEM” technique to identify<br />
potential biomarker in fibromyalgia<br />
C. Giacomelli, L. Bazzichi, L. Giusti, C. Bal<strong>di</strong>ni,<br />
Y. Da Valle, F. De Feo, F, Ciregia, F. Sernissi,<br />
A. Rossi, S. Bombar<strong>di</strong>eri, A. Lucacchini<br />
Web/internet-based home telemonitoring<br />
of pain and health-related quality of life in patients<br />
with fibromyalgia: a pilot study<br />
A. Ciapetti, F. Salaffi, R. Girolimetti, S. Gasparini,<br />
S. Muti, W. Grassi<br />
Fibromialgia e spasmofilia: due aspetti<br />
<strong>della</strong> stessa sindrome?<br />
L. Bazzichi, A. Consensi, A. Rossi, C. Giacomelli,<br />
F. De Feo, F. Sernissi, M. Doveri, A. Ciapparelli,<br />
L. Dell’Osso, S. Bombar<strong>di</strong>eri<br />
So<strong>di</strong>um oxybate treatment improves pain, function,<br />
and patient global impression of change (PGIC)<br />
in fibromyalgia patients: results from an international,<br />
randomized, double-blind, placebo-controlled trial<br />
P. Sarzi-Puttini, M. Spaeth, E. Choy, Y.G. Wang,<br />
C. Lai, D. Guinta<br />
Sindrome <strong>della</strong> fatica cronica e fibromialgia:<br />
due facce <strong>della</strong> stessa medaglia?<br />
L. Bazzichi, P. Scarpellini, A. Consensi,<br />
L. De Angeli, F. Sernissi, C. Giacomelli,<br />
F. De Feo, G. Consoli, M. Rasi, A. Ciapparelli,<br />
L. Dell’Osso, S. Bombar<strong>di</strong>eri<br />
SESSUALITÀ E MALATTIE REUMATICHE<br />
Come affrontare il problema con i malati reumatici<br />
C. Silvaggi ............................................................... 36<br />
Dolore e sessualità in reumatologia<br />
L. Bazzichi, L. De Angeli, C. Giacomelli,<br />
S. Bombar<strong>di</strong>eri......................................................... 38<br />
Determinanti clinici <strong>della</strong> <strong>di</strong>sabilità sessuale<br />
in reumatologia<br />
S. Maddali Bongi..................................................... 41<br />
Sessualità e malattie reumatiche:<br />
ruolo dei farmaci<br />
V. Riccieri, K. Stefanantoni, M. Vasile..................... 47<br />
Comunicazione<br />
Utilizzo <strong>della</strong> versione italiana del “Female Sexual<br />
Function Index (FSFI)” nei pazienti affetti<br />
da fibromialgia<br />
P. Sarzi-Puttini, N. Lama, A. Batticciotto,<br />
S. De Portu, R. Bernorio, L. Boccassini,<br />
M. Battellino, M. Antivalle, F. Atzeni ...................... 51<br />
LA DISH NEL 2010<br />
Diffuse I<strong>di</strong>opathic Skeletal Hyperostosis (DISH):<br />
definizione e patogenesi<br />
F. Atzeni, L. Boccassini, A. Batticciotto,<br />
M. Battellino, M.C. Ditto, P. Sarzi-Puttini .............. 54
La DISH nel 2010: <strong>di</strong>agnosi <strong>di</strong>fferenziale<br />
con la spon<strong>di</strong>lite anchilosante<br />
I. Olivieri, S. D’Angelo, C. Palazzi, P. Leccese,<br />
A Padula, R. Mader, M.A. Khan .............................. 57<br />
DISH: le manifestazioni articolari periferiche<br />
M. Padovan, F. Trotta .............................................. 60<br />
SESSIONE DI COMUNICAZIONI ORALI<br />
VERSO EULAR 2011<br />
Clinical, ra<strong>di</strong>ographic and biomolecular features<br />
of b cell synovitis in rheumatoid arthritis<br />
S. Bugatti, A. Manzo, B. Vitolo, C. Fusetti,<br />
S. Rossi, R. Caporali, C. Pitzali, C. Montecucco<br />
Immunization of NZB/NZWF1 mice with pentraxin<br />
3 delays the onset and reduces the severity<br />
of glomerulonephritis<br />
N. Bassi, R. Luisetto, D. Del Prete, A. Ghirardello,<br />
M. Zen, M. Valente, M. Ceol, L. Punzi,<br />
Y. Shoenfeld, A. Doria<br />
Resistance of effector T cells to CD4+CD25-GITR+<br />
regulatory T cell suppression in systemic lupus<br />
erythematosus: inverse correlation with <strong>di</strong>sease activity<br />
A. Alunno, G. Nocentini, O. Bistoni, M.G. Petrillo,<br />
E. Lo Vaglio, S. Ronchetti, E. Bartoloni Bocci,<br />
C. Riccar<strong>di</strong>, R. Gerli<br />
Progressive loss of lymphatic vessels in the skin<br />
of systemic sclerosis patients<br />
M. Manetti, S. Guiducci, A.F. Milia, E. Romano,<br />
L. Ibba-Manneschi, M. Matucci Cerinic<br />
Differential expression of junctional adhesion<br />
molecules in systemic sclerosis (SSC) skin<br />
S. Guiducci, M. Manetti, A.F. Milia, E. Romano,<br />
C. Ceccarelli, L. Ibba-Manneschi, M. Matucci Cerinic<br />
Espressione anomala <strong>di</strong> VEGFR-2 su cellule circolanti<br />
CD45NEG, CD34POS, CD133POS in pazienti<br />
affetti da sclerosi sistemica<br />
D. Comi, G. Borleri, N. Quirici, D.P. Comina,<br />
W. Maglione, N. Vaso, G. Lambertenghi Deliliers,<br />
A. Rambal<strong>di</strong>, M. Introna, N. Del Papa<br />
Chemochine infiammatorie ed il recettore D6<br />
nella sclerosi sistemica<br />
V. Codullo, H. Baldwin, M.D. Singh, A. Fraser,<br />
C. Wilson, A. Gilmour, A.J. Hueber, C. Bonino,<br />
I.B. McInnes, C. Montecucco, G.J. Graham<br />
In<strong>di</strong>ce XI<br />
A randomized, controlled, multicenter phase III<br />
study of the efficacy and safety of rituximab (RTX)<br />
monotherapy versus the best available treatment<br />
in patients with mixed cryoglobulinemia syndrome,<br />
on behalf of the rituximab study group<br />
in cryoglobulinemic syndrome<br />
S. De Vita, L. Quartuccio, C. Mazzaro, P. Scaini,<br />
M. Lenzi, M. Campanini, S. Scarpato, A. Tavoni,<br />
M. Pietrogrande, MT. Mascia, C. Ferri, D. Roccatello,<br />
AL. Zignego, P. Pioltelli, A. Gabrielli, D. Filippini,<br />
S. Migliaresi, M. Galli, G. Monti, S. Bombar<strong>di</strong>eri<br />
Pathogenesis of i<strong>di</strong>opathic recurrent pericar<strong>di</strong>tis<br />
and role of the TNFRSF1A gene mutations<br />
L. Cantarini, O.M. Lucherini, M.G. Brizi, M. Galeazzi<br />
NUOVI BIOMARKERS NELLE MALATTIE<br />
REUMATICHE AUTOIMMUNI<br />
Biomarkers in reumatologia<br />
G.F. Ferraccioli, E. Gremese, B. Tolusso,<br />
S. Bosello ................................................................. 66<br />
CONNETTIVITI ATIPICHE<br />
Connettiviti da sovrapposizione (Overlap Syndromes)<br />
S. Cappelli, M. Matucci Cerinic ............................. 70<br />
Sclerodermatomiosite<br />
A. Lo Monaco .......................................................... 74<br />
Connettiviti atipiche: Rhupus<br />
C. Tani, M. Carbone, A. Delle Se<strong>di</strong>e, N. Possemato,<br />
L. Riente, L. Carli, D. D’Aniello, D. Caramella,<br />
M. Mosca, S. Bombar<strong>di</strong>eri....................................... 75<br />
Sindrome da anticorpi antisintetasi<br />
L. Cavagna .............................................................. 77<br />
Connettiviti in<strong>di</strong>fferenziate<br />
F. Franceschini, S. Cartella, A. Ceribelli,<br />
I. Cavazzana ............................................................ 80<br />
Comunicazioni<br />
Association of a functional polymorphism in the<br />
MMP-12 promoter region with <strong>di</strong>ffuse cutaneous systemic<br />
sclerosis (SSc) and SSc-related pulmonary fibrosis<br />
in the italian population<br />
M. Manetti, L. Ibba-Manneschi, C. Fatini, S. Guiducci,<br />
A.F. Milia, G. Cuomo, C. Bonino, L. Bazzichi,<br />
V. Liakouli, R. Abbate, R. Giacomelli, S. Bombar<strong>di</strong>eri,<br />
C. Montecucco, G. Valentini, M. Matucci Cerinic ...... 83
XII In<strong>di</strong>ce<br />
Determinazione <strong>di</strong> autoanticorpi nel siero <strong>di</strong> pazienti<br />
affetti da miosite autoimmune me<strong>di</strong>ante<br />
immunoprecipitazione <strong>di</strong> proteine non ra<strong>di</strong>omarcate:<br />
identificazione dell’anticorpo ANTI-SAE1/SAE2<br />
E. Tarricone, A. Ghirardello, M.E. Rampudda,<br />
M. Tonello, L. Punzi, A. Doria ................................ 84<br />
GESTIONE AMBULATORIALE DEL PAZIENTE<br />
CON DOLORE CRONICO<br />
Le sindromi algo<strong>di</strong>sfunzionali:<br />
definizione e classificazione<br />
P. Barbieri................................................................ 86<br />
Meccanismi fisiopatologici e target <strong>di</strong> terapia<br />
del dolore cronico<br />
P. Sarzi-Puttini, F. Atzeni......................................... 87<br />
Le strategie terapeutiche<br />
S. Stisi ...................................................................... 89<br />
Utilizzazione degli oppiacei in reumatologia<br />
e loro in<strong>di</strong>cazioni cliniche<br />
G. Varrassi, C. Angeletti, C. Guetti, A. Pala<strong>di</strong>ni,<br />
S. Coaccioli ............................................................. 90<br />
SESSIONE DI COMUNICAZIONI<br />
VASCULITI<br />
Preliminary classification criteria for the<br />
cryoglobulinemic syndrome, on behalf of the<br />
cryoglobulinemic syndrome study group<br />
S. De Vita, F. Soldano, M. Isola, G. Monti,<br />
A. Gabrielli, A. Tzoufas, C. Ferri, G.F. Ferraccioli,<br />
L. Quartuccio, L. Corazza, M. Ramos-Casals,<br />
M.T. Mascia, D. Sansonno, P. Cacoub, M. Tomsic,<br />
A. Tavoni, M. Pietrogrande, P. Pioltelli,<br />
S. Bombar<strong>di</strong>eri, M. Galli<br />
Primary central nervous system vasculitis:<br />
analysis of 131 patients<br />
C. Salvarani, R.D. Brown, K.T. Calamia,<br />
T.J.H. Christianson, J. Huston III, J.F. Meschia,<br />
C. Giannini, G.G. Hunder<br />
Incidence of wegener’s granulomatosis<br />
in the reggio emilia area of northern italy:<br />
a 15-year population-based study<br />
M. Catanoso, P. Macchioni, G. Bajocchi,<br />
F. Luberto, I. Chiarolanza, N. Pipitone, L. Manenti,<br />
A. Cavazza, B. Tumiati, G. Germanò, L. Boiar<strong>di</strong>,<br />
S. Pasquali, C. Salvarani<br />
Behcet’s <strong>di</strong>sease: are the patients more likely<br />
to have a neurological involvement within<br />
the first 5 years after the onset?<br />
R. Talarico, C. Stagnaro, C. Ferrari, A. d’Ascanio,<br />
S. Bombar<strong>di</strong>eri<br />
Mortality in patients with giant cell arteritis:<br />
a cross-sectional study<br />
R. Talarico, C. Stagnaro, C. Ferrari, A. d’Ascanio,<br />
S. Bombar<strong>di</strong>eri<br />
Efficacy of methotrexate in polymyalgia rheumatica<br />
M. Regis, L. Quartuccio, P. Venturini, P. Masolini,<br />
A. Zabotti, G.F. Ferraccioli, S. De Vita<br />
HLA B*51 allele analysis in italian patients<br />
with Behcet <strong>di</strong>sease compared to healthy controls<br />
P. Leccese, E. Santospirito, S. D’Angelo, R. Colucci,<br />
D. Daria, M.S. Cutro, V. Gau<strong>di</strong>ano, I. Olivieri<br />
Pre<strong>di</strong>ttori <strong>di</strong> outcome nella poliarterite nodosa<br />
giovanile: stu<strong>di</strong>o multicentrico italiano<br />
F. Falcini, F. La Torre, G. Martini, F. Vittadello,<br />
A. Boncompagni, F. Corona, M. Alessio, E. Cortis,<br />
S. Magni-Manzoni, G. Calcagno, L. Breda,<br />
M. Beltramellu, M. Pardeo, S. Capannini,<br />
M. Matucci Cerinic, F. Zulian<br />
Identificazione <strong>di</strong> un nuovo polimorfismo<br />
del gene FGF23 nella Malattia <strong>di</strong> Kawasaki (MK):<br />
un possibile pre<strong>di</strong>ttore <strong>di</strong> danno coronarico<br />
F. Falcini, L. Masi, G. Leoncini, F. Franceschelli,<br />
S. Capannini, F. La Torre, G. Calcagno,<br />
M. Matucci Cerinic, M.L. Bran<strong>di</strong><br />
SESSIONE DI COMUNICAZIONI<br />
IMAGING<br />
Monitoraggio <strong>della</strong> risposta alla terapia<br />
con anti-TNF in pazienti con artrite reumatoide:<br />
stu<strong>di</strong>o ultrasonografico con meto<strong>di</strong>ca semplificata<br />
a 3 articolazioni<br />
F. Ceccarelli, A. Iagnocco, C. Perricone,<br />
E. Sabatini, C. Vavala, C. Perella, M. Turchetta,<br />
G. Valesini<br />
Ultrasonografia con power doppler<br />
nella valutazione <strong>della</strong> risposta ad etanercept<br />
nell’artrite reumatoide: utilizzo <strong>di</strong> uno score<br />
semplificato a 12 articolazioni e correlazione<br />
con parametri clinici e <strong>di</strong> laboratorio<br />
C. Perricone, A. Iagnocco, F. Ceccarelli, E. Sabatini,<br />
C. Vavala, I. Rutigliano, G. Valesini
Vali<strong>di</strong>ty, reproducibility and feasibility of simplified<br />
ultrasound lung comets assessment of pulmonary<br />
interstitial fibrosis in connective tissue <strong>di</strong>sorders<br />
M. Gutierrez, F. Salaffi, M. Carotti, M. Tar<strong>della</strong>,<br />
E. Bichisecchi, M. Giorgi, C. Bertolazzi,<br />
A. Becciolini, E. Filippucci, W. Grassi<br />
Le comete ultrasoniche polmonari: riproducibilità,<br />
sensibilità e specificità dell’esame ecograficoceseguito<br />
con sonda lineare a 6 MHZ in pazienti con sclerodermia<br />
A. Delle Se<strong>di</strong>e, M. Doveri, L. Gargani, P. Pepe,<br />
F. Frassi, E. Picano, M.L. Bazzichi, L. Riente,<br />
D. Caramella, S. Bombar<strong>di</strong>eri<br />
Uterine arteries doppler velocimetry as pre<strong>di</strong>ctor<br />
of pregnancy outcome in women affected<br />
by systemic autoimmune <strong>di</strong>seases: an update<br />
F. De Leonar<strong>di</strong>s, S. Giacuzzo, G. Castellino,<br />
M. Padovan, R. Capucci, F. Trotta, M. Govoni<br />
L’anchilosi ossea del polso nei pazienti<br />
con artrite reumatoide: uno stu<strong>di</strong>o con risonanza<br />
magnetica de<strong>di</strong>cata<br />
F. Barbieri, M. Paro<strong>di</strong>, G. Zampogna, F. Paparo,<br />
G. Garlaschi, M.A. Cimmino<br />
Stu<strong>di</strong>o <strong>della</strong> vascolarizzazione <strong>della</strong> membrana<br />
sinoviale in pazienti con artrite reumatoide:<br />
confronto fra la valutazione semiquantitativa<br />
con power doppler ed esame <strong>di</strong>namico con mezzo<br />
<strong>di</strong> contrasto ecografico<br />
M. Carotti, F. Salaffi, A. Ciapetti, S. Gasparini,<br />
J. Morbiducci, L. Bartolucci, G.M. Giuseppetti<br />
Remissione clinica ed ecografica nell’artrite<br />
reumatoide: prevalenza ed impatto sulla <strong>di</strong>sabilità<br />
G. Sakellariou, M. Todoerti, C.A. Scirè,<br />
C. Montecucco, R. Caporali<br />
Caratterizzazione RM ed istopatologica dell’edema<br />
midollare nella gotta tofacea cronica<br />
S. Bugatti, F. Paparo, G. Garlaschi, L. Molfetta,<br />
R. Andracco, C. Montecucco, M.A. Cimmino<br />
26 NOVEMBRE<br />
AMBIENTE E MALATTIE REUMATICHE<br />
Ambiente e malattie reumatiche: il fumo<br />
E.L. Bartoloni, A. Alunno, F. Luccioli, S. Moscatelli,<br />
O. Bistoni, D. Biscontini, R. Gerli........................... 104<br />
In<strong>di</strong>ce XIII<br />
Clima e malattie reumatiche<br />
M.A. Cimmino.......................................................... 109<br />
Terapia <strong>di</strong>etetica nelle malattie reumatiche<br />
C. Ferri, M. Colaci, D. Giuggioli, A. Manfre<strong>di</strong>,<br />
C.U. Manzini, G. Sandri, M. Sebastiani.................. 113<br />
SFIDE IN ECOGRAFIA REUMATOLOGICA<br />
Biomarker ecografici: stato dell’arte<br />
M. Gutierrez, W. Grassi ........................................... 116<br />
Interpretazione del colour e power Doppler<br />
nelle malattie reumatiche<br />
A. Iagnocco.............................................................. 118<br />
Il ruolo dell’ecografia tri<strong>di</strong>mensionale<br />
E. Filippucci, A. Ariani, A. Becciolini,<br />
W. Grassi.................................................................. 121<br />
The role of ultrasound in vasculitis<br />
W. Schmidt ............................................................... 125<br />
Comunicazione<br />
High-resolution ultrasound (HRUS) of extrinsic<br />
carpal ligaments in patients affected<br />
by rheumatoid arthritis (RA)<br />
L. Sconfienza, E. Silvestri, M.A. Cimmino............... 130<br />
SESSIONE DI COMUNICAZIONI<br />
SCLEROSI SISTEMICA 1<br />
Sclerosi sistemica e gravidanza: un update dello stu<strong>di</strong>o<br />
collaborativo italiano promosso dal gruppo <strong>di</strong> stu<strong>di</strong>o<br />
sulla gravidanza <strong>della</strong> SIR<br />
M. Taraborelli, V. Ramoni<br />
A genetic variation located in the promoter<br />
of the upar (CD87) gene is associated with<br />
the vascular complications of systemic sclerosis<br />
M. Manetti, Y. Allanore, L. Revillod, C. Fatini,<br />
S. Guiducci, G. Cuomo, C. Bonino, V. Riccieri,<br />
L. Bazzichi, V. Liakouli, P. Cipriani, R. Giacomelli,<br />
R. Abbate, S. Bombar<strong>di</strong>eri, G. Valesini,<br />
C. Montecucco, G. Valentini, L. Ibba-Manneschi,<br />
M. Matucci Cerinic<br />
Clinical significance of a subset of ANTI-CENP-A<br />
antibo<strong>di</strong>es cross-reacting with FOXE3<br />
in systemic sclerosis<br />
F. Perosa, G. Cuomo, V. Racanelli, G. Valentini,<br />
F. Dammacco
XIV In<strong>di</strong>ce<br />
Cross-sectional evaluation of chemokine profile<br />
in early and definite systemic sclerosis<br />
S. Vettori, G. Cuomo, G. Abignano, M. Iu<strong>di</strong>ci,<br />
E. D’Aiuto, R. De Palma, A. De Paulis, G. Valentini<br />
L’ipertensione polmonare secondaria a sclerosi<br />
sistemica: ruolo <strong>della</strong> capillaroscopia<br />
M. Vasile, I. Sciarra, V. Macrì, K. Stefanantoni,<br />
C.D. Vizza, R. Badagliacca, R. Poscia,<br />
E. Crescenzi, V. Riccieri, G. Valesini<br />
Stu<strong>di</strong>o dell’espressione <strong>di</strong> caveolin-1 e <strong>di</strong> allograft<br />
inflammatory factor-1 nella GVHD sclerodermoide<br />
I. Tinazzi, C. Colato, M. Sorio, D. Biasi,<br />
P. Caramaschi, P. Emery, F. Del Galdo<br />
Effetto combinato endotelina-1/sitaxentan<br />
(antagonista del recettore dell’endotelina-1, ET-A)<br />
sulla produzione <strong>di</strong> proteine <strong>della</strong> matrice extracellulare<br />
in fibroblasti cutanei <strong>di</strong> pazienti sclerodermici in vitro<br />
S. Soldano, P. Montagna, R. Brizzolara, B. Villaggio,<br />
C. Ferrone, A. Paro<strong>di</strong>, M. Cutolo<br />
Efficacy and safety of autologous stem cells<br />
transplantantation in 6 patients affected<br />
by <strong>di</strong>ffuse cutaneous systemic sclerosis refractory<br />
to high dose of cyclophosphamide: long term results<br />
I. Miniati, R. Saccar<strong>di</strong>, S. Guiducci, S. Bellando<br />
Randone, G. Fiori, M.L. Conforti, R. De Luca,<br />
S. Gui<strong>di</strong>, A. Bosi, M. Matucci Cerinic<br />
The “tuscan registry on rare <strong>di</strong>seases”<br />
clinical features of systemic sclerosis (SSc)<br />
patients in the last two decades: evidence<br />
for a late referral<br />
D. Melchiorre, S. Cappelli, V. Denaro,<br />
S. Bellando Randone, S. Guiducci, G. Fiori,<br />
J. Blagojevic, A. Leto, M. Matucci Cerinic<br />
SESSIONE DI COMUNICAZIONI<br />
ARTROPATIE<br />
Interazione tra il KIR3DL2 e gli omo<strong>di</strong>meri<br />
delle molecole HLA-B27 nella patogenesi<br />
<strong>della</strong> spon<strong>di</strong>lite anchilosante.<br />
Immunità innata e possibile meccanismo alternativo<br />
al ruolo classico delle molecole <strong>di</strong> classe I<br />
A. Cauli, G. Dessole, G. Porru, A. Vacca,<br />
P. Garau, V. Ibba, M. Piga, E. Desogus, M. Arras,<br />
G. La Nasa, A. Mathieu<br />
Vali<strong>di</strong>tà <strong>di</strong>scriminante e <strong>di</strong> costrutto dell’European<br />
quality of life group questionnaire (EQ-5D),<br />
dello short form-6 <strong>di</strong>mensions (SF-6D) e <strong>della</strong><br />
well-being rating scale (RS) nell’artrite reumatoide.<br />
confronto con la popolazione generale<br />
F. Salaffi, M. Carotti, A. Ciapetti, S. Gasparini, W. Grassi<br />
Stu<strong>di</strong>o italiano multicentrico sul trattamento<br />
dell’artrite psoriasica ad esor<strong>di</strong>o precoce<br />
con farmaci biologici anti TNF alfa<br />
R. Scarpa, G. Povenzano, S. D’Angelo, M. Atteno,<br />
A. Spadaro, I. Olivieri, E. Lubrano<br />
Il valore delle variabili cliniche nella <strong>di</strong>agnosi<br />
<strong>di</strong>fferenziale tra artropatia psoriasica e fibromialgia<br />
G. De Marco, V. Varisco, F. Atzeni, A. Spadaro,<br />
E. Lubrano, S. D’Angelo, A. Cauli, C. Salvarani,<br />
G. Provenzano, R. Scarpa, D. Melchiorre,<br />
P. Sarzi-Puttini, I. Olivieri, M. Catanoso, M. Matucci<br />
Cerinic, L. Rotunno, M. Manara, A. Marchesoni<br />
Effetto <strong>di</strong> IL-1RA sull’infiammazione indotta<br />
in vitro da microcristalli<br />
A. Scanu, F. Oliviero, A. Lo Nigro, R. Luisetto,<br />
P. Sfriso, D. Burger, L. Punzi<br />
Alterazioni precoci <strong>di</strong> cartilagine articolare, osso<br />
subcondrale e membrana sinoviale in un modello<br />
sperimentale <strong>di</strong> artrosi nella capra<br />
M. Anelli, F. Iannone, C. Scioscia, M. Dicomite,<br />
N. Lacarpia, E. Francioso, R. Bizzoca,<br />
L. Lacitignola, D. Natuzzi, A. Crovace,<br />
A. Favia, G. Lapadula<br />
La remissione clinica precoce riduce la <strong>di</strong>sabilità<br />
a lungo termine nella poliartrite in<strong>di</strong>fferenziata:<br />
analisi <strong>della</strong> coorte del Norfolk Arthritis Register<br />
C. Scirè, S. Verstappen, H. Mirjafari, D. Bunn,<br />
M. Lunt, C. Montecucco, I. Bruce, D. Symmons<br />
UP-regulation of autophagy in small intestine<br />
paneth cells of patients with ankylosing spondylitis<br />
and subclinical intestinal inflammation<br />
F. Ciccia, A. Accardo-Palumbo, A. Rizzo,<br />
F. Raiata, A. Principato, A. Ferrante, A.R. Giar<strong>di</strong>na,<br />
S. Peralta, M. Cottone, G. Triolo<br />
IL-32 is over-expressed in the inflamed gut<br />
of ankylosing spondylitis patients<br />
F. Ciccia, A. Accardo-Palumbo, A. Rizzo,<br />
F. Raiata, A.R. Giar<strong>di</strong>na, A. Ferrante, S. Peralta,<br />
A. Principato, G. Triolo
SINDROME DI SJÖGREN<br />
A model for the pathogenesis<br />
M.N. Manoussakis ................................................... 136<br />
Autoantibo<strong>di</strong>es: <strong>di</strong>agnostic and<br />
pathogenetic aspects<br />
A.G. Tzioufas ........................................................... 137<br />
Sjögren’s syndrome.<br />
Clinical monitoring and outcome measures<br />
C. Vitali.................................................................... 138<br />
Current treatment modalities<br />
S. De Vita ................................................................. 144<br />
Comunicazione<br />
Clinical and serological risk factors<br />
for lymphoma development in primary<br />
Sjögren’s syndrome (PSS)<br />
C. Bal<strong>di</strong>ni, R. Talarico, P. Pepe, N. Luciano,<br />
S. Grossi, A. Tavoni, S. Bombar<strong>di</strong>eri ....................... 145<br />
ATTIVITÀ E DANNO<br />
NELLE SPONDILOENTESOARTRITI<br />
Valutazione dell’attività <strong>di</strong> malattia<br />
A. Spadaro ............................................................... 148<br />
Valutazione <strong>della</strong> funzione<br />
C. Palazzi, S. D’Angelo, I. Olivieri.......................... 152<br />
Valutazione del danno nelle spon<strong>di</strong>loartriti<br />
A. Cauli, G. Porru, A. Vacca, M. Piga,<br />
V. Ibba, P. Garau, A. Mathieu.................................. 154<br />
Valutazione <strong>della</strong> qualità <strong>della</strong> vita:<br />
strumenti generici e in<strong>di</strong>ci <strong>di</strong> utilità<br />
F. Salaffi................................................................... 158<br />
SESSIONE DI COMUNICAZIONI<br />
ARTRITE REUMATOIDE<br />
Biomarkers pre<strong>di</strong>ttivi <strong>di</strong> “buona risposta Eular”<br />
alla terapia B depletiva (BCDT) in pazienti<br />
con artrite reumatoide sieropositiva<br />
G. Ferraccioli, B. Tolusso, F. Bobbio-Pallavicini,<br />
E. Gremese, V. Ravagnani, M. Benucci,<br />
E. Podestà, F. Atzeni, G. Peluso, F. Faustini,<br />
L.M. Bambara, M. Manfre<strong>di</strong>, P. Sarzi-Puttini,<br />
B. Laganà, C. Montecucco<br />
In<strong>di</strong>ce XV<br />
No detection of hidden HBV-DNA in patients<br />
with rheumatoid arthritis treated with anti-TNF agents.<br />
A two-year prospective study<br />
A.R. Giar<strong>di</strong>na, D. Ferraro, F. Ciccia, A. Ferrante,<br />
A. Craxì, R. Di Stefano, G. Triolo<br />
Espressione <strong>di</strong> ZAP-70 nei linfociti B del sangue<br />
periferico in pazienti con artrite reumatoide<br />
trattati con rituximab<br />
F. Faustini, B. Tolusso, G. Peluso, E. Gremese,<br />
S. Canestri, G. D’Antona, A. Laria, G. Ferraccioli<br />
Valutazione del danno erosivo in pazienti<br />
con artrite reumatoide: stu<strong>di</strong>o comparativo<br />
fra la ra<strong>di</strong>ologia convenzionale e la tomografia<br />
computerizzata multidetettore<br />
M. Carotti, F. Salaffi, S. Gasparini, J. Morbiducci,<br />
L. Bartolucci, A. Ariani, G.M. Giuseppetti<br />
Relazione fra l’effetto cumulativo dell’attività<br />
<strong>di</strong> malattia valutata me<strong>di</strong>ante il DAS28-PCR<br />
e la progressione ra<strong>di</strong>ologica in pazienti<br />
con artrite reumatoide in fase early<br />
F. Salaffi, M. Carotti, A. Ciapetti, S. Gasparini,<br />
W. Grassi<br />
Piattaforma computerizzata “TOUCH-SCREEN”<br />
per l’acquisizione e la gestione dei dati clinici<br />
(patient reported outcomes - PRO) in pazienti con artrite<br />
reumatoide: la nostra esperienza nella pratica clinica<br />
S. Gasparini, F. Salaffi, A. Ciapetti, W. Grassi<br />
Il coinvolgimento dell’articolazione atlantoepistrofea<br />
nell’artrite reumatoide early: stu<strong>di</strong>o <strong>di</strong> follow-up<br />
G. D’Antona, S. Bosello, A. Zoli, A. Fedele, R. Amelia,<br />
F. Simone, N. Magarelli, L. Bonomo, G. Ferraccioli<br />
Alti livelli dell’isotipo IGA del fattore reumatoide<br />
ma non degli anticorpi anti-pepti<strong>di</strong> citrullinati (ACPA)<br />
sono pre<strong>di</strong>ttivi <strong>di</strong> una insufficiente risposta<br />
agli anti-TNF-alpha nell’artrite reumatoide<br />
F. Bobbio Pallavicini, C. Alpini, S. Bugatti,<br />
S. Avalle, C. Fusetti, R. Caporali, R. Moratti,<br />
C. Montecucco<br />
Rituximab nei pazienti affetti da artrite reumatoide:<br />
stu<strong>di</strong>o prospettico osservazionale<br />
F. Atzeni, M. Benucci, M. Manfre<strong>di</strong>, R. Caporali,<br />
L. Quartuccio, S. De Vita, R. Pellerito, S. Pennetta,<br />
A. Batticciotto, R. Gorla, T. Ziglioli, L. Macchioni,<br />
G. De Marco, A. Marchesoni, M. Covelli,<br />
N. Carozzo, P. Sarzi-Puttini
XVI In<strong>di</strong>ce<br />
SESSIONE DI COMUNICAZIONI<br />
LUPUS ERITEMATOSO SISTEMICO<br />
La fine specificità degli anticorpi<br />
anti beta2glicoproteina I nelle malattie autoimmuni<br />
sistemiche è prevalentemente <strong>di</strong>retta verso il dominio 1<br />
C. Nalli, L. Andreoli, M. Motta, G.L. Norman,<br />
Z. Shums, W.L. Binder, M. Nuzzo, M. Frassi,<br />
A. Lojacono, A. Meini, V. Medeghini, T. Avcin,<br />
P.L. Meroni, A. Tincani<br />
Effetto in vitro degli anticorpi anti-beta2<br />
glicoproteina I sull’espressione piastrinica<br />
<strong>di</strong> P-selettina come marker <strong>di</strong> attivazione piastrinica<br />
A. Bonta<strong>di</strong>, A. Ruffatti, S. Giannini, E. Falcinelli,<br />
M. Tonello, A. Hoxha, P. Gresele, L. Punzi<br />
Analisi preliminare per la definizione<br />
<strong>di</strong> un core-set <strong>di</strong> fattori <strong>di</strong> rischio per l’identificazione<br />
dei pazienti con LES da sottoporre a RMN cerebrale<br />
P. Tomietto, V. Annese, S. D’agostini, P. Venturini,<br />
G.F. Ferraccioli, S. De Vita<br />
Withdrawal of immunosoppressive therapy<br />
in lupus nephritis: an achievable goal?<br />
C. Tani, L. Carli, A. d’Ascanio, A. Tavoni, R. Neri,<br />
C. Bal<strong>di</strong>ni, R. Talarico, M. Mosca, S. Bombar<strong>di</strong>eri<br />
Gli anticorpi specifici per la protrombina<br />
e per altre proteine emocoagulative nella sindrome<br />
primaria da anticorpi antifosfolipi<strong>di</strong><br />
A. Hoxha, A. Bonta<strong>di</strong>, E. Salvan, M. Cela<strong>di</strong>n,<br />
M. Pittoni, A. Ruffatti, M. Plebani, L. Punzi<br />
Sottopopolazioni B cellulari e citochine<br />
nel sangue periferico <strong>di</strong> pazienti con LES:<br />
correlazioni con l’attività <strong>di</strong> malattia<br />
ed il coinvolgimento d’organo<br />
E. Gremese, B. Tolusso, A. Michelutti, S. Canestri,<br />
M. Nowik, L. Petricca, L. Messuti, G. D’Antona,<br />
R. Privitera, G. Ferraccioli<br />
Manifestazioni neurologiche in 180 pazienti<br />
con sindrome da anticorpi antifosfolipi<strong>di</strong> primaria.<br />
Ruolo dei fattori <strong>di</strong> rischio car<strong>di</strong>ovascolari<br />
C. Casu, L. Andreoli, M. Fre<strong>di</strong>, R. Cattaneo,<br />
A. Tincani<br />
Adherence to cervical cancer screening in SLE patients<br />
L. Carli, C. Tani, M. Doveri, A. Consensi,<br />
A. D’Ascanio, A. Tavoni, R. Neri, L. Bazzichi,<br />
M. Mosca, S. Bombar<strong>di</strong>eri<br />
La pre<strong>di</strong>ttività degli ANTI-RO/SSA-P200<br />
nel blocco car<strong>di</strong>aco congenito<br />
M. Scarsi, A. Ra<strong>di</strong>ce, F. Pregnolato, V. Ramoni,<br />
C. Grava, L. Bianchi, M. Gerosa, M. Mosca,<br />
A. Ghirardello, C. Tani, M. Motta, M. Quinzanini,<br />
A. Tincani, P. Migliorini, A. Ruffatti,<br />
A. Doria, P.L. Meroni, A. Brucato<br />
AUTOANTICORPI: MECCANISMI DI DANNO<br />
Autoanticorpi: meccanismi <strong>di</strong> danno<br />
P.L. Meroni .............................................................. 170<br />
LINEE GUIDA: ANALISI CRITICA<br />
Methodological issues about guidelines<br />
N. Pipitone, C. Salvarani......................................... 176<br />
Analisi critica delle linee guida sulle spon<strong>di</strong>loartriti<br />
A. Marchesoni.......................................................... 180<br />
Artrite reumatoide<br />
G. Lapadula............................................................. 185<br />
L’osteoporosi<br />
S. Adami, C. Zambarda, C. Benini, A. Mattarei ...... 186<br />
NUOVE FRONTIERE FARMACOLOGICHE<br />
Il cortisone nell’artrite reumatoide:<br />
un nuovo farmaco?<br />
M. Cutolo................................................................. 190<br />
Farmaci biologici nel lupus eritematoso sistemico<br />
A. Doria, S. Arienti, M. Rampudda, M. Canova,<br />
M. Zen, S. Bettio, L. Nalotto, L. Punzi..................... 193<br />
Nuove frontiere nella terapia farmacologica<br />
dell’artrosi<br />
L. Punzi, P. Frallonardo, R. Ramonda..................... 197<br />
Nuove frontiere farmacologiche: l’osteoporosi<br />
O. Di Munno, A. Delle Se<strong>di</strong>e ................................... 200<br />
Comunicazione<br />
Terapia <strong>di</strong> combinazione con DMARDS<br />
e corticosteroi<strong>di</strong> per os a basso dosaggio versus<br />
monoterapia con DMARDS in pazienti affetti<br />
da artrite reumatoide in fase precoce: aspetti clinici<br />
ed ecografici<br />
M. Todoerti, G. Sakellariou, C.A. Scirè,<br />
C. Montecucco, R. Caporali .................................... 207
SESSIONE DI COMUNICAZIONI<br />
SCLEROSI SISTEMICA 2<br />
Variabilità inter-osservatore nella valutazione<br />
qualitativa e semi-quantitativa dei rilievi<br />
capillaroscopici periungueali in pazienti<br />
con sclerosi sistemica<br />
R. De Angelis, M. Gutierrez, C. Bertolazzi,<br />
A. Becciolini, W. Grassi<br />
Bosentan stimulates the proliferation of microvascular<br />
endothelial cells (MVEC)<br />
S. Guiducci, E. Romano, C. Ceccarelli, S. Bellando<br />
Randone, M. Manetti, A.F. Milia, L. Ibba Manneschi,<br />
M. Matucci Cerinic<br />
Hand involvement in systemic sclerosis:<br />
the complementary role of ultrasonography<br />
and plain ra<strong>di</strong>ography<br />
R. Gualtierotti, F. Ingegnoli, T. Schioppo, P. Boracchi,<br />
A. Sol<strong>di</strong>, V. Galbiati, S. Zeni, A. Ingegnoli, P.L. Meroni<br />
Sclerosi sistemica e ipertensione polmonare: un<br />
modello <strong>di</strong> percorso <strong>di</strong>agnostico-terapeutico integrato<br />
D. Giuggioli, M. Sebastiani, A.C. Nuzzo,<br />
A. Manfre<strong>di</strong>, R. Rossi, M.G. Modena, C. Ferri<br />
Valutazione del pattern proteomico salivare in pazienti<br />
affetti da sclerodermia me<strong>di</strong>ante analisi SELDI-TOF<br />
C. Giacomelli, L. Bazzichi, F. Sernissi, M. Doveri,<br />
C. Bal<strong>di</strong>ni, L. Giusti, Y. Da Valle, F. Ciregia,<br />
F. De Feo, E. Dona<strong>di</strong>o, A. Lucacchini, S. Bombar<strong>di</strong>eri<br />
Cellule staminali mesenchimali nella sclerosi sistemica<br />
(SSc): caratteristiche e prospettive terapeutiche<br />
D. Comi, N. Quirici, C. Scavullo, L. Corti,<br />
M. Introna, W. Maglione, D.P. Comina, N. Vaso,<br />
F. Onida, G. Lambertenghi Deliliers, N. Del Papa<br />
Pulse wave velocity measurement in systemic<br />
sclerosis patients<br />
M. Colaci, D. Giuggioli, A. Manfre<strong>di</strong>, A. Nuzzo,<br />
R. Rossi, M.G. Modena, C. Ferri<br />
Evidenze <strong>di</strong> prematura senescenza in cellule staminali<br />
mesenchimali <strong>di</strong> pazienti affetti da sclerosi sistemica<br />
P. Di Benedetto, P. Cipriani, A. Marrelli,<br />
B. Del Papa, A. Di Tommaso, V. Liakouli,<br />
S. Alvaro, M. Di Ianni, R. Giacomelli<br />
Espressione genica specifica dei miofibroblasti cutanei<br />
nella sclerosi sistemica (SSc), più che uno sta<strong>di</strong>o<br />
<strong>di</strong> attivazione funzionale<br />
G. Abignano, H.M. Hermes, J. Gillispie,<br />
S.A. Jimenez, P. Emery, F. Del Galdo<br />
In<strong>di</strong>ce XVII<br />
SESSIONE DI COMUNICAZIONI<br />
MISCELLANEA BASIC<br />
Nell’artrite reumatoide le cellule B naïve<br />
prevalgono nel sangue periferico, mentre le cellule B<br />
<strong>di</strong> memoria si accumulano nel compartimento<br />
articolare, esprimono ZAP-70 e caratterizzano<br />
il pattern pseudo-follicolare<br />
A. Michelutti, E. Gremese, B. Tolusso, F. Morassi,<br />
R. Privitera, S. Canestri, G. Peluso,<br />
S.L. Bosello, G. Ferraccioli<br />
Effect of TNFalpha blocking agents on MRNA<br />
and mirna profile in rheumatoid arthritis patients<br />
P.L. Meroni, F. D’Amelio, V. Broggini, E. Raschi,<br />
F. Ingegnoli, A. Penatti, P. Sarzi Puttini,<br />
M.O. Borghi, M. Locati<br />
Associazione tra il polimorfismo nella regione<br />
promotrice delle immunoglobuline HS1,2A<br />
con la malattia e con il coinvolgimento d’organo<br />
nel lupus eritematoso sistemico<br />
S. Canestri, B. Tolusso, E. Serone, E. Gremese,<br />
D. Frezza, A. Michelutti, L. Petricca, M. Nowik,<br />
A. Laria, G. D’Antona, G. Ferraccioli<br />
Salivary proteomic profile in Behçet’s <strong>di</strong>sease<br />
R. Talarico, C. Bal<strong>di</strong>ni, L. Giusti, Y. Da Valle,<br />
C. Giacomelli, E. Dona<strong>di</strong>o, F. Sernissi,<br />
A. d’Ascanio, L. Bazzichi, A. Lucacchini,<br />
S. Bombar<strong>di</strong>eri<br />
Stu<strong>di</strong>o delle varianti geniche <strong>di</strong> PADI4, OPN e PRF1<br />
nella risposta alla terapia con farmaci anti-TNF<br />
in una coorte <strong>di</strong> pazienti affetti da artrite reumatoide<br />
F. Ceccarelli, C. Perricone, S. D’Alfonso,<br />
Y. Carlomagno, C. Alessandri, C. Croia, N. Barizzone,<br />
C. Montecucco, M. Galeazzi, G.D. Sebastiani,<br />
G. Minisola, U. Fiocco, G. Valesini<br />
Identificate nuove mutazioni associate<br />
alla sindrome camptodattilia COXA<br />
vara pericar<strong>di</strong>te (CACP): stu<strong>di</strong>o <strong>di</strong> <strong>di</strong>eci casi<br />
S. Ciullini Mannurita, M. Vignoli, L. Bianchi,<br />
M. De Martino, A. Ravelli, K. Anuela, V. Gerloni,<br />
R. Ten Kate, L. Breda, E. Gambineri, F. Falcini<br />
Stu<strong>di</strong>o proteomico (HPLC-ESI-MS) del profilo<br />
proteico salivare in pazienti affetti da sindrome<br />
<strong>di</strong> Sjögren secondaria<br />
G. Peluso, S. Bosello, M. De Santis, R. Inzitari,<br />
C. Fanali, F. Iavarone, A. Capacci, T. Cabras,<br />
I. Messana, M. Castagnola, G.F. Ferraccioli
XVIII In<strong>di</strong>ce<br />
Role of CD30 ligand (CD30L) positive T cells<br />
in the modulation of the inflammatory response<br />
in rheumatoid synovitis<br />
E. Tinazzi, A. Puccetti, A. Rigo, R. Gerli, R. Beri,<br />
A. Barbieri, G. Patuzzo, M. Sorleto, O.M. Co<strong>della</strong>,<br />
C. Lunar<strong>di</strong><br />
Car<strong>di</strong>oprotezione indotta da TNF-alfa:<br />
effetti su ra<strong>di</strong>cali dell’ossigeno ed apoptosi<br />
F. Cacciapaglia, P. Menna, L. Navarini, E. Salvatorelli,<br />
A. Rigon, G. Sambataro, G. Minotti, A. Afeltra<br />
27 NOVEMBRE<br />
I MICRO RNA NELLE MALATTIE<br />
REUMATICHE AUTOIMMUNI<br />
MicroRNA in autoimmune rheumatic <strong>di</strong>sorders<br />
M. Galeazzi, G.D. Sebastiani, E. Balistreri,<br />
S. Niccolini, A. Spreafico......................................... 216<br />
IL LINFOCITA T NELLE MALATTIE<br />
REUMATICHE AUTOIMMUNI<br />
Il linfocita T nelle malattie reumatiche autoimmuni<br />
R. Giacomelli........................................................... 224<br />
POSTERS<br />
Artrite Reumatoide .................................................. 225<br />
Miscellanea.............................................................. 230<br />
Genomica e Proteomica........................................... 234<br />
Imaging.................................................................... 235<br />
Biomarkers .............................................................. 236<br />
Meccanismi patogenici............................................ 237<br />
Reumatologia pe<strong>di</strong>atrica ......................................... 237<br />
Fibromialgia ............................................................ 238<br />
Osteoporosi.............................................................. 239<br />
Sclerosi sistemica .................................................... 240<br />
Sindrome <strong>di</strong> Sjögren e altre connettiviti.................. 245<br />
Vasculiti ................................................................... 246<br />
Lupus e Sindrome da anticorpi antifosfolipi<strong>di</strong> ........ 247<br />
Spon<strong>di</strong>loartriti.......................................................... 250<br />
Artropatia psoriasica................................................ 252<br />
Artropatie microcristalline....................................... 253<br />
Artrosi...................................................................... 253<br />
Epidemiologia.......................................................... 254<br />
ABSTRACTS SOLO IN MENZIONE................. 255<br />
INDICE AUTORI.................................................. 261
25 NOVEMBRE
IL PAZIENTE CON MALATTIA DI LUNGA DURATA<br />
Moderatori: L. Altomonte (Roma), F.P. Cantatore (Foggia)<br />
– L’artrite reumatoide <strong>di</strong> lunga durata<br />
L. Sinigaglia, M. Varenna (Milano)<br />
– Il paziente con malattia <strong>di</strong> lunga durata. Il lupus eritematoso sistemico<br />
M. Mosca, C. Tani, L. Carli, M. Carbone, S. Bombar<strong>di</strong>eri (Pisa)<br />
– Sclerosi sistemica<br />
G. Valentini, G. Cuomo (Napoli)<br />
– Spon<strong>di</strong>lite anchilosante<br />
A. Mathieu (Cagliari)<br />
COMUNICAZIONE<br />
– Analisi delle variabili estrinseche socio-demografiche, clinico-ra<strong>di</strong>ologiche<br />
e del ruolo delle comorbi<strong>di</strong>tà sulle misure delle utilità nell’artrite reumatoide<br />
F. Salaffi, M. Carotti, S. Gasparini, A. Ciapetti, W. Grassi (Ancona)
L’ARTRITE REUMATOIDE DI LUNGA DURATA<br />
L. SINIGAGLIA, M. VARENNA<br />
Dipartimento <strong>di</strong> Reumatologia, Istituto Ortope<strong>di</strong>co Gaetano Pini, Milano<br />
Se si compie una ricerca sistematica <strong>della</strong> Letteratura<br />
degli ultimi cinque anni sulla base <strong>di</strong> alcune parole-chiave<br />
che caratterizzano l’Artrite Reumatoide<br />
(AR) in relazione alla durata <strong>di</strong> malattia, è fin<br />
troppo facile rendersi conto che a fronte <strong>di</strong> un enorme<br />
interesse nei confronti dell’AR <strong>di</strong> recente insorgenza<br />
(“early”) che conta quasi un migliaio <strong>di</strong><br />
pubblicazioni sulle riviste internazionali più prestigiose<br />
<strong>di</strong> derivazione reumatologica e internistica,<br />
l’AR <strong>di</strong> lunga durata (“late” o “long-stan<strong>di</strong>ng” o<br />
“advanced”) non raccoglie che qualche decina <strong>di</strong> citazioni,<br />
per lo più <strong>di</strong> argomento clinico ed epidemiologico.<br />
Questa concentrazione <strong>di</strong> interesse sulle<br />
fasi più precoci <strong>della</strong> malattia è certamente il riflesso<br />
<strong>di</strong> un’aumentata consapevolezza dell’efficacia<br />
dell’intervento terapeutico che ha contribuito a<br />
mo<strong>di</strong>ficare ra<strong>di</strong>calmente in questi ultimi anni l’atteggiamento<br />
del clinico nei confronti <strong>della</strong> malattia.<br />
Dipingere oggi il quadro dell’AR <strong>di</strong> lunga durata<br />
non sulla base <strong>di</strong> impressioni cliniche ma in virtù<br />
<strong>di</strong> acquisizioni scientificamente provate è un’operazione<br />
<strong>di</strong>fficile per <strong>di</strong>verse ragioni. In primo luogo<br />
nella pratica clinica quoti<strong>di</strong>ana la maggior parte<br />
dei pazienti con AR non viene seguita sulla base<br />
strumenti clinimetrici quantitativi che sono confinati<br />
ai trials clinici e alla ricerca. I pazienti inseriti<br />
nei trials rappresentano inoltre una popolazione<br />
marginale e selezionata, necessariamente <strong>di</strong>versa<br />
da quella che frequenta abitualmente gli ambulatori<br />
reumatologici. Anche i pazienti che vengono<br />
inseriti nei registri non sfuggono a questa selezione<br />
solitamente praticata sulla base <strong>di</strong> una breve<br />
durata <strong>di</strong> malattia o in funzione <strong>di</strong> trattamenti particolari<br />
o innovativi. Ancora, molti pazienti vengono<br />
persi al follow-up così da rendere incompleta<br />
l’osservazione longitu<strong>di</strong>nale <strong>di</strong> ampie coorti. Infine,<br />
anche quando siano <strong>di</strong>sponibili banche–dati<br />
costruite su strumenti <strong>di</strong> valutazione quantitativa,<br />
la mancanza <strong>di</strong> metodologie universalmente accettate<br />
nella raccolta, nel monitoraggio e nella presentazione<br />
dei dati rappresenta un’ulteriore limitazione<br />
nella interpretazione clinica (1).<br />
Stanti queste limitazioni, nella definizione <strong>di</strong> AR<br />
<strong>di</strong> lunga durata trovano posto questioni cruciali<br />
quali la progressione del danno articolare, la progressione<br />
<strong>della</strong> <strong>di</strong>sabilità e la relazione tra queste<br />
due variabili, il problema delle comorbi<strong>di</strong>tà e le<br />
problematiche connesse alla mortalità correlata alla<br />
malattia. Una ulteriore importante questione riguarda<br />
le mo<strong>di</strong>ficazioni “secolari” <strong>della</strong> malattia<br />
verso modelli <strong>di</strong> con<strong>di</strong>zione meno aggressiva e severa,<br />
potenzialmente correlati a una strategia terapeutica<br />
più aggressiva ed intensiva rispetto alle ultime<br />
due deca<strong>di</strong> del secolo scorso.<br />
AR <strong>di</strong> lunga durata: definizione<br />
Gli unici tentativi sistematici <strong>di</strong> definire l’AR in relazione<br />
alla durata <strong>di</strong> malattia sono stati compiuti<br />
per caratterizzare le forme <strong>di</strong> recente insorgenza nel<br />
tentativo <strong>di</strong> isolare un subset <strong>di</strong> malattia definibile<br />
come “early”. In Letteratura la definizione <strong>di</strong> artrite<br />
reumatoide “precoce” varia da limiti molto stringenti<br />
(inferiori a 1 anno) se si utilizza un parametro<br />
biologico (2), a limiti più permissivi se si considerano<br />
le definizioni utilizzate nei principali e<br />
più recenti trials clinici randomizzati che hanno incluso<br />
pazienti fino a 3 anni dopo l’esor<strong>di</strong>o dei sintomi<br />
articolari. Nella pratica clinica la definizione<br />
<strong>di</strong> AR “early” può essere secondo alcuni estesa fino<br />
a 5 anni dall’esor<strong>di</strong>o almeno nei pazienti mai<br />
trattati in precedenza con farmaci mo<strong>di</strong>ficanti il decorso<br />
<strong>di</strong> malattia (DMARDs) (3). Ne deriva, per<br />
estrapolazione, che in tutti gli altri casi si può verosimilmente<br />
parlare <strong>di</strong> malattia <strong>di</strong> lunga durata facendo<br />
quin<strong>di</strong> riferimento a forme <strong>di</strong> AR esor<strong>di</strong>te da<br />
almeno 5 anni. Pur se la definizione risulta vaga e<br />
poco convincente, la maggior parte degli stu<strong>di</strong> che<br />
si sono occupati <strong>di</strong> malattia <strong>di</strong> lunga durata ha posto<br />
come primo cut-off <strong>di</strong> valutazione il limite <strong>di</strong> 5<br />
anni e solo per le osservazioni che hanno ecceduto<br />
questo limite è stato coniato il concetto <strong>di</strong> AR<br />
avanzata o molto avanzata (“very late” RA).<br />
Al <strong>di</strong> là del problema cronologico, il problema <strong>della</strong><br />
definizione prognostica delle forme avanzate è
stato affrontato da pochi stu<strong>di</strong>. In quasi tutte le<br />
coorti stu<strong>di</strong>ate negli anni 80 l’osservazione a lungo<br />
termine ha <strong>di</strong>mostrato nella maggior parte dei<br />
pazienti il riscontro <strong>di</strong> segni <strong>di</strong> progressione ra<strong>di</strong>ografica<br />
(4), severa compromissione funzionale (5),<br />
per<strong>di</strong>ta <strong>della</strong> capacità lavorativa (6), aumento <strong>della</strong><br />
mortalità (5) e aumento del fabbisogno <strong>di</strong> interventi<br />
chirurgici (7). Dati analoghi, riportati all’interno<br />
<strong>di</strong> uno stu<strong>di</strong>o Finlandese, sono stati riscontrati<br />
anche in coorti che erano state trattate con trattamenti<br />
considerati aggressivi al momento dell’inclusione<br />
(sali d’oro per via intramuscolare e antimalarici)<br />
e sono in parte da interpretarsi alla luce<br />
<strong>della</strong> scarsa sopravvivenza in terapia registrata in<br />
questi gruppi <strong>di</strong> pazienti. Se si utilizzano alcuni<br />
parametri validati per definire la severità <strong>di</strong> malattia<br />
quali un elevato in<strong>di</strong>ce <strong>di</strong> Larsen o uno score<br />
HAQ superiore a 2 o il fabbisogno <strong>di</strong> almeno 3 interventi<br />
protesici articolari, l’incidenza <strong>di</strong> forme<br />
severe è risultata essere pari al 29% in una coorte<br />
<strong>di</strong> pazienti seguiti prospetticamente per 20 anni (8).<br />
AR <strong>di</strong> lunga durata: la progressione del danno<br />
articolare<br />
Svariati stu<strong>di</strong> <strong>di</strong> tipo trasversale hanno riportato<br />
l’esistenza <strong>di</strong> una correlazione significativa tra la<br />
durata <strong>di</strong> malattia e il danno articolare misurato<br />
me<strong>di</strong>ante il metodo <strong>di</strong> Sharp o l’in<strong>di</strong>ce <strong>di</strong> Larsen<br />
(9-11). Nella malattia avanzata l’entità del danno<br />
articolare può essere misurata in base al numero <strong>di</strong><br />
articolazioni che raggiungono il massimo punteggio<br />
nella scala del danno. Utilizzando questo tipo<br />
<strong>di</strong> valutazione è stato <strong>di</strong>mostrato che nei pazienti<br />
con malattia inferiore a 5 anni la percentuale <strong>di</strong> articolazioni<br />
con danno massimale era inferiore al<br />
5% mentre dopo 20 anni <strong>di</strong> malattia la stessa percentuale<br />
saliva al 20% (12). Pochi stu<strong>di</strong> longitu<strong>di</strong>nali<br />
hanno valutato la progressione del danno su un<br />
arco temporale consistente, che raggiunge i 20 anni.<br />
In questi stu<strong>di</strong>, che hanno incluso pazienti con<br />
durata <strong>di</strong> malattia inferiore a tre anni alla prima osservazione,<br />
lo score me<strong>di</strong>o <strong>di</strong> Larsen era inferiore<br />
a 25 nei primi due anni <strong>di</strong> osservazione per salire<br />
a valori compresi tra 30 e 70 dopo un periodo <strong>di</strong> 5-<br />
8 anni fino a valori superiori a 75 (pari al 50% del<br />
massimo danno ra<strong>di</strong>ologico possibile) dopo 20 anni<br />
<strong>di</strong> malattia (13-15). L’incremento me<strong>di</strong>o complessivo<br />
dello score <strong>di</strong> Larsen in questi stu<strong>di</strong> risulta<br />
essere pari a 3.8 unità per anno <strong>di</strong> malattia.<br />
Non è chiaro se il ritmo <strong>di</strong> progressione del danno<br />
proceda uniformemente o decresca con la durata <strong>di</strong><br />
malattia. Alcune osservazioni in<strong>di</strong>cano che il ritmo<br />
<strong>di</strong> progressione del danno si riduce con l’avanzare<br />
AR <strong>di</strong> lunga durata 5<br />
<strong>della</strong> malattia (16) ma altre segnalazioni in<strong>di</strong>cano<br />
che la progressione rimane costante nell’arco <strong>di</strong> 19<br />
anni <strong>di</strong> osservazione (17). Inoltre il danno articolare<br />
presenta verosimilmente progressioni <strong>di</strong>verse<br />
a seconda <strong>della</strong> sede. In uno stu<strong>di</strong>o dopo 20 anni<br />
<strong>di</strong> malattia il danno maggiore era presente livello<br />
dei polsi (18), mentre in<strong>di</strong>ci <strong>di</strong> danno inferiori erano<br />
rilevabili a livello delle altre articolazioni delle<br />
mani, alle caviglie e alle articolazioni sottoastragaliche.<br />
Uno stu<strong>di</strong>o condotto su oltre 100 pazienti<br />
seguiti per otto anni ha inoltre in<strong>di</strong>viduato <strong>di</strong>versi<br />
pattern <strong>di</strong> progressione (progressione precoce o tar<strong>di</strong>va<br />
o, in alcuni casi, fasi <strong>di</strong> accelerazione e <strong>di</strong> decelerazione)<br />
(19).<br />
Presi nel loro insieme questi risultati in<strong>di</strong>cano che<br />
il danno articolare nell’AR aumenta progressivamente<br />
con la durata <strong>di</strong> malattia, che il ritmo <strong>di</strong> progressione<br />
è solo relativamente costante, che vi sono<br />
notevoli <strong>di</strong>fferenze in ragione delle <strong>di</strong>verse articolazioni<br />
considerate e che esistono <strong>di</strong>versi patterns<br />
<strong>di</strong> progressione che sono variabili da paziente<br />
a paziente (20).<br />
AR <strong>di</strong> lunga durata: la progressione<br />
<strong>della</strong> <strong>di</strong>sabilità<br />
Fino al 1980 il grado <strong>di</strong> <strong>di</strong>sabilità nell’AR è stato<br />
valutato in tutti gli stu<strong>di</strong> me<strong>di</strong>ante la sta<strong>di</strong>azione <strong>di</strong><br />
Steinbrocker. Entro i primi 5 anni dall’esor<strong>di</strong>o me<strong>di</strong>amente<br />
il 15% dei pazienti era in classe III e IV<br />
a fronte <strong>di</strong> una percentuale pari al 40% dopo 15 anni<br />
<strong>di</strong> malattia (21-23). Negli anni successivi la maggior<br />
parte degli stu<strong>di</strong> ha utilizzato lo score HAQ<br />
giungendo alla <strong>di</strong>mostrazione che il grado <strong>di</strong> <strong>di</strong>sabilità<br />
aumenta progressivamente con la durata <strong>di</strong><br />
malattia. Questi risultati sono stati confermati sia<br />
da stu<strong>di</strong> <strong>di</strong> tipo trasversale (24, 25) sia, con maggior<br />
evidenza, dai pochi stu<strong>di</strong> longitu<strong>di</strong>nali. La progressione<br />
annua <strong>di</strong> HAQ è risultata pari a 0.018 in<br />
209 pazienti seguiti per otto anni (26). L’estrapolazione<br />
cumulativa dei dati desunti da stu<strong>di</strong> trasversali<br />
e prospettici eleva questo incremento ad un<br />
valore <strong>di</strong> 0.031 per anno con la conseguenza che in<br />
25 anni l’aumento atteso <strong>di</strong> HAQ in queste coorti<br />
<strong>di</strong> AR può essere considerato inferiore a 1 unità<br />
(20). Quando tuttavia si passa da una valutazione<br />
delle me<strong>di</strong>e a una valutazione dei singoli casi,<br />
emerge una notevole variabilità in<strong>di</strong>viduale in ragione<br />
del tipo <strong>di</strong> paziente, del sesso e soprattutto<br />
<strong>della</strong> durata <strong>di</strong> malattia stante una assai più marcata<br />
variabilità dello score nelle forme <strong>di</strong> esor<strong>di</strong>o recente<br />
rispetto alle forme avanzate (20).<br />
Presi nel loro insieme questi dati <strong>di</strong>mostrano che<br />
la <strong>di</strong>sabilità aumenta lentamente con la durata <strong>di</strong>
6 L. Sinigaglia, M. Varenna<br />
malattia ad un ritmo pressoché costante. Questo<br />
andamento va tuttavia valutato alla luce delle notevoli<br />
variazioni in<strong>di</strong>viduali osservate nel breve termine,<br />
specie nelle prime fasi <strong>di</strong> malattia, allorché<br />
le variazioni annue <strong>di</strong> HAQ possono essere anche<br />
dell’or<strong>di</strong>ne del 30% (20).<br />
AR <strong>di</strong> lunga durata: la relazione temporale<br />
tra danno articolare e <strong>di</strong>sabilità<br />
Nell’AR iniziale le caratteristiche <strong>della</strong> maggior<br />
parte dei pazienti sono quelle <strong>di</strong> un basso in<strong>di</strong>ce <strong>di</strong><br />
danno ra<strong>di</strong>ologico e <strong>di</strong> un elevato grado <strong>di</strong> <strong>di</strong>sabilità<br />
che <strong>di</strong>pende essenzialmente dal fatto che questi<br />
pazienti presentano una polisinovite in fase <strong>di</strong><br />
attività. Negli anni successivi il danno articolare aumenta<br />
così che tra i due parametri emergono associazioni<br />
significative che negli stu<strong>di</strong> pubblicati presentano<br />
coefficienti <strong>di</strong> correlazione compresi tra<br />
0.3 e 0.5 (20). Dopo cinque anni <strong>di</strong> malattia queste<br />
correlazioni <strong>di</strong>ventano più evidenti. Quasi tutti<br />
gli stu<strong>di</strong> trasversali estesi oltre gli 8 anni <strong>di</strong> malattia<br />
riportano correlazioni significative tra danno<br />
anatomico e <strong>di</strong>sabilità comprese tra 0.31 e 0.46<br />
(20). In uno stu<strong>di</strong>o longitu<strong>di</strong>nale su 103 casi <strong>di</strong> AR<br />
sieropositiva la correlazione saliva a 0.68 dopo 8<br />
anni <strong>di</strong> malattia (27). In un altro stu<strong>di</strong>o su 132 donne<br />
con AR valutate al basale e dopo 12 anni la correlazione<br />
tra HAQ e danno anatomico saliva da<br />
0.29 all’inizio dell’osservazione a 0.58 dopo 12<br />
anni (28). Le relazioni tra attività <strong>di</strong> malattia, danno<br />
articolare e <strong>di</strong>sabilità sono state indagate in uno<br />
stu<strong>di</strong>o prospettico condotto su 378 pazienti con AR<br />
<strong>di</strong> recente insorgenza e seguiti per nove anni. In<br />
questa coorte il danno ra<strong>di</strong>ologico misurato me<strong>di</strong>ante<br />
la meto<strong>di</strong>ca <strong>di</strong> Sharp mo<strong>di</strong>ficata <strong>di</strong>mostrava<br />
un peggioramento progressivo con un ritmo <strong>di</strong> progressione<br />
più lento nelle fasi avanzate <strong>di</strong> malattia.<br />
Il modello <strong>di</strong> analisi multivariata mostrava che l’attività<br />
<strong>di</strong> malattia era il principale determinante <strong>della</strong><br />
<strong>di</strong>sabilità fino al sesto anno, ma successivamente,<br />
nell’analisi effettuata tra il sesto e il nono anno,<br />
il danno articolare era la variabile che più <strong>di</strong>rettamente<br />
influenzava la <strong>di</strong>sabilità misurata me<strong>di</strong>ante<br />
HAQ (29).<br />
La complessità <strong>della</strong> relazione tra danno anatomico<br />
e <strong>di</strong>sabilità è ulteriormente complicata dal fatto<br />
che HAQ nell’AR può essere influenzato da numerose<br />
altre variabili, tra loro eterogenee. In effetti<br />
è stato <strong>di</strong>mostrato che fattori <strong>di</strong> or<strong>di</strong>ne demografico<br />
come l’età avanzata (30), il basso livello educazionale<br />
(31), le con<strong>di</strong>zioni socio-economiche<br />
(32) e il sesso (33) possono influenzare i punteggi<br />
HAQ. Allo stesso modo la presenza <strong>di</strong> dolore in-<br />
tenso (34) e <strong>di</strong> depressione (35) sono in grado <strong>di</strong><br />
elevare il punteggio HAQ in<strong>di</strong>pendentemente dal<br />
danno anatomico. Anche il tipo <strong>di</strong> decorso <strong>della</strong><br />
malattia è in grado <strong>di</strong> mo<strong>di</strong>ficare lo score HAQ in<strong>di</strong>pendentemente<br />
dal danno anatomico così come<br />
la persistenza <strong>di</strong> segni <strong>di</strong> attività e il tipo <strong>di</strong> trattamento<br />
effettuato. Tutte queste interazioni possono<br />
contribuire a confondere, sul lungo periodo, la relazione<br />
esistente tra <strong>di</strong>sabilità e danno.<br />
In generale questi dati <strong>di</strong>mostrano che la relazione<br />
tra danno anatomico e <strong>di</strong>sabilità è presente per tutto<br />
il decorso <strong>di</strong> malattia, è modesta nelle prime fasi<br />
<strong>di</strong> malattia ma tende a <strong>di</strong>venire più stretta e pronunciata<br />
nelle fasi avanzate che sono caratterizzate<br />
da minore persistenza <strong>di</strong> attività flogistica. Esiste<br />
probabilmente un effetto “soglia” in base a cui<br />
la <strong>di</strong>sabilità sembra avere una relazione lineare con<br />
il danno allorché lo score ra<strong>di</strong>ologico eccede il 30%<br />
del danno massimo registrabile (20). Un altro problema<br />
irrisolto va riferito al fatto che il danno anatomico<br />
viene riferito unicamente a livello delle piccole<br />
articolazioni delle mani e dei pie<strong>di</strong> che solo in<br />
parte correla con il danno anatomico generale, anche<br />
se una valutazione più estesa che tenga conto<br />
del danno alle grosse articolazioni dovrebbe migliorare<br />
la percezione <strong>di</strong> una stretta relazione tra le<br />
due variabili.<br />
AR <strong>di</strong> lunga durata: l’influenza<br />
delle comorbi<strong>di</strong>tà sulla prognosi funzionale<br />
Come è noto in corso <strong>di</strong> AR lunga durata possono<br />
comparire numerose comorbi<strong>di</strong>tà <strong>di</strong> natura car<strong>di</strong>ovascolare,<br />
polmonare, infettiva, linfoproliferativa,<br />
gastrointestinale e scheletrica.<br />
Non è <strong>di</strong>fficile ipotizzare che le comorbi<strong>di</strong>tà <strong>di</strong>rettamente<br />
<strong>di</strong>pendenti dalla malattia o dal suo trattamento<br />
possano avere implicazioni prognostiche.<br />
L’esempio più classico è quello delle complicanze<br />
car<strong>di</strong>ovascolari che rappresentano un elemento cruciale<br />
per la prognosi in corso <strong>di</strong> AR. Anche se esiste<br />
una relazione stretta tra età del paziente e il numero<br />
delle comorbi<strong>di</strong>tà (36), in me<strong>di</strong>a i pazienti<br />
con AR <strong>di</strong> lunga durata presentano due o più comorbi<strong>di</strong>tà<br />
(37). Esiste una relazione inversa tra il<br />
numero <strong>di</strong> comorbi<strong>di</strong>tà e le scale <strong>della</strong> qualità <strong>della</strong><br />
vita e una relazione <strong>di</strong>retta tra l’in<strong>di</strong>ce <strong>di</strong> comorbi<strong>di</strong>tà<br />
e lo score HAQ (37). È necessario tuttavia<br />
<strong>di</strong>stinguere il tipo <strong>di</strong> comorbi<strong>di</strong>tà in quanto l’influenza<br />
sulla prognosi è <strong>di</strong>versa a seconda <strong>della</strong><br />
con<strong>di</strong>zione clinica: ad esempio le comorbi<strong>di</strong>tà polmonari<br />
e car<strong>di</strong>ache sono associate ad un aumento<br />
<strong>della</strong> mortalità mentre la <strong>di</strong>sabilità lavorativa sembra<br />
essere maggiormente in relazione alla con<strong>di</strong>-
zione <strong>di</strong> depressione associata alla malattia. Quando<br />
le comorbi<strong>di</strong>tà, valutate me<strong>di</strong>ante un in<strong>di</strong>ce<br />
composito che tiene conto sia del numero sia <strong>della</strong><br />
severità <strong>della</strong> con<strong>di</strong>zione associata, vengono valutate<br />
in relazione all’in<strong>di</strong>ce <strong>di</strong> <strong>di</strong>sabilità in una<br />
coorte <strong>di</strong> pazienti con malattia <strong>di</strong> lunga durata, esiste<br />
una stretta relazione tra queste due variabili anche<br />
dopo aggiustamento per l’attività <strong>di</strong> malattia<br />
(38). Un’ampia revisione <strong>della</strong> Letteratura sul problema<br />
<strong>della</strong> spettanza <strong>di</strong> vita nel paziente con AR<br />
in<strong>di</strong>ca che i due principali pre<strong>di</strong>ttori in<strong>di</strong>pendenti<br />
<strong>di</strong> mortalità nell’AR <strong>di</strong> lunga durata sono le comorbi<strong>di</strong>tà<br />
considerate nella loro totalità e la <strong>di</strong>sabilità<br />
valutata me<strong>di</strong>ante HAQ (39).<br />
Di recente sono stati pubblicati i risultati a <strong>di</strong>stanza<br />
<strong>di</strong> uno dei primi stu<strong>di</strong> condotti me<strong>di</strong>ante una<br />
strategia aggressiva <strong>di</strong> trattamento <strong>di</strong> combinazione<br />
(salazopirina, Methotrexate e prednisone a dose<br />
iniziale elevata) a confronto con un approccio<br />
conservativo in monoterapia in pazienti con AR <strong>di</strong><br />
recente insorgenza. Dopo 11 anni nel gruppo <strong>di</strong> pazienti<br />
trattati con terapia aggressiva la mortalità<br />
complessiva è stata inferiore e la prevalenza <strong>di</strong> comorbi<strong>di</strong>tà,<br />
comprese le manifestazioni car<strong>di</strong>ovascolari,<br />
non è risultata <strong>di</strong>ssimile da quella osservata<br />
nel gruppo <strong>di</strong> controllo trattato con sola sulfasalazina<br />
(40). Questo è probabilmente il primo stu<strong>di</strong>o<br />
che <strong>di</strong>mostra una relazione tra atteggiamento<br />
terapeutico e mortalità nell’AR <strong>di</strong> lunga durata. La<br />
durata dell’osservazione risulta essere sufficiente in<br />
quanto altre segnalazioni riportano come, nelle forme<br />
<strong>di</strong> lunga durata, l’eccesso <strong>di</strong> mortalità nel paziente<br />
con AR <strong>di</strong>viene significativo dopo 10 anni<br />
<strong>di</strong> malattia (41).<br />
AR <strong>di</strong> lunga durata: la <strong>di</strong>sabilità lavorativa<br />
La <strong>di</strong>sabilità lavorativa è una delle più importanti<br />
conseguenze dell’AR (5, 6, 42, 43) e si calcola che<br />
il 20-30 % dei pazienti perda la capacità <strong>di</strong> lavorare<br />
già entro i primi 3 anni <strong>di</strong> malattia (44). Dopo<br />
12 anni solamente il 50% dei pazienti in età lavorativa<br />
è ancora in grado <strong>di</strong> svolgere un lavoro remunerato<br />
(45). Secondo stu<strong>di</strong> <strong>di</strong> tipo trasversale i<br />
pazienti con malattia <strong>di</strong> lunga durata hanno una capacità<br />
<strong>di</strong> lavorare significativamente inferiore rispetto<br />
ai pazienti con AR da meno <strong>di</strong> 3 anni anche<br />
dopo aggiustamento per i valori <strong>di</strong> HAQ (46) e anche<br />
quando si considerano pazienti trattati con biologici<br />
è possibile ricuperare la capacità <strong>di</strong> lavoro<br />
con maggior frequenza nei pazienti con malattia <strong>di</strong><br />
breve durata rispetto a quelli con forme avanzate<br />
(46). Uno stu<strong>di</strong>o recente condotto su oltre 8.000 pazienti<br />
ha <strong>di</strong>mostrato che circa il 40% dei pazienti<br />
AR <strong>di</strong> lunga durata 7<br />
che lavorano al momento dell’insorgenza <strong>della</strong> malattia<br />
perdono l’impiego in un periodo <strong>di</strong> osservazione<br />
me<strong>di</strong>o <strong>di</strong> 9 anni (47). In questa coorte la probabilità<br />
<strong>di</strong> proseguire il lavoro era pari all’80% dopo<br />
due anni <strong>di</strong> malattia e scendeva al 68% dopo 5<br />
anni in<strong>di</strong>pendentemente dal sesso e dal grado <strong>di</strong> industrializzazione<br />
dell’area <strong>di</strong> provenienza. I pazienti<br />
che avevano perso il lavoro a causa dell’AR<br />
presentavano parametri clinici peggiori rispetto ai<br />
pazienti che continuavano a lavorare ma nella valutazione<br />
era presente anche una non trascurabile<br />
variabile culturale ed economica in quanto i pazienti<br />
che sospendevano il lavoro nei paesi più industrializzati<br />
presentavano una con<strong>di</strong>zione clinica<br />
migliore rispetto ai pazienti che proseguivano il lavoro<br />
nei paesi a più basso in<strong>di</strong>ce <strong>di</strong> industrializzazione.<br />
Ancora una volta i principali pre<strong>di</strong>ttori in<strong>di</strong>pendenti<br />
<strong>di</strong> ritiro dal lavoro erano rappresentati<br />
dal punteggio HAQ, unitamente al sesso e alla presenza<br />
<strong>di</strong> erosioni alle ra<strong>di</strong>ografie delle mani e dei<br />
pie<strong>di</strong> (47). In questo contesto il parametro <strong>della</strong> capacità<br />
lavorativa <strong>di</strong>viene cruciale nel quadro <strong>di</strong> una<br />
malattia <strong>di</strong> lunga durata e, oltre alla portata in<strong>di</strong>viduale<br />
e sociale, può avere riflessi enormi quando<br />
si valutano gli effetti <strong>di</strong> un intervento terapeutico<br />
in chiave farmaco-economica sul lungo termine.<br />
AR <strong>di</strong> lunga durata: il quadro è cambiato?<br />
Numerosi stu<strong>di</strong> pubblicati nei primi anni 2000 hanno<br />
<strong>di</strong>mostrato che l’AR ha subito una mo<strong>di</strong>ficazione<br />
“secolare” verso modelli <strong>di</strong> malattia meno<br />
aggressiva rispetto al passato. Uno dei primi stu<strong>di</strong><br />
ha valutato trasversalmente lo score ra<strong>di</strong>ologico in<br />
tre coorti <strong>di</strong> pazienti all’inizio e alla fine degli anni<br />
80 e a metà degli anni 90 riportando valori <strong>di</strong><br />
punteggio ra<strong>di</strong>ologico aggiustati per sesso, età, fattore<br />
reumatoide e score ra<strong>di</strong>ologico basale nettamente<br />
inferiori nelle coorti osservate più tar<strong>di</strong>vamente<br />
(48). Poco più tar<strong>di</strong> l’osservazione è stata<br />
completata anche attraverso l’analisi <strong>di</strong> altri parametri<br />
come il numero <strong>di</strong> articolazioni tumefatte, la<br />
<strong>di</strong>sabilità e gli in<strong>di</strong>ci <strong>di</strong> attività <strong>di</strong> malattia e i dati<br />
hanno confermato che i pazienti con AR in trattamento<br />
tra<strong>di</strong>zionale, prima dell’introduzione dei farmaci<br />
biologici, presentano una con<strong>di</strong>zione migliore<br />
dopo il 2000 rispetto a quanto si poteva osservare<br />
negli stu<strong>di</strong> <strong>di</strong> coorte a metà degli anni 80 (49).<br />
A giustificazione <strong>di</strong> questo dato gli Autori sottolineano<br />
come nella coorte più antica solo il 10% facesse<br />
uso <strong>di</strong> Methotrexate mentre nel 2000 questa<br />
percentuale era salita al 76%. Anche le osservazioni<br />
<strong>di</strong> natura longitu<strong>di</strong>nale hanno fornito risultati<br />
a supporto <strong>di</strong> questa ipotesi. In uno stu<strong>di</strong>o con-
8 L. Sinigaglia, M. Varenna<br />
dotto in Olanda su quattro sub-coorti <strong>di</strong> pazienti incluse<br />
in quattro <strong>di</strong>versi lustri a partire dal 1985,<br />
l’attività <strong>di</strong> malattia misurata me<strong>di</strong>ante DAS 28 era<br />
più bassa nelle coorti più recenti mentre HAQ continuava<br />
a mostrare un trend in peggioramento non<br />
<strong>di</strong>ssimile nei quattro gruppi (50). Un altro stu<strong>di</strong>o<br />
trasversale condotto tramite un questionario in Norvegia<br />
e comprendente oltre 3.500 pazienti intervistati<br />
in epoca <strong>di</strong>versa ha <strong>di</strong>mostrato che lo stato <strong>di</strong><br />
salute complessivo era marcatamente migliore nel<br />
2004 rispetto al 1994 (51). Altre indagini hanno riportato<br />
una riduzione dei tassi <strong>di</strong> ospedalizzazione<br />
e una riduzione del numero e <strong>della</strong> gravità delle manifestazioni<br />
extra-articolari <strong>della</strong> malattia dal 1985<br />
al 2006 (52). Il dato complessivo riceve supporto<br />
anche da segnalazioni ortope<strong>di</strong>che che <strong>di</strong>mostrano<br />
come i pazienti <strong>di</strong>agnosticati dopo il 1985 abbiano<br />
presentato un fabbisogno significativamente inferiore<br />
in termini <strong>di</strong> chirurgia protesica articolare rispetto<br />
ai pazienti in cui l’AR era stata riconosciuta<br />
nel trentennio precedente (53).<br />
Questi dati, desunti da osservazioni effettuate in<br />
era pre-biologica, depongono per una mo<strong>di</strong>ficazione<br />
clinica sostanziale del quadro <strong>di</strong> AR <strong>di</strong> lunga<br />
durata ed esprimono da <strong>di</strong>verse prospettive l’effettivo<br />
miglioramento del quadro <strong>di</strong> malattia. Quanto<br />
questo possa <strong>di</strong>pendere da una vera e propria<br />
mo<strong>di</strong>ficazione “secolare” piuttosto che dalla adozione<br />
<strong>di</strong> più aggressive strategie terapeutiche o dal<br />
fatto che i pazienti si sottopongano con maggiore<br />
anticipo a programmi assistenziali ancora non è<br />
chiaro, anche se la maggior parte degli Autori sembra<br />
fortemente propendere per queste due ultime<br />
ipotesi. Una recente osservazione longitu<strong>di</strong>nale su<br />
una coorte <strong>di</strong> pazienti americani seguiti per 11 anni<br />
<strong>di</strong>mostra che nei pazienti che hanno iniziato e<br />
continuano il trattamento con biologici è possibile<br />
osservare un effetto aggiuntivo su questo trend in<br />
miglioramento complessivo con riduzioni <strong>di</strong> punteggio<br />
HAQ più elevate rispetto ai pazienti che sospendono<br />
la terapia biologica nell’arco del periodo<br />
<strong>di</strong> osservazione, anche se gli effetti <strong>di</strong> questo intervento<br />
terapeutico risultano nella pratica clinica<br />
assai meno impressivi <strong>di</strong> quelli osservati nei trials<br />
clinici controllati condotti con questi farmaci (54).<br />
Un ulteriore problema connesso alla malattia <strong>di</strong><br />
lunga durata è relativo alla risposta terapeutica.<br />
Stu<strong>di</strong> recenti <strong>di</strong>mostrano che quando la malattia è<br />
avanzata gli schemi <strong>di</strong> terapia più aggressiva confrontati<br />
con strategie più conservative non sono in<br />
grado <strong>di</strong> mo<strong>di</strong>ficare la risposta in termini <strong>di</strong> deterioramento<br />
funzionale (55). Il dato è in accordo<br />
con quanto osservato nei trials clinici randomizza-<br />
ti effettuati più <strong>di</strong> recente con i farmaci biologici<br />
che hanno ampiamente documentato come l’entità<br />
<strong>della</strong> risposta clinica sia molto più accentuata nelle<br />
forme <strong>di</strong> AR <strong>di</strong> breve durata rispetto a quanto osservabile<br />
nelle forme <strong>di</strong> lunga durata. D’altra parte,<br />
anche nei pazienti in remissione clinica la reversibilità<br />
<strong>di</strong> HAQ risulta essere inversamente proporzionale<br />
allo score ra<strong>di</strong>ologico iniziale e soprattutto<br />
alla durata <strong>di</strong> malattia (56). Ciononostante,<br />
uno stu<strong>di</strong>o finlandese con 15 anni <strong>di</strong> follow up <strong>di</strong>mostra<br />
che la maggior parte dei pazienti con malattia<br />
<strong>di</strong> lunga durata necessita <strong>di</strong> proseguire la terapia<br />
con farmaci mo<strong>di</strong>ficanti il decorso <strong>della</strong> malattia<br />
e che la sospensione <strong>di</strong> questi trattamenti<br />
comporta in elevata percentuale una ripresa <strong>di</strong> malattia<br />
(57).<br />
Questi dati in<strong>di</strong>cano che la sorveglianza clinica deve<br />
essere mantenuta ai massimi livelli <strong>di</strong> efficienza<br />
anche nelle forme <strong>di</strong> lunga durata. Il dato appare<br />
ancora più urgente alla luce <strong>di</strong> recenti segnalazioni<br />
che in<strong>di</strong>cano come l’eccesso <strong>di</strong> mortalità per<br />
cause car<strong>di</strong>ovascolari resti elevata nell’AR <strong>di</strong> lunga<br />
durata, anche nelle coorti <strong>di</strong> più recente osservazione<br />
(58, 59).<br />
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IL PAZIENTE CON MALATTIA DI LUNGA DURATA.<br />
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M. MOSCA, C. TANI, L. CARLI, M. CARBONE, S. BOMBARDIERI<br />
U.O. <strong>di</strong> Reumatologia, Dipartimento <strong>di</strong> Me<strong>di</strong>cina Interna, Università degli Stu<strong>di</strong> <strong>di</strong> Pisa<br />
Nel corso degli ultimi decenni la sopravvivenza a<br />
lungo termine dei pazienti affetti da lupus eritematoso<br />
sistemico (LES) è notevolmente migliorata,<br />
tuttavia la morbi<strong>di</strong>tà legata alla malattia rimane<br />
elevata (1-5).<br />
Numerosi stu<strong>di</strong>, per esempio, evidenziano come la<br />
prevalenza <strong>di</strong> insufficienza renale terminale<br />
(ESRD, end stage renal <strong>di</strong>sease) sia rimasta sostanzialmente<br />
invariata nell’arco <strong>di</strong> 10 anni (2).<br />
Ampiamente descritte sono la aumentata incidenza<br />
<strong>di</strong> patologie car<strong>di</strong>ovascolari correlate sia alla<br />
malattia che alla terapia (corticosteroidea in particolare),<br />
così come gli altri effetti collaterali legati<br />
alla terapia corticosteroidea a lungo termine (3-5).<br />
Le possibili spiegazioni <strong>della</strong> morbi<strong>di</strong>tà presentata<br />
dai pazienti affetti da LES con malattia <strong>di</strong> lunga<br />
durata sono molteplici e vanno dal controllo non ottimale<br />
dell’attività <strong>di</strong> malattia con conseguente sviluppo<br />
<strong>di</strong> danno, agli effetti collaterali dei farmaci,<br />
alla comparsa <strong>di</strong> comorbi<strong>di</strong>tà scarsamente controllate<br />
nella routine clinica.<br />
Esistono, infine, delle <strong>di</strong>screpanze, nella evoluzione<br />
a lungo termine <strong>della</strong> malattia che sono in parte<br />
correlabili al volume <strong>di</strong> pazienti seguito presso<br />
i singoli centri, a <strong>di</strong>fferenti situazioni socio-economiche,<br />
in sintesi a una non omogenea qualità <strong>della</strong><br />
cura offerta ai pazienti (6, 7).<br />
Il miglioramento <strong>della</strong> prognosi a lungo termine,<br />
pertanto, richiede da un lato lo sviluppo <strong>di</strong> protocolli<br />
terapeutici sempre più in grado <strong>di</strong> controllare<br />
efficacemente la attività <strong>di</strong> malattia riducendo la incidenza<br />
<strong>di</strong> effetti collaterali, ma anche il monitoraggio<br />
efficace delle comorbi<strong>di</strong>tà e del danno ed un<br />
miglioramento globale <strong>della</strong> qualità <strong>della</strong> cura (7).<br />
Al fine <strong>di</strong> aiutare il me<strong>di</strong>co in tale sforzo, sono state<br />
sviluppate Raccomandazioni volte al monitoraggio<br />
dei pazienti affetti da LES nella pratica clinica<br />
che tuttavia sono poco seguite nella routine (8, 9).<br />
Tra i meto<strong>di</strong> che possono incrementare la aderen-<br />
za alle Raccomandazioni e quin<strong>di</strong> la qualità <strong>della</strong><br />
cura offerta a i pazienti, potrebbero svolgere un<br />
ruolo gli in<strong>di</strong>catori <strong>di</strong> qualità (QI) e core set <strong>di</strong> variabili<br />
che identifichino le principali valutazioni<br />
che non possono mancare nella valutazione dei pazienti<br />
e che siano sviluppati sulla base delle Raccomandazioni<br />
stesse (8-10).<br />
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erythematosus (SLE). Clin Exp Rheumatol. 2007; 6<br />
(Suppl 47): 107.
SCLEROSI SISTEMICA<br />
G. VALENTINI, G. CUOMO<br />
Dipartimento <strong>di</strong> Internistica Clinica e Sperimentale “F. Magrassi, A. Lanzara”, Sezione <strong>di</strong> Reumatologia,<br />
Seconda Università <strong>di</strong> Napoli<br />
INTRODUZIONE<br />
La Sclerosi Sistemica (SSc) è una malattia autoimmune<br />
sistemica reumatica (Connettivite) caratterizzata<br />
sul piano morfologico da 3 or<strong>di</strong>ni fondamentali<br />
<strong>di</strong> alterazioni: l’infiltrazione linfocitaria<br />
perivascolare, ad espansione oligoclonale, precipuamente<br />
evidente nelle fasi precoci ed in<strong>di</strong>cativa<br />
<strong>di</strong> risposta autoimmune; la vasculopatia obliterativa<br />
a carico degli elementi del microcircolo e ipertrofico-ostruttiva<br />
(formazione <strong>di</strong> neointima) a carico<br />
delle piccole arterie muscolari; l’accumulo <strong>di</strong><br />
collageno e <strong>di</strong> altri costituenti <strong>della</strong> matrice nell’interstizio<br />
<strong>della</strong> cute e degli organi interni bersaglio;<br />
tubo <strong>di</strong>gerente, polmone, cuore, rene, articolazioni,<br />
muscoli (1). Nonostante il substrato morfologico<br />
sia sul piano qualitativo con<strong>di</strong>viso da tutti i pazienti<br />
<strong>di</strong> SSc, l’entità dei singoli processi, la evoluzione<br />
<strong>di</strong> essi e le manifestazioni cliniche che ne<br />
sono espressione, sono estremamente <strong>di</strong>fferenti non<br />
solo fra pazienti <strong>di</strong>versi, ma anche nello stesso paziente<br />
in fasi <strong>di</strong>stinte <strong>della</strong> sua malattia (1, 2). Queste<br />
<strong>di</strong>fferenze sono almeno in parte ascrivibili<br />
all’esistenza <strong>di</strong> sottogruppi clinico-sierologici <strong>di</strong>stinti<br />
(3, 4) e si traducono in un approccio <strong>di</strong>fferenziato<br />
a pazienti <strong>di</strong> sottogruppi <strong>di</strong>versi in fasi<br />
evolutive <strong>di</strong>verse (5). Nonostante i tentativi <strong>di</strong> reclutare<br />
pazienti in fase iniziale, operare conseguentemente<br />
una <strong>di</strong>agnosi precoce ed instaurare<br />
una terapia aggressiva in tempi utili (6-8), la gran<br />
parte dei pazienti ammessi a Centri terziari <strong>di</strong> Reumatologia<br />
è affetta da una malattia <strong>di</strong> lunga durata<br />
(9-11). Questa realtà suggerisce l’opportunità<br />
per il Clinico <strong>di</strong> identificare tali pazienti ed in<strong>di</strong>viduare<br />
coloo che possono ancora giovarsi <strong>di</strong> una terapia<br />
patogenetica.<br />
DEFINIZIONE DI MALATTIA<br />
DI LUNGA DURATA<br />
I concetti <strong>di</strong> malattia “early” o precoce e “late” o<br />
tar<strong>di</strong>va non sono definiti per la SSc. Medsger (12)<br />
ha proposto <strong>di</strong> definire early i pazienti <strong>di</strong> SSc a<br />
sclerosi cutanea <strong>di</strong>ffusa (dcSSc) con durata <strong>di</strong> malattia<br />
6 anni e<br />
early i pazienti <strong>di</strong> SSc a sclerosi cutanea limitata(lcSSc)<br />
con durata <strong>di</strong> malattia 10 anni, lasciando, quin<strong>di</strong>, in entrambi<br />
i casi una sorta <strong>di</strong> fascia interme<strong>di</strong>a.<br />
In questa sede riteniamo che il criterio debba essere<br />
più restrittivo e definito, considerando affetti<br />
da malattia <strong>di</strong> lunga durata i pazienti <strong>di</strong> entrambi i<br />
sottogruppi con durata >3 anni a partire dall’esor<strong>di</strong>o<br />
del fenomeno <strong>di</strong> raynaud o <strong>di</strong> qualsivoglia altro<br />
segno/sintomo ascrivibile alla malattia.<br />
MATERIALE E METODI<br />
Sono state analizzate le caratteristiche epidemiologiche,<br />
sierologiche e cliniche <strong>di</strong> 263 pazienti ammessi<br />
consecutivamente, per la prima visita,<br />
all’Unità Operativa <strong>di</strong> Reumatologia dal 1° novembre<br />
2000 al 31 Ottobre 2009.<br />
RISULTATI<br />
La Tabella I elenca le caratteristiche epidemiologiche,<br />
sierologiche e cliniche dei 263 pazienti considerati<br />
nella loro globalità.<br />
Tabella I - Aspetti epidemiologici, sierologici e clinici <strong>di</strong> 263 pazienti<br />
consecutivi SSc sud<strong>di</strong>visi in base alla durata <strong>di</strong> malattia all’ammissione.<br />
Aspetto ≤3 anni >3 anni P<br />
N=101 N=162<br />
Età: me<strong>di</strong>ana (range) 46 (12-84) 51.5 (16-78) 0.01<br />
Sesso M/F 16/85 11/151 0.02<br />
Subset cutaneo L/D 69/32 142/20 0.0002<br />
Anti-Scl70 41 54 0.2<br />
ACA 27 75 0.018<br />
Activity index ≥3 18 33 0.6<br />
HAQ-DI ≥1 22 37 0,8<br />
Skin score ≥14 18 12 0.01
I pazienti con durata <strong>di</strong> malattia >3 anni sono risultati<br />
<strong>di</strong> età più avanzata, più frequentemente <strong>di</strong><br />
sesso femminile ed ACA positivi; hanno presentato<br />
meno frequentemente una sclerosi cutanea estesa,<br />
in<strong>di</strong>ce <strong>di</strong> malattia cutanea attiva; non hanno presentato<br />
<strong>di</strong>fferenze, rispetto ai pazienti con malattia<br />
<strong>di</strong> durata inferiore ai 3 anni sul piano <strong>della</strong> prevalenza<br />
<strong>di</strong> malattia attiva e <strong>di</strong> <strong>di</strong>sabilità.<br />
CONCLUSIONI<br />
I risultati registrati in<strong>di</strong>cano che la finestra <strong>di</strong> opportunità<br />
i.e. la fase in cui il paziente <strong>di</strong> SSc presenta<br />
malattia attiva in generale e cutanea in particolare,<br />
può estendersi al <strong>di</strong> là del 3° anno dall’esor<strong>di</strong>o,<br />
momento caratteristicamente considerato, almeno<br />
nella dcSSc, la fine <strong>della</strong> fase evolutiva<br />
(Medsger, 13).<br />
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aspects. In Koopman WJ ed. Arthritis and allied con<strong>di</strong>tions.<br />
14 th e<strong>di</strong>tion. Philadelphia. Lippincott Williams<br />
Wilkins. 2001: 1590-624.
SPONDILITE ANCHILOSANTE<br />
A. MATHIEU<br />
Cagliari<br />
Non pervenuto
ANALISI DELLE VARIABILI ESTRINSECHE SOCIO-DEMOGRAFICHE,<br />
CLINICO-RADIOLOGICHE E DEL RUOLO DELLE COMORBIDITÀ<br />
SULLE MISURE DELLE UTILITÀ NELL’ARTRITE REUMATOIDE<br />
F. SALAFFI 1 , M. CAROTTI 2 , S. GASPARINI 1 , A. CIAPETTI 1 , W. GRASSI 1<br />
1 Cattedra <strong>di</strong> Reumatologia, Università Politecnica delle Marche, Jesi (AN);<br />
2 S.O.D. Ra<strong>di</strong>ologia Clinica, Dipartimento <strong>di</strong> Scienze Ra<strong>di</strong>ologiche, Ospedali Riuniti Ancona
ISTOPATOLOGIA<br />
Moderatori: R. Perricone (Roma), P.G. Delvino (Vercelli)<br />
– Dermatologia e reumatologia: l’importanza <strong>di</strong> una stretta collaborazione<br />
T. Lotti, G. Buggiani, M. Galeone, A. Krysenka (Firenze)<br />
– Istopatologia: i vasi<br />
A. Cavazza, C. Salvarani (Reggio Emilia)<br />
– La membrana sinoviale<br />
A. Manzo (Pavia)<br />
– La biopsia muscolare nelle miopatie infiammatorie i<strong>di</strong>opatiche<br />
G. Vattemi (Verona)<br />
COMUNICAZIONE<br />
– Definizione metodologica per lo stu<strong>di</strong>o <strong>della</strong> vascolarizzazione nella sinovia<br />
reumatoide<br />
A. Marrelli 1 , M. Bombar<strong>di</strong>eri 2 , S. Kelly 2 , R. Hands 2 , P. Cipriani 1 , R. Giacomelli 1 ,<br />
C. Pitzalis 2 (L’aquila 1 , London, UK 2 )
DERMATOLOGIA E REUMATOLOGIA:<br />
L’IMPORTANZA DI UNA STRETTA COLLABORAZIONE<br />
T. LOTTI, G. BUGGIANI, M. GALEONE, A. KRYSENKA<br />
Sezione Dermatologia Clinica, Preventiva e Oncologica, Dipartimento <strong>di</strong> Area Critica Me<strong>di</strong>co-Chirurgica,<br />
Università degli Stu<strong>di</strong> <strong>di</strong> Firenze<br />
Dermatologia e reumatologia sono <strong>di</strong>scipline<br />
me<strong>di</strong>che specialistiche strettamente imparentate.<br />
Da molto tempo, infatti, ci si è resi conto che una<br />
o più problematiche <strong>della</strong> pelle possono sottendere<br />
ad un <strong>di</strong>sor<strong>di</strong>ne reumatologico, autoimmune o<br />
meno, e che, al contrario, patologie strettamente inquadrate<br />
nel campo <strong>della</strong> reumatologia hanno spesso<br />
manifestazioni a carico <strong>della</strong> cute, anche <strong>di</strong><br />
notevole interesse <strong>di</strong>agnostico e prognostico.<br />
Recente rilevanza, in questo senso, ha assunto il<br />
concetto <strong>di</strong> IMID (immune me<strong>di</strong>ated inflammatory<br />
<strong>di</strong>sorders) (1), cioè un gruppo <strong>di</strong> patologie strettamente<br />
correlate dal punto <strong>di</strong> vista patogenetico,<br />
con manifestazioni a carico <strong>di</strong> vari organi e apparati<br />
(cute, articolazioni, sistema gastrointestinale,<br />
sistema nervoso, sistema immunitario) che possono<br />
apparire <strong>di</strong> competenza, <strong>di</strong> volta in volta, <strong>di</strong><br />
singole specialistiche ma che, in realtà, necessitano<br />
un approccio complesso e inter<strong>di</strong>sciplinare.<br />
Esempio principe in tal senso è la psoriasi. Essa è<br />
una patologia cronico-reci<strong>di</strong>vante con manifestazioni<br />
tipiche a carico <strong>della</strong> cute, ma anche, con<br />
percentuali variabili <strong>di</strong> incidenza, a carico <strong>di</strong> ossa,<br />
articolazioni, ten<strong>di</strong>ni, entesi e sinovia. Tali manifestazioni<br />
extra-cutanee costituiscono il quadro <strong>della</strong><br />
cosiddetta artrite psoriasica (o psoriasi artropatica)<br />
che, secondo alcuni stu<strong>di</strong>, potrebbe colpire fino<br />
al 40% dei soggetti psoriasici nel corso <strong>della</strong><br />
loro storia <strong>di</strong> malattia (2).<br />
L’artrite psoriasica è correttamente gestita dai<br />
reumatologi, così come la psoriasi è costantemente<br />
combattuta dai dermatologi. Ma con percentuali<br />
così alte <strong>di</strong> coesistenza, questa netta <strong>di</strong>stinzione <strong>di</strong><br />
ruoli non ha più ragione <strong>di</strong> essere, tanto più che i<br />
farmaci più recenti ed efficaci nel gestire i sintomi<br />
dell’una sono anche quelli più utili per affrontare<br />
l’altra. Ecco allora come si comprende la necessità<br />
<strong>di</strong> una stretta collaborazione fra le due figure professionali,<br />
quella del dermatologo e quella del<br />
reumatologo, dalle cui interazioni non possono derivare<br />
che benefici per il paziente e progressi nel<br />
campo <strong>della</strong> conoscenza e <strong>della</strong> cura <strong>della</strong> malattia.<br />
Un altro dei quadri patologici che possono beneficiare<br />
<strong>della</strong> relazione fra le due specialità è il lupus<br />
eritematoso, un <strong>di</strong>sor<strong>di</strong>ne multisistemico che<br />
colpisce con alta frequenza la cute, con manifestazioni<br />
che possono essere fonte <strong>di</strong> <strong>di</strong>sabilità e, in<br />
molte occasioni, spia <strong>di</strong> problematiche reumatologiche<br />
e internistiche.<br />
Manifestazioni cutanee possibili sono: il lupus<br />
eritematoso <strong>di</strong>scoide; il lupus eritematoso cutaneo<br />
subacuto; il lupus eritematoso acuto con rash<br />
malare (eritema a farfalla sul viso) o con altre manifestazioni<br />
meno frequenti (eruzione acuta simile<br />
alla necrolisi epidermica tossica; lesioni a tipo<br />
eritema polimorfo; il lupus panniculite; il lupus tumido;<br />
il lupus pernio; il lupus bolloso). Inoltre,<br />
sono possibili altre manifestazioni cutanee non<br />
specifiche che, però, possono suggerire la <strong>di</strong>agnosi<br />
<strong>di</strong> lupus eritematoso sistemico: alopecia non cicatriziale<br />
<strong>di</strong>ffusa, fenomeno <strong>di</strong> Raynaud, alterazioni<br />
vasculitiche, eritema palmare, segni in<strong>di</strong>cativi <strong>di</strong><br />
sindrome da anticorpi anti-fosfolipi<strong>di</strong> (livedo reticularis,<br />
ulcerazioni, acrocianosi, atrofia bianca) (3).<br />
Non a caso, quin<strong>di</strong>, le manifestazioni cutanee rappresentano<br />
alcuni dei punti <strong>di</strong>agnostici principali<br />
secondo l’American College of Rheumatology, che<br />
ha stilato i criteri ancor oggi universalmente riconosciuti<br />
e vali<strong>di</strong> per la <strong>di</strong>agnosi e l’inquadramento<br />
<strong>della</strong> patologia (Tab. I).<br />
La dermatomiosite/polimiosite (DM/PM) è un altro<br />
esempio calzante <strong>di</strong> come dermatologia e reumatologia<br />
vadano spesso <strong>di</strong> pari passo. La DM/PM<br />
è un <strong>di</strong>sor<strong>di</strong>ne a patogenesi probabilmente autoimmune<br />
che si manifesta con sintomi e segni cutanei<br />
e muscolari tipici, e che può insorgere in associazione<br />
ad altre patologie autoimmuni (sclerodermia,<br />
LES, sindrome <strong>di</strong> Sjögren, artrite reumatoide,<br />
malattia mista del connettivo). Se la gestione<br />
<strong>della</strong> patologia, prevalentemente dal punto <strong>di</strong><br />
vista miopatico, è più spesso appannaggio del reumatologo,<br />
il contributo del dermatologo può <strong>di</strong>venire<br />
fondamentale, per esempio, per la <strong>di</strong>agnosi<br />
precoce <strong>di</strong> una malattia tumorale eventualmente
Tabella I - Criteri ACR (1982) per la classificazione del lupus eritematoso sistemico.<br />
Criterio Descrizione<br />
Dermatologia e reumatologia 19<br />
Rash malare Eritema a farfalla del volto<br />
Rash <strong>di</strong>scoide Manifestazione tipica <strong>di</strong> lupus eritematoso cutaneo cronico<br />
Fotosensibilità Reazione cutanea anomala all’esposizione a fonti <strong>di</strong> luce solare o artificiale<br />
Ulcere orali Orali o nasofaringee<br />
Artrite Non erosiva, che interessa 2 o più articolazioni periferiche<br />
Sierosite Pleurite o pericar<strong>di</strong>te<br />
Patologie renali Proteinuria persistente >0,5 g/<strong>di</strong>e, o residui cellulari all’esame delle urine<br />
Patologie neurologiche Psicosi o manifestazioni epilettiche in assenza <strong>di</strong> altri agenti scatenanti<br />
Disor<strong>di</strong>ni ematologici Anemia emolitica, o leucopenia, o linfopenia, o trombocitopenia<br />
Disor<strong>di</strong>ni immunologici Anti-dsDNA, o anti-Sm, o segni <strong>di</strong> sindrome da anticorpi anti-fosfolipi<strong>di</strong><br />
Presenza <strong>di</strong> anticorpi antinucleo Titolo anomalo in assenza <strong>di</strong> altre cause scatenanti<br />
Sono necessari 4 o più criteri, simultanei o a comparsa successiva, per la <strong>di</strong>agnosi.<br />
associata (DM/PM paraneoplastica), in quanto le<br />
manifestazioni cutanee possono fornire la chiave<br />
per la <strong>di</strong>agnosi (4). Inoltre, le manifestazioni cutanee<br />
rappresentano una parte importante del quadro<br />
clinico <strong>della</strong> malattia, e consentono la <strong>di</strong>agnosi nei<br />
casi <strong>di</strong> dermatomiosite amiopatica (cioè senza interessamento<br />
muscolare o con interessamento tar<strong>di</strong>vo).<br />
La policondrite ricorrente è un non frequente <strong>di</strong>sor<strong>di</strong>ne<br />
infiammatorio <strong>di</strong> probabile origine autoimmune<br />
che interessa primitivamente le strutture<br />
cartilaginee e che, nel 25-30% dei casi, si associa<br />
ad altre patologie autoimmuni o a sindromi mielo<strong>di</strong>splastiche<br />
(5). Le manifestazioni dermatologiche<br />
possono rappresentare i primi segni <strong>di</strong> malattia<br />
e consentire <strong>di</strong>agnosi e trattamento precoci, così<br />
da prevenire complicanze tar<strong>di</strong>ve (es. aortite<br />
ascendente e glomerulonefrite). I segni più frequenti<br />
e precoci sono l’interessamento delle cartilagini<br />
auricolari, nasali, del tratto respiratorio e<br />
l’artrite (80% dei casi), che interessa prevalentemente<br />
le articolazioni sternoclaveari e condrocostali,<br />
ma altre possibili manifestazioni sono la vasculite,<br />
la livedo reticularis, l’erythema elevatum<br />
<strong>di</strong>utinum e l’eritema nodoso, tutti segni <strong>di</strong> interesse<br />
anche dermatologico che, sebbene non patognomonici,<br />
possono essere estremamente utili per<br />
in<strong>di</strong>rizzare verso la <strong>di</strong>agnosi e l’eventuale associazione<br />
con patologie coesistenti quali, per esempio,<br />
le già citate sindromi mielo<strong>di</strong>splastiche.<br />
La Sindrome <strong>di</strong> Sjögren è una patologia autoimmune<br />
che interessa primitivamente le ghiandole secretorie<br />
(per lo più le lacrimali e le salivari). La triade<br />
sintomatologica tipica è costituita da xerostomia,<br />
xeroftalmia e artrite. Le manifestazioni più<br />
suggestive sono quelle a carico delle membrane<br />
mucose (occhi, bocca, vagina) <strong>di</strong> facile identificazione<br />
da parte <strong>di</strong> un dermatologo così come <strong>di</strong> un<br />
reumatologo esperti. Il più comune segno cutaneo<br />
è la xerosi, che si manifesta spesso con prurito, ma<br />
altri possibili segni sono la porpora (palpabile o<br />
meno), l’orticaria vasculite, l’eritema nodoso,<br />
l’amiloidosi nodulare e la Sindrome <strong>di</strong> Sweet. La<br />
vasculite è comunque il reperto cutaneo più significativo,<br />
associato ad un aumento del rischio <strong>di</strong> interessamento<br />
sistemico (6).<br />
La Sclerosi Sistemica (SSc) è una connettivite autoimmune<br />
ad eziologia sconosciuta che interessa la<br />
cute, i vasi ematici e gli organi interni. Le forme limitate<br />
sono caratterizzate da fibrosi cutanea delle<br />
<strong>di</strong>ta, delle mani e del volto e includono la Sindrome<br />
CREST (calcinosi, fenomeno <strong>di</strong> Raynaud, <strong>di</strong>sturbi<br />
<strong>della</strong> motilità esofagea, sclerodattilia, teleangectasie).<br />
Nelle forme <strong>di</strong>ffuse le alterazioni fibrotiche<br />
<strong>della</strong> cute possono estendersi a tutto l’ambito<br />
cutaneo. Esistono poi forme limitate alla cute,<br />
a <strong>di</strong>ffusione asimmetrica o in placca, che prendono<br />
il nome <strong>di</strong> Sclerodermia localizzata o Morfea.<br />
L’eterogeneità delle manifestazioni cliniche può<br />
rendere ardui la <strong>di</strong>agnosi e l’inquadramento <strong>di</strong> malattia.<br />
La presenza e l’estensione delle manifestazioni<br />
cutanee sono fondamentali per <strong>di</strong>stinguere le<br />
due categorie cliniche principali (SSc limitata o<br />
<strong>di</strong>ffusa). Molti pazienti sperimentano una prima fase<br />
edematosa, prima <strong>della</strong> comparsa <strong>della</strong> fase sclerotica.<br />
Inoltre, numerose sono le alterazioni cutanee<br />
possibili, oltre alla classica fibrosi: depigmentazioni,<br />
iperpigmentazioni (prevalentemente in aree<br />
<strong>di</strong> pressione), teleangectasie, calcinosis cutis, alterazioni<br />
ungueali e periungueali, ulcere cutanee (da<br />
ischemia, fibrosi e traumi associati). Le manifestazioni<br />
cutanee (es. la microstomia), inoltre, rap
20 T. Lotti et al.<br />
presentano una delle problematiche più sofferte dai<br />
pazienti (7). Infine, un’altra problematica facilmente<br />
evidenziabile sia dal dermatologo che dal<br />
reumatologo è il fenomeno <strong>di</strong> Raynaud.<br />
L’artrite reumatoide è uno dei cavalli <strong>di</strong> battaglia<br />
del reumatologo. In ogni caso, però, pazienti affetti<br />
da artrite reumatoide possono sviluppare manifestazioni<br />
extra-articolari <strong>di</strong> malattia che un dermatologo<br />
deve saper riconoscere e <strong>di</strong>agnosticare, allo<br />
scopo <strong>di</strong> aiutare il suo collega <strong>di</strong> altra specialistica<br />
nella <strong>di</strong>agnosi e nella gestione del paziente<br />
(8). Esempi <strong>di</strong> tale manifestazioni sono i noduli<br />
reumatoi<strong>di</strong>, il pioderma gangrenoso e la vasculite<br />
dei vasi <strong>di</strong> piccolo e me<strong>di</strong>o calibro.<br />
I noduli reumatoi<strong>di</strong> si osservano nel 20% dei pazienti<br />
affetti da artrite reumatoide, con livelli me<strong>di</strong>o-alti<br />
<strong>di</strong> fattore reumatoide (IgM, IgG o IgA). Si<br />
tratta <strong>di</strong> lesioni nodulari sottocutanee dure e semimobili<br />
che si localizzano prevalentemente sulle superfici<br />
estensorie delle regioni periarticolari, in aree<br />
soggette a pressione o trauma, e che possono raggiungere<br />
i 5 cm <strong>di</strong> <strong>di</strong>ametro. Occasionalmente possono<br />
essere dolenti, o interessare ogni organo interno,<br />
polmoni, cuore e tessuto muscolare.<br />
Le manifestazioni vasculitiche in corso <strong>di</strong> artrite<br />
reumatoide rappresentano più spesso una complicanza<br />
tar<strong>di</strong>va <strong>della</strong> patologia. Si osservano vasculiti<br />
nel 2-5% dei pazienti affetti (1/3 dei casi all’esame<br />
autoptico). Tipicamente si tratta <strong>di</strong> processi vasculitici<br />
che intervengono su un terreno <strong>di</strong> artrite <strong>di</strong><br />
vecchia data, con <strong>di</strong>struzione articolare ma senza segni<br />
<strong>di</strong> infiammazione attiva, in pazienti con elevati<br />
livelli <strong>di</strong> fattore reumatoide. Le manifestazioni cliniche<br />
<strong>di</strong>pendono dal calibro dei vasi interessati: dai<br />
piccoli vasi all’aorta, si va dalla porpora non palpabile<br />
fino agli infarti <strong>di</strong>gitali. Il decorso <strong>di</strong> malattia<br />
è progressivo, <strong>di</strong>struttivo e gravato da alti tassi<br />
<strong>di</strong> mortalità. È quin<strong>di</strong> fondamentale una <strong>di</strong>agnosi<br />
precoce ed un approccio terapeutico aggressivo.<br />
La pachidermoperiostosi (o Sindrome <strong>di</strong> Touraine-Solente-Golé)<br />
è una rara malattia ere<strong>di</strong>taria trasmessa<br />
nella maggior parte dei casi in forma autosomica<br />
dominante con penetranza incompleta e caratterizzata<br />
principalmente da sintomi dermatologici<br />
e reumatologici. La malattia è definita da criteri<br />
maggiori e minori. I tre criteri principali sono<br />
pachidermia (con ispessimento <strong>della</strong> pelle e corrugamento<br />
dei lineamenti facciali), periostosi<br />
(neoformazione ossea sottoperiostale) e clubbing<br />
<strong>di</strong>gitale (allargamento <strong>della</strong> falange <strong>di</strong>stale). Tra i<br />
criteri minori si annoverano alterazioni dermatologiche<br />
(cutis verticis gyrata, seborrea, acne, follicolite,<br />
iperidrosi a livello palmo-plantare, blefarop-<br />
tosi) e reumatologiche (artralgia, artrite asimmetrica,<br />
acro-osteolisi, fusione articolare,<br />
idrarto/emartro), fino alla mielofibrosi e ad altre<br />
importanti anomalie sistemiche, soprattutto a carico<br />
dell’apparato <strong>di</strong>gerente (ulcera peptica, gastrite<br />
cronica, carcinoma gastrico, malattia <strong>di</strong> Menetrier,<br />
malattia <strong>di</strong> Crohn).<br />
La pachidermoperiostosi compare <strong>di</strong> solito durante<br />
l’infanzia o l’adolescenza, progre<strong>di</strong>sce per un<br />
certo numero <strong>di</strong> anni e poi si stabilizza. La <strong>di</strong>agnosi<br />
è semplice nella forme complete, ovvero<br />
quelle con fenotipo conclamato che presentano tutti<br />
e tre i criteri maggiori. Di più <strong>di</strong>fficile inquadramento<br />
risultano invece le forme fruste (con prominente<br />
pachidermia, ma minimo coinvolgimento<br />
scheletrico) o quelle incomplete (con limitata o assente<br />
pachidermia). Sono soprattutto queste ultime<br />
forme poco conclamate quelle in cui è necessaria<br />
una stretta collaborazione tra il dermatologo ed il<br />
reumatologo, soprattutto ai fini <strong>della</strong> <strong>di</strong>agnosi <strong>di</strong>fferenziale<br />
con altre patologie simili dal punto <strong>di</strong> vista<br />
clinico come l’osteoartropatia ipertrofica secondaria<br />
(che spesso si sviluppa come conseguenza<br />
<strong>di</strong> sottostanti patologie car<strong>di</strong>ache e polmonari,<br />
anche neoplastiche), il morbo <strong>di</strong> Paget e l’acromegalia<br />
(9, 10).<br />
Gli esempi sopracitati sono solo una piccola parte<br />
degli argomenti a comune fra dermatologia e reumatologia,<br />
tanto che nella pratica quoti<strong>di</strong>ana <strong>di</strong> un<br />
buon clinico il rapporto fra specialisti dei due settori<br />
si fa necessariamente serrato, a volte manifestandosi<br />
con una proficua collaborazione, altre volte<br />
evidenziandosi come una stimolante competizione,<br />
sempre comunque nell’interesse dei pazienti<br />
e con lo scopo <strong>di</strong> accrescere le conoscenze e le<br />
esperienze <strong>di</strong> entrambi.<br />
È ormai pratica comune sviluppare convegni scientifici<br />
e corsi <strong>di</strong> aggiornamento nei quali queste due<br />
figure professionali son chiamate a interagire e intervenire<br />
con esperienze che possono fungere da<br />
prezioso input <strong>di</strong> confronto e <strong>di</strong> educazione reciproca.<br />
Se è vero che, nella moderna me<strong>di</strong>cina, un buon<br />
dermatologo e un buon reumatologo sono anche,<br />
necessariamente, buoni internisti, ne deriva necessariamente<br />
che, a fronte <strong>di</strong> un vasto patrimonio culturale<br />
peculiare per ogni settore, si deve affiancare<br />
un settore <strong>di</strong> interrelazione e <strong>di</strong> collaborazione,<br />
che si farà in futuro sempre più vasto con l’avanzare<br />
delle conoscenze e con la sempre maggiore<br />
comprensione dei numerosi meccanismi alla base<br />
delle patologie che dermatologia e reumatologia si<br />
prefiggono <strong>di</strong> stu<strong>di</strong>are e combattere.
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ISTOPATOLOGIA: I VASI<br />
A. CAVAZZA 1 , C. SALVARANI 2<br />
1 Unità Operative <strong>di</strong> Anatomia Patologica;<br />
2 Reumatologia, Ospedale S. Maria Nuova, Reggio Emilia<br />
Mo<strong>di</strong>ficato da: D. Corra<strong>di</strong>, A. Cavazza. Le vasculiti viste dall’anatomopatologo.<br />
In C. Buzio, G. Garini, P. Manganelli, A. Pesci (eds): Testo Atlante delle Vasculiti, Mattioli (Fidenza) 2006<br />
Le caratteristiche morfologiche dei vasi variano a<br />
seconda <strong>della</strong> sede, dell’età e naturalmente <strong>della</strong><br />
patologia da cui sono affetti.<br />
Questa presentazione è incentrata sulle vasculiti, in<br />
particolare sul ruolo <strong>di</strong>agnostico giocato dall’istologia<br />
in questo campo.<br />
Alcuni punti critici sono i seguenti:<br />
- L’attuale approccio classificativo delle vasculiti<br />
si basa sul riconoscimento <strong>di</strong> ben definite entità<br />
anatomo-cliniche. In pratica, la <strong>di</strong>agnosi non è<br />
mai esclusivamente anatomopatologica e l’importanza<br />
del dato istologico varia da caso a caso.<br />
Ad esempio, una vasculite riscontrata occasionalmente<br />
dall’anatomopatologo a livello ginecologico<br />
o del tratto gastroenterico, a seconda<br />
dei casi può essere un reperto istologico incidentale<br />
oppure l’espressione <strong>di</strong> una vasculite sistemica<br />
clinicamente significativa. La buona comunicazione<br />
tra tutti i professionisti coinvolti<br />
nella gestione del paziente con sospetta vasculite<br />
(clinico, ra<strong>di</strong>ologo, laboratorista, anatomopatologo)<br />
è essenziale.<br />
- Ogni volta che si parla <strong>di</strong> vasculite, è importante<br />
chiarire se si intende la lesione istologica (flogosi<br />
destruente la parete vasale) o la malattia (entità<br />
anatomo-clinica), in quanto i due concetti<br />
non sono del tutto sovrapponibili. Una vasculite<br />
intesa nel senso istologico del termine può essere<br />
infatti presente in malattie non propriamente<br />
vasculitiche, ad esempio infezioni. Per contro, in<br />
alcuni casi una <strong>di</strong>agnosi clinica <strong>di</strong> vasculite può<br />
essere supportata dall’anatomopatologo anche se<br />
all’istologia la vasculite è assente: questo vale in<br />
particolare per la granulomatosi <strong>di</strong> Wegener, la<br />
cui <strong>di</strong>agnosi può essere suggerita sulla base <strong>della</strong><br />
caratteristica flogosi necrotizzante parenchimale,<br />
anche in assenza <strong>di</strong> vasculite.<br />
- Lo spettro istologico delle vasculiti è molto ampio.<br />
Il processo infiammatorio può essere infatti<br />
necrotizzante, leucocitoclastico, linfocitario, granulomatoso,<br />
ricco in granulociti eosinofili o fi-<br />
broso/cicatriziale. Inoltre, possono essere coinvolti<br />
vasi <strong>di</strong> qualunque calibro (piccolo, me<strong>di</strong>o o<br />
grande) e <strong>di</strong> qualunque tipo (arterie, vene, arteriole/venule<br />
o capillari). Per evitare errori potenzialmente<br />
tragici (ad esempio una tromboflebite<br />
erroneamente <strong>di</strong>agnosticata come panarterite nodosa<br />
perché la vena infiammata viene scambiata<br />
per un’arteria), è importante che l’anatomopatologo<br />
abbia famigliarità con tutte queste sfumature<br />
morfologiche.<br />
- Ad ogni entità clinica possono corrispondere<br />
quadri istologici <strong>di</strong>versi: ad esempio, lo spettro<br />
morfologico <strong>della</strong> granulomatosi <strong>di</strong> Wegener è<br />
molto ampio. Nello stesso tempo, un identico<br />
quadro istologico (vasculite leucocitoclastica ad<br />
esempio) può essere l’espressione <strong>di</strong> entità cliniche<br />
<strong>di</strong>verse.<br />
- La vasculite è un processo patologico <strong>di</strong>namico,<br />
il cui quadro istologico si mo<strong>di</strong>fica nel tempo.<br />
Una biopsia ottenuta nelle fase iniziali attive <strong>della</strong><br />
malattia è in genere più informativa rispetto ad<br />
una biopsia ottenuta nelle fasi tar<strong>di</strong>ve, quando la<br />
lesione può essersi risolta oppure possono residuare<br />
aspetti riparativo/cicatriziali aspecifici.<br />
- È essenziale che la biopsia sia <strong>di</strong> buona qualità,<br />
priva <strong>di</strong> artefatti e <strong>di</strong> <strong>di</strong>mensioni adeguate. Ad<br />
esempio, nel caso <strong>di</strong> sospetta arterite gigantocellulare<br />
la biopsia dell’arteria temporale dovrebbe<br />
essere <strong>di</strong> lunghezza non inferiore a 2-3 cm, mentre<br />
nel caso si sospetti una granulomatosi <strong>di</strong> Wegener<br />
è importante che la biopsia naso-sinusale<br />
sia il più possibile ampia e profonda: questo per<br />
ridurre la probabilità <strong>di</strong> un falso negativo dovuto<br />
ad un errore <strong>di</strong> campionamento.<br />
- Altrettanto importante è la scelta <strong>della</strong> sede in cui<br />
effettuare la biopsia: tale scelta dovrebbe essere<br />
guidata dal quadro clinico-strumentale e dovrebbe<br />
portare al campionamento <strong>di</strong> una zona in<br />
cui la malattia è attiva. Nel caso <strong>della</strong> granulomatosi<br />
<strong>di</strong> Wegener, la biopsia sinusale tende ad<br />
essere significativa in una percentuale maggiore<br />
<strong>di</strong> casi rispetto alla biopsia nasale.
- In generale, il tessuto biopsiato deve essere posto<br />
imme<strong>di</strong>atamente nel liquido fissativo (formalina<br />
tamponata). Tuttavia, se si prevede che<br />
siano utili esami ultrastrutturali o <strong>di</strong> immunofluorescenza<br />
il materiale dovrebbe pervenire imme<strong>di</strong>atamente<br />
al laboratorio <strong>di</strong> Anatomia Pato-<br />
Istopatologia: i vasi 23<br />
logica, a fresco e possibilmente avvolto in una<br />
garza imbevuta <strong>di</strong> soluzione fisiologica. Nel caso<br />
si sospetti un’infezione è importante che parte<br />
del materiale venga inviato al laboratorio <strong>di</strong><br />
Microbiologia, possibilmente in con<strong>di</strong>zioni <strong>di</strong><br />
sterilità, per gli opportuni esami colturali.
LA MEMBRANA SINOVIALE<br />
A. MANZO<br />
Struttura Complessa <strong>di</strong> Reumatologia, Laboratorio <strong>di</strong> Reumatologia, Fondazione IRCCS Policlinico San Matteo,<br />
Università degli Stu<strong>di</strong> <strong>di</strong> Pavia<br />
INTRODUZIONE<br />
Il tessuto sinoviale rappresenta la sede primaria <strong>di</strong><br />
coinvolgimento patologico in numerose forme <strong>di</strong><br />
artropatie infiammatorie. Questo concetto trova applicazione<br />
centrale nel contesto dell’artrite reumatoide<br />
(AR), malattia in cui il processo sinovitico costituisce<br />
un evento sistemico, indotto in fase pre-clinica<br />
(1) e con<strong>di</strong>zionante la sua evoluzione. Dal punto<br />
<strong>di</strong> vista istologico la membrana sinoviale normale<br />
risulta relativamente semplice nella sua organizzazione,<br />
essendo caratterizzata da uno strato cellulare<br />
superficiale costituito da fibroblasti e macrofagi<br />
(lining layer) e da un’area sottostante (sub-lining)<br />
costituita da fibre elastiche, collagene e proteoglicani,<br />
associati a scarse cellule residenti. In corso <strong>di</strong><br />
infiammazione, la membrana sinoviale è soggetta ad<br />
una serie <strong>di</strong> mo<strong>di</strong>ficazioni che possono essere ricondotte<br />
a due sistemi patologici principali:<br />
1) il processo <strong>di</strong> infiltrazione ed organizzazione<br />
intra-tissutale <strong>di</strong> cellule ematopoietiche circolanti;<br />
2) l’attivazione stromale, caratterizzata dalla attivazione<br />
fibroblastica, endoteliale e da proliferazione<br />
vascolare.<br />
Questi processi contribuiscono alla classica ipertrofia<br />
ed invasività <strong>della</strong> membrana sinoviale reumatoide,<br />
alla induzione <strong>della</strong> complessa rete <strong>di</strong> me<strong>di</strong>atori<br />
caratteristici <strong>della</strong> malattia e all’attivazione<br />
osteoclastica.<br />
Malgrado le gerarchie <strong>di</strong> queste interazioni sono al<br />
momento sconosciute, esiste evidenza crescente<br />
dell’implicazione <strong>della</strong> risposta immunologica (nelle<br />
sue componenti innate ed adattative) come evento<br />
scatenante e <strong>di</strong> sostentamento dei sistemi sopra<br />
descritti. Dal punto <strong>di</strong> vista genetico, accanto al noto<br />
legame tra l’artrite reumatoide con specifici alleli<br />
del complesso maggiore <strong>di</strong> istocompatibilità <strong>di</strong><br />
classe II (shared epitope), recenti stu<strong>di</strong> <strong>di</strong> associazione<br />
hanno potuto identificare numerosi ulteriori<br />
varianti alleliche e polimorfismi associati alla malattia<br />
(PTPN22, CTLA-4, IL-2R, CD40, PADI4,<br />
STAT4), coinvolti in funzioni <strong>di</strong>fferenti ma globalmente<br />
implicati nei meccanismi <strong>di</strong> regolazione <strong>della</strong><br />
risposta immunitaria (2). In linea con un ruolo deregolatore<br />
<strong>di</strong> questo background genetico, la produzione<br />
autoanticorpale malattia-specifica (anticorpi<br />
anti-pepti<strong>di</strong> citrullinati-ACPA) è associata alla<br />
presenza <strong>di</strong> shared epitope, viene indotta in fase<br />
pre-clinica, viene mantenuta attivamente in fasi successive<br />
e si assoca a severità <strong>di</strong> malattia (3). A supporto<br />
del coinvolgimento <strong>di</strong> questi meccanismi non<br />
solo nell’induzione <strong>di</strong> malattia, ma anche nella sua<br />
perpetuazione, la deplezione <strong>di</strong> cellule B (4) o l’interferenza<br />
con i meccanismi <strong>di</strong> co-stimolazione Tcellule<br />
presentanti l’antigene (5) risulta in un miglioramento<br />
clinico in fasi sia precoci cha avanzate,<br />
si associa a riduzione dei livelli sierici <strong>di</strong> autoanticorpi<br />
e a possibile sieroconversione.<br />
Sulla base <strong>di</strong> queste osservazioni numerose linee <strong>di</strong><br />
ricerca sono state focalizzate sulla caratterizzazione<br />
del processo immuno-infiammatorio sinoviale<br />
ponendosi quattro focus principali:<br />
1) l’identificazione <strong>di</strong> biomarker <strong>di</strong> risposta alla<br />
terapia farmacologia;<br />
2) la possibilità <strong>di</strong> formulare <strong>di</strong>agnosi <strong>di</strong>fferenziale;<br />
3) <strong>di</strong> determinare la prognosi e in ultima istanza;<br />
4) la comprensione <strong>di</strong> meccanismi eziopatogenetici<br />
al fine <strong>di</strong> identificare potenziali strategie <strong>di</strong><br />
riprogrammazione terapeutica.<br />
Nei paragrafi seguenti verrà proposto un sommario<br />
dei principali concetti che hanno accompagnato<br />
lo stu<strong>di</strong>o del tessuto sinoviale nel campo delle<br />
artropatie infiammatorie e delle prospettive <strong>di</strong> questo<br />
settore <strong>di</strong> ricerca in reumatologia.<br />
Dinamiche delle alterazioni sinoviali in corso<br />
<strong>di</strong> artrite reumatoide: sviluppo <strong>di</strong> biomarkers<br />
<strong>di</strong> risposta clinico-terapeutica<br />
Un primo quesito che è stato al centro <strong>di</strong> vari stu<strong>di</strong><br />
nel settore ha riguardato la possibilità <strong>di</strong> identificare<br />
relazioni specifiche tra alterazioni sinoviali<br />
e lo stato <strong>di</strong> attività <strong>di</strong> malattia. Accanto alle chia-
e implicazioni fisiopatologiche, questi stu<strong>di</strong> sono<br />
stati incentivati dalla possibilità <strong>di</strong> definire marcatori<br />
surrogati da utilizzarsi nelle fasi <strong>di</strong> sviluppo<br />
precoce <strong>di</strong> nuovi farmaci in trial clinici. La possibilità<br />
<strong>di</strong> utilizzare parametri biologici oggettivamente<br />
sensibili a variazione può infatti favorire non<br />
solo la valutazione dell’efficacia dal punto <strong>di</strong> vista<br />
biologico, ma anche il restringimento <strong>della</strong> numerosità<br />
campionaria e la durata del follow-up. Gli<br />
stu<strong>di</strong> condotti fino ad ora appaiono supportare questi<br />
concetti. Varie evidenze sono state infatti apportate<br />
riguardo il legame significativo tra attività<br />
locale e sistemica <strong>di</strong> malattia con il grado <strong>di</strong> <strong>di</strong>stribuzione<br />
sinoviale <strong>di</strong> cellule CD68+, delle citochine<br />
TNFa ed IL-6 e dei linfociti CD3+ (6-8).<br />
Queste osservazioni sono state confermate tramite<br />
l’analisi <strong>di</strong> biopsie seriali in stu<strong>di</strong> prospettici, approccio<br />
che ha permesso <strong>di</strong> definire la relazione <strong>di</strong>namica<br />
tra le mo<strong>di</strong>ficazioni sinoviali e la risposta<br />
terapeutica efficace. Vari stu<strong>di</strong> multicentrici hanno<br />
infatti proposto come la risposta a terpia farmacologica<br />
in corso <strong>di</strong> AR sia associata a significativa<br />
e rapida riduzione dei parametri istologici sinoviali<br />
e come la riduzione <strong>della</strong> densità sinoviale <strong>di</strong><br />
macrofagi CD68+ nel sublining sia il parametro<br />
più sensibile in<strong>di</strong>pendentemente dal trattamento<br />
specifico (9). La misurazione <strong>della</strong> densità dei macrofagi<br />
CD68+ nel sublining come biomarker <strong>di</strong> efficacia<br />
terapeutica è attualmente oggetto <strong>di</strong> <strong>di</strong>scussione<br />
a livello OMERACT.<br />
Eterogeneità dell’infiammazione sinoviale:<br />
valutazione <strong>di</strong>agnostica e prognostica<br />
Una ulteriore potenziale applicazione dello stu<strong>di</strong>o<br />
<strong>della</strong> patologia sinoviale riguarda i settori <strong>della</strong> <strong>di</strong>agnosi<br />
<strong>di</strong>fferenziale, <strong>della</strong> prognosi in fase precoce<br />
e <strong>della</strong> pre<strong>di</strong>zione <strong>della</strong> risposta ai farmaci biologici.<br />
Requisito fondamentale per poter ambire a<br />
questi obiettivi è chiaramente l’esistenza ed identificabilità<br />
<strong>di</strong> <strong>di</strong>fferenze <strong>di</strong> stato o <strong>di</strong>namiche tra <strong>di</strong>versi<br />
pazienti. Anche in questo caso gli stu<strong>di</strong> condotti<br />
nell’ultimo decennio hanno apportato risultati<br />
incoraggianti. In particolare:<br />
1) varie caratteristiche istopatologiche <strong>della</strong> sinovite<br />
appaiono mantenute in <strong>di</strong>verse articolazioni<br />
attive nell’ambito dello stesso paziente<br />
(10), permettendo quin<strong>di</strong> <strong>di</strong> concepire la rappresentatività<br />
<strong>della</strong> biopsia in una singola articolazione;<br />
2) il pattern <strong>di</strong> infiltrazione e <strong>di</strong> espressione genica<br />
inter-paziente inferito da analisi nel ginocchio<br />
presenta un notevole grado <strong>di</strong> eterogeneità<br />
(11, 12).<br />
La membrana sinoviale 25<br />
Per quanto la <strong>di</strong>pendenza <strong>di</strong> questa eterogeneità<br />
dalle <strong>di</strong>namiche dell’infiammazione e la variabilità<br />
del pattern a livello delle piccole articolazioni delle<br />
mani sia ancora poco chiaro, la prospettiva <strong>di</strong>agnostica<br />
ha potuto offrire alcuni spunti <strong>di</strong> interesse<br />
notevole. Infatti, pur mancando al momento marcatori<br />
dotati <strong>di</strong> sufficiente sensibilità e specificità<br />
al fine <strong>di</strong> un utilizzo clinico, vari stu<strong>di</strong> hanno potuto<br />
mettere in evidenza l’esistenza <strong>di</strong> <strong>di</strong>fferenze intrinseche<br />
nel pattern infiammatorio sinoviale tra le<br />
varie forme <strong>di</strong> artrite, in particolare tra AR e spon<strong>di</strong>loartriti.<br />
Accanto a paremetri caratterizzati da incremento<br />
nelle spon<strong>di</strong>loartriti quali l’entità <strong>della</strong><br />
vascolarizzazione, la prevalenza <strong>di</strong> polimorfonucleati<br />
e macrofagi CD163+, l’AR ha mostrato<br />
espressione incrementata <strong>di</strong> vari sottotipi cellulari<br />
e molecole coinvolte nel processo immune. Tra<br />
queste la denistà <strong>di</strong> infiltrazione <strong>di</strong> cellule dendritiche<br />
CD83+, la presenza <strong>di</strong> proteine citrullinate intra-cellulari<br />
e la presenza <strong>di</strong> antigeni cartilaginei<br />
complessati all’ MHC <strong>di</strong> tipo II (complessi gp-39-<br />
MHC-II) (12). Altri stu<strong>di</strong> hanno suggerito una incrementata<br />
densità <strong>della</strong> <strong>di</strong>stribuzione linfocitaria<br />
T e B e <strong>della</strong> prevalenza <strong>di</strong> aggregati linfoi<strong>di</strong> (6),<br />
risultato sostanzialmente in linea con stu<strong>di</strong> prospettici<br />
in pazienti con artrite precoce (13).<br />
Dal punto <strong>di</strong> vista dell’evoluzione ra<strong>di</strong>ografica, vari<br />
stu<strong>di</strong> effettuati tramite analisi molecolari ed istologiche<br />
hanno permesso <strong>di</strong> ventilare la possibilità<br />
<strong>di</strong> utilizzare la patologia sinoviale per la pre<strong>di</strong>zione<br />
dell’outcome. Per quanto i risultati ottenuti fino<br />
ad ora non hanno apportato risutati univoci, è<br />
stato infatti <strong>di</strong>mostrato come la variabilità nella<br />
densità <strong>di</strong> popolazioni cellulari <strong>di</strong> natura macrofagica<br />
(macrofagi CD68+) (14), linfocitaria (cellule<br />
T e linfociti citotossici garanzyme B+) (15) ed il<br />
pattern citochinico (IL-1, TNFa, IL-17) (16) possano<br />
associarsi prospetticamente allo sviluppo <strong>di</strong><br />
erosioni.<br />
Una ulteriore applicazione, recentemente oggetto<br />
<strong>di</strong> numerose linee <strong>di</strong> ricerca, consiste nella valuazione<br />
<strong>della</strong> relazione tra etrogeneità sinoviale e risposta<br />
alla terapia farmacologica. Per quanto ad<br />
oggi nessun parametro è stato capace <strong>di</strong> spiegare interamente<br />
la natura <strong>della</strong> nota variabilità <strong>di</strong> risposta<br />
al trattamento, vi sono evidenze che supportano<br />
l’esistenza <strong>di</strong> razionali biologici. Stu<strong>di</strong> prospettici<br />
hanno infatti potuto <strong>di</strong>mostrare come sia i livelli<br />
basali <strong>di</strong> espressione <strong>di</strong> TNF (17) che il grado <strong>di</strong> infiltrazione<br />
linfoide sinoviale (18) possano con<strong>di</strong>zionare<br />
il trattamento con anti-TNF nell’AR. In linea<br />
con questi risultati, stu<strong>di</strong> in<strong>di</strong>pendenti hanno<br />
potuto confermare comei livelli <strong>di</strong> attività biologi-
26 A. Manzo<br />
ca <strong>di</strong> TNF circolante sia un ulteriore fattore prognostico<br />
(19), supportando il concetto che l’attività<br />
dei farmaci anti-TNF nell’AR sia con<strong>di</strong>zionata, almeno<br />
in parte, dal livello <strong>di</strong> infiammazione al momento<br />
del trattamento.<br />
Dati iniziali stanno emergendo anche dallo stu<strong>di</strong>o<br />
dei fattori pre<strong>di</strong>ttivi <strong>di</strong> risposta a Rituximab. In questo<br />
contesto Teng e collaboratori (20) hanno potuto<br />
evidenziare come la risposta alla terapia fosse<br />
positivamente relazionata a bassi livelli <strong>di</strong> infiltrazione<br />
linfocitaria ed in particolare <strong>di</strong> cellule <strong>della</strong><br />
linea B CD79+, suggerendo un ruolo <strong>della</strong> componente<br />
anticorpo-secernente nel mantenimento<br />
<strong>della</strong> malattia. In linea con queste osservazioni,<br />
Thurlings e collaboratori (21) tramite analisi bioptica<br />
seriale hanno riportato una associazione significativa<br />
tra risposta clinica a rituximab a decremento<br />
<strong>della</strong> densità sinoviale <strong>di</strong> plasma cellule<br />
CD138+, supportando l’idea <strong>di</strong> una relazione tra la<br />
risposta alla deplezione B cellulare e la componente<br />
effettrice B.<br />
Caratterizzazione delle <strong>di</strong>namiche<br />
immuno-patogenetiche<br />
I concetti descritti nei paragrafi precedenti introducono<br />
le potenzialità dell’analisi <strong>della</strong> membrana<br />
sinoviale e <strong>della</strong> sua eterogeneità anche per una<br />
maggiore comprensione dei meccansimi patogenetici<br />
<strong>della</strong> malattia e delle sue <strong>di</strong>namiche. In questo<br />
contesto, uno degli aspetti <strong>di</strong> maggiore interesse<br />
riguarda lo stu<strong>di</strong>o <strong>della</strong> componente infiltrativa<br />
dalla prospettiva funzionale e <strong>della</strong> cooperazione<br />
inter-cellulare.<br />
Una delle caratteristiche del processo infiammatorio<br />
cronico è infatti la mo<strong>di</strong>ficazione <strong>della</strong> composizione<br />
e <strong>di</strong>stribuzione cellulare con la formazione<br />
<strong>di</strong> microstrutture a prevalente composizione linfocitaria.<br />
La potenziale capacità, <strong>di</strong>mostrata in vivo,<br />
dell’aggregazione linfocitaria ectopica <strong>di</strong> acquisire<br />
attività immunologica in<strong>di</strong>pendente, <strong>di</strong> generare<br />
memoria e risposte allo- ed autoimmuni ha sollecitato<br />
negli ultimi anni notevole interesse verso<br />
questo aspetto, rafforzato anche dal riconoscimento<br />
<strong>della</strong> sua associazione con la severità <strong>di</strong> malattia<br />
in <strong>di</strong>verse patologie quali la sclerosi multipla,<br />
la dermatomiosite giovanile ed il rigetto <strong>di</strong> trapianti<br />
d’organo (22).<br />
L’interesse per questa linea <strong>di</strong> ricerca in campo reumatologico<br />
è stato incentivato dall’ipotesi formulata<br />
dal gruppo <strong>di</strong> Weyand nel 2001 (23) nella quale<br />
è stata proposta l’esistenza <strong>di</strong> pattern istologici<br />
definiti in <strong>di</strong>versi pazienti con AR, caratterizzati<br />
dalla presenza o assenza <strong>di</strong> strutture linfoi<strong>di</strong> e da<br />
stabilità temporale. Stu<strong>di</strong> successivi hanno ampliato<br />
alcuni aspetti <strong>di</strong> questo modello suggerendo<br />
come il pattern istologico sinoviale potesse essere<br />
costituito da un gra<strong>di</strong>ente più continuo <strong>di</strong> organizzazione,<br />
potenzialmente soggetto a mo<strong>di</strong>ficazioni<br />
<strong>di</strong>namiche (24).<br />
Questo concetto ha trovato conferma in stu<strong>di</strong> successivi<br />
nei quali è stata <strong>di</strong>mostrata la forte associazione<br />
tra il processo <strong>di</strong> aggregazione con l’intensità<br />
<strong>di</strong> infiltrazione linfocitaria sinoviale, la possibile<br />
reversibilità del pattern aggregazionale con<br />
terapia antiinfiammatoria (25) suggerendo come la<br />
presenza <strong>di</strong> aggregati sinoviali possa essere un<br />
evento più generalizzato, secondario al grado <strong>di</strong> infiammazione.<br />
La possibilità che le <strong>di</strong>namiche del<br />
processo infiammatorio possano comunque essere<br />
<strong>di</strong>versamente attivate in <strong>di</strong>versi pazienti o con<strong>di</strong>zionare<br />
la biologia locale a breve termine (26) è stata<br />
supportata da vari stu<strong>di</strong> prospettici che mostrano<br />
un legame tra la presenza <strong>di</strong> aggregati linfoi<strong>di</strong><br />
con una <strong>di</strong>fferente risposta alla terapia farmacologica<br />
(18, 27). Differenze nel grado <strong>di</strong> infiltrazione<br />
linfocitaria sono state anche associate alla progressione<br />
ra<strong>di</strong>ologica (15) e allo stato sierologico<br />
autoimmune (28).<br />
Da questi stu<strong>di</strong> emerge l’importanza <strong>di</strong> approfon<strong>di</strong>re<br />
la conoscenza <strong>della</strong> componente linfocitaria<br />
sinoviale nei suoi aspetti molecolari. Stu<strong>di</strong> recenti<br />
evidenziano infatti come il processo <strong>di</strong> infiltrazione<br />
ed aggregazione linfocitaria non sia un mero fonomeno<br />
morfologico, ma come esso possa associarsi<br />
a due eventi <strong>di</strong> potenziale rilevanza:<br />
1) la costituzione delle nicchie elettive per l’interazione<br />
dei linfociti B con altre popolazioni cellulari;<br />
2) l’acquisizione <strong>di</strong> caratteristiche strutturali coinvolte<br />
nella funzione dell’organo linfoide secondario<br />
(linfoneogenesi) (24, 29).<br />
In linea con questi dati, i follicoli linfoi<strong>di</strong> sinoviali<br />
hanno mostrato la possibile acquisizione del macchinario<br />
molecolare richiesto per indurre maturazione<br />
dell’affinità immunoglobulinica e class-switch<br />
(enzima activation-induced cyti<strong>di</strong>ne deaminase-<br />
AID), <strong>di</strong> associarsi ad incrementata sintesi locale<br />
<strong>di</strong> immunoglobuline e autoanticorpi (ACPA), e <strong>di</strong><br />
mantenere funzionalità ex-vivo per perio<strong>di</strong> protratti<br />
anche in assenza <strong>di</strong> infiltrazione cellulare persistente<br />
(30, 31), suggerendo la capacità del processo<br />
<strong>di</strong> dare origine a strutture immunologiche in<strong>di</strong>pendenti.<br />
Stu<strong>di</strong> sono in corso nei nostri laboratori<br />
al fine <strong>di</strong> denifinire le associazioni tra questi meccanismi<br />
con lo stato clinico in <strong>di</strong>ferse forme <strong>di</strong> artropatia<br />
infiammatoria.
CONCLUSIONI<br />
I dati presentati in<strong>di</strong>cano come il progresso nelle<br />
tecniche bioptiche e nelle meto<strong>di</strong>che analitiche <strong>della</strong><br />
membrana sinoviale abbia considerevolmente<br />
contribuito alla nostra comprensione delle artropatie<br />
infiammatorie e suggerito un considerevole potenziale<br />
<strong>di</strong> applicabilità clinica. Malgrado ciò l’utilizzo<br />
routinario dell’analisi sinoviale a scopi <strong>di</strong>agnostici<br />
e prognostici risulta ancora un concetto<br />
lontano dalla realizzazione. L’applicazione <strong>della</strong><br />
trascrittomica e <strong>della</strong> proteomica associati all’analisi<br />
sinoviale e l’effettuazione <strong>di</strong> nuovi stu<strong>di</strong> multicentrici<br />
prospettici su larga scala potrebbero risultare<br />
decisivi nel prossimo futuro.<br />
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LA BIOPSIA MUSCOLARE NELLE MIOPATIE<br />
INFIAMMATORIE IDIOPATICHE<br />
G. VATTEMI, P. TONIN, M. MARINI, V. GUGLIELMI, G. TOMELLERI<br />
Dipartimento <strong>di</strong> Scienze Neurologiche e <strong>della</strong> Visione, Sezione <strong>di</strong> Neurologia Clinica, Università degli Stu<strong>di</strong> <strong>di</strong> Verona<br />
Le miopatie infiammatorie i<strong>di</strong>opatiche, rappresentate<br />
dalla dermatomiosite, polimiosite e miosite a<br />
corpi inclusi spora<strong>di</strong>ca (sIBM), costituiscono un<br />
gruppo eterogeneo <strong>di</strong> malattie muscolari <strong>di</strong>stinguibili<br />
sul piano clinico, istologico e patogenetico<br />
(1, 2). La biopsia muscolare mostra quasi invariabilmente<br />
la presenza <strong>di</strong> infiltrati infiammatori e <strong>di</strong><br />
fibre muscolari in necrosi, ma alcuni elementi<br />
morfologici caratterizzano ciascuna forma (1, 2).<br />
Nella dermatomiosite gli infiltrati infiammatori sono<br />
soprattutto perivascolari o all’interno dei setti interfascicolari<br />
e prevalentemente costituiti da linfociti<br />
B, linfociti T helper CD4 + e da cellule plasmacitoi<strong>di</strong>/dendritiche<br />
(1, 3). Le fibre muscolari<br />
vanno incontro a degenerazione, necrosi e fagocitosi;<br />
tale processo avviene frequentemente con il<br />
coinvolgimento <strong>di</strong> una porzione più o meno ampia<br />
<strong>di</strong> un intero<br />
fascicolo muscolare. I capillari possono essere ridotti<br />
<strong>di</strong> numero, presentano iperplasia endoteliale<br />
e deposito a livello dell’endotelio del complesso <strong>di</strong><br />
attacco <strong>della</strong> membrana C5b-C9, che rappresenta<br />
la componente litica del complemento (4). Importante<br />
è infine la presenza <strong>di</strong> atrofia perifascicolare<br />
che può interessare da 2 a <strong>di</strong>eci strati <strong>di</strong> fibre poste<br />
alla periferia del fascicolo e che consente <strong>di</strong><br />
formulare la <strong>di</strong>agnosi <strong>di</strong> dermatomiosite anche in<br />
assenza <strong>di</strong> elementi infiammatori (1, 3).<br />
Nella polimiosite linfociti T citotossici CD8 +<br />
e<br />
macrofagi, situati nel perimisio e nell’endomisio,<br />
spesso circondano ed invadono fibre muscolari apparentemente<br />
normali le quali esprimono sulla<br />
membrana plasmatica alti livelli <strong>di</strong> complesso maggiore<br />
<strong>di</strong> istocompatibilità <strong>di</strong> classe I (MHC-I) e rilasciano<br />
granuli <strong>di</strong> perforina che determinano lisi<br />
<strong>della</strong> fibra muscolare (5, 6).<br />
Nella sIBM le cellule infiammatorie presentano una<br />
<strong>di</strong>stribuzione analoga a quella riportata nella poli-<br />
miosite, e risultano costituiti prevalentemente da<br />
macrofagi e linfociti T citotossici, in misura minore<br />
da linfociti T helper; tuttavia in tale miopatia<br />
sono presenti elementi istologici caratteristici quali<br />
(a) vacuoli irregolari e <strong>di</strong> varie <strong>di</strong>mensioni che<br />
possono essere, o meno, rimmed, in una percentuale<br />
variabile <strong>di</strong> fibre muscolari; (b) inclusioni citoplasmatiche<br />
eosinofile; (c) depositi intracellulari<br />
<strong>di</strong> amiloide; (d) fibre atrofiche angolate raccolte<br />
spesso in piccoli gruppi, in<strong>di</strong>cative <strong>di</strong> un associato<br />
processo neurogeno (1, 7). L’esame ultrastrutturale<br />
mette in evidenza la presenza <strong>di</strong> materiale fibrillare<br />
e <strong>di</strong> inclusioni tubulofilamentose dello<br />
spessore, rispettivamente, <strong>di</strong> 6-10 nm e <strong>di</strong> 15-21 nm<br />
(7).<br />
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DEFINIZIONE METODOLOGICA PER LO STUDIO<br />
DELLA VASCOLARIZZAZIONE NELLA SINOVIA REUMATOIDE<br />
A. MARRELLI 1 , M. BOMBARDIERI 2 , S. KELLY 2 , R. HANDS 2 , P. CIPRIANI 1 ,<br />
R. GIACOMELLI 1 , C. PITZALIS 2<br />
1 Università degli Stu<strong>di</strong> <strong>di</strong> L’Aquila;<br />
2 Institute Barts and the London School of Me<strong>di</strong>cine, London, United Kingdom
SESSIONE DI COMUNICAZIONI<br />
SINDROME DI SJÖGREN E VASCULITI<br />
Moderatori: V. Gerloni (Milano), M.T. Mascia (Modena)<br />
GRAVIDANZA E SINDROME DI SJÖGREN PRIMARIA:<br />
L’ESPERIENZA DI UN AMBULATORIO DEDICATO<br />
S. Frisenda 1 , R. Priori 1 , M. Modesti 1 , A. Gattamelata 1 , S. Colafranceso 1 , A. Lo Conte 2 ,<br />
M. Framarino dei Malatesta 2 , G. Valesini 1<br />
1 Reumatologia, Dipartimento <strong>di</strong> Clinica e Terapia Me<strong>di</strong>ca, Sapienza, Università <strong>di</strong> Roma;<br />
2 U.O.C. Ginecologia e Ostetricia, Sapienza, Università <strong>di</strong> Roma<br />
EXPANSION OF CD4+CD25-GITR+ REGULATORY T CELL SUBSET<br />
IN THE PERIPHERAL BLOOD OF PATIENTS WITH PRIMARY SJOGREN’S<br />
SYNDROME: CORRELATION WITH DISEASE ACTIVITY<br />
A. Alunno 1 , G. Nocentini 2 , E. Bartoloni Bocci 1 , M.G. Petrillo 2 , O. Bistoni 1 , S. Ronchetti 2 ,<br />
E. Lo Vaglio 1 , C. Riccar<strong>di</strong> 2 , R. Gerli 1<br />
1 Rheumatology Unit-University of Perugia;<br />
2 Section of Pharmacology, Toxicology and Chemotherapy, University of Perugia<br />
INCREASED PLASMA FREE DNA LEVELS IN CONNECTIVE TISSUE DISEASE<br />
PATIENTS: A POSSIBLE MARKER OF DISEASE ACTIVITY IN PRIMARY<br />
SJÖGREN’S SYNDROME<br />
E. Bartoloni Bocci 1 , V. Ludovini 2 , L. Pistola 2 , A. Alunno 1 , O. Bistoni 1 , F. Luccioli 1 , R. Gerli 1<br />
1 Rheumatology Unit-University of Perugia;<br />
2 Oncologia Me<strong>di</strong>ca-Azienda Ospedaliera <strong>di</strong> Perugia<br />
STORIA NATURALE DELLE MANIFESTAZIONI CLINICO SIEROLOGICHE<br />
IN UNA CASISTICA MONOCENTRICA DI PAZIENTI AFFETTI DA SINDROME<br />
DI SJÖGREN PRIMITIVA (PSS)<br />
C. Bal<strong>di</strong>ni, N. Luciano, P. Pepe, R. Talarico, S. Grossi, A. Tavoni, S. Bombar<strong>di</strong>eri<br />
U.O. Reumatologia, Dipartimento <strong>di</strong> Me<strong>di</strong>cina Interna, Università <strong>di</strong> Pisa<br />
UTILIZZO DEL METHOTREXATE IN PAZIENTI CON POLIMIALGIA REUMATICA:<br />
DAGLI STUDI CONTROLLATI ALLA PRATICA CLINICA<br />
G. Zampogna 1 , R. Caporali 2 , M. Paro<strong>di</strong> 1 , M. Cutolo 1 , M. Cimmino 1<br />
1 Clinica Reumatologica, DIMI, Università <strong>di</strong> Genova;<br />
2 Divisione <strong>di</strong> Reumatologia, IRCCS S.Matteo, Università <strong>di</strong> Pavia<br />
CONCENTRAZIONI ELEVATE DELLA PENTRAXINA LUNGA PTX3<br />
NEL PLASMA DI PAZIENTI CON ARTERITE GIGANTOCELLULARE CORRELANO<br />
CON LA PRESENZA DI MANIFESTAZIONI ISCHEMICHE<br />
M. Bal<strong>di</strong>ni 1 , N. Maugeri 1 , C. Giacomassi 1 , G. Di Comite 1 , E. Ammirati 1 , B. Bottazzi 2 , V. Vecchio 1 ,<br />
A. Mantovani 2 , P. Rovere-Querini 1 , M.G. Sabba<strong>di</strong>ni 1 , A.A. Manfre<strong>di</strong> 1<br />
1 Istituto Scientifico San Raffaele e Università Vita-Salute San Raffaele, Milano;<br />
2 Istituto Clinico Humanitas e Università degli Stu<strong>di</strong> <strong>di</strong> Milano
PRIMARY CENTRAL NERVOUS SYSTEM VASCULITIS PRESENTING<br />
WITH INTRACRANIAL HEMORRHAGE<br />
C. Salvarani 1 , R.D. Brown 2 , K.T. Calamia 3 , T.J.H. Christianson 2 , J. Huston III 2 , J.F. Meschia 3 ,<br />
C. Giannini 2 , G.G. Hunder 2<br />
1 Hospital of Reggio Emilia;<br />
2 Jr Mayo Clinic, Rochester, MN, USA;<br />
3 Mayo Clinic, Jacksonville, FL, USA<br />
VALUTAZIONE DELL’ATTIVITÀ DI MALATTIA NELLE VASCULITI<br />
DEI GRANDI VASI<br />
L. Magnani 1 , A. Versari 2 , D. Salvo 1 , M. Casali 1 , G. Germanò 1 , R. Meliconi 3 , L. Pulsatelli 4 ,<br />
D. Formisano 5 , G. Bajocchi 1 , N. Pipitone 1 , L. Boiar<strong>di</strong> 1 , C. Salvarani 1<br />
1<br />
Struttura Complessa <strong>di</strong> Reumatologia, Arcispedale S. Maria Nuova, Reggio Emilia;<br />
2<br />
Me<strong>di</strong>cina Nucleare, ASMN, Reggio Emilia;<br />
3<br />
Modulo <strong>di</strong> Reumatologia, Istituto Ortope<strong>di</strong>co Rizzoli (IOR) e Università, Bologna;<br />
4<br />
Laboratorio <strong>di</strong> Immunoreumatologia e Genetica, IOR, Bologna;<br />
5<br />
Epidemiologia e statistica, ASMN, Reggio Emilia
SESSIONE DI COMUNICAZIONI<br />
OSTEOPOROSI E FIBROMIALGIA<br />
Moderatori: M. Muratore (Lecce), M. Rossini (Verona)<br />
METABOLISMO OSSEO E INFIAMMAZIONE:<br />
SRANKL AND OSTEOPROTEGERINA IN PAZIENTI AFFETTI DA ARTRITE<br />
REUMATOIDE, ARTRITE PSORIASICA E SPONDILITE ANCHILOSANTE<br />
M. Vadacca, L. Arcarese, F. Cacciapaglia, A. Rigon, A. Vernuccio, F. Buzzulini, A. Taccone,<br />
A. Afeltra<br />
Università Campus Bio Me<strong>di</strong>co, Roma<br />
OSTEOPOROSI INDOTTA DA GLUCOCORTICOIDI: UNA PATOLOGIA<br />
ANCORA SOTTOVALUTATA? ESPERIENZA SU 1.334 PAZIENTI<br />
DALLO STUDIO MULTICENTRICO EGEO<br />
U. Massafra 1 , M. Antonelli 2 , M. Marini 2 , V. Vinicola 3 , A. Migliore 1 , P. Falaschi 4 , E. Derasmo 5 ,<br />
G. Minisola 2<br />
1 U.O.S. Reumatologia, Ospedale S. Pietro Fatebenefratelli, Roma;<br />
2 U.O.C. Reumatologia, Ospedale S. Camillo <strong>di</strong> Roma;<br />
3 U.O.S. Reumatologia, Ospedale S. Lucia, Roma;<br />
4 Dipartimento <strong>di</strong> Scienze Cliniche Geriatria, Università Sapienza, Roma;<br />
5 Dipartimento <strong>di</strong> Me<strong>di</strong>cina Interna e Malattie dell’Osso, Università Sapienza, Roma;<br />
VALUTAZIONE DEL RUOLO DEI FATTORI DETERMINANTI LA MASSA OSSEA<br />
E LA QUALITÀ DELL’OSSO IN PAZIENTI CON ARTRITE IDIOPATICA GIOVANILE<br />
(JIA): VALUTAZIONE DELLO STATO DELL’OSSO CON PQCT, DXA E US<br />
F. Falcini 1 , L. Cavalli 2 , L. Masi 2 , S. Capannini 1 , G. D’Elia 3 , V. Denaro 1 , M. Matucci Cerinic 1 ,<br />
S. Stagi 4 , M.L. Bran<strong>di</strong> 2<br />
1<br />
Dipartimento <strong>di</strong> BioMe<strong>di</strong>cina, Sezione <strong>di</strong> Reumatologia, Ambulatorio <strong>di</strong> Transizione,<br />
Università <strong>di</strong> Firenze;<br />
2<br />
Dipartimento <strong>di</strong> Me<strong>di</strong>cina Interna, Unità <strong>di</strong> Endocrinologia, Università <strong>di</strong> Firenze;<br />
3<br />
Unità <strong>di</strong> Ra<strong>di</strong>ologia, A.O.C. Careggi, Firenze;<br />
4<br />
Unità <strong>di</strong> Pe<strong>di</strong>atria, Ospedale Villamarina, Piombino, LI<br />
UNSUPPRESSED PARATHYROID HORMONE IN PATIENTS WITH AUTOIMMUNE<br />
RHEUMATIC DISEASES: IMPLICATIONS FOR VITAMIN D SUPPLEMENTATION<br />
P. Sainaghi, M. Bellan, M. Pirisi<br />
Dipartimento <strong>di</strong> Me<strong>di</strong>cina Clinica e Sperimentale, Università del Piemonte Orientale A. Avogadro e<br />
IRCAD, Novara<br />
MALDI-TOF AND SELDI-TOF ANALYSIS: “TANDEM” TECHNIQUE TO IDENTIFY<br />
POTENTIAL BIOMARKER IN FIBROMYALGIA<br />
C. Giacomelli 1 , L. Bazzichi 1 , L. Giusti 2 , C. Bal<strong>di</strong>ni 1 , Y. Da Valle 2 , F. De Feo 1 , F, Ciregia 2 ,<br />
F. Sernissi 2 , A. Rossi 2 , S. Bombar<strong>di</strong>eri 1 , A. Lucacchini 2<br />
1 Rheumatology Unit, Department of Internal Me<strong>di</strong>cine, University of Pisa;<br />
2 Department of Psychiatry, Neurobiology, Pharmacology and Biotechnology, University of Pisa
WEB/INTERNET-BASED HOME TELEMONITORING OF PAIN<br />
AND HEALTH-RELATED QUALITY OF LIFE IN PATIENTS WITH FIBROMYALGIA:<br />
A PILOT STUDY<br />
A. Ciapetti, F. Salaffi, R. Girolimetti, S. Gasparini, S. Muti, W. Grassi<br />
Clinica Reumatologica, Università Politecnica delle Marche, Jesi (AN)<br />
FIBROMIALGIA E SPASMOFILIA: DUE ASPETTI DELLA STESSA SINDROME?<br />
L. Bazzichi 1 , A. Consensi 1 , A. Rossi 2 , C. Giacomelli 1 , F. De Feo 1 , F. Sernissi 1 , M. Doveri 1 ,<br />
A. Ciapparelli 2 , L. Dell’Osso 2 , S. Bombar<strong>di</strong>eri 1<br />
1 Dipartimento <strong>di</strong> Me<strong>di</strong>cina Interna, U.O. Reumatologia, Università <strong>di</strong> Pisa;<br />
2 Dipartimento <strong>di</strong> Psichiatria, Neurobiologia, Farmacologia e Biotecnologie, Università <strong>di</strong> Pisa<br />
SODIUM OXYBATE TREATMENT IMPROVES PAIN, FUNCTION, AND PATIENT<br />
GLOBAL IMPRESSION OF CHANGE (PGIC) IN FIBROMYALGIA PATIENTS:<br />
RESULTS FROM AN INTERNATIONAL, RANDOMIZED, DOUBLE-BLIND,<br />
PLACEBO-CONTROLLED TRIAL<br />
P. Sarzi-Puttini 1 , M. Spaeth 2 , E. Choy 3 , Y.G. Wang 4 , C. Lai 4 , D. Guinta 4<br />
1 L. Sacco University Hospital, Milan;<br />
2 Rheumatologische Schwerpunktpraxis, Munich, Germany;<br />
3 King s College, London, United Kingdom;<br />
4 Jazz Pharmaceuticals Inc, Palo Alto CA, USA<br />
SINDROME DELLA FATICA CRONICA E FIBROMIALGIA:<br />
DUE FACCE DELLA STESSA MEDAGLIA?<br />
L. Bazzichi 1 , P. Scarpellini 2 , A. Consensi 1 , L. De Angeli 1 , F. Sernissi 2 , C. Giacomelli 1 , F. De Feo 1 ,<br />
G. Consoli 2 , M. Rasi 1 , A. Ciapparelli 2 , L. Dell’Osso 2 , S. Bombar<strong>di</strong>eri 1<br />
1 Dipartimento <strong>di</strong> Me<strong>di</strong>cina Interna, U.O. Reumatologia, Università <strong>di</strong> Pisa;<br />
2 Dipartimento <strong>di</strong> Psichiatria, Neurobiologia, Farmacologia, Biotecnologie, Università <strong>di</strong> Pisa
SESSUALITÀ E MALATTIE REUMATICHE<br />
Moderatori: G. Minisola (Roma), A. Fabrizi (Roma)<br />
– Come affrontare il problema con i malati reumatici<br />
C. Silvaggi (Roma)<br />
– Dolore e sessualità in reumatologia<br />
L. Bazzichi, L. De Angeli, C. Giacomelli, S. Bombar<strong>di</strong>eri (Pisa)<br />
– Determinanti clinici <strong>della</strong> <strong>di</strong>sabilità sessuale in reumatologia<br />
S. Maddali Bongi (Firenze)<br />
– Sessualità e malattie reumatiche: ruolo dei farmaci<br />
V. Riccieri, K. Stefanantoni, M. Vasile (Roma)<br />
COMUNICAZIONE<br />
– Utilizzo <strong>della</strong> versione italiana del “Female Sexual Function Index (FSFI)”<br />
nei pazienti affetti da fibromialgia<br />
P. Sarzi-Puttini 1 , N. Lama 2 , A. Batticciotto 1 , S. De Portu 2 , R. Bernorio 1 ,<br />
L. Boccassini 1 , M. Battellino 1 , M. Antivalle 1 , F. Atzeni 1 (Milano 1 , Napoli 2 )
COME AFFRONTARE IL PROBLEMA<br />
CON I MALATI REUMATICI<br />
C. SILVAGGI<br />
Istituto <strong>di</strong> Sessuologia Clinica, Roma<br />
Le malattie reumatiche, sia per fattori legati alla patologia<br />
stessa che per gli effetti collaterali legati<br />
all’assunzione dei farmaci, possono compromettere<br />
vari aspetti <strong>della</strong> vita umana, compreso il funzionamento<br />
sessuale (1).<br />
Dallíanalisi <strong>della</strong> letteratura <strong>di</strong> riferimento emerge<br />
come l’impatto <strong>della</strong> patologia sulla sessualità varia<br />
da una malattia all’altra. La percentuale <strong>di</strong> pazienti<br />
che sperimenta problemi sessuali oscilla dal<br />
31% al 76%, il 50% <strong>di</strong> questi lamenta una <strong>di</strong>minuzione<br />
del desiderio e il 73% un ritiro dalla sessualità<br />
(2). La totalità degli stu<strong>di</strong> che si sono occupati<br />
<strong>di</strong> indagare l’impatto <strong>della</strong> Fibromialgia sulla sessualità<br />
è concorde nell’evidenziare una riduzione<br />
dei contatti e dell’attività sessuale nella totalità dei<br />
pazienti affetti da tale problematica (3) oltre che,<br />
una <strong>di</strong>minuzione dell’eccitazione, dell’esperienza<br />
orgasmica e la presenza <strong>di</strong> dolore associato al rapporto<br />
sessuale (4). Analizzando un recente stu<strong>di</strong>o<br />
(5) si osserva l’incidenza <strong>della</strong> <strong>di</strong>sfunzione erettile<br />
nell’81% dei pazienti affetti da sclerosi sistemica.<br />
Anche l’artrite reumatoide può incidere sulla salute<br />
sessuale a causa del dolore, <strong>della</strong> ridotta mobilità<br />
articolare e <strong>della</strong> depressione che la patologia provoca<br />
(6), nell’evidenza clinica si riscontra che il<br />
50% dei pazienti perde interesse per la sessualità e<br />
che il 60% <strong>di</strong> essi <strong>di</strong>chiara <strong>di</strong> essere insod<strong>di</strong>sfatto<br />
<strong>della</strong> propria vita sessuale (7). In uno stu<strong>di</strong>o sulla<br />
popolazione femminile affetta da spon<strong>di</strong>lite anchilosante,<br />
il 50% delle donne ha segnalato un desiderio<br />
<strong>di</strong>minuito per il rapporto sessuale a partire<br />
dall’inizio <strong>della</strong> malattia (8).<br />
A determinare le <strong>di</strong>fficoltà sessuali concorrono sia<br />
sintomi fisici come il dolore e la fatica cronica, la<br />
rigi<strong>di</strong>tà muscolare, la <strong>di</strong>sabilità funzionale e l’uso<br />
<strong>di</strong> farmaci, che aspetti psico-relazionali, infatti sono<br />
frequenti la depressione, l’ansia, l’immagine<br />
negativa <strong>di</strong> se stessi, le problematiche nella vita <strong>di</strong><br />
coppia dovute all’impatto <strong>della</strong> malattia.<br />
Le <strong>di</strong>sfunzioni sessuali sia maschili che femminili<br />
hanno una causa multifattoriale, ad esse concorrono<br />
fattori biologici, psicoemotivi, relazionali e cor-<br />
relati al contesto sia in senso affettivo, <strong>di</strong> coppia e<br />
famiglia, sia in senso culturale, religioso e sociale.<br />
Chiarire l’impatto <strong>di</strong> entrambi i fattori organici ed<br />
emotivi sulla sessualità, aiuterà i pazienti a migliorare<br />
la qualità <strong>della</strong> loro vita, anche in presenza<br />
<strong>di</strong> una malattia reumatica cronica.<br />
Malgrado la letteratura <strong>di</strong> riferimento sia unanime<br />
nel riconoscere la presenza <strong>di</strong> <strong>di</strong>sfunzioni sessuali<br />
in questo ambito, la sessualità resta un’area abitualmente<br />
trascurata dagli specialisti del settore.<br />
L’abbandono <strong>di</strong> tale aspetto impe<strong>di</strong>sce un’adeguata<br />
consulenza e un intervento mirato. Secondo ricerche<br />
recenti, solo con il 12% dei pazienti viene<br />
affrontato questo argomento, in parte perché immunologi<br />
e reumatologi non si sentono a proprio<br />
agio sull’argomento non avendo ricevuto una formazione<br />
specifica e, in parte, perché ritengono a<br />
torto che la sessualità non sia un aspetto <strong>di</strong> loro<br />
competenza (9). Un altro elemento che ostacola il<br />
<strong>di</strong>alogo sulla sessualità é l’imbarazzo vissuto nel<br />
parlare dell’intimità, una vergogna <strong>di</strong> base percepita<br />
sia da parte del paziente che del me<strong>di</strong>co (10).<br />
Un primo passo dovrebbe essere quello <strong>di</strong> comprendere<br />
nelle cure del paziente un’inchiesta sulla<br />
sessualità in modo che la consulenza sessuologica<br />
possa entrare a far parte del trattamento riabilitativo<br />
(11, 12). Inoltre, gli operatori sanitari dovrebbero<br />
essere preparati a saper riconoscere quei pazienti<br />
che con maggior probabilità possono vivere<br />
problematiche sessuali (13).<br />
Un approccio multi<strong>di</strong>sciplinare è fondamentale al<br />
fine <strong>di</strong> offrire misure <strong>di</strong> prevenzione o riabilitazione<br />
a questi pazienti. Si evidenzia la necessità da<br />
parte dell’èquipe me<strong>di</strong>ca <strong>di</strong> un approccio integrato<br />
al singolo ed alla coppia, che contempli anche<br />
l’intervento sessuologico considerando che, per<br />
una buona visione del problema, è necessaria la<br />
stretta collaborazione tra operatori impegnati su<br />
versanti <strong>di</strong>versi ma inscin<strong>di</strong>bili. La <strong>di</strong>visione rigida,<br />
viceversa, genera inevitabilmente un frammentazione<br />
dei vari aspetti che riguardano l’in<strong>di</strong>viduo<br />
o la coppia ostacolandone una visione unitaria.
BIBLIOGRAFIA<br />
1. Araujo DB, Borba EF, Abdo CH, Souza L, Goldenstein-Schainberg<br />
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2. Tristano AG. The impact of rheumatic <strong>di</strong>seases on<br />
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dysfunction in patients with fibromyalgia. Current<br />
Rheumatology Reports 2009; 11 (6): 437-42.<br />
4. Kalichman L. Association between fibromyalgia and<br />
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Come affrontare il problema con i malati reumatici 37<br />
therapy or gonadal function. Rev. Bras. Reumatol.<br />
2009; 49: 6.<br />
8. Healey E, Haywood P, Jordan P, Garrat M, Ryan S,<br />
Packman C. Ankylosing spondylitis and impact on<br />
sexual relationship. Rheumatology. 2009; 48 (11):<br />
1378-81.<br />
9. Tristano AG. The impact of rheumatic <strong>di</strong>seases on<br />
sexual function. Rheumatol Int. 2009; 29: 853-860.<br />
10. Kalickman L. Association between fibromyalgia and<br />
sexual dysfunction in women. Clin Rheumatol. 2009;<br />
28 (4): 365-9. Epub 2009 Jan 23.<br />
11. Anderson E, Triplett L, Nietert P J, Brown AN. Sexual<br />
dysfunction among women with connective tissue <strong>di</strong>sease.<br />
Current Rheumatology Reviews, 2009; 5, 2: 126-<br />
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12. Rosenbaum TY. Musculoskeletal pain and sexual function<br />
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13. Healey E, Haywood P, Jordan P, Garrat M, Ryan S,<br />
Packman C. Ankylosing spondylitis and impact on<br />
sexual relationship. Rheumatology. 2009; 48 (11):<br />
1378-81.
DOLORE E SESSUALITÀ IN REUMATOLOGIA<br />
L. BAZZICHI, L. DE ANGELI, C. GIACOMELLI, S. BOMBARDIERI<br />
U.O. <strong>di</strong> Reumatologia, A.O.U.P. Ospedale Santa Chiara, Pisa<br />
La sessualità è un importante aspetto <strong>della</strong> vita e<br />
del comportamento umano che comprende quegli<br />
atti finalizzati alla riproduzione, alla ricerca del<br />
piacere con risvolti anche sociali. La sessualità è un<br />
elemento fondamentale dello stato <strong>di</strong> salute e <strong>di</strong><br />
benessere, infatti “star bene” spesso coincide con<br />
una buona sessualità.<br />
Il dolore muscolo scheletrico che caratterizza le<br />
malattie reumatiche interferisce non solo con l’attività<br />
sessuale in maniera meramente meccanica<br />
ma anche a livello psicologico, esso influenza l’attività<br />
sessuale considerata nella <strong>di</strong>zione più complessa<br />
correlata con la qualità <strong>della</strong> vita che è la sessualità.<br />
Il dolore interferisce con tutti gli aspetti <strong>della</strong> qualità<br />
<strong>della</strong> vita, con l’appetito, con il sonno, ecc. La<br />
prevalenza <strong>di</strong> <strong>di</strong>fficoltà sessuali nei pazienti con<br />
dolore cronico è elevata (1) Le malattie reumatiche<br />
possono interferire con tutti gli aspetti <strong>della</strong> funzione<br />
sessuale, la natura <strong>di</strong> questi <strong>di</strong>sturbi è legata<br />
a fattori tipici <strong>della</strong> malattia, alle terapie e alla cronicità<br />
<strong>della</strong> patologia.<br />
Nei pazienti affetti da artrite e da spon<strong>di</strong>lite la limitazione<br />
funzionale e la <strong>di</strong>sabilità rappresentano<br />
un fattore peculiare <strong>di</strong> tale malattie , come viceversa<br />
nelle connettiviti e nella sindrome <strong>di</strong> Sjogren<br />
dove è presente secchezza ed alterazioni trofiche<br />
delle mucose, il problema sarà anche esasperato a<br />
livello locale.<br />
Nella fibromialgia caratterizzata da dolore cronico<br />
<strong>di</strong>ffuso spesso vi sono associati comorbi<strong>di</strong>tà psichiatrica,<br />
fatica e <strong>di</strong>sturbi del sonno, vulvo<strong>di</strong>nia e<br />
coccigo<strong>di</strong>nia e pertanto questi pazienti possono presentare<br />
frequentemente <strong>di</strong>sturbi <strong>della</strong> sessualità. La<br />
fibromialgia è il prototipo del dolore <strong>di</strong>ffuso ma anche<br />
localizzato senza interferenze legate a danni <strong>di</strong><br />
tipo organico e alla <strong>di</strong>sabiltà permanente invece presente<br />
nelle forme infiammatorie reumatiche.<br />
La fibromialgia è una malattia molto frequente colpisce<br />
dal 2 al 6% <strong>della</strong> popolazione prevalentemente<br />
femminile, la comorbi<strong>di</strong>tà psichiatrica varia<br />
da 30 al 60%. I pazienti con fibromialgia hanno una<br />
compromissione <strong>della</strong> qualità <strong>della</strong> vita e quin<strong>di</strong><br />
anche <strong>della</strong> sessualità anche se pochi stu<strong>di</strong> su questo<br />
argomento sono stati effettuati (2).<br />
Recentemente Aydyn et al. (3) attraverso la somministrazione<br />
del questionario Female Sexual<br />
Function Index (FSFI), hanno ritrovato <strong>di</strong>sfunzione<br />
sessuale in circa il 54% dei pazienti rispetto al<br />
16% dei controlli sani. La alterazione più frequente<br />
è risultato essere la <strong>di</strong>minuzione del desiderio aggravato<br />
dalla presenza <strong>di</strong> depressione. I pazienti fibromialgico<br />
oltre che il dolore <strong>di</strong>ffuso presentano<br />
anche <strong>di</strong>sturbi locali a livello pelvico, come la vescica<br />
irritabile, il vaginismo la vulvo<strong>di</strong>nia il dolore<br />
miofasciale ed I tender point, molte sono le cause<br />
che possono interferire con la sessualità del paziente<br />
affetto da fibromialgia (Tab. I).<br />
Per tale motivo come malattia rappresentativa <strong>di</strong><br />
dolore muscoloscheletrico stiamo valutando attraverso<br />
la somministrazione in maniera anonima <strong>di</strong><br />
questionari, pazienti con fibromialgia che afferiscono<br />
al nostro centro, confrontandoli con soggetti<br />
sani e pazienti affetti da artrite cronica. Nel presente<br />
stu<strong>di</strong>o ancora in corso sono stati arruolati pazienti<br />
donne con Fibromialgia (<strong>di</strong>agnosi in accordo<br />
con i criteri ACR 1990) e soggetti sani, comparabili<br />
per età e sesso. A tutti i pazienti sono stati<br />
somministrati il “Fibromyalgia Impact Questionnaire”<br />
(FIQ), Index of Sexual Satisfation (ISS) (4)<br />
il Female Sexual Function Index (FSFI) tutti in autosomministrazione<br />
(5).<br />
Veniva inoltre valutata su scala viso analogica: dolore,<br />
ansia, depressione e le terapie farmacologiche.<br />
Per nessun paziente è stato previsto alcun esame<br />
strumentale e/o ematico.<br />
l’Index of Sexual Satisfation (ISS) è uno strumento,<br />
che misura, me<strong>di</strong>ante 25 items, con ciascuna<br />
scala fino a sette, il grado e l’estensione <strong>della</strong> componente<br />
sessuale nell’ambito dei problemi <strong>di</strong> coppia,<br />
valutando il funzionamento sessuale come parte<br />
naturale <strong>di</strong> un rapporto. La scala misura i senti-
Tabella I<br />
Dolore e sessualità in reumatologia 39<br />
Fattori prevalentemente <strong>di</strong> tipo organico che influenzano Fattori prevalentemente <strong>di</strong> tipo psicologico che influenzano<br />
la condotta sessuale nella FM la condotta sessuale nella FM.<br />
Dolore cronico Ansia<br />
Dolore <strong>di</strong>ffuso Depressione<br />
Dolore localizzato a livello pelvico, vaginismo, coccigo<strong>di</strong>nia, ecc. Catastrofizzazione<br />
Vescica irritabile Alessitimia<br />
Sindrome premestruale Stress cronico, <strong>di</strong>sturbo pos-traumatico da stress<br />
Disturbi del sonno Cattiva igiene del sonno<br />
Effetti dei farmaci Effetti dei farmaci<br />
menti relativi a comportamenti, le emozioni gli atteggiamenti,<br />
eventi, stati affettivi e le preferenze associate<br />
alla vita sessuale <strong>della</strong> coppia e anche la<br />
modalità temporale <strong>della</strong> vita sessuale <strong>di</strong> coppia<br />
come la presenza <strong>di</strong> monotonia. Gli items sono<br />
scritti in maniera tale da non risultare invasivi o imbarazzanti<br />
o lesivi <strong>della</strong> privacy del soggetto. Punteggi<br />
più alti in<strong>di</strong>cano bassa qualità <strong>della</strong> vita sessuale<br />
coniugale. I risultati finali <strong>della</strong> Index of<br />
Sexual Satisfation sono ottenuti sommando i vari<br />
items attraverso l’attuazione <strong>di</strong> una speciale formula.<br />
La gamma del possibile punteggio totale va<br />
da 0 (massima sod<strong>di</strong>sfazione) a 100 punti (sod<strong>di</strong>sfazione<br />
minima). Questo si traduce che chi ha un<br />
punteggio più elevato nella scala Index of Sexual<br />
Satisfation ha un in<strong>di</strong>ce <strong>di</strong> sod<strong>di</strong>sfazione inferiore<br />
<strong>della</strong> vita sessuale. Vengono <strong>di</strong>agnosticati come<br />
clinicamente significative I punteggi sopra i 30<br />
punti (punto <strong>di</strong> cut-off). Ottime si sono <strong>di</strong>mostrate<br />
le caratteristiche psicometriche dello strumento.<br />
Il Female Sexual Function Index (FSFI) è un questionario<br />
autosomministrato che serve a misurare<br />
le varie funzioni <strong>della</strong> attività sessuale. Lo strumento<br />
è costituito da 19 items all’interno <strong>di</strong> sei<br />
scale che indagano: desiderio, eccitazione, lubrificazione,<br />
orgasmo, sod<strong>di</strong>sfazione, dolore durante i<br />
rapporti sessuali, FSFI risulta essere uno strumento<br />
valido e affidabile per misurare il funzionamento<br />
sessuale. Il punteggio massimo che si può ottenere<br />
è <strong>di</strong> 36. Una buona funzionalità sessuale si associa<br />
a più alti punteggi. Manca a <strong>di</strong>fferenza del<br />
corrispettivo maschile (IIEF) <strong>di</strong> un cut-off valido<br />
per definire la patologia, tuttavia è in grado qualitativamente<br />
<strong>di</strong> <strong>di</strong>scriminare tra soggetti patologici<br />
e non patologici, infatti i valori ottenuti nei soggetti<br />
patologici sono in genere pari al 50% <strong>di</strong> quelli ottenuti<br />
nei soggetti sani.<br />
Vengono riferiti i risultati preliminari <strong>di</strong> questo stu<strong>di</strong>o<br />
effettuato con pazienti affette da Fibromialgia<br />
che avevano una età me<strong>di</strong>a <strong>di</strong> 47,8 anni, il 71,4%<br />
era coniugata e il 28,6% single, presentavano un<br />
numero me<strong>di</strong>o <strong>di</strong> Tender Point <strong>di</strong> 16,6, una VAS<br />
dolore (0-10) <strong>di</strong> 6 ed una VAS depressione (0-10)<br />
<strong>di</strong> 4,5. Il punteggio <strong>della</strong> FIQ (57, 81) risultava essere<br />
statisticamente maggiore rispetto ai controlli<br />
sani (25, 91). Nelle pazienti affette da Fibromialgia<br />
più alti valori <strong>della</strong> FIQ corrispondevano a più<br />
alti valori dell’Index of Sexual Satisfation e ad una<br />
<strong>di</strong>minuzione del desiderio. Il punteggio dell’ Index<br />
of Sexual Satisfation (32, 65) risultava significativamente<br />
maggiore rispetto ai controlli sani (18,<br />
p
40 L. Bazzichi et al.<br />
Satisfation maggiore <strong>di</strong> 30 è stato quin<strong>di</strong> possibile<br />
ipotizzare la presenza <strong>di</strong> problemi <strong>di</strong> rilievo clinico<br />
nella sessualità <strong>di</strong> coppia. Questo appare un elemento<br />
importante che conferma il <strong>di</strong>sagio <strong>della</strong> paziente<br />
fibromialgica all’interno <strong>della</strong> famiglia e che<br />
suggerisce delle strategie terapeutiche ed anche interventi<br />
<strong>di</strong> terapia cognitivo comportamentale che<br />
coinvolgano anche il partner. Da sottolineare come<br />
l’Index <strong>di</strong> Sexual Satisfaction è <strong>di</strong>rettamente proporzionale<br />
con la FIQ una scala <strong>di</strong> valutazione <strong>della</strong><br />
qualità <strong>della</strong> vita specifica del paziente affetto da<br />
fibromialgia e con la VAS depressione. La VAS<br />
dolore <strong>di</strong>ffuso è <strong>di</strong>rettamente correlato anche con<br />
il dolore localizzato come la vulvo<strong>di</strong>nia come rileva<br />
il FSFI e pare interferire in maniera rilevante<br />
sull’aspetto psicologico <strong>della</strong> sessualità che si<br />
esplica con la <strong>di</strong>minuzione del desiderio. Come il<br />
nostro stu<strong>di</strong>o recentemente atri autori confermano<br />
che il problema sessuale più comune nella fibromialgia<br />
è la <strong>di</strong>minuzione del desiderio. La mancanza<br />
<strong>di</strong> desiderio sessuale può identificarsi in<br />
quello aspetto <strong>di</strong> tipo psicologico che è la <strong>di</strong>fficoltà<br />
<strong>di</strong> identificare i sentimenti soprattutto quelli positivi<br />
(6). Inoltre ci sono aspetti <strong>di</strong> tipo psicologico<br />
associati al dolore che sopprimo il desiderio sessuale<br />
come un stato depressivo, sentimenti <strong>di</strong> catastrofizzazione,<br />
paura che portano ad atteggiamenti<br />
<strong>di</strong> evitamento del desiderio stesso per l’atto<br />
sessuale (7).<br />
Gli aspetti psicologici e lo stress legato alla presenza<br />
costante <strong>di</strong> dolore cronico <strong>di</strong>ffuso associato<br />
spesso ad astenia e <strong>di</strong>sturbi del sonno sicuramente<br />
sono un fattore preponderante che influenzano negativamente<br />
la sessualità del paziente affetto da fibromialgia.<br />
Ma <strong>di</strong>minuire il dolore in questi pazienti<br />
comporta l’utilizzo <strong>di</strong> farmaci che interferiscono<br />
negativamente sulla sessualità anche<br />
nell’aspetto <strong>della</strong> funzione sessuale. Quin<strong>di</strong> l’in-<br />
tervento terapeutico deve essere mirato e deve soppesare<br />
gli effetti collaterali verso gli effetti positivi<br />
utilizzando il minimo dosaggio efficace per <strong>di</strong>minuire<br />
il dolore. Riconoscere i <strong>di</strong>sturbi <strong>della</strong> sessualità<br />
nella forma più complessa <strong>della</strong> sua espressione<br />
e intraprendere un intervento terapeutico<br />
multi<strong>di</strong>sciplinare sono azioni necessarie per migliorare<br />
la qualità <strong>della</strong> vita del paziente fibromialgico.<br />
BIBLIOGRAFIA<br />
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DETERMINANTI CLINICI DELLA DISABILITÀ SESSUALE<br />
IN REUMATOLOGIA<br />
S. MADDALI BONGI<br />
Sezione <strong>di</strong> Reumatologia, Dipartimento <strong>di</strong> Me<strong>di</strong>cina Interna, Università degli Stu<strong>di</strong> <strong>di</strong> Firenze<br />
INTRODUZIONE<br />
La sessualità è parte integrante <strong>della</strong> propria immagine<br />
corporea (1) e <strong>della</strong> qualità <strong>di</strong> vita (2); è<br />
parte cruciale dell’in<strong>di</strong>viduo in qualsiasi stato <strong>di</strong> salute<br />
e malattia (3).<br />
L’OMS definisce la salute sessuale “uno stato <strong>di</strong><br />
benessere fisico, emotivo, mentale e sociale in rapporto<br />
alla sessualità”.<br />
L’abilità sessuale comprende tutte le funzioni che<br />
permettono un normale ciclo sessuale: interesse,<br />
desiderio, orgasmo, piacere e sod<strong>di</strong>sfazione (4). La<br />
<strong>di</strong>sabilità o, meglio, la limitazione dell’attività sessuale<br />
(5), nelle patologie reumatiche, è provocata<br />
da vari fattori, sia fisici (dolore, affaticabilità, riduzione<br />
funzionale) che psicologici (depressione,<br />
ansia, alterazione dell’immagine corporea, <strong>di</strong>minuzione<br />
dell’autostima, <strong>di</strong>fficoltà <strong>di</strong> relazione) che<br />
comportano la riduzione dell’interesse e del piacere<br />
sessuale e quin<strong>di</strong> la <strong>di</strong>minuzione <strong>della</strong> frequenza<br />
dei rapporti (6).<br />
Nel malato reumatico le problematiche <strong>della</strong> sessualità<br />
sia negli aspetti fisici che psicologici alterano<br />
lo stile <strong>di</strong> vita a qualsiasi età (7) e possono provocare<br />
insod<strong>di</strong>sfazione del coniuge (8, 9) e gravi<br />
conseguenze familiari fino al <strong>di</strong>vorzio (10).<br />
In confronto ad altre malattie croniche, è stato effettuato<br />
uno scarso numero <strong>di</strong> stu<strong>di</strong> sulla sessualità<br />
nelle malattie reumatiche; c’è stato tuttavia un aumento<br />
<strong>di</strong> interesse negli ultimi 2-3 anni. La patologia<br />
reumatica maggiormente stu<strong>di</strong>ata è l’artrite<br />
reumatoide (AR) e il sesso più indagato è quello<br />
femminile. Il rilevamento dei dati sulla <strong>di</strong>sabilità<br />
sessuale del malato reumatico è reso <strong>di</strong>fficoltoso<br />
dal fatto che nei vari stu<strong>di</strong> i questionari utilizzati,<br />
concernenti l’attività sessuale, l’influenza dei sintomi<br />
<strong>della</strong> malattia e dei farmaci e la comunicazione,<br />
appositamente creati e autocompilati dai pazienti<br />
in anonimato, sono molto <strong>di</strong>versi e quin<strong>di</strong> i<br />
risultati ottenuti sono <strong>di</strong>fficilmente paragonabili e<br />
a volte contrastanti. Infatti i questionari validati,<br />
che valutano la qualità <strong>di</strong> vita e la <strong>di</strong>sabilità, fre-<br />
quentemente utilizzati in Reumatologia, non contengono<br />
informazioni sulla vita sessuale dei pazienti.<br />
Tests sulla funzione sessuale sono a volte inclusi<br />
negli stu<strong>di</strong> <strong>di</strong> me<strong>di</strong>cina qualitativa (focus<br />
groups) e sono contenuti nei Core set ICF specifici<br />
per le malattie reumatiche. Ad esempio, la salute<br />
sessuale è contemplata nell’ICF in due campi<br />
<strong>di</strong>fferenti: funzione sessuale (nell’area che valuta<br />
le funzioni fisiche) e relazioni intime (nell’area che<br />
valuta attività e partecipazione), entrambi inclusi<br />
negli ICF core sets per l’AR.<br />
Inoltre tutti gli stu<strong>di</strong> riportano un’alta percentuale<br />
<strong>di</strong> pazienti che rifiutano <strong>di</strong> compilare questionari<br />
specificamente atti a rilevare la <strong>di</strong>sabilità sessuale.<br />
Difficoltoso risulta anche paragonare risultati ottenuti<br />
in pazienti in corso <strong>di</strong> terapia per la probabile<br />
influenza <strong>di</strong> vari farmaci sull’attività sessuale, oltre<br />
che, per certe patologie come la Sclerosi sistemica,<br />
svolti in stagioni <strong>di</strong>verse.<br />
Dai lavori effettuati recentemente non emerge nessuna<br />
evidenza scientifica sull’interferenza delle alterazioni<br />
ormonali sulla vita sessuale, né per quanto<br />
riguarda l’ipogona<strong>di</strong>smo nell’AR e nella spon<strong>di</strong>lite<br />
anchilosante (SA), al contrario <strong>di</strong> stu<strong>di</strong> antecedenti<br />
(11), né per quanto riguarda l’ipoandrogenismo<br />
precedentemente segnalato in corso <strong>di</strong> lupus<br />
eritematoso sistemico (LES), <strong>di</strong> sindrome <strong>di</strong> Sjögren<br />
primaria (SSp) e <strong>di</strong> sclerosi sistemica (SSc)<br />
(12-14). La frequenza <strong>della</strong> <strong>di</strong>sabilità sessuale riscontrata<br />
nei pazienti affetti da malattie reumatiche<br />
è per l’AR compresa tra il 31 e il 76%, considerando<br />
stu<strong>di</strong> eseguiti in popolazioni europee (norvegese<br />
(15), francese (16), inglese (11, 17), olandese<br />
(18, 19)), asiatiche (20), africane (egiziana<br />
(21), marocchina (22)) e statunitensi (8), per la SA<br />
superiore al 50% (23, 24), per i malati con coxartrosi<br />
del 67% (25) e per quelli con SSc superiore<br />
al 50% (26).<br />
Artrite reumatoide<br />
La <strong>di</strong>sabilità sessuale nelle donne affette da AR si<br />
rivela nella <strong>di</strong>fficoltà nel rapporto sessuale nel 44-
42 S. Maddali Bongi<br />
62% dei casi fino alla totale inabilità nel 11-17%;<br />
più del 73% <strong>di</strong> esse ha riduzione <strong>della</strong> frequenza<br />
dei rapporti (8, 17, 19-21, 26). Analizzando i dati,<br />
il 14% delle malate riferisce <strong>di</strong>minuzione del desiderio,<br />
fino alla per<strong>di</strong>ta nel 48% e il 60-90% <strong>di</strong>chiara<br />
insod<strong>di</strong>sfazione sessuale (19-21, 26). L’insod<strong>di</strong>sfazione<br />
del partner è presente in percentuale<br />
inferiore rispetto a quella delle mogli dei malati<br />
<strong>di</strong> AR (8, 9, 19, 27).<br />
Determinanti clinici <strong>della</strong> <strong>di</strong>fficoltà nel rapporto<br />
nelle malate <strong>di</strong> AR sono soprattutto fattori fisici, in<br />
particolare il coinvolgimento delle anche (19, 21,<br />
26, 28-30), il dolore articolare (9, 17, 18, 20, 22,<br />
26, 29, 30), l’affaticabilità (9, 17, 20, 26, 29, 30),<br />
la <strong>di</strong>sabilità fisica, valutata con l’HAQ, (9, 18, 21,<br />
29), l’attività <strong>di</strong> malattia (9, 18, 21, 29) e il coinvolgimento<br />
delle ginocchia (26, 28, 30). Secondo<br />
van Berlo et al. (19), tuttavia, la <strong>di</strong>sabilità fisica e<br />
l’attività <strong>di</strong> malattia avrebbero minore rilevanza nel<br />
sesso femminile rispetto al sesso maschile. Alcuni<br />
Autori sottolineano, inoltre, l’importanza <strong>di</strong> fattori<br />
psicologici, sociali e culturali (28-30).<br />
Per quanto riguarda l’insod<strong>di</strong>sfazione e la riduzione<br />
del desiderio sessuale nelle malate <strong>di</strong> AR i determinanti<br />
clinici riscontrati sono il dolore, l’età, la<br />
depressione, la rigi<strong>di</strong>tà mattutina, in quanto influisce<br />
negativamente sull’immagine corporea, la durata<br />
<strong>della</strong> malattia (con correlazione inversa), il livello<br />
<strong>di</strong> istruzione (se è elevato l’insod<strong>di</strong>sfazione è<br />
maggiore) e la qualità <strong>della</strong> comunicazione e <strong>della</strong><br />
relazione col partner (18, 21, 27, 31-33). Hill et<br />
al. (17) rilevano a tale proposito una scarsa comunicazione<br />
nell’ambito <strong>della</strong> coppia riguardo alle<br />
problematiche sessuali, dato che solo il 35% dei pazienti<br />
con AR riesce a <strong>di</strong>scuterne con il partner.<br />
Determinano, invece, l’insod<strong>di</strong>sfazione del marito<br />
delle malate con AR il livello <strong>di</strong> istruzione, strettamente<br />
correlato allo stato depressivo, e la qualità<br />
<strong>della</strong> relazione e <strong>della</strong> comunicazione tra i coniugi<br />
(27, 34, 35) ma non le caratteristiche <strong>della</strong><br />
malattia. Nei maschi con AR le <strong>di</strong>fficoltà nel rapporto<br />
sessuale comportano perio<strong>di</strong> <strong>di</strong> totale inabilità<br />
sessuale nel 33% dei casi; il 50% dei malati subisce<br />
<strong>di</strong>minuzione del desiderio e in generale l’insod<strong>di</strong>sfazione<br />
nei malati <strong>di</strong> sesso maschile è superiore<br />
alle pazienti <strong>di</strong> sesso femminile. Anche<br />
l’insod<strong>di</strong>sfazione del partner femmina è superiore,<br />
come accade in altre malattie reumatiche (8, 11,<br />
19, 27, 36).<br />
L’insod<strong>di</strong>sfazione sessuale del malato affetto da<br />
AR è correlata al sostegno che riceve da parte <strong>della</strong><br />
moglie, che, se eccessivo, può ad<strong>di</strong>rittura incrementare<br />
lo stato depressivo del marito, mentre l’in-<br />
sod<strong>di</strong>sfazione <strong>della</strong> moglie non risulta correlata alla<br />
depressione, ma al livello <strong>di</strong> istruzione, alla gravità<br />
<strong>della</strong> malattia e alla con<strong>di</strong>zione <strong>della</strong> relazione<br />
e <strong>della</strong> comunicazione tra i coniugi (27, 31, 34).<br />
Diversi fattori possono concorrere alla maggior insod<strong>di</strong>sfazione<br />
del partner donna, tra cui la peggiore<br />
qualità <strong>della</strong> relazione coniugale nel caso <strong>di</strong> malattia<br />
del marito, la presenza <strong>di</strong> maggiori problemi<br />
sessuali nel sesso femminile e la sensibilità delle<br />
donne alla per<strong>di</strong>ta del ruolo tra<strong>di</strong>zionale del marito.<br />
Ma vi può concorrere anche l’adozione <strong>di</strong> criteri<br />
<strong>di</strong> valutazione <strong>della</strong> <strong>di</strong>sabilità sessuale <strong>di</strong>versi<br />
nei due sessi oltre alla migliore comunicazione da<br />
parte del sesso femminile riguardo alle <strong>di</strong>fficoltà<br />
sessuali (9, 22, 27). A proposito <strong>della</strong> migliore comunicatività<br />
femminile, Elst et al. (29) riferivano<br />
che anche la maggior richiesta <strong>di</strong> <strong>di</strong>scussione delle<br />
problematiche sessuali con esperti proveniva da<br />
parte dei pazienti con AR rispetto ai malati con<br />
SA, probabilmente motivata dalla maggiore incidenza<br />
dell’AR nelle donne.<br />
Per quanto riguarda in particolare la compromissione<br />
delle articolazioni coxofemorali, Baldursson<br />
e coll. (37) riscontrarono <strong>di</strong>sabilità sessuale, riferita<br />
al dolore e alla riduzione funzionale, nel 63%<br />
delle malate <strong>di</strong> AR prima dell’intervento <strong>di</strong> artroprotesi,<br />
che si riduceva al 35% dopo l’intervento<br />
chirurgico. Parallelamente, in caso <strong>di</strong> coxartrosi,<br />
soprattutto il sesso femminile accusava <strong>di</strong>sabilità<br />
sessuale prima dell’intervento nel 67% dei casi (il<br />
7% aveva inabilità completa), che persisteva anche<br />
dopo l’intervento chirurgico per il timore <strong>di</strong> provocare<br />
la lussazione <strong>della</strong> protesi (20). Uno stu<strong>di</strong>o<br />
retrospettivo recente (38) eseguito in 135 pazienti<br />
(58 donne e 77 uomini) <strong>di</strong> età inferiore a 65 anni,<br />
che avevano subito artroprotesi totale d’anca da più<br />
<strong>di</strong> 6 mesi, ha rilevato prima dell’intervento <strong>di</strong>fficoltà<br />
sessuali <strong>di</strong> grado grave o estremo nel 19% dei<br />
casi. Nel 7% dei pazienti tale situazione aveva provocato<br />
problemi nel rapporto <strong>di</strong> coppia. Il miglioramento<br />
e l’aumento <strong>della</strong> frequenza dei rapporti<br />
sessuali dopo l’intervento chirurgico era significativamente<br />
maggiore nelle donne rispetto agli uomini.<br />
Packham et al. (39) esaminarono 246 adulti, <strong>di</strong> cui<br />
70 maschi e 176 femmine, affetti da artrite cronica<br />
giovanile (ACG) <strong>di</strong> lunga durata (me<strong>di</strong>a 28 anni)<br />
che rivelarono un lieve ritardo <strong>della</strong> prima esperienza<br />
sessuale (19 anni rispetto ai 17 <strong>della</strong> popolazione<br />
generale) e <strong>della</strong> capacità <strong>di</strong> instaurare una<br />
relazione stabile. Il 58% dei pazienti sessualmente<br />
attivi (corrispondenti all’83% del totale) aveva<br />
problemi sessuali correlati con la <strong>di</strong>sabilità fisica
(valutata con l’HAQ) e con il dolore. Peraltro solo<br />
il 30% dei malati non sessualmente attivi attribuiva<br />
la <strong>di</strong>sabilità sessuale alla malattia; il 66% la imputava<br />
a <strong>di</strong>fficoltà <strong>di</strong> integrazione sociale con scarsa<br />
consapevolezza delle problematiche psicologiche<br />
legate alla patologia, probabilmente dovuta a<br />
carenza <strong>di</strong> educazione sessuale e a mancanza <strong>di</strong><br />
informazioni da parte del personale sanitario, similmente<br />
a quanto riportato in <strong>di</strong>versi stu<strong>di</strong> (17, 21,<br />
22, 33, 37) su adulti affetti da AR.<br />
Østensen et al. (40) in uno stu<strong>di</strong>o svolto su 125<br />
donne e 35 uomini con storia <strong>di</strong> ACG non riscontrarono<br />
nessuna <strong>di</strong>fferenza nell’attività sessuale rispetto<br />
ai controlli nel sesso femminile, mentre nei<br />
maschi rilevarono <strong>di</strong>fficoltà nell’instaurare una relazione<br />
stabile. Un recente lavoro (41) <strong>di</strong>mostra<br />
l’assenza <strong>di</strong> <strong>di</strong>sabilità sessuale in maschi con ACG,<br />
pur in presenza <strong>di</strong> dolore articolare durante il rapporto.<br />
Probabilmente l’inizio in giovane età <strong>della</strong><br />
malattia, prima che si stabiliscano legami stabili<br />
con l’altro sesso, dà l’opportunità ai malati <strong>di</strong> trovare<br />
strategie <strong>di</strong> vita alternative sod<strong>di</strong>sfacenti anche<br />
nella sessualità (movimenti, posture, supporti<br />
psicologici, ecc.).<br />
Spon<strong>di</strong>lite anchilosante<br />
La <strong>di</strong>sabilità sessuale in maschi affetti da SA si rivela<br />
nella <strong>di</strong>fficoltà nel rapporto sessuale nel 34-<br />
53% dei casi e nei perio<strong>di</strong> <strong>di</strong> totale inabilità <strong>di</strong>chiarati<br />
dal 13,50% (11, 23, 24, 42, 43); il 39-47%<br />
riferisce, infatti, <strong>di</strong>minuzione del desiderio e il 53%<br />
insod<strong>di</strong>sfazione sessuale (11, 23).<br />
Le problematiche sessuali sono correlate a fattori<br />
fisici legati alla gravità <strong>di</strong> malattia (valutata con gli<br />
in<strong>di</strong>ci specifici BASFI e BASDAI), alla compromissione<br />
del rachide e delle anche e alla rigi<strong>di</strong>tà<br />
mattutina e a fattori psicologici, soprattutto ansia e<br />
depressione (23, 24, 43-45). In particolare, uno stu<strong>di</strong>o<br />
del 2009, effettuato su 1000 pazienti provenienti<br />
da tutta l’Inghilterra, rivelava <strong>di</strong> nuovo una<br />
<strong>di</strong>fferenza <strong>di</strong> genere, riscontrando che i determinanti<br />
clinici <strong>della</strong> <strong>di</strong>sabilità sessuale erano fattori<br />
psicosociali per i maschi e fattori <strong>di</strong> gravità <strong>di</strong> malattia<br />
per le femmine (46), confermando, a tale proposito,<br />
i risultati dell’indagine <strong>di</strong> Elst del 1984 (29).<br />
In effetti la depressione è un sintomo fortemente legato<br />
alla <strong>di</strong>sabilità sessuale, in quanto può essere<br />
determinato da una vita sessuale non sod<strong>di</strong>sfacente<br />
e, a sua volta, può esserne la causa <strong>di</strong>minuendo<br />
il desiderio, aumentando la <strong>di</strong>fficoltà ad iniziare il<br />
rapporto sessuale, peggiorando la relazione col<br />
partner, provocando <strong>di</strong>fficoltà nell’erezione e/o<br />
nell’eiaculazione, o <strong>di</strong>spareunia, e contribuendo<br />
Determinanti clinici <strong>della</strong> <strong>di</strong>sabilità sessuale in reumatologia 43<br />
notevolmente alla <strong>di</strong>minuzione dell’orgasmo e del<br />
piacere.<br />
Nei maschi con SA non sono state confermate le<br />
alterazioni nell’erezione né nell’eiaculazione (47)<br />
descritte in stu<strong>di</strong> precedenti (11, 44); pertanto lo<br />
stato depressivo sembra influire sulla vita sessuale<br />
<strong>di</strong> tali malati prevalentemente riducendone il desiderio<br />
e la sod<strong>di</strong>sfazione.<br />
Sindrome <strong>di</strong> <strong>di</strong> Sjögren<br />
Skopouli et al. (48) riscontrarono la presenza <strong>di</strong> <strong>di</strong>spareunia<br />
nel 40% delle malate non in menopausa<br />
affette da SSp rispetto al 3% delle donne del gruppo<br />
<strong>di</strong> controllo. Peraltro il gruppo <strong>di</strong> malate stu<strong>di</strong>ato<br />
non manifestava alcuna <strong>di</strong>fferenza rispetto ai controlli<br />
nella vita sessuale. Inoltre la <strong>di</strong>spareunia non<br />
era correlata con la secchezza vaginale, in accordo<br />
anche con i risultati <strong>di</strong> uno stu<strong>di</strong>o italiano (49); fattori<br />
psicologici e contrattura antalgica <strong>della</strong> muscolatura<br />
pelvica sono stati ipotizzati come fattori<br />
concorrenti nel dolore durante il rapporto sessuale<br />
nelle malate <strong>di</strong> SSp.<br />
Un lavoro successivo (12) trovava invece, in 11 donne<br />
affette da SSp, <strong>di</strong>sabilità sessuale nel 60% <strong>di</strong> esse<br />
e correlava la riduzione <strong>di</strong> eccitazione, desiderio<br />
e sod<strong>di</strong>sfazione ai livelli sierici <strong>di</strong> DHEA-S.<br />
Sclerosi sistemica<br />
Bhadauria et al. (26) esaminarono 60 donne affette<br />
da SSc riscontrando <strong>di</strong>fficoltà nel rapporto sessuale<br />
nel 38% <strong>di</strong> esse con <strong>di</strong>minuzione del desiderio,<br />
riduzione <strong>della</strong> frequenza dei rapporti sessuali<br />
e insod<strong>di</strong>sfazione in più del 50%. Molti sono i determinanti<br />
fisici <strong>della</strong> <strong>di</strong>sabilità sessuale in corso <strong>di</strong><br />
SSc: la <strong>di</strong>spareunia, a sua volta dovuta alla secchezza,<br />
alla fibrosi e alle ulcerazioni vaginali, il<br />
dolore articolare (in particolare a livello delle ginocchia,<br />
delle anche e delle mani), l’affaticabilità,<br />
le contratture, la debolezza e il dolore a livello muscolare,<br />
ma anche la sclerosi e le ulcere cutanee a<br />
livello dei polpastrelli, la sclerosi <strong>della</strong> cute del seno,<br />
la sindrome da reflusso, la <strong>di</strong>spnea, la microstomia<br />
e la xerostomia, oltre alla <strong>di</strong>fficoltà a utilizzare<br />
meto<strong>di</strong> contraccettivi meccanici (26, 50). I<br />
lavori più recenti hanno messo in risalto soprattutto<br />
i determinanti psicologici, come l’alterazione<br />
dell’immagine corporea, derivante dalle gravi alterazioni<br />
delle mani e soprattutto del volto <strong>di</strong> questi<br />
pazienti, e il conseguente stato depressivo (50-<br />
52) che genera anche insod<strong>di</strong>sfazione sessuale del<br />
marito (51). Sembra che la <strong>di</strong>sabilità sessuale in<br />
corso <strong>di</strong> SSc non <strong>di</strong>penda dall’estensione <strong>della</strong> malattia<br />
(50, 53), risultando in alcuni stu<strong>di</strong> più grave
44 S. Maddali Bongi<br />
nella forma limitata (51) e in altri nella forma <strong>di</strong>ffusa<br />
(52).<br />
In corso <strong>di</strong> SSc è stata inoltre segnalata <strong>di</strong>sfunzione<br />
nell’erezione in percentuali <strong>di</strong>verse (da 12 a 81)<br />
nei vari stu<strong>di</strong> (54, 55) sono ancora fonte <strong>di</strong> <strong>di</strong>scussione<br />
le ipotesi riguardanti la patogenesi vascolare,<br />
ormonale o psicologica <strong>di</strong> tale alterazione (14,<br />
56-58).<br />
Lupus eritematoso sistemico<br />
Oltre alla <strong>di</strong>fficoltà nel rapporto sessuale durante le<br />
fasi acute dell’artrite, in corso <strong>di</strong> LES la <strong>di</strong>sabilità<br />
sessuale comprende la <strong>di</strong>minuzione del desiderio<br />
nel 19-35% dei casi (prevalentemente riferibile al<br />
trattamento corticosteroideo) (6) e la riduzione <strong>della</strong><br />
frequenza dei rapporti sessuali provocata dal dolore<br />
articolare, dall’affaticabilità, dalla secchezza<br />
vaginale e anche dalla <strong>di</strong>minuzione dell’autostima<br />
e dalla depressione (59). La <strong>di</strong>sabilità sessuale è ancora<br />
molto poco stu<strong>di</strong>ata in corso <strong>di</strong> LES. È ipotizzabile,<br />
però, che possa contribuire notevolmente<br />
alla percezione del peggioramento <strong>della</strong> relazione<br />
con il proprio partner, <strong>di</strong>mostrata nello stu<strong>di</strong>o <strong>di</strong><br />
Boosma et al. (60).<br />
CONCLUSIONI<br />
Le problematiche sessuali nei malati affetti da patologie<br />
reumatiche necessitano <strong>di</strong> ulteriori stu<strong>di</strong>;<br />
sicuramente sono frequenti e ancora sottostimate.<br />
I determinanti clinici <strong>della</strong> <strong>di</strong>sabilità sessuale sono<br />
molteplici e complessi, comprendendo contemporaneamente<br />
fattori fisici e psicosociali. L’utilizzo <strong>di</strong><br />
questionari validati riguardanti le attività sessuali,<br />
oltre a una maggior informazione e comunicazione<br />
da parte del personale sanitario, può essere utile<br />
ad ottenere dati maggiormente atten<strong>di</strong>bili.<br />
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SESSUALITÀ E MALATTIE REUMATICHE:<br />
RUOLO DEI FARMACI<br />
V. RICCIERI, K. STEFANANTONI, M. VASILE<br />
Dipartimento <strong>di</strong> Me<strong>di</strong>cina Interna e Specialità Me<strong>di</strong>che, Università Sapienza <strong>di</strong> Roma<br />
Nell’affrontare una malattia reumatica si pensa prima<br />
<strong>di</strong> tutto ad instaurare un trattamento farmacologico<br />
adeguato e a controllare con esami strumentali<br />
e <strong>di</strong> laboratorio i <strong>di</strong>versi aspetti <strong>della</strong> malattia<br />
stessa. Per monitorizzare il paziente si stabiliscono<br />
scadenze e tempi ben definiti con i quali valutare<br />
il quadro clinico e le <strong>di</strong>verse manifestazioni<br />
presenti. Ma bisogna riconoscere che ben raramente<br />
in questo contesto <strong>di</strong> cure e attenzioni, certamente<br />
accurate e spesso all’avanguar<strong>di</strong>a, ci si ricorda<br />
<strong>di</strong> considerare gli aspetti psicologici più intimi<br />
del paziente, quali quelli inquadrabili nella<br />
sfera sessuale (1).<br />
Manca la consuetu<strong>di</strong>ne e probabilmente anche<br />
l’educazione a farlo. Ma, dai dati <strong>della</strong> letteratura,<br />
laddove siano state fatte esperienze più approfon<strong>di</strong>te<br />
sull’argomento, emergono informazioni da non<br />
sottovalutare. Come viene vissuta la sessualità dal<br />
malato reumatico? È facile e anche razionale pensare<br />
che la problematica esista, ma cosa si può fare,<br />
quali possono essere le cause del problema? Sicuramente<br />
la malattia svolge un ruolo <strong>di</strong> primaria<br />
importanza: in tutte le artriti croniche, sia l’artrite<br />
reumatoide che le spon<strong>di</strong>loartriti sieronegative, la<br />
presenza <strong>di</strong> dolore costante, <strong>di</strong> limitazione funzionale,<br />
<strong>di</strong> han<strong>di</strong>cap fisici rendono da soli conto <strong>di</strong> alterazioni<br />
<strong>della</strong> normale funzione sessuale (2-4).<br />
Queste problematiche risultano ancor più rilevanti<br />
per le artriti croniche giovanili, evidenziando aspetti<br />
psico-sociali e prospettive personali <strong>di</strong> notevole<br />
impatto sulla qualità <strong>di</strong> vita <strong>di</strong> questi malati; non<br />
va inoltre <strong>di</strong>menticato come alcune patologie reumatiche<br />
tendano ad aumentare con l’età, e come il<br />
dolore, la rigi<strong>di</strong>tà e la limitazione funzionale siano<br />
tra i maggiori deterrenti per il mantenimento <strong>di</strong> una<br />
qualche attività sessuale, soprattutto nei pazienti<br />
anziani (5-7).<br />
Ma anche nelle <strong>di</strong>verse connettiviti sistemiche le<br />
problematiche che riguardano la sfera sessuale possono<br />
assumere rilevanza concreta e sono state oggetto<br />
<strong>di</strong> stu<strong>di</strong>, basti ricordare le alterazioni psicologiche<br />
che accompagnano spesso i giovani pa-<br />
zienti con lupus eritematoso sistemico, la secchezza<br />
vaginale tipica <strong>della</strong> sindrome <strong>di</strong> Sjögren, o anche<br />
la presenza <strong>di</strong> <strong>di</strong>sfunzione erettile in corso <strong>di</strong><br />
sclerosi sitemica (8-10).<br />
Tra i <strong>di</strong>versi aspetti che vanno considerati in questo<br />
contesto, un approfon<strong>di</strong>mento merita sicuramente<br />
il trattamento farmacologico.<br />
Quale è, e soprattutto quale potrebbe essere il ruolo<br />
che i farmaci in generale, e più specificatamente<br />
quelli anti-reumatici, possono svolgere nell’ambito<br />
<strong>della</strong> vita sessuale del paziente reumatologico?<br />
(1, 11-13).<br />
La visione è necessariamente duplice: da una parte<br />
i farmaci antireumatici sono fondamentali per<br />
migliorare la funzionalità e quin<strong>di</strong> mo<strong>di</strong>ficare la<br />
qualità <strong>di</strong> vita del malato reumatico, ovviamente in<br />
meglio. In quanto tali, i farmaci utilizzati per controllare<br />
una malattia reumatica svolgono anche<br />
un’azione <strong>di</strong> stimolo e <strong>di</strong> aiuto <strong>della</strong> funzione sessuale.<br />
Stu<strong>di</strong> condotti su giovani affetti da forme <strong>di</strong><br />
artrite cronica giovanile hanno chiaramente <strong>di</strong>mostrato<br />
l’influenza benefica degli anti-infiammatori<br />
ma soprattutto dei DMARDs e, più recentemente,<br />
anche dei farmaci biologici anti-TNF sulle comuni<br />
attività dei soggetti <strong>di</strong> questa fascia <strong>di</strong> età, ivi<br />
compresa l’attività sessuale (14, 15). Tutto questo<br />
deporrebbe per un ruolo positivo <strong>di</strong> questi farmaci<br />
sulla sessualità.<br />
D’altra parte, proprio i farmaci anti-reumatici possono<br />
provocare dei <strong>di</strong>sturbi <strong>della</strong> sfera sessuale, <strong>di</strong><br />
tipo quin<strong>di</strong> iatrogeno, spesso legati alla loro potenziale<br />
tossicità (1). I dati in tal senso sono scarsi,<br />
e per la maggior parte delle terapie utilizzate esistono<br />
delle informazioni che sono spesso controverse<br />
e poco chiare (Tab. I).<br />
Molto si sa sugli anti-infiammatori, in particolare<br />
sui corticosteroi<strong>di</strong>, che proprio per il loro ruolo <strong>di</strong><br />
ormoni possono intervenire sulla libido inibendola<br />
o stimolandola (16-18).<br />
Tra i FANS, stu<strong>di</strong> sperimentali hanno evidenziato<br />
che sia l’indometacina che l’ibuprofene sembrano<br />
in grado <strong>di</strong> prevenire gli effetti negativi sull’attività
48 V. Riccieri et al.<br />
Tabella I - Farmaci anti-reumatici con effetti collaterali sulla sessualità<br />
(Fonti: The Merck Manual 2010; Rete Ministeriale <strong>di</strong> Farmacovigilanza;<br />
The People’s Pharmacy; The Me<strong>di</strong>cal Letter on Drugs and Therapeutics).<br />
Farmaco Effetto collaterale Frequenza*<br />
corticosteroi<strong>di</strong> infertilità raro<br />
methotrexate riduzione <strong>della</strong> libido,<br />
impotenza, infertilità<br />
non comune<br />
antimalarici infertilità molto raro<br />
sulfosalazina infertilità, impotenza non comune<br />
leflunomide infertilità non comune<br />
ciclosporina infertilità, ginecomastia comune<br />
azatioprina infertilità comune<br />
ciclofosfamide infertilità comune<br />
naprossene impotenza molto raro<br />
<strong>di</strong>clofenac impotenza, infertilità molto raro<br />
nimesulide infertilità molto raro<br />
flurbiprofen infertilità molto raro<br />
Acido salicilico infertilità molto raro<br />
indometacina infertilità molto raro<br />
etanercept riduzione <strong>della</strong> libido,<br />
impotenza<br />
casi isolati<br />
infliximab riduzione <strong>della</strong> libido,<br />
impotenza<br />
casi isolati<br />
Comune = può verificarsi da 1 a 10 pazienti su 100; non comune =<br />
può verificarsi in meno <strong>di</strong> 1 paziente su 100; raro = può verificarsi in<br />
meno <strong>di</strong> 1 paziente su 1000; molto raro = può verificarsi in meno <strong>di</strong> 1<br />
paziente su 10000; caso isolato = ancora più raro.<br />
sessuale dei topi affetti da patologie infiammatorie<br />
(19). Ma d’altro canto da <strong>di</strong>versi stu<strong>di</strong> sperimentali<br />
risulterebbe che sostanze in grado <strong>di</strong> inibire la<br />
sintesi delle prostaglan<strong>di</strong>ne, in particolare FANS<br />
quali l’indometacina, il <strong>di</strong>clofenac so<strong>di</strong>co, la nimesulide<br />
e il flurbiprofene, siano in grado <strong>di</strong> agire<br />
negativamente sulla fertilità maschile e più in generale<br />
sul comportamento sessuale. Tra gli effetti<br />
avversi <strong>della</strong> colchicina è stata segnalata una possibile<br />
riduzione delle funzioni sessuali, non confermata<br />
da altri (1, 18, 20-23).<br />
Anche per gli immunosoppressori esistono stu<strong>di</strong><br />
che indagano sulla loro potenziale influenza negativa<br />
sugli stimoli sessuali. Sono noti da tempo gli<br />
effetti negativi <strong>della</strong> sulfosalazina sulla fertilità maschile,<br />
così come tra gli effetti collaterali segnalati<br />
nelle loro rispettive schede tecniche, per il methotrexate<br />
viene riportata l’impotenza e la riduzione<br />
<strong>della</strong> libido, mentre per la leflunomide non può essere<br />
esclusa la comparsa <strong>di</strong> infertilità, effetto ben<br />
noto sia per la ciclofosfamide che per l’azatioprina<br />
(24-27).<br />
Un’unica analisi condotta sulle performance sessuali<br />
<strong>di</strong> soggetti sottoposti a trapianto renale e trat-<br />
tati con immunosoppressori quali la ciclosporina e<br />
l’azatioprina non ha peraltro evidenziato alterazioni<br />
significative in tal senso, tenendo presente che,<br />
nei soggetti con insufficienza renale grave e in trattamento<br />
<strong>di</strong>alitico, le <strong>di</strong>sfunzioni sessuali quali per<strong>di</strong>ta<br />
<strong>della</strong> libido e <strong>di</strong>sfunzione erettile, sono molto<br />
frequenti (28).<br />
Va comunque sottolineato che alla sospensione del<br />
farmaco immunosoppressore, il danno risulta nella<br />
maggior parte dei casi reversibile (1).<br />
Minori informazioni sono <strong>di</strong>sponibili per i nuovi<br />
agenti biologici. Stu<strong>di</strong> sperimentali, condotti su topi,<br />
in<strong>di</strong>cano che sia il TNFa che l’IL-1 sarebbero<br />
coinvolti nel modulare il comportamento sessuale<br />
delle femmine, agendo sinergicamente per sopprimerne<br />
l’attività in corso <strong>di</strong> <strong>di</strong>sturbi del sistema immunitario<br />
(29). Più in generale l’aumento dei livelli<br />
circolanti <strong>di</strong> alcune citochine sarebbe in grado <strong>di</strong><br />
sopprimere gli stimoli sessuali in corso <strong>di</strong> malattia<br />
infiammatoria e/o infettiva; ad esempio sembrerebbe<br />
che il TNFa abbia un azione deterrente sulla<br />
funzione erettile (30). Il <strong>di</strong>verso comportamento<br />
tra i due sessi potrebbe essere visto attraverso<br />
una prospettiva sociobiologica, riconducibile ad<br />
una forma <strong>di</strong> risposta <strong>di</strong>fensiva organizzata: la mancanza<br />
<strong>di</strong> stimoli sessuali sarebbe una sorta <strong>di</strong> strategia<br />
<strong>della</strong> femmina per ridurre le possibilità <strong>di</strong><br />
concepimento durante la malattia (31).<br />
Da questi dati sperimentali si potrebbe evincere<br />
che i farmaci biologici anti-citochinici, potrebbero<br />
svolgere un ruolo favorente la stimolazione sessuale,<br />
proprio per il loro meccanismo d’azione anti-infiammatorio<br />
(32). E infatti un recente stu<strong>di</strong>o<br />
condotto su pazienti <strong>di</strong> sesso maschile affetti da<br />
spon<strong>di</strong>lite anchilosante <strong>di</strong>mostrerebbe un effetto<br />
positivo sulla <strong>di</strong>sfunzione sessuale da parte <strong>di</strong> farmaci<br />
anti-TNFa, in aggiunta alla riduzione dell’attività<br />
<strong>di</strong> malattia (33).<br />
D’altra parte, dalle <strong>di</strong>verse segnalazioni <strong>di</strong> farmacovigilanza<br />
emergono spora<strong>di</strong>ci casi <strong>di</strong> <strong>di</strong>sfunzione<br />
sessuale durante le più comuni terapie anti-citochiniche,<br />
necessariamente inconcludenti. È chiaro<br />
che stu<strong>di</strong> più approfon<strong>di</strong>ti e su <strong>di</strong>verse tipologie<br />
<strong>di</strong> pazienti saranno utili per meglio definire le eventuali<br />
correlazioni.<br />
Vi sono poi alcuni farmaci, quali gli inibitori delle<br />
fosfo<strong>di</strong>esterasi, comunemente utilizzati per il trattamento<br />
dell’ipertensione polmonare, una rara manifestazione<br />
<strong>di</strong> <strong>di</strong>verse connettiviti sistemiche, che<br />
hanno tra i loro effetti proprio un potenziamento<br />
delle prestazioni sessuali, e quin<strong>di</strong>, in questo caso<br />
la terapia avrebbe un ruolo migliorativo <strong>della</strong> sfera<br />
sessuale <strong>di</strong> questi malati.
In ultimo va ricordato che esistono <strong>di</strong>versi farmaci,<br />
non strettamente anti-reumatici, che però fanno<br />
parte <strong>della</strong> vita quoti<strong>di</strong>ana dei nostri pazienti,<br />
e dei quali è ben conosciuta la possibilità <strong>di</strong> interferire<br />
con la sfera sessuale <strong>di</strong> un in<strong>di</strong>viduo. Sono<br />
farmaci molto utilizzati e <strong>di</strong>ffusi, basti pensare ad<br />
alcune classi <strong>di</strong> anti-ipertensivi, anti-depressivi,<br />
sedativi-ipnotici, anti-aci<strong>di</strong>, solo per segnalarne alcuni<br />
tra i più noti. In molti casi si può anche ipotizzare<br />
un’amplificazione degli effetti collaterali<br />
dovuta all’utilizzo <strong>di</strong> più farmaci, tutti potenzialmente<br />
in grado <strong>di</strong> influenzare la sessualità del paziente<br />
(11-13).<br />
È chiaro quin<strong>di</strong> che l’effetto dei farmaci sulle funzioni<br />
sessuali <strong>di</strong> un in<strong>di</strong>viduo, in particolare <strong>di</strong> chi<br />
è affetto da una malattia reumatica cronica, ha molte<br />
facce e per questo è assolutamente consigliabile<br />
affrontare la questione prima che si manifesti il<br />
problema. È bene quin<strong>di</strong> informare il paziente senza<br />
allarmarlo, tenendo ben presenti i pro e i contro<br />
dei <strong>di</strong>versi trattamenti, incoraggiandolo a segnalare<br />
l’eventuale comparsa <strong>di</strong> sintomi specifici. Anche<br />
per evitare i rischi legati ad una autoriduzione o ad<strong>di</strong>rittura<br />
ad una spontanea interruzione <strong>della</strong> terapia<br />
farmacologica, con tutti i danni che da questo<br />
potrebbero derivare.<br />
Va comunque sottolineato ancora una volta che,<br />
anche se è possibile che i farmaci anti-reumatici influenzino<br />
negativamente la sessualità <strong>di</strong> un in<strong>di</strong>viduo,<br />
una malattia reumatica non controllata, cronica<br />
e tendenzialmente progressiva determina con<br />
assoluta certezza una cattiva qualità <strong>di</strong> vita, in tutti<br />
i suoi <strong>di</strong>versi aspetti e quin<strong>di</strong> anche per quanto<br />
riguarda la sfera sessuale. Da una equilibrata valutazione<br />
dei rischi e dei benefici <strong>di</strong> ogni terapia farmacologica<br />
possono derivare solo vantaggi sia per<br />
il paziente che per il me<strong>di</strong>co.<br />
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372-5.
UTILIZZO DELLA VERSIONE ITALIANA DEL “FEMALE SEXUAL<br />
FUNCTION INDEX (FSFI)” NEI PAZIENTI AFFETTI DA FIBROMIALGIA<br />
P. SARZI-PUTTINI 1 , N. LAMA 2 , A. BATTICCIOTTO 1 , S. DE PORTU 2 , R. BERNORIO 1 ,<br />
L. BOCCASSINI 1 , M. BATTELLINO 1 , M. ANTIVALLE 1 , F. ATZENI 1<br />
1 Unità <strong>di</strong> Reumatologia, L. Sacco Polo Universitario, Milano;<br />
2 CIRFF, Centro <strong>di</strong> Farmacoeconomia, Facoltà <strong>di</strong> Farmacia, Università Federico II <strong>di</strong> Napoli
LA DISH NEL 2010<br />
Moderatori: F. Cantini (Prato), A. Padula (Potenza)<br />
– Diffuse I<strong>di</strong>opathic Skeletal Hyperostosis (DISH): definizione e patogenesi<br />
F. Atzeni, L. Boccassini, A. Batticciotto, M. Battellino, M.C. Ditto,<br />
P. Sarzi-Puttini (Milano)<br />
– La DISH nel 2010: <strong>di</strong>agnosi <strong>di</strong>fferenziale con la spon<strong>di</strong>lite anchilosante<br />
I. Olivieri, S. D’Angelo, C. Palazzi, P. Leccese, A Padula (Matera)<br />
R. Mader (Israel), M.A. Khan (USA)<br />
– DISH: le manifestazioni articolari periferiche<br />
M. Padovan, F. Trotta (Ferrara)
DIFFUSE IDIOPATHIC SKELETAL HYPEROSTOSIS (DISH):<br />
DEFINIZIONE E PATOGENESI<br />
F. ATZENI, L. BOCCASSINI, A. BATTICCIOTTO, M. BATTELLINO, M.C. DITTO,<br />
P. SARZI-PUTTINI<br />
Unità <strong>di</strong> Reumatologia, Ospedale L. Sacco, Polo Universitario, Milano<br />
INTRODUZIONE<br />
Definizione, epidemiologia e fattori <strong>di</strong> rischio<br />
L’iperostosi scheletrica i<strong>di</strong>opatica <strong>di</strong>ffusa (DISH)<br />
è una patologia caratterizzata da calcificazione e<br />
ossificazione dei tessuti molli, soprattutto legamenti<br />
e entesi (1). This con<strong>di</strong>tion was described by<br />
Forestier and Rotes-Querol more than 50 years ago.<br />
stata descritta da Forestier e Rotes-Querol più <strong>di</strong> 50<br />
anni fa, and was termed senile ankylosing hyperostosis.<br />
ed è stata denominata iperostosi anchilosante<br />
senile (2). The axial skeleton is often involved,<br />
particularly the thoracic spine, but involvement<br />
of peripheral joints led researchers to<br />
use the name DISH (2, 3) Coinvolge prevalentemente<br />
lo scheletro assiale, in particolare il tratto<br />
dorsale delle colonna vertebrale ma possono essere<br />
coinvolte anche le articolazioni periferiche (3).<br />
La <strong>di</strong>agnosi si basa su criteri classificativi <strong>di</strong> Resnick<br />
and Niwayama (4) che richiedono la presenza<br />
<strong>di</strong> calcificazione dei legamenti antero-laterali<br />
<strong>della</strong> colonna vertebrale dorsale <strong>di</strong>mostrabili alla<br />
ra<strong>di</strong>ografia tra<strong>di</strong>zionale che possono esitare in anchilosi<br />
(5). The lower thoracic spinal segment is<br />
usually the first to be involved, with subsequent<br />
extension into the upper thoracic segments and the<br />
lumbar spine. Nonostante la pre<strong>di</strong>lezione per la colonna<br />
vertebrale spesso sono coinvolte anche le articolazioni<br />
periferiche quali quelle del metacarpo,<br />
dei gomiti e delle spalle (3). La DISH è stata considerata<br />
per anni una variante <strong>di</strong> osteoarthritis.<br />
osteoartrosi (OA), ma attualmente viene riconosciuta<br />
come un’entità clinica <strong>di</strong>stinta (1). Often the<br />
<strong>di</strong>sease is asymptomatic and is acciden. È frequente<br />
nei soggetti <strong>di</strong> età oltre i 50 anni (4). The In alcuni<br />
stu<strong>di</strong> è stato riportato che la prevalence in men<br />
and women over age 50 was reported to be prevalenza<br />
negli uomini e nelle donne sopra i 50 anni<br />
oscilla tra il 25% and 15% respectively, and for<br />
ages above 70 years 35% and 26% 25% e 15% e<br />
nei soggetti <strong>di</strong> età superiore a 70 anni tra il 35% e<br />
26% respectively (29) (6, 7). Therefore, the preva-<br />
lence of OA is 2±7 times that La prevalenza<br />
dell’OA è 2±7 volte superiore a quella <strong>della</strong> DISH<br />
ad in<strong>di</strong>care che la DISH non è legata esclusivamente<br />
al processo <strong>di</strong> aging. invecchiamento ma che<br />
sono coinvolti <strong>di</strong>versi fattori <strong>di</strong> rischio (6).<br />
L’eziologia <strong>della</strong> DISH è sconosciuta, ma la frequente<br />
associazione con alterazioni metaboliche<br />
quali l’iperinsulinemia associata o non al <strong>di</strong>abete<br />
mellito, l’obesità, l’iperuricemia, la <strong>di</strong>slipidemia, la<br />
coronaropatia e l’uso prolungato dell’isoretinolo<br />
suggeriscono un ruolo chiave <strong>di</strong> questi fattori <strong>di</strong> rischio<br />
nella patogenesi <strong>di</strong> questa malattia (8-10).<br />
A livello vertebrale è frequente l’ossificazione del<br />
legamento longitu<strong>di</strong>nale anteriore (LLA), che inizia<br />
con una calcificazione lungo la superficie anterolaterale<br />
dei corpi vertebrali, va incontro a completa<br />
ossificazione e talvolta può coinvolgere anche<br />
le strutture periferiche del <strong>di</strong>sco intervertebrale<br />
(11).<br />
Si formano quelle calcificazioni paravetebrali chiamate<br />
pseudosindesmofiti che ricordano i sindesmofiti<br />
<strong>della</strong> spon<strong>di</strong>lite anchilosante ma che da<br />
questi si <strong>di</strong>fferenziano perché più spessi e grossolani<br />
(12).<br />
La DISH si associa anche con l’ossificazione del<br />
legamento longitu<strong>di</strong>nale posteriore (LLP) del tratto<br />
cervicale e del legamento flavum nel tratto lombare<br />
(1, 13).<br />
Patogenesi<br />
La DISH è una malattia ad eziologia sconosciuta,<br />
anche se fattori genetici, metabolici, endocrinologici,<br />
anatomici, ambientali e tossici possano giocare<br />
un ruolo chiave nella patogenesi <strong>della</strong> neoformazione<br />
ossea che la caratterizza (1).<br />
È noto che il coinvolgimento <strong>della</strong> colonna dorsale<br />
è il più frequente, tuttavia affinchè l’ossificazione<br />
del LLA si realizzi sono necessari fattori associati<br />
al <strong>di</strong>suso <strong>della</strong> colonna quali l’immobilità e la<br />
rarefazione dell’osso a<strong>di</strong>acente (14). Smith et al.<br />
(15), inoltre hanno ipotizzato che l’immobilizzazione<br />
possa aumentare la possibilità che il tessuto
connettivo in<strong>di</strong>fferenziato si trasformi in tessuto<br />
osseo. Resnick e Niwayama hanno riferito che il<br />
tratto <strong>di</strong> colonna dorsale è più colpito, è quello<br />
compreso tra la VII e la X vertebra toracica, mentre<br />
le vertebre dorsali superiore sono raramente<br />
coinvolte (4). Dal confronto anatomico sulla motilità<br />
delle vertebre dorsali superiori con quelle inferiori,<br />
ne deriva che la cartilagine delle coste inferiori<br />
non articola con lo sterno, quin<strong>di</strong> le vertebre<br />
dorsali inferiori sono più mobili <strong>di</strong> quelle superiori,<br />
e la teoria dell’immobilità delle vertebre<br />
dorsali come fattore che pre<strong>di</strong>spone all’insorge <strong>della</strong><br />
DISH sembra non sia valida. Peraltro, non spiega<br />
il coinvolgimento <strong>della</strong> colonna lombare, cervicale<br />
e extra-spinale da parte <strong>della</strong> DISH. Una stu<strong>di</strong>o<br />
ha mostrato un significativo aumento del numero<br />
e <strong>della</strong> larghezza dei forami nutrienti (questo<br />
conferma un’iper-vascolarizzazione dei legamenti<br />
ossificati e delle vertebre), e un significativo aumento<br />
delle <strong>di</strong>mensioni delle vertebre coinvolte.<br />
Questo permette <strong>di</strong> ipotizzare l’esistenza <strong>di</strong> un <strong>di</strong>sor<strong>di</strong>ne<br />
vascolare che potrebbe giocare un ruolo<br />
importante nella patogenesi <strong>della</strong> malattia (16). Nei<br />
pazienti affetti da DISH la presenza <strong>di</strong> <strong>di</strong>sor<strong>di</strong>ni<br />
metabolici quali l’obesità, l’iperlipidemia, il <strong>di</strong>abete<br />
mellito, e l’ipertensione sono frequenti, ma<br />
qual è il fattore scatenante e il legame tra i <strong>di</strong>sor<strong>di</strong>ni<br />
metabolici e la neoformazione ossea?<br />
L’ossificazione è un processo che inizia nello strato<br />
più profondo del LLA, nel punto <strong>di</strong> inserzione<br />
al corpo <strong>della</strong> vertebra, quin<strong>di</strong> si estende per raggiungere<br />
l’altra zona <strong>di</strong> ossificazione che arriva o<br />
dalla vertebra superiore e/o da quella inferiore. Si<br />
ritiene che la neoformazione ossea sia il risultato<br />
<strong>di</strong> una crescita e <strong>di</strong> un’attività anomala degli osteoblasti<br />
nel tratto compreso tra l’osso e il legamento,<br />
che potrebbe essere l’elemento fondamentale nella<br />
patogenesi <strong>della</strong> DISH (16). La crescita degli<br />
osteoblasti è dovuta all’intervento <strong>di</strong> <strong>di</strong>versi fattori<br />
<strong>di</strong> crescita che non sono solamente localizzati<br />
nell’osso (17). È stato ritrovato che il fattore <strong>di</strong> crescita<br />
insulino simile I (IGF-1) stimola l’attività <strong>della</strong><br />
fosfatasi alcalina e del collageno <strong>di</strong> tipo II degli<br />
osteoblasti (18), e che l’ormone <strong>della</strong> crescita (GH)<br />
induce la produzione <strong>di</strong> IGF-1 e delle proteine che<br />
legano il IGF sia nei condrociti che negli osteoblasti.<br />
Denko et al. (19) hanno <strong>di</strong>mostrato che nei<br />
pazienti affetti da DISH i valori <strong>di</strong> insulina e <strong>di</strong> GH<br />
sono alti, questo potrebbe spiegare la crescita e la<br />
proliferazione degli osteoblasti. El Miendany et al.<br />
(16) ritengono che l’iper-vascolarizzazione potrebbe<br />
essere il fattore che favorisce la sede del<br />
processo. Inoltre, nei pazienti pre<strong>di</strong>sposti quali<br />
Diffuse i<strong>di</strong>opathic skeletal hyperostosis (DISH): definizione e patogenesi 55<br />
quelli <strong>di</strong>slipidemici, <strong>di</strong>abetici, o iperinsulinemici,<br />
esiste un aumentata possibilità <strong>di</strong> aterosclerosi, che<br />
in una fase precoce potrebbe portare al danno endoteliale<br />
e all’aggregazione dei fattori <strong>di</strong> crescita<br />
delle piastrine, che potrebbero portare alla proliferazione<br />
degli osteoblasti (17).<br />
La patogenesi del coinvolgimento del LLP non è<br />
nota, ma sono stati identificati alcuni fattori responsabili<br />
<strong>della</strong> sua origine. Nei pazienti affetti da<br />
DISH sono stati osservati alti valori <strong>di</strong> retinolo e<br />
<strong>della</strong> proteina che lega il retinolo nel siero (20),<br />
questi dati in<strong>di</strong>cano che la vitamina A gioca un<br />
ruolo importante nella patogenesi del coinvolgimento<br />
del LLP.<br />
Kosaka et al. (21) ipotizzano che stimolato dai fattori<br />
ambientali che comprendono il fattore <strong>di</strong> crescita-BB<br />
derivato dalle piastrine e il fattore <strong>di</strong> crescita<br />
trasformante 1-β delle cellule dei legamenti,<br />
il nuclear factor-kB interferisca nella <strong>di</strong>fferenziazione<br />
delle cellule mesenchimali in<strong>di</strong>fferenziate<br />
che si <strong>di</strong>fferenziano in osteoblasti. Ohishi et al. (22)<br />
ritengono che lo stress meccanico giochi un ruolo<br />
chiave sul coinvolgimento del LLP. Gli autori hanno<br />
<strong>di</strong>mostrato che un ciclo uni-assiale <strong>di</strong> stretching<br />
aumenta la sintesi e la produzione <strong>della</strong> prostaglan<strong>di</strong>ne-I2<br />
(PGI2), che interagisce con un specifico<br />
G- recettore accoppiato alle proteine presente<br />
sulla superficie cellulare noto come IP, e con il sistema<br />
PGI2/cAMP che probabilmente attiva la <strong>di</strong>fferenziazione<br />
osteogenica delle cellule del legamento<br />
<strong>della</strong> colonna.<br />
La Matrix Gla protein (MGP) è un membro <strong>della</strong><br />
famiglia delle proteine Gla extra-cellulari leganti il<br />
calcio espressa in <strong>di</strong>versi tessuti con alto contenuto<br />
<strong>di</strong> osso e cartilagine (23). Sebbene, il suo preciso<br />
ruolo rimanga sconosciuto, tutti i dati <strong>di</strong>sponibili<br />
mostrano che gioca un ruolo importante<br />
nell’inibizione <strong>della</strong> mineralizzazione da parte <strong>della</strong><br />
proteina ossea morfogenetica 2 (BMP-2), un potente<br />
fattore osteogenico (24-28). La funzione <strong>della</strong><br />
MGP nell’uomo è me<strong>di</strong>ata dalla γ-carbossilazione<br />
vitamina K <strong>di</strong>pendente dei suoi residui <strong>di</strong><br />
glutamato, e l’espressione del suo gene <strong>di</strong>pende<br />
dai fattori <strong>di</strong> crescita (28, 29). Sarzi-Puttini et al.<br />
(30) hanno ritrovato alte concentrazioni <strong>di</strong> MGP nel<br />
siero dei pazienti affetti da DISH rispetto ai controlli<br />
(5.7 nmol/L vs 3.3 nmol/L, P
56 F. Atzeni et al.<br />
scita e attività ossea, influenzata dai fattori metabolici,<br />
ambientali, genetici, endocrini, che portano<br />
alla neoformazione ossea. Il flusso sanguigno a livello<br />
vertebrale rappresenta un fattore che pre<strong>di</strong>spone<br />
allo sviluppo, alla progressione e/o alla localizzazione<br />
<strong>della</strong> DISH. Il deficit <strong>della</strong> MGP o<br />
l’alterata carbossilazione causano l’iperattività <strong>della</strong><br />
BMP-2 che induce iperostosi.<br />
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LA DISH NEL 2010: DIAGNOSI DIFFERENZIALE<br />
CON LA SPONDILITE ANCHILOSANTE<br />
I. OLIVIERI 1 , S. D’ANGELO 1 , C. PALAZZI 1 , P. LECCESE 1 , A PADULA 1 , R. MADER 2 ,<br />
M.A. KHAN 3<br />
1<br />
Rheumatology Department of Lucania, San Carlo Hospital of Potenza and Madonna delle Grazie Hospital of Matera, Italy;<br />
2<br />
Ha’Emek Me<strong>di</strong>cal Center of Afula and the B. Rappaport Faculty of Me<strong>di</strong>cine, The Technion,<br />
Institute of Technology of Haifa, Israel;<br />
3<br />
Case Western Reserve University, MetroHealth Me<strong>di</strong>cal Center, Cleveland, OH, USA<br />
La DISH (Diffuse I<strong>di</strong>opathic Skeletal Hyperostosis)<br />
e la spon<strong>di</strong>lite anchilosante (SA) sono malattie <strong>di</strong>verse<br />
che hanno in comune l’interessamento del rachide<br />
e delle entesi periferiche (1, 2). Entrambe sono<br />
caratterizzate dalla comparsa, nella fase avanzata<br />
<strong>della</strong> loro evoluzione, <strong>di</strong> proliferazioni ossee al<br />
rachide ed alle entesi periferiche. Quantunque gli<br />
aspetti <strong>di</strong> tali proliferazioni siano <strong>di</strong>versi, le due malattie<br />
sono spesso confuse a causa, soprattutto,<br />
dell’insufficiente conoscenza dei loro aspetti ra<strong>di</strong>ologici<br />
<strong>di</strong>stintivi (2-4). Qualche anno fa, Khan, leggendo<br />
un articolo su un caso <strong>di</strong> SA su una prestigiosa<br />
rivista me<strong>di</strong>ca, fece notare all’e<strong>di</strong>tore che il<br />
paziente era in realtà affetto da DISH (5).<br />
Recentemente è stato segnalato che la <strong>di</strong>agnosi <strong>di</strong>fferenziale<br />
fra la DISH e la SA non è limitata agli<br />
aspetti ra<strong>di</strong>ologici ma si estende anche alle manifestazioni<br />
cliniche dal momento che i pazienti con<br />
DISH possono presentare alterazioni posturali e<br />
deformità del rachide in<strong>di</strong>stinguibili da quelle <strong>della</strong><br />
SA (6). Anche le manifestazioni cliniche dell’entesopatia<br />
periferica possono porre problemi <strong>di</strong> <strong>di</strong>agnosi<br />
<strong>di</strong>fferenziale (7).<br />
Diffuse I<strong>di</strong>opathic Skeletal Hyperostosis<br />
La DISH, nota anche come malattia <strong>di</strong> Forestier o<br />
come spon<strong>di</strong>losi iperostosante, è <strong>di</strong> solito osservata<br />
in persone anziane affette da malattie metaboliche<br />
come l’obesità ed il <strong>di</strong>abete mellito insulino<strong>di</strong>pendente<br />
(8-12). L’interessamento del rachide è<br />
caratterizzato dall’ossificazione del ligamento longitu<strong>di</strong>nale<br />
anteriore ed, in minore misura, del tessuto<br />
connettivo paravertebrale (1, 13, 14). Il segmento<br />
<strong>della</strong> colonna più frequentemente interessato<br />
è quello dorsale dove i ponti ossei sono più frequenti<br />
sul lato destro perché le pulsazioni dell’aorta<br />
ostacolano la loro formazione sul lato sinistro (1,<br />
13, 14). Un reperto ra<strong>di</strong>ologico tipico <strong>della</strong> DISH<br />
è lo spazio ra<strong>di</strong>otrasparente che può essere osservato<br />
sui ra<strong>di</strong>ogrammi in proiezione laterale fra il<br />
margine anteriore dei corpi vertebrali ed il liga-<br />
mento longitu<strong>di</strong>nale ossificato antistante (1, 8, 13,<br />
14). Spesso i pazienti con DISH presentano l’ossificazione<br />
del ligamento longitu<strong>di</strong>nale posteriore<br />
che è più evidente a livello del rachide cervicale<br />
(15). Tale ossificazione può anche essere osservata,<br />
sebbene con minore frequenza, nei pazienti affetti<br />
da SA che non mostrano alcun segno <strong>della</strong> DI-<br />
SH (16-19). Le articolazioni sacro-iliache possono<br />
essere interessate dalla DISH (2, 3, 20-24). Tale<br />
coinvolgimento è caratterizzato dall’ossificazione<br />
<strong>della</strong> capsula articolare che sui ra<strong>di</strong>ogrammi del<br />
bacino può dare la falsa impressione dell’anchilosi<br />
dell’articolazione, alimentando la confusione con<br />
la SA. La TC delle articolazioni sacroiliache consente<br />
<strong>di</strong> osservare i ponti ossei <strong>della</strong> capsula e l’integrità<br />
<strong>della</strong> rima articolare e delle superfici articolari<br />
(22, 23). L’interessamento extra-vertebrale<br />
<strong>della</strong> DISH è ugualmente caratteristico <strong>della</strong> malattia<br />
tanto da poter consentire la <strong>di</strong>agnosi anche in<br />
assenza dell’interessamento del rachide (24, 25).<br />
Quantunque tutte le inserzioni ten<strong>di</strong>nee e ligamentose<br />
possano essere interessate, le seguenti lo sono<br />
con maggiore frequenza: le inserzioni sulle creste<br />
iliache, le tuberosità ischiatiche, il pube, il grande<br />
e piccolo trocantere, la rotula, il tubercolo tibiale,<br />
il calcagno, l’epicon<strong>di</strong>lo e l’epitroclea.<br />
Per la <strong>di</strong>agnosi <strong>di</strong> DISH si utilizzano oggi criteri <strong>di</strong><br />
classificazione che fanno riferimento soprattutto<br />
all’interessamento eclatante del rachide (1, 14, 26,<br />
27). Vi è la necessità <strong>di</strong> <strong>di</strong>sporre in futuro <strong>di</strong> criteri<br />
che consentano <strong>di</strong> riconoscere le forme più lievi<br />
e quelle con esclusivo interessamento periferico<br />
(28, 29). Il precoce riconoscimento <strong>della</strong> DISH potrebbe<br />
consentire <strong>di</strong> trattare le malattie metaboliche<br />
associate eventualmente presenti nel singolo paziente<br />
con lo scopo <strong>di</strong> contrastare l’evoluzione delle<br />
proliferazioni ossee (30).<br />
Spon<strong>di</strong>lite anchilosante<br />
La SA è una malattia infiammatoria dello scheletro<br />
assiale che interessa le articolazioni sacroilia-
58 I. Olivieri et al.<br />
che, la giunzione <strong>di</strong>sco-vertebrale e le articolazioni<br />
interapofisarie, costo-vertebrali e costo-trasversarie<br />
(2, 31). È un malattia a <strong>di</strong>ffusione planetaria<br />
la cui prevalenza <strong>di</strong>pende dalla frequenza dell’antigene<br />
HLA-B27 (32). L’esor<strong>di</strong>o clinico avviene <strong>di</strong><br />
solito nella seconda e terza decade <strong>di</strong> vita e raramente<br />
dopo i 40 anni. Le alterazioni ra<strong>di</strong>ologiche<br />
a carico del scheletro assiale evolvono lentamente<br />
e sono visibili soltanto dopo <strong>di</strong>versi anni, Le articolazioni<br />
sacroiliache sono le prime ad essere interessate.<br />
Il loro coinvolgimento può esser, oggi,<br />
documentato nella fase pre-ra<strong>di</strong>ografia con la risonanza<br />
magnetica (33). Il processo infiammatorio<br />
è una condrite ed una osteite subcondrale delle<br />
superfici articolari <strong>della</strong> parte sinoviale (i due<br />
terzi inferiori) dell’articolazione, i cui reperti ra<strong>di</strong>ologici<br />
sono la sclerosi, le erosioni ed il restringimento<br />
<strong>della</strong> rima articolare. L’evoluzione è verso<br />
l’anchilosi dell’articolazione. Negli stu<strong>di</strong> epidemiologici<br />
e clinici l’interessamento delle articolazioni<br />
sacroiliache è valutato secondo i criteri<br />
<strong>di</strong> New-York (34).<br />
Nel rachide il processo infiammatorio interessa soprattutto<br />
la giunzione <strong>di</strong>sco-vertebrale nel punto in<br />
cui l’anulus fibroso si inserisce al corpo vertebrale.<br />
Le lesioni iniziali sono lo squaring dei corpi<br />
vertebrali e l’erosione con la sclerosi (lesione <strong>di</strong><br />
Romanus) dei corni vertebrali. Quest’ultima è seguita<br />
dalla proliferazione ossea che porta alla formazione<br />
dei sindesmofiti, ponti che uniscono le<br />
superfici ossee e non proliferazioni ossee a carico<br />
del ligamento longitu<strong>di</strong>nale anteriore come nella<br />
DISH. I sindesmofiti conferiscono alla colonna vertebrale<br />
l’aspetto a canna <strong>di</strong> bamboo. L’interessamento<br />
delle articolazioni interapofisarie, costo-vertebrali<br />
e costo-trasversarie con il tempo porta<br />
all’anchilosi, responsabile delle limitazioni funzionali<br />
<strong>della</strong> motilità del rachide e <strong>della</strong> ridotta<br />
espansibilità <strong>della</strong> gabbia toracica. Altri reperti ra<strong>di</strong>ologici<br />
dell’interessamento del rachide sono<br />
l’osteoporosi e l’ossificazioni dei ligamenti intere<br />
sovra-spinoso (35).<br />
McEwen e collaboratori hanno <strong>di</strong>stinto due forme<br />
<strong>di</strong> spondlite (36): la prima, la SA primaria e quella<br />
associata alla malattia <strong>di</strong> Crohn ed alla colite ulcerosa,<br />
caratterizzata dall’interessamento simmetrico<br />
delle articolazioni sacroiliache e da sindesmofiti fini,<br />
marginali e simmetrici; la seconda, la spon<strong>di</strong>lite<br />
associata all’artrite reattiva ed all’artrite psoriasica,<br />
caratterizzata dalla sacroileite asimmetrica e da<br />
sindesmofiti grossolani, asimmetrici e paramarginali.<br />
È quest’ultima forma <strong>di</strong> spon<strong>di</strong>lite che viene<br />
più frequentemente confusa con la DISH.<br />
Le manifestazioni periferiche <strong>della</strong> SA sono l’artrite<br />
e l’entesite. Quest’ultima colpisce più frequentemente<br />
le entesi degli arti inferiori soprattutto<br />
le inserzioni calcaneali del ten<strong>di</strong>ne <strong>di</strong> Achille e<br />
<strong>della</strong> fascia plantare (37).<br />
A <strong>di</strong>fferenza dell’entesopatia degenerativa <strong>della</strong><br />
DISH (38), l’entesite delle spon<strong>di</strong>loartriti è caratterizzata<br />
dall’erosione dell’osso a<strong>di</strong>acente all’inserzione<br />
che può essere evidenziata nelle fasi iniziali<br />
<strong>della</strong> sua evoluzione. Il risultato finale è, comunque<br />
la proliferazione ossea. Le proliferazioni<br />
esito dell’entesite sono, a <strong>di</strong>fferenza <strong>di</strong> quelle <strong>della</strong><br />
DISH, poco voluminose e con superficie regolare.<br />
La flogosi delle inserzioni ten<strong>di</strong>nee può, oggi,<br />
essere evidenziata con la risonanza magnetica<br />
e l’eco-color Doppler (37).<br />
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DISH: LE MANIFESTAZIONI ARTICOLARI PERIFERICHE<br />
M. PADOVAN, F. TROTTA<br />
Sezione <strong>di</strong> Reumatologia, Dipartimento <strong>di</strong> Me<strong>di</strong>cina Clinica e Sperimentale,<br />
Università degli Stu<strong>di</strong> <strong>di</strong> Ferrara e Azienda Ospedaliera Universitaria Sant’Anna <strong>di</strong> Ferrara<br />
La DISH è una con<strong>di</strong>zione patologica caratterizzata<br />
da calcificazione e/o ossificazione <strong>di</strong> entesi, legamenti<br />
e capsule articolari. Il sito classico <strong>di</strong> localizzazione<br />
è la colonna vertebrale toracica con ossificazione<br />
antero-laterale dei legamenti longitu<strong>di</strong>nali<br />
come segno ra<strong>di</strong>ografico più caratteristico. Tuttavia,<br />
la DISH può interessare più siti periferici in<br />
modo in<strong>di</strong>pendente (1-7). Le calcificazioni entesali<br />
extraspinali sono piuttosto comuni e facilmente<br />
repertabili. Osservare la presenza <strong>di</strong> una grossolana<br />
calcificazione entesale o periarticolare come pure<br />
<strong>di</strong> insolite localizzazioni artrosiche con aspetti iperostosanti<br />
può portare alla <strong>di</strong>agnosi <strong>di</strong> DISH (1, 6-<br />
9). Diverse alterazioni metaboliche e malattie concomitanti<br />
sono state segnalate come associate alla<br />
DISH, tra cui l’obesità, l’aumento <strong>della</strong> circonferenza<br />
addominale, l’ipertensione arteriosa, la <strong>di</strong>slipidemia,<br />
il <strong>di</strong>abete mellito, l’iperuricemia, la sindrome<br />
metabolica e l’aumentato rischio <strong>di</strong> malattie<br />
car<strong>di</strong>ovascolari (10-14). È preve<strong>di</strong>bile che con<br />
l’aumento <strong>della</strong> lunghezza <strong>della</strong> vita me<strong>di</strong>a questi<br />
fattori vadano aumentando la loro incidenza nella<br />
popolazione occidentale e, <strong>di</strong> conseguenza, questo<br />
porti a una maggior insorgenza <strong>di</strong> DISH (1). Al<br />
fine <strong>di</strong> aumentare la consapevolezza <strong>di</strong>agnostica<br />
per questa entità clinico-ra<strong>di</strong>ologica, questa relazione<br />
si concentra sulle manifestazioni extraspinali<br />
caratteristiche <strong>della</strong> con<strong>di</strong>zione, un<br />
fenotipo comune nella pratica clinica.<br />
Le se<strong>di</strong> extraspinali più frequentemente coinvolte<br />
sono le metacarpofalangee, i gomiti, le spalle, le<br />
ginocchia e il calcagno, sede <strong>di</strong> inserzione delle<br />
maggiori entesi che si presentano calcificate in modo<br />
grossolano, simmetrico, con <strong>di</strong>astasi rispetto alla<br />
corticale ossea (1-7).<br />
Gli aspetti <strong>di</strong> coinvolgimento periferico e il coinvolgimento<br />
<strong>di</strong> altri segmenti spinali rispetto alla<br />
colonna vertebrale toracica <strong>di</strong> solito non sono presi<br />
in considerazione per la <strong>di</strong>agnosi <strong>di</strong> DISH. In letteratura,<br />
comunque, vi è <strong>di</strong>scussione in merito al<br />
sospetto <strong>di</strong>agnostico <strong>di</strong> DISH sulla base <strong>di</strong> un interessamento<br />
periferico simmetrico entesopatico,<br />
anche in assenza <strong>di</strong> convolgimento spinale (15). Vi<br />
sono pazienti con solo coinvolgimento periferico<br />
entesale che hanno sviluppato solo in seguito, nel<br />
follow-up, le tipiche manifestazioni assiali, anche<br />
se non è definito chiaramente il tempo intercorso<br />
tra la prima osservazione e quelle successive <strong>di</strong> follow-up.<br />
È chiaro che il coinvolgimento periferico<br />
entesopatico in corso <strong>di</strong> DISH è comune, ed il suo<br />
rilievo costituisce spesso lo stimolo ad un ulteriore<br />
approfon<strong>di</strong>mento <strong>di</strong>agnostico ra<strong>di</strong>ografico per<br />
la ricerca del coinvolgimento assiale. La DISH può<br />
essere limitata alle articolazioni periferiche? Probabilmente<br />
sì, ma al momento mancano criteri <strong>di</strong>agnostici<br />
in tal senso. Poiché la maggior parte, se<br />
non tutta, la ricerca sulla patogenesi <strong>della</strong> DISH<br />
coinvolge pazienti con malattia accertata, non vi sono<br />
conoscenze acquisite sui cambiamenti metabolici<br />
e infiammatori nelle entesi nelle fasi iniziali<br />
<strong>della</strong> malattia (14).<br />
È quin<strong>di</strong> prezioso ragionare sulla formulazione <strong>di</strong><br />
nuovi criteri <strong>di</strong>agnostici che prendano in considerazione<br />
non solo gli aspetti ra<strong>di</strong>ografici assiali toracici,<br />
ma anche le altre localizzazioni spinali extratoraciche,<br />
manifestazioni cliniche-funzionali articolari<br />
e le se<strong>di</strong> entesali <strong>di</strong> localizzazione periferica<br />
(15). Nel frattempo, saremo in grado <strong>di</strong> <strong>di</strong>agnosticare<br />
solo la malattia nel suo pieno, e probabilmente<br />
irreversibile, sviluppo piuttosto che nelle fasi<br />
iniziali e precoci ove, si spera, poter trovare spazi<br />
<strong>di</strong> gestione terapeutica maggiori (14).<br />
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SESSIONE DI COMUNICAZIONI ORALI<br />
VERSO EULAR 2011<br />
Moderatori: F. Conti (Roma), N. Del Papa (Milano)<br />
CLINICAL, RADIOGRAPHIC AND BIOMOLECULAR FEATURES OF β CELL<br />
SYNOVITIS IN RHEUMATOID ARTHRITIS<br />
S. Bugatti 1 , A. Manzo 1 , B. Vitolo 1 , C. Fusetti 1 , S. Rossi 1 , R. Caporali 1 , C. Pitzalis 2 , C. Montecucco 1<br />
1<br />
Cattedra ed Unità Operativa <strong>di</strong> Reumatologia, Università <strong>di</strong> Pavia, Fondazione IRCCS Policlinico<br />
San Matteo, Pavia;<br />
2<br />
Centre for Experimental Me<strong>di</strong>cine and Rheumatology, John Vane Science Centre,<br />
William Harvey Research Institute, London, United Kingdom<br />
IMMUNIZATION OF NZB/NZWF1 MICE WITH PENTRAXIN 3 DELAYS<br />
THE ONSET AND REDUCES THE SEVERITY OF GLOMERULONEPHRITIS<br />
N. Bassi 1 , R. Luisetto 2 , D. Del Prete 3 , A. Ghirardello 1 , M. Zen 1 , M. Valente 4 , M. Ceol 3 , L. Punzi 1 ,<br />
Y. Shoenfeld 5 , A. Doria 1<br />
1<br />
Dipartimento <strong>di</strong> Scienze Me<strong>di</strong>che e Chirurgiche, Divisione <strong>di</strong> Reumatologia, Padova;<br />
2<br />
Chirurgia Sperimentale, Padova;<br />
3<br />
Dipartimento <strong>di</strong> Scienze Me<strong>di</strong>che e Chirurgiche, Divisione <strong>di</strong> Clinica Nefrologica, Padova;<br />
4<br />
Dipartimento <strong>di</strong> Scienze Me<strong>di</strong>che Diagnostiche, Spec. <strong>di</strong> Anatomia Patologica, Padova;<br />
5<br />
Med. B, Center of Autoimmune Diseases, Sheba Me<strong>di</strong>cal Center, Tel-Hashomer, Israel<br />
RESISTANCE OF EFFECTOR T CELLS TO CD4+CD25-GITR+ REGULATORY<br />
T CELL SUPPRESSION IN SYSTEMIC LUPUS ERYTHEMATOSUS:<br />
INVERSE CORRELATION WITH DISEASE ACTIVITY<br />
A. Alunno 1 , G. Nocentini 2 , O. Bistoni 1 , M.G. Petrillo 2 , E. Lo Vaglio 1 , S. Ronchetti 2 ,<br />
E. Bartoloni Bocci 1 , C. Riccar<strong>di</strong> 2 , R. Gerli 1<br />
1<br />
Rheumatology Unit-University of Perugia;<br />
2<br />
Section of Pharmacology, Toxicology and Chemotherapy-University of Perugia<br />
PROGRESSIVE LOSS OF LYMPHATIC VESSELS IN THE SKIN OF SYSTEMIC<br />
SCLEROSIS PATIENTS<br />
M. Manetti 1,2 , S. Guiducci 2 , A.F. Milia 2 , E. Romano 2 , L. Ibba-Manneschi 1 , M. Matucci Cerinic 2<br />
1<br />
Department of Anatomy, Histology and Forensic Me<strong>di</strong>cine, University of Florence;<br />
2<br />
Department of Biome<strong>di</strong>cine, Division of Rheumatology, University of Florence<br />
DIFFERENTIAL EXPRESSION OF JUNCTIONAL ADHESION MOLECULES<br />
IN SYSTEMIC SCLEROSIS (SSC) SKIN<br />
S. Guiducci 1 , M. Manetti 1,2 , A.F. Milia 1 , E. Romano 1 , C. Ceccarelli 1 , L. Ibba-Manneschi 2 ,<br />
M. Matucci Cerinic 1<br />
1<br />
Biome<strong>di</strong>cine, Division of Rheumatology, University of Florence;<br />
2<br />
Anatomy, Histology and Forensic Me<strong>di</strong>cine, University of Florence<br />
ESPRESSIONE ANOMALA DI VEGFR-2 SU CELLULE CIRCOLANTI CD45NEG,<br />
CD34POS, CD133POS IN PAZIENTI AFFETTI DA SCLEROSI SISTEMICA<br />
D. Comi 1 , G. Borleri 2 , N. Quirici 3 , D.P. Comina 1 , W. Maglione 1 , N. Vaso 1 ,<br />
G. Lambertenghi Deliliers 4 , A. Rambal<strong>di</strong> 2 , M. Introna 2 , N. Del Papa 1<br />
1<br />
Day Hospital Reumatologia, Ospedale G. Pini, Milano;<br />
2<br />
U.S.C. Ematologia, Ospedali Riuniti, Bergamo;<br />
3<br />
Fondazione Matarelli, Dipartimento Farmacologia, Università degli Stu<strong>di</strong> <strong>di</strong> Milano;<br />
4<br />
U.O. Ematologia, Fondazione Policlinico, Università degli Stu<strong>di</strong> <strong>di</strong> Milano
CHEMOCHINE INFIAMMATORIE ED IL RECETTORE D6 NELLA SCLEROSI<br />
SISTEMICA<br />
V. Codullo 1 , H. Baldwin 2 , M.D. Singh 2 , A. Fraser 2 , C. Wilson 2 , A. Gilmour 2 , A.J. Hueber 2 ,<br />
C. Bonino 1 , I.B. McInnes 2 , C. Montecucco 1 , G.J. Graham 2<br />
1 Cattedra <strong>di</strong> Reumatologia, Università <strong>di</strong> Pavia;<br />
2 Division of Immunology, Infection and Inflammation, University of Glasgow, United Kingdom<br />
A RANDOMIZED, CONTROLLED, MULTICENTER PHASE III STUDY OF THE<br />
EFFICACY AND SAFETY OF RITUXIMAB (RTX) MONOTHERAPY VERSUS THE<br />
BEST AVAILABLE TREATMENT IN PATIENTS WITH MIXED<br />
CRYOGLOBULINEMIA SYNDROME, ON BEHALF OF THE RITUXIMAB STUDY<br />
GROUP IN CRYOGLOBULINEMIC SYNDROME<br />
S. De Vita 1 , L. Quartuccio 1 , C. Mazzaro 2 , P. Scaini 2 , M. Lenzi 2 , M. Campanini 2 , S. Scarpato 2 ,<br />
A. Tavoni 2 , M. Pietrogrande 2 , MT. Mascia 2 , C. Ferri 2 , D. Roccatello 2 , AL. Zignego 2 , P. Pioltelli 2 ,<br />
A. Gabrielli 2 , D. Filippini 2 , S. Migliaresi 2 , M. Galli 2 , G. Monti 2 , S. Bombar<strong>di</strong>eri 2<br />
1 A.O.U. S. Maria delle Misericor<strong>di</strong>a, Clinica <strong>di</strong> Reumatologia, U<strong>di</strong>ne;<br />
2 Rituximab Study Group in Cryoglobulinemic Syndrome<br />
PATHOGENESIS OF IDIOPATHIC RECURRENT PERICARDITIS AND ROLE<br />
OF THE TNFRSF1A GENE MUTATIONS<br />
L. Cantarini, O.M. Lucherini, M.G. Brizi, M. Galeazzi<br />
Unit of Rheumatology, University of Siena
NUOVI BIOMARKERS NELLE MALATTIE REUMATICHE<br />
AUTOIMMUNI<br />
Moderatore: G. Triolo (Palermo)<br />
– Biomarkers in reumatologia<br />
G.F. Ferraccioli, E. Gremese, B. Tolusso, S. Bosello (Roma)
BIOMARKERS IN REUMATOLOGIA<br />
G.F. FERRACCIOLI, E. GREMESE, B. TOLUSSO, S. BOSELLO<br />
Divisione <strong>di</strong> Reumatologia, Università Cattolica del Sacro Cuore, Roma<br />
INTRODUZIONE<br />
La complessità dei quadri morbosi dal punto <strong>di</strong> vista<br />
patogenetico, <strong>della</strong> espressione clinica, <strong>della</strong><br />
evoluzione ed infine del danno d’organo impone<br />
sempre <strong>di</strong> più misure <strong>di</strong> stato, <strong>di</strong> processo e <strong>di</strong> outcome.<br />
Terapie sempre più mirate sulla patogenesi<br />
e sugli aspetti biologici molecolari e cellulari richiedono<br />
necessariamente misure <strong>di</strong> variabili e <strong>di</strong><br />
parametri che possano riflettere <strong>di</strong>rettamente od in<strong>di</strong>rettamente<br />
il dato biologico. Le misure che riflettono<br />
tutto questo sono definite biomarkers (1).<br />
I biomarkers sono infatti tutti quegli in<strong>di</strong>catori misurabili<br />
oggettivamente, in grado <strong>di</strong> misurare un<br />
processo biologico normale, lo stato <strong>di</strong> un processo<br />
biologico patogenetico <strong>di</strong> malattia o la risposta<br />
<strong>della</strong> malattia ad un intervento terapeutico mirato.<br />
Essi possono infatti in<strong>di</strong>care eventi <strong>di</strong> patogenesi,<br />
la attività <strong>di</strong> una malattia, oppure la risposta ad una<br />
terapia, e se non rappresentano essi stessi un possibile<br />
outcome vengono definiti “biomarkers interme<strong>di</strong>”.<br />
In questo caso i biomarkers che correlano<br />
comunque con un outcome specifico devono essere<br />
considerati “markers surrogati”. In ogni caso<br />
Figura 1<br />
devono essere cre<strong>di</strong>bili e replicabili, misurabili, il<br />
più possibile specifici e pre<strong>di</strong>ttivi <strong>di</strong> un processo.<br />
Un esempio tipico <strong>di</strong> biomarker è rappresentato<br />
dalla Emoglobina glicata (HbA1c) che misura l’entità<br />
del <strong>di</strong>abete (Fig. 1).<br />
L’Expert Committee Report on the Diagnosis of<br />
Diabetes, nel Luglio 2009 ha definito che si pone<br />
<strong>di</strong>agnosi <strong>di</strong> <strong>di</strong>abete quando l’emoglobina A1c è<br />
≥6.5% (oppure come già stabilito in precedenza se<br />
la glicemia a <strong>di</strong>giuno è ≥126 mg/dl confermata,<br />
oppure se la glicemia a 2 ore dal pasto è ≥200<br />
mg/dl, oppure se una glicemia completamente random<br />
risulta >200 mg/dl), e che si pone <strong>di</strong>agnosi <strong>di</strong><br />
pre-<strong>di</strong>abete se A1c è tra 6-6.5% (2). Non solo ma<br />
nel trattamento <strong>di</strong> un <strong>di</strong>abete conclamato il target<br />
<strong>della</strong> terapia deve essere una A1c < <strong>di</strong> 7%. Dunque<br />
un biomarker ideale è quello che dà informazioni<br />
sullo stato <strong>di</strong> malattia latente, che permette una <strong>di</strong>agnosi<br />
certa <strong>di</strong> malattia e che serve per monitorare<br />
l’effetto del trattamento ed uno stato accettabile <strong>di</strong><br />
malattia residua. Un esempio, invece, <strong>di</strong> biomarker<br />
surrogato è la densità minerale ossea in<strong>di</strong>ce in<strong>di</strong>retto<br />
<strong>di</strong> rischio <strong>di</strong> frattura. In conclusione il biomarker<br />
deve avere una sensibilità ed una specificità
sufficiente per determinare una scelta clinica o terapeutica.<br />
Biomarkers nell’Artrite Reumatoide (AR)<br />
Autoanticorpi (AAB). Nell’ambito dell’AR vanno<br />
considerati biomarkers e biomarkers surrogati, in<br />
ambito clinico, laboratoristico, ra<strong>di</strong>ografico ed ultrasonografico.<br />
In ambito clinico, sulla base dei<br />
nuovi criteri classificativi ACR/EULAR è definito<br />
che una artrite che colpisca più <strong>di</strong> 10 articolazioni,<br />
<strong>di</strong> cui una piccola articolazione, con una durata superiore<br />
alle 6 settimane consente <strong>di</strong> raggiungere<br />
uno score <strong>di</strong> 6 che da certezza <strong>di</strong>agnostico-classificativa<br />
(3). È altresì definito che una positività autoanticorpale<br />
(AAB) per fattore reumatoide (FR-<br />
IgM) o per anti-pepti<strong>di</strong> citrullinati (ACPA) a titolo<br />
elevato (4) determina uno score <strong>di</strong> 3 ed in questo<br />
contesto è sufficiente avere una artrite in 4 articolazioni<br />
(piccole) da 6 settimane, per raggiungere<br />
uno score <strong>di</strong> 6 che sia <strong>di</strong>agnostico <strong>di</strong> malattia. Uno<br />
score >6 deve imporre una terapia adeguata al fine<br />
<strong>di</strong> spegnere il processo infiammatorio e mirare alla<br />
remissione clinico-strumentale.<br />
È peraltro opportuno specificare che la positività <strong>di</strong><br />
entrambi gli AAB, vale a <strong>di</strong>re ACPA e FR-IgM,<br />
contemporaneamente nello stesso soggetto non è<br />
ancora stata definita come possibile marcatore <strong>di</strong>agnostico<br />
in coorti <strong>di</strong> artriti all’esor<strong>di</strong>o. Ciò che è noto<br />
è che ACPA e FR-IgM possono precedere <strong>di</strong> anni<br />
la comparsa <strong>di</strong> una artrite e che comunque la presenza<br />
<strong>di</strong> AAB anti pepti<strong>di</strong> citrullinati sta a <strong>di</strong>mostrare<br />
che il meccanismo biochimico <strong>della</strong> citrullinazione<br />
è uno dei momenti chiave per la per<strong>di</strong>ta<br />
<strong>della</strong> tolleranza e la comparsa <strong>di</strong> una artrite cronica<br />
autoimmune (5). Sulla base <strong>di</strong> quanto descritto<br />
nella AR abbiamo a <strong>di</strong>sposizione parametri clinici<br />
ben definiti, e biomarkers che sono estremamente<br />
utili per fare <strong>di</strong>agnosi anche in fase <strong>di</strong> artrite in<strong>di</strong>fferenziata<br />
e <strong>di</strong> porre <strong>di</strong>agnosi <strong>di</strong> malattia quando il<br />
paziente è clinicamente sintomatico.<br />
Molti dati clinico-epidemiologici supportano l’importanza<br />
<strong>della</strong> positività per i due AAB nel definire<br />
una prognosi più sfavorevole in termini <strong>di</strong> evoluzione<br />
del danno erosivo e quin<strong>di</strong> <strong>di</strong> malattia a<br />
prognosi più riservata (6). In questo contesto dati<br />
epidemiologici suggeriscono che alcuni parametri<br />
clinici e la positività persistente degli AAB definisce<br />
anche una minore possibilità <strong>di</strong> risposta ai farmaci<br />
anti-TNF (7). Vi è altresì l’evidenza che la terapia<br />
porta a negativizzare una positività per FR-<br />
IgM in una certa percentuale <strong>di</strong> casi, mentre la positività<br />
per ACPA è sostanzialmente persistente e<br />
non viene influenzata dalla terapia. Dunque la po-<br />
Biomarkers in reumatologia 67<br />
sitività ACPA è importante come biomarker <strong>di</strong> patogenesi,<br />
biomarker per lo screening <strong>di</strong> artropatia<br />
in<strong>di</strong>fferenziata, biomarker <strong>di</strong>agnostico e prognostico<br />
(3). Non è utile invece nella valutazione<br />
dell’effetto <strong>della</strong> terapia o come biomarker <strong>di</strong> possibile<br />
buona o cattiva risposta alla terapia.<br />
Istopatologia e proteomica sinoviale. I dati <strong>di</strong>sponibili<br />
sulla istopatologia sinoviale non consentono<br />
oggi <strong>di</strong> affermare l’esistenza <strong>di</strong> un possibile biomarker<br />
istopatologico anche se la presenza <strong>di</strong> plasmacellule<br />
sembra più caratteristica dell’AR rispetto<br />
alle altre artriti croniche (8, 9). I nuovi sbocchi<br />
tecnologici offerti dall’esame MALDI-TOF-<br />
MS (matrix.assisted laser adsorption-ionization time-of-flight<br />
- mass spectrometry) hanno consentito<br />
<strong>di</strong> <strong>di</strong>mostrare una <strong>di</strong>fferenza proteica a livello<br />
tessutale tra AR e Osteoartrite (OA) o Spon<strong>di</strong>loartrite<br />
(SpA). Dopo estrazione le proteine sono state<br />
separate elettroforeticamente in gel <strong>di</strong> poliacrilamide<br />
(bi<strong>di</strong>mensionale) e le proteine espresse in modo<br />
significativo esaminate in MALDI. I risultati<br />
sono stati poi verificati in Western Blotting ed in<br />
immunoistochimica. Confrontati con OA ed SpA,<br />
le proteine Ig-kappa light-chain regione C, PRDX4,<br />
SOD2, TPI, and TXNDC5 sono risultate nettamente<br />
incrementate. Le proteine PRDX4, SOD2,<br />
TPI, and TXNDC5 sono inoltre state documentate<br />
come incrementate <strong>di</strong> almeno 2 volte o più in alcuni<br />
dei plasma <strong>di</strong> pazienti con AR precoci rispetto<br />
ad OA e controlli (58.55%, 31.7%, 26.8%, and<br />
36.6%) rispettivamente (10). Un ulteriore avanzamento<br />
è rappresentato dalla analisi proteomica <strong>di</strong><br />
fibroblasti sinoviali in coltura (11). Di tutte le proteine<br />
identificate ed analizzate con la stessa metodologia<br />
precedente, alcune (S100A4, S100A10,<br />
cathepsin D) sono risultate <strong>di</strong>scriminanti rispetto ai<br />
fibroblasti <strong>di</strong> controllo, altre (a-enolase and TPI)<br />
sono risultate <strong>di</strong> grande potenziale <strong>di</strong>agnostico e<br />
prognostico, altre ancora (Annexin, SOD, PRX)<br />
sono emerse come possibili target terapeutici. Dunque<br />
la proteomica offre una serie <strong>di</strong> informazioni<br />
<strong>di</strong> grande prospettiva scientifica.<br />
Genomica. La genomica è stata ampiamente utilizzata<br />
per definire il rischio relativo <strong>di</strong> sviluppare<br />
una AR, ma anche quello <strong>di</strong> definire i subsets a<br />
maggior rischio <strong>di</strong> severità e <strong>di</strong> progressione (AAB)<br />
positivi (12). I geni definiti cruciali nella patogenesi<br />
dell’AR sono 5: DR, PTPN22, PADI4, STAT-<br />
4, TRAF5. Vi sono certamente molti altri geni coinvolti<br />
sia nella espressione fenotipica, sia nella farmaco<br />
risposta. La farmacogenomica è stata infatti<br />
applicata nella possibile definizione dei pazienti a<br />
maggior rischio <strong>di</strong> risposta incompleta (o comple-
68 G.F. Ferraccioli et al.<br />
ta) a farmaci. Ovviamente questa possibilità se realisticamente<br />
applicabile nel mondo reale, potrebbe<br />
consentire la cosiddetta terapia personalizzata. Ad<br />
oggi sembra emergere un possibile ruolo del polimorfismo<br />
genico <strong>di</strong> CD45 (receptor-type tyrosineprotein<br />
phosphatase ) e la risposta alla terapia biologica<br />
con anti-TNF (13), così come del polimorfismo<br />
A/G -238 del TNFa e la mancata risposta alla<br />
terapia con uno dei TNF blockers (14). Essendo<br />
stato evidenziato in una coorte monocentrica che<br />
l’A/G del -238 si associa alla AR meno severa,<br />
probabilmente questa <strong>di</strong>venta la chiave <strong>di</strong> lettura<br />
per definire il best responder (15).<br />
Imaging. È ormai definita l’importanza <strong>della</strong> ra<strong>di</strong>ologia<br />
nel definire il rischio prognostico erosivo<br />
del paziente già erosivo al momento <strong>della</strong> <strong>di</strong>agnosi,<br />
così come <strong>della</strong> risonanza magnetica nucleare<br />
(RMN) nel definire le se<strong>di</strong> articolari potenzialmente<br />
evolventi in erosioni articolari conclamate.<br />
Ciò che ancora non è definito nella routine pratica<br />
è il ruolo dell’imaging nel con<strong>di</strong>zionare o meno la<br />
definizione <strong>di</strong> Remissione ed il significato <strong>di</strong> una<br />
persistente positività sinovitica all’imaging nel permettere<br />
una <strong>di</strong>sease free remission nel me<strong>di</strong>o termine.<br />
Anche in questo ambito è <strong>di</strong> recente stato documentato<br />
come una Remissione ultrasonografica<br />
<strong>di</strong>a significativamente maggiori garanzie <strong>di</strong> non-relapse<br />
e dunque <strong>di</strong> persistenza <strong>della</strong> remissione (16).<br />
CONCLUSIONI E PROSPETTIVE<br />
La ricerca <strong>di</strong> biomarkers utili a <strong>di</strong>agnosticare, monitorare<br />
e prevedere al basale decorso e prognosi,<br />
rappresenta una delle sfide scientifiche più stimolanti<br />
degli ultimi 20 anni. L’ingresso nell’armamentario<br />
terapeutico <strong>di</strong> farmaci biologici e molecole<br />
attive su fattori <strong>di</strong> trascrizione ha impresso una velocità<br />
prima non ipotizzabile alla ricerca in questo<br />
settore. È chiaro che la priorità è quella <strong>di</strong> avere dati<br />
cre<strong>di</strong>bili e riproducibili per applicare nella pratica<br />
clinica una proposta terapeutica al paziente basata<br />
sulla espressione molecolare e cellulare specifica<br />
e fare una scelta mirata <strong>di</strong> farmaco, e dunque<br />
avvicinare la chimera <strong>della</strong> terapia personalizzata.<br />
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Dis. 2010: 69 (in press).
CONNETTIVITI ATIPICHE<br />
Moderatori: A. Corvetta (Rimini), F. Iannone (Bari)<br />
– Connettiviti da sovrapposizione (Overlap Syndromes)<br />
S. Cappelli, M. Matucci Cerinic (Firenze)<br />
– Sclerodermatomiosite<br />
A. Lo Monaco (Ferrara)<br />
– Connettiviti atipiche: Rhupus<br />
C. Tani, M. Carbone, A. Delle Se<strong>di</strong>e, N. Possemato, L. Riente, L. Carli,<br />
D. D’Aniello, D. Caramella, M. Mosca, S. Bombar<strong>di</strong>eri (Pisa)<br />
– Sindrome da anticorpi antisintetasi<br />
L. Cavagna (Pavia)<br />
– Connettiviti in<strong>di</strong>fferenziate<br />
F. Franceschini, S. Cartella, A. Ceribelli, I. Cavazzana (Brescia)<br />
COMUNICAZIONI<br />
– Association of a functional polymorphism in the mmp-12 promoter region<br />
with <strong>di</strong>ffuse cutaneous systemic sclerosis (SSc) and SSc-related pulmonary<br />
fibrosis in the italian population<br />
M. Manetti (Firenze), L. Ibba-Manneschi (Firenze), C. Fatini (Firenze),<br />
S. Guiducci (Firenze), A.F. Milia (Firenze), G. Cuomo (Napoli), C. Bonino (Pavia),<br />
L. Bazzichi (Pisa), V. Liakouli (L’Aquila), R. Abbate (Firenze),<br />
R. Giacomelli (L’Aquila), S. Bombar<strong>di</strong>eri (Pisa), C. Montecucco (Pavia),<br />
G. Valentini (Napoli), M. Matucci Cerinic (Firenze)<br />
– Determinazione <strong>di</strong> autoanticorpi nel siero <strong>di</strong> pazienti affetti da miosite<br />
autoimmune me<strong>di</strong>ante immunoprecipitazione <strong>di</strong> proteine non ra<strong>di</strong>omarcate:<br />
identificazione dell’anticorpo ANTI-SAE1/SAE2<br />
E. Tarricone, A. Ghirardello, M.E. Rampudda, M. Tonello, L. Punzi,<br />
A. Doria (Padova)
CONNETTIVITI DA SOVRAPPOSIZIONE<br />
(OVERLAP SYNDROMES)<br />
S. CAPPELLI, M. MATUCCI CERINIC<br />
Dipartimento <strong>di</strong> Biome<strong>di</strong>cina, S.O.D. Reumatologia A.O.U.C., Centro Denothe, Università Firenze<br />
INTRODUZIONE<br />
Con il termine connettiviti da sovrapposizione<br />
(overlap sindromes) si in<strong>di</strong>ca un gruppo <strong>di</strong> malattie,<br />
caratterizzate dal sovrapporsi nello stesso paziente<br />
<strong>di</strong> quadri clinici <strong>di</strong> almeno due connettiviti<br />
sistemiche.<br />
Qualsiasi combinazione fra lupus eritematoso sistemico<br />
(LES), sclerosi sistemica (SSc), Polimiosite/Dermatomiosite<br />
(PM/DM), artrite reumatoide<br />
(AR) e sindrome <strong>di</strong> Sjögren (SS) può essere osservata<br />
(1-4).<br />
Le connettiviti da sovrapposizione non devono essere<br />
confuse con le connettiviti in<strong>di</strong>fferenziate (un<strong>di</strong>fferentiated<br />
connective tissue <strong>di</strong>sease, UCTD),<br />
termine con il quale si in<strong>di</strong>cano entità cliniche sfumate<br />
caratterizzate da sintomi tipici delle connettiviti<br />
(fenomeno <strong>di</strong> Raynaud, edema delle mani, artrite)<br />
senza che venga a definirsi un quadro clinico<br />
tipico <strong>di</strong> una connettivite definita (5). Si calcola<br />
che circa il 25% dei pazienti con connettivite sia affetto<br />
da una connettivite da sovrapposizione o da<br />
una connettivite in<strong>di</strong>fferenziata (1).<br />
La coesistenza in uno stesso in<strong>di</strong>viduo <strong>di</strong> manifestazioni<br />
tipiche <strong>di</strong> due o più malattie autoimmuni<br />
può essere almeno in parte spiegata con l’interazione<br />
fra fattori ambientali e geni pre<strong>di</strong>sponesti sia<br />
alla autoimmunità in generale sia a manifestazioni<br />
<strong>di</strong> specifiche malattie (tale concetto è parte <strong>di</strong> quella<br />
che Alarcón-Segovia ha definito “shared autoimmunity”)<br />
(6).<br />
Quali sono<br />
Le singole connettiviti da sovrapposizione possono<br />
essere definite in due mo<strong>di</strong>: (1) sulla base delle<br />
manifestazioni cliniche (2) attraverso l’identificazione<br />
<strong>di</strong> specifici autoanticorpi. Recentemente la<br />
<strong>Società</strong> <strong>Italiana</strong> <strong>di</strong> Reumatologia ha proposto una<br />
nuova classificazione delle connettiviti da sovrapposizione<br />
che le <strong>di</strong>vide in due gruppi a seconda<br />
che siano o meno associate a specifici marker autoanticorpali<br />
(Tab. I).<br />
Tabella I<br />
Associate a specifici marker autoanticorpali<br />
- Connettivite mista (anti-U1 snRNP)<br />
- Sindrome da anti-tRNA sintetasi (anti-tRNA sintetasi)<br />
- Polimiosite,Sclerodermia (anti-PM/Scl)<br />
- Lupus eritematoso-sindrome <strong>di</strong> Sjögren (anti-La/SSB)<br />
Non associate a specifici marker autoanticorpali<br />
- Sindrome <strong>di</strong> Sjögren-altre connettiviti<br />
- Sindrome Rhupus (artrite reumatoide-lupus eritematoso sistemico)<br />
- Sclerosi sistemica, cirrosi biliare primitiva, sindrome <strong>di</strong> Sjögren<br />
- Altre forme<br />
La connettivite mista<br />
È stata descritta per la prima volta da Sharp e dai<br />
suoi collaboratori nel 1972 come una sindrome caratterizzata<br />
da una combinazione <strong>di</strong> manifestazioni<br />
cliniche proprie del LES, <strong>della</strong> SSc, <strong>della</strong><br />
PM/DM, dell’AR e dalla presenza ad alto titolo <strong>di</strong><br />
anticorpi anti-U1snRNP (7, 8). La connettivite mista<br />
è stata pertanto la prima fra le connettiviti da sovrapposizione<br />
ad essere definita sulla base <strong>di</strong> uno<br />
specifico marker autoanticorpale.<br />
Negli ultimi 30 anni l’esistenza <strong>della</strong> connettivite<br />
mista quale entità clinica <strong>di</strong>stinta è stata spesso criticata<br />
per i seguenti motivi: l’anti-U1 snRNP può<br />
essere riscontrato anche in altre connettiviti, pazienti<br />
con iniziale <strong>di</strong>agnosi <strong>di</strong> connettivite mista<br />
possono successivamente evolvere verso una connettivite<br />
definita, inoltre, a <strong>di</strong>fferenza <strong>di</strong> quanto descritto<br />
da Sharp nella sua pubblicazione iniziale, i<br />
pazienti con connettivite mista non sempre hanno<br />
una buona prognosi e non sempre rispondono a<br />
piccole dosi <strong>di</strong> steroide (9-12).<br />
A sostegno dell’esistenza <strong>della</strong> connettivite mista<br />
quale entità clinica <strong>di</strong>stinta vi sono i seguenti dati:<br />
un alto titolo degli anti-U1snRNP è specifico <strong>di</strong><br />
questa patologia, è stata riscontrata un’associazione<br />
dell’aplotipo HLA DR4 sia con la connettivite<br />
mista che con l’anti-U1 snRNP (13-16). Recente-
Tabella II<br />
Connettiviti da sovrapposizione (Overlap Syndromes) 71<br />
Caratteristiche cliniche e sierologiche Prima visita n. <strong>di</strong> pazienti/% 2008**** n. <strong>di</strong> pazienti/%<br />
Fenomeno <strong>di</strong> Raynaud 150 (93.2%) 137 (85.1%)<br />
Artrite /Artralgia 119 (73.9%) 80 (49.7%)<br />
Edema delle mani 117 (72.7%) 74 (46%)<br />
Sclerodattilia 47 (29.2%) 69 (43%)<br />
Ipomotilità o <strong>di</strong>latazione dell’esofago* 56 (34.8%) 73 (45.3%)<br />
Coinvolgimento polmonare** 46 (28.6%) 71 (44.1%)<br />
Pleurite/Pericar<strong>di</strong>te 35 (21.7%) 30 (16.6%)<br />
Eritema del volto 32 (19.3%) 27 (16.5%)<br />
Linfoadenopatia 29 (18%) 22 (13.7%)<br />
Coinvolgimento neurologico 9 (5.6%) 18 (11.2%)<br />
Coinvolgimento renale (nefrite) 11 (6.8%) 16 (9.9%)<br />
Leucopenia/Trombocitopenia 39 (24.2%) 43 (26.7%)<br />
Aumento <strong>della</strong> CPK 45 (27.9%) 31 (19.2%)<br />
ANA 156 (96.9%) 151 (93.8%)<br />
Anti-RNP*** 139/139 (100%) 126/139 (90.6%)<br />
*Ipomotilità o <strong>di</strong>latazione dell’esofago evidente alla manometria o all’esame ra<strong>di</strong>ologico con bario. **Coinvolgimento polmonare: Evidenza <strong>di</strong> interstiziopatia<br />
polmonare alla ra<strong>di</strong>ografia (Rx) del torace o alla tomografia computerizzata (CT) e/o pattern spirometrico <strong>di</strong> tipo restrittivo e/o riduzione <strong>della</strong> capacità<br />
<strong>di</strong> <strong>di</strong>ffusione del monossido <strong>di</strong> carbonio (co). ***Questo dato non era <strong>di</strong>sponibile per tutti i 161 pazienti inclusi nello stu<strong>di</strong>o. ****Per quanto riguarda<br />
i pazienti deceduti prima del 2008 sono state considerate le caratteristiche cliniche e sierologiche all’ultima visita.<br />
mente il nostro gruppo ha condotto uno stu<strong>di</strong>o multicentrico<br />
nel quale abbiamo valutato l’evoluzione<br />
<strong>di</strong> pazienti con iniziale <strong>di</strong>agnosi <strong>di</strong> connettivite mista<br />
al fine <strong>di</strong> rispondere alla domanda se la connettivite<br />
mista possa essere considerata un’entità<br />
clinica definita.<br />
I nostri dati mostrano che all’inizio <strong>della</strong> malattia<br />
la maggior parte dei pazienti si presenta con i seguenti<br />
sintomi: fenomeno <strong>di</strong> Raynaud 93%, artrite<br />
o artralgia 74%, edema delle mani 73%. Con il<br />
progre<strong>di</strong>re <strong>della</strong> patologia manifestazioni cliniche<br />
tipiche <strong>di</strong> SSc, LES, PM/DM e AR (sclerodattilia,<br />
ipomotilità o <strong>di</strong>latazione dell’esofago, nefrite) <strong>di</strong>vengono<br />
più frequenti e possono essere riscontrate<br />
contemporaneamente nel medesimo paziente.<br />
Per quanto riguarda gli organi più frequentemente<br />
coinvolti dalla patologia questi risultano essere:<br />
l’esofago (45%) e il polmone (44%). Una minoranza<br />
dei pazienti presenta un coinvolgimento renale<br />
o del sistema nervoso.<br />
Per quanto riguarda le caratteristiche sierologiche<br />
i nostri dati mostrano che la positività degli ANA<br />
e degli anti U1 sn RNP tende a mantenersi nel corso<br />
<strong>della</strong> patologia (Tab. II).<br />
Andando a valutare l’evoluzione dei nostri pazienti<br />
dopo una durata me<strong>di</strong>a <strong>di</strong> malattia <strong>di</strong> 7,9 anni più<br />
<strong>della</strong> metà risultava ancora affetto da connettivite<br />
mista. Questo dato, insieme alla persistente positività<br />
degli anti-U1 snRNP nel 90% dei pazienti,<br />
supporta a nostro avviso fortemente l’esistenza <strong>della</strong><br />
connettivite mista quale entità clinica <strong>di</strong>stinta.<br />
Per quanto riguarda l’evoluzione dei nostri pazienti<br />
verso un’altra connettivite: il 17% risultava evoluto<br />
a SSc, il 9% a SLE, il 2,5% a AR (considerando<br />
i pazienti con iniziale <strong>di</strong>agnosi <strong>di</strong> connettivite<br />
mista secondo i criteri <strong>di</strong> Kasukawa).<br />
Sindrome da anticorpi anti tRNA sintetasi<br />
Il quadro clinico è caratterizzato dal sovrapporsi <strong>di</strong><br />
manifestazioni proprie <strong>della</strong> polimiosite, <strong>della</strong> sclerosi<br />
sistemica e dell’artrite reumatoide. I sintomi/segni<br />
<strong>di</strong> più frequente riscontro sono la miosite<br />
(100%), la febbre (80%), l’impegno cutaneo, le<br />
mani da meccanico (70%), le artriti/artralgie (50-<br />
80%) e l’interstiziopatia polmonare (50-80%). Il<br />
marker sierologico <strong>della</strong> patologia è rappresentato<br />
dalla positività <strong>di</strong> anticorpi anti-aminoacil tRNA<br />
sintetasi <strong>di</strong> cui il più frequente è l’anti-Jo (ist<strong>di</strong>l tR-<br />
NA sintetasi) (17, 18).<br />
Sclerosi sistemica-polimiosite (scleromiosite)<br />
I pazienti presentano una sovrapposizione <strong>di</strong> sintomi<br />
<strong>della</strong> SSc e <strong>della</strong> PM. Nell’ambito <strong>di</strong> questa<br />
sindrome esiste un sottogruppo <strong>di</strong> pazienti con positività<br />
degli anticorpi anti-PM/Scl. Le manifestazioni<br />
cliniche <strong>di</strong> più frequente riscontro nella sindrome<br />
da anti PM/Scl sono le seguenti: fenomeno<br />
<strong>di</strong> Raynaud (100%), Sclerodattilia (96%), artriti o<br />
artralgia (96%, il 28% <strong>di</strong> questi con artrite erosiva),<br />
miosite (88%), interstiziopatia polmonare<br />
(78%), calcinosi (47%), sindrome sicca (34%). La<br />
presenza degli anti-PM/Scl si associa tipicamente
72 S. Cappelli, M. Matucci Cerinic<br />
a buona risposta alla terapia e a prognosi favorevole<br />
(19-21).<br />
Lupus eritematoso-sindrome <strong>di</strong> Sjögren<br />
I pazienti presentano un coinvolgimento delle<br />
ghiandole salivari e lacrimali a cui si aggiungono<br />
manifestazioni extraghiandolari frequenti nel LES<br />
quali: rash cutanei, fenomeno <strong>di</strong> Raynaud, leucopenia<br />
e trombocitopenia. Rispetto ai pazienti affetti<br />
da LES la nefrite è relativamente poco frequente.<br />
Fino al 30% dei pazienti può presentare un’acidosi<br />
tubulare renale. Caratteristica <strong>di</strong> questa sindrome<br />
è la porpora ipergammagloulinemica (circa il<br />
33% dei pazienti). Il marker sierologico è rappresentato<br />
dall’anticorpo anti-La (SSB) (22).<br />
Artrite reumatoide-lupus eritematoso sistemico<br />
(Sindrome Rhupus)<br />
Le manifestazioni cliniche <strong>di</strong> questi pazienti sono<br />
rappresentate da un’artrite simmetrica deformante<br />
ed erosiva e da un impegno mucocutaneo ed ematologico<br />
tipico del LES. Rispetto ai pazienti affetti<br />
da LES il coinvolgimento renale e neurologico<br />
risulta meno frequente e meno grave. Molti pazienti<br />
presentano la positività del fattore reumatoide,<br />
degli ANA e degli anti-DNA nativo (3, 23).<br />
Sclerosi sistemica, cirrosi biliare primitiva,<br />
sindrome <strong>di</strong> Sjögren<br />
La SSc nella sua variante limitata presenta una ben<br />
documentata sindrome overlap con la cirrosi biliare<br />
primitiva definita “Sindrome <strong>di</strong> Reynolds” dal<br />
nome dell’autore che per la prima volta la descrisse<br />
nel 1970 (24). Frequente in questi pazienti risulta<br />
il riscontro degli anticorpi antimitocondrio (25),<br />
mentre gli anticorpi anticentromero si riscontrano<br />
nel 10-29% dei pazienti (26). Nei pazienti con questa<br />
sindrome da sovrapposizione si ritrovano frequentemente<br />
la sindrome <strong>di</strong> Sjögren (75-91% dei<br />
pazienti) (25) e la tiroi<strong>di</strong>te <strong>di</strong> Hashimoto.<br />
EVOLUZIONE<br />
Nei pazienti con Sindrome Overlap le manifestazioni<br />
tipiche <strong>di</strong> due o più patologie possono manifestarsi<br />
contemporaneamente o in successione (1).<br />
Per esempio la sindrome rhupus tende ad esprimersi<br />
in modo progressivo mentre la scleromiosite<br />
si manifesta come sindrome Overlap fin<br />
dall’esor<strong>di</strong>o (6). Una volta che però il quadro clinico<br />
è definito generalmente i pazienti con Sindrome<br />
Overlap si mantengono relativamente stabi-<br />
li nel tempo senza che vi sia un’evoluzione verso<br />
un’altra connettivite (1). In questo le connettiviti da<br />
sovrapposizione si <strong>di</strong>fferenziano dalle connettiviti<br />
in<strong>di</strong>fferenziate, queste ultime, infatti evolvono verso<br />
connettiviti definite in una percentuale che varia<br />
notevolmente nei <strong>di</strong>versi stu<strong>di</strong> (dal 3 al 68%)<br />
(27).<br />
CONCLUSIONI<br />
L’esistenza delle connettiviti da sovrapposizione è<br />
attualmente <strong>di</strong>ffusamente accettata. Ci si domanda<br />
invece se esse rappresentino la coesistenza in uno<br />
stesso paziente <strong>di</strong> due o più connettiviti tra<strong>di</strong>zionali<br />
o entità cliniche <strong>di</strong>stinte con eziologia e patogenesi<br />
proprie (19). Considerando l’estrema varietà <strong>di</strong><br />
questi <strong>di</strong>sor<strong>di</strong>ni è molto probabile che la risposta a<br />
questa domanda non sia la stessa per ogni connettivite<br />
da sovrapposizione. L’associazione <strong>di</strong> alcune<br />
connettiviti da sovrapposizione con marker sierologici<br />
e specifici geni appartenenti al sistema<br />
HLA <strong>di</strong> classe II (ad esempio HLA DR4 e connettivite<br />
mista, HLADRw52 e sindrome da anti-sintetasi,<br />
HLA DR3 e scleormiosite) rappresenta un<br />
dato a favore <strong>della</strong> loro esistenza quali entità cliniche<br />
<strong>di</strong>stinte (28). L’eterogeneità delle connettiviti<br />
da sovrapposizione le rende per il clinico estremamente<br />
interessanti ma allo stesso tempo è fonte <strong>di</strong><br />
insicurezza in quanto la prognosi dei pazienti risulta<br />
spesso <strong>di</strong>fficile da prevedere. Al fine <strong>di</strong> anticipare<br />
eventuali complicanze gli anticorpi potrebbero<br />
rivestire un ruolo fondamentale. Alcune associazioni<br />
fra pattern autoanticorpale e comparsa<br />
<strong>di</strong> specifiche manifestazioni sono già note (ad<br />
esempio gli anti-U1 snRNP sono associati allo sviluppo<br />
<strong>di</strong> ipertensione polmonare e gli anti-ist<strong>di</strong>l<br />
tRNA sintetasi alla comparsa <strong>di</strong> interstiziopatia polmonare<br />
nei pazienti con miosite). Resta ancora da<br />
chiarire il ruolo <strong>della</strong> maggior parte degli autoanticorpi<br />
nella patogenesi delle malattie autoimmuni,<br />
chiarendo tale aspetto gli autoanticorpi ci permetteranno<br />
contemporaneamente <strong>di</strong> prevedere meglio<br />
il decorso dei pazienti affetti da connettivite.<br />
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SCLERODERMATOMIOSITE<br />
A. LO MONACO<br />
Ferrara<br />
Non pervenuto
CONNETTIVITI ATIPICHE: RHUPUS<br />
C. TANI, M. CARBONE, A. DELLE SEDIE, N. POSSEMATO, L. RIENTE, L. CARLI,<br />
D. D’ANIELLO, D. CARAMELLA, M. MOSCA, S. BOMBARDIERI<br />
U.O. Reumatologia, Università degli Stu<strong>di</strong> <strong>di</strong> Pisa<br />
L’interessamento articolare in corso <strong>di</strong> Lupus Eritematoso<br />
Sistemico (LES) è una delle più frequenti<br />
manifestazioni (fino al 90% dei casi) e, spesso, rappresenta<br />
il sintomo d’esor<strong>di</strong>o <strong>della</strong> malattia; lo<br />
spettro delle manifestazioni articolari è molto ampio<br />
e può comprendere dalle artralgie senza segni<br />
<strong>di</strong> flogosi articolare fino alla artrite severa erosiva.<br />
Dolore e rigi<strong>di</strong>tà mattutina sono più frequenti <strong>della</strong><br />
franca artrite e la sinovite è solitamente transitoria,<br />
migrante e reversibile. Tuttavia, in un subset<br />
<strong>di</strong> pazienti l’artropatia assume un andamento cronico<br />
e deformante con interessamento prevalente <strong>di</strong><br />
mani, polsi e caviglie che assumono un aspetto simil-<br />
reumatoide.<br />
Classicamente, con il termine “Rhupus” si intende<br />
una artrite erosiva ad interessamento poliarticolare<br />
e simmetrico accompagnata da manifestazioni<br />
cliniche tipiche del LES e un profilo autoanticorpale<br />
altamente specifico per LES (i.e. anticorpi anti<br />
dsDNA, anticorpi anti Sm) (1, 2).<br />
Sin da quando Schur PH nel 1971 ha coniato il termine<br />
“Rhupus”ad in<strong>di</strong>care pazienti che sod<strong>di</strong>sfacevano<br />
sia i criteri classificativi del LES che <strong>della</strong><br />
artrite reumatoide (AR) (3), vi è stato sempre un<br />
ampio <strong>di</strong>battito se tale con<strong>di</strong>zione rappresenti una<br />
entità clinica ed immunologica <strong>di</strong>stinta (2) o se, invece,<br />
si tratti <strong>di</strong> una vera sindrome da sovrapposizione<br />
<strong>di</strong> due malattie nello stesso paziente (4, 5) o,<br />
piuttosto, una variante del LES (6).<br />
Se la presenza <strong>di</strong> anticorpi anti- nucleo in pazienti<br />
con AR è ben nota da tempo e raggiunge una prevalenza<br />
del 20%, pazienti con concomitanza vera<br />
<strong>di</strong> AR e LES sono invece molto più rari con una<br />
prevalenza variabile nelle varie casistiche che si<br />
aggira intorno allo 1% dei pazienti con LES.<br />
Tipicamente la malattia esor<strong>di</strong>sce in questi pazienti<br />
con un impegno articolare del tutto simile ad un<br />
esor<strong>di</strong>o <strong>di</strong> AR cui si aggiungono nel corso del follow-<br />
up (ed in me<strong>di</strong>a nell’arco dei primi 5 anni <strong>di</strong><br />
malattia) manifestazioni del LES quali manifestazioni<br />
cutanee, vasculite e, più raramente, impegno<br />
renale. È stato osservato, inoltre, che nonostante la<br />
elevata prevalenza <strong>di</strong> anticorpi anti fosfolipi<strong>di</strong>, tali<br />
pazienti tendono a non sviluppare complicanze<br />
trombotiche od ostetriche. Inoltre, a <strong>di</strong>fferenza dei<br />
pazienti con LES senza artrite erosiva, i pazienti<br />
con Rhupus hanno <strong>di</strong>mostrato una adeguata produzione<br />
<strong>di</strong> Proteina C reattiva in risposta a stimoli<br />
flogistici (7).<br />
Dal punto <strong>di</strong> vista sierologico, è stato osservato che<br />
i pazienti con LES ed artrite erosiva tendono ad<br />
avere alti titoli <strong>di</strong> anticorpi anti Ra33, Fattore Reumatoide<br />
e anti CCP, questi ultimi riscontrati fino al<br />
57% dei pazienti con Rhupus (una frequenza simile<br />
a quella <strong>di</strong> pazienti con AR e significativamente superiore<br />
ai pazienti con LES senza artrite erosiva)<br />
(8).<br />
Gli stu<strong>di</strong> <strong>di</strong> ra<strong>di</strong>ologia convenzionale in pazienti<br />
affetti da Rhupus hanno evidenziato un impegno<br />
erosivo che tende a localizzarsi prevalentemente<br />
alla seconda e terza metacarpo-falangea.<br />
Da alcuni anni, alle immagini <strong>di</strong> ra<strong>di</strong>ologia tra<strong>di</strong>zionale,<br />
inoltre, negli ultimi anni sono state affiancate<br />
indagini strumentali più sensibili quali la ecografia<br />
con power Doppler e la risonanza magnetica<br />
nucleare. Tali meto<strong>di</strong>che, ormai ampiamente impiegate<br />
nella <strong>di</strong>agnosi precoce e nel follow-up <strong>della</strong><br />
patologia articolare infiammatoria quale la AR,<br />
si sono <strong>di</strong>mostrate in grado <strong>di</strong> evidenziare, anche<br />
nel LES, l’impegno dei tessuti molli, le patologie<br />
ten<strong>di</strong>nee ed le erosioni talvolta non facilmente visualizzabili<br />
alla ra<strong>di</strong>ologia convenzionale (9).<br />
Le nuove acquisizioni immunopatogenetiche e l’introduzione<br />
nella pratica clinica <strong>di</strong> nuove tecniche<br />
<strong>di</strong> imaging più sensibili ed accurate nello stu<strong>di</strong>o<br />
<strong>della</strong> patologia articolare consentiranno senza dubbio<br />
un sempre migliore inquadramento clinico<br />
dell’impegno articolare in corso <strong>di</strong> LES, consentendo<br />
l’identificazione precoce <strong>di</strong> quadri clinici severi<br />
ed a tendenza erosiva che precedentemente risultavano<br />
misconosciuti.<br />
Tutto ciò si tradurrà nella possibilità <strong>di</strong> instaurare<br />
una terapia più aggressiva e mirata all’impegno articolare<br />
e volta, come nel caso <strong>della</strong> AR, all’arre-
76 C. Tani et al.<br />
sto <strong>della</strong> progressione <strong>della</strong> malattia e al mantenimento<br />
<strong>della</strong> buona funzione articolare. D’altra parte,<br />
la <strong>di</strong>sponibilità <strong>di</strong> tecniche <strong>di</strong> imaging più sensibili<br />
e non invasive, consentirà anche uno stretto<br />
monitoraggio clinico dell’andamento <strong>della</strong> patologia<br />
con possibilità <strong>di</strong> adattamenti terapeutici e <strong>di</strong> un<br />
miglioramento <strong>della</strong> prognosi a lungo termine.<br />
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SINDROME DA ANTICORPI ANTISINTETASI<br />
L. CAVAGNA<br />
Divisione <strong>di</strong> Reumatologia, Università degli Stu<strong>di</strong> e Fondazione IRCCS Policlinico San Matteo, Pavia<br />
INTRODUZIONE<br />
Gli anticorpi antisintetasi (AAS) sono i marcatori<br />
sierologici <strong>della</strong> cosiddetta sindrome antisintetasica<br />
(SAS) (1), un peculiare subset delle miopatie infiammatorie<br />
i<strong>di</strong>opatiche (MII) clinicamente caratterizzato<br />
dalla presenza <strong>di</strong> miosite, artrite, interstiziopatia<br />
polmonare (IP), alterazioni cutanee peculiari<br />
(mani da meccanico) e fenomeno <strong>di</strong> Raynaud. In<br />
questo articolo si analizzeranno le principali caratteristiche<br />
<strong>di</strong> questa patologia, tenendo conto in particolare<br />
delle più recenti acquisizioni sull’argomento.<br />
Anticorpi antisintetasi e loro ruolo patogenetico<br />
Gli AAS sono sicuramente gli autoanticorpi <strong>di</strong> più<br />
frequente riscontro nelle MIII, essendo identificati<br />
in una percentuale <strong>di</strong> casi variabile tra il 16 ed il<br />
30% (2). Attualmente sono stati riconosciuti almeno<br />
7 AAS (Tab. I); quelli <strong>di</strong> più frequente riscontro<br />
sono gli anticorpi anti-Jo-1, rivolti contro<br />
l’isti<strong>di</strong>l-tRMA sintetasi. È importante ricordare come<br />
non sia infrequente l’associazione degli Ab anti-Jo-1<br />
con gli anticorpi anti-Ro (3). Gli AAS in generale<br />
e gli anti-Jo-1 in particolare sembrano svolgere<br />
un ruolo patogenetico nella SAS. Recentemente<br />
l’immunizzazione con proteine Jo-1 si è <strong>di</strong>mostrata<br />
in grado <strong>di</strong> indurre in alcuni ceppi murini<br />
la comparsa <strong>di</strong> artrite e IP (4); inoltre è stato evidenziato<br />
come gli Ab anti-Jo-1 siano in grado <strong>di</strong><br />
Tabella I - Differenti tipi <strong>di</strong> anticorpi antisintetasi sinora descritti (MII: miopatie infiammatorie i<strong>di</strong>opatiche).<br />
implementare l’espressione <strong>di</strong> molecole <strong>di</strong> adesione<br />
(ICAM-1) in cellule endoteliali provenienti da<br />
polmone umano (5) e come i livelli <strong>di</strong> Ab anti-Jo-<br />
1 si correlino con l’attività <strong>di</strong> malattia <strong>della</strong> SAS a<br />
livello articolare e muscolare (6).<br />
Interstiziopatia polmonare<br />
L’IP è sicuramente la manifestazione clinica principale<br />
<strong>della</strong> SAS, riscontrata nel 50-85% dei casi<br />
rispetto al 20% circa delle MII (1, 7-9); nell’ambito<br />
<strong>della</strong> nostra casistica personale, su 18 pazienti<br />
con SAS (5 maschi, 13 femmine; età me<strong>di</strong>a<br />
all’esor<strong>di</strong>o 56 anni, durata me<strong>di</strong>a del follow-up 74<br />
mesi), tutti anti-Jo-1 positivi, ben 16 avevano segni<br />
<strong>di</strong> IP alla TC torace ad alta risoluzione (TCAR).<br />
Dal punto <strong>di</strong> vista del pattern TCAR, l’aspetto prevalente<br />
è <strong>di</strong> tipo NSIP (10), rilevato nella nostra casistica<br />
in 13 pazienti contro i 3 con pattern UIP.<br />
L’esor<strong>di</strong>o dell’IP può essere acuto, con una <strong>di</strong>spnea<br />
intensa e rapidamente ingravescente, cronico, con<br />
comparsa <strong>di</strong> <strong>di</strong>spnea lieve e lentamente progressiva,<br />
come anche asintomatica, cioè evidente dal<br />
punto <strong>di</strong> vista strumentale ma asintomatica clinicamente.<br />
Numerosi dati <strong>di</strong> letteratura inoltre sottolineano<br />
come l’IP risulti anche essere la manifestazione<br />
maggiormente in grado <strong>di</strong> influenzare la<br />
prognosi <strong>di</strong> questi pazienti (2), in particolare in caso<br />
<strong>di</strong> contemporanea positività degli anti-Jo-1 e degli<br />
anti-Ro (3).<br />
Aminoacil-tRNA sintetasi Peso molecolare Autoanticorpo Frequenza nelle MII<br />
Isti<strong>di</strong>l -tRNA 50-55 Kd Anti-Jo1 11-30%<br />
Asparaginil -tRNA 65 Kd Anti-KS
78 L. Cavagna<br />
Miosite<br />
Il coinvolgimento muscolare in corso <strong>di</strong> SAS è sostanzialmente<br />
sovrapponibile a quello <strong>della</strong> dermatomiosite<br />
(DM). L’esor<strong>di</strong>o <strong>della</strong> miosite può essere<br />
tar<strong>di</strong>vo rispetto sia all’artrite, sia all’IP; non<br />
tutti i pazienti comunque con SAS svilupperanno<br />
una miosite nel corso del follow-up (11, 12). Tenendo<br />
conto <strong>di</strong> questi ultimi aspetti, accanto alla<br />
valutazione clinica ed obiettiva dei pazienti con<br />
SAS senza miosite, è importante il regolare controllo<br />
degli in<strong>di</strong>ci <strong>di</strong> miolisi, come anche la programmazione<br />
<strong>di</strong> esami in grado <strong>di</strong> identificare precocemente<br />
la comparsa <strong>di</strong> un coinvolgimento<br />
dell’apparato muscolare (ad esempio elettromioneurografia<br />
prossimale a livello dei quadricipitie<br />
femorali e dei deltoi<strong>di</strong> ed eventuale biopsia muscolare,<br />
a livello <strong>della</strong> muscolatura prossimale degli<br />
arti).<br />
Artrite<br />
L’interessamento artritico in corso <strong>di</strong> SAS è riportato<br />
essere presente nel 60% circa dei pazienti,<br />
spesso con le caratteristiche <strong>di</strong> una poliartrite simmetrica<br />
(11); nell’ambito <strong>della</strong> nostra casistica <strong>di</strong><br />
SAS, la prevalenza <strong>di</strong> artrite con le caratteristiche<br />
dell’artrite reumatoide (AR) è risultata essere pari<br />
al 100%. In generale comunque non è raro che questi<br />
pazienti possano essere classificati come affetti<br />
da AR, anche perché è possibile che l’artrite sia<br />
la sola manifestazione <strong>di</strong> esor<strong>di</strong>o <strong>della</strong> SAS; nella<br />
nostra casistica questa evenienza si è verificata in<br />
tre pazienti. Di questi due erano anti-Jo-1 positivi<br />
sin dall’esor<strong>di</strong>o, mentre in un solo caso la positivizzazione<br />
si è verificata nel corso del follow-up.<br />
Nella SAS non è inoltre infrequente il riscontro degli<br />
anticorpi antipeptide-citrullinato-ciclico<br />
(aCCP), la cui positività si associa alla presenza <strong>di</strong><br />
erosioni articolari simili a quelle dell’AR, come<br />
descritto anche nei pazienti affetti da Lupus eritematoso<br />
sistemico e Sclerosi sistemica (13).<br />
Manistazioni cutanee<br />
Nell’ambito <strong>della</strong> SAS sono descritte un’estrema<br />
varietà <strong>di</strong> alterazioni cutanee, come d’altronde riportato<br />
anche nella DM (14). La lesione principale<br />
è rappresentata dalle mani da meccanico, che si<br />
presentano come alterazioni ipercheratotiche longitu<strong>di</strong>nali<br />
e scure a carico <strong>della</strong> superficie laterale<br />
delle <strong>di</strong>ta delle mani. Non è rara la presenza delle<br />
papule <strong>di</strong> Gottron, che si presentano rilevate ed eritematose,<br />
a volte desquamanti e fissurate, sulla superficie<br />
estensoria delle piccole articolazioni delle<br />
mani, delle ginocchia e dei gomiti. Altre manife-<br />
stazioni sono il rash eliotropo, un eritema maculare<br />
violaceo a volte desquamante, che si manifesta,<br />
con o senza edema, nella regione periorbitaria e<br />
palpebrale superiore; la sua localizzazione in corrispondenza<br />
<strong>della</strong> regione palpebrale viene definita<br />
comunemente con il termine <strong>di</strong> lilac ring. Nelle<br />
zone fotoesposte è possibile la comparsa <strong>di</strong> un eritema<br />
violaceo; quest’eritema viene denominato “V<br />
sign” quando è localizzato alla regione anteriore<br />
del collo ed alla parte superiore del torace e “segno<br />
dello scialle” quando è presente nella parte posteriore<br />
del collo e delle spalle.<br />
Altre manifestazioni<br />
Nei pazienti con SAS, come in tutti quelli con MII,<br />
è fondamentale escludere la presenza <strong>di</strong> una neoplasia<br />
occulta. Se sino a pochi anni fa si riteneva<br />
che la presenza degli AAS “proteggesse” i pazienti<br />
da eventuali neoplasie occulte, negli ultimi anni<br />
tuttavia si sono avute segnalazioni in senso opposto<br />
(11, 15, 16); pur nella spora<strong>di</strong>cità dei casi descritti,<br />
appare quin<strong>di</strong> necessario eseguire una sta<strong>di</strong>azione<br />
“a 360 gra<strong>di</strong>” dei pazienti con SAS, per<br />
escludere anche questa possibilità. Recentemente<br />
inoltre è stato descritto un caso <strong>di</strong> ipertensione arteriosa<br />
polmonare (IAP) ad esor<strong>di</strong>o precoce, rapidamente<br />
evolutiva e fatale, associata a SAS (17);<br />
presso il nostro Centro abbiamo sinora osservato 2<br />
casi almeno in parte similari; l’insorgenza dell’IAP<br />
nei nostri pazienti è risultata essere infatti tar<strong>di</strong>va<br />
(rispettivamente a sei e sette anni dalla <strong>di</strong>agnosi) ed<br />
il trattamento con sildenafil si è <strong>di</strong>mostrato efficace.<br />
Comunque, anche se tutti e 3 i pazienti sinora<br />
descritti avevano un’IP, è <strong>di</strong>fficile pensare che questa<br />
possa essere secondaria alla fibrosi polmonare;<br />
infatti sia le prove <strong>di</strong> funzionalità respiratoria, sia<br />
il punteggio <strong>di</strong> Kazerooni score erano sostanzialmente<br />
stabili da tempo e il rapporto FVC/DLCO<br />
era superiore a 1.4; in accordo con i dati <strong>della</strong> letteratura<br />
si dovrebbe sospettare un’ipertensione arteriosa<br />
polmonare secondaria a IP quando oltre<br />
all’evidenza ecocar<strong>di</strong>ografica <strong>di</strong> pressione arteriose<br />
polmonari aumentate, il rapporto FVC/DLCO è<br />
inferiore a 1.4 (18).<br />
Terapia<br />
Il trattamento <strong>della</strong> sindrome antisintetasica è sovrapponibile<br />
a quello comunemente impiegato nella<br />
PM/DM. I farmaci <strong>di</strong> approccio sono i corticosteroi<strong>di</strong><br />
(2), mentre nei casi non responsivi, in particolare<br />
dal punto <strong>di</strong> vista polmonare, si possono associare<br />
alla terapia steroidea gli immunosoppressori;<br />
tra i tanti farmaci proposti e sinora utilizzati,
gli stu<strong>di</strong> più recenti hanno evidenziato una maggior<br />
efficacia da parte <strong>di</strong> farmaci come il tacrolimus, la<br />
ciclosporina ed il rituximab (10, 19, 20); anche nella<br />
nostra esperienza il trattamento con ciclosporina<br />
si è rilevato efficace nel controllo delle <strong>di</strong>verse<br />
manifestazione <strong>della</strong> SAS, in particolare dell’IP. In<br />
nessuno dei nostri pazienti con SAS e IP, infatti, si<br />
è verificata una progressione del grado <strong>di</strong> fibrosi<br />
polmonare, con sostanziale riduzione e scomparsa<br />
delle aree <strong>di</strong> alveolite alla TCAR; il risultato è stato<br />
confermato anche dalle prove <strong>di</strong> funzionalità respiratoria,<br />
con stabilità/miglioramento <strong>della</strong> capacità<br />
vitale forzata in tutti i casi trattati.<br />
CONCLUSIONI<br />
La SAS è una patologia estremamente polimorfa,<br />
in cui le varie manifestazioni possono esor<strong>di</strong>re anche<br />
in tempi <strong>di</strong>versi tra loro. Partendo da questi<br />
presupposti appare importante non escludere a<br />
priori la presenza <strong>di</strong> una SAS anche quando sono<br />
possibili altre <strong>di</strong>agnosi, come ad esempio quella <strong>di</strong><br />
AR. Dal punto <strong>di</strong> vista terapeutico, fermo restando<br />
la centralità dei corticosteroi<strong>di</strong>, vari immunosoppressori,<br />
come la ciclosporina ed il tacrolimus,<br />
e farmaci biologici, come ad esempio il rituximab,<br />
si sono <strong>di</strong>mostrati efficaci nel controllo delle <strong>di</strong>verse<br />
manifestazioni <strong>di</strong> malattia.<br />
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CONNETTIVITI INDIFFERENZIATE<br />
F. FRANCESCHINI, S. CARTELLA, A. CERIBELLI, I. CAVAZZANA<br />
Unità Operativa <strong>di</strong> Reumatologia e Immunologia Clinica, A.O. Spedali Civili, Brescia, Italy<br />
Le Connettiviti In<strong>di</strong>fferenziate (UCTD) sono con<strong>di</strong>zioni<br />
in cui la coesistenza <strong>di</strong> sintomi clinici e alterazioni<br />
immunologiche, seppure altamente suggestiva<br />
per malattie a genesi autoimmune, non ne<br />
consente una <strong>di</strong>agnosi ben definita. Tale con<strong>di</strong>zione<br />
è <strong>di</strong>scretamente comune in reumatologia, circa<br />
il 12-20% dei pazienti che giungono alla visita ambulatoriale<br />
per sospetta malattia autoimmune sistemica<br />
potrebbero avere una <strong>di</strong>agnosi provvisoria<br />
<strong>di</strong> UCTD. Questo è reso possibile dal fatto che, accanto<br />
a manifestazioni cliniche altamente specifiche<br />
per singole malattie (nefrite lupica, fibrosi polmonare,<br />
cute sclerodermica, ecc.), esiste un elevato<br />
numero <strong>di</strong> sintomi, frequenti nelle <strong>di</strong>verse malattie<br />
ma, scarsamente specifici per ciascuna <strong>di</strong> esse.<br />
Esiste cioè un grado elevato <strong>di</strong> con<strong>di</strong>visione<br />
(overlap) <strong>di</strong> manifestazioni cliniche tra le <strong>di</strong>verse<br />
malattie.<br />
Le UCTD sono state inizialmente descritte da Le-<br />
Roy et al. (1) nel 1980 allo scopo <strong>di</strong> in<strong>di</strong>care fasi<br />
precoci <strong>di</strong> malattia suscettibili <strong>di</strong>: evoluzione verso<br />
connettiviti ben definite, persistenza nel tempo<br />
del quadro d’esor<strong>di</strong>o o completa regressione clinica<br />
e immunologica. Da allora <strong>di</strong>versi Autori si sono<br />
occupati <strong>di</strong> stu<strong>di</strong>are le UCTD nel tentativo <strong>di</strong><br />
migliorarne la definizione clinica e identificare criteri<br />
capaci <strong>di</strong> pre<strong>di</strong>re i <strong>di</strong>fferenti possibili esiti nel<br />
corso del tempo. L’assenza <strong>di</strong> criteri classificativi<br />
con<strong>di</strong>visi ha però con<strong>di</strong>zionato la sostanziale impossibilità<br />
<strong>di</strong> confronto tra le <strong>di</strong>verse casistiche.<br />
Per tale motivo, nel 1999, è stato proposto da Mosca<br />
et al. (2) un set <strong>di</strong> criteri classificativi preliminari<br />
che, accanto all’in<strong>di</strong>spensabile positività degli<br />
anticorpi antinucleari (ANA) persistenti nel tempo,<br />
prevedeva un criterio temporale (minimo <strong>di</strong> 3 anni<br />
<strong>di</strong> durata <strong>di</strong> malattia) allo scopo <strong>di</strong> escludere fasi<br />
iniziali <strong>di</strong> specifiche connettiviti non ancora compiutamente<br />
espresse o con<strong>di</strong>zioni <strong>di</strong> autoimmunità<br />
transitoria.<br />
I <strong>di</strong>fferenti stu<strong>di</strong> fino ad ora pubblicati (recentemente<br />
rivisti da Mosca (3) e da Vaz et al. (4)), per<br />
quanto <strong>di</strong>somogenei, relativamente sia ai criteri <strong>di</strong><br />
inclusione che <strong>di</strong> esclusione, hanno comunque consentito<br />
<strong>di</strong> rilevare talune caratteristiche comuni ai<br />
pazienti con <strong>di</strong>agnosi <strong>di</strong> UCTD. Sul piano clinico<br />
le manifestazioni più frequenti sono infatti rappresentate<br />
da: artralgie (37-80%), fenomeno <strong>di</strong> Raynaud<br />
(33-56%) e artriti (14-86%). Tali manifestazioni<br />
cliniche rappresentano spesso anche la sintomatologia<br />
d’esor<strong>di</strong>o delle UCTD insieme a manifestazioni<br />
cutanee e mucose e, più raramente, secchezza<br />
oculare e/o salivare e sierositi. Le alterazioni<br />
laboratoristiche maggiormente descritte riguardano<br />
gli ANA (25-100%) con specificità antidsDNA<br />
nel 5-19%, anti-U1 RNP nel 6-28% e anti-Ro/SSA<br />
nel 12-30%. Leucopenia, anemia e piastrinopenia<br />
sono invece riportate rispettivamente<br />
nel 11-41%, nel 16-30% e nel 2-13% dei casi. Solo<br />
eccezionalmente sono presenti in tale malattia<br />
anticorpi considerati “marker <strong>di</strong>agnostici” <strong>di</strong> malattia,<br />
quali l’anti-Topo I (Scl-70), l’anti-Sm, l’anti-Jo-1.<br />
Come già osservato da LeRoy et al. (1) le UCTD<br />
possono anche regre<strong>di</strong>re completamente sia sul piano<br />
clinico che delle alterazioni laboratoristiche. Tale<br />
evenienza occorre circa nel 12% dei casi se valutata<br />
a 5 anni dall’esor<strong>di</strong>o <strong>di</strong> malattia (5, 6) e nel<br />
25% dei casi dopo 10 anni (7).<br />
Allo stesso modo, nel corso del follow-up, è possibile<br />
osservare evoluzione delle UCTD verso forme<br />
meglio definite. Tale evenienza è osservabile in<br />
circa un quarto dei casi <strong>di</strong> UCTD e si verifica prevalentemente<br />
entro i primi 3-5 anni <strong>di</strong> malattia. Tra<br />
queste, il Lupus Eritematoso Sistemico (LES) rappresenta<br />
la malattia verso cui è più frequente osservare<br />
l’evoluzione (8-12) e, talvolta, rappresenta<br />
l’unica possibile evoluzione. In realtà questo comportamento<br />
è spiegabile con la preventiva selezione<br />
<strong>di</strong> pazienti con forme <strong>di</strong> Lupus “latente” (8) o<br />
“incompleto” (9-11). Infatti, in altri stu<strong>di</strong>, prevalgono<br />
evoluzioni verso altre malattie tra cui Artrite<br />
Reumatoide (6, 13) e Sindrome <strong>di</strong> Sjogren (13, 14)<br />
o Sclerosi Sistemica (15).<br />
I tentativi <strong>di</strong> identificare quali fossero i fattori pre-
<strong>di</strong>ttivi l’evoluzione in generale e, in particolare verso<br />
una specifica forma <strong>di</strong> Connettivite, hanno mostrato<br />
che:<br />
• la presenza <strong>di</strong> leucopenia (14), <strong>di</strong> multiple specificità<br />
autoanticorpali (12) o l’aggiunta <strong>di</strong> nuove<br />
specificità anticorpali durante il follow-up (5,<br />
12), rappresentano un fattore pre<strong>di</strong>ttivo per l’evoluzione<br />
in<strong>di</strong>pendentemente dal tipo <strong>di</strong> malattia;<br />
• la presenza <strong>di</strong> anti-dsDNA (6, 10, 11, 13, 14), rash<br />
malare (7, 11), sierositi (6, 7), febbre (6, 15),<br />
ulcere orali (11), fotosensibilità (6), anticorpi anti-car<strong>di</strong>olipina<br />
(12), rappresentano i fattori pre<strong>di</strong>sponenti<br />
l’evoluzione in LES;<br />
• la presenza <strong>di</strong> artrite all’esor<strong>di</strong>o (6, 7), <strong>di</strong> fattore<br />
reumatoide e alterazione <strong>della</strong> VES (6) sono criterio<br />
pre<strong>di</strong>ttivo lo sviluppo <strong>di</strong> Artrite Reumatoide;<br />
• sclerodattilia (6, 15), fenomeno <strong>di</strong> Raynaud (6),<br />
<strong>di</strong>smotilità esofagea (7) e ANA con pattern nucleolare<br />
(6, 15) pre<strong>di</strong>cono l’evoluzione verso una<br />
Sclerosi Sistemica;<br />
• sintomi <strong>di</strong> sicca (6, 14, 15), anti-Ro/SSA (6, 15)<br />
e un aumento del titolo <strong>di</strong> IgG anti-Ro/SSA durante<br />
il follow-up (16) pre<strong>di</strong>cono lo sviluppo <strong>di</strong><br />
Sindrome <strong>di</strong> Sjögren Primaria.<br />
Inoltre, una recente segnalazione (17) evidenzia<br />
che le UCTD presentano livelli plasmatici <strong>di</strong> Vitamina<br />
D (25(OH)D 3 ) significativamente inferiori rispetto<br />
alla popolazione <strong>di</strong> controllo. Tra i pazienti<br />
con UCTD, il gruppo <strong>di</strong> coloro che evolve in altre<br />
Connettivi meglio definite (LES, Sindrome <strong>di</strong> Sjögren,<br />
Artrite Reumatoide, MCTD), presenta livelli<br />
<strong>di</strong> Vitamina D significativamente ridotti rispetto<br />
al gruppo che rimane in UCTD. Talune manifestazioni<br />
cliniche (fotosensibilità, rash <strong>di</strong>scoide, sierositi)<br />
risultano inoltre significativamente associate<br />
con i livelli più bassi <strong>di</strong> Vitamina D. Tale osservazione,<br />
estremamente importante, richiederà ulteriori<br />
stu<strong>di</strong> miranti a stabilire se la corretta supplementazione<br />
<strong>di</strong> Vitamina D è in grado <strong>di</strong> prevenire<br />
efficacemente la successiva evoluzione verso altre<br />
malattie autoimmuni sistemiche.<br />
Da quanto fino ad ora descritto, risulta evidente<br />
che oltre la metà dei pazienti con UCTD tende a<br />
presentare nel corso del tempo un profilo relativamente<br />
stabile senza mostrare tendenza né alla remissione<br />
né ad evoluzione verso altra malattia. Tale<br />
con<strong>di</strong>zione che identifica le “vere UCTD” è caratterizzata<br />
da manifestazioni cliniche non particolarmente<br />
gravi, prevalentemente a carico delle articolazioni<br />
(artralgia/artrite), <strong>di</strong>sturbi circolatori<br />
(fenomeno <strong>di</strong> Raynaud), secchezza oculare e/o salivare,<br />
fotosensibilità, manifestazioni cutanee, af-<br />
UCTD 81<br />
tosi orale e sierositi. Non risultano invece danneggiati<br />
reni e sistema nervoso centrale né sono riportate<br />
manifestazioni severe a carico <strong>di</strong> polmoni e<br />
cuore più caratteristici <strong>di</strong> malattia autoimmuni sistemiche<br />
ben definite. Allo stesso modo, il profilo<br />
autoanticorpale è caratterizzato, nelle forme <strong>di</strong><br />
UCTD stabili, dalla presenza <strong>di</strong> soli anticorpi antinucleari<br />
(ANA) senza alcuna specificità riconoscibile<br />
(12) o con singole specificità ANA (ad<br />
esempio anti-Ro/SSA o anti-U1 RNP isolati) (12,<br />
14) che non tendono a mostrare alcuna variazione<br />
nel corso del follow-up (5, 12).<br />
Per quanto concerne il trattamento delle UCTD stabili,<br />
in genere si basa sull’impiego <strong>di</strong> soli sintomatici<br />
o <strong>di</strong> basse dosi <strong>di</strong> corticosteroi<strong>di</strong> e/o idrossiclorochina<br />
(3, 9, 10).<br />
In conclusione, è possibile affermare che le UCTD<br />
rappresentano malattie clinicamente autonome e<br />
non fasi d’esor<strong>di</strong>o o forme incomplete o fruste <strong>di</strong><br />
altre malattie autoimmuni ben definite. Le UCTD<br />
sono caratterizzate da un repertorio clinico e autoanticorpale<br />
limitato, che tende a mantenersi stabile<br />
nel tempo, e presentano solo in un quarto dei<br />
casi una tendenza all’evoluzione verso altre malattie<br />
autoimmuni sistemiche. L’identificazione <strong>di</strong> tali<br />
forme tendenzialmente stabili nel tempo, così come<br />
l’identificazione delle forme con tendenza evolutiva<br />
o con attività transitoria è <strong>di</strong> notevole importanza.<br />
A tal fine è necessario che siano prodotti<br />
criteri classificativi con<strong>di</strong>visi nell’ambito dei quali<br />
vengano stabilite le caratteristiche in<strong>di</strong>spensabili<br />
per la definizione <strong>di</strong> UCTD e i criteri <strong>di</strong> esclusione<br />
che limitino efficacemente l’inclusione <strong>di</strong> altre<br />
connettiviti non ancora classificabili o in lenta,<br />
ma altamente probabile, evoluzione. Tali criteri <strong>di</strong><br />
esclusione potranno essere definiti e <strong>di</strong>scussi a partire<br />
da quelli precedentemente proposti da Doria et<br />
al. (18).<br />
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un<strong>di</strong>fferentiated or both? J Rheumatol 2005; 32:<br />
213-5.
ASSOCIATION OF A FUNCTIONAL POLYMORPHISM IN THE MMP-12<br />
PROMOTER REGION WITH DIFFUSE CUTANEOUS SYSTEMIC<br />
SCLEROSIS (SSc) AND SSc-RELATED PULMONARY FIBROSIS<br />
IN THE ITALIAN POPULATION<br />
M. MANETTI 1,2 , L. IBBA-MANNESCHI 1 , C. FATINI 3 , S. GUIDUCCI 2 , A.F. MILIA 2 , G. CUOMO 4 ,<br />
C. BONINO 5 , L. BAZZICHI 6 , V. LIAKOULI 7 , R. ABBATE 3 , R. GIACOMELLI 7 ,<br />
S. BOMBARDIERI 6 , C. MONTECUCCO 5 , G. VALENTINI 4 , M. MATUCCI CERINIC 2<br />
1 Anatomy, Histology and Forensic Me<strong>di</strong>cine, University of Florence;<br />
2 Biome<strong>di</strong>cine, Division of Rheumatology, University of Florence;<br />
3 Me<strong>di</strong>cal and Surgical Critical Care, University of Florence;<br />
4 Division of Rheumatology, II University of Naples;<br />
5 IRCCS Policlinico San Matteo, University of Pavia;<br />
6 Division of Rheumatology, University of Pisa;<br />
7 Internal Me<strong>di</strong>cine and Public Health, University of L’Aquila
DETERMINAZIONE DI AUTOANTICORPI NEL SIERO DI PAZIENTI<br />
AFFETTI DA MIOSITE AUTOIMMUNE MEDIANTE<br />
IMMUNOPRECIPITAZIONE DI PROTEINE NON RADIOMARCATE:<br />
IDENTIFICAZIONE DELL’ANTICORPO ANTI-SAE1/SAE2<br />
E. TARRICONE, A. GHIRARDELLO, M.E. RAMPUDDA, M. TONELLO, L. PUNZI, A. DORIA<br />
Università <strong>di</strong> Padova
GESTIONE AMBULATORIALE DEL PAZIENTE<br />
CON DOLORE CRONICO<br />
Moderatori: A. Pucino (Napoli), G. D’Avola (Catania)<br />
– Le sindromi algo<strong>di</strong>sfunzionali: definizione e classificazione<br />
P. Barbieri (Pisa)<br />
– Meccanismi fisiopatologici e target <strong>di</strong> terapia del dolore cronico<br />
P. Sarzi-Puttini, F. Atzeni (Milano)<br />
– Le strategie terapeutiche<br />
S. Stisi (Benevento)<br />
– Utilizzazione degli oppiacei in reumatologia e loro in<strong>di</strong>cazioni cliniche<br />
G. Varrassi (L’Aquila)
LE SINDROMI ALGODISFUNZIONALI:<br />
DEFINIZIONE E CLASSIFICAZIONE<br />
P. BARBIERI<br />
ASL 5 Area Pisana, Pisa<br />
È noto fin dagli anni 80 che circa il 40% dei pazienti<br />
che si recano presso uno stu<strong>di</strong>o <strong>di</strong> me<strong>di</strong>cina<br />
generale riferiscono sintomi non spiegabili con una<br />
patologia organica e solo il 15 % <strong>di</strong> tali pazienti dopo<br />
un anno trova una <strong>di</strong>agnosi organica che spieghi<br />
i loro <strong>di</strong>sturbi (1). Il sintomo principale riportato<br />
da questi soggetti è il dolore che può essere riferito<br />
a qualsiasi apparato e che è accompagnato da<br />
un corteo <strong>di</strong> sintomi accessori i più vari. Si deve a<br />
Sharpe (2), nel 1995, la definizione <strong>di</strong> ”sindromi<br />
somatiche funzionali” (SSF) per in<strong>di</strong>care l’insieme<br />
<strong>di</strong> segni e sintomi <strong>di</strong> alterata funzione alla cui base<br />
non vi sono anormalità obiettivabili che giustifichino<br />
l’esperienza soggettiva definita dal paziente.<br />
Certi sintomi somatici funzionali si raggruppano<br />
in modo apparentemente non aleatorio in sindromi<br />
<strong>di</strong> varie specialità me<strong>di</strong>che, evolvono in modo<br />
cronico e sono spesso associate a sintomi psicologici.<br />
Dipendono talora da meccanismi fisiopatologici<br />
plausibili, ma le loro definizioni sono eterogenee<br />
e basate su meccanismi <strong>di</strong>versi. È Yunus,<br />
l’anno successivo, a ribaltare il concetto da “funzionale”<br />
in “<strong>di</strong>sfunzionale” e stress collegato (3)<br />
stando ad in<strong>di</strong>care in un <strong>di</strong>sturbo psico-neuro-immuno-endocrino<br />
un comune meccanismo patogenetico<br />
per tutte queste patologie. Successivamente<br />
questo concetto è stato messo in <strong>di</strong>scussione e soppiantato<br />
dal concetto <strong>di</strong> “sindrome da dolore centrale”(SDC)<br />
o meglio da quello <strong>di</strong> “sindrome da<br />
sensibilizzazione centrale” (SSC). In questi pazienti<br />
esisterebbe un <strong>di</strong>sturbo <strong>della</strong> processazione<br />
del dolore a livello centrale (4 5 6). Il dolore da sensibilizzazione<br />
centrale sarebbe il risultato <strong>di</strong> alterazioni<br />
neurofisiologiche, neuroimmunologiche,<br />
neuroendocrine, <strong>di</strong> fattori genetici e psicosociali. È<br />
caratterizzato, sotto il profilo clinico e neurofisiologico,<br />
da iperalgesia (eccessiva suscettibilità verso<br />
stimoli normalmente dolorosi), da allo<strong>di</strong>nia (percezione<br />
del dolore per stimoli normalmente non<br />
dolorosi), da estensione dell’area recettiva (percezione<br />
del dolore al <strong>di</strong> fuori del metamero effettivamente<br />
stimolato), da incremento <strong>della</strong> durata<br />
dell’attività <strong>di</strong> scarica delle fibre nervose attivate,<br />
da permanenza <strong>della</strong> sensazione dolorosa o <strong>di</strong> sensazioni<br />
spiacevoli al termine dell’applicazione del-<br />
lo stimolo (7). Dal punto <strong>di</strong> vista neurofisiologico,<br />
nella sensibilizzazione centrale sono implicate le fibre<br />
A e le fibre C (queste ultime coinvolte precipuamente<br />
nel dolore cronico), attivate alla periferia<br />
da me<strong>di</strong>atori <strong>della</strong> flogosi quali la sostanza P<br />
(SP) e le prostaglan<strong>di</strong>ne (PG). Vi sarebbe una riduzione<br />
dell’attività dei meccanismi <strong>di</strong> inibizione<br />
<strong>della</strong> trasmissione del dolore dovuta a neurotrasmettitori<br />
quali le encefaline, l’acido gamma-amino-butirrico<br />
(GABA), la 5-HT, la norepinefrina e<br />
la dopamina . Questo complesso sistema neurofisiopatologico<br />
evidenzia l’aspetto “organico” <strong>di</strong> patologie<br />
che lungamente erano state inserite tra le<br />
“sindromi somatiche funzionali” (8). La sensibilizzazione<br />
centrale, supportata dall’evidenze sperimentali<br />
degli ultimi anni, sottoline il ruolo che<br />
mo<strong>di</strong>ficazioni del sistema nervoso centrale, causate<br />
da fattori ambientali in soggetti geneticamente<br />
pre<strong>di</strong>sposti, giocano un ruolo fondamentale in molte<br />
<strong>di</strong> quelle malattie definite “algo<strong>di</strong>sfunzionali”.<br />
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Res. 2010 [Epub ahead of print].
MECCANISMI FISIOPATOLOGICI E TARGET DI TERAPIA<br />
DEL DOLORE CRONICO<br />
P. SARZI-PUTTINI, F. ATZENI<br />
Unità <strong>di</strong> Reumatologia, Ospedale L. Sacco Polo Universitario, Milano<br />
INTRODUZIONE<br />
La fibromialgia (FM) o sindrome fibromialgica è<br />
una patologia caratterizzata da dolorabilità muscolo<br />
scheletrica <strong>di</strong>ffusa e astenia, che colpisce approssimativamente<br />
1.5-2 milioni <strong>di</strong> italiani (1, 2).<br />
La FM è una patologia caratteristica dell’età me<strong>di</strong>a<br />
con una prevalenza maggiore tra i 20 e i 50 anni,<br />
ma si può comunque osservare anche in età giovanile<br />
o dopo 60 anni. Le donne sono più colpite<br />
degli uomini, con un rapporto <strong>di</strong> 9:1 (1, 2).<br />
L’eziologia <strong>della</strong> FM non è ancora stata completamente<br />
chiarita. La patogenesi riconoscerebbe, invece,<br />
alterazioni a carico <strong>di</strong> numerosi neurotrasmettitori<br />
e del sistema neuro-endocrino: le mo<strong>di</strong>ficazioni<br />
che si pensa abbiano un maggior ruolo<br />
nell’insorgenza <strong>della</strong> malattia riguardano la riduzione<br />
dei livelli <strong>di</strong> amine biogene, un’aumentata<br />
concentrazione <strong>di</strong> neurotrasmettitori eccitatori (tra<br />
cui la sostanza P) ed una <strong>di</strong>sregolazione dell’asse<br />
ipotalamo-ipofisi-surrene (3-6).<br />
La sensibilizzazione neuronale in <strong>di</strong>verse aree del sistema<br />
nervoso centrale (SNC) rappresenta, ultimamente,<br />
l’ipotesi patogenetica maggiormente accre<strong>di</strong>tata<br />
(7). Si pensa che l’insorgenza e la cronicizzazione<br />
<strong>della</strong> malattia siano dovute all’interazione tra<br />
un’aberrazione dei meccanismi fisiologici alla base<br />
<strong>della</strong> percezione del dolore (nocicezione) e molteplici<br />
fattori psicologici ed ambientali. La <strong>di</strong>agnosi <strong>di</strong><br />
FM comporta, in primo luogo, l’esclusione <strong>di</strong> qualsiasi<br />
altra causa <strong>di</strong> dolore articolare e muscolare<br />
(8). Si tratta <strong>di</strong> una sindrome complessa che comporta<br />
limitazioni funzionali significative, peggioramento<br />
<strong>della</strong> qualità <strong>della</strong> vita e costi sociali considerevoli;<br />
il trattamento appropriato, tuttavia, sembra<br />
ridurre in modo significativo il grado <strong>di</strong> <strong>di</strong>sabilità<br />
(9).<br />
Il trattamento farmacologico<br />
Gli obiettivi del trattamento farmacologico <strong>della</strong> FM<br />
sono rappresentati dalla riduzione del dolore, dei sin-<br />
tomi associati e dal miglioramento <strong>della</strong> funzione; ciò<br />
è possibile con un approccio non solo farmacologico<br />
ma anche riabilitativo e psicoterapeutico (10-13). I farmaci<br />
che si sono <strong>di</strong>mostrati maggiormente efficaci nel<br />
trattamento <strong>della</strong> FM sono quelli che agiscono a livello<br />
del SNC, come gli antidepressivi, i miorilassanti e gli<br />
anticonvulsivanti; queste sostanze agirebbero a livello<br />
dei neurome<strong>di</strong>atori (ad es serotonina, noradrenalina<br />
ecc) le cui mo<strong>di</strong>ficazioni avrebbero un ruolo patogenetico<br />
nel determinismo <strong>di</strong> questa malattia (Tab. I).<br />
Tabella I - Farmaci sperimentati in lavori scientifici ed utilizzati<br />
nella pratica clinica (P. Sarzi-Puttini e M. Cazzola, Libro sulla<br />
Fibromialgia 2010).<br />
Livelli <strong>di</strong> evidenza Classe farmacologica Molecola<br />
Forte o moderata evidenza <strong>di</strong> efficacia<br />
Antidepressivi Amitriptilina<br />
triciclici Ciclobenzaprina<br />
Analgesici oppio<strong>di</strong> Tramadolo<br />
deboli (+/- paracetamolo)<br />
Inibitori <strong>della</strong> Fluoxetina<br />
ricaptazione<br />
serotoninergica<br />
Inibitori <strong>della</strong> Venlafaxina<br />
ricaptazione<br />
serotoninergica/<br />
noradrenergica<br />
Anticonvulsivanti Duloxetina<br />
Milnacipran<br />
Gabapentin<br />
Pregabalin<br />
Scarsa evidenza <strong>di</strong> efficacia<br />
Antagonisti<br />
serotoninergici Tropisetron<br />
Supplementazione Ormone <strong>della</strong> crescita<br />
ormonale<br />
Nessuna evidenza <strong>di</strong> efficacia<br />
Oppioi<strong>di</strong><br />
Corticosteroi<strong>di</strong><br />
Anti – infiammatori<br />
Ormone tiroideo<br />
DHEA<br />
Melatonina<br />
Calcitonina
88 P. Sarzi-Puttini, F. Atzeni<br />
Farmaci<br />
I farmaci anti-infiammatori utilizzati per trattare molte<br />
patologie reumatiche non mostrano importanti effetti<br />
nella FM (14). Tuttavia, basse dosi <strong>di</strong> aspirina,<br />
l’ibuprofene e il paracetamolo, possono dare qualche<br />
sollievo al dolore nelle forme <strong>di</strong> FM associata per<br />
esempio ad osteoartrosi (OA) (14). Il tramadolo, un<br />
agonista debole per i recettori μ per gli oppioi<strong>di</strong>, un<br />
farmaco analgesico centrale, può ridurre la sintomatologia<br />
dolorosa del paziente FM. I cortisonici sono<br />
inefficaci e dovrebbero essere evitati per i loro potenziali<br />
effetti collaterali (15). I farmaci che facilitano<br />
il sonno profondo e il rilassamento muscolare aiutano<br />
molti pazienti affetti da FM a riposare meglio.<br />
Questi farmaci comprendono gli antidepressivi triciclici<br />
(amitriptilina, etc.) e gli inibitori selettivi <strong>della</strong><br />
ricaptazione <strong>della</strong> serotonina (SSRI) (paroxetina,<br />
fluoxetina etc.) ed altri farmaci ad azione prevalentemente<br />
miorilassante, ma simili strutturalmente agli<br />
antidepressivi (ciclobenzaprina) (15, 16). Sebbene<br />
questi farmaci abbiano come principale in<strong>di</strong>cazione<br />
la depressione, essi vengono abitualmente prescritti<br />
ai pazienti affetti da FM a bassi dosaggi, <strong>di</strong> solito prima<br />
<strong>di</strong> andare a letto. Nei pazienti FM, questi farmaci<br />
sono principalmente utilizzati per lenire il dolore,<br />
rilassare i muscoli e migliorare la qualità del sonno<br />
piuttosto che per il loro effetto antidepressivo. Gli anticonvulsivanti<br />
come il gabapentin ed il pregabalin,<br />
sono molecole efficaci nel ridurre i sintomi <strong>della</strong> FM<br />
(3). Nei pazienti che non rispondono alla monoterapia,<br />
alcuni <strong>di</strong> questi farmaci possono essere utilizzati<br />
in combinazione (15). Poche molecole, tuttavia,<br />
si sono <strong>di</strong>mostrate utili quando valutate in stu<strong>di</strong><br />
RCT; tra queste, quelle più recentemente testate,<br />
sono la duloxetina ed il milnacipran, in grado <strong>di</strong> inibire<br />
la ricaptazione sia <strong>della</strong> serotonina (5HT) che<br />
<strong>della</strong> noradrenalina (NA), ed il pregabalin, che appartiene<br />
alla classe degli antiepilettici (3, 14, 15).<br />
Nessuno dei farmaci menzionati e utilizzati è attualmente<br />
approvato dalla EMEA per il trattamento<br />
<strong>della</strong> FM, mentre il pregabalin, il milnacipram e<br />
la duloxetina sono stati approvati dalla Food and<br />
Drug Administration (FDA), per il trattamento <strong>della</strong><br />
FM in USA. Il trattamento farmacologico <strong>della</strong><br />
FM, tuttavia, è spesso insod<strong>di</strong>sfacente: come emerge<br />
dalla revisione critica degli stu<strong>di</strong> randomizzati<br />
e controllati (RCT), quin<strong>di</strong> deve anche essere ricordato<br />
che l’approccio terapeutico non farmacologico,<br />
basato sull’esercizio fisico, sull’agopuntura,<br />
sulla massoterapia nelle sue <strong>di</strong>verse forme e sulla<br />
terapia cognitivo-comportamentale, possono essere<br />
utili nell’impostazione <strong>di</strong> un piano terapeutico<br />
multimodale (17).<br />
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2008; 60 (Suppl 1): 59-69.
LE STRATEGIE TERAPEUTICHE<br />
S. STISI<br />
Benevento<br />
Non pervenuto
UTILIZZAZIONE DEGLI OPPIACEI IN REUMATOLOGIA<br />
E LORO INDICAZIONI CLINICHE<br />
G. VARRASSI, C. ANGELETTI, C. GUETTI, A. PALADINI, S. COACCIOLI 1<br />
Department of Anaesthesiology and Pain Me<strong>di</strong>cine, University of L’Aquila;<br />
1<br />
Department of Clinical and Experimental Me<strong>di</strong>cine, General Pathology and Immunology Section, University of Perugia<br />
INTRODUZIONE<br />
L’Organizzazione Mon<strong>di</strong>ale <strong>della</strong> Sanità (OMS)<br />
stima che quasi il 10% degli uomini e il 20% delle<br />
donne oltre i 60 anni è affetto da osteoartrosi sintomatica<br />
(OA); nel 80% dei casi si manifestano limitazioni<br />
nel movimento e nel 25% le attività <strong>della</strong><br />
vita quoti<strong>di</strong>ana sono fortemente compromesse e<br />
la patologia può persino annullare la possibilità <strong>di</strong><br />
svolgere tali attività (1). L’osteoartrosi rappresenta<br />
una delle <strong>di</strong>eci malattie più <strong>di</strong>sabilitanti nei paesi<br />
sviluppati (1). Il dolore è il sintomo più gravoso,<br />
spesso <strong>di</strong>fficile da alleviare, poiché aggravato<br />
dai movimenti e dal carico, soprattutto quando sono<br />
colpite le articolazioni dell’anca e del ginocchio.<br />
Alleviare il dolore <strong>di</strong> moderata gravità può richiedere<br />
la somministrazione <strong>di</strong> farmaci <strong>di</strong>versi,<br />
utilizzati in mono somministrazione (paracetamolo,<br />
FANS, inibitori delle Cox-2, oppioi<strong>di</strong>) oppure<br />
in combinazione. Il primo approccio farmacologico<br />
consigliato nella terapia del dolore muscolo<br />
scheletrico è la somministrazione <strong>di</strong> paracetamolo,<br />
da solo o in associazione. Il paracetamolo presenta<br />
pochi effetti negativi alle dosi terapeutiche, ma<br />
FANS e Coxibs hanno molti effetti collaterali potenzialmente<br />
gravi, soprattutto in particolari categorie<br />
come in pazienti anziani e/o car<strong>di</strong>opatici. I<br />
FANS possono avere importanti effetti collaterali,<br />
come ulcere ed emorragie nel tratto gastrointestinale<br />
(GI), <strong>di</strong>sfunzioni renali, ipertensione arteriosa,<br />
eventi avversi car<strong>di</strong>ovascolari, e necessitano<br />
quin<strong>di</strong> <strong>di</strong> un attento monitoraggio clinico (2). I<br />
Coxibs hanno effetti meno lesivi dell’apparato GI,<br />
ma ostacolano la guarigione delle ulcere gastriche,<br />
possono provocare rialzi pressori, causare edema<br />
generalizzato, aggravare l’insufficienza car<strong>di</strong>aca<br />
congestizia e alterare le funzioni renali (2). L’utilizzo<br />
degli oppiacei maggiori rimane controverso<br />
per la comparsa degli effetti collaterali (stipsi, sonnolenza,<br />
nausea) e per il rischio <strong>di</strong> un potenziale<br />
abuso farmacologico. Questi farmaci hanno tuttavia<br />
<strong>di</strong>mostrato un ottimo controllo del dolore, an-<br />
che se mancano stu<strong>di</strong> a lungo termine che valutino<br />
l’impatto sulle funzioni e sulla qualità <strong>della</strong> vita dei<br />
pazienti.Gli oppioi<strong>di</strong>, così come suggerito dalle più<br />
recenti linee guida, devono essere utilizzati nei pazienti<br />
con dolore moderato-severo in cui è controin<strong>di</strong>cato<br />
l’impiego degli antiinfiammatori non<br />
steroidei.<br />
Linee Guida<br />
L’EULAR (European League Against Rheumatism)<br />
ha elaborato nel 2005 le Raccomandazioni per<br />
il trattamento me<strong>di</strong>co dell’osteoartrosi (OA)<br />
dell’anca che in<strong>di</strong>cano al punto 6 gli analgesici oppiacei<br />
come farmaci da considerare in questa con<strong>di</strong>zione.<br />
Gli analgesici oppiacei, con o senza paracetamolo,<br />
infatti, rappresentano utili alternative e<br />
possono essere considerati farmaci <strong>di</strong> supporto nei<br />
pazienti in cui i FANS o i Coxibs siano controin<strong>di</strong>cati,<br />
inefficaci e/o scarsamente tollerati. Tuttavia,<br />
nei pazienti a rischio, tale strategia terapeutica,<br />
può essere anche invertita, facendo ricorso agli<br />
oppiacei come farmaci <strong>di</strong> prima scelta (3). Nel<br />
2008, gli orientamenti più aggiornati <strong>della</strong> <strong>Società</strong><br />
Europea dei Reumatologi si è espressa sulla gestione<br />
primaria nella cura del dolore da OA, raccomandando<br />
FANS e Coxibs solo nel caso <strong>di</strong> trattamento<br />
a breve termine, cioè nelle fasi <strong>di</strong> riacutizzazione<br />
infiammatoria del dolore articolare (4).<br />
Le linee guida <strong>della</strong> <strong>Società</strong> Americana <strong>di</strong> Geriatria<br />
del 2009, relative alla gestione del dolore nei<br />
pazienti anziani, afferma che “i FANS dovrebbero<br />
essere considerati raramente e con estrema cautela,<br />
per <strong>di</strong> più solo in soggetti altamente selezionati”<br />
(2). Quanto affermato è in netto contrasto con<br />
le linee guida del 2002 promulgate dall’American<br />
Geriatric Society (AGS) Panel sul trattamento farmacologico<br />
del dolore persistente nell’anziano (5).<br />
Le attuali linee guida 2008 e 2009 raccomandano<br />
oppioi<strong>di</strong> deboli o basse dosi <strong>di</strong> oppiacei forti quando<br />
il paracetamolo, con o senza FANS, per via topica,<br />
non siano in grado <strong>di</strong> alleviare il dolore in maniera<br />
efficace (2, 4).
Efficacia e tollerabilità degli oppiacei nelle patologie<br />
reumatiche<br />
Pochissimi stu<strong>di</strong> hanno preso in considerazione l’effetto<br />
delle terapie con oppiacei ed altre categorie<br />
farmacologiche, per il controllo del dolore, nelle <strong>di</strong>fferenti<br />
malattie reumatiche come ad esempio<br />
l’osteoartrosi, l’artrite reumatoide, il dolore cronico<br />
lombo-sacrale (traumatico, <strong>di</strong>scogenico, funzionale),<br />
la fibromialgia e l’osteoporosi (6). La limitazione più<br />
evidente degli stu<strong>di</strong> clinici in cui si impiegavano gli<br />
oppiacei è stata la breve durata delle terapie e del follow-up<br />
in relazione alla cronicità <strong>di</strong> tali malattie.<br />
Inoltre, sono stati trascurati i problemi psicologici e<br />
funzionali dei pazienti. Infatti, gli stu<strong>di</strong> riguardanti<br />
l’uso <strong>di</strong> oppiacei oltre i tre mesi <strong>di</strong> follow-up sono<br />
carenti. Recenti metanalisi suggeriscono come gli<br />
oppiacei nel trattamento del dolore osteoartrosico<br />
siano molto più efficaci rispetto al placebo nel ridurre<br />
l’intensità del dolore e nel migliorare le funzioni<br />
fisiche. I benefici apportati dagli oppiacei possono<br />
essere limitati dal verificarsi <strong>di</strong> eventi avversi.<br />
La <strong>di</strong>mostrata mancanza <strong>di</strong> stu<strong>di</strong> clinici controllati<br />
a lungo termine rende necessarie ulteriori indagini<br />
sul monitoraggio <strong>della</strong> sicurezza <strong>di</strong> questi farmaci<br />
(6). Anche la più recente revisione comparsa su Cochrane<br />
2010, ha rintracciato un solo stu<strong>di</strong>o randomizzato,<br />
controllato, con placebo, <strong>della</strong> durata <strong>di</strong><br />
quattro mesi ma non hanno in<strong>di</strong>viduato RCT (trials<br />
randomizzati controllati) <strong>di</strong> durata superiore ai 4 mesi<br />
(7).<br />
Utilizzazione degli oppiacei in reumatologia e loro in<strong>di</strong>cazioni cliniche 91<br />
Il dolore nelle malattie reumatiche<br />
Tutte le patologie reumatiche sono caratterizzate da<br />
un lento e progressivo danno a carico dei muscoli<br />
o delle articolazioni. Il dolore è il sintomo più significativo<br />
e oppressivo ma a tutt’oggi non sempre<br />
adeguatamente trattato.<br />
Gli scenari terapeutici proposti negli ultimi anni<br />
focalizzano l’attenzione sul danno organico articolare<br />
e sulla terapia del dolore; la parola chiave per<br />
l’efficacia terapeutica è il controllo dell’eccitabilità<br />
neuronale. Una serie <strong>di</strong> eventi molecolari sono stati<br />
identificati nella fisiopatologia del dolore cronico<br />
e le terapie emergenti sono <strong>di</strong>rette al controllo<br />
dei me<strong>di</strong>atori <strong>della</strong> flogosi implicati nella liberazione<br />
<strong>di</strong> specifici me<strong>di</strong>atori: NGF e BDNF, coinvolti<br />
nel controllo <strong>della</strong> <strong>di</strong>sregolazione neuronale.<br />
Infatti, alcune prove sperimentali in<strong>di</strong>cano che la<br />
sensibilizzazione derivante dal dolore periferico sia<br />
una caratteristica comune delle articolazioni<br />
osteoartrosi che, probabilmente, me<strong>di</strong>ata dai fattori<br />
<strong>di</strong> crescita neuronali e/o dalle citochine. In aggiunta<br />
alla sensibilizzazione periferica possono riscontrarsi<br />
nell’osteoatrite fenomeni <strong>di</strong> sensibilizzazione<br />
centrale a livello cerebrale e spinale (8, 9).<br />
In sintesi, è chiaro che ci si trova <strong>di</strong> fronte a una<br />
complessa interazione tra eventi locali a livello articolare,<br />
sensibilizzazione centrale del dolore, esperienza<br />
corticale del dolore e gli aspetti relazionali<br />
e sociali dei pazienti affetti da osteoartrosi (Figure<br />
1-2). Le metodologie farmacologiche e non far-<br />
Figura 1<br />
Rappresentazione schematica<br />
delle interazioni tra i fattori <strong>di</strong><br />
rischio ambientali ed endogeni<br />
per il danno articolare,<br />
l’osteoatrite e il dolore articolare<br />
e loro conseguenze. (Adattata<br />
da: Paul A Dieppe, L Stefan<br />
Lohmander. Pathogenesis<br />
and management of pain in<br />
osteoarthritis. Lancet 2005;<br />
365: 965–73).
92 G. Varrassi, et al.<br />
macologiche messe in campo per curare le patologie<br />
reumatiche e il dolore ad esse associato sono<br />
state, finora, incentrate sulla attenuazione <strong>della</strong> risposta<br />
infiammatoria cronica e sulla riduzione dei<br />
fenomeni degenerativi che colpiscono la cartilagine<br />
articolare. Le terapie farmacologiche emergenti<br />
sottolineano la necessità <strong>di</strong> affrontare il dolore e<br />
il meccanismo neuronale che lo sottende, ovvero<br />
modulare funzioni neuronali aberranti, quali l’eccitabilità<br />
e la sensibilizzazione. Il dolore del ginocchio,<br />
per esempio, non è <strong>di</strong> origine infiammatoria<br />
e coinvolge la membrana sinoviale, la capsula<br />
articolare, i muscoli periarticolari, i legamenti,<br />
il periosto e l’osso subcondrale. Esso origina dalla<br />
crescita osteofitaria o dallo stiramento del periostio<br />
a<strong>di</strong>acente; si può aggravare per la concomitante<br />
presenza <strong>di</strong> microfratture, sinoviti o per l’aumento<br />
<strong>della</strong> pressione intraossea in assenza <strong>di</strong> un<br />
quadro ra<strong>di</strong>ologico significativo.<br />
Trattamenti farmacologici: il ruolo degli oppioi<strong>di</strong><br />
L’in<strong>di</strong>cazione attuale <strong>della</strong> FDA, e delle più recenti<br />
linee guida, è quello <strong>di</strong> utilizzare gli antinfiammatori,<br />
attenendosi scrupolosamente alle dosi giornaliere<br />
consigliate e alla durata minima <strong>di</strong> trattamento<br />
raccomandata. Il primo approccio farmacologico<br />
raccomandato nella terapia del dolore muscolo<br />
scheletrico è la somministrazione <strong>di</strong> paracetamolo<br />
da solo o in associazione. Numerosi stu<strong>di</strong><br />
confermano che, in pazienti con artrosi del ginoc-<br />
Figura 2<br />
Patogenesi del dolore articolare,<br />
vie <strong>della</strong> sensibilizzazione e<br />
modulazione dell’impulso nocicettivo<br />
a vari livelli. (Adattata<br />
da: Paul A Dieppe, L Stefan<br />
Lohmander. Pathogenesis and<br />
management of pain in<br />
osteoarthritis. Lancet 2005;<br />
365: 965–73).<br />
chio, non associata a mo<strong>di</strong>ficazioni ra<strong>di</strong>ologiche<br />
significative, il paracetamolo ha una efficacia analgesica<br />
identica all’ibuprofene; a dosi terapeutiche<br />
il rischio <strong>di</strong> epatotossicità e` basso, tranne nei pazienti<br />
con patologie epatiche o con <strong>di</strong>pendenza alcolica;<br />
ottima la tollerabilità gastroenterica e bassa<br />
l’incidenza <strong>di</strong> nefrotossicità, grazie alla debole<br />
azione sulla sintesi delle prostaglan<strong>di</strong>ne e prostacicline.<br />
In caso <strong>di</strong> aggravamento del dolore si utilizzano<br />
gli antinfiammatori non steroidei; essi sono<br />
farmaci <strong>di</strong> comprovata efficacia nel dolore acuto<br />
e cronico, con un buon livello <strong>di</strong> sicurezza, ma<br />
a causa delle enormi quantità assunte, spesso senza<br />
prescrizione me<strong>di</strong>ca, possono essere causa <strong>di</strong> un<br />
gran numero <strong>di</strong> eventi avversi, anche gravi. L’utilizzo<br />
degli oppioi<strong>di</strong>, opportunamente somministrati<br />
e monitorati, nel trattamento del dolore osteoartrosico,<br />
ove i meto<strong>di</strong> conservativi abbiano fallito,<br />
risulta potenzialmente gravato da un minor numero<br />
<strong>di</strong> complicanze pericolose per la vita, rispetto alle<br />
più comuni terapie farmacologiche impiegate e<br />
che hanno spesso meno successo. Quando impiegati<br />
come parte <strong>di</strong> un approccio multimodale per il<br />
controllo del dolore, gli oppioi<strong>di</strong> risultano essere un<br />
trattamento efficace e ben tollerato nel dolore articolare,<br />
compreso quello dell’osteoartrosi. Gli oppioi<strong>di</strong><br />
dovrebbero essere utilizzati nei pazienti con<br />
dolore moderato-severo in cui sia controin<strong>di</strong>cato<br />
l’impiego degli antinfiammatori non steroidei, sia<br />
da soli, che in associazione con tramadolo. Nei pa
zienti con dolore cronico, quoti<strong>di</strong>ano, presente da<br />
almeno sei mesi, viene consigliata la somministrazione<br />
degli oppioi<strong>di</strong> in monoterapia, oppure in terapia<br />
<strong>di</strong> combinazione (FANS e/o paracetamolo).<br />
L’utilizzo degli oppioi<strong>di</strong> viene raccomandato non<br />
solo per migliorare la sintomatologia dolorosa,<br />
quanto piuttosto per migliorare la qualità <strong>di</strong> vita.<br />
Dopo un’attenta selezione, l’algologo, può in<strong>di</strong>viduare<br />
quali pazienti con dolore articolare cronico<br />
possono che beneficiare <strong>della</strong> terapia con gli oppioi<strong>di</strong>;<br />
imprescin<strong>di</strong>bile in questo processo decisionale<br />
l’attenta valutazione <strong>della</strong> la gravità del dolore,<br />
<strong>della</strong> tipologia del dolore, la correlazione rischio-beneficio,<br />
la via ottimale <strong>di</strong> somministrazione<br />
e i potenziali effetti collaterali. La dose e la via<br />
<strong>di</strong> somministrazione più adeguata variano da paziente<br />
a paziente. Per molti pazienti la somministrazione<br />
per via orale, in particolare nella formulazione<br />
long-acting, ad esempio morfina, ossicodone,<br />
idromorfone, tramadolo somministrati una<br />
oppure due volte al giorno, risulta essere la più<br />
semplice e la meno costosa e la più maneggevole<br />
per una corretta titrazione del farmaco. La somministrazione<br />
transdermica, ogni 72-84 ore, va preferita<br />
nei pazienti con dolore artrosico cronico che<br />
assumono già altri farmaci o con patologie conclamate<br />
gastro-esofagee (fentanyl o buprenorfina<br />
transdermica). I pazienti con dolore cronico benigno<br />
possono trarre beneficio dall’assunzione <strong>di</strong><br />
analgesici a un rilascio prolungato (ER) che possono<br />
essere somministrati una o due volte al giorno.<br />
Gli analgesici ER garantiscono concentrazioni<br />
plasmatiche considerevolmente più stabili rispetto<br />
alle formulazioni short-acting, quin<strong>di</strong> un’analgesia<br />
prolungata, poiché le concentrazioni plasmatiche<br />
<strong>di</strong> farmaco risultano più costanti, minimizzando<br />
le fluttuazioni dei livelli ematici del farmaco,<br />
che potrebbero portare ad uno scarso controllo del<br />
sintomo dolore (10). Potenziali vantaggi dell’impiego<br />
<strong>di</strong> analgesici ER nei pazienti con dolore moderato-severo<br />
consistono in una maggiore copertura<br />
analgesica fino alla dose successiva, con il<br />
controllo del dolore più severo (11). Diversi analgesici<br />
per via orale sono <strong>di</strong>sponibili in formulazione<br />
ER. I farmaci analgesici <strong>di</strong>sponibili possono<br />
essere classificati secondo la loro durata <strong>di</strong> azione.<br />
Oppioi<strong>di</strong> a breve durata d’azione possono essere<br />
somministrati, da soli o in combinazione, con un<br />
altro analgesico, più comunemente il paracetamolo.<br />
Farmaci a lunga durata d’azione presentano una<br />
lunga emivita plasmatica o sono veicolati da supporti<br />
che consentono somministrazioni meno frequenti.<br />
Gli oppiacei a breve durata d’azione sono<br />
Utilizzazione degli oppiacei in reumatologia e loro in<strong>di</strong>cazioni cliniche 93<br />
utili per il trattamento del dolore in rapida evoluzione,<br />
come il dolore acuto e il dolore episo<strong>di</strong>co intenso,<br />
che possono manifestarsi nel contesto <strong>di</strong> un<br />
dolore cronico. Gli oppioi<strong>di</strong> a lunga durata d’azione<br />
hanno sia emivite lunghe (come il metadone) o<br />
meccanismi <strong>di</strong> lento rilascio (per lo più patches).<br />
Le preparazioni a rilascio prolungato hanno il vantaggio<br />
<strong>di</strong> consentire una titolazione più frequente<br />
<strong>della</strong> dosi con una maggiore maneggevolezza <strong>della</strong><br />
somministrazione ogni 12-24 ore. Frequente è<br />
l’utilizzo in formulazioni associate con il paracetamolo<br />
e oppiaceo forte o debole (ad esempio paracetamolo/codeina;<br />
paracetamolo/tramadolo; paracetamolo/ossicodone).<br />
Buon controllo del dolore<br />
cronico con minore incidenza <strong>di</strong> eventi avversi<br />
è stato riportato utilizzando la terapia combinata<br />
paracetamolo (325 mg)/tramadolo (37,5 mg), somministrati<br />
2-4 volte al giorno rispetto alla terapia<br />
combinata codeina/paracetamolo (12).<br />
Prospettive future dell’utilizzo degli oppiacei nelle<br />
patologie reumatiche<br />
A partire dalla metà degli anni ‘80, evidenze scientifiche<br />
avevano sostenuto l’ipotesi che gli oppioi<strong>di</strong><br />
non me<strong>di</strong>assero necessariamente il sollievo dal dolore<br />
solo attraverso un’azione recettoriale, centrale,<br />
nel cervello e nel midollo spinale, ma anche attraverso<br />
l’attivazione <strong>di</strong> recettori degli oppioi<strong>di</strong> periferici<br />
localizzati sui neuroni sensoriali.<br />
Da allora è stato sviluppato un dettagliato modello<br />
delle vie oppioidergiche al <strong>di</strong> fuori del sistema<br />
nervoso centrale. Nel frattempo queste nuove acquisizioni<br />
sono state tradotte in protocolli clinici<br />
come ad esempio l’impiego <strong>di</strong> morfina intrarticolare.<br />
Nei tessuti periferici, gli oppiacei inducono effetti<br />
analgesici ed antinfiammatori (13). Le terminazioni<br />
nervose sensoriali periferiche esprimono<br />
sia i recettori che i pepti<strong>di</strong> oppioi<strong>di</strong>. Questi neuroni<br />
rappresentano il bersaglio dell’attività degli oppioi<strong>di</strong><br />
somministrati per via esogena come pure per<br />
i pepti<strong>di</strong> oppioi<strong>di</strong> endogeni, come quelli espressi<br />
dalle cellule immunitarie. In particolare, nel contesto<br />
del tessuto infiammatorio, i pepti<strong>di</strong> oppioi<strong>di</strong><br />
endogeni legano i recettori periferici degli oppioi<strong>di</strong>,<br />
causando inibizione intrinseca del dolore. Questi<br />
pepti<strong>di</strong> vengono rilasciati dalle cellule immunitarie<br />
presenti nel tessuto infiammatorio, consentendo<br />
l’interazione tra cellule del sistema immunitario<br />
e sistema nocicettivo (14). L’analgesia periferica<br />
opioido-me<strong>di</strong>ata è un modello affascinante <strong>di</strong><br />
trattamento del dolore, in tal modo, infatti potrebbero<br />
essere evitati gli effetti collaterali degli oppiacei<br />
esercitati a livello centrale come la sedazio-
94 G. Varrassi, et al.<br />
ne, la nausea, la <strong>di</strong>pendenza e la depressione respiratoria.<br />
Oltre a produrre effetti analgesici, l’agonismo recettoriale<br />
degli oppioi<strong>di</strong> periferici sembra essere in<br />
grado <strong>di</strong> inibire il processo infiammatorio (15). Per<br />
molto tempo, questa combinazione <strong>di</strong> sollievo dal<br />
dolore e <strong>di</strong> proprietà anti-infiammatorie, ha legittimato<br />
la somministrazione <strong>di</strong>ffusa <strong>di</strong> analgesici<br />
non steroidei, nonostante i notevoli effetti negativi.<br />
Ulteriori strategie farmacologiche possono essere<br />
messe in campo per implementare l’analgesia<br />
me<strong>di</strong>ata da pepti<strong>di</strong> oppioi<strong>di</strong> endogeni, per esempio,<br />
aumentando la secrezione <strong>di</strong> pepti<strong>di</strong> oppioi<strong>di</strong> o inibendo<br />
la loro degradazione (16).<br />
L’effetto analgesico nel tessuto periferico danneggiato<br />
è stato osservato per gli agonisti recettoriali<br />
mu, delta e kappa (13). Nella fase iniziale <strong>di</strong> infiammazione<br />
(entro poche ore), i recettori centrali<br />
e periferici degli oppioi<strong>di</strong> contribuiscono ad alleviare<br />
il dolore. Quando l’infiammazione progre<strong>di</strong>sce<br />
(entro pochi giorni), la componente analgesica<br />
centrale si affievolisce fino a quando il sollievo dal<br />
dolore <strong>di</strong>venta prevalentemente me<strong>di</strong>ata dalla componente<br />
periferica (17). Quin<strong>di</strong>, il meccanismo periferico<br />
oppioido-me<strong>di</strong>ato sembra emergere come<br />
approccio terapeutico promettente soprattutto nel<br />
dolore cronico e nelle gravi malattie infiammatorie<br />
(18). L’infiammazione aumenta la trascrizione<br />
<strong>di</strong> mRNA e la sintesi delle proteine recettoriali degli<br />
oppioi<strong>di</strong> nel corpo <strong>della</strong> cellula dei neuroni sensoriali<br />
periferici portando ad un aumento del numero<br />
<strong>di</strong> recettori periferici degli oppioi<strong>di</strong> e dell’efficacia<br />
degli agonisti oppioi<strong>di</strong> (18). La scoperta<br />
<strong>della</strong> up-regulation periferica dei recettori degli oppioi<strong>di</strong><br />
sui neuroni sensoriali secondaria all’evento<br />
infiammatorio ha dato impulso alla ricerca <strong>di</strong> agonisti<br />
dei recettori oppioi<strong>di</strong> endogeni. Similmente,<br />
nel sistema nervoso centrale, sono state <strong>di</strong>stinte<br />
quattro famiglie <strong>di</strong> pepti<strong>di</strong> oppioi<strong>di</strong> endogeni: endorfine,<br />
encefaline, <strong>di</strong>norfina, e endomorfine, ciascuna<br />
presenta una <strong>di</strong>versa affinità e selettività per<br />
il recettore mu - (beta-endorfina, met-encefalina,<br />
endomorfine), delta - (encefaline, beta-endorfine),<br />
e k -recettori (<strong>di</strong>norfina). Questi oppioi<strong>di</strong> endogeni<br />
sono stati trovati anche nelle cellule del sistema<br />
immunitario: granulociti, monociti, macrofagi e<br />
linfociti (19-21).<br />
La delezione del gene che co<strong>di</strong>fica le sequenze dei<br />
precursori degli oppioi<strong>di</strong> (ad esempio, preproenkefalina)<br />
causa una totale assenza <strong>di</strong> tutti i<br />
pepti<strong>di</strong> oppioi<strong>di</strong>, che si riscontra sia nel sistema<br />
nervoso centrale che nei linfociti, ciò suggerisce<br />
un’identica origine genetica delle encefaline pre-<br />
senti nelle cellule del sistema immunitario e nel<br />
cervello (22). Sono state presentate le prove<br />
dell’esistenza <strong>di</strong> un delicato equilibrio <strong>di</strong> meccanismi,<br />
intimamente embricati, nel controllo dell’infiammazione<br />
e del dolore.<br />
Nel tessuto periferico, può essere descritta la presenza<br />
<strong>di</strong> un “anello <strong>di</strong> controllo” che coinvolge i<br />
pepti<strong>di</strong> oppioi<strong>di</strong> endogeni, i recettori oppioi<strong>di</strong>, le<br />
terminazioni nervose sensoriali, le citochine antiinfiammatorie<br />
e i cannabinoi<strong>di</strong>. Gli oppioi<strong>di</strong> endogeni<br />
vengono continuamente rilasciati per contrastare<br />
iperalgesia prodotta dalle sostanze pro infiammatorie<br />
che si accumulano nel tessuto interessato<br />
dalla flogosi (22).<br />
Coerentemente con questi risultati, un rilascio <strong>di</strong><br />
oppioi<strong>di</strong> dall’esterno innescato dalle cellule infiammatorie<br />
può alleviare il dolore (23). Nel prossimo<br />
futuro, quin<strong>di</strong>, l’utilizzo <strong>di</strong> nuovi agonisti oppioi<strong>di</strong>,<br />
che agiscono al <strong>di</strong> fuori del sistema nervoso<br />
centrale o in modo specifico nel tessuto periferico<br />
danneggiato, così da poter evitare effetti collaterali<br />
centrali, può essere auspicato per l’utilizzo<br />
clinico nelle patologie reumatologiche (24).<br />
CONCLUSIONI<br />
L’artrosi, l’artrite reumatoide, le artropatie, come<br />
anche i dolori muscolo scheletrici poli<strong>di</strong>strettuali,<br />
sono con<strong>di</strong>zioni patologiche in cui il sintomo principale<br />
e spesso invalidante è rappresentato dal dolore.<br />
Tra queste, l’artrosi risulta essere la patologia<br />
reumatica più frequente, seconda per incidenza solo,<br />
alle patologie car<strong>di</strong>ovascolari sia per insorgenza<br />
sia per le gravi <strong>di</strong>sabilità che determina. La migliore<br />
comprensione <strong>della</strong> sua fisiopatologia in<strong>di</strong>ca<br />
la necessità <strong>di</strong> instaurare un programma terapeutico<br />
complesso e personalizzato per ogni singolo<br />
paziente.<br />
Un approccio terapeutico ideale deve avere come<br />
obiettivi il controllo del dolore, la riduzione del rischio<br />
<strong>di</strong> invali<strong>di</strong>tà funzionale dell’articolazione, il<br />
blocco <strong>della</strong> progressione <strong>della</strong> patologia e soprattutto,<br />
elemento essenziale, il miglioramento <strong>della</strong><br />
qualità <strong>della</strong> vita del paziente, intesa nei suoi aspetti<br />
psicologici e relazionali. È opinione <strong>di</strong>ffusa che<br />
gli oppioi<strong>di</strong> siano utili in una piccola percentuale<br />
<strong>di</strong> pazienti con dolore cronico non da cancro, opinione<br />
fortemente con<strong>di</strong>zionata dal rischio <strong>di</strong> insorgenza<br />
<strong>di</strong> effetti collaterali e abuso farmacologico.<br />
Tuttavia, la prescrizione degli oppioi<strong>di</strong> nei paesi<br />
Occidentali è incrementata e stanno aumentando le<br />
evidenze, a favore <strong>della</strong> loro efficacia e sicurezza,<br />
quando utilizzati in maniera idonea, con incorag
gianti risultati per ciò che concerne il miglioramento<br />
<strong>della</strong> capacità funzionale e <strong>della</strong> qualità <strong>della</strong><br />
vita dei pazienti affetti da patologie reumatiche<br />
quali l’osteoartrosi.<br />
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SESSIONE DI COMUNICAZIONI<br />
VASCULITI<br />
Moderatori: G. La Montagna (Napoli), A. Zoli (Roma)<br />
PRELIMINARY CLASSIFICATION CRITERIA FOR THE CRYOGLOBULINEMIC<br />
SYNDROME, ON BEHALF OF THE CRYOGLOBULINEMIC SYNDROME<br />
STUDY GROUP<br />
S. De Vita 1 , F. Soldano 2 , M. Isola 2 , G. Monti 3 , A. Gabrielli 3 , A. Tzoufas 3 , C. Ferri 3 , G.F. Ferraccioli 3 ,<br />
L. Quartuccio 1 , L. Corazza 1 , M. Ramos-Casals 3 , M.T. Mascia 3 , D. Sansonno 3 , P. Cacoub 3 ,<br />
M. Tomsic 3 , A. Tavoni 3 , M. Pietrogrande 3 , P. Pioltelli 3 , S. Bombar<strong>di</strong>eri 3 , M. Galli 3<br />
1<br />
A.O.U. S. Maria <strong>della</strong> Misericor<strong>di</strong>a, Clinica <strong>di</strong> Reumatologia, U<strong>di</strong>ne;<br />
2<br />
Istituto <strong>di</strong> Statistica, Università degli Stu<strong>di</strong> <strong>di</strong> U<strong>di</strong>ne;<br />
3<br />
Cryoglobulinemic Syndrome Criteria Study Group<br />
PRIMARY CENTRAL NERVOUS SYSTEM VASCULITIS:<br />
ANALYSIS OF 131 PATIENTS<br />
C. Salvarani 1 , R.D. Brown 2 , K.T. Calamia 3 , T.J.H. Christianson 2 , J. Huston III 2 , J.F. Meschia 3 ,<br />
C. Giannini 2 , G.G. Hunder 2<br />
1<br />
Hospital of Reggio Emilia;<br />
2<br />
Jr Mayo Clinic, Rochester, MN, USA;<br />
3<br />
Mayo Clinic, Jacksonville, FL, USA<br />
INCIDENCE OF WEGENER’S GRANULOMATOSIS IN THE REGGIO EMILIA AREA<br />
OF NORTHERN ITALY: A 15-YEAR POPULATION-BASED STUDY<br />
M. Catanoso 1 , P. Macchioni 1 , G. Bajocchi 1 , F. Luberto 2 , I. Chiarolanza 1 , N. Pipitone 1 , L. Manenti 3 ,<br />
A. Cavazza 4 , B. Tumiati 5 , G. Germanò 1 , L. Boiar<strong>di</strong> 1 , S. Pasquali 3 , C. Salvarani 1<br />
1<br />
S.C. <strong>di</strong> Reumatologia, Arcispedale S. Maria Nuova, Reggio Emilia;<br />
2<br />
Unità <strong>di</strong> Epidemiologia, Dipartimento <strong>di</strong> Sanità Pubblica, Azienda USL, Reggio Emilia;<br />
3<br />
S.C. <strong>di</strong> Nefrologia e Dialisi, Arcispedale S. Maria Nuova, Reggio Emilia;<br />
4<br />
U.O. <strong>di</strong> Anatomia e Istologia Patologica, Arcispedale S. Maria Nuova, Reggio Emilia;<br />
5<br />
Me<strong>di</strong>cina Interna II, Arcispedale S. Maria Nuova, Reggio Emilia<br />
BEHCET’S DISEASE: ARE THE PATIENTS MORE LIKELY TO HAVE<br />
A NEUROLOGICAL INVOLVEMENT WITHIN THE FIRST 5 YEARS AFTER<br />
THE ONSET?<br />
R. Talarico, C. Stagnaro, C. Ferrari, A. d’Ascanio, S. Bombar<strong>di</strong>eri<br />
Rheumatology Unit, Department of Internal Me<strong>di</strong>cine, University of Pisa<br />
MORTALITY IN PATIENTS WITH GIANT CELL ARTERITIS:<br />
A CROSS-SECTIONAL STUDY<br />
R. Talarico, C. Stagnaro, C. Ferrari, A. d’Ascanio, S. Bombar<strong>di</strong>eri<br />
Rheumatology Unit, Department of Internal Me<strong>di</strong>cine, University of Pisa<br />
EFFICACY OF METHOTREXATE IN POLYMYALGIA RHEUMATICA<br />
M. Regis 1 , L. Quartuccio 1 , P. Venturini 1 , P. Masolini 1 , A. Zabotti 1 , G.F. Ferraccioli 2 , S. De Vita 1<br />
1 A.O.U. S. Maria <strong>della</strong> Misericor<strong>di</strong>a, Clinica <strong>di</strong> Reumatologia, U<strong>di</strong>ne;<br />
2 Università Cattolica del Sacro Cuore, Cattedra <strong>di</strong> Reumatologia, Roma
HLA B*51 ALLELE ANALYSIS IN ITALIAN PATIENTS WITH BEHCET DISEASE<br />
COMPARED TO HEALTHY CONTROLS<br />
P. Leccese 1 , E. Santospirito 2 , S. D’Angelo 1 , R. Colucci 2 , D. Daria 2 , M.S. Cutro 1 , V. Gau<strong>di</strong>ano 2 ,<br />
I. Olivieri 1<br />
1<br />
Rheumatology Department of Lucania, San Carlo Hospital of Potenza and Madonna delle Grazie<br />
Hospital of Matera, Potenza;<br />
2<br />
Tissue Typing Laboratory C.R.T. Basilicata, Madonna delle Grazie Hospital, Matera<br />
PREDITTORI DI OUTCOME NELLA POLIARTERITE NODOSA GIOVANILE:<br />
STUDIO MULTICENTRICO ITALIANO<br />
F. Falcini 1 , F. La Torre 2 , G. Martini 2 , F. Vittadello 2 , A. Boncompagni 3 , F. Corona 4 , M. Alessio 5 ,<br />
E. Cortis 6 , S. Magni-Manzoni 7 , G. Calcagno 8 , L. Breda 9 , M. Beltramelli 4 , M. Pardeo 6 ,<br />
S. Capannini 1 , M. Matucci Cerinic 1 , F. Zulian 2<br />
1<br />
Dipartimento <strong>di</strong> BioMe<strong>di</strong>cina, Divisione <strong>di</strong> Reumatologia, Unità <strong>di</strong> Transizione, Università <strong>di</strong> Firenze;<br />
2<br />
Dipartimento <strong>di</strong> Pe<strong>di</strong>atria, Università <strong>di</strong> Padova;<br />
3<br />
Istituto Scientifico G. Gaslini, Genova;<br />
4<br />
Dipartimento <strong>di</strong> Pe<strong>di</strong>atria, Università <strong>di</strong> Milano;<br />
5<br />
Università Federico II, Napoli;<br />
6<br />
Istituto Scientifico Bambino Gesù, Roma;<br />
7<br />
Ospedale San Matteo, Pavia;<br />
8<br />
Dipartimento <strong>di</strong> Pe<strong>di</strong>atria, Università <strong>di</strong> Messina;<br />
9<br />
Dipartimento <strong>di</strong> Pe<strong>di</strong>atria Università <strong>di</strong> Chieti<br />
IDENTIFICAZIONE DI UN NUOVO POLIMORFISMO DEL GENE FGF23<br />
NELLA MALATTIA DI KAWASAKI (MK): UN POSSIBILE PREDITTORE<br />
DI DANNO CORONARICO<br />
F. Falcini 1 , L. Masi 2 , G. Leoncini 2 , F. Franceschelli 2 , S. Capannini 1 , F. La Torre 3 , G. Calcagno 3 ,<br />
M. Matucci Cerinic 1 , M.L. Bran<strong>di</strong> 2<br />
1<br />
Dipartimento <strong>di</strong> BioMe<strong>di</strong>cina, Sezione <strong>di</strong> Reumatologia, Ambulatorio <strong>di</strong> Transizione,<br />
Università <strong>di</strong> Firenze;<br />
2<br />
Dipartimento <strong>di</strong> Me<strong>di</strong>cina Interna, Unità <strong>di</strong> Malattie Metaboliche e dell’osso, Università <strong>di</strong> Firenze;<br />
3<br />
Dipartimento <strong>di</strong> Pe<strong>di</strong>atria, Unità <strong>di</strong> Reumatologia, Università <strong>di</strong> Messina
SESSIONE DI COMUNICAZIONI<br />
IMAGING<br />
Moderatori: M. Carotti (Ancona), E. Fusaro (Torino)<br />
MONITORAGGIO DELLA RISPOSTA ALLA TERAPIA CON ANTI-TNF IN PAZIENTI<br />
CON ARTRITE REUMATOIDE: STUDIO ULTRASONOGRAFICO CON METODICA<br />
SEMPLIFICATA A 3 ARTICOLAZIONI<br />
F. Ceccarelli, A. Iagnocco, C. Perricone, E. Sabatini, C. Vavala, C. Perella, M. Turchetta,<br />
G. Valesini<br />
Sezione <strong>di</strong> Reumatologia, Dipartimento <strong>di</strong> Clinica e Terapia Me<strong>di</strong>ca, Sapienza Università <strong>di</strong> Roma<br />
ULTRASONOGRAFIA CON POWER DOPPLER NELLA VALUTAZIONE<br />
DELLA RISPOSTA AD ETANERCEPT NELL’ARTRITE REUMATOIDE:<br />
UTILIZZO DI UNO SCORE SEMPLIFICATO A 12 ARTICOLAZIONI<br />
E CORRELAZIONE CON PARAMETRI CLINICI E DI LABORATORIO<br />
C. Perricone, A. Iagnocco, F. Ceccarelli, E. Sabatini, C. Vavala, I. Rutigliano, G. Valesini<br />
Sezione <strong>di</strong> Reumatologia, Dipartimento <strong>di</strong> Clinica e Terapia Me<strong>di</strong>ca, Sapienza Università <strong>di</strong> Roma<br />
VALIDITY, REPRODUCIBILITY AND FEASIBILITY OF SIMPLIFIED ULTRASOUND<br />
LUNG COMETS ASSESSMENT OF PULMONARY INTERSTITIAL FIBROSIS<br />
IN CONNECTIVE TISSUE DISORDERS<br />
M. Gutierrez 1 , F. Salaffi 1 , M. Carotti 2 , M. Tar<strong>della</strong> 1 , E. Bichisecchi 2 , M. Giorgi 2 , C. Bertolazzi 1 ,<br />
A. Becciolini 1 , E. Filippucci 1 , W. Grassi 1<br />
1 Clinica Reumatologica, Università Politecnica dellle Marche, Jesi, Ancona;<br />
2 S.O.D Ra<strong>di</strong>ologia Clinica, Dipartimento <strong>di</strong> Scienze Ra<strong>di</strong>ologiche, Ancona<br />
LE COMETE ULTRASONICHE POLMONARI: RIPRODUCIBILITÀ, SENSIBILITÀ<br />
E SPECIFICITÀ DELL’ESAME ECOGRAFICO ESEGUITO CON SONDA LINEARE<br />
A 6 MHZ IN PAZIENTI CON SCLERODERMIA<br />
A. Delle Se<strong>di</strong>e 1 , M. Doveri 1 , L. Gargani 2 , P. Pepe 2 2 2 1 1<br />
, F. Frassi , E. Picano , M.L. Bazzichi , L. Riente ,<br />
D. Caramella 3 , S. Bombar<strong>di</strong>eri 1<br />
1<br />
U.O. Reumatologia, Università <strong>di</strong> Pisa;<br />
2<br />
Istituto Fisiologia Clinica, CNR, Pisa;<br />
3<br />
Divisione <strong>di</strong> Ra<strong>di</strong>ologia Diagnostica ed Interventistica, Università <strong>di</strong> Pisa<br />
UTERINE ARTERIES DOPPLER VELOCIMETRY AS PREDICTOR OF PREGNANCY<br />
OUTCOME IN WOMEN AFFECTED BY SYSTEMIC AUTOIMMUNE DISEASES:<br />
AN UPDATE<br />
F. De Leonar<strong>di</strong>s 1 , S. Giacuzzo 1 , G. Castellino 1 , M. Padovan 1 , R. Capucci 2 , F. Trotta 1 , M. Govoni 1<br />
1 U.O.C. <strong>di</strong> Reumatologia, Azienda Ospedaliera-Universitaria S. Anna, Università degli Stu<strong>di</strong> <strong>di</strong> Ferrara;<br />
2 Dipartimento <strong>di</strong> Ostetrica e Ginecologica, Azienda Ospedaliera-Universitaria S. Anna, Ferrara<br />
L’ANCHILOSI OSSEA DEL POLSO NEI PAZIENTI CON ARTRITE REUMATOIDE:<br />
UNO STUDIO CON RISONANZA MAGNETICA DEDICATA<br />
F. Barbieri 1 , M. Paro<strong>di</strong> 1 , G. Zampogna 1 , F. Paparo 2 , G. Garlaschi 2 , M.A. Cimmino 1<br />
1 Clinica Reumatologica, DIMI, Università <strong>di</strong> Genova;<br />
2 Sezione <strong>di</strong> Diagnostica per Immagini, DIMI, Università <strong>di</strong> Genova
STUDIO DELLA VASCOLARIZZAZIONE DELLA MEMBRANA SINOVIALE<br />
IN PAZIENTI CON ARTRITE REUMATOIDE: CONFRONTO FRA LA VALUTAZIONE<br />
SEMIQUANTITATIVA CON POWER DOPPLER ED ESAME DINAMICO<br />
CON MEZZO DI CONTRASTO ECOGRAFICO<br />
M. Carotti 1 , F. Salaffi 2 , A. Ciapetti 2 , S. Gasparini 2 , J. Morbiducci 1 , L. Bartolucci 1 ,<br />
G.M. Giuseppetti 1<br />
1 S.O.D. Ra<strong>di</strong>ologia Clinica, Dipartimento <strong>di</strong> Scienze Ra<strong>di</strong>ologiche, Ospedali Riuniti Ancona;<br />
2 Cattedra Reumatologia, Università Politecnica delle Marche, JESI (AN)<br />
REMISSIONE CLINICA ED ECOGRAFICA NELL’ARTRITE REUMATOIDE:<br />
PREVALENZA ED IMPATTO SULLA DISABILITÀ<br />
G. Sakellariou, M. Todoerti, C.A. Scirè, C. Montecucco, R. Caporali<br />
Cattedra e Unità Operativa <strong>di</strong> Reumatologia, Università degli Stu<strong>di</strong> <strong>di</strong> Pavia,<br />
IRCCS Fondazione Policlinico San Matteo, Pavia<br />
CARATTERIZZAZIONE RM ED ISTOPATOLOGICA DELL’EDEMA MIDOLLARE<br />
NELLA GOTTA TOFACEA CRONICA<br />
S. Bugatti 1 , F. Paparo 2 , G. Garlaschi 2 , L. Molfetta 3 , R. Andracco 4 , C. Montecucco 1 , M.A. Cimmino 4<br />
1<br />
Cattedra ed Unità Operativa <strong>di</strong> Reumatologia, Università <strong>di</strong> Pavia, Fondazione IRCCS<br />
Policlinico San Matteo, Pavia;<br />
2<br />
Sezione <strong>di</strong> <strong>di</strong>agnostica per immagini, Di.M.I., Università <strong>di</strong> Genova;<br />
3<br />
Clinica Ortope<strong>di</strong>ca, Università <strong>di</strong> Genova;<br />
4<br />
Clinica Reumatologica, Di.M.I., Università <strong>di</strong> Genova
26 NOVEMBRE
AMBIENTE E MALATTIE REUMATICHE<br />
Moderatori: R. Meliconi (Bologna), R. Pellerito (Torino)<br />
– Ambiente e malattie reumatiche: il fumo<br />
E.L. Bartoloni, A. Alunno, F. Luccioli, S. Moscatelli, O. Bistoni, D. Biscontini,<br />
R. Gerli (Perugia)<br />
– Clima e malattie reumatiche<br />
M.A. Cimmino (Genova)<br />
– Terapia <strong>di</strong>etetica nelle malattie reumatiche<br />
C. Ferri, M. Colaci, D. Giuggioli, A. Manfre<strong>di</strong>, C.U. Manzini, G. Sandri,<br />
M. Sebastiani (Modena)
AMBIENTE E MALATTIE REUMATICHE: IL FUMO<br />
E.L. BARTOLONI, A. ALUNNO, F. LUCCIOLI, S. MOSCATELLI, O. BISTONI,<br />
D. BISCONTINI, R. GERLI<br />
Struttura <strong>di</strong> Reumatologia, Dipartimento <strong>di</strong> Me<strong>di</strong>cina Clinica e Sperimentale, Università degli Stu<strong>di</strong>, Perugia<br />
INTRODUZIONE<br />
All’interno del complesso network che vede, alla<br />
base <strong>della</strong> patogenesi delle malattie autoimmuni,<br />
una stretta e, per molti aspetti, inesplorata interazione<br />
tra background genetico, autoimmunità ed<br />
ambiente, il ruolo patogenetico svolto dai fattori<br />
ambientali è al momento attuale ancora oggetto <strong>di</strong><br />
indagini. Mentre infatti, negli ultimi anni, la ricerca<br />
è stata prevalentemente in<strong>di</strong>rizzata alla in<strong>di</strong>viduazione<br />
dei principali geni responsabili<br />
dell’aumentata suscettibilità a tali patologie ed<br />
all’analisi dei complessi meccanismi <strong>di</strong> alterata<br />
regolazione del sistema immunitario e dell’infiammazione<br />
cronica che stanno prepotentemente<br />
emergendo come importanti fattori patogenetici,<br />
sicuramente minori sono stati i tentativi <strong>di</strong> in<strong>di</strong>viduare<br />
elementi ambientali in grado <strong>di</strong> interagire<br />
con i suddetti fattori nell’innescare e nel favorire<br />
la comparsa delle malattie autoimmuni ed infiammatorie<br />
croniche (1, 2).<br />
Tra gli agenti ambientali che sono stati analizzati<br />
in questo ultimo periodo nei <strong>di</strong>versi stu<strong>di</strong> epidemiologici<br />
come potenziali fattori <strong>di</strong> rischio, come<br />
<strong>di</strong>eta, alcool, caffeina, esposizione a silice o solventi<br />
organici, agenti infettivi o assunzione <strong>di</strong> estroprogestinici,<br />
il fumo <strong>di</strong> sigaretta rappresenta sicuramente<br />
l’elemento <strong>di</strong> cui è stato riconosciuto il<br />
ruolo patogenetico più rilevante, in particolare<br />
nell’artrite reumatoide (AR) e nel lupus eritematoso<br />
sistemico (LES). Peraltro, l’effetto esercitato dal<br />
fumo <strong>di</strong> sigaretta sulla risposta immune umorale e<br />
cellulo-me<strong>di</strong>ata riconosce un meccanismo patogenetico<br />
piuttosto complesso che, interagendo con il<br />
background genetico, rende ragione <strong>della</strong> varietà <strong>di</strong><br />
espressione <strong>della</strong> patologia autoimmune stessa nei<br />
<strong>di</strong>versi soggetti (3). È stato <strong>di</strong>mostrato, infatti, che<br />
le <strong>di</strong>verse sostanze che compongono il fumo <strong>di</strong> sigaretta<br />
esercitano, in certi contesti, effetti opposti<br />
sul sistema immunitario, determinando alternativamente<br />
sia il rilascio che l’inibizione <strong>di</strong> me<strong>di</strong>atori<br />
pro-infiammatori ed anti-infiammatori. La nico-<br />
tina, il principale costituente del fumo <strong>di</strong> sigaretta,<br />
unitamente al monossido <strong>di</strong> carbonio ed all’idrochinone,<br />
sono gli elementi a cui è stato attribuito,<br />
me<strong>di</strong>ante l’interazione con specifici recettori, il<br />
maggiore effetto inibitorio sul rilascio <strong>di</strong> alcune<br />
importanti citochine pro-infiammatorie, come interleuchina<br />
(IL)-6, IL-8 e tumor necrosis factor-<br />
(TNF-α), coinvolte nella patogenesi <strong>di</strong> molte malattie<br />
autoimmuni (4). La nicotina non è però l’unico<br />
costituente del fumo <strong>di</strong> sigaretta e, parallelamente,<br />
l’esposizione cronica ad altre sostanze ed<br />
a<strong>di</strong>uvanti, come solventi, composti organici, monossido<br />
<strong>di</strong> carbonio e ra<strong>di</strong>cali liberi, sembra indurre<br />
il rilascio delle medesime citochine pro-infiammatorie,<br />
specialmente IL-1, IL-6 e TNF-α, e favorire<br />
l’aumento <strong>della</strong> concentrazione delle proteine<br />
<strong>della</strong> fase acuta. Da un lato si assiste pertanto ad<br />
un chiaro effetto pro-infiammatorio del fumo <strong>di</strong> sigaretta<br />
me<strong>di</strong>ato da un aumento <strong>della</strong> quota circolante<br />
dei leucociti e dei linfociti T, in particolare<br />
CD4+, dal rilascio <strong>di</strong> citochine pro-infiammatorie<br />
e <strong>di</strong> ra<strong>di</strong>cali liberi che interagiscono con il DNA, e<br />
dall’incremento <strong>della</strong> quota <strong>di</strong> cellule B autoreattive,<br />
con conseguente produzione <strong>di</strong> autoanticorpi<br />
favorita anche dall’esposizione <strong>di</strong> tali cellule ad<br />
antigeni intracellulari liberati a seguito <strong>di</strong> un accelerato<br />
processo apoptotico. Dall’altro, l’esposizione<br />
più o meno prolungata alle varie sostanze che<br />
compongono il fumo è in grado <strong>di</strong> esercitare un effetto<br />
immunosoppressivo sull’immunità innata ed<br />
acquisita me<strong>di</strong>ato da una ridotta funzionalità ed attività<br />
delle cellule T e delle cellule dendritiche presentanti<br />
l’antigene con conseguente alterazione <strong>della</strong><br />
risposta B linfocitaria, riduzione dei livelli <strong>di</strong><br />
immunoglobuline circolanti e <strong>di</strong> citochine pro-infiammatorie.<br />
L’effetto finale <strong>di</strong> tale complesso sistema<br />
sarà pertanto un’aumentata incidenza <strong>di</strong> patologie<br />
allergiche T helper 2-me<strong>di</strong>ate, un’alterata<br />
risposta dell’immunità innata ed acquisita, con incremento<br />
del rischio <strong>di</strong> sviluppare patologie autoimmuni,<br />
ed un’aumentata suscettibilità alle infezioni<br />
(3).
Sebbene le basi fisiopatologiche attraverso le quali<br />
il fumo <strong>di</strong> sigaretta agisce nel determinare l’incremento<br />
del rischio <strong>di</strong> sviluppare patologie autoimmuni<br />
non siano state ben caratterizzate, sono<br />
state formulate <strong>di</strong>verse ipotesi. L’aumentato rilascio<br />
<strong>di</strong> autoantigeni intracellulari a seguito <strong>di</strong> un accelerata<br />
apoptosi o necrosi cellulare me<strong>di</strong>ate dal fumo,<br />
con conseguente alterazione del fisiologico<br />
processo <strong>di</strong> scavenger dei detriti cellulari ed innesco<br />
<strong>della</strong> risposta immune, rappresenta uno dei<br />
principali meccanismi che sono stati ipotizzati, accanto<br />
all’attivazione <strong>di</strong> cellule B auto-reattive ed alla<br />
proliferazione dei linfociti T periferici (3, 5). Infine,<br />
l’elevato contenuto <strong>di</strong> ra<strong>di</strong>cali liberi nel fumo<br />
<strong>di</strong> sigaretta potrebbe indurre particolari mutazioni<br />
geniche associate all’aumentata suscettibilità a sviluppare<br />
patologie autoimmuni (3, 5).<br />
L’incertezza dei dati inerenti il meccanismo d’azione<br />
del fumo nell’induzione <strong>della</strong> patologia autoimmune<br />
si riflette peraltro anche negli stu<strong>di</strong> epidemiologici<br />
che hanno valutato l’effettivo ruolo<br />
svolto da tale fattore ambientale nel determinare la<br />
comparsa <strong>della</strong> malattia autoimmune stessa e nel<br />
con<strong>di</strong>zionarne la gravità dell’espressione clinica.<br />
Infatti, il <strong>di</strong>verso <strong>di</strong>segno <strong>di</strong> tali stu<strong>di</strong> epidemiologici,<br />
la <strong>di</strong>fferente numerosità ed etnia <strong>della</strong> popolazione<br />
arruolata, la non uniforme definizione <strong>della</strong><br />
durata e <strong>della</strong> quantità dell’esposizione al fumo<br />
<strong>di</strong> sigaretta e la presenza <strong>di</strong> altri fattori ambientali<br />
confondenti, rendono ragione <strong>della</strong> conflittualità<br />
dei risultati ottenuti negli stu<strong>di</strong> che hanno valutato<br />
l’associazione tra esposizione a tale fattore <strong>di</strong> rischio<br />
ambientale e comparsa <strong>della</strong> patologia autoimmune.<br />
Nonostante ciò, il fumo <strong>di</strong> sigaretta è attualmente<br />
riconosciuto come uno dei principali fattori<br />
<strong>di</strong> rischio ambientali in grado <strong>di</strong> indurre la comparsa<br />
o <strong>di</strong> aggravare le manifestazioni cliniche <strong>di</strong><br />
alcune malattie autoimmuni, tra cui l’AR ed il LES,<br />
patologie delle quali sono <strong>di</strong>sponibili al momento<br />
i maggiori dati in letteratura (3, 6).<br />
Artrite reumatoide e fumo<br />
L’ipotesi che il fumo potesse avere un ruolo come<br />
fattore pre<strong>di</strong>sponente alla comparsa dell’AR è nata<br />
dall’osservazione che la malattia cominciò ad<br />
emergere nel vecchio continente alla fine del XVIII<br />
secolo, dopo la <strong>di</strong>ffusione, sia a scopo terapeutico<br />
che ad uso personale, dell’utilizzo delle foglie <strong>di</strong> tabacco<br />
importate dalle Americhe (7). Risale però solo<br />
alla fine del 1980 la descrizione <strong>della</strong> prima casuale<br />
osservazione, in un gruppo <strong>di</strong> donne ospedalizzate,<br />
<strong>di</strong> una possibile relazione tra fumo <strong>di</strong> sigaretta<br />
ed aumentata incidenza <strong>di</strong> AR (8). Da allora,<br />
Ambiente e malattie reumatiche: il fumo 105<br />
numerosi stu<strong>di</strong> prospettici, sia per coorte che casocontrollo,<br />
hanno confermato tale associazione, evidenziando<br />
un significativo incremento del rischio<br />
<strong>di</strong> sviluppare la malattia sia in soggetti fumatori <strong>di</strong><br />
sesso maschile che, in minor misura, nelle donne,<br />
in<strong>di</strong>pendentemente dallo stato menopausale (3, 5).<br />
Si evidenziava inoltre una chiara e costante relazione<br />
lineare tra rischio <strong>di</strong> sviluppare la malattia e<br />
durata ed entità dell’esposizione all’agente ambientale,<br />
raggiungendo un rischio significativamente<br />
elevato, sia in soggetti <strong>di</strong> sesso maschile che<br />
femminile, nei forti fumatori (9). Tale rischio, peraltro,<br />
rimaneva sostanzialmente alto anche a <strong>di</strong>stanza<br />
<strong>di</strong> 15-20 anni dalla sospensione del fumo <strong>di</strong><br />
sigaretta (10).<br />
Più recentemente, l’attenzione è stata rivolta non<br />
solo a confermare l’esistenza <strong>di</strong> tale associazione<br />
ma anche a valutare come uno specifico fattore <strong>di</strong><br />
rischio ambientale potesse agire nel determinare<br />
l’aumentata suscettibilità alla malattia e risultati<br />
interessanti sono emersi da stu<strong>di</strong> che hanno stu<strong>di</strong>ato<br />
l’effetto, in termini <strong>di</strong> comparsa <strong>della</strong> malattia<br />
ed espressività <strong>della</strong> stessa, del fumo <strong>di</strong> sigaretta<br />
in soggetti portatori <strong>di</strong> uno specifico sfondo genetico<br />
rispetto a soggetti privi <strong>di</strong> tale pre<strong>di</strong>sposizione.<br />
È stato pertanto <strong>di</strong>mostrato che in soggetti fumatori<br />
portatori <strong>di</strong> singola o, soprattutto, doppia<br />
copia del cosiddetto “shared epitope” (SE)<br />
dell’HLA-DRB1, il rischio relativo <strong>di</strong> sviluppare la<br />
malattia, già elevato in quanto portatori <strong>di</strong> tale complesso<br />
allelico, risultava ulteriormente aumentato<br />
rispetto a soggetti non fumatori, suggerendo quin<strong>di</strong><br />
un ruolo importante svolto dall’esposizione al<br />
fumo nell’innesco <strong>di</strong> specifiche reazioni immuni in<br />
presenza <strong>di</strong> una particolare pre<strong>di</strong>sposizione genetica<br />
(5, 6).<br />
Considerando poi che sia la presenza dello SE che<br />
il fumo <strong>di</strong> sigaretta, quest’ultimo in maniera dose<br />
e tempo-<strong>di</strong>pendente, sono stati <strong>di</strong>mostrati conferire<br />
un maggior rischio <strong>di</strong> indurre la formazione <strong>di</strong><br />
anticorpi anti-citrullina (anti-CCP) in soggetti affetti<br />
da AR (11). Dal momento che il titolo degli<br />
anti-CCP risulta significativamente più alto nei fumatori<br />
rispetto ai soggetti non esposti a tale fattore<br />
(12), è intuitivo postulare un effetto ad<strong>di</strong>tivo <strong>di</strong><br />
tali due fattori nella suscettibilità a sviluppare la<br />
malattia. In tal senso, è stato <strong>di</strong>mostrato che la presenza<br />
<strong>di</strong> due copie dello SE determina, in soggetti<br />
fumatori, un incremento del rischio <strong>di</strong> sviluppare<br />
una AR sieropositiva da 20 fino a 36 volte rispetto<br />
ai non fumatori (5, 13-15), risultando comunque<br />
la pre<strong>di</strong>sposizione genetica e la dose cumulativa <strong>di</strong><br />
esposizione al fumo <strong>di</strong> sigaretta i più significativi
106 E.L. Bartoloni et al.<br />
fattori <strong>di</strong> rischio per lo sviluppo <strong>della</strong> malattia, anche<br />
in<strong>di</strong>pendentemente dalla presenza degli anti-<br />
CCP o del fattore reumatoide (15, 16).<br />
L’aumentata citrullinazione <strong>di</strong> autoantigeni presenti<br />
a livello polmonare indotta dall’esposizione cronica<br />
al fumo <strong>di</strong> sigaretta, con conseguente induzione<br />
<strong>della</strong> risposta immune contro tali proteine citrullinate,<br />
è uno dei principali meccanismi che sono stati<br />
ipotizzati alla base dell’aumentata produzione <strong>di</strong><br />
anticorpi anti-CCP in soggetti fumatori affetti da<br />
AR (17).<br />
Oltre a determinare un’aumentata suscettibilità alla<br />
malattia, il fumo <strong>di</strong> sigaretta sembra in grado <strong>di</strong><br />
con<strong>di</strong>zionare le manifestazioni cliniche e la gravità<br />
<strong>della</strong> stessa. Sebbene non vi sia uniforme accordo<br />
in letteratura (18), è stata evidenziata una<br />
maggiore probabilità <strong>di</strong> progressione ra<strong>di</strong>ografica<br />
<strong>di</strong> malattia nei soggetti forti fumatori (19, 20). Inoltre,<br />
soggetti fumatori affetti da AR presentano, rispetto<br />
ai non fumatori, un aumento significativo<br />
del rischio <strong>di</strong> comparsa <strong>di</strong> manifestazioni extra-articolari<br />
<strong>di</strong> malattia, come i noduli reumatoi<strong>di</strong>, l’interstiziopatia<br />
polmonare e la vasculite reumatoide<br />
(21, 22), ed una ridotta funzionalità articolare nello<br />
svolgimento delle quoti<strong>di</strong>ane attività (18). Infine,<br />
è stato <strong>di</strong>mostrato che l’esposizione al fumo <strong>di</strong><br />
sigaretta, soprattutto se prolungata ed in maniera<br />
dose-in<strong>di</strong>pendente, può influenzare la risposta alla<br />
terapia sistemica.<br />
Pazienti fumatori affetti da AR presentano una ridotta<br />
risposta alla terapia, sia ai farmaci tra<strong>di</strong>zionali<br />
(methotrexate) che alla terapia con farmaci<br />
biologici anti-TNFα, e necessitano più spesso, rispetto<br />
ai non fumatori, l’inserimento <strong>di</strong> terapia sistemica<br />
con farmaci tra<strong>di</strong>zionali (18, 23).<br />
Lupus eritematoso sistemico e fumo<br />
Sebbene i dati siano meno consistenti e comunque<br />
non uniformemente valutabili in quanto derivati da<br />
popolazioni <strong>di</strong> <strong>di</strong>versa etnia, alcuni stu<strong>di</strong> epidemiologici<br />
ed una meta-analisi <strong>di</strong> sette stu<strong>di</strong> casocontrollo<br />
hanno <strong>di</strong>mostrato che il fumo <strong>di</strong> sigaretta<br />
sembra conferire un lieve, anche se significativo,<br />
incremento del rischio relativo <strong>di</strong> sviluppare tale<br />
connettivite solo nei soggetti fumatori correnti,<br />
soprattutto in donne esposte a tale fattore <strong>di</strong> rischio<br />
prima dei 19 anni (24-26), mentre al momento attuale<br />
non vi è evidenza <strong>di</strong> una interazione tra fumo<br />
<strong>di</strong> sigaretta ed una specifica pre<strong>di</strong>sposizione genetica<br />
nell’indurre la comparsa <strong>della</strong> malattia, come<br />
invece precedentemente descritto per l’AR.<br />
Come <strong>di</strong>mostrato per l’AR, l’esposizione cronica<br />
al fumo <strong>di</strong> sigaretta in soggetti affetti da LES sem-<br />
bra influenzare, in maniera significativa rispetto a<br />
soggetti non fumatori o ex-fumatori, l’attività <strong>di</strong><br />
malattia e, in minor misura, la gravità <strong>della</strong> stessa<br />
in termini <strong>di</strong> danno d’organo cumulativo (27). In<br />
particolare, soggetti fumatori affetti da LES presentano,<br />
rispetto a soggetti non esposti a tale fattore<br />
<strong>di</strong> rischio, un significativo incremento del rischio<br />
<strong>di</strong> interessamento cutaneo, in particolare <strong>di</strong><br />
alopecia cicatriziale e <strong>di</strong> rash cutaneo da malattia<br />
(28, 29), favorito verosimilmente sia dal danno <strong>di</strong>retto<br />
esercitato da tale agente a livello dei cheratinociti,<br />
sia dal fatto che soggetti fumatori affetti da<br />
LES presentano una minore risposta agli antimalarici,<br />
farmaci tra<strong>di</strong>zionalmente impiegati nel trattamento<br />
delle manifestazioni cutanee da malattia<br />
(30). Inoltre, il fumo <strong>di</strong> sigaretta sembra con<strong>di</strong>zionare<br />
con maggior frequenza l’interessamento<br />
sierositico e neuropsichiatrico, mentre la comparsa<br />
<strong>di</strong> interessamento renale non appare essere influenzata<br />
in modo significativo da tale fattore <strong>di</strong> rischio<br />
(31, 32).<br />
Infine, analogamente a quanto <strong>di</strong>mostrato in corso<br />
<strong>di</strong> AR in merito all’aumentata produzione <strong>di</strong> anti-CCP<br />
indotta dall’esposizione cronica al fumo<br />
<strong>di</strong> sigaretta, è stata osservata una significativa associazione<br />
tra presenza <strong>di</strong> tale fattore <strong>di</strong> rischio<br />
ambientale ed induzione <strong>della</strong> comparsa <strong>di</strong> anticorpi<br />
anti-DNA, verosimilmente in parte legata<br />
all’aumentata apoptosi cellulare indotta dal fumo<br />
con conseguente esposizione <strong>di</strong> autoantigeni e,<br />
quin<strong>di</strong>, induzione <strong>della</strong> risposta autoimmune (33).<br />
Fumo ed altre malattie autoimmuni<br />
I dati inerenti l’influenza del fumo <strong>di</strong> sigaretta sulla<br />
comparsa o sull’espressività clinica <strong>di</strong> altre patologie<br />
autoimmuni sono ancora più scarsi. Il fumo<br />
<strong>di</strong> sigaretta è stato <strong>di</strong>mostrato accelerare la progressione<br />
<strong>della</strong> cirrosi biliare primitiva e, probabilmente,<br />
indurre la comparsa <strong>della</strong> malattia stessa<br />
(34). Soggetti fumatori affetti da sclerosi sistemica<br />
necessitano, con una frequenza maggiore <strong>di</strong><br />
circa 3-4 volte, <strong>di</strong> terapia vaso<strong>di</strong>latatrice per la con<strong>di</strong>zione<br />
<strong>di</strong> ischemia del microcircolo periferico, verosimilmente<br />
per il danno me<strong>di</strong>ato dal fumo <strong>di</strong> sigaretta<br />
a livello vascolare piuttosto che per un effetto<br />
<strong>di</strong>retto <strong>di</strong> tale sostanza sull’attività <strong>della</strong> patologia<br />
stessa (35).<br />
A fronte <strong>di</strong> un generale effetto sfavorevole me<strong>di</strong>ato<br />
dal fumo <strong>di</strong> sigaretta sia sull’attività che su alcune<br />
manifestazioni cliniche delle patologie autoimmuni,<br />
è stato invece <strong>di</strong>mostrato che soggetti<br />
fumatori affetti da malattia <strong>di</strong> Behçet presentano<br />
una ridotta incidenza <strong>di</strong> afte orali, sia in termini <strong>di</strong>
frequenza che <strong>di</strong> numero, rispetto ai non fumatori<br />
o ai soggetti fumatori durante il periodo <strong>di</strong> astinenza<br />
dal fumo (36).<br />
Tale effetto sembra essere me<strong>di</strong>ato dal meccanismo<br />
inibitorio esercitato dalla nicotina, come già<br />
descritto, sul rilascio <strong>di</strong> IL-8 e, in minor misura, <strong>di</strong><br />
IL-6, due citochine pro-infiammatorie che hanno<br />
un ruolo centrale nella patogenesi <strong>della</strong> malattia.<br />
Tuttavia, l’interazione tra fumo <strong>di</strong> sigaretta ed<br />
HLA-B51 sembra essere un significativo fattore <strong>di</strong><br />
rischio per la comparsa <strong>di</strong> interessamento neurologico<br />
in tali pazienti (37).<br />
CONCLUSIONI<br />
I dati al momento <strong>di</strong>sponibili consentono sicuramente<br />
<strong>di</strong> considerare il fumo <strong>di</strong> sigaretta come uno<br />
dei più rilevanti fattori <strong>di</strong> rischio ambientali in grado<br />
<strong>di</strong> con<strong>di</strong>zionare non solo la comparsa ma anche<br />
le manifestazioni sistemiche delle patologie autoimmuni.<br />
Tale aspetto assume rilevanza soprattutto<br />
in corso <strong>di</strong> AR, ove il fumo <strong>di</strong> sigaretta sembra<br />
risultare uno dei principali fattori in grado <strong>di</strong> innescare<br />
la risposta autoimmune, e quin<strong>di</strong> le manifestazioni<br />
<strong>della</strong> malattia, in soggetti geneticamente<br />
pre<strong>di</strong>sposti. Peraltro, l’aumentata apoptosi indotta<br />
dalle <strong>di</strong>verse sostanze contenute in tale agente<br />
ambientale è sicuramente un altro meccanismo<br />
me<strong>di</strong>ante il quale viene stimolata la risposta autoanticorpale.<br />
Tuttavia, sono molti i quesiti ancora aperti inerenti<br />
il meccanismo d’azione <strong>di</strong> tale fattore ambientale.<br />
Primo fra tutti, sarà necessario valutare il contributo<br />
fornito dalle <strong>di</strong>verse sostanze che compongono<br />
il fumo <strong>di</strong> sigaretta nell’induzione o nello<br />
spegnimento <strong>della</strong> risposta immune, allo scopo <strong>di</strong><br />
chiarire i <strong>di</strong>versi effetti, talvolta <strong>di</strong>ametralmente<br />
opposti, esercitati dal fumo sulla patogenesi e sulla<br />
espressività delle varie patologie. Inoltre, sarà<br />
importante indagare quali altri stimoli, non necessariamente<br />
legati al fumo, sono necessari per indurre<br />
la comparsa delle manifestazioni cliniche nei<br />
soggetti geneticamente pre<strong>di</strong>sposti che presentano<br />
autoanticorpi circolanti. Infine, ulteriori stu<strong>di</strong> sono<br />
sicuramente necessari per valutare, in soggetti fumatori<br />
affetti da LES, l’esistenza <strong>di</strong> una specifica<br />
pre<strong>di</strong>sposizione genetica in grado <strong>di</strong> favorire la<br />
comparsa <strong>della</strong> malattia. La comprensione e l’analisi<br />
<strong>di</strong> tali aspetti consentirà verosimilmente <strong>di</strong> approfon<strong>di</strong>re<br />
i complessi meccanismi eziopatogenetici<br />
che sottendono l’interazione tra genetica, ambiente<br />
ed autoimmunità.<br />
Ambiente e malattie reumatiche: il fumo 107<br />
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CLIMA E MALATTIE REUMATICHE<br />
M.A CIMMINO<br />
Clinica Reumatologica, Dipartimento <strong>di</strong> Me<strong>di</strong>cina Interna, Università <strong>di</strong> Genova<br />
La sensibilità dei sintomi delle malattie reumatiche<br />
(MR) alle variabili climatiche è un caposaldo <strong>della</strong><br />
cultura “laica”. La maggior parte dei pazienti, e<br />
non solo quelli con fibromialgia (FM), riferisce che<br />
il dolore e la rigi<strong>di</strong>tà peggiorano con il clima umido-freddo<br />
mentre migliorano con quello caldoasciutto.<br />
L’influsso del clima è molto <strong>di</strong>fficile da interpretare<br />
perché può rappresentare un in<strong>di</strong>ce <strong>di</strong> altre variabili<br />
ad andamento stagionale (epidemie infettive,<br />
alimentazione, <strong>di</strong>sidratazione, ecc.). La valutazione<br />
più approfon<strong>di</strong>ta del problema rivela che vi<br />
sono malattie con picchi stagionali <strong>di</strong> incidenza<br />
(gotta, polimialgia reumatica (PMR), artrite <strong>di</strong> Lyme)<br />
ed altre in cui l’azione del clima (temperatura,<br />
raggi UV, ritmo circa<strong>di</strong>ano del cortisolo e <strong>della</strong><br />
melatonina, concentrazione <strong>di</strong> vitamina D) può<br />
esercitare una azione sull’attività <strong>di</strong> malattia. Malattie<br />
che peggiorano nella stagione estiva sono il<br />
LES, la sindrome <strong>di</strong> Sjögren, e le artriti microcristalline.<br />
Quelle che peggiorano nella stagione invernale<br />
sono la FM, il fenomeno <strong>di</strong> Raynaud, e<br />
molte altre artropatie infiammatorie e degenerative.<br />
Nei paragrafi seguenti verranno <strong>di</strong>scussi i meccanismi<br />
<strong>di</strong> azione attraverso i quali il clima può influenzare<br />
l’insorgenza, le manifestazioni cliniche e<br />
l’evoluzione <strong>di</strong> alcune malattie reumatiche.<br />
Sintomi articolari e variabili climatiche<br />
Le componenti del clima che intuitivamente possono<br />
interagire con i sintomi delle MR sono temperatura,<br />
umi<strong>di</strong>tà e pressione atmosferica. In uno<br />
stu<strong>di</strong>o effettuato a Cordoba (Argentina), gli episo<strong>di</strong><br />
<strong>di</strong> peggioramento clinico dell’artrite reumatoide<br />
(AR) correlavano con bassa temperatura, alto<br />
tasso <strong>di</strong> umi<strong>di</strong>tà e alta pressione atmosferica,<br />
nell’artrosi (OA) con bassa temperatura ed alta<br />
umi<strong>di</strong>tà, nella FM con bassa temperatura ed alta<br />
pressione (1). Altre variabili da considerare sono<br />
l’insolazione, le precipitazioni e la velocità del vento.<br />
Le correlazioni tra variabili climatiche e attività<br />
<strong>di</strong> malattia sono riportate nella tabella I.<br />
Stagionalità nelle MR<br />
Una stagionalità è stata <strong>di</strong>mostrata sia nella incidenza<br />
<strong>di</strong> alcune MR, sia nell’espressione clinica <strong>di</strong><br />
altre. La stagionalità non <strong>di</strong>pende solo dalle variabili<br />
atmosferiche ma anche e soprattutto dalla durata<br />
<strong>della</strong> luce <strong>di</strong>urna.<br />
Una malattia per la quale si è molto <strong>di</strong>scusso<br />
dell’aggregazione stagionale <strong>di</strong> esor<strong>di</strong>o è la PMR<br />
(9). Una incidenza aumentata nei mesi estivi è stata<br />
<strong>di</strong>mostrata in Italia (10), Israele, Regno Unito e<br />
Slovenia. Altri stu<strong>di</strong> hanno invece negato questa<br />
ipotesi. Tuttavia, molto recentemente è stato pub-<br />
Tabella I - Correlazione tra attività <strong>di</strong> malattia e variabili climatiche in letteratura (↑=correlazione <strong>di</strong>retta; ↓=correlazione in<strong>di</strong>retta).<br />
Autore Anno Malattia Temp Umi<strong>di</strong>tà Pressione<br />
Patberg et al. (2) 1985 AR - ✓↑ -<br />
Drane et al. (3) 1997 AR - ✓↑ -<br />
Dequeker & Wuesternraed (4) 1986 AR ✓↓ ✓↑ ✓<br />
Rasker & Peters (5) 1986 AR - ✓↑ -<br />
Strusberg et al. (1) 2002 AR ✓↓ ✓↑ ✓↑<br />
Guedj et al. (6) 1990 FM - - ✓↑<br />
de Blécourt et al. (7) 1993 FM - - -<br />
Strusberg et al. (1) 2002 FM ✓↓ - ✓↑<br />
Sibley JT (8) 1985 OA - - -<br />
Guedj et al. (6) 1990 OA ✓↓ - ✓↑<br />
Strusberg et al. (1) 2002 OA ✓↓ ✓↑ -
110 M.A Cimmino<br />
blicato uno stu<strong>di</strong>o che ha coinvolto un elevato numero<br />
<strong>di</strong> me<strong>di</strong>ci <strong>di</strong> me<strong>di</strong>cina generale inglesi e nel<br />
quale sono stati registrati circa 19.000 pazienti con<br />
PMR o arterite temporale (11). I suoi risultati confermano<br />
l’aumentata incidenza <strong>di</strong> entrambe le malattie<br />
nel periodo estivo.<br />
Le artriti microcristalline sono altre malattie nelle<br />
quali è stato evidenziato un aspetto stagionale<br />
dell’incidenza <strong>di</strong> episo<strong>di</strong> acuti. Gli attacchi <strong>di</strong> artrite<br />
gottosa sono più frequenti in primavera nella<br />
maggior parte degli stu<strong>di</strong> effettuati sull’argomento<br />
(12). In primavera <strong>di</strong>minuisce la concentrazione <strong>di</strong><br />
cortisolo, si incrementa il numero dei neutrofili,<br />
inizia ad aumentare la concentrazione <strong>di</strong> urato monoso<strong>di</strong>co,<br />
probabilmente in relazione alla emoconcentrazione<br />
indotta dall’elevazione <strong>della</strong> temperatura,<br />
e aumenta la concentrazione <strong>di</strong> inibitore<br />
dell’attivatore del plasminogeno. Tutti questi fattori<br />
sono stati chiamati in causa per spiegare i meccanismi<br />
<strong>di</strong> questa stagionalità. Per la condrocalcinosi,<br />
la aggregazione stagionale è meno sicura con risultati<br />
<strong>di</strong>scordanti riportati dalla letteratura, anche<br />
se non del tutto esclusa (13).<br />
Infine vi sono MR il cui agente eziologico ha andamento<br />
stagionale: l’esempio più calzante è quello<br />
<strong>della</strong> malattia <strong>di</strong> Lyme sulla cui scoperta ha influito<br />
anche l’osservazione dell’aggregazione temporale<br />
dei casi in primavera-estate. In effetti, anche<br />
altre con<strong>di</strong>zioni artritiche indotte da microorganismi<br />
possono con<strong>di</strong>videre la stagionalità dell’agente<br />
infettante. Nel cane con artropatia da lesione dei<br />
crociati, il riscontro con PCR <strong>di</strong> proteine <strong>di</strong> Gram<br />
negativi dell’or<strong>di</strong>ne dei Rhizobiales e Burkholderiales<br />
nel siero e liquido sinoviale era più frequente<br />
in autunno ed inverno (14). Questa stagionalità<br />
può essere influenzata sia dalla circolazione del<br />
microorganismo che dall’attività dell’ospite.<br />
I segni ed i sintomi <strong>di</strong> molte MR possono poi essere<br />
modulati dal clima. In uno stu<strong>di</strong>o su 1.424 pazienti<br />
con AR (n=614), FM (n=435) e OA (n=375),<br />
il sintomo dolore, l’astenia e lo stato generale variavano<br />
con le stagioni in circa il 50%. I pazienti<br />
con FM erano più significativamente affetti dal variare<br />
delle stagioni rispetto a quelli con AR e OA.<br />
In particolare, i mesi peggiori erano <strong>di</strong>cembre e<br />
gennaio e quello migliore luglio. Tuttavia la percezione<br />
soggettiva dei sintomi non correlava con la<br />
valutazione obiettiva articolare, suggerendo come<br />
venisse influenzata più la modulazione dei sintomi<br />
che l’attività <strong>di</strong> malattia (15). Più recentemente,<br />
uno stu<strong>di</strong>o <strong>di</strong> 1.665 pazienti giapponesi con AR ha<br />
evidenziato una maggiore severità <strong>di</strong> malattia in<br />
primavera rispetto all’autunno (16). I punti forti <strong>di</strong><br />
questo lavoro sono l’utilizzo <strong>di</strong> parametri <strong>di</strong> valutazione<br />
dell’AR universalmente accettati (HAQ,<br />
DAS e sue singole componenti, in<strong>di</strong>ci <strong>di</strong> flogosi,<br />
fattore reumatoide IgM), l’ampiezza del campione<br />
e la percentuale molto elevata <strong>di</strong> partecipazione allo<br />
stu<strong>di</strong>o. Il punto debole è invece la rilevazione<br />
<strong>della</strong> severità <strong>di</strong> malattia in due soli perio<strong>di</strong> dell’anno<br />
(primavera ed autunno). Tuttavia le <strong>di</strong>fferenze<br />
<strong>di</strong> tutti i parametri (ad eccezione del parere del me<strong>di</strong>co)<br />
sono risultate significativamente peggiori nel<br />
periodo primaverile. Le <strong>di</strong>fferenze <strong>di</strong> questi parametri<br />
erano molto lievi e la relativa significatività<br />
statistica sembra più determinata dall’elevato numero<br />
<strong>di</strong> pazienti che dal reale significato biologico<br />
delle <strong>di</strong>fferenze stesse. È interessante notare che<br />
le variabili climatiche citate nel precedente paragrafo<br />
erano sovrapponibili nella zona dello stu<strong>di</strong>o<br />
nei due perio<strong>di</strong> <strong>di</strong> osservazione. Sembra pertanto<br />
che non siano queste, ma piuttosto le ore <strong>di</strong> sole,<br />
ad influenzare i sintomi e segni dell’AR.<br />
Meccanismi d’azione<br />
I possibili meccanismi <strong>di</strong> azione che collegano il clima<br />
con le MR sono molti. In un modello sperimentale<br />
<strong>di</strong> artrite indotta da a<strong>di</strong>uvante <strong>di</strong> Freund<br />
nel ratto, l’esposizione a basse temperatura e pressione<br />
atmosferica determinava un aumento del dolore<br />
ed instaurava allo<strong>di</strong>nia (17). La <strong>di</strong>minuzione<br />
<strong>della</strong> pressione atmosferica ha un effetto molto rapido<br />
su iperalgesia e allo<strong>di</strong>nia, fatto che suggerisce<br />
che sia importante nel determinare l’effetto la variazione<br />
<strong>della</strong> pressione piuttosto che i bassi valori<br />
mantenuti nel tempo. Al contrario, le basse temperature<br />
richiedono più tempo per peggiorare il dolore.<br />
Il meccanismo d’azione suggerito è me<strong>di</strong>ato<br />
dall’attivazione simpatica dei nocicettori cutanei<br />
piuttosto che dalla vascostrizione. In un altro stu<strong>di</strong>o<br />
è stata osservata l’aumentata produzione <strong>di</strong> IL-6 e<br />
TNFα in cellule condrocitarie in coltura in risposta<br />
ad aumento <strong>della</strong> pressione barometrica (18).<br />
Una spiegazione dell’effetto <strong>della</strong> stagionalità sulla<br />
gravità <strong>di</strong> malattia in corso <strong>di</strong> AR è rappresentata<br />
dalle fluttuazioni dei livelli <strong>di</strong> vitamina D, che influenzano<br />
l’autoimmunità e la produzione <strong>di</strong> citochine.<br />
La vitamina D e i suoi analoghi sopprimono<br />
la proliferazione dei T linfociti ed inibiscono<br />
l’espressione delle citochine pro infiammatorie<br />
coinvolte nella patogenesi dell’AR, quali l’interleuchina-2<br />
e l’interferon-γ. Inoltre, i recettori per la<br />
vitamina D sono espressi sui linfociti attivati, sinoviociti,<br />
macrofagi e condrociti delle lesioni dell’AR<br />
ed i metaboliti <strong>della</strong> vitamina hanno concentrazioni<br />
elevate nel liquido sinoviale <strong>di</strong> pazienti con AR.
Esiste evidenza che basse concentrazioni <strong>della</strong> vitamina<br />
pre<strong>di</strong>spongano all’AR e che, viceversa, alte<br />
concentrazioni siano protettive (19). Lo stesso meccanismo<br />
invece non sembra agire per i pazienti<br />
afroamericani (20), probabilmente per lo schermo<br />
nei confronti dell’irra<strong>di</strong>azione solare rappresentato<br />
dalla pelle scura. Durante il decorso <strong>della</strong> AR poi,<br />
ad alte concentrazioni <strong>di</strong> vitamina D corrisponde in<br />
genere una minore gravità <strong>di</strong> malattia e viceversa.<br />
Al ruolo <strong>della</strong> vitamina D si possono aggiungere gli<br />
effetti <strong>della</strong> modulazione dell’infiammazione da<br />
parte del cortisolo, la cui produzione è influenzata<br />
dalla melatonina, un’altra sostanza con ritmo circa<strong>di</strong>ano<br />
luce-<strong>di</strong>pendente (21).<br />
L’esposizione al sole può agire in molti altri mo<strong>di</strong>:<br />
nel LES l’azione dei raggi UV determina la denaturazione<br />
degli aci<strong>di</strong> nucleici dei cheratinociti con<br />
conseguente espressione degli antigeni nucleari che<br />
stimolano la produzione <strong>di</strong> autoanticorpi. L’insufficiente<br />
apoptosi <strong>di</strong> DNA e Ro prolunga inoltre<br />
l’azione negativa delle strutture nucleari. Nella<br />
PMR è stato ipotizzato che il danno attinico <strong>della</strong><br />
parete vasale delle arterie superficiali, come quella<br />
temporale, possa facilitare la localizzazione <strong>di</strong><br />
particelle virali e, nuovamente, l’esposizione <strong>di</strong><br />
nuovi siti antigenici (22). In effetti il rischio <strong>di</strong> contrarre<br />
la PMR sembra proporzionale al numero <strong>di</strong><br />
ore <strong>di</strong> esposizione al sole.<br />
Infine, un ulteriore effetto del clima sulle malattie<br />
reumatiche può passare attraverso la modulazione<br />
delle infezioni. È noto come nei paesi con clima<br />
caldo la circolazione <strong>di</strong> alcuni agenti infettivi sia<br />
nettamente aumentata. È stato <strong>di</strong>mostrato che la<br />
<strong>di</strong>ffusione <strong>di</strong> alcune infezioni virali, ad esempio<br />
l’epatite B, correla inversamente con la prevalenza<br />
<strong>di</strong> alcune malattie autoimmuni quali la sclerosi<br />
sistemica, il LES e, forse, l’AR. I meccanismi ipotizzati<br />
includono la competizione antigenica, l’attivazione<br />
<strong>di</strong> toll-like recptors, e la possibilità che<br />
l’interferon b e γ prodotto durante la MR abbia<br />
un’azione antivirale (23).<br />
DISCUSSIONE<br />
I risultati degli stu<strong>di</strong> sugli effetti del clima sulle<br />
MR sono in genere <strong>di</strong>fficilmente comparabili a causa<br />
delle piccole <strong>di</strong>mensioni dei campioni <strong>di</strong> pazienti,<br />
<strong>della</strong> variabilità <strong>della</strong> loro selezione (pazienti<br />
stabili, ambulatoriali o ospedalizzati per riesacerbazioni),<br />
delle <strong>di</strong>fferenti variabili climatiche analizzate,<br />
e delle <strong>di</strong>fferenze nei parametri clinici utilizzati.<br />
La maggior parte degli stu<strong>di</strong> è piuttosto da-<br />
Clima e malattie reumatiche 111<br />
tata, sollevando qualche dubbio sulla classificazione<br />
dei pazienti e la vali<strong>di</strong>tà delle meto<strong>di</strong>che utilizzate.<br />
Tuttavia sembra possibile che esista un effetto<br />
del clima sulla incidenza e sull’espressione <strong>di</strong><br />
alcune MR. Gli stu<strong>di</strong> in questo campo sono gravati<br />
da molte <strong>di</strong>fficoltà metodologiche, ma dovrebbero<br />
essere approfon<strong>di</strong>ti in quanto potenzialmente<br />
fonte <strong>di</strong> informazioni interessanti.<br />
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TERAPIA DIETETICA NELLE MALATTIE REUMATICHE<br />
C. FERRI, M. COLACI, D. GIUGGIOLI, A. MANFREDI, C.U. MANZINI, G. SANDRI,<br />
M. SEBASTIANI<br />
Cattedra ed U.O.C. Reumatologia, Università <strong>di</strong> Modena e Reggio Emilia, Modena<br />
Un importante filosofo positivista dell’ottocento<br />
sosteneva che “Noi siamo quello che mangiamo”<br />
(L.A. Feuerbach 1804-1872). Tale affermazione è<br />
un’evidente forzatura ma ha un fondo <strong>di</strong> verità. Per<br />
molto tempo le abitu<strong>di</strong>ni <strong>di</strong>etetiche in genere e una<br />
terapia <strong>di</strong>etetica, in particolare, sono state considerate<br />
<strong>di</strong> scarso valore nelle malattie reumatiche a<br />
patogenesi autoimmune o metabolico-degenerativa.<br />
Fra le poche eccezioni la gotta che, come per<br />
numerose malattie endocrino-metaboliche, epatiche<br />
o renali, trovava nelle restrizioni <strong>di</strong>etetiche un<br />
importante presi<strong>di</strong>o terapeutico.<br />
Ancora nel 1981 la più autorevole istituzione americana<br />
in campo reumatologico affermava in un articolo<br />
dal titolo “La verità sulla <strong>di</strong>eta e l’artrite” che<br />
“…nessun alimento ha niente a che vedere con la<br />
patogenesi dell’artrite e nessun alimento è efficace<br />
nel curarla”.<br />
Pochi anni dopo in un articolo pubblicato sulla rivista<br />
ufficiale dell’American College of Rheumatology,<br />
in conclusione <strong>di</strong> uno stu<strong>di</strong>o sull’efficacia<br />
<strong>di</strong> una <strong>di</strong>eta <strong>di</strong> tipo ‘me<strong>di</strong>terraneo’ nella terapia<br />
dell’artrite reumatoide, si affermava che “…sebbene<br />
la terapia <strong>di</strong>etetica da noi proposta non ha <strong>di</strong>mostrato<br />
un chiaro benefìcio clinico sull’artrite i<br />
nostri dati suggeriscono che la manipolazione <strong>di</strong>etetica<br />
personalizzata può essere utile in pazienti selezionati<br />
affetti da malattie reumatiche” (R. S. Panush<br />
et al. Arthritis & Rheumatism 1983). Negli ultimi<br />
venti anni si è assistito ad un crescente interesse<br />
verso l’approccio <strong>di</strong>etetico nella terapia delle<br />
malattie reumatiche, soprattutto nelle forme immunologicamente<br />
me<strong>di</strong>ate, ed alla proposta <strong>di</strong> alcuni<br />
protocolli terapeutici.<br />
Le conoscenze attuali sul ruolo <strong>di</strong> fattori <strong>di</strong>etetici<br />
nelle affezioni immuno-me<strong>di</strong>ate si possono riassumere<br />
nei seguenti punti:<br />
1) gli alimenti possono evocare risposte immunologiche<br />
in con<strong>di</strong>zioni <strong>di</strong> normalità con manifestazioni<br />
<strong>di</strong> tipo autoimmune o allergico;<br />
2) numerose segnalazioni aneddotiche riportano<br />
l’insorgenza <strong>di</strong> malattie immunologiche siste-<br />
miche correlate ad ingestione <strong>di</strong> particolari alimenti<br />
(es. latte o derivati);<br />
3) meccanismi immunologici <strong>di</strong> danno tessutale,<br />
incluso il coinvolgimento <strong>di</strong> allergeni <strong>di</strong> provenienza<br />
alimentare, sono importanti nella genesi<br />
delle malattie reumatiche immuno-me<strong>di</strong>ate;<br />
tuttavia, gran parte degli antigeni potenzialmente<br />
coinvolti rimane sconosciuta.<br />
Le terapie <strong>di</strong>etetiche delle malattie reumatiche infiammatorie<br />
sono fondamentalmente <strong>di</strong> due tipi:<br />
1) <strong>di</strong>ete <strong>di</strong> eliminazione: <strong>di</strong>giuno, <strong>di</strong>ete ipo-, oligoantigeniche;<br />
2) <strong>di</strong>ete <strong>di</strong> supplementazione: aci<strong>di</strong> grassi essenziali,<br />
vitamine, oligoelementi.<br />
Diete <strong>di</strong> eliminazione<br />
Un punto fondamentale per capire l’importanza<br />
<strong>della</strong> <strong>di</strong>eta nelle malattie immunologiche in generale,<br />
comprese quelle reumatiche, è il ruolo del tratto<br />
gastro-enterico nell’assorbimento degli alimenti.<br />
Il tratto gastro-enterico offre il contatto più esteso<br />
e prolungato nel tempo tra antigeni (<strong>di</strong> origine<br />
microbica, alimentare o sostanze inquinanti) e<br />
strutture specifiche per il loro riconoscimento (recettori<br />
dei linfociti T, immunoglobuline <strong>di</strong> membrana,<br />
antigeni <strong>di</strong> istocompatibilità). Nell’intestino<br />
l’assorbimento <strong>di</strong> antigeni esogeni in<strong>di</strong>geriti, quin<strong>di</strong><br />
potenzialmente dannosi, è “frenato”, durante la<br />
<strong>di</strong>gestione, da meccanismi fisico-chimici ed immunologici<br />
che comprendono: la peristalsi, il muco<br />
e il succo gastroenterico, il sistema linfoide intestinale.<br />
Già in con<strong>di</strong>zioni fìsiologiche una piccola<br />
quantità <strong>di</strong> antigeni integri, non <strong>di</strong>geriti, (<strong>di</strong> origine<br />
alimentare e non) viene assorbita in circolo;<br />
la conseguenza è la formazione <strong>di</strong> immuno-complessi<br />
e <strong>di</strong> anticorpi cross-reattivi, spesso responsabili<br />
dei fenomeni infiammatori a carico dei vasi<br />
e dei tessuti, fra cui le articolazioni.<br />
Il <strong>di</strong>giuno (completo ± frutta <strong>di</strong>luita e succhi vegetali)<br />
praticabile per un periodo massimo <strong>di</strong> 7-10<br />
giorni si è <strong>di</strong>mostrato utile (effetto immuno-soppressore)<br />
nei malati con artrite reumatoide: i ma-
114 C. Ferri et al.<br />
lati migliorano nei primi 4-5 giorni per poi peggiorare<br />
rapidamente dopo la reintroduzione <strong>della</strong><br />
<strong>di</strong>eta libera. A parte questo approccio drastico e<br />
chiaramente impraticabile, una <strong>di</strong>eta parzialmente<br />
deprivata <strong>di</strong> alcuni alimenti si è <strong>di</strong>mostrata potenzialmente<br />
utile in alcune malattie reumatiche-immunologiche:<br />
<strong>di</strong>eta priva <strong>di</strong> latte e derivati in rari<br />
casi <strong>di</strong> artrite reumatoide; <strong>di</strong>eta vegetariana nell’artrite<br />
reumatoide; <strong>di</strong>eta<br />
me<strong>di</strong>terranea nell’artrite reumatoide e nella nefropatia<br />
da complessi-immuni IgA; <strong>di</strong>eta a basso contenuto<br />
<strong>di</strong> antigeni alimentari nella crioglobulinemia<br />
mista e nella nefropatia da complessi-immuni IgA.<br />
Quest’ultimo approccio terapeutico basato sull’eliminazione<br />
dalla <strong>di</strong>eta <strong>di</strong> alcuni alimenti più ricchi<br />
<strong>di</strong> proteine ‘allergizzanti’ (latte e derivati, uova, alcune<br />
carni ed alcune vegetali) è forse quello meglio<br />
stu<strong>di</strong>ato (Ferri C, et al. Am J Med 1989; 87:<br />
519-24; Arch Intern Med 1992; 152: 437-8; Nephrol<br />
Dial Transpl 1993; 8: 1193-8) e dotato <strong>di</strong> una<br />
certa utilità pratica nelle malattie in cui è stato proposto;<br />
in particolare in pazienti con forme clinicamente<br />
meno gravi <strong>di</strong> crioglobulinemia mista<br />
(http://www.reumatologia.unimo.it/ricerca/terapia<strong>di</strong>etetica.html).<br />
Diete <strong>di</strong> supplementazione<br />
Le <strong>di</strong>ete <strong>di</strong> supplementazione si basano sul potenziamento<br />
<strong>della</strong> normale <strong>di</strong>eta con l’aggiunta <strong>di</strong> sostanze,<br />
in genere già presenti nella <strong>di</strong>eta, capaci <strong>di</strong><br />
potenziare e/o l’inibire alcuni sistemi biologici responsabili<br />
del processo infiammatorio. Le principali<br />
sostanze impiegate con questa finalità sono gli<br />
aci<strong>di</strong> grassi essenziali: omega-6 (acido linoleicocontenuto<br />
negli olii vegetali) ed omega-3 (acido<br />
alfa- linoleico contenuto nell’olio <strong>di</strong> pesce) utili<br />
nella terapia delle malattie infiammatorie o autoimmuni<br />
e nella malattia coronarica.<br />
Queste sostanze sono coinvolte in vari meccanismi<br />
responsabili sia del processo infiammatorio che <strong>di</strong><br />
quello arteriosclerotico; fra questi il più stu<strong>di</strong>ato è<br />
la ridotta sintesi dei me<strong>di</strong>atori lipi<strong>di</strong>ci dell’infiam-<br />
mazione. In particolare, gli ad<strong>di</strong>tivi grassi omega-<br />
3 (olio <strong>di</strong> pesce) inibiscono la produzione <strong>di</strong> prostaglan<strong>di</strong>ne<br />
e leucotrieni, responsabili del processo<br />
infiammatorio. Stu<strong>di</strong> clinici sull’impiego <strong>di</strong> queste<br />
sostanze sono stati effettuati su malati affetti da<br />
artrite reumatoide e lupus eritematoso sistemico. I<br />
risultati osservati non sono, univoci e quin<strong>di</strong> non<br />
definitivi.<br />
Nell’insieme l’approccio <strong>di</strong>etetico alla terapia delle<br />
malattie reumatiche autoimmuni non ha portato<br />
a risultati eclatanti e definitivi; quasi sempre si tratta<br />
<strong>di</strong> terapie da proporre come semplice supporto<br />
e sempre in associazione alla terapia farmacologia<br />
(anti-infiammatori non- steroidei, cortisonici, immunosoppressori,<br />
ecc.).<br />
Rimane <strong>di</strong> grande interesse speculativo il potenziale<br />
ruolo <strong>di</strong> fattori alimentari nella genesi <strong>di</strong> alcune<br />
malattie reumatiche, evidenziabile con certezza<br />
solo in un numero molto limitato <strong>di</strong> pazienti.<br />
In questi casi può essere utile l’impiego <strong>di</strong> una<br />
terapia <strong>di</strong>etetica personalizzata, come ad esempio<br />
pazienti con artrite reumatoide indotta o aggravata<br />
dal latte e derivati.<br />
Negli ultimi anni sono <strong>di</strong>venute sempre più attuali<br />
le <strong>di</strong>ete <strong>di</strong> supplementazione/deprivazione potenzialmente<br />
utili al fine <strong>di</strong> prevenire/migliorare la<br />
sindrome metabolica e l’aterosclerosi accelerata<br />
spesso associate a molte malattie reumatiche cronico-infiammatorie.<br />
Un ultimo ma non meno rilevante problema è quello<br />
legato a carenze <strong>di</strong> uno o più fattori nutrizionali<br />
(es. vitamina D); tali carenze risultano più accentuate<br />
in alcune con<strong>di</strong>zioni morbose particolarmente<br />
impegnative, aggravate da terapia steroidea<br />
prolungata e/o malassorbimento intestinale, spesso<br />
subclinico.<br />
È infine necessario sottolineare l’importanza, nei<br />
pazienti con malattie reumatiche croniche, <strong>di</strong> una<br />
<strong>di</strong>eta il più possibile personalizzata sia per quanto<br />
riguarda l’apporto calorico giornaliero che il corretto<br />
bilanciamento delle varie componenti alimentari.
SFIDE IN ECOGRAFIA REUMATOLOGICA<br />
Moderatori: B. Fre<strong>di</strong>ani (Siena), G. Paolazzi (Trento)<br />
– Biomarker ecografici: stato dell’arte<br />
M. Gutierrez, W. Grassi (Ancona)<br />
– Interpretazione del colour e power Doppler nelle malattie reumatiche<br />
A. Iagnocco (Roma)<br />
– Il ruolo dell’ecografia tri<strong>di</strong>mensionale<br />
E. Filippucci, A. Ariani, A. Becciolini, W. Grassi (Ancona)<br />
– The role of ultrasound in vasculitis<br />
W. Schmidt (Berlino)<br />
COMUNICAZIONE<br />
– High-resolution ultrasound (HRUS) of extrinsic carpal ligaments in patients<br />
affected by rheumatoid arthritis (RA)<br />
L. Sconfienza (San Donato Milanese - MI), E. Silvestri (Genova),<br />
M.A. Cimmino (Genova)
BIOMARKER ECOGRAFICI: STATO DELL’ARTE<br />
M. GUTIERREZ, W. GRASSI<br />
Clinica Reumatologica, Università Politecnica delle Marche, Ancona<br />
Le in<strong>di</strong>cazioni dell’ecografia in reumatologia si<br />
vanno progressivamente ampliando grazie al costante<br />
miglioramento <strong>della</strong> qualità degli ecografi.<br />
L’acquisizione <strong>di</strong> immagini, sempre più dettagliate,<br />
delle caratteristiche morfostrutturali e funzionali<br />
dei tessuti consente <strong>di</strong> ottenere informazioni, che<br />
rivestono un valore non più confinabile nel solo<br />
ambito <strong>di</strong>agnostico.<br />
I rilievi ecografici possono essere considerati eccellenti<br />
biomarker in quanto capaci <strong>di</strong> caratterizzare<br />
processi fisiologici o patologici non identifi-<br />
cabili con altre meto<strong>di</strong>che ad un comparabile livello<br />
<strong>di</strong> accuratezza.<br />
La possibilità <strong>di</strong> rilevare alterazioni nell’ambito del<br />
decimo <strong>di</strong> millimetro rende l’ecografia un formidabile<br />
strumento per valutare l’integrità dei tessuti ed<br />
analizzare la progressione del danno anatomico. Le<br />
potenzialità esplorative dell’ecografia ad alta risoluzione<br />
in scala <strong>di</strong> grigi si integrano perfettamente<br />
con i rilievi funzionali derivanti dalla valutazione<br />
del segnale Doppler. In una singola immagine ecografica<br />
si può documentare pertanto l’attività del<br />
Figura 1 - Artrite psoriasica. Mano. Tenosinovite dei flessori delle <strong>di</strong>ta. L’esame in scala <strong>di</strong> grigi mette in evidenza espressioni <strong>di</strong> danno anatomico<br />
caratterizzati dalla per<strong>di</strong>ta <strong>della</strong> struttura fibrillare (circolo) e dei margini dei ten<strong>di</strong>ni (frecce) (A). B. Stessa immagine con presenza <strong>di</strong> segnale<br />
power Doppler intra ed extra-ten<strong>di</strong>neo, ad in<strong>di</strong>care l’attività del processo flogistico. C. Artrite reumatoide. Cartilagine ialina <strong>della</strong> testa<br />
metacarpale. Si noti la per<strong>di</strong>ta <strong>della</strong> regolarità del margine condro-sinoviale, o superficiale, e la riduzione simmetrica dello spessore cartilagineo.<br />
D. Artrosi. Per<strong>di</strong>ta <strong>della</strong> nitidezza del margine condro-sinoviale con associata riduzione asimmetrica <strong>della</strong> cartilagine articolare. E. Artrite<br />
reumatoide. Articolazione metacarpofalangea. Presenza <strong>di</strong> minima erosione ossea (
processo infiammatorio ed i suoi effetti sull’integrità<br />
dei ten<strong>di</strong>ni, <strong>della</strong> cartilagine e dell’osso.<br />
La più precoce espressione <strong>di</strong> alterazione tessutale<br />
indotta dal processo infiammatorio in pazienti con<br />
“early arthritis”, è la per<strong>di</strong>ta <strong>della</strong> nitidezza<br />
dell’interfaccia acustica iperecogena, che delimita<br />
il profilo delle fibrille connettivali intraten<strong>di</strong>nee,<br />
<strong>della</strong> cartilagine ialina e dell’osso. Questa interfaccia<br />
acustica appare come una sottile, omogenea<br />
e regolare linea bianca. Una alterazione,<br />
anche minima, <strong>della</strong> sua integrità dovrebbe essere<br />
considerata, fino a prova contraria, il segno <strong>di</strong><br />
una iniziale lesione tessutale, che precede ulteriori<br />
espressioni <strong>di</strong> danno anatomico, con caratteristiche<br />
morfologiche <strong>di</strong>verse a seconda delle se<strong>di</strong><br />
interessate.<br />
I marcatori <strong>di</strong> danno tessutale più caratteristici a livello<br />
ten<strong>di</strong>neo sono rappresentati dalla per<strong>di</strong>ta <strong>della</strong><br />
normale ecostruttura “fibrillare” del ten<strong>di</strong>ne (Fig.<br />
1A-B) e dalla comparsa <strong>di</strong> soluzioni <strong>di</strong> continuità<br />
peri-ten<strong>di</strong>nee e/o intraten<strong>di</strong>nee.<br />
Le principali espressioni <strong>di</strong> danno strutturale a livello<br />
<strong>della</strong> cartilagine ialina, che fanno seguito<br />
all’iniziale per<strong>di</strong>ta <strong>di</strong> nitidezza del profilo cartilagineo,<br />
consistono in un aumento dell’ecogenicità<br />
<strong>della</strong> cartilagine (che nel soggetto sano è omogeneamente<br />
anecogena) e nella progressiva riduzione<br />
dello spessore (sostanzialmente omogenea nei<br />
pazienti con artrite cronica e nettamente asimmetrica<br />
nei pazienti con osteoartrosi) (Fig. 1C-D).<br />
A livello osseo, all’iniziale irregolarità (circoscritta<br />
o <strong>di</strong>ffusa) del profilo fa seguito la comparsa <strong>di</strong><br />
microerosioni, che in assenza <strong>di</strong> terapia adeguata,<br />
<strong>di</strong>ventano progressivamente più ampie, profonde e<br />
numerose (Fig. 1 E-F).<br />
Se le alterazioni rilevabili all’ecografia in scala <strong>di</strong><br />
grigi ad alta risoluzione sono efficaci biomarker<br />
del danno anatomico ed esprimono la gravità del<br />
processo infiammatorio, la presenza <strong>di</strong> segnale<br />
Doppler in aree che ne sono normalmente prive costituisce<br />
attualmente il più sensibile biomarker ecografico<br />
<strong>di</strong> flogosi attiva.<br />
Le informazioni ottenibili dall’analisi del segnale<br />
Doppler non sono rilevanti solo in termini <strong>di</strong> presenza/assenza,<br />
ma andrebbero valutate anche sotto<br />
il profilo quantitativo e qualitativo (pattern<br />
analysis) (1, 2).<br />
Biomarker ecografici: stato dell’arte 117<br />
La valutazione comparativa tra biomarker ecografici<br />
<strong>di</strong> attività del processo infiammatorio (segnale<br />
Doppler) e <strong>di</strong> danno tessutale (alterazioni in scala<br />
<strong>di</strong> grigi) ha <strong>di</strong>mostrato rilevanti potenzialità nella<br />
precoce in<strong>di</strong>viduazione dei soggetti con “early arthritis”<br />
ad impronta aggressiva (3), nel monitoraggio<br />
a breve termine dell’efficacia <strong>della</strong> terapia (4-6) e<br />
nella selezione dei soggetti in remissione con minore<br />
probabilità <strong>di</strong> ripresa <strong>della</strong> malattia dopo la sospensione<br />
<strong>della</strong> terapia (7).<br />
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Rheumatology 2009; 48: 1092-7.
INTERPRETAZIONE DEL COLOUR E POWER DOPPLER<br />
NELLE MALATTIE REUMATICHE<br />
A. IAGNOCCO<br />
Dipartimento <strong>di</strong> Me<strong>di</strong>cina Interna e Specialità Me<strong>di</strong>che, Sapienza Università <strong>di</strong> Roma<br />
L’ecografia muscolo-scheletrica (US) ha registrato,<br />
nel corso degli ultimi anni, una serie <strong>di</strong> sempre<br />
più ampie e crescenti applicazioni in ambito reumatologico,<br />
tanto che essa rappresenta, attualmente,<br />
una <strong>della</strong> meto<strong>di</strong>che <strong>di</strong> imaging <strong>di</strong> riferimento<br />
nella valutazione delle malattie reumatiche. La sua<br />
utilizzazione, infatti, è possibile in <strong>di</strong>fferenti scenari<br />
clinici ed in svariate patologie (1). In particolare<br />
le meto<strong>di</strong>che Doppler hanno assunto, più recentemente,<br />
un ruolo <strong>di</strong> primo piano nella <strong>di</strong>agnostica<br />
ecografica delle malattie reumatiche con un<br />
sostanziale e progressivo incremento del loro uso<br />
in reumatologia. Ciò appare essere correlato, in<br />
parte, ai considerevoli progressi tecnologici in tale<br />
campo, con una rapida espansione delle apparecchiature<br />
ecografiche fornite <strong>di</strong> color Doppler<br />
(CD) e power Doppler (PD) dotati <strong>di</strong> sempre maggiore<br />
sensibilità nel rilievo <strong>di</strong> quadri patologici.<br />
Inoltre, ciò è, in parte, dovuto anche al crescente<br />
numero <strong>di</strong> stu<strong>di</strong> scientifici che hanno <strong>di</strong>mostrato la<br />
vali<strong>di</strong>tà <strong>di</strong> tali meto<strong>di</strong>che <strong>di</strong> imaging nello stu<strong>di</strong>o<br />
delle malattie reumatiche. Conseguentemente, è<br />
stato registrato un significativo incremento del numero<br />
<strong>di</strong> reumatologi che utilizzano l’US ed il<br />
CD/PD nella loro pratica clinica quoti<strong>di</strong>ana ed un<br />
sempre crescente sviluppo delle applicazioni cliniche<br />
<strong>di</strong> tali tecniche. Indubbiamente, infatti, le meto<strong>di</strong>che<br />
Doppler giocano un ruolo chiave nel rilievo<br />
<strong>della</strong> perfusione tissutale in <strong>di</strong>verse patologie (1-<br />
5). Attualmente, sia il CD che il PD sono in grado<br />
<strong>di</strong> rilevare ed analizzare la presenza <strong>di</strong> quadri <strong>di</strong> flogosi<br />
sia a livello articolare che dei tessuti molli periarticolari<br />
in con<strong>di</strong>zioni patologiche quali sinoviti,<br />
tenosinoviti, borsiti, entesiti, come pure nelle<br />
vasculiti (2, 6). Essi, inoltre, offrono, la possibilità<br />
<strong>di</strong> monitorare la risposta a <strong>di</strong>versi tipi <strong>di</strong> trattamento<br />
sia sistemico sia locale.<br />
La tecnologia ecografica Doppler si basa sull’applicazione<br />
dell’effetto Doppler, il quale consente il<br />
rilievo delle variazioni <strong>di</strong> frequenza degli echi generati<br />
dagli eritrociti all’interno del torrente vascolare,<br />
con successiva elaborazione del segnale e<br />
creazione <strong>di</strong> un’immagine ultrasonografica che viene<br />
visualizzata sul monitor dell’apparecchiature<br />
ecografica (5, 7, 8).<br />
Attualmente sono <strong>di</strong>sponibili almeno cinque tipi <strong>di</strong><br />
<strong>di</strong>verse tecniche Doppler: Doppler ad onda continua,<br />
Doppler ad onda pulsata, Duplex, CD e PD.<br />
Il CD e PD sono i più stu<strong>di</strong>ati ed i più utilizzati in<br />
reumatologia in quanto permettono la visualizzazione<br />
simultanea dell’immagine in scala dei grigi<br />
e del segnale Doppler, consentendo <strong>di</strong> esaminare<br />
l’esatta <strong>di</strong>stribuzione anatomica del flusso ematico<br />
e l’entità dello stesso.<br />
Color Doppler<br />
Grazie alla capacità <strong>di</strong> combinare l’applicazione<br />
dell’effetto Doppler e la visualizzazione in tempo<br />
reale dell’immagine ecografica, il CD valuta la velocità<br />
del flusso ematico nel torrente sanguigno sovrapponendo<br />
l’immagine del colore e <strong>della</strong> scala <strong>di</strong><br />
grigi. Il segnale Doppler che appare sul monitor<br />
ecografico assume colore <strong>di</strong>verso a seconda <strong>della</strong><br />
<strong>di</strong>rezione del flusso: rosso quando il flusso si <strong>di</strong>rige<br />
verso la sonda ecografica, blu quando se ne allontana.<br />
Nella patologia reumatica, tale modalità<br />
viene utilizzata per il rilievo <strong>di</strong> una aumentata vascolarizzazione<br />
a carico delle strutture muscoloscheletriche<br />
in caso <strong>di</strong> flogosi attiva e per la valutazione<br />
delle alterazioni del flusso vascolare nelle<br />
vasculiti.<br />
Power Doppler<br />
Tale meto<strong>di</strong>ca rappresenta una tecnica particolarmente<br />
sensibile per il rilievo del flusso nei vasi <strong>di</strong><br />
piccolo calibro. Essa è in grado <strong>di</strong> valutare la presenza<br />
<strong>di</strong> un flusso ematico locale nei tessuti intrae<br />
peri-articolari, ma non la sua <strong>di</strong>rezione, né la sua<br />
velocità. La sensibilità del PD nel <strong>di</strong>mostrare una<br />
aumentata vascolarizzazione a carico delle strutture<br />
muscolo-scheletriche è strettamente <strong>di</strong>pendente<br />
dalla qualità delle apparecchiature ecografiche utilizzate.<br />
Esso è considerato attualmente una tecnica<br />
<strong>di</strong> fondamentale importanza nella valutazione
dell’attività flogistica nelle artriti infiammatorie,<br />
in quanto quest’ultima è stata <strong>di</strong>mostrata essere<br />
strettamente correlata al processo <strong>di</strong> neoangiogenesi<br />
ed al conseguente incremento <strong>della</strong> perfusione<br />
tissutale locale.<br />
Le in<strong>di</strong>cazioni all’utilizzazione delle meto<strong>di</strong>che<br />
CD e PD in reumatologia sono molteplici. La US<br />
con Doppler è, infatti, in grado <strong>di</strong> rilevare la presenza<br />
<strong>di</strong> quadri <strong>di</strong> iperemia a livello delle strutture<br />
sinoviali e dei tessuti molli peri-articolari, <strong>di</strong>mostrando<br />
l’attività del processo infiammatorio<br />
locale. Quest’ultimo è, infatti, correlato ai processi<br />
<strong>di</strong> vaso<strong>di</strong>latazione e neo-angiogenesi nel contesto<br />
del tessuto sinoviale il quale è presente a più<br />
livelli del sistema muscolo scheletrico. L’ipervascolarizzazione<br />
locale, caratteristica peculiare <strong>della</strong><br />
patologia reumatica flogistica, è quin<strong>di</strong> un quadro<br />
rilevato ed analizzato dal CD e PD che si sono<br />
<strong>di</strong>mostrati particolarmente sensibili ed accurati<br />
nella valutazione <strong>di</strong> tale alterazione (9). Nei pazienti<br />
con artriti infiammatorie, la sinovite rappresenta<br />
uno dei fenomeni patologici più caratteristici<br />
ed appare essere, per la sua aggressività locale,<br />
responsabile <strong>di</strong> una serie <strong>di</strong> alterazioni a carico<br />
delle articolazioni e dei tessuti peri-articolari<br />
fino alla comparsa, nei casi non trattati o non responsivi<br />
al trattamento, del danno strutturale irreversibile<br />
(5, 10). Appare dunque evidente che la<br />
US con Doppler assume un ruolo chiave nel rilievo<br />
<strong>della</strong> flogosi, sin dalle fasi precoci <strong>di</strong> malattia,<br />
offrendo in<strong>di</strong>cazioni utili per l’instaurazione <strong>di</strong> un<br />
trattamento precoce ed efficace.<br />
È stato <strong>di</strong>mostrato che, in pazienti con artrite, la<br />
presenza del segnale CD e PD è correlata con segni<br />
clinici e biologici <strong>di</strong> attività infiammatoria, e<br />
con la <strong>di</strong>mostrazione, tramite risonanza magnetica<br />
ed istologia, <strong>di</strong> una aumentata vascolarizzazione<br />
nel contesto del tessuto sinoviale sede <strong>di</strong> proliferazione<br />
locale (1-3, 5, 9, 10). Le meto<strong>di</strong>che Doppler<br />
sono risultate in grado <strong>di</strong> valutare la risposta a<br />
trattamenti sistemici e locali in reumatologia (9-<br />
14). Esse, inoltre, hanno la capacità <strong>di</strong> consentire<br />
una <strong>di</strong>agnostica <strong>di</strong>fferenziale tra quadri sinovite attiva<br />
e proliferazione sinoviale non-attiva, offrendola<br />
possibilità <strong>di</strong> identificare i quadri <strong>di</strong> infiammazione<br />
in fase <strong>di</strong> attività flogistica da quelli caratterizzati<br />
da una prevalenza dei fenomeni <strong>di</strong> fibrosi<br />
sinoviale (1-5).<br />
La loro non-invasività e la possibile utilizzazione<br />
nella pratica clinica quoti<strong>di</strong>ana, come completamento<br />
alla valutazione clinica del paziente reumatico,<br />
rappresentano indubbi vantaggi del CD e del<br />
PD rispetto ad altre tecniche <strong>di</strong> imaging più o me-<br />
Il colour/power Doppler in reumatologia 119<br />
no sofisticate, quali la ra<strong>di</strong>ologia standard, la risonanza<br />
magnetica nucleare o la tomografia assiale<br />
computerizzata (9, 10). Il loro costo appare, inoltre,<br />
sensibilmente più contenuto quando posto a<br />
confronto con altre modalità <strong>di</strong> imaging e l’accettabilità<br />
da parte dei pazienti è estremamente elevata.<br />
Tali vantaggi fanno sì che la US con Doppler<br />
rappresenti una tecnica particolarmente adatta alla<br />
valutazione del paziente da parte dello specialista<br />
clinico reumatologo, consentendo anche uno stu<strong>di</strong>o<br />
su più <strong>di</strong>stretti muscolo-scheletrici nel corso<br />
<strong>della</strong> medesima seduta d’esame. Una valutazione<br />
<strong>della</strong> conta articolare delle se<strong>di</strong> con segnale Doppler<br />
positivo è stata proposta recentemente come<br />
parametro <strong>di</strong> analisi dell’attività <strong>di</strong> malattia nell’artrite<br />
reumatoide (10).<br />
Nel corso degli ultimi anni, inoltre, è stato registrato<br />
un crescente interesse anche nello stu<strong>di</strong>o Doppler<br />
delle alterazioni enteseali in pazienti con spon<strong>di</strong>loartriti,<br />
essendo stata <strong>di</strong>mostrata la presenza <strong>di</strong> un<br />
flusso patologico in tali patologie (4, 17-19).<br />
L’utilizzazione delle meto<strong>di</strong>che Doppler nella valutazione<br />
delle anomalie del flusso vascolare nelle<br />
vasculiti appare essere, inoltre, particolarmente<br />
promettente (6).<br />
Numerosi meto<strong>di</strong> possono essere utilizzati per la<br />
quantificazione del flusso ematico nelle strutture<br />
muscolo-scheletriche in reumatologia ed, attualmente,<br />
sono a <strong>di</strong>sposizione sia meto<strong>di</strong> quantitativi<br />
che semiquantitativi per la valutazione <strong>della</strong> perfusione<br />
sinoviale.<br />
Similmente ad altre tecniche <strong>di</strong> imaging, anche la<br />
US con Doppler richiede un profonda esperienza<br />
da parte dell’operatore il quale, per evitare errori<br />
sia nella fase <strong>di</strong> acquisizione che in quella dell’interpretazione<br />
delle immagini ecografiche deve necessariamente<br />
portare a termine un periodo <strong>di</strong> training<br />
continuo ed efficace, includendo la conoscenza<br />
delle basi fisiche degli ultrasuoni e degli artefatti<br />
che possono frequentemente comparire (1,<br />
2, 11).<br />
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Ann Rheum Dis. 2008 Apr 7.
IL RUOLO DELL’ECOGRAFIA TRIDIMENSIONALE<br />
E. FILIPPUCCI, A. ARIANI, A. BECCIOLINI, W. GRASSI<br />
Clinica Reumatologica, Università Politecnica delle Marche, Ancona<br />
Fra le principali applicazioni dell’ecografia in reumatologia<br />
figurano: stu<strong>di</strong>o delle anomalie morfostrutturali<br />
dei tessuti molli in pazienti con sindromi<br />
dolorose <strong>di</strong>strettuali, precoce identificazione<br />
<strong>della</strong> flogosi e del danno articolare e/o ten<strong>di</strong>neo in<br />
pazienti con reumatismo infiammatorio cronico<br />
all’esor<strong>di</strong>o, valutazione dell’attività <strong>di</strong> sinovite ed<br />
entesite, monitoraggio dell’efficacia <strong>della</strong> terapia e<br />
guida per l’esecuzione <strong>di</strong> procedure invasive. Se la<br />
<strong>di</strong>sponibilità <strong>di</strong> un ecografo dotato <strong>di</strong> sonde ad al-<br />
Figura 1 - Artrite reumatoide. Mano. Quadro ecografico <strong>di</strong> sinovite proliferativa ad impronta erosiva dell’articolazione metacarpofalangea dell’in<strong>di</strong>ce. La<br />
corretta interpretazione in ricostruzione 3D (D) dell’erosione ossea <strong>della</strong> testa metacarpale (freccia) si basa sui rilievi visibili nelle scansioni longitu<strong>di</strong>nale<br />
dorsale (A), trasversale dorsale (B) e coronale (C). Il punto (in<strong>di</strong>cato dalla freccia) presente nelle tre immagini bi<strong>di</strong>mensionali (A, B e C), costituisce<br />
l’unica intersezione dei tre piani <strong>di</strong> scansione. Nel caso specifico tale punto si trova nelle scansioni longitu<strong>di</strong>nale, trasversale e coronale ed in ricostruzione<br />
3D (freccia) all’interno dell’erosione ossea. L’area anecogena, che include il punto, visualizzata in scansione coronale e nella ricostruzione 3D<br />
nel contesto <strong>della</strong> testa metacarpale (freccia), rappresenta l’erosione ossea e non, ad esempio, un artefatto da ombra acustica (mc = metacarpo; fp = falange<br />
prossimale; t = ten<strong>di</strong>ne dell’estensore dell’in<strong>di</strong>ce; * = panno sinoviale; ● = liquido sinoviale).
122 E. Filippucci et al.<br />
tissima frequenza che consentono un imaging <strong>di</strong><br />
elevata definizione è un requisito essenziale in<br />
campo <strong>di</strong> ecografia muscoloscheletrica, l’abilità e<br />
l’esperienza dell’operatore costituiscono elementi<br />
in ugual misura determinanti. L’ecografia è universalmente<br />
considerata la più “operatore-<strong>di</strong>pendente”<br />
fra le <strong>di</strong>verse meto<strong>di</strong>che <strong>di</strong> imaging <strong>di</strong>agnostico.<br />
I recenti sviluppi nel campo dell’ecografia tri<strong>di</strong>mensionale<br />
(3D) sono tali da consentire il superamento<br />
<strong>di</strong> numerosi limiti <strong>di</strong> natura metodologica.<br />
I risultati ottenuti con l’ecografia 3D in altri settori<br />
<strong>della</strong> me<strong>di</strong>cina (ostetrico-ginecologico, nefrologico,<br />
ad esempio) hanno ampiamente <strong>di</strong>mostra-<br />
to che lo stu<strong>di</strong>o “volumetrico” dei tessuti aggiunge<br />
elementi <strong>di</strong> rilevante valore pratico rispetto<br />
all’ecografia convenzionale. Fra questi figurano la<br />
possibilità <strong>di</strong> acquisire piani <strong>di</strong> scansione tra loro<br />
perpen<strong>di</strong>colari in pochi secon<strong>di</strong> senza dover effettuare<br />
manualmente la rotazione <strong>della</strong> sonda (Fig.<br />
1), quella <strong>di</strong> mostrare in un singolo mosaico immagini<br />
acquisite in piani <strong>di</strong> scansione tra loro paralleli<br />
(Fig. 2) e quella <strong>di</strong> consentire un numero<br />
pressoché infinito <strong>di</strong> ricostruzioni 3D dei tessuti in<br />
esame.<br />
In ambito reumatologico, le esperienze condotte<br />
con l’ecografia 3D sono ancora limitate e si sono<br />
orientate prevalentemente allo stu<strong>di</strong>o <strong>della</strong> perfu-<br />
Figura 2 . Soggetto sano. Mano. Esempio rappresentativo <strong>di</strong> impiego dell’opzione del software Tomopgraphic Ultrasound Imaging “TUI”. In alto<br />
a sinistra è visualizzata la scansione longitu<strong>di</strong>nale dorsale dell’articolazione metacarpofalangea dell’in<strong>di</strong>ce. Le successive 8 immagini 2D<br />
sono state ottenute selezionando in “post-processing” piani <strong>di</strong> scansione coronale equi<strong>di</strong>stanti (0.5 mm). In tale sequenza si possono apprezzare<br />
i <strong>di</strong>versi dettagli anatomici del <strong>di</strong>stretto in esame dal piano <strong>di</strong> scansione più superficiale (immagine in alto centrale) a quello più profondo<br />
(immagine in basso a destra) (t = ten<strong>di</strong>ne dell’estensore dell’in<strong>di</strong>ce; fp = falange prossimale; mc = testa metacarpale; * = tessuto fibroa<strong>di</strong>poso<br />
intra-articolare; ● = cartilagine articolare).
sione sinoviale (1-12). In tale ambito, l’ecografia<br />
3D presenta indubbi, potenziali vantaggi in quanto<br />
consente lo stu<strong>di</strong>o del flusso ematico dell’intero<br />
“volume” tessutale esplorato. Le applicazioni<br />
dell’ecografia 3D nello stu<strong>di</strong>o delle malattie reumatiche<br />
sono state fino ad ora limitate prevalentemente<br />
da fattori <strong>di</strong> tipo tecnico ed interpretativo.<br />
Le prestazioni ottimali dello stu<strong>di</strong>o ecografico 3D<br />
dei tessuti molli si ottengono utilizzando sonde<br />
che consentono l’acquisizione volumetrica automatica.<br />
Questa tecnologia consente <strong>di</strong> evitare gli artefatti<br />
che inevitabilmente si generano con le sonde 3D a<br />
scansione manuale. I potenziali vantaggi dell’ecografia<br />
3D in reumatologia sono molteplici ed includono:<br />
minore tempo <strong>di</strong> acquisizione delle immagini,<br />
più agevole standar<strong>di</strong>zzazione <strong>della</strong> tecnica<br />
<strong>di</strong> acquisizione e possibilità <strong>di</strong> esplorare i tessuti<br />
su piano coronale.<br />
L’acquisizione <strong>di</strong> un volume <strong>di</strong> immagini che ha<br />
per base l’“impronta” <strong>della</strong> sonda volumetrica richiede<br />
un tempo variabile, comunque inferiore a 8<br />
secon<strong>di</strong>, in funzione <strong>della</strong> qualità delle immagini<br />
che si vuole ottenere (qualità elevata richiede tempi<br />
<strong>di</strong> acquisizione più lunghi) e <strong>della</strong> attivazione o<br />
meno del modulo Doppler (tale attivazione raddoppia<br />
i tempi <strong>di</strong> acquisizione). In questo modo<br />
non solo si riducono sensibilmente i tempi <strong>di</strong> acquisizione<br />
dell’esame ecografico ma si consente il<br />
salvataggio <strong>di</strong> un set <strong>di</strong> immagini che visualizza in<br />
modo completo i tessuti in esame. Tale aspetto acquista<br />
particolare importanza per il salvataggio <strong>di</strong><br />
tessuti normali che nel tempo possono essere se<strong>di</strong><br />
<strong>di</strong> nuove erosioni.<br />
La tecnica <strong>di</strong> acquisizione delle immagini con sonda<br />
volumetrica prevede un numero ridotto <strong>di</strong> tappe<br />
metodologiche da seguire rispetto alla ecografica<br />
convenzionale: impiego <strong>di</strong> una abbondante quantità<br />
<strong>di</strong> gel nella sede da esplorare, sufficiente a coprire<br />
l’“impronta” <strong>della</strong> sonda volumetrica, attenzione ad<br />
evitare <strong>di</strong> muovere la sonda nel corso <strong>della</strong> acquisizione<br />
e pressione <strong>di</strong> un pulsante per iniziare il processo<br />
<strong>di</strong> acquisizione delle immagini.<br />
Tutte da definire sono le potenzialità dell’impiego<br />
<strong>della</strong> visione coronale in ambito reumatologico.<br />
I limiti dell’ecografia 3D sono da ricercare nel carattere<br />
“statico” delle immagini acquisite. Non si<br />
potrà pertanto far riferimento a manovre <strong>di</strong>namiche<br />
(compressione dei tessuti in esame, cambio <strong>della</strong><br />
<strong>di</strong>rezione del fascio ultrasonoro incidente) che costituiscono<br />
elementi che contrad<strong>di</strong>stinguono l’ecografia<br />
convenzionale.<br />
Un altro aspetto da considerare è la valutazione dei<br />
Il ruolo dell’ecografia tri<strong>di</strong>mensionale 123<br />
cubi. Mentre con l’impiego <strong>di</strong> sonde volumetriche<br />
il processo <strong>di</strong> acquisizione è sovrapponibile a quello<br />
<strong>di</strong> altre tecniche <strong>di</strong> “imaging” come la ra<strong>di</strong>ografia<br />
convenzionale, la tomografia computerizzata e<br />
la risonanza magnetica, e quin<strong>di</strong> più agevolmente<br />
standar<strong>di</strong>zzabile, l’interpretazione delle immagini<br />
ecografiche rimane un processo affidato all’esperienza<br />
e all’abilità dell’operatore.<br />
Recenti stu<strong>di</strong> hanno valutato la variabilità inter-osservatore<br />
delle letture dei rilievi acquisiti con tecnica<br />
3D in pazienti con artrite cronica (2, 3, 5, 6,<br />
9), e i risultati forniscono le premesse metodologiche<br />
necessarie per la conduzione <strong>di</strong> stu<strong>di</strong> multicentrici.<br />
Il futuro prossimo vedrà la realizzazione<br />
<strong>di</strong> ricerche volte a valorizzare l’enorme potenziale<br />
dell’ecografia 3D nel monitoraggio <strong>della</strong> sinovite<br />
e del danno articolare in pazienti con artrite<br />
cronica.<br />
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THE ROLE OF ULTRASOUND IN VASCULITIS<br />
W. SCHMIDT<br />
Berlino<br />
BACKGROUND<br />
Vasculitides are characterized by an inflammation<br />
of the vessel wall. Primary vasculitides may be categorized<br />
as small-vessel-, me<strong>di</strong>um-vessel-, and<br />
large-vessel vasculitides. Ultrasound is a valuable<br />
tool for the <strong>di</strong>agnostic work-up in small vessel vasculitis.<br />
It aids in establishing the <strong>di</strong>agnosis in me<strong>di</strong>um-sized<br />
vasculitis and in large-vessel vasculitis,<br />
and it is useful for <strong>di</strong>sease-monitoring large-vessel<br />
vasculitis.<br />
Ultrasound allows to depict vessels with a <strong>di</strong>ameter<br />
of >0.2 mm. It has been established for temporal<br />
arteries (<strong>di</strong>ameter of about 0.7 mm) (1) and <strong>di</strong>gital<br />
arteries (<strong>di</strong>ameter of about 1.5 mm) (2). Normal<br />
arteries have a thin intima-me<strong>di</strong>a complex. In<br />
vasculitis this intima-me<strong>di</strong>a complex is thickened.<br />
It is hypoechoic (dark) in acute <strong>di</strong>sease because of<br />
edema and more hyperechoic (bright) in chronic<br />
vasculitis.<br />
Small vessel vasculitis<br />
Diagnostic work-up in small vessel vasculitis includes<br />
the examination of abdominal organs.<br />
Glomerulonephritis may lead to a hyperechoic appearance<br />
of the renal cortex. The presence of renal<br />
artery stenosis aids in <strong>di</strong>fferentiating extrarenal<br />
from intrarenal causes of arterial hypertension. Ultrasound<br />
of the spleen may detect splenomegaly or<br />
infarctions that are characterized by clearly delineated<br />
hypoechoic areas in the spleen.<br />
Echocar<strong>di</strong>ography may identify abnormalities that<br />
are <strong>di</strong>rectly related to the <strong>di</strong>sease in 31% of patients<br />
with Wegener’s granulomatosis. These fin<strong>di</strong>ngs<br />
include wall motion abnormalities, left ventricular<br />
systolic dysfunction and pericar<strong>di</strong>al effusion.<br />
Ultrasound is a sensitive tool to detect even<br />
small pleural effusions (3).<br />
Me<strong>di</strong>um-sized vessel vasculitis<br />
Polyarteritis nodosa leads to aneurysms of abdominal<br />
arteries. One case with testicular necrosis<br />
demonstrated arterial wall swelling in testicular arteries<br />
as described in large-vessel vasculitis.<br />
Kawasaki’s <strong>di</strong>sease is an acute self-limiting vasculitis<br />
of childhood. It is characterized by fever,<br />
polymorpheous exanthema, membranous desquamation<br />
of fingertips, conjunctivitis, mucositis, and<br />
unilateral cervical lymphadenopathy.<br />
Aneurysms occur particularly in coronary arteries in<br />
about 25% of untreated cases. Coronary aneurysms<br />
can be detected by transthoracic echocar<strong>di</strong>ography<br />
in nearly all of the patients, the majority aged between<br />
2 to 6 years. The overall sensitivity and specificity<br />
of cross sectional echocar<strong>di</strong>ography for correctly<br />
identifying coronary aneurysms are 95 % and<br />
99 %, respectively, when compared with angiography.<br />
Intracoronary US reveals increased thickness of<br />
the arterial intima-me<strong>di</strong>a complex.<br />
Large-vessel vasculitides<br />
Giant cell arteritis (GCA; temporal arteritis) and<br />
Takayasu’s arteritis are the two large-vessel vasculitides<br />
that are listed in the Chapel-Hill nomenclature.<br />
New entities have been increasingly noticed<br />
because of the use of ultrasound and other imaging<br />
modalities: Large-vessel GCA with vasculitis of the<br />
proximal arm arteries and isolated (i<strong>di</strong>opathic) aortitis.<br />
Patients with polymyalgia rheumatica (PMR)<br />
may have temporal arteritis or large-vessel GCA<br />
even if they do not exhibit any symptoms or clinical<br />
signs of vasculitis (“pure” PMR) (4). Moreover, a<br />
subgroup of patients with Behçet’s <strong>di</strong>sease exhibit<br />
large-vessel vasculitis. Large veins, particularly the<br />
common superficial femoral and popliteal arteries,<br />
are most commonly involved in vasculitic Behçet’s<br />
<strong>di</strong>sease with the clinical and sonographic appearance<br />
of deep vein thrombosis.<br />
Giant cell arteritis<br />
GCA is the most frequent primary vasculitis in a<br />
white population. The clinical appearance <strong>di</strong>ffers<br />
considerably between in<strong>di</strong>vidual patients. It occurs<br />
almost exclusively in subjects aged >50 years. Lo-
126 W. Schmidt<br />
calized headache in the temporal region and tender,<br />
often swollen, temporal arteries are typical and occur<br />
in more than 50% of the patients. Pulsation<br />
may be reduced, jaw clau<strong>di</strong>cation occurs in 37% of<br />
patients, and 32% have eye involvement, which is<br />
most commonly due to anterior ischemic optic neuropathy.<br />
This may cause blindness of the involved<br />
eye. The erythrocyte se<strong>di</strong>mentation rate (ESR) is<br />
>50 mm/h in 85% of patients. Nearly all patients<br />
have an ESR of greater than 20 mm/h. Temporal<br />
artery histology is positive in 85% of patients with<br />
temporal arteritis (5).<br />
Ultrasound can to date easily delineate the temporal<br />
arteries. The lumen of healthy common superficial<br />
temporal arteries has an averaged <strong>di</strong>ameter of<br />
1.7 mm. The frontal and parietal branches have <strong>di</strong>ameters<br />
of 0.7 to 0.8 mm. The vessel wall of the<br />
branches, inclu<strong>di</strong>ng the two layers of temporal fascia,<br />
have <strong>di</strong>ameters of 0.7 mm (1). Ultrasound machines<br />
provide to date both axial and lateral resolutions<br />
of up to 0.1 mm. Therefore information can<br />
be easily obtained on vessel lumen and wall, on<br />
pulsatility and blood-flow characteristics. The<br />
sonographer can communicate with the patient during<br />
the examination, correlate symptoms to US<br />
fin<strong>di</strong>ngs, and explain fin<strong>di</strong>ngs.<br />
When applied to the temporal arteries duplex ultrasound<br />
shows the following:<br />
Edema: A dark hypoechoic, circumferential wall<br />
thickening (“halo”) occurs around the artery lumen.<br />
It <strong>di</strong>sappears with corticosteroid treatment after<br />
2-3 weeks (Figure 1).<br />
Stenosis: It causes increased blood flow velocities<br />
and turbulences. Color Doppler ultrasound shows<br />
a mixture of colors and persisting color signals in<br />
the <strong>di</strong>astole. Doppler curves delineate blood-flow<br />
velocities of more than twice the rate than recorded<br />
in the area before or behind the stenosis, perhaps<br />
with wave forms demonstrating turbulence.<br />
Occlusion: The temporal artery is seen in the gray<br />
scale image but color signals are absent (1).<br />
In ad<strong>di</strong>tion, inflamed temporal arteries are less pulsative.<br />
The sonographer needs moderate or high<br />
quality modern color Doppler ultrasound equipment<br />
with a >8 MHz linear probe, experience with<br />
vascular ultrasound and standar<strong>di</strong>zed ultrasound<br />
machine settings. The color signal should exactly<br />
cover the artery lumen. If it extends over parts of<br />
the vessel wall, inflammation may be missed. If it<br />
only covers the center of the lumen, vasculitis may<br />
be falsely <strong>di</strong>agnosed. The color sample steering<br />
should be maximal. The pulse repetition frequency<br />
(PRF) should be set at about 2 to 2.5 KHz. A<br />
sonographer should have examined at least 30-50<br />
persons without GCA to be sure about the normal<br />
appearance of temporal arteries (3).<br />
The sonographer starts to perform color Doppler<br />
ultrasound with a longitu<strong>di</strong>nal scan in front of the<br />
left ear so that the patient can follow the examination<br />
at the ultrasound monitor. Then the sonographer<br />
follows the parietal branch longitu<strong>di</strong>nally,<br />
moves the probe back transversely to find the frontal<br />
branch which will be followed longitu<strong>di</strong>nally and<br />
transversely. The superficial temporal arteries with<br />
Figura 1. Normal frontal branch of a temporal artery in a longitu<strong>di</strong>nal (A) and a transverse view (B). Acute temporal arteritis with hypoechoic<br />
wall swelling (arrows) of the frontal branch in a longitu<strong>di</strong>nal (C) and a transverse view (“halo”-sign) (D).
the parietal and longitu<strong>di</strong>nal branch should be examined<br />
in two planes in full length on both sides.<br />
PW-Doppler ultrasound (duplex ultrasound) needs<br />
to be performed only in areas with suspected stenosis,<br />
i.e. if systolic aliasing (mixture of colors) and<br />
<strong>di</strong>astolic persistence of flow occur. If color signals<br />
are absent in a temporal artery that may be detected<br />
with gray scale ultrasound, the sonographer<br />
needs to reduce the PRF and increase the color gain<br />
to be sure not to miss slow blood flow.<br />
The examination should always include the axillary<br />
arteries. Examination of facial, occipital, vertebral,<br />
subclavian and carotid arteries is optional and may<br />
depend on the patient’s symptoms. If the patient<br />
complains of leg clau<strong>di</strong>cation or pedal pulses are<br />
absent the ultrasound examination should include<br />
leg arteries, in particular the popliteal arteries.<br />
Many stu<strong>di</strong>es have been conducted to compare<br />
temporal artery ultrasound with clinical and histological<br />
fin<strong>di</strong>ngs. Diagnostic accuracy depended on<br />
the quality of equipment and of the use of duplex<br />
ultrasonography. In a meta-analysis of 23 stu<strong>di</strong>es,<br />
temporal artery duplex ultrasound was found to<br />
have a pooled sensitivity of 87% and a pooled<br />
specificity of 96% compared to the clinical <strong>di</strong>agnosis<br />
(6). Two other meta-analyses have been recently<br />
published (7, 8). One describes a sensitivity<br />
of 68 % for the presence of a hypoechoic wall<br />
swelling alone and a specificity of 100% in case of<br />
bilateral wall swelling (7). Temporal artery ultrasound<br />
correlates well with contrast-enhanced highresolution<br />
MRI of the temporal and occipital arteries<br />
that has been introduced 10 years after temporal<br />
artery ultrasound (9).<br />
In the author’s institution a temporal arteritis clinic<br />
has been introduced. Physicians who suspect<br />
acute giant cell arteritis in their patients may contact<br />
the clinic. Then patients receive an appointment<br />
within 24 hours of a working day. A rheumatologist<br />
experienced in vascular ultrasound performs<br />
standar<strong>di</strong>zed history and clinical examination<br />
and then continues to conduct temporal artery<br />
and axillary artery ultrasound. Depen<strong>di</strong>ng on clinical<br />
and ultrasound fin<strong>di</strong>ngs the rheumatologist<br />
then may perform other ultrasound examinations<br />
(e.g., shoulder and hip joint ultrasound in PMR<br />
without GCA, or search for erosions at MCP 2, 5<br />
and MTP 5 joints in suspected RA). As the specificity<br />
of the “halo”-sign of temporal arteries has<br />
been shown to be >99% for the clinical <strong>di</strong>agnosis<br />
of GCA in this institution, temporal artery biopsy<br />
is only performed in ambivalent cases, e.g. if ultrasound<br />
is normal despite clinical suspicion of<br />
The role of ultrasound in vasculitis 127<br />
GCA, or if only stenoses are present (10). Ultrasound<br />
is negative in most patients with corticosteroid<br />
treatment for longer than 2 weeks (1). In this<br />
case, histology may be still positive as the sensitivity<br />
of temporal artery histology seems to decrease<br />
more slowly with treatment.<br />
Acquisition of ultrasound images is operator dependent,<br />
although stu<strong>di</strong>es of temporal artery ultrasound<br />
have so far shown inter-sonographer agreements<br />
of more than 90% with regard to the correct<br />
<strong>di</strong>agnosis (1).<br />
Histologic features of temporal artery biopsy seem<br />
to correlate with the presence of ophthalmic complications.<br />
However, ophthalmic complications are<br />
independent from the presence of stenoses or occlusions,<br />
bilateral or only minor temporal artery<br />
involvement in temporal artery ultrasound. Proximal<br />
artery vasculitis, in particular together with<br />
normal temporal artery ultrasound fin<strong>di</strong>ngs seem to<br />
be protective for severe eye complications like anterior<br />
ischemic optic neuropathy (11).<br />
Large-vessel GCA<br />
Extra-cranial GCA has been increasingly recognized<br />
recently because of advances in imaging. The<br />
proximal arm arteries are most commonly affected,<br />
involving almost always the axillary arteries.<br />
This entity has been called “large-vessel GCA”.<br />
In comparison with classic cranial GCA, large-vessel<br />
GCA patients are younger (66 versus 72 years),<br />
more commonly female (83% versus 65%), and<br />
the time interval between <strong>di</strong>sease onset and <strong>di</strong>agnosis<br />
is 7 versus 2 months. Temporal artery histology<br />
or ultrasound is positive in only about 60 % of<br />
cases. About 45% of the author’s patients with<br />
newly <strong>di</strong>agnosed GCA have large-vessel GCA in<br />
terms of proximal arm vasculitis (12).<br />
The axillary arteries are easily and quickly accessible<br />
with ultrasound and should be examined in all<br />
patients with suspected GCA, PMR, pyrexia of unknown<br />
origin, and/or arm clau<strong>di</strong>cation. The sonographer<br />
performs the same scan as for the examination<br />
of the axillary recess of the glenohumeral<br />
joint. In most cases the probe must be moved about<br />
1 cm me<strong>di</strong>ally to detect and follow the axillary arteries<br />
in two planes.<br />
An intima-me<strong>di</strong>a complex of >1.0 mm is suspicious<br />
of large-vessel GCA. The <strong>di</strong>agnosis is definite<br />
if the homogeneous wall swelling is >1.5 mm.<br />
The wall swelling is hypoechoic in untreated active<br />
<strong>di</strong>sease as described in the temporal arteries. It may<br />
lead to hemodynamically relevant stenoses or occlusions.<br />
With corticosteroid therapy it decreases
128 W. Schmidt<br />
within months or years in most cases, and symptoms<br />
of arm clau<strong>di</strong>cation <strong>di</strong>sappear in the course of<br />
the <strong>di</strong>sease. Otherwise the course is similar to classic<br />
temporal arteritis (13).<br />
Polymyalgia rheumatica<br />
Temporal artery ultrasound has revealed GCA in 7<br />
% of patients with “pure” PMR (4). Axillary artery<br />
ultrasound detects about 15% of ad<strong>di</strong>tional patients.<br />
Therefore, temporal and axillary ultrasound<br />
should be performed in all patients with suspected<br />
PMR. Furthermore, musculoskeletal ultrasound reveals<br />
glenohumeral joint synovitis, subdeltoid bursitis,<br />
biceps tenosynovitis, hip synovitis and/or<br />
trochanteric bursitis in practically all patients with<br />
untreated PMR. Ultrasound of shoulders and hips<br />
has been proposed to be part of future classification<br />
criteria for PMR (14). Ultrasound should include<br />
careful examination of the trochanteric bursa<br />
and dynamic shoulder ultrasound as most minor<br />
glenohumeral joint effusions may be detected dorsally<br />
in external rotation.<br />
Aoritis<br />
The images of aortitis are comparable to those of<br />
other vasculitic large arteries. The main drawback<br />
of ultrasound is its inability to depict structures below<br />
bone and air. Therefore it provides only little<br />
information about the thoracic aorta unless performed<br />
as transesophageal echocar<strong>di</strong>ography.<br />
Trans-thoracic echocar<strong>di</strong>ography allows examining<br />
the first 3 to 5 cm of the ascen<strong>di</strong>ng aorta, and<br />
abdominal ultrasound can depict the abdominal<br />
aorta. MRI is the method of choice to depict wall<br />
thickening of the thoracic aorta. CT is somewhat<br />
less sensitive.<br />
Takayasu’s arteritis<br />
In contrast to large-vessel GCA, patients with<br />
Takayasu’s arteritis are
5. Schmidt WA, Gromnica-Ihle E. What is the best approach<br />
to <strong>di</strong>agnose large-vessel vasculitis? Best Pract<br />
Res Clin Rheumatol 2005; 19: 223-42.<br />
6. Karassa FB, Matsagas MI, Schmidt WA et al. Diagnostic<br />
performance of ultrasonography for giant-cell<br />
arteritis: a meta-analysis. Ann Intern Med 2005; 142:<br />
359-69.<br />
7. Arida A, Kyprianou M, Kanakis M et al. The <strong>di</strong>agnostic<br />
value of ultrasonography-derived edema of the temporal<br />
artery wall in giant cell arteritis: a second metaanalysis.<br />
BMC Musculoskelet Disord 20108; 11: 44.<br />
8. Ball EL, Walsh SR, Tang TY et al. Role of ultrasonography<br />
in the <strong>di</strong>agnosis of temporal arteritis. Br J<br />
Surg 2010 Aug 26 [Epub ahead of print].<br />
9. Blockmans D, Bley T, Schmidt W. Imaging for largevessel<br />
vasculitis. Curr Opin Rheumatol 2009; 21: 19-<br />
28.<br />
10. Schmidt WA, Gromnica-Ihle E. Duplex ultrasonography<br />
in temporal arteritis. Ann Intern Med 2003; 138:<br />
609.<br />
The role of ultrasound in vasculitis 129<br />
11. Schmidt WA, Krause A, Schicke B et al. Do temporal<br />
artery ultrasound fin<strong>di</strong>ngs correlate with ophthalmic<br />
complications in giant cell arteritis? Rheumatology<br />
2009; 48: 383-5.<br />
12. Schmidt WA, Seifert A, Gromnica-Ihle E et al. Ultrasound<br />
of proximal upper extremity arteries to increase<br />
the <strong>di</strong>agnostic yield in large-vessel giant cell arteritis.<br />
Rheumatology 2008; 47: 96-101.<br />
13. Schmidt WA, Moll A, Seifert A et al. Prognosis of<br />
large-vessel giant cell arteritis. Rheumatology 2008;<br />
47: 1406-8.<br />
14. Schmidt WA, Cimmino MA, Mandl PA et al. Utility of<br />
ultrasound in the <strong>di</strong>agnostic assessment of shoulder pain<br />
in polymyalgia rheumatica: Results from an international<br />
prospective, multi-center longitu<strong>di</strong>nal study.<br />
Arthritis Rheum 2010; 62(Suppl): S682.<br />
15. Kerr GS, Hallahan CW, Giordano J et al. Takayasu arteritis.<br />
Ann Intern Med 1994; 120: 919-29.<br />
16. Schmidt WA, Seipelt E, Krause A et al. Carotidynia in<br />
Takayasu arteriitis. J Rheumatol 2007; 34: 231-2.
HIGH-RESOLUTION ULTRASOUND (HRUS) OF EXTRINSIC CARPAL<br />
LIGAMENTS IN PATIENTS AFFECTED BY RHEUMATOID ARTHRITIS (RA)<br />
L. SCONFIENZA 1 , E. SILVESTRI 2 , M.A. CIMMINO 3<br />
1 Ra<strong>di</strong>ologia, IRCCS Policlinico San Donato, San Donato Milanese (MI);<br />
2 Ra<strong>di</strong>ologia, Ospedale Evangelico Internazionale, Genova;<br />
3 Reumatologia, DI.M.I., Università degli Stu<strong>di</strong>, Genova
SESSIONE DI COMUNICAZIONI<br />
SCLEROSI SISTEMICA 1<br />
Moderatori: G. Cuomo (Napoli), F. Ingegnoli (Milano)<br />
SCLEROSI SISTEMICA E GRAVIDANZA: UN UPDATE DELLO STUDIO<br />
COLLABORATIVO ITALIANO PROMOSSO DAL GRUPPO DI STUDIO<br />
SULLA GRAVIDANZA DELLA SIR<br />
M. Taraborelli 1<br />
, V. Ramoni 2<br />
1<br />
U.O. Reumatologia e Immunologia, Spedali Civili e Università, Brescia;<br />
2<br />
U.O. Me<strong>di</strong>cina Interna, Ospedali Riuniti Bergamo, U.O. Reumatologia, Policlinico S. Matteo Pavia,<br />
Bergamo-Pavia<br />
A GENETIC VARIATION LOCATED IN THE PROMOTER OF THE UPAR (CD87)<br />
GENE IS ASSOCIATED WITH THE VASCULAR COMPLICATIONS OF SYSTEMIC<br />
SCLEROSIS<br />
M. Manetti 1,2 , Y. Allanore 3 , L. Revillod 3 , C. Fatini 4 , S. Guiducci 2 , G. Cuomo 5 , C. Bonino 6 ,<br />
V. Riccieri 7 , L. Bazzichi 8 , V. Liakouli 9 , P. Cipriani 9 , R. Giacomelli 9 , R. Abbate 4 , S. Bombar<strong>di</strong>eri 8 ,<br />
G. Valesini 7 , C. Montecucco 6 , G. Valentini 5 , L. Ibba-Manneschi 1 , M. Matucci Cerinic 2<br />
1<br />
Anatomy, Histology and Forensic Me<strong>di</strong>cine, University of Florence;<br />
2<br />
Biome<strong>di</strong>cine, Division of Rheumatology, A.O.U.C., University of Florence;<br />
3<br />
Université Paris Descartes, INSERM U781, Hôpital Necker, and Service de Rhumatologie A,<br />
Hôpital Cochin, Paris, France;<br />
4<br />
Me<strong>di</strong>cal and Surgical Critical Care, Thrombosis Centre, University of Florence;<br />
5<br />
Division of Rheumatology, II University of Naples;<br />
6<br />
Division of Rheumatology, IRCCS Policlinico San Matteo, University of Pavia;<br />
7<br />
Division of Rheumatology, University of Rome La Sapienza, Rome;<br />
8<br />
Internal Me<strong>di</strong>cine, Division of Rheumatology, University of Pisa;<br />
9<br />
Internal Me<strong>di</strong>cine and Public Health, Division of Rheumatology, University of L’Aquila<br />
CLINICAL SIGNIFICANCE OF A SUBSET OF ANTI-CENP-A ANTIBODIES<br />
CROSS-REACTING WITH FOXE3 IN SYSTEMIC SCLEROSIS<br />
F. Perosa 1 , G. Cuomo 2 , V. Racanelli 1 , G. Valentini 2 , F. Dammacco 1<br />
1<br />
Department of Internal Me<strong>di</strong>cine and Human Oncology, Section of Internal Me<strong>di</strong>cine,<br />
University of Bari;<br />
2<br />
Department of Clinical and Experimental Internal Me<strong>di</strong>cine, Section of Rheumatology,<br />
2 nd University of Naples<br />
CROSS-SECTIONAL EVALUATION OF CHEMOKINE PROFILE IN EARLY<br />
AND DEFINITE SYSTEMIC SCLEROSIS<br />
S. Vettori 1 , G. Cuomo 2 , G. Abignano 2 , M. Iu<strong>di</strong>ci 2 , E. D’Aiuto 2 , R. De Palma 2 , A. De Paulis 1 ,<br />
G. Valentini 2<br />
1 Dipartimento <strong>di</strong> Me<strong>di</strong>cina Interna e Sperimentale Università Federico II, Napoli;<br />
2 Dipartimento Internistica Clinica e Sperimentale Seconda Università, Napoli<br />
L’IPERTENSIONE POLMONARE SECONDARIA A SCLEROSI SISTEMICA:<br />
RUOLO DELLA CAPILLAROSCOPIA<br />
M. Vasile 1 , I. Sciarra 1 , V. Macrì 1 , K. Stefanantoni 1 , C.D. Vizza 2 , R. Badagliacca 2 , R. Poscia 2 ,<br />
E. Crescenzi 2 , V. Riccieri 1 , G. Valesini 1<br />
1 Dipartimento <strong>di</strong> Clinica e Terapia Me<strong>di</strong>ca, Sapienza Università <strong>di</strong> Roma;<br />
2 Dipartimento <strong>di</strong> Scienze Car<strong>di</strong>ovascolari e Respiratorie, Sapienza Università <strong>di</strong> Roma
STUDIO DELL’ESPRESSIONE DI CAVEOLIN-1 E DI ALLOGRAFT<br />
INFLAMMATORY FACTOR-1 NELLA GVHD SCLERODERMOIDE<br />
I. Tinazzi 1 , C. Colato 2 , M. Sorio 1 , D. Biasi 2 , P. Caramaschi 2 , P. Emery 3 , F. Del Galdo 3<br />
1 Dipartimento <strong>di</strong> Me<strong>di</strong>cina, Sezione <strong>di</strong> Reumatologia, Università <strong>di</strong> Verona;<br />
2 Dipartimento <strong>di</strong> Patologia, Università <strong>di</strong> Verona;<br />
3 Leeds Institute of Molecolar Me<strong>di</strong>cine, Section of Muscoloscheletal Disease, Leeds, United Kingdom<br />
EFFETTO COMBINATO ENDOTELINA-1/SITAXENTAN (ANTAGONISTA<br />
DEL RECETTORE DELL’ENDOTELINA-1, ET-A) SULLA PRODUZIONE<br />
DI PROTEINE DELLA MATRICE EXTRACELLULARE IN FIBROBLASTI CUTANEI<br />
DI PAZIENTI SCLERODERMICI IN VITRO<br />
S. Soldano 1 , P. Montagna 1 , R. Brizzolara 1 , B. Villaggio 2 , C. Ferrone 1 , A. Paro<strong>di</strong> 3 , M. Cutolo 1<br />
1 Laboratorio <strong>di</strong> Ricerca e Clinica Reumatologica, DIMI, Università degli Stu<strong>di</strong> <strong>di</strong> Genova;<br />
2 Clinica Nefrologica, DIMI, Università degli Stu<strong>di</strong> <strong>di</strong> Genova;<br />
3 Dipartimento <strong>di</strong> Scienze Me<strong>di</strong>che ed Endocrinologiche, Unità <strong>di</strong> Dermatologia,<br />
Università degli Stu<strong>di</strong> <strong>di</strong> Genova<br />
EFFICACY AND SAFETY OF AUTOLOGOUS STEM CELLS<br />
TRANSPLANTANTATION IN 6 PATIENTS AFFECTED BY DIFFUSE<br />
CUTANEOUS SYSTEMIC SCLEROSIS REFRACTORY TO HIGH DOSE<br />
OF CYCLOPHOSPHAMIDE: LONG TERM RESULTS<br />
I. Miniati 1 , R. Saccar<strong>di</strong> 2 , S. Guiducci 1 , S. Bellando Randone 1 , G. Fiori 1 , M.L. Conforti 1 , R. De Luca 1 ,<br />
S. Gui<strong>di</strong> 2 , A. Bosi 2 , M. Matucci Cerinic 1<br />
1 Department of Biome<strong>di</strong>cine, Section of Rheumatology A.O.U.C., Florence;<br />
2 Bone marrow transplantation Unit, A.O.U.C., Florence<br />
THE “TUSCAN REGISTRY ON RARE DISEASES” - CLINICAL FEATURES<br />
OF SYSTEMIC SCLEROSIS (SSc) PATIENTS IN THE LAST TWO DECADES:<br />
EVIDENCE FOR A LATE REFERRAL<br />
D. Melchiorre 1 , S. Cappelli 1 , V. Denaro 1 , S. Bellando Randone 1 , S. Guiducci 1 , G. Fiori 1 ,<br />
J. Blagojevic 1 , A. Leto 2 , M. Matucci Cerinic 1<br />
1 Department of Bio Me<strong>di</strong>cine, University of Florence;<br />
2 Regional Department of Pre<strong>di</strong>ctive and Preventive Me<strong>di</strong>cine, Regional Government of Tuscany, Florence
SESSIONE DI COMUNICAZIONI<br />
ARTROPATIE<br />
Moderatori: A. Migliore (Roma), N. Pappone (Telese Terme, BN)<br />
INTERAZIONE TRA IL KIR3DL2 E GLI OMODIMERI DELLE MOLECOLE HLA-B27<br />
NELLA PATOGENESI DELLA SPONDILITE ANCHILOSANTE. IMMUNITÀ INNATA<br />
E POSSIBILE MECCANISMO ALTERNATIVO AL RUOLO CLASSICO DELLE<br />
MOLECOLE DI CLASSE I<br />
A. Cauli 1 , G. Dessole 1 , G. Porru 1 , A. Vacca 1 , P. Garau 1 , V. Ibba 1 , M. Piga 1 , E. Desogus 2 , M. Arras 2 ,<br />
G. La Nasa 2 , A. Mathieu 1<br />
1 Cattedra <strong>di</strong> Reumatologia, Università <strong>di</strong> Cagliari;<br />
2 Cattedra <strong>di</strong> Ematologia, Università <strong>di</strong> Cagliari<br />
VALIDITÀ DISCRIMINANTE E DI COSTRUTTO DELL’EUROPEAN QUALITY<br />
OF LIFE GROUP QUESTIONNAIRE (EQ-5D), DELLO SHORT FORM-6<br />
DIMENSIONS (SF-6D) E DELLA WELL-BEING RATING SCALE (RS)<br />
NELL’ARTRITE REUMATOIDE. CONFRONTO CON LA POPOLAZIONE<br />
GENERALE<br />
F. Salaffi 1 , M. Carotti 2 , A. Ciapetti 1 , S. Gasparini 1 , W. Grassi 1<br />
1<br />
Cattedra <strong>di</strong> Reumatologia, Università Politecnica delle Marche, Jesi (AN);<br />
2<br />
S.O.D. Ra<strong>di</strong>ologia Clinica, Dipartimento <strong>di</strong> Scienze Ra<strong>di</strong>ologiche, Ospedali Riuniti Ancona<br />
STUDIO ITALIANO MULTICENTRICO SUL TRATTAMENTO DELL’ARTRITE<br />
PSORIASICA AD ESORDIO PRECOCE CON FARMACI BIOLOGICI ANTI<br />
TNF ALFA<br />
R. Scarpa 1 , G. Povenzano 2 , S. D’Angelo 3 , M. Atteno 1 , A. Spadaro 4 , I. Olivieri 3 , E. Lubrano 5<br />
1<br />
Cattedra <strong>di</strong> Reumatologia, Università Federico II, Napoli;<br />
2<br />
U.O.S. Reumatologia, A.O. Villa SOFIA-CTO, Palermo;<br />
3<br />
Dipartimento <strong>di</strong> Reumatologia <strong>della</strong> Lucania, Ospedali S. Carlo <strong>di</strong> Potenza<br />
e Madonna delle Grazie <strong>di</strong> Matera, Potenza e Matera;<br />
4<br />
Dipartimento <strong>di</strong> Clinica e Terapia Me<strong>di</strong>ca Applicata, Divisione <strong>di</strong> Reumatologia, Sapienza,<br />
Università <strong>di</strong> Roma;<br />
5<br />
Fondazione Maugeri, IRCCS, Istituto Scienifico, Telese Terme (BN)<br />
IL VALORE DELLE VARIABILI CLINICHE NELLA DIAGNOSI DIFFERENZIALE<br />
TRA ARTROPATIA PSORIASICA E FIBROMIALGIA<br />
G. De Marco 1 , V. Varisco 1 , F. Atzeni 2 , A. Spadaro 3 , E. Lubrano 4 , S. D’Angelo 5 , A. Cauli 6 ,<br />
C. Salvarani 7 , G. Provenzano 8 , R. Scarpa 9 , D. Melchiorre 10 , P. Sarzi-Puttini 2 , I. Olivieri 5 ,<br />
M. Catanoso 7 , M. Matucci Cerinic 10 , L. Rotunno 1 , M. Manara 1 , A. Marchesoni 1<br />
1<br />
Istituto Ortope<strong>di</strong>co Gaetano Pini, UOC Day Hospital <strong>di</strong> Reumatologia, Milano;<br />
2<br />
Ospedale Luigi Sacco, U.O. Reumatologia, Milano;<br />
3<br />
Dipartimento <strong>di</strong> Clinica e Terapia Me<strong>di</strong>ca, Università La Sapienza <strong>di</strong> Roma;<br />
4<br />
Istituto <strong>di</strong> Ricerca per la Me<strong>di</strong>cina Riabilitativa, Fondazione Maugeri IRCCS, Telese Terme (BN);<br />
5<br />
Dipartimento <strong>di</strong> Reumatologia <strong>della</strong> Lucania, Ospedale San Carlo <strong>di</strong> Potenza e Ospedale Madonna<br />
delle Grazie <strong>di</strong> Matera, Potenza e Matera;<br />
6<br />
Cattedra e U.O. Reumatologia A.O.U. Università <strong>di</strong> Cagliari;<br />
7<br />
Unità <strong>di</strong> Reumatologia, Ospedale <strong>di</strong> Reggio Emilia;<br />
8<br />
U.O.S. Reumatologia, A.O. Villa S. Sofia, Cervello (PA);<br />
9<br />
Università Federico II <strong>di</strong> Napoli;<br />
10<br />
Dipartimento <strong>di</strong> Biome<strong>di</strong>cina, Divisione <strong>di</strong> Reumatologia, A.O.U. Careggi, Firenze
EFFETTO DI IL-1RA SULL’INFIAMMAZIONE INDOTTA IN VITRO<br />
DA MICROCRISTALLI<br />
A. Scanu 1 , F. Oliviero 1 , A. Lo Nigro 1 , R. Luisetto 1 , P. Sfriso 1 , D. Burger 2 , L. Punzi 1<br />
1Cattedra e U.O.C. <strong>di</strong> Reumatologia, Università <strong>di</strong> Padova;<br />
2 Unità <strong>di</strong> Immunologia, Università <strong>di</strong> Ginevra, Switzerland<br />
ALTERAZIONI PRECOCI DI CARTILAGINE ARTICOLARE, OSSO SUBCONDRALE<br />
E MEMBRANA SINOVIALE IN UN MODELLO SPERIMENTALE DI ARTROSI<br />
NELLA CAPRA<br />
M. Anelli 1 , F. Iannone 1 , C. Scioscia 1 , M. Dicomite 2 , N. Lacarpia 1 , E. Francioso 3 , R. Bizzoca 1 ,<br />
L. Lacitignola 3 , D. Natuzzi 1 , A. Crovace 3 , A. Favia 2 , G. Lapadula 1<br />
1 DiMIMP, Sezione <strong>di</strong> Reumatologia Università degli Stu<strong>di</strong> <strong>di</strong> Bari;<br />
2 Dipartimento <strong>di</strong> Anatomia Umana ed Istologia, Università degli Stu<strong>di</strong> <strong>di</strong> Bari;<br />
3 DETO, Sezione <strong>di</strong> Chirurgia Veterinaria, Università degli stu<strong>di</strong> <strong>di</strong> Bari<br />
LA REMISSIONE CLINICA PRECOCE RIDUCE LA DISABILITÀ<br />
A LUNGO TERMINE NELLA POLIARTRITE INDIFFERENZIATA:<br />
ANALISI DELLA COORTE DEL NORFOLK ARTHRITIS REGISTER<br />
C. Scirè 1 , S. Verstappen 2 , H. Mirjafari 2 , D. Bunn 3 , M. Lunt 2 , C. Montecucco 1 , I. Bruce 2 ,<br />
D. Symmons 2<br />
1 Department of Rheumatology, IRCCS Policlinico San Matteo Foundation, Pavia;<br />
2 Arthritis Research UK Epidemiology Unit, Manchester, United Kingdom;<br />
3 Norfolk Arthritis Register, Norfolk and Norwich University Hospital, Norwich, United Kingdom<br />
UP-REGULATION OF AUTOPHAGY IN SMALL INTESTINE PANETH CELLS<br />
OF PATIENTS WITH ANKYLOSING SPONDYLITIS AND SUBCLINICAL<br />
INTESTINAL INFLAMMATION<br />
F. Ciccia 1 , A. Accardo-Palumbo 1 , A. Rizzo 2 , F. Raiata 2 , A. Principato 1 , A. Ferrante 1 ,<br />
A.R. Giar<strong>di</strong>na 1 , S. Peralta 3 , M. Cottone 3 , G. Triolo 1<br />
1 Rheumatology, University of Palermo;<br />
2 Pathology, Azienda Ospedaliera Ospedali Riuniti Villa Sofia-Cervello, Palermo;<br />
3 Gastroenterology, University of Palermo<br />
IL-32 IS OVER-EXPRESSED IN THE INFLAMED GUT OF ANKYLOSING<br />
SPONDYLITIS PATIENTS<br />
F. Ciccia 1 , A. Accardo-Palumbo 1 , A. Rizzo 2 , F. Raiata 2 , A.R. Giar<strong>di</strong>na 1 , A. Ferrante 1 , S. Peralta 3 ,<br />
A. Principato 1 , G. Triolo 1<br />
1 Rheumatology, University of Palermo;<br />
2 Pathology, Azienda Ospedaliera Ospedali Riuniti Villa Sofia-Cervello, Palermo;<br />
3 Gastroenterology, University of Palermo
SINDROME DI SJÖGREN<br />
Moderatori: S. Bombar<strong>di</strong>eri (Pisa), P.P. Sfikakis (Athens, Greece)<br />
– A model for the pathogenesis<br />
M.N. Manoussakis (Athens, Greece)<br />
– Autoantibo<strong>di</strong>es: <strong>di</strong>agnostic and pathogenetic aspects<br />
A.G. Tzioufas (Athens, Greece)<br />
– Sjögren’s syndrome. Clinical monitoring and outcome measures<br />
C. Vitali (Piombino)<br />
– Current treatment modalities<br />
S. De Vita (U<strong>di</strong>ne)<br />
COMUNICAZIONE<br />
– Clinical and serological risk factors for lymphoma development in primary<br />
Sjögren’s syndrome (PSS)<br />
C. Bal<strong>di</strong>ni, R. Talarico, P. Pepe, N. Luciano, S. Grossi, A. Tavoni,<br />
S. Bombar<strong>di</strong>eri (Pisa)
A MODEL FOR THE PATHOGENESIS<br />
M.N. MANOUSSAKIS<br />
Athens, Greece<br />
Non pervenuto
AUTOANTIBODIES: DIAGNOSTIC AND PATHOGENETIC<br />
ASPECTS<br />
A.G. TZIOUFAS<br />
Athens, Greece<br />
Non pervenuto
SJÖGREN’S SYNDROME.<br />
CLINICAL MONITORING AND OUTCOME MEASURES<br />
C. VITALI<br />
Department of Internal Me<strong>di</strong>cine and Rheumatology, ‘Villamarina’ Hospital, Piombino, ASL 6 Livorno<br />
Sjögren’s syndrome (SS) is an autoimmune<br />
rheumatic <strong>di</strong>sorder namely characterised by chronic<br />
lymphocytic infiltration of the secretory glands<br />
with reduced gland function, lea<strong>di</strong>ng to dryness of<br />
the mucosal surfaces, in particular the eyes and<br />
mouth (1).<br />
Patients with SS are typically sub<strong>di</strong>vided into two<br />
groups (1):<br />
1. primary SS (PSS) which exists as a <strong>di</strong>sorder in<br />
its own right;<br />
2. secondary SS which usually develops about 10<br />
years after the onset of an associated autoimmune<br />
<strong>di</strong>sorder such as rheumatoid arthritis<br />
(RA), systemic lupus erythematosus (SLE),<br />
scleroderma, primary biliary cirrhosis.<br />
Clinical serological peculiarities of primary<br />
Sjögren’s syndrome<br />
Since primary SS can be also defined as an autoimmune<br />
exocrinopathy that ‘mainly’ affects the<br />
salivary and lachrymal glands, persistent dryness of<br />
the mouth and eyes, due to functional impairment<br />
and structural derangement of these glands, represents<br />
commonly the hallmarks of the <strong>di</strong>sease. Monitoring<br />
of impairment of salivary and lachrymal<br />
glands is undoubtedly a key point in the follow up<br />
of these patients. The more sophisticated tests for<br />
ocular dryness such as the Rose Bengal/lissamine<br />
green dye test require a slit lamp and an experienced<br />
ophthalmologist, while the more specialist<br />
oral tests require a ra<strong>di</strong>ologist or access to nuclear<br />
me<strong>di</strong>cine. However, it is possible to do simple but<br />
useful tests in the routine clinic. Many outpatient<br />
facilities will have Schirmer’s standar<strong>di</strong>sed test<br />
strips, that can be placed on the conjunctival mucosa<br />
of the lower eyelids for five minutes. Wetting<br />
of 5 mm or less in<strong>di</strong>cates significant eye dryness.<br />
Similarly, an unstimulated salivary flow rate can be<br />
measured over 15 min by asking the patient to<br />
‘drool’ into a plastic pot: 1.5 ml or less collected is<br />
typical of SS<br />
Some patients with severe SS will not be able to<br />
produce tears or saliva in any circumstances, but<br />
others can still cry despite having very dry eyes (2).<br />
This is because the mechanisms <strong>di</strong>ffer for continuous<br />
basal secretion and for acute stimulated secretion<br />
of tears and saliva. The ability to cry suggests<br />
that not all patients with SS have glandular<br />
destruction as the reason for their dryness. A better<br />
understan<strong>di</strong>ng of this functional rather than<br />
structural problem may lead to new therapies. Anti-muscarinic<br />
receptor antibo<strong>di</strong>es are currently a<br />
proposed explanation for this functional impairment<br />
(3). Extension of the pathological process that<br />
affects the exocrine glands into periepithelial and<br />
extraepithelial tissue can cause a considerable percentage<br />
of patients to exhibit systemic fin<strong>di</strong>ngs that<br />
involve the lungs, liver or kidneys. The typical histological<br />
fin<strong>di</strong>ng is a focal intra- or peri-epithelial<br />
lymphocyte infiltration of the involved tissues,<br />
which is mainly represented by activated T cells in<br />
early lesions, while in more advanced phases of<br />
the <strong>di</strong>sease B cells become predominant. The consequent<br />
manifestations develop as a result of lymphocytic<br />
invasion or an immune-complex-me<strong>di</strong>ated<br />
process, or both, and present as skin vasculitis<br />
coupled with peripheral neuropathy or glomerulonephritis.<br />
Patients with systemic extraepithelial<br />
manifestations <strong>di</strong>splay low serum levels of the<br />
complement component C4 and mixed type II<br />
cryoglobulins, and show an increased risk of developing<br />
non-Hodgkin lymphoma, thereby reflecting<br />
an overall worse prognosis with higher mortality<br />
rates than those without extraepithelial manifestations<br />
(4, 5).<br />
Natural history and therapeutic perspectives<br />
of primary Sjögren’s syndrome<br />
The clinical course of SS is slowly progressive in<br />
most of the patients, where sicca symptoms, fatigue,<br />
articular and muscular pain are the most<br />
common accompanying symptoms. In contrast the<br />
clinical course is marked, in about one third of patients,<br />
by more or less severe extra-epithelial sys-
temic features, such as Raynaud’s phenomenon,<br />
arthritis, palpable purpura, autoimmune cytopenias,<br />
peripheral neuropathy, glomerulonephritis (6).<br />
Besides the <strong>di</strong>fferences in the clinical course of the<br />
<strong>di</strong>fferent subsets of patients affected by SS, which<br />
appears slowly progressive in the forms of exocrine<br />
and non-exocrine epithelitis, and more often punctuated<br />
by activity flares in systemic extra-epithelial<br />
variant, recent data obtained in therapeutic trials, in<br />
which a B-cell depleting biological agent was used,<br />
seem to show that clinical manifestations related to<br />
both the autoimmune epithelitis and systemic involvement<br />
can be at least partially reverted (7-11).<br />
Undoubtedly, the availability of that new biological<br />
agents that are potentially able to target cells,<br />
molecules and receptors, which play a relevant role<br />
in the pathogical mechanisms of SS, creates new<br />
windows of opportunity in the management of this<br />
<strong>di</strong>sease (7). However, some critical points remain<br />
to be defined. First of all, stringent criteria should<br />
be preliminarily used to select the subset of patients<br />
to be included in a specific therapeutic schedule.<br />
Secondly, a more rational therapeutic approach<br />
to SS in the future could be driven by the increasing<br />
knowledge of the <strong>di</strong>fferent cells and biological<br />
me<strong>di</strong>ators relevant to activate the pathologic<br />
process and by the parallel availability of a continuously<br />
greater number of target therapies. Finally,<br />
future therapeutic trials will require accurately<br />
predefined end-points that should be measured<br />
with reliable and validated outcome measures.<br />
Development of <strong>di</strong>sease status in<strong>di</strong>ces<br />
for systemic autoimmune <strong>di</strong>seases<br />
Since the assessment of the degree of overall activity<br />
or cumulative damage in systemic autoimmune<br />
<strong>di</strong>seases is not <strong>di</strong>rectly allowed because of<br />
the absence of specific clinical or biological markers<br />
characterising the two <strong>di</strong>fferent <strong>di</strong>sease status<br />
entities, these can be conventionally measured in<br />
each <strong>di</strong>sorder by specifically developed criteria<br />
(12). These tools are particularly in<strong>di</strong>cated to measure<br />
activity or damage in patients recruited for<br />
therapeutic trials, but their use has also been extended<br />
to daily clinical practice.<br />
The main psychometric properties are obviously<br />
required for any <strong>di</strong>sease status criterion aimed at<br />
appropriately assessing either activity or damage<br />
(13). First of all these instruments should in fact<br />
demonstrate to have face, construct and content vali<strong>di</strong>ty.<br />
Secondly, these tools should demonstrate to<br />
be reliable, in terms of both inter-observer relia-<br />
Monitoring SS 139<br />
bility (reproducibility of the measure when used by<br />
<strong>di</strong>fferent operators) and intra-rater reliability (stability<br />
of the result when repeatedly obtained by the<br />
same operator) Finally, sensitivity to change, i.e.,<br />
the ability of a <strong>di</strong>sease status index to appreciate<br />
any significant clinical <strong>di</strong>fferences in patients’ status,<br />
is another psychometric property that cannot be<br />
renounced when a reversible entity such as activity<br />
is assessed (14, 15).<br />
During the last decades, a number of activity criteria<br />
have been developed for most of the systemic<br />
autoimmune <strong>di</strong>seases (12). A plethora of activity<br />
criteria have been proposed for systemic lupus erythematosus<br />
(13), although a more restricted number<br />
has been validated and recommended for the<br />
use in therapeutic trials, and in daily practice (16).<br />
Instruments aimed at measuring the <strong>di</strong>sease activity<br />
in rheumatoid arthritis have also been designed<br />
and validated, and are currently in use as steady<br />
state and transition in<strong>di</strong>ces both in therapeutic trials<br />
and in clinical practice (12, 15). Finally, activity<br />
criteria for systemic sclerosis has been developed<br />
and validated by a European consensus study<br />
group (17).<br />
A limited number of tools are available to measure<br />
the cumulated <strong>di</strong>sease damage. An ad-hoc committee<br />
of the American College of Rheumatology<br />
has defined a scoring system to measure chronicity<br />
and irreversible damage in systemic lupus (18),<br />
while standar<strong>di</strong>zed methods for ra<strong>di</strong>ographic evaluation<br />
are commonly applied to assess the articular<br />
damage in rheumatoid arthritis (19).<br />
Development of <strong>di</strong>sease status in<strong>di</strong>ces<br />
for Sjögren’s syndrome<br />
a) The Italian approach<br />
The first study aimed at defining activity and damage<br />
criteria for SS was carried out by an Italian<br />
group (20). A methodology similar to that used to<br />
develop ECLAM (European Consensus Lupus Activity<br />
Measurement) was employed (21). Two multivariate<br />
models based on data collected from a<br />
rather large of patients recruited in a number of<br />
Italian centres were built in order to select the variables<br />
pre<strong>di</strong>ctive of <strong>di</strong>sease activity and damage, respectively.<br />
The physician’s global scores, given by<br />
the observers in assessing both activity and damage,<br />
were used as dependent variables of the two<br />
multivariate linear models. The variables that significantly<br />
contributed to the definition of the two<br />
models were respectively taken into account in the<br />
formulation of the both <strong>di</strong>sease status scales (SS-<br />
DDI, SS Disease Damage Index and SSDAI, SS
140 C. Vitali et al.<br />
Disease Activity Index). The weight of any variable<br />
in each scale was extrapolated by the correlation<br />
coefficient of the same variable in the correspon<strong>di</strong>ng<br />
model. The correlation between the scores for<br />
damage and activity obtained by applying SSDDI<br />
and SSDAI, respectively, and the scores assigned<br />
by the observers for the correspon<strong>di</strong>ng clinical status<br />
entities, was used to measure the construct vali<strong>di</strong>ty<br />
of both in<strong>di</strong>ces. The ability of SSDAI to appreciate<br />
over time the variation of activity during<br />
the <strong>di</strong>sease course (sensitivity to change) was tested<br />
by applying SSDAI scale in two <strong>di</strong>fferent observation<br />
times, characterised by <strong>di</strong>fferent levels<br />
of perceived activity.<br />
The fact that SSDDI and SSDAI were built starting<br />
from a rather limited series of patients recruited<br />
in a single country may raise some doubts about<br />
their content vali<strong>di</strong>ty. Therefore, vali<strong>di</strong>ty, and particularly<br />
content vali<strong>di</strong>ty, and reliability of SSDDI<br />
and SSDAI need to be verified in larger stu<strong>di</strong>es<br />
performed in <strong>di</strong>fferent cohorts of patients collected<br />
on a multinational basis.<br />
b) The British approach<br />
At the same time as the Italian group, a British<br />
Group performed a similar study aimed at developing<br />
and validating an activity index for SS (22).<br />
The proposed scale was based on a mo<strong>di</strong>fied version<br />
of the BILAG (British Island Lupus Activity<br />
Group) index for systemic lupus (23). The BILAG<br />
scoring system is a multi<strong>di</strong>mensional nominal<br />
scale, in which 8 domains are separately considered<br />
and scored for activity accor<strong>di</strong>ng to changes since<br />
the previous observation. Stratification of each domain<br />
of the index for severity is done accor<strong>di</strong>ng the<br />
observer’s intention to treat. An ad<strong>di</strong>tional domain<br />
de<strong>di</strong>cated to specific features of SS was included<br />
in this BILAG-derived Sjögren’s Systemic Activity<br />
Index (SCAI). Since the analysis of the correlation<br />
matrix showed that a number of variables were<br />
inter-correlated to each other, this instrument was<br />
reduced to a six-factor model. A correlation between<br />
the physician‘s global assessment and the<br />
SCAI derived score was used to test construct vali<strong>di</strong>ty<br />
of the index. Furthermore, sensitivity to<br />
change was tested by comparing SCAI-derived and<br />
physician-defined <strong>di</strong>sease flares, even based on the<br />
intention to treat analysis. Content vali<strong>di</strong>ty of<br />
SCAI, similar to what has been argued for SSDAI,<br />
may have some limitations, since this index is derived<br />
from the analysis of a limited cohort of patients<br />
recruited in a single country.<br />
A mo<strong>di</strong>fied version of Systemic Lupus Interna-<br />
tional Collaborating Clinics/ American College of<br />
Rheumatology Damage Index (SLICC/ACR-<br />
DI)(18), adapted for the clinical peculiarities of SS,<br />
has been applied to lupus patients with secondary<br />
SS and patients with primary SS. This scale<br />
demonstrated to be a rather valid tool to measure<br />
some domains of <strong>di</strong>sease damage related to sicca<br />
complaints (24). Another version of SLICC/ACR-<br />
DI, with mo<strong>di</strong>fications included for specific use in<br />
SS, has been developed by a multi<strong>di</strong>sciplinary<br />
British group. Ocular and oral domains and eight<br />
systemic domains represented the components of<br />
this new SS Damage Index (SSDI) (25).<br />
c) The EULAR initiative<br />
Since stu<strong>di</strong>es carried out on a national basis on <strong>di</strong>sease<br />
status criteria for SS may suffer from some<br />
limitations, particularly in terms of content vali<strong>di</strong>ty<br />
and amplitude of data collection, a multinational<br />
initiative sponsored by EULAR (European<br />
League Against Rheumatism) has recently started.<br />
This is aimed at defining and validating a EULAR<br />
activity index for SS. A promoting committee<br />
which includes lea<strong>di</strong>ng people from several European<br />
countries and a panel of investigators from<br />
European and overseas countries, with proven experience<br />
in the field SS, joined the project. The<br />
consideration that the spectrum of SS may vary<br />
from a stable or slowly progressive <strong>di</strong>sorder, limited<br />
to exocrine and, less frequently, to non-exocrine<br />
epithelia, clinically characterised by sicca<br />
complaints and constitutional symptom such as fatigue<br />
and musculoskeletal pain, to a more aggressive<br />
and systemic <strong>di</strong>sorder, accompanied by extraepithelial<br />
features and serological signs of autoimmune<br />
activation, constituted the basis of the conceptual<br />
framework of the project. With this statement<br />
in mind, the task force of the project decided<br />
that two in<strong>di</strong>ces are needed to correctly define activity<br />
in SS. The first one should be devoted to assess<br />
sicca complaints and subjective symptoms,<br />
such as dryness, fatigue and pain, from the patient<br />
perspective (ESSPRI, EULAR SS Patient Reported<br />
Index), whist the second should be addressed to<br />
assess global activity related to the systemic features<br />
of the <strong>di</strong>sease (ESSDAI, EULAR SS Disease<br />
Activity Index).<br />
The Delphi methodology was followed to preliminarily<br />
design ESSDAI. On the basis of their clinical<br />
experience and of the present knowledge from<br />
the literature review, the Steering Committee members<br />
first selected the organ- or system-specific domains<br />
they considered relevant to <strong>di</strong>sease activity,
and, in each domain, defined and ranked for severity<br />
all the possible related items. This proposal was<br />
submitted to the whole expert panel members, who<br />
were asked to suggest and approve possible<br />
changes.<br />
The final derived scale was preliminarily validated<br />
using a cohort of 702 simulated cases constructed,<br />
by means of a computer assisted program,<br />
from a series of 96 real patient vignettes initially<br />
provided by members of the Steering Committee.<br />
Using the whole cohort of true and simulated cases<br />
a multivariate model was built in which the ESS-<br />
DAI domains represented the independent variables<br />
and the physician’s global assessment, given<br />
by each expert to real and computer-derived clinical<br />
vignettes, was considered the dependent variable<br />
(gold standard). All of the domains listed in<br />
the ESSDAI were significantly associated with the<br />
physician’s <strong>di</strong>sease activity perception in the multivariate<br />
model. Finally, construct vali<strong>di</strong>ty was assessed<br />
by correlation between the ESSDAI and<br />
physician’s global scores (26).<br />
Since the data on three consecutive visits (time 0,<br />
Monitoring SS 141<br />
Figure 1 - Performance characteristic curves of <strong>di</strong>sease activity indexes for primary Sjögren’s syndrome. Plots show the relationship between a<br />
change in <strong>di</strong>sease activity score (D score) and the probability that the expert judged this change as improved, stable, or worsened, for ESSDAI<br />
(A), SSDAI (B), SCAI (C), and mo<strong>di</strong>fied SCAI (D). In mo<strong>di</strong>fied SCAI ad<strong>di</strong>tional items were added to the original version, such as fatigue, myalgia,<br />
arthralgia, Raynaud’s phenomeon, shortness of breath, and pleuropericar<strong>di</strong>al pain. Source: reference 27, with permission of John Wiley<br />
and Sons, Inc.<br />
and after 3 and 6 months) for the 96 real patient<br />
profiles were available, it was possible to score<br />
these clinical vignettes in each observation time, by<br />
applying both the ESSDAI and the previously described<br />
in<strong>di</strong>ces for activity (SSDAI and SCAI). Experts<br />
from the study group scored the same clinical<br />
vignettes in each observation time by simply<br />
judging whether <strong>di</strong>sease activity had improved,<br />
worsened or remained stable at visits 2 and 3 with<br />
respect to previous observation time. This procedure<br />
allowed testing sensitivity to change of the<br />
ESSDAI, SSDAI and SCAI and compare their performance<br />
in appreciating over time the variations<br />
of activity level. Analysis of performance characteristic<br />
curves, which Figure 1 reports for the transition<br />
from visit 1 to visit 2, showed that all scores<br />
<strong>di</strong>scriminate correctly improved and worsened <strong>di</strong>sease<br />
activity. However, the ESSDAI seemed to detect<br />
changes in activity, and also stability of the<br />
<strong>di</strong>sease course, more accurately than the other in<strong>di</strong>ces<br />
(27).<br />
The framework for ESSPRI development was consistently<br />
con<strong>di</strong>tioned by the evidence, provided by
142 C. Vitali et al.<br />
stu<strong>di</strong>es where other specific instruments were tested<br />
(mainly PROFAD, Profile of Fatigue and Discomfort<br />
and SSI, Sicca Symptoms Inventory) (28,<br />
29), that dryness, pain, and fatigue (somatic and<br />
mental) represent the key symptoms of patients<br />
with primary SS. These stu<strong>di</strong>es also in<strong>di</strong>cated that<br />
a single numerical (or visual) scale for each domain<br />
could be sufficient to correctly assess these features.<br />
On the basis of this conceptual background,<br />
the preliminary ESSPRI was composed by specific<br />
questionnaires exploring these key symptoms of<br />
the <strong>di</strong>sease. These questionnaires were applied in<br />
a large number of patients coming from <strong>di</strong>fferent<br />
countries. A multiple regression model where patient’s<br />
global assessment was considered the dependent<br />
variable (gold standard) was analysed to<br />
select the most relevant domains in the patient perception<br />
and estimate their weights. In this multivariate<br />
model dryness, limb pain and physical fatigue,<br />
but not mental fatigue, were significantly associated<br />
with patient’s global assessment, and<br />
weights derived from the regression were identical<br />
for these three domains. Thus, ESSPRI was redefined<br />
as a simple tool composed by three scales assessing<br />
the main symptoms, i.e., dryness, limb pain<br />
and fatigue (30).<br />
Since the development and the initial validation of<br />
the ESSDAI and ESSPRI have been practically<br />
completed, a final validation of both in<strong>di</strong>ces in a<br />
large series of real patients, recruited in multiple<br />
centres and countries, should be carried out. When<br />
this ongoing phase of the project is finished, valid<br />
and reliable instruments to assess activity in SS<br />
will be available to be applied in therapeutic trial<br />
and in clinical practice.<br />
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U<strong>di</strong>ne<br />
Non pervenuto
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DEVELOPMENT IN PRIMARY SJÖGREN’S SYNDROME (PSS)<br />
C. BALDINI 1 , R. TALARICO 1 , P. PEPE 2 , N. LUCIANO 1 , S. GROSSI 1 , A. TAVONI 1 ,<br />
S. BOMBARDIERI 1<br />
1 Rheumatology Unit, Department of Internal Me<strong>di</strong>cine, University of Pisa;<br />
2 Biostatics and Epidemiological Unit, IFC-CNR, Italy, Pisa
ATTIVITÀ E DANNO NELLE SPONDILOENTESOARTRITI<br />
Moderatori: R. Scarpa (Napoli), F. Versace (Savona)<br />
– Valutazione dell’attività <strong>di</strong> malattia<br />
A. Spadaro (Roma)<br />
– Valutazione <strong>della</strong> funzione<br />
C. Palazzi, S. D’Angelo, I. Olivieri (Matera)<br />
– Valutazione del danno nelle spon<strong>di</strong>loartriti<br />
A. Cauli, G. Porru, A. Vacca, M. Piga, V. Ibba, P. Garau, A. Mathieu (Cagliari)<br />
– Valutazione <strong>della</strong> qualità <strong>della</strong> vita: strumenti generici e in<strong>di</strong>ci <strong>di</strong> utilità<br />
F. Salaffi (Ancona)
VALUTAZIONE DELL’ATTIVITÀ DI MALATTIA<br />
A. SPADARO<br />
Reumatologia, Dipartimento <strong>di</strong> Clinica e Terapia Me<strong>di</strong>ca, Sapienza, Università <strong>di</strong> Roma<br />
Le spon<strong>di</strong>loentesoartriti (SpA) comprendono un<br />
gruppo <strong>di</strong> malattie <strong>di</strong> interesse reumatologico a carattere<br />
infiammatorio cronico che possono essere<br />
caratterizzate clinicamente da manifestazioni articolari<br />
e extra-articolari. Pertanto nelle SpA, l’attività<br />
<strong>di</strong> malattia è espressione dell’infiammazione<br />
presente non solo a livello <strong>della</strong> colonna ma anche<br />
delle articolazioni periferiche, delle entesi e dei <strong>di</strong>stretti<br />
extra-articolari (occhio, intestino, cute etc).<br />
Nella valutazione del paziente con SpA, l’Assessment<br />
of SpondyloArthritis international Society<br />
(ASAS) (1) e il Group for Research and Assessment<br />
of Psoriasis and Psoriatic Arthritis (GRAP-<br />
PA) (2) hanno definito rispettivamente per la spon<strong>di</strong>lite<br />
anchilosante (SA) e per l’artrite psoriasica<br />
(AP) un ampio spettro <strong>di</strong> domini e <strong>di</strong> misure, ma<br />
al tempo stesso è stato sottolineato come è necessario<br />
in<strong>di</strong>viduare singoli strumenti che riflettano in<br />
maniera più sod<strong>di</strong>sfacente lo stato <strong>di</strong> attività <strong>di</strong> malattia,<br />
considerando i <strong>di</strong>versi aspetti clinici che caratterizzano<br />
le SpA.<br />
Nell’ambito dell’impegno articolare delle SpA,<br />
l’attività <strong>di</strong> malattia viene valutata me<strong>di</strong>ante strumenti<br />
clinimetrici, esami<strong>di</strong> laboratorio o meto<strong>di</strong>che<br />
strumentali <strong>di</strong> imaging.<br />
Clinimetria<br />
La clinimetria dell’impegno articolare deve necessariamente<br />
considerare che il quadro clinico del<br />
paziente in esame potrebbe essere l’espressione<br />
dell’overlap <strong>di</strong> <strong>di</strong>versi subsets clinici. Pertanto è<br />
necessario considerare la presenza <strong>di</strong> un prevalente<br />
impegno assiale o periferico (artrite, entesite,<br />
dattilite).<br />
Nell’impegno assiale in corso <strong>di</strong> SA, l’attività globale<br />
<strong>di</strong> malattia può essere valutata dal paziente<br />
me<strong>di</strong>ante una scala analogica visiva o numerica<br />
(quest’ultima è preferita dall’ASAS), facendo riferimento<br />
all’ultima settimana. Questo strumento<br />
può essere utilizzato anche per altri domini, espressione<br />
del processo infiammatorio, come il dolore<br />
<strong>della</strong> colonna (considerato in toto o notturno), la<br />
durata <strong>della</strong> rigi<strong>di</strong>tà mattutina <strong>della</strong> colonna vertebrale<br />
o la stanchezza. Il dolore, la rigi<strong>di</strong>tà mattutina<br />
<strong>della</strong> colonna e la stanchezza possono essere<br />
valutati non solo singolarmente, ma rappresentare<br />
degli item <strong>di</strong> in<strong>di</strong>ci compositi come il Bath Ankylosing<br />
Spondylitis Disease Activity Index (BA-<br />
SDAI) (3), la risposta ASAS 20 (4), ASAS 40 (5)<br />
e ASAS 5/6 (5), i criteri <strong>di</strong> remissione parziale (4)<br />
e l’AS Disease Activity Score (ASDAS) (6).<br />
L’impegno clinico periferico in corso <strong>di</strong> SpA può<br />
essere determinato nella SA secondo l’ASAS dal<br />
numero <strong>di</strong> articolazioni tumefatte su 44 se<strong>di</strong> articolari<br />
(sternoclavicolari, acromioclavicolari, spalle,<br />
gomiti, polsi, ginocchi, caviglie, metacarpofalangee,<br />
interfalangee prossimali delle mani, metarsofalangee)<br />
(7). Se consideriamo l’AP esiste<br />
un’ampia variabilità sul numero <strong>di</strong> articolazioni<br />
che possono essere considerate ma è stato raccomandato<br />
<strong>di</strong> utilizzare la conta <strong>di</strong> 68 articolazioni<br />
dolenti (temporoman<strong>di</strong>bolari, sternoclavicolari,<br />
acromioclavicolari, spalle, gomiti, polsi, metacarpofalangee,<br />
interfalangee prossimali e <strong>di</strong>stali delle<br />
mani, anche, ginocchi, tibioastragalica, me<strong>di</strong>otarsale,<br />
metatarsofalangeee interfalagee prossimali dei<br />
pie<strong>di</strong>) e <strong>di</strong> 66 tumefatte (non vengono considerate<br />
le anche) (8, 9). Altri domini legati all’attività <strong>di</strong><br />
malattia che possono essere impiegati nell’AP includono<br />
l’attività globale <strong>di</strong> malattia da parte del<br />
paziente o del me<strong>di</strong>co, il dolore o la stanchezza (8,<br />
9). Anche per l’impegno periferico molte <strong>di</strong> queste<br />
singole variabili sono incluse in in<strong>di</strong>ci compositi<br />
derivati dall’artrite reumatoide come i criteri <strong>di</strong><br />
risposta dell’American College of Rheumatology<br />
(ACR) (10) e il Disease Activity Score (DAS) (11)<br />
oppure nei Psoriatic Arthritis Response Criteria<br />
(PsARC) (12).<br />
Sempre nell’ambito dell’interessamento clinico periferico<br />
in corso <strong>di</strong> SpA un altro dominio è rappresentato<br />
dall’entesite che può essere valutata me<strong>di</strong>ante<br />
il Maastricht Ankylosing Spondylitis Enthesitis<br />
Score (Mases) (13), l’in<strong>di</strong>ce <strong>di</strong> Berlino (14),<br />
l’in<strong>di</strong>ce dello Spondyloarthritis Research Consor-
tium Canada (SPARCC) (15) o il Leeds enthesitis<br />
index sviluppato per l’AP (16). Lo stu<strong>di</strong>o INSPI-<br />
RE ha <strong>di</strong>mostrato che questi in<strong>di</strong>ci sono affidabili<br />
e caratterizzati da un buon accordo inter-osservatore<br />
(17).<br />
Infine la dattilite, caratteristica clinica comune delle<br />
SpA, considerata nelle fase <strong>di</strong> acuzie un in<strong>di</strong>catore<br />
clinico <strong>della</strong> severità <strong>di</strong> malattia nell’AP, non<br />
ha <strong>di</strong>sposizione strumenti validati per definire la<br />
sua presenza o severità. Alcuni stu<strong>di</strong> hanno usato<br />
la semplice conta <strong>della</strong> <strong>di</strong>ta con dattilite, definita<br />
sulla base del giu<strong>di</strong>zio del clinico. In altri stu<strong>di</strong> la<br />
severità <strong>della</strong> dattilite è stata valutata su scale semiquantitative<br />
(18) o me<strong>di</strong>ante un in<strong>di</strong>ce composito<br />
(Leeds Dactylitis Index) che tiene conto sia <strong>della</strong><br />
circonferenza del <strong>di</strong>to affetto che <strong>della</strong> sua dolorabilità<br />
(19).<br />
Esami <strong>di</strong> laboratorio<br />
Gli esami <strong>di</strong> laboratorio più utili e più semplici per<br />
la valutazione dell’attività <strong>di</strong> malattia sono ancora<br />
oggi rappresentati dagli in<strong>di</strong>ci <strong>di</strong> flogosi come la<br />
velocità <strong>di</strong> eritrose<strong>di</strong>mentazione (VES) e la proteina<br />
C reattiva (PCR). Tuttavia nelle SpA questi in<strong>di</strong>ci<br />
<strong>di</strong> flogosi presentano dei limiti. Infatti, nella<br />
SA, VES e PCR hanno <strong>di</strong>mostrato <strong>di</strong> correlare con<br />
l’attività <strong>di</strong> malattia, ma non rappresentano completamente<br />
il processo patologico e mancano dati<br />
per definire la loro capacità <strong>di</strong>scriminativa (20).<br />
Nell’AP la VES correla con la progressione <strong>della</strong><br />
patologia e una precoce mortalità (21) e, insieme<br />
con la PCR, è considerata uno strumento appropriato<br />
per valutare da un punto <strong>di</strong> vista laboratoristico<br />
il processo infiammatorio (22). Tuttavia questi<br />
in<strong>di</strong>ci <strong>di</strong> flogosi non sembrano altamente specifici<br />
nel <strong>di</strong>scriminare la risposta al trattamento con<br />
farmaci bloccanti il tumor necrosis factor alfa rispetto<br />
al placebo (23) e non sono sempre aumentati<br />
nell’AP (nel 20% dei casi possono essere normali,<br />
soprattutto all’esor<strong>di</strong>o), anche in presenza <strong>di</strong><br />
infiammazione attiva.<br />
Imaging<br />
Nell’ambito delle meto<strong>di</strong>che strumentali <strong>di</strong> imaging,<br />
la ra<strong>di</strong>ografia convenzionale è in grado <strong>di</strong> evidenziare<br />
il danno strutturale in corso <strong>di</strong> SA e <strong>di</strong><br />
quantizzarlo utilizzando il Bath ankylosing spondylitis<br />
ra<strong>di</strong>ology index (BASRI), lo Stoke Ankylosing<br />
Spondylitis Spine Score (SASSS) o il mo<strong>di</strong>fied<br />
SASSS (mSASSS) (24-26). Tuttavia l’infiammazione<br />
<strong>della</strong> colonna e delle articolazioni sacroiliache<br />
è visualizzabile solo con la risonanza magnetica<br />
nucleare (RMN) che è in grado con le sequen-<br />
Valutazione dell’attività <strong>di</strong> malattia 149<br />
ze T2 pesate <strong>di</strong> evidenziare l’edema osseo dell’osso<br />
subcondrale espressione del processo infiammatorio,<br />
anche prima <strong>della</strong> comparsa del danno ra<strong>di</strong>ologico.<br />
L’evidenza In RMN <strong>di</strong> lesioni infiammatorie<br />
riveste particolare importanza non solo perchè<br />
una sacroileite alla RMN è stata inserita nei criteri<br />
classificativi delle SpA assiale (27) ed è stata<br />
proposta come criterio <strong>di</strong>agnostico (28), ma anche<br />
perché la presenza <strong>di</strong> lesioni infiammatorie a livello<br />
assiale nel paziente con SpA è frequentemente<br />
utilizzata per valutare l’attività <strong>di</strong> malattia,<br />
fornendo uno degli elementi per un eventuale trattamento<br />
con farmaci bloccanti il tumor necrosis<br />
factor alfa (29). Gli score attualmente impiegati<br />
per valutare l’infiammazione a carico del rachide<br />
e delle articolazioni sacroiliache comprendono<br />
l’Ankylosing Spondylitis spine MRI score for activity<br />
(ASspiMRI-a), il Berlin method e lo Spondyloarthritis<br />
Research Consortium of Canada<br />
(SPARCC) (30-32).<br />
Numerosi stu<strong>di</strong> hanno documentato la capacità <strong>della</strong><br />
RMN e dell’ecografia nell’evidenziare l’infiammazione<br />
a livello articolare e a livello delle entesi<br />
(33). In particolare a livello enteseale, ma anche a<br />
livello dei tessuti circostanti, La RMN consente <strong>di</strong><br />
identificare aree <strong>di</strong> iperintensità <strong>di</strong> segnale, espressione<br />
dell’edema infiammatorio ivi presente. Nello<br />
stu<strong>di</strong>o dell’entesi un ruolo rilevante è svolto anche<br />
dall’ecografia che, con l’impiego <strong>della</strong> tecnica<br />
power Doppler, permette <strong>di</strong> evidenziare e quantificare<br />
l’aumento <strong>della</strong> vascolarizzazione, in<strong>di</strong>ce <strong>di</strong><br />
attività delle alterazioni enteseali ed espressione<br />
<strong>della</strong> flogosi in atto (34).<br />
Al momento attuale, queste meto<strong>di</strong>che, al pari <strong>della</strong><br />
tomografia computerizzata, sono incluse nel core-set<br />
dei domini per l’AP, anche se è stato sottolineato<br />
che l’esatta definizione del loro ruolo nella<br />
valutazione <strong>di</strong> questa patologia necessita <strong>di</strong> ulteriori<br />
approfon<strong>di</strong>menti (9, 35).<br />
In<strong>di</strong>ci compositi<br />
Gli in<strong>di</strong>ci rivolti ad esplorare singoli parametri presentano<br />
dei limiti in quanto sono focalizzati su un<br />
solo aspetto dall’attività <strong>di</strong> malattia e sono spesso<br />
paziente o me<strong>di</strong>co-orientati. Pertanto sono stati<br />
creati degli in<strong>di</strong>ci compositi per la valutazione dello<br />
stato <strong>di</strong> attività <strong>di</strong> malattia sia nella SA che<br />
nell’AP.<br />
Nella SA vengono comunemente utilizzati, il BA-<br />
SDAI (3), la risposta ASAS 20 (4), ASAS 40 (5) e<br />
ASAS 5/6 (5), i criteri <strong>di</strong> remissione parziale (4).<br />
Recentemente è stato introdotto lo score ASDAS<br />
(6), una misura continua comparabile al DAS
150 A. Spadaro<br />
dell’artrite reumatoide, che considera il dolore spinale<br />
in toto, il sesto item del BASDAI inerente la<br />
durata <strong>della</strong> rigi<strong>di</strong>tà mattutina, il terzo item del BA-<br />
SDAI inerente l’interessamento periferico, la valutazione<br />
globale del paziente dell’attività <strong>di</strong> malattia<br />
e la PCR. In mancanza dei valori <strong>di</strong> PCR, è<br />
possibile utilizzare come alternativa la VES, anche<br />
se bisogna considerare che le due versioni<br />
dell’ASDAS non sono intercambiabili, nonostante<br />
presentino performance simili.<br />
Nell’AP gli strumenti compositi più comunemente<br />
utilizzati negli stu<strong>di</strong> clinici derivano da quelli<br />
dell’artrite reumatoide, come i criteri <strong>di</strong> risposta<br />
ACR (10) e il DAS (11) oppure i criteri <strong>di</strong> risposta<br />
per l’AP (PsARC) (12). La risposta ACR20, 50 e<br />
70 è definita dal miglioramento <strong>di</strong> almeno il 20-50-<br />
70% nel numero <strong>di</strong> entrambe le articolazioni tumefatte<br />
e dolenti e <strong>di</strong> tre su cinque parametri che<br />
comprendono la VAS per il dolore, la valutazione<br />
globale del me<strong>di</strong>co o del paziente, l’Health Assessment<br />
Questionnaire e i reattanti <strong>della</strong> fase acuta<br />
(VES o PCR). Sulla base <strong>di</strong> questi criteri sono stati<br />
sviluppati quelli PsARC, che, considerando un<br />
numero <strong>di</strong> 76 articolazioni tumefatte e 78 dolenti,<br />
definiscono il raggiungimento <strong>della</strong> risposta in presenza<br />
del miglioramento <strong>di</strong> due (almeno uno deve<br />
essere uno score articolare) e l’assenza <strong>di</strong> peggioramento<br />
dei seguenti item: numero <strong>di</strong> articolazioni<br />
dolenti o tumefatte, valutazione globale del me<strong>di</strong>co<br />
o del paziente. Nessuno <strong>di</strong> questi strumenti è<br />
stato validato per l’AP prima del loro impiego nei<br />
trial clinici (2).<br />
Un altro in<strong>di</strong>ce composito utilizzato nell’AP è il<br />
DAS, alla base dei criteri <strong>di</strong> riposta dell’European<br />
League Against Rheumatism (EULAR) per l’artrite<br />
reumatoide, che permette <strong>di</strong> quantizzare puntualmente<br />
lo stato <strong>di</strong> attività <strong>di</strong> malattia, a <strong>di</strong>fferenza<br />
dei criteri ACR che ne registrano solo la variazione.<br />
Nella versione originale il calcolo del<br />
DAS considera, il numero <strong>di</strong> articolazioni tumefatte,<br />
la VES, lo stato generale <strong>di</strong> salute e l’in<strong>di</strong>ce<br />
<strong>di</strong> Ritchie. L’in<strong>di</strong>ce <strong>di</strong> Ritchie, che non include le<br />
articolazioni interfalangee <strong>di</strong>stali del piede, non è<br />
stato validato nell’AP, è poco utilizzato (23) e nella<br />
versione mo<strong>di</strong>ficata del DAS28 è stato sostituito<br />
dal numero <strong>di</strong> articolazioni dolenti (36). In ogni<br />
caso il DAS28 presenta dei limiti per l’AP, caratterizzata<br />
da un coinvolgimento frequente delle articolazioni<br />
interfalangee <strong>di</strong>stali e dei pie<strong>di</strong>.<br />
Recentemente sono stati <strong>di</strong>scussi dai membri del<br />
GRAPPA tre meto<strong>di</strong> compositi per valutare l’attività<br />
e la risposta clinica nell’AP (2): il Psoriatic<br />
Arthritis Joint Activity Index (PsAJAI), il Compo-<br />
site Psoriatic Disease Activity Index (CPDAI) e il<br />
Minimal Disease Activity (MDA).<br />
CONCLUSIONI<br />
Attualmente è ampiamente con<strong>di</strong>viso il concetto<br />
che la valutazione dell’attività <strong>di</strong> malattia nelle<br />
SpA, in particolare nella SA e nell’AP, necessita <strong>di</strong><br />
misure composite specifiche in grado <strong>di</strong> abbracciare<br />
le <strong>di</strong>verse espressioni <strong>della</strong> malattia a livello<br />
<strong>della</strong> colonna, delle articolazioni periferiche e delle<br />
entesi, e <strong>di</strong> considerare altri <strong>di</strong>stretti come quello<br />
cutaneo-ungueale, oculare, intestinale o car<strong>di</strong>ovascolare.<br />
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VALUTAZIONE DELLA FUNZIONE<br />
C. PALAZZI, S. D’ANGELO, I. OLIVIERI<br />
Rheumatology Department of Lucania, San Carlo Hospital of Potenza and Madonna delle Grazie Hospital of Matera<br />
Le Spon<strong>di</strong>loartriti (SpA) sono malattie infiammatorie<br />
croniche ad eziologia sconosciuta che colpiscono<br />
prevalentemente lo scheletro assiale (articolazioni<br />
sacro-iliache e colonna vertebrale) ma che<br />
possono coinvolgere anche le articolazioni, i ten<strong>di</strong>ni<br />
e le entesi periferiche. Il loro decorso è molto<br />
variabile, a volte caratterizzato da fasi <strong>di</strong> acuzie alternate<br />
a fasi <strong>di</strong> remissione. La limitazione <strong>della</strong><br />
funzione aumenta con la durata <strong>di</strong> malattia e può<br />
compromettere severamente le capacità fisiche e<br />
la qualità <strong>di</strong> vita. Uno dei maggiori problemi, ancora<br />
oggi non completamente risolto, consiste nel<br />
misurare l’efficacia <strong>di</strong> un trattamento me<strong>di</strong>co e/o<br />
riabilitativo nei pazienti con SpA. Diversi meto<strong>di</strong><br />
<strong>di</strong> valutazione (che devono essere conosciuti dal<br />
reumatologo) vengono attualmente utilizzati allo<br />
scopo <strong>di</strong> quantificare vari aspetti inerenti il danno<br />
e la funzione articolare, l’attività <strong>di</strong> malattia, il livello<br />
<strong>di</strong> <strong>di</strong>sabilità e la qualità <strong>della</strong> vita. I principali<br />
sono stati recentemente riuniti in una ampia rassegna<br />
dell’ASAS (Assessment of SpondyloArthritis<br />
international Society) (1).<br />
I meto<strong>di</strong> in uso sono essenzialmente rivolti alla<br />
spon<strong>di</strong>lite anchilosante.<br />
Per la valutazione funzionale, il BASFI (Bath<br />
Ankylosing Spondylitis Functional Index) viene<br />
consigliato sia nell’ambito dell’inquadramento clinico<br />
dei pazienti, che nell’ambito <strong>della</strong> risposta ai<br />
<strong>di</strong>sease-controlling anti-rheumatic treatments ed<br />
ai trattamenti farmacologici sintomatici/fisiochinesiterapici<br />
(1). Negli stessi 3 ambiti sono consigliati<br />
i test antropometrici del BASMI (Bath Ankylosing<br />
Spondylitis Metrology Index), con 2 mo<strong>di</strong>fiche<br />
(ve<strong>di</strong> sotto) (1).<br />
Il BASFI è un questionario che prevede 10 quesiti,<br />
presentati su scale analogiche visive (VAS) o<br />
numeriche (NRS) con range 0-100 mm, esploranti<br />
alcune attività <strong>della</strong> vita quoti<strong>di</strong>ana. Il valore minimo<br />
(lo zero <strong>della</strong> scala) rappresenta l’assenza <strong>di</strong><br />
<strong>di</strong>fficoltà ad eseguire dette attività, mentre il valore<br />
massimo (100 <strong>della</strong> scala) rappresenta la totale<br />
impossibilità a farlo. Il punteggio complessivo (ran-<br />
ge 0-100) è calcolato come me<strong>di</strong>a dei punteggi delle<br />
singole 10 VAS (1, 2).<br />
Nella rassegna ASAS sopra in<strong>di</strong>cata non viene più<br />
incluso il DFI (In<strong>di</strong>ce funzionale <strong>di</strong> Dougados).<br />
Il DFI è un questionario che prevede 20 quesiti<br />
esploranti alcune attività <strong>della</strong> vita quoti<strong>di</strong>ana. A<br />
seconda che il paziente riesca a eseguire dette attività,<br />
per ciascuna domanda sono previste 3 possibili<br />
risposte con i seguenti punteggi:<br />
0 - Si, senza <strong>di</strong>fficoltà;<br />
1 - Si, con qualche <strong>di</strong>fficoltà;<br />
2 - No, impossibile farlo.<br />
Il punteggio complessivo, dato dalla somma dei<br />
singoli 20 scores, varia da 0 a 40 (2).<br />
Da ricordare anche l’RLDQ (Revised Leeds Disability<br />
Questionnaire), un questionario che prevede<br />
16 quesiti, esploranti le abilità motorie, raggruppati<br />
in 4 categorie: la motilità attiva, la capacità <strong>di</strong> piegarsi<br />
in avanti, i movimenti del collo e la postura.<br />
A seconda che il paziente riesca a eseguire dette attività,<br />
per ciascuna domanda sono previste 4 possibili<br />
risposte con i seguenti punteggi:<br />
0 - Si, senza <strong>di</strong>fficoltà;<br />
1 - Si, con qualche <strong>di</strong>fficoltà;<br />
2 - Si, con molta <strong>di</strong>fficoltà e con l’aiuto <strong>di</strong> movimenti<br />
atipici e/o con uso <strong>di</strong> ausili;<br />
3 - No, impossibile farlo.<br />
Il punteggio complessivo, calcolato come me<strong>di</strong>a<br />
dei 4 valori più alti ottenuti per ciascuna categoria,<br />
varia da 0 a 3 (3).<br />
Il BASMI è un test composito ideato per la valutazione<br />
funzionale del rachide e delle anche, costituito<br />
da 5 misurazioni: <strong>di</strong>stanza trago-parete, test <strong>di</strong> Schöber<br />
mo<strong>di</strong>ficato, rotazione cervicale, flessione laterale<br />
del busto, <strong>di</strong>stanza intermalleolare. Ne sono<br />
state elaborate 3 versioni [BASMI (2) BASMI (10),<br />
BASMI (lin)] con <strong>di</strong>fferenze nella valutazione del<br />
punteggio (4-6). L’ASAS consiglia per la valutazione<br />
<strong>della</strong> sola motilità del rachide gli stessi test antropometrici<br />
del BASMI con sostituzione <strong>della</strong> <strong>di</strong>stanza<br />
trago-parete con la occipito-parete e <strong>della</strong><br />
<strong>di</strong>stanza intermalleolare con la espansione toracica.
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VALUTAZIONE DEL DANNO NELLE SPONDILOARTRITI<br />
A. CAULI, G. PORRU, A. VACCA, M. PIGA, V. IBBA, P. GARAU, A. MATHIEU<br />
Cattedra <strong>di</strong> Reumatologia, Università degli Stu<strong>di</strong> <strong>di</strong> Cagliari<br />
Le spon<strong>di</strong>loartriti costituiscono un gruppo <strong>di</strong> artropatie<br />
infiammatorie che con<strong>di</strong>vidono molteplici elementi<br />
<strong>di</strong> or<strong>di</strong>ne clinico e patogenetico (1). Presentano<br />
un interessamento articolare periferico prevalentemente<br />
oligoarticolare e asimmetrico, frequente<br />
interessamento assiale (sempre presente per definizione<br />
nella Spon<strong>di</strong>lite Anchilosante), l’interessamento<br />
flogistico delle inserzioni legamentose ossee<br />
(entesite), frequente riscontro <strong>di</strong> uveite anteriore<br />
acuta (UAA). Dal punto <strong>di</strong> vista patogenetico è<br />
caratteristica la frequente associazione familiare, la<br />
forte associazione con l’antigene HLA-B27 (2) nelle<br />
forme con interessamento assiale e la sieronegatività<br />
per il fattore reumatoide, motivo per il quale<br />
vengono anche definite “artriti sieronegative. Sono<br />
incluse tra le SpA la Spon<strong>di</strong>lite anchilosante (SA),<br />
l’Artrite Psoriasica (APs), le artriti reattive (ARe),<br />
le Artriti associate ad enteropatie infiammatorie croniche<br />
(AEn) e le forme in<strong>di</strong>fferenziate.<br />
I recenti progressi nella definizione dei meccanismi<br />
patogenetici e la conseguente possibilità <strong>di</strong> elaborare<br />
farmaci potenzialmente in grado <strong>di</strong> rallentare<br />
o bloccare la progressione <strong>della</strong> malattia e l’instaurarsi<br />
<strong>di</strong> un danno organico irreversibile, hanno<br />
determinato la forte necessità <strong>di</strong> <strong>di</strong>sporre <strong>di</strong> strumenti<br />
idonei alla precisa e sensibile quantificazione<br />
del danno. La valutazione non può limitarsi al<br />
sintomo ma deve “certificare” la presenza o meno<br />
<strong>di</strong> un successo terapeutico che è tale solo se riesce<br />
anche a bloccare l’evoluzione anatomica e pertanto<br />
a prevenire il progressivo instaurarsi <strong>di</strong> un deficit<br />
funzionale. La costante verifica dei risultati terapeutici<br />
è un elemento essenziale <strong>di</strong> una gestione<br />
clinica <strong>di</strong> “qualità”, ed è un approccio che viene ormai<br />
preteso dai servizi sanitari nazionali e dagli<br />
enti erogatori <strong>di</strong> assistenza privatistica (3). A tal fine,<br />
pur conservando una notevole importanza la<br />
valutazione clinica me<strong>di</strong>ante misurazioni antropometriche,<br />
la valutazione del danno non può prescindere<br />
da tecniche <strong>di</strong> imaging tra<strong>di</strong>zionali o maggiori,<br />
interpretate me<strong>di</strong>ante sistemi <strong>di</strong> “scoring”<br />
con<strong>di</strong>visi dalla comunità scientifica e validate (4).<br />
Approccio metrologico/clinico nella quantificazione<br />
delle alterazioni organiche.<br />
Le misure antropometriche più utilizzate nelle SpA<br />
sono il test <strong>di</strong> Schober, la <strong>di</strong>stanza <strong>di</strong>ta-suolo, la <strong>di</strong>stanza<br />
occipite muro o freccia <strong>di</strong> Forestier. Queste<br />
misure, variano a seguito del danno organico instauratosi<br />
nel corso del tempo, pur essendo influenzate<br />
in parte anche dall’attività <strong>di</strong> malattia in<br />
relazione alla sintomatologia algica che la loro esecuzione<br />
può evocare. Calin e coll. hanno riassunto<br />
le principali misurazioni antropometriche utili per<br />
la valutazione dei pazienti con SA (ma mutuate<br />
nelle SpA con interessamento assiale) (5) in un in<strong>di</strong>ce<br />
composito, il BASMI, che ha ottenuto un notevole<br />
successo in ambito clinico (6). Il BASMI<br />
include cinque misurazioni rappresentate dalla <strong>di</strong>stanza<br />
trago-parete, dalla flessione lombare, dalla<br />
rotazione cervicale (Fig. 1), dalla flessione laterale<br />
<strong>della</strong> colonna e dalla <strong>di</strong>stanza intermalleolare<br />
che rende conto del possibile interessamento delle<br />
coxo-femorali. Il range <strong>di</strong> questa scala varia da 0 a<br />
10 (Fig. 2).<br />
Meto<strong>di</strong>che <strong>di</strong> imaging<br />
Le tecniche strumentali più utili e co<strong>di</strong>ficate nella<br />
valutazione delle mo<strong>di</strong>ficazioni organiche che si<br />
osservano in corso delle SpA sono fondamentalmente<br />
quella ra<strong>di</strong>ologica tra<strong>di</strong>zionale, <strong>di</strong> facile impiego<br />
e <strong>di</strong>sponibilità, la Risonanza Magnetica Nucleare<br />
(RMN), e recentemente, soprattutto nella<br />
valutazione appen<strong>di</strong>colare e entesitica, le indagini<br />
ecografiche. La Tomografia Assiale Computerizzata<br />
(TAC) è <strong>di</strong> grande utilità <strong>di</strong>agnostica nel definire<br />
le lesioni in sede sacroiliaca ma non trova<br />
spazio negli in<strong>di</strong>ci <strong>di</strong> quantificazione attualmente<br />
proposti per il limite pratico nella valutazione del<br />
danno nel tratto cervico, toraco lombare in aggiunta<br />
al fatto <strong>di</strong> non mettere in evidenza le lesioni<br />
attive. Per quest’ultimo motivo la RMN è preferita<br />
come imaging maggiore in quanto consente<br />
la contemporanea valutazione delle lesioni acute<br />
e non solo croniche.
Ra<strong>di</strong>ologia tra<strong>di</strong>zionale<br />
Bath Ankylosing SpondylitisRa<strong>di</strong>ology Index<br />
(BASRI)<br />
La valutazione delle lesioni prevede l’analisi del<br />
tratto cervicale nella proiezione laterale, del tratto<br />
lombare nelle proiezioni antero-posteriore e laterolaterale,<br />
e delle articolazioni sacro-iliache nella<br />
Figura 1 - RX colonna cervicale in un paziente con Spon<strong>di</strong>lite Anchilosante<br />
evoluta, con severa limitazione funzionale (BASMI rotazione<br />
cervicale 2 punti) e aspetto a “canna <strong>di</strong> bamboo”.<br />
Figura 2 - Rx tratto <strong>di</strong>stale lombare e articolazioni sacroiliache in un<br />
paziente con malattia severa evoluta (BASMI totale 9). Si osservano<br />
grossolani sindesmofiti, fusione delle articolazioni sacroiliache (grado<br />
IV NY) e sostituzione protesica coxo-femorale.<br />
Valutazione del danno nelle SpA 155<br />
proiezione antero-posteriore. Il tratto cervicale viene<br />
valutato dal margine inferiore <strong>di</strong> C1 al margine<br />
superiore <strong>di</strong> C7, il tratto lombare dal margine inferiore<br />
<strong>di</strong> D12 al margine superiore <strong>di</strong> S1. Il punteggio<br />
attribuito varia da 0 a 4: 0 = nessuna alterazione;<br />
1 = lesioni minime; 2 = erosioni e/o squaring e/o<br />
sclerosi e/o sindesmofiti in massimo due vertebre;<br />
3 = sindesmofiti in 3 vertebre con eventuale fusione<br />
<strong>di</strong> 2 vertebre; 4 = fusione <strong>di</strong> almeno 3 vertebre.<br />
La valutazione delle articolazioni sacroiliache ricalca<br />
il punteggio attribuito dai criteri <strong>di</strong> New York<br />
(da 0= nessuna alterazione a 4 = anchilosi completa).<br />
Il BASRI-spine prevede pertanto la somma dei<br />
punteggi parziali ottenuti nei tre segmenti analizzati<br />
(7). In considerazione dell’importanza dell’interessamento<br />
delle articolazioni coxo-femorali si considera<br />
inoltre il BASRI-hip, che prevede l’aggiunta<br />
dei seguenti punteggi: 0 = articolazione normale;<br />
1 = riduzione focale <strong>della</strong> rima articolare; 2 = riduzione<br />
concentrica <strong>della</strong> rima articolare non superiore<br />
ai due mm; 3 = riduzione concentrica <strong>della</strong> rima<br />
articolare superiore ai due mm o formazione <strong>di</strong><br />
ponte osseo; 4 = deformità ossea o grossolano (>2<br />
cm) ponte osseo (8). L’insieme del BASRI-spine e<br />
del BASRI-hip costituisce il BASRI totale.<br />
Stoke Ankylosing Spondylitis Spine Score<br />
(SASSS)<br />
L’in<strong>di</strong>ce SASSS (9), nella versione mo<strong>di</strong>ficata da<br />
Creemers (10), valuta i margini anteriori dei corpi<br />
vertebrali cervicali e lombari nella proiezione latero-laterale<br />
con uno score compreso tra 0 e 3 (0 =<br />
normale; 1 = erosioni, sclerosi e squaring, 2 = sindesmofiti;<br />
3 = ponte osseo). Il punteggio totale varia<br />
da 0 a 72. La valutazione delle sacroiliache segue<br />
i criteri <strong>di</strong> New York. In considerazione delle<br />
<strong>di</strong>verse caratteristiche dell’impegno assiale che si<br />
osservano in corso <strong>di</strong> APs rispetto alla SA, 6 centri<br />
Reumatologici Italiani guidati da Ennio Lubrano<br />
hanno condotto uno stu<strong>di</strong>o multicentrico volto<br />
a stabilire la vali<strong>di</strong>tà del BASRI e dello SASSS<br />
nella valutazione <strong>della</strong> APs (11). Lo stu<strong>di</strong>o ha <strong>di</strong>mostrato<br />
una buona affidabilità dei due in<strong>di</strong>ci. Al<br />
fine <strong>di</strong> inserire nella valutazione anche le articolazioni<br />
zygoapofisarie cervicali (C2/3, C3/4, C4/5) e<br />
lombari (da T12/L1 a L5/S1) è stato sviluppato dagli<br />
stessi autori un nuovo in<strong>di</strong>ce denominato PA-<br />
SRI (12) che ovvia alle limitazioni riscontrate nella<br />
APs utilizzando i due in<strong>di</strong>ci sviluppati per la SA.<br />
Berlin Score<br />
Lo score proposto da Braun e coll. Prevede l’analisi<br />
<strong>di</strong> 21 unità vertebrali (6 cervicali, 10 dorsali e
156 A. Cauli et al.<br />
5 lombari) con uno score che varia da 0 a 6 (fusione<br />
vertebrale). Il punteggio massimo teorico è pertanto<br />
126 (13).<br />
La quantificazione del danno delle articolazioni periferiche<br />
utilizza degli in<strong>di</strong>ci nati per la valutazione<br />
<strong>della</strong> artrite reumatoide e successivamente mo<strong>di</strong>ficati<br />
per la APs.<br />
Steinbrocker mo<strong>di</strong>ficato per APs<br />
Questo metodo valuta 28 articolazioni delle mani<br />
e 12 dei pie<strong>di</strong>, con un punteggio che varia da 0 a 4<br />
(lisi o anchilosi articolare). Il punteggio massimo<br />
teoricamente raggiungibile è pertanto 160 (14).<br />
Sharp mo<strong>di</strong>ficato da van der Heijde per la APs<br />
Questo metodo valuta oltre alle erosioni e alla riduzione<br />
<strong>della</strong> rima articolare, anche le sublussazioni,<br />
l’anchilosi e l’osteolisi (15). Il gran numero <strong>di</strong><br />
se<strong>di</strong> articolari valutate e la complessità dell’in<strong>di</strong>ce<br />
(score massimo per le erosioni 160 mani e 120 pie<strong>di</strong>,<br />
score massimo riduzione rima articolare 160 mani<br />
e 48 per i pie<strong>di</strong>) rendono questo score <strong>di</strong> <strong>di</strong>fficile<br />
applicazione su larga scale e ne limitano l’utilizzo<br />
alle sperimentazioni cliniche <strong>di</strong> nuovi farmaci.<br />
Wassenberg-Fischer per la APs<br />
Questo score valuta le erosioni in 40 articolazioni<br />
delle mani e dei pie<strong>di</strong> (punteggio da 0 a 5) e i fenomeni<br />
proliferativi ossei (punteggio da 0 a 4) nelle<br />
stesse se<strong>di</strong> articolari (punteggio massimo teorico<br />
200 per le erosioni e 160 per la proliferazione)<br />
(16). Molto simile è l’approccio dello score <strong>di</strong> Ratingen,<br />
che valuta erosioni e proliferazione in 40 articolazioni<br />
delle mani e dei pie<strong>di</strong> con un range compreso<br />
tra 0 e 360.<br />
Valutazione in RMN<br />
L’utilizzo <strong>della</strong> risonanza nella valutazione assiale<br />
delle SpA è giustificata prevalentemente dal fatto<br />
che è in grado <strong>di</strong> evidenziare lesioni attive e precoci<br />
(nonché reversibili) prima che <strong>di</strong>ventino esiti<br />
(danno irreversibile) e siano visualizzabili con la<br />
ra<strong>di</strong>ologia tra<strong>di</strong>zionale o in TAC. I segni in RMN<br />
che rendono conto delle lesioni attive sono l’edema<br />
osseo e l’enhancement contrastografico. Le lesioni<br />
che testimoniano un danno cronico sono invece<br />
costituite da erosioni, sclerosi, presenza <strong>di</strong><br />
sindesmofiti o ponti ossei, anchilosi, lesioni quin<strong>di</strong><br />
evidenziabili anche con tecniche meno costose.<br />
L’utilizzo <strong>di</strong> questa tecnica è pertanto prevalentemente<br />
volto alla definizione dei segni <strong>di</strong> attività. Gli<br />
in<strong>di</strong>ci utilizzati per la quantificazione sono l’ASspiMRI-c<br />
(danno) (17), sviluppato dal gruppo <strong>di</strong><br />
Berlino, e il metodo elaborato dal consorzio <strong>di</strong> ricerca<br />
canadese, che però evidenzia lesioni attive<br />
(SPARCC) (18). Lo score <strong>di</strong> Berlino valuta 23 unità<br />
vertebrali con uno score per singola vertebra da 0<br />
a 6 a seconda <strong>della</strong> entità delle lesioni caratteristiche<br />
<strong>di</strong> cronicità. Lo score per le articolazioni sacroiliache<br />
varia da 0 a 4 (cronicity score). Un <strong>di</strong>scorso<br />
analogo viene fatto per lo score <strong>di</strong> attività<br />
(ASspiMRI-a).<br />
Lo score canadese viene valutato sulla base<br />
dell’edema osseo in sequenza STIR. Viene acquisito<br />
il rachide in toto ma vengono valutati solo 6<br />
segmenti o unità <strong>di</strong>sco vertebrali, quelli più interessati.<br />
Chiaramente la valutazione degli effetti dopo<br />
trattamento farmacologico viene eseguita sui<br />
medesimi livelli. Sia a livello vertebrale che sulle<br />
sacroiliache viene considerato l’incremento e l’intensità<br />
<strong>di</strong> segnale dovuto all’edema osseo, unitamente<br />
alla profon<strong>di</strong>tà dello stesso.<br />
Valutazione ecografica<br />
L’ultrasonografia si è rivelata un utile strumento <strong>di</strong><br />
valutazione delle articolazioni periferiche e delle<br />
entesi nelle SpA. Le entesi in particolare possono<br />
essere valutate con questa meto<strong>di</strong>ca accessibile e<br />
poco costosa fornendo importanti elementi riguardo<br />
le lesioni acute o croniche. L’utilità <strong>della</strong> sta<strong>di</strong>azione<br />
ecografica è testimoniata dalla formulazione<br />
<strong>di</strong> <strong>di</strong>versi score ecografici tra i quali il Glasgow<br />
Ultrasound Enthesis Scoring System<br />
(GUESS) (19) che valuta aspetti quali presenza <strong>di</strong><br />
borsite, erosioni ossee, ispessimento dei ten<strong>di</strong>ni e<br />
la formazione <strong>di</strong> entesofiti. Le se<strong>di</strong> valutate sono il<br />
margine superiore (entesi ten<strong>di</strong>ne quadricipite femorale)<br />
e inferiore <strong>della</strong> rotula (entesi prossimale<br />
legamento rotuleo), la tuberosità tibiale (entesi <strong>di</strong>stale<br />
legamento rotuleo), margine superiore del calcagno<br />
(entesi ten<strong>di</strong>ne <strong>di</strong> Achille), margine inferiore<br />
del calcagno (entesi dell’aponeurosi plantare).<br />
Utile e opportuna la valutazione in power Doppler<br />
che aiuta nella <strong>di</strong>fferenziazione delle lesioni acute<br />
e croniche (20).<br />
Per molti anni la ra<strong>di</strong>ologia tra<strong>di</strong>zionale ha rappresentato<br />
l’unica meto<strong>di</strong>ca <strong>di</strong> valutazione del danno<br />
nelle artropatie in generale così come nelle SpA.<br />
Le possibilità offerte dalla TAC e dalla RMN <strong>di</strong> una<br />
sta<strong>di</strong>azione più raffinata del danno organico consentono<br />
<strong>di</strong> apprezzare gli effetti terapeutici dei farmaci<br />
in un arco <strong>di</strong> tempo più ristretto, con evidenti<br />
vantaggi e ricadute positive per il paziente. La valutazione<br />
ecografica ha inoltre consentito una precisa<br />
valutazione delle entesi che clinicamente risultano<br />
spesso <strong>di</strong> <strong>di</strong>fficile valutazione.
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VALUTAZIONE DELLA QUALITÀ DELLA VITA:<br />
STRUMENTI GENERICI E INDICI DI UTILITÀ<br />
F. SALAFFI<br />
Clinica Reumatologica, Università Politecnica delle Marche, Ancona<br />
INTRODUZIONE<br />
Stabilire delle priorità razionali in sanità, in presenza<br />
<strong>di</strong> risorse scarse, richiede un’attenta valutazione<br />
dei costi e dei benefici delle varie forme <strong>di</strong> intervento<br />
possibili. Negli anni più recenti il para<strong>di</strong>gma<br />
del primato delle evidenze scientifiche, a supporto<br />
dei processi decisionali in sanità, si è ampiamente<br />
affermato. Le logiche evidence-based sono<br />
entrate a far parte delle attività <strong>di</strong> regolazione e <strong>di</strong><br />
guida delle scelte in sanità e sono oggi patrimonio<br />
<strong>di</strong> tutti i livelli del Servizio Sanitario <strong>Nazionale</strong>.<br />
L’impiego <strong>di</strong> misure delle preferenze o delle utilità<br />
per indagare i benefici dell’intervento terapeutico<br />
ha favorito la <strong>di</strong>ffusione delle valutazioni economiche,<br />
anche in ambito reumatologico (1). Inoltre,<br />
poiché l’obiettivo principale <strong>della</strong> pratica me<strong>di</strong>ca è<br />
migliorare la qualità <strong>della</strong> vita (QdV) dei pazienti,<br />
sembra appropriata la scelta <strong>della</strong> QdV come misura<br />
<strong>di</strong> esito (2).<br />
Nel tentativo <strong>di</strong> superare il limite intrinseco dell’approccio<br />
tra<strong>di</strong>zionale dell’analisi costi-benefici - la<br />
quantificazione <strong>di</strong> benefici legati al miglioramento<br />
<strong>della</strong> salute in termini monetari - si è sviluppata<br />
l’analisi costo-utilità (3, 4). In ambito sanitario<br />
il termine “utilità” è utilizzato per in<strong>di</strong>care il personale<br />
livello <strong>di</strong> benessere che l’in<strong>di</strong>viduo avverte<br />
nei <strong>di</strong>fferenti stati <strong>di</strong> salute (5). Il termine “preferenze”<br />
(dei consumatori) si riferisce, invece, ai livelli<br />
<strong>di</strong> sod<strong>di</strong>sfazione, sofferenza o desiderabilità<br />
che gli in<strong>di</strong>vidui associano ai risultati sanitari. La<br />
misura delle preferenze e delle utilità, così intese,<br />
è tra gli obiettivi dell’analisi delle decisioni e<br />
dell’analisi costi-efficacia che, grazie a queste misure<br />
quali-quantitative, <strong>di</strong>ventano rispettivamente,<br />
analisi <strong>di</strong> utilità ed analisi costi-utilità (6). L’analisi<br />
costo-utilità nasce, quin<strong>di</strong>, dal riconoscimento<br />
che gli interventi ed i programmi sanitari producono<br />
effetti, sia in termini <strong>di</strong> quantità <strong>di</strong> vita (variazioni<br />
<strong>della</strong> mortalità), che in termini <strong>di</strong> qualità<br />
<strong>di</strong> vita (variazioni <strong>della</strong> morbilità) e dalla necessità<br />
<strong>di</strong> combinare in un’unica misura queste due <strong>di</strong>-<br />
mensioni. I benefici incrementali <strong>di</strong> interventi e<br />
programmi sanitari vengono generalmente espressi<br />
in termini <strong>di</strong> anni <strong>di</strong> vita aggiustati per la qualità<br />
o QALYs. I QALYs generati da un intervento terapeutico<br />
vengono confrontati con il costo incrementale<br />
dello stesso. I risultati dei programmi possono<br />
essere poi espressi in termini <strong>di</strong> costo per<br />
QALY guadagnato (7). Il NICE (National Institute<br />
for Health and Clinical Excellence), organismo <strong>di</strong><br />
valutazione delle tecnologie biome<strong>di</strong>che e <strong>della</strong><br />
pratica clinica del servizio sanitario britannico<br />
(NHS), fissando una soglia <strong>di</strong> riferimento pari a<br />
£ 30.000 per QALY (equivalenti a € 44.000 e a<br />
$ 60.000) (8), ne ha riconosciuto la funzionalità<br />
operativa, rafforzando la loro legittimazione.<br />
Analoghi ricoscimenti sono stati operati da altri organismi<br />
internazionali (9). L’OMERACT, in particolare,<br />
ha recentemente le proposte operative in<br />
merito ai <strong>di</strong>fferenti approcci da adottare negli stu<strong>di</strong><br />
<strong>di</strong> farmacoeconomia (10).<br />
Valutazione <strong>della</strong> qualità <strong>della</strong> vita<br />
La misura <strong>della</strong> QdV nelle malattie reumatiche, ed<br />
in particolare nelle spon<strong>di</strong>loentesoartriti (SPEA) è<br />
considerata elemento irrinunciabile, non solo in<br />
ambito valutativo, ma anche in chiave prognostica<br />
(11, 12). Il riconoscimento <strong>della</strong> capacità <strong>di</strong> autopercezione<br />
degli effetti degli interventi <strong>di</strong> assistenza<br />
sanitaria e dell’impatto <strong>della</strong> malattia sullo<br />
stato <strong>di</strong> salute, ha favorito lo sviluppo <strong>di</strong> scale e <strong>di</strong><br />
questionari generici ed artrite-specifici che hanno<br />
trovato un crescente impiego in questo ambito (13,<br />
14).<br />
Gli strumenti “generici”, in particolare, sono stati<br />
messi a punto allo scopo <strong>di</strong> fornire una descrizione<br />
delle con<strong>di</strong>zioni sanitarie, in relazione alle <strong>di</strong>verse<br />
<strong>di</strong>mensioni e forniscono un quadro generale<br />
dello stato <strong>di</strong> salute (profili <strong>di</strong> salute). Tale approccio<br />
valutativo si fonda sul principio che lo stato<br />
<strong>di</strong> salute può essere definito da un certo numero<br />
<strong>di</strong> concetti, componenti e <strong>di</strong>mensioni collegati<br />
in maniera gerarchica. In teoria, il sistema <strong>di</strong> attri-
uti può essere tanto ampio e profondo, quanto è<br />
richiesto dal grado <strong>di</strong> dettaglio che si intende perseguire<br />
nello stu<strong>di</strong>o. Gli strumenti “specifici” sono<br />
stati, invece, concepiti per fornire informazioni<br />
attinenti all’area <strong>di</strong> interesse:<br />
a) i segni clinici e i sintomi (biologici e psicologici);<br />
b) la funzione fisica e/o cognitiva;<br />
c) lo stato <strong>di</strong> benessere e la funzione emotiva;<br />
d) la funzione sociale;<br />
e) il grado <strong>di</strong> sod<strong>di</strong>sfazione nei confronti <strong>della</strong> terapia<br />
(15).<br />
Stu<strong>di</strong> <strong>di</strong> validazione hanno <strong>di</strong>mostrato un elevato<br />
grado <strong>di</strong> affidabilità e <strong>di</strong> vali<strong>di</strong>tà <strong>di</strong> tali strumenti<br />
in merito all’identificazione dei bisogni dei pazienti<br />
con SPEA, nello stabilire le priorità degli interventi<br />
terapeutici e riabilitativi e nella pianificazione<br />
strategica degli interventi sanitari (16). In questa<br />
sede vengono <strong>di</strong>scusse le caratteristiche dei<br />
principali strumenti generici <strong>di</strong> valutazione <strong>della</strong><br />
QdV utilizzati nei pazienti con SPEA.<br />
Strumenti generici <strong>di</strong> valutazione <strong>della</strong> qualità<br />
<strong>della</strong> vita<br />
La prima categoria <strong>di</strong> strumenti generici è costituita<br />
dai profili dello stato <strong>di</strong> salute che forniscono un<br />
punteggio per ciascuna scala o componente o <strong>di</strong>mensione<br />
del profilo, mentre la seconda categoria<br />
è rappresentata dalle cosiddette scale delle utilità,<br />
a sua volta <strong>di</strong>stinta in due <strong>di</strong>fferenti sistemi <strong>di</strong> approccio<br />
(18); il primo è basato sull’utilità associata<br />
allo stato <strong>di</strong> salute, come espressione <strong>di</strong> un’unica<br />
valutazione concernente gli aspetti <strong>della</strong> QdV.<br />
Esempi <strong>di</strong> tale tecnica sono le “scale analogiche o<br />
numeriche” (rating scales, RS), il “metodo delle<br />
scommesse” (standard gamble, SG), e il “metodo<br />
delle alternative temporali” (time trade-off, TTO)<br />
(17), il secondo sistema è quello <strong>di</strong> classificare i pazienti<br />
in categorie basate sulla misura delle preferenze<br />
degli stati <strong>di</strong> salute. Questi strumenti, denominati<br />
Multi-Attributes Instruments (MAU) sono<br />
finalizzati a generare, in<strong>di</strong>rettamente, misure <strong>di</strong> utilità<br />
utilizzando i punteggi derivati da scale <strong>di</strong> valutazione<br />
dello stato <strong>di</strong> salute. Tale astrazione è resa<br />
possibile dall’impiego <strong>di</strong> algoritmi matematici<br />
complessi che consentono <strong>di</strong> convertire variabili<br />
descrittive in un numero corrispondente al valore<br />
<strong>di</strong> utilità. I MAU maggiormente impiegati in ambito<br />
reumatologico, ed in particolare nelle SPA, sono<br />
la Quality of Well Being Scale (QWB), l’Health<br />
Utilities Index (HUI), l’European Quality of Life<br />
Group Questionnare (EUROQoL) e lo Short Form-<br />
6 Dimensions (SF-6D) (18).<br />
Valutazione <strong>della</strong> qualità <strong>della</strong> vita: strumenti generici e in<strong>di</strong>ci <strong>di</strong> utilità 159<br />
In generale, le scale delle utilità consentono una stima<br />
riassuntiva del valore o <strong>della</strong> preferenza che i pazienti<br />
attribuiscono al loro stato <strong>di</strong> salute; lo scopo<br />
è quello <strong>di</strong> sintetizzare i <strong>di</strong>versi aspetti <strong>della</strong> QdV<br />
con un unico dato numerico (il quale è costituito dal<br />
valore <strong>della</strong> “utilità” e cioè da un numero compreso<br />
tra 0 ed 1, dove 0 rappresenta la morte ed 1 rappresenta<br />
la salute perfetta). I QALYs si calcolano<br />
ponderando gli anni <strong>di</strong> vita guadagnati grazie all’intervento/programma<br />
per dei “pesi”, in<strong>di</strong>canti l’utilità<br />
<strong>di</strong> ciascuno stato <strong>di</strong> salute rispetto a dei “valori<br />
ancora” che sono rappresentati dal perfetto stato <strong>di</strong><br />
salute e dalla morte. La strategia, generalmente<br />
adottata per ottenere i coefficienti pesati, è basata<br />
sulla misurazione <strong>di</strong>retta delle preferenze relative<br />
agli stati <strong>di</strong> salute, attraverso interviste condotte su<br />
un campione rappresentativo <strong>della</strong> popolazione o <strong>di</strong><br />
pazienti affetti da una malattia (19, 20).<br />
a) Profili dello stato <strong>di</strong> salute<br />
I profili dello stato <strong>di</strong> salute che più <strong>di</strong> altri hanno<br />
trovato impiego nello stu<strong>di</strong>o delle SPEA includono:<br />
il Me<strong>di</strong>cal Outcomes Study (MOS) 36-Items<br />
Short-Form Healthy Survey (SF-36), il General<br />
Health Questionnaire (GHQ), il Sickness Impact<br />
Profile (SIP) e il Nottingham Health Profile (NHP).<br />
Me<strong>di</strong>cal Outcomes Study (MOS) 36-Items Short-<br />
Form Healthy Survey (SF-36), è un questionario<br />
sullo stato <strong>di</strong> salute del paziente che è caratterizzato<br />
dalla brevità (me<strong>di</strong>amente il soggetto impiega<br />
non più <strong>di</strong> 10 minuti per la sua compilazione) e<br />
dalla precisione (lo strumento è valido e riproducibile).<br />
È stato sviluppato a partire dagli anni 80 negli<br />
Stati Uniti d’America come questionario generico,<br />
multi-<strong>di</strong>mensionale articolato attraverso 36<br />
domande che permettono <strong>di</strong> assemblare 8 <strong>di</strong>fferenti<br />
scale (21). Le 36 domande si riferiscono concettualmente<br />
a 8 domini <strong>di</strong> salute: attività fisica (10<br />
domande), limitazioni <strong>di</strong> ruolo dovute alla salute fisica<br />
(4 domande) e limitazioni <strong>di</strong> ruolo dovute allo<br />
stato emotivo (3 domande), dolore fisico (2 domande),<br />
percezione dello stato <strong>di</strong> salute generale (5<br />
domande), vitalità (4 domande), attività sociali (2<br />
domande), salute mentale (5 domande) e una singola<br />
domanda sul cambiamento nello stato <strong>di</strong> salute.<br />
Il questionario SF-36 può essere auto-compilato,<br />
o può essere oggetto <strong>di</strong> una intervista sia telefonica<br />
sia faccia-a-faccia. Tutte le domande<br />
dell’SF-36, tranne una, si riferiscono ad un periodo<br />
<strong>di</strong> quattro settimane precedenti la compilazione<br />
del questionario. La vali<strong>di</strong>tà delle 8 scale<br />
dell’SF-36 è stata largamente stu<strong>di</strong>ata in gruppi noti<br />
<strong>di</strong> pazienti. Gli stu<strong>di</strong> <strong>di</strong> validazione hanno, inol-
160 F. Salaffi<br />
tre, <strong>di</strong>mostrato che l’SF-36 ha capacità <strong>di</strong>scriminanti<br />
nei confronti <strong>di</strong> popolazioni con problemi<br />
psichiatrici o problemi fisici e <strong>di</strong> <strong>di</strong>scriminare tra<br />
gruppi <strong>di</strong> popolazioni con con<strong>di</strong>zioni me<strong>di</strong>che severe<br />
da gruppi <strong>di</strong> popolazioni moderatamente malate<br />
o sane. In Italia il questionario è stato tradotto<br />
ed adattato culturalmente a metà degli anni 90<br />
nell’ambito del progetto IQOLA (22). In<strong>di</strong>ci sintetici<br />
che descrivono globalmente lo stato <strong>di</strong> salute<br />
fisica (attività fisica, ruolo e salute fisica, salute<br />
in generale, dolore) e quello mentale (vitalità, ruolo<br />
e stato emotivo, salute mentale, attività sociali)<br />
sono stati ottenuti dall’aggregazione delle <strong>di</strong>verse<br />
sottoscale (SF-36 PCS e MCS) e possono essere<br />
calcolati anche me<strong>di</strong>ante l’ausilio <strong>di</strong> algoritmi <strong>di</strong>sponibili<br />
on-line (http://www.sf-36.org/nbscalc/index.shtm).<br />
Il deterioramento <strong>della</strong> QdV, in particolare <strong>della</strong><br />
componente fisica (SF-36 PCS), è risultato, nell’artrite<br />
psoriasica e nella spon<strong>di</strong>lite anchilosante, del<br />
tutto comparabile con l’artrite reumatoide (11, 23-<br />
25) o con alle con<strong>di</strong>zioni croniche, quali le neoplasie,<br />
l’insufficienza car<strong>di</strong>aca congestizia, il <strong>di</strong>abete<br />
mellito o la depressione (26). I pazienti con severa<br />
psoriasi cutanea mostrano, tuttavia, un maggiore<br />
coinvolgimento <strong>della</strong> sfera emotiva (SF-36<br />
MCS) (11,24). L’attività <strong>di</strong> malattia e la presenza<br />
<strong>di</strong> comorbi<strong>di</strong>tà con<strong>di</strong>zionano negativamente tutti i<br />
punteggi dell’SF-36 (27).<br />
General Health Questionnaire (GHQ) è stato inizialmente<br />
proposto in una versione estesa costituita<br />
da 140 quesiti e ha subito negli anni numerose e<br />
ulteriori verifiche in vari contesti <strong>di</strong> epidemiologia<br />
psichatrica. L’attuale e più recente versione, validata<br />
nel contesto del progetto EURIDISS (European<br />
Research on Incapacitating Diseases and Social<br />
Support) e maggiormente utilizzata in ambito<br />
reumatologico, comprende 28 quesiti (GHQ-28),<br />
strutturati secondo una “Likert scale”, attinenti 6<br />
principali aree dello stato globale <strong>di</strong> salute: depressione,<br />
ansietà, qualità del sonno, inadeguatezza<br />
sociale, ipocondria e sintomi somatici (28). L’intero<br />
questionario autosomministrato viene, <strong>di</strong> norma,<br />
completato in 10-15 minuti.<br />
Sickness Impact Profile (SIP), sviluppato negli<br />
USA negli anni ’70, si basa su un modello concettuale<br />
<strong>di</strong> malattia intesa come manifestazione <strong>di</strong><br />
cambiamenti comportamentali. La focalizzazione<br />
sui comportamenti anomali <strong>di</strong> malattia presenta numerosi<br />
vantaggi rispetto alla registrazione delle<br />
sensazioni: i comportamenti sono osservabili e accessibili<br />
a osservazioni esterne, mentre le sensazioni<br />
sono variabili, soggettive e <strong>di</strong>fficilmente mi-<br />
surabili. Concepito all’origine come un in<strong>di</strong>ce<br />
dell’efficienza funzionale del singolo paziente, è<br />
stato successivamente utilizzato come mezzo <strong>di</strong> valutazione<br />
dello stato globale <strong>di</strong> salute nei pazienti<br />
affetti da spon<strong>di</strong>lite anchilosante (29), nella valutazione<br />
dei risultati conseguiti nei trial clinici (30)<br />
o nei programmi fisiocinesiterapici (31). La versione<br />
finale del questionario comprende 136 quesiti,<br />
attinenti a <strong>di</strong>sfunzioni correlate alla malattia relative<br />
a 12 domini (mobilità, deambulazione, igiene<br />
personale e movimento, attività domestiche, capacità<br />
lavorativa, interazioni sociali, comunicazione,<br />
comportamento in stato <strong>di</strong> vigilanza, sonno e riposo,<br />
mangiare, attività ricreative e <strong>di</strong>vertimento)<br />
(32). Il punteggio delle scale è compreso fra 0 e<br />
100. Stu<strong>di</strong> <strong>di</strong> validazione hanno suggerito la possibilità<br />
<strong>di</strong> aggregare tali concetti <strong>di</strong> salute in due<br />
principali in<strong>di</strong>ci sintetici comprendenti la funzione<br />
fisica (cammino, mobilità, cura <strong>di</strong> sé) e lo stato<br />
psico-sociale (interazioni sociali, vigilanza, comportamento<br />
emotivo). L’intero questionario, autosomministrato<br />
o proposto per intervista, viene <strong>di</strong><br />
norma, completato in 20-30 minuti. Più recentemente<br />
è stata proposta una versione ridotta del questionario<br />
(SIP68), che ha mostrato analoghe caratteristiche<br />
psicometriche rispetto alla versione originale.<br />
Nottingham Health Profile (NHP) è un questionario<br />
autosomministrato sviluppato con la finalità <strong>di</strong><br />
indagare sulla domanda <strong>di</strong> prestazioni terapeutiche<br />
in ambito <strong>di</strong> me<strong>di</strong>cina generale. L’attuale versione<br />
del NHP è sud<strong>di</strong>visa in due parti: la prima comprende<br />
38 quesiti attinenti 6 <strong>di</strong>fferenti <strong>di</strong>mensioni<br />
funzionali: mobilità fisica (8 quesiti), dolore (8<br />
quesiti), qualità del sonno (5 quesiti), reazioni emotive<br />
(9 quesiti), isolamento sociale (5 quesiti) e livello<br />
<strong>di</strong> energia (3 quesiti); la seconda parte è strutturata<br />
in ulteriori 7 item concernenti le ripercussioni<br />
sul lavoro, la vita sociale, i rapporti familiari,<br />
le attività ricreative ecc. in seguito ai cambiamenti<br />
dello stato <strong>di</strong> salute. Le risposte sono <strong>di</strong> tipo<br />
<strong>di</strong>cotomico, i punteggi <strong>di</strong> ogni scala sono compresi<br />
fra 0 (nessun problema) e 100 (presenza <strong>di</strong> tutti<br />
i problemi). Nell’analisi viene calcolato un punteggio<br />
finale compreso tra 0 e 100, che considera<br />
la gravità, oltre che la semplice presenza/assenza<br />
del fenomeno. Un punteggio più elevato in<strong>di</strong>ca una<br />
maggiore compromissione del paziente (33). La<br />
sua compilazione richiede 10-15 minuti. Il questionario<br />
è stato impiegato nei pazienti con spon<strong>di</strong>lite<br />
anchilosante sia per esplorare gli effetti <strong>della</strong><br />
malattia sulla QdV (34) che per valutare gli effetti<br />
<strong>di</strong> un intervento balneoterapico (35).
) Scale <strong>di</strong> misura delle utilità<br />
La scale <strong>di</strong> misura delle utilità maggiormente impiegate<br />
nella valutazione delle SPEA includono lo<br />
Standard Gamble (SG), Il Time Trade-Off (TTO),<br />
la Rating Scale (RS), la Quality of Well Being Scale<br />
(QWB), l’Health Utilities Index (HUI), l’European<br />
Quality of Life Group Questionnare (EURO-<br />
QoL) e lo Short Form-6 Dimensions (SF-6D) (36-<br />
39).<br />
Standard Gamble (SG). Lo SG è il metodo classico<br />
<strong>di</strong> misura car<strong>di</strong>nale delle preferenze. Nel caso<br />
<strong>di</strong> valutazione <strong>di</strong> stati <strong>di</strong> salute cronici preferiti alla<br />
morte, come nel caso delle SPA, all’intervistato<br />
è chiesto <strong>di</strong> comparare una lotteria ad un’alternativa<br />
certa. La lotteria è descritta come un trattamento<br />
che ha due possibili esiti: vivere con probabilità<br />
p in perfetta salute, per un periodo <strong>di</strong> tempo<br />
T dopo il quale segue la morte, e la morte imme<strong>di</strong>ata<br />
con probabilità (1-p) (40). L’alternativa certa<br />
corrisponde allo stato <strong>di</strong> salute i peggiore <strong>della</strong> perfetta<br />
salute e preferito alla morte, per il periodo <strong>di</strong><br />
tempo T. Si fa variare il valore <strong>di</strong> p fino a che l’intervistato<br />
non si <strong>di</strong>chiara in<strong>di</strong>fferente tra la lotteria<br />
e l’alternativa certa. Il valore <strong>di</strong> p che viene così determinato<br />
è il peso che esprime la preferenza per<br />
lo stato <strong>di</strong> salute i, la sua utilità, hi=p (41).<br />
Time Trade-Off (TTO). Il metodo del TTO o dello<br />
scambio temporale si basa sulla scelta tra riduzione<br />
del periodo <strong>di</strong> sopravvivenza in cambio <strong>di</strong> un incremento<br />
<strong>della</strong> QdV. Nel caso <strong>di</strong> uno stato cronico<br />
peggiore <strong>della</strong> buona salute ma preferito alla morte,<br />
l’intervistato viene posto nella con<strong>di</strong>zione <strong>di</strong><br />
scegliere se vivere in tale stato per un periodo <strong>di</strong><br />
tempo ben definito, T, oppure in buona salute per<br />
un periodo <strong>di</strong> tempo più breve, X. La durata <strong>di</strong> X<br />
viene fatta variare fino a che l’in<strong>di</strong>viduo non si <strong>di</strong>chiara<br />
in<strong>di</strong>fferente tra le due alternative. Il peso che<br />
rappresenta le preferenze per lo stato <strong>di</strong> salute cronico<br />
i è dato da hi=X/T. TTO comporta delle scelte<br />
che hanno un costo opportunità (qualità <strong>della</strong><br />
vità in cambio <strong>di</strong> sopravvivenza) e questo, secondo<br />
alcuni autori, lega tale metodo alla teoria delle<br />
scelte del paziente (42). Il metodo del TTO è stato<br />
impiegato anche nei pazienti con spon<strong>di</strong>lite anchilosante<br />
(43).<br />
Rating Scale (RS) Il RS è un metodo molto semplice<br />
che deriva dalla tra<strong>di</strong>zione psicometrica. Nel<br />
caso <strong>di</strong> valutazione <strong>di</strong> stati <strong>di</strong> salute cronici, essi<br />
vengono descritti all’intervistato come irreversibili<br />
e tutti <strong>di</strong> eguale durata: l’età in cui il soggetto entra<br />
nello stato in questione e l’età in cui il soggetto<br />
esce da tale stato, in quanto sopraggiunge la<br />
morte, è uguale per tutti gli stati <strong>di</strong> salute. Si chie-<br />
Valutazione <strong>della</strong> qualità <strong>della</strong> vita: strumenti generici e in<strong>di</strong>ci <strong>di</strong> utilità 161<br />
de all’intervistato <strong>di</strong> or<strong>di</strong>nare gli stati <strong>di</strong> salute dal<br />
più preferito al meno preferito e, successivamente,<br />
<strong>di</strong> posizionarli su <strong>di</strong> una scala (solitamente da 100<br />
a 0 o da 1 a 0) in modo tale che la <strong>di</strong>stanza tra ogni<br />
coppia <strong>di</strong> stati <strong>di</strong> salute corrisponda alla <strong>di</strong>fferenza<br />
<strong>di</strong> preferenza fra i due stati <strong>di</strong> salute considerati. La<br />
posizione sulla scala <strong>di</strong> stati <strong>di</strong> salute valutati molto<br />
simili tra loro dovrebbe, quin<strong>di</strong>, risultare assai vicina.<br />
Il peso che esprime la preferenza per ogni<br />
stato <strong>di</strong> salute è pari al valore ad esso attribuito sulla<br />
scala <strong>di</strong>viso 100 nel caso la scala sia da 100 a 0<br />
o lasciato inalterato nel caso <strong>di</strong> scala da 1 a 0. RS<br />
è generalmente considerato un metodo “inferiore”,<br />
in quanto non ha un fondamento assiomatico. Inoltre,<br />
tale scala è soggetta a <strong>di</strong>storsioni <strong>di</strong> misurazione.<br />
Le principali <strong>di</strong>storsioni sembrano essere riconducibili<br />
ad una <strong>di</strong>storsione <strong>di</strong> fine scala (end of<br />
scale bias), a causa <strong>della</strong> quale gli intervistati evitano<br />
<strong>di</strong> scegliere le estremità <strong>della</strong> scala e la <strong>di</strong>storsione<br />
<strong>di</strong> spaziatura (spacing-out bias), a causa<br />
<strong>della</strong> quale gli in<strong>di</strong>vidui tendono a <strong>di</strong>stribuire egualmente<br />
sulla scala le loro scelte, senza tenere conto<br />
delle natura degli stati <strong>di</strong> salute (44). Da ciò seguirebbe<br />
che i valori <strong>di</strong> preferenza risultanti dell’impiego<br />
dello RS non determinano una reale scala <strong>di</strong><br />
intervallo.<br />
Quality of Well Being Scale (QWB). La QWB è costituita<br />
da scale che esplorano domini quali mobilità,<br />
attività fisica, attività sociali, e da una lista <strong>di</strong><br />
27 sintomi o “problemi complessi” che valutano la<br />
presenza <strong>di</strong> particolari sintomi in una specifica<br />
giornata (es. il dolore, la fatica, ecc). Nei soggetti<br />
adulti, questo strumento ha mostrato il limite <strong>di</strong><br />
generare punteggi spesso eccessivamente bassi per<br />
stati <strong>di</strong> salute interme<strong>di</strong> (45).<br />
Health Utilities Index (HUI). L’HUI è uno strumento<br />
<strong>di</strong>sponibile in tre <strong>di</strong>fferenti versioni (HUI 1,<br />
HUI 2, HUI 3) per l’utilizzo in pazienti adulti.<br />
L’HUI 1 è attualmente caduto in <strong>di</strong>suso. L’HUI 2<br />
esplora 7 <strong>di</strong>fferenti <strong>di</strong>mensioni (vista/u<strong>di</strong>to/eloquio,<br />
mobilità, sfera emotiva, sfera cognitiva, cura <strong>della</strong><br />
persona, dolore, fertilità) attraverso 4-5 livelli <strong>di</strong> risposta<br />
per ciascuna <strong>di</strong>mensione. L’HUI 3 è costituito<br />
da 8 <strong>di</strong>mensioni (visione, u<strong>di</strong>to, eloquio,<br />
deambulazione, destrezza, sfera emotiva, sfera cognitiva,<br />
dolore) con 5-6 <strong>di</strong>fferenti livelli per ciascuna<br />
<strong>di</strong>mensione esplorata (46,47). Lo strumento<br />
ha trovato utile impiego anche in trial clinici con<br />
inibitori del TNF-α (48,49).<br />
European Quality of Life Group Questionnare<br />
(EQ-5D). L’EQ-5D è un questionario autosomministrato,<br />
proposto nel contesto del progetto dell’European<br />
Quality of Life Group ed impiegato anche
162 F. Salaffi<br />
in ambito reumatologico. Si tratta <strong>di</strong> uno strumento<br />
<strong>di</strong> facile e rapida compilazione (5-7 minuti), sebbene<br />
<strong>di</strong> non altrettanto agevole computazione. Esso<br />
è costituito <strong>di</strong> due parti <strong>di</strong>stinte. La prima esplora<br />
5 aree <strong>di</strong> interesse: mobilità, igiene personale, attività<br />
sociali, dolore e ansia/depressione. Ogni singola<br />
area prevede, a sua volta, tre livelli <strong>di</strong> gravità<br />
(nessun problema, problema <strong>di</strong> qualche entità, problema<br />
<strong>di</strong> estrema gravità): la combinazione dei vari<br />
livelli <strong>di</strong> gravità per le 5 aree consente, in tal modo,<br />
<strong>di</strong> classificare 243 <strong>di</strong>fferenti stati (o profili) <strong>di</strong><br />
salute (50-52). La seconda sezione è costituita da<br />
una scala analogica visiva (VAS) <strong>di</strong> 20 cm, ad<br />
orientamento verticale, sulla quale il paziente in<strong>di</strong>ca<br />
il migliore (punteggio =0) o il peggiore (punteggio<br />
=100) stato <strong>di</strong> salute possibile. La possibilità<br />
<strong>di</strong> computare l’intero questionario anche su <strong>di</strong><br />
una scala compresa fra valori <strong>di</strong> 0 e 1 ha indotto <strong>di</strong>versi<br />
autori a inserire l’EQ-5D fra le scale <strong>di</strong> misura<br />
delle utilità.<br />
Short Form-6 Dimensions (SF-6D). L’SF-6D deriva<br />
dall’SF-36, uno strumento generico <strong>di</strong> misura<br />
dello stato <strong>di</strong> salute. Mentre l’SF-36 è costituito da<br />
8 domini, l’SF-6D è stato ridotto a 6 domini o sottoclassi<br />
(funzione fisica, limitazione dei ruoli, funzione<br />
sociale, dolore, salute mentale e vitalità) (53).<br />
La tecnica <strong>di</strong> valutazione “standard gamble” è stata<br />
utilizzata su un campione rappresentativo <strong>di</strong> 611<br />
soggetti sulla popolazione generale inglese per valutare<br />
una selezione <strong>di</strong> 249 stati <strong>di</strong> salute (dei<br />
18.000 possibili ricavabili dal questionario). Questi<br />
punteggi sono stati campionati per produrre un<br />
algoritmo: lo score ottenuto è compreso tra 0,296<br />
e 1, dove 0,296 rappresenta il livello massimo <strong>di</strong><br />
deterioramento <strong>di</strong> tutte le <strong>di</strong>mensioni, mentre 1 rappresenta<br />
il miglior stato <strong>di</strong> salute (52, 54).<br />
In pazienti con spon<strong>di</strong>lite anchilosante l’EQ-5D,<br />
l’SF-6D e la RS sono risultati correlati con gli in<strong>di</strong>ci<br />
funzionali, le misure <strong>di</strong> attività <strong>di</strong> malattia e le<br />
scale <strong>di</strong> valutazione <strong>della</strong> QdV, rilevando, tuttavia,<br />
<strong>di</strong>fferenti proprietà biometriche. L’SF-6D pur <strong>di</strong>mostrando<br />
la più bassa “<strong>di</strong>fferenza minima rilevabile”<br />
(smallest detectable <strong>di</strong>fference), è risultata<br />
meno <strong>di</strong>scriminante, rispetto all’EQ-5D, nel documentare<br />
i <strong>di</strong>fferenti stati <strong>di</strong> severità <strong>di</strong> malattia. La<br />
RS ha <strong>di</strong>mostrato, invece, la più bassa responsività.<br />
Tali in<strong>di</strong>ci sono stati anche impiegati in stu<strong>di</strong><br />
<strong>di</strong> farmacoeconomia.<br />
L’impiego <strong>di</strong> complessi modelli farmacoeconomici<br />
(es. il modello <strong>di</strong> Markov) in una casistica <strong>di</strong><br />
pazienti con spon<strong>di</strong>lite anchilosante attiva (BAS-<br />
DAI > 4), trattati per 5 anni con farmaci anti TNFα<br />
(costo me<strong>di</strong>o annuo del farmaco 12.000 €), ha<br />
consentito <strong>di</strong> stimare un costo per QALY pari a<br />
88.000 €, utilizzando l’EQ-5D come in<strong>di</strong>ce <strong>di</strong> utilità,<br />
ed un costo <strong>di</strong> 174.000 € impiegando l’SF-6D.<br />
Tale <strong>di</strong>fferenza è stata ricondotta alle <strong>di</strong>fferenti proprietà<br />
biometriche dei due in<strong>di</strong>ci nella valutazione<br />
del guadagno, in termini <strong>di</strong> attività <strong>di</strong> malattia. In<br />
pazienti con artrite psoriasica il guadagno <strong>di</strong> 0.12<br />
QALY/anno, registrato con l’EQ-5D a seguito del<br />
trattamento con agenti anti TNF-α, ha consentito<br />
<strong>di</strong> stimare un costo per QALY <strong>di</strong> 40.876 € (55), al<br />
<strong>di</strong> sotto <strong>della</strong> soglia dei 60.000 € considerata cost-effective.<br />
Analoghi risultati erano stati in precedenza<br />
riportati da Kobelt et al. (56) nell’artrite reumatoide.<br />
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SESSIONE DI COMUNICAZIONI<br />
ARTRITE REUMATOIDE<br />
Moderatori: U. Fiocco (Padova), B. Seriolo (Genova)<br />
BIOMARKERS PREDITTIVI DI “BUONA RISPOSTA EULAR” ALLA TERAPIA B<br />
DEPLETIVA (BCDT) IN PAZIENTI CON ARTRITE REUMATOIDE SIEROPOSITIVA<br />
G. Ferraccioli 1 , B. Tolusso 1 , F. Bobbio-Pallavicini 2 , E. Gremese 1 , V. Ravagnani 3 , M. Benucci 4 ,<br />
E. Podestà 5 , F. Atzeni 6 , G. Peluso 1 , F. Faustini 1 , L.M. Bambara 3 , M. Manfre<strong>di</strong> 4 , P. Sarzi-Puttini 6 ,<br />
B. Laganà 5 , C. Montecucco 2<br />
1<br />
Divisione <strong>di</strong> Reumatologia, Università Cattolica del Sacro Cuore, Roma;<br />
2<br />
Clinica Reumatologia, Università degli Stu<strong>di</strong> <strong>di</strong> Pavia;<br />
3<br />
Dipartimento <strong>di</strong> Me<strong>di</strong>cina Clinica Sperimentale, Università <strong>di</strong> Verona;<br />
4<br />
Sezione <strong>di</strong> Reumatologia, Nuovo Ospedale S. Giovanni <strong>di</strong> Dio, Firenze;<br />
5<br />
Azienda Ospedaliera S. Andrea, Università <strong>di</strong> Roma La Sapienza, Roma;<br />
6<br />
Unità <strong>di</strong> Reumatologia, Azienda Ospedaliera Polo Universitario L. Sacco, Milano<br />
NO DETECTION OF HIDDEN HBV-DNA IN PATIENTS WITH RHEUMATOID<br />
ARTHRITIS TREATED WITH ANTI-TNF AGENTS. A TWO-YEAR PROSPECTIVE<br />
STUDY<br />
A.R. Giar<strong>di</strong>na 1 , D. Ferraro 2 , F. Ciccia 1 , A. Ferrante 1 , A. Craxì 3 , R. Di Stefano 2 , G. Triolo 1<br />
1<br />
Rheumatology, Palermo;<br />
2<br />
Virology, Palermo;<br />
3<br />
Gastroenterology, Palermo<br />
ESPRESSIONE DI ZAP-70 NEI LINFOCITI B DEL SANGUE PERIFERICO<br />
IN PAZIENTI CON ARTRITE REUMATOIDE TRATTATI CON RITUXIMAB<br />
F. Faustini, B. Tolusso, G. Peluso, E. Gremese, S. Canestri, G. D’Antona, A. Laria, G. Ferraccioli<br />
Divisione <strong>di</strong> Reumatologia, Università Cattolica del Sacro Cuore, Roma<br />
VALUTAZIONE DEL DANNO EROSIVO IN PAZIENTI CON ARTRITE<br />
REUMATOIDE: STUDIO COMPARATIVO FRA LA RADIOLOGIA CONVENZIONALE<br />
E LA TOMOGRAFIA COMPUTERIZZATA MULTIDETETTORE<br />
M. Carotti 1 , F. Salaffi 2 , S. Gasparini 2 , J. Morbiducci 1 , L. Bartolucci 1 , A. Ariani 2 , G.M. Giuseppetti 1<br />
1<br />
S.O.D. Ra<strong>di</strong>ologia Clinica, Dipartimento <strong>di</strong> Scienze Ra<strong>di</strong>ologiche, Ospedali Riuniti Ancona;<br />
2<br />
Cattedra <strong>di</strong> Reumatologia, Università Politecnica delle Marche, Jesi (AN)<br />
RELAZIONE FRA L’EFFETTO CUMULATIVO DELL’ATTIVITÀ DI MALATTIA<br />
VALUTATA MEDIANTE IL DAS28-PCR E LA PROGRESSIONE RADIOLOGICA<br />
IN PAZIENTI CON ARTRITE REUMATOIDE IN FASE EARLY<br />
F. Salaffi 1 , M. Carotti 2 , A. Ciapetti 1 , S. Gasparini 1 , W. Grassi 1<br />
1<br />
Cattedra <strong>di</strong> Reumatologia, Università Politecnica delle Marche, Jesi (AN);<br />
2<br />
S.O.D. Ra<strong>di</strong>ologia Clinica, Dipartimento <strong>di</strong> Scienze Ra<strong>di</strong>ologiche, Ospedali Riuniti Ancona<br />
PIATTAFORMA COMPUTERIZZATA “TOUCH-SCREEN” PER L’ACQUISIZIONE<br />
E LA GESTIONE DEI DATI CLINICI (PATIENT REPORTED OUTCOMES – PRO)<br />
IN PAZIENTI CON ARTRITE REUMATOIDE: LA NOSTRA ESPERIENZA<br />
NELLA PRATICA CLINICA<br />
S. Gasparini, F. Salaffi, A. Ciapetti, W. Grassi<br />
Cattedra <strong>di</strong> Reumatologia, Università Politecnica delle Marche, Jesi (AN)
IL COINVOLGIMENTO DELL’ARTICOLAZIONE ATLANTOEPISTROFEA<br />
NELL’ARTRITE REUMATOIDE EARLY: STUDIO DI FOLLOW-UP<br />
G. D’Antona 1 , S. Bosello 1 , A. Zoli 1 , A. Fedele 1 , R. Amelia 2 , F. Simone 2 , N. Magarelli 2 , L. Bonomo 2 ,<br />
G. Ferraccioli 1<br />
1 Divisione <strong>di</strong> Reumatologia, Università Cattolica, Roma;<br />
2 Istituto <strong>di</strong> Ra<strong>di</strong>ologia, Università Cattolica, Roma<br />
ALTI LIVELLI DELL’ISOTIPO IGA DEL FATTORE REUMATOIDE MA NON DEGLI<br />
ANTICORPI ANTI-PEPTIDI CITRULLINATI (ACPA) SONO PREDITTIVI DI UNA<br />
INSUFFICIENTE RISPOSTA AGLI ANTI-TNF-ALPHA NELL’ARTRITE<br />
REUMATOIDE<br />
F. Bobbio Pallavicini 1 , C. Alpini 2 , S. Bugatti 1 , S. Avalle 2 , C. Fusetti 1 , R. Caporali 1 , R. Moratti 2 ,<br />
C. Montecucco 1<br />
1 Divisione <strong>di</strong> Reumatologia, Università e Fondazione IRCCS Policlinico San Matteo, Pavia;<br />
2 Servizio Analisi Chimico-Cliniche, Università e Fondazione IRCCS Policlinico San Matteo, Pavia<br />
RITUXIMAB NEI PAZIENTI AFFETTI DA ARTRITE REUMATOIDE:<br />
STUDIO PROSPETTICO OSSERVAZIONALE<br />
F. Atzeni 1 , M. Benucci 2 , M. Manfre<strong>di</strong> 2 , R. Caporali 3 , L. Quartuccio 4 , S. De Vita 4 , R. Pellerito 5 ,<br />
S. Pennetta 5 , A. Batticciotto 1 , R. Gorla 6 , T. Ziglioli 6 , L. Macchioni 7 , G. De Marco 8 , A. Marchesoni 8 ,<br />
M. Covelli 9 , N. Carozzo 9 , P. Sarzi-Puttini 10<br />
1<br />
Unità <strong>di</strong> Reumatologia, Ospedale L. Sacco Polo Universitario, Milano;<br />
2<br />
Unità <strong>di</strong> Reumatologia, Laboratori <strong>di</strong> Immunologia e Allergologia, Nuovo Ospedale S. Giovanni <strong>di</strong> Dio,<br />
Firenze;<br />
3<br />
Cattedra <strong>di</strong> Reumatologia, IRCCS Policlinico S. Matteo, Pavia;<br />
4<br />
Unità <strong>di</strong> Reumatologia, DPMSC, Azienda Ospedale Universitario S. Maria <strong>della</strong> Misericor<strong>di</strong>a, U<strong>di</strong>ne;<br />
5<br />
Unità <strong>di</strong> Reumatologia, Ospedale Mauriziano <strong>di</strong> Torino;<br />
6<br />
Unità <strong>di</strong> Reumatologia, Laboratori <strong>di</strong> Immunologia e Allergologia, Spedali Civili <strong>di</strong> Brescia;<br />
7<br />
Dipartimento <strong>di</strong> Reumatologia, Azienda Ospedaliera Arcispedale S. Maria Nuova, Reggio Emilia;<br />
8<br />
U.O.C. Day Hospital <strong>di</strong> Reumatologia, Istituto Ortope<strong>di</strong>co Pini, Cattedra <strong>di</strong> Reumatologia, Milano;<br />
9<br />
Dipartimento <strong>di</strong> Reumatologia, Università <strong>di</strong> Bari<br />
10<br />
Unità <strong>di</strong> Reumatologia, Azienda Ospedaliera Polo Università L. Sacco, Milano
SESSIONE DI COMUNICAZIONI<br />
LUPUS ERITEMATOSO SISTEMICO<br />
Moderatori: A. Brucato (Bergamo), A. Ruffatti (Padova)<br />
LA FINE SPECIFICITÀ DEGLI ANTICORPI ANTI-BETA2GLICOPROTEINA I<br />
NELLE MALATTIE AUTOIMMUNI SISTEMICHE È PREVALENTEMENTE DIRETTA<br />
VERSO IL DOMINIO 1<br />
C. Nalli 1 , L. Andreoli 1 , M. Motta 2 , G.L. Norman 3 , Z. Shums 3 , W.L. Binder 3 , M. Nuzzo 1 , M. Frassi 1 ,<br />
A. Lojacono 4 , A. Meini 5 , V. Medeghini 5 , T. Avcin 6 , P.L. Meroni 7 , A. Tincani 1<br />
1 Reumatologia e Immunologia, Spedali Civili, Brescia;<br />
2 Neonatologia e Terapia Intensiva Neonatale, Spedali Civili, Brescia;<br />
3 INOVA Diagnostics, Inc., San Diego, CA, USA;<br />
4 Ginecologia e Ostetricia, Spedali Civili, Brescia;<br />
5 Immunologia e Reumatologia Pedriatica, Clinica Pe<strong>di</strong>atrica, Università degli Stu<strong>di</strong> <strong>di</strong> Brescia;<br />
6 Allergologia, Reumatologia e Immunologia Clinica, Ospedale Pe<strong>di</strong>atrico, Lubiana, Slovenia;<br />
7 Allergologia, Immunologia Clinica e Reumatologia, Istituto Auxologico Italiano, Milano<br />
EFFETTO IN VITRO DEGLI ANTICORPI ANTI-BETA2 GLICOPROTEINA I<br />
SULL’ESPRESSIONE PIASTRINICA DI P-SELETTINA COME MARKER<br />
DI ATTIVAZIONE PIASTRINICA<br />
A. Bonta<strong>di</strong> 1 , A. Ruffatti 1 , S. Giannini 2 , E. Falcinelli 2 , M. Tonello 1 , A. Hoxha 1 , P. Gresele 2 ,<br />
L. Punzi 1<br />
1 Cattedra e U.O.C. <strong>di</strong> Reumatologia, Università <strong>di</strong> Padova;<br />
2 Sezione <strong>di</strong> Me<strong>di</strong>cina Interna e Car<strong>di</strong>ovascolare, Università <strong>di</strong> Perugia<br />
ANALISI PRELIMINARE PER LA DEFINIZIONE DI UN CORE-SET DI FATTORI<br />
DI RISCHIO PER L’IDENTIFICAZIONE DEI PAZIENTI CON LES<br />
DA SOTTOPORRE A RMN CEREBRALE<br />
P. Tomietto 1 , V. Annese 2 , S. D’agostini 3 , P. Venturini 4 , G.F. Ferraccioli 5 , S. De Vita 6<br />
1 Clinica Me<strong>di</strong>ica, Università <strong>di</strong> Trieste;<br />
2 Clinica Neurologica, Università <strong>di</strong> U<strong>di</strong>ne;<br />
3 Dipartimento <strong>di</strong> Neurora<strong>di</strong>ologia, Ospedale Santa Maria <strong>della</strong> Misericor<strong>di</strong>a, U<strong>di</strong>ne;<br />
4 Dipartimento <strong>di</strong> Me<strong>di</strong>cina Interna, Ospedale San Giovanni <strong>di</strong> Dio, Gorizia;<br />
5 Clinica Reumatologica, Università Cattolica del Sacro Cuore, Roma;<br />
6 Clinica Reumatologica, Università <strong>di</strong> U<strong>di</strong>ne<br />
WITHDRAWAL OF IMMUNOSOPPRESSIVE THERAPY IN LUPUS NEPHRITIS:<br />
AN ACHIEVABLE GOAL?<br />
C. Tani, L. Carli, A. d’Ascanio, A. Tavoni, R. Neri, C. Bal<strong>di</strong>ni, R. Talarico, M. Mosca,<br />
S. Bombar<strong>di</strong>eri<br />
U.O. Reumatologia, Dipartimento <strong>di</strong> Me<strong>di</strong>cina Interna, Università degli Stu<strong>di</strong> <strong>di</strong> Pisa<br />
GLI ANTICORPI SPECIFICI PER LA PROTROMBINA E PER ALTRE PROTEINE<br />
EMOCOAGULATIVE NELLA SINDROME PRIMARIA DA ANTICORPI<br />
ANTIFOSFOLIPIDI<br />
A. Hoxha 1 , A. Bonta<strong>di</strong> 1 , E. Salvan 1 , M. Cela<strong>di</strong>n 2 , M. Pittoni 2 , A. Ruffatti 1 , M. Plebani 2 ,<br />
L. Punzi 1<br />
1 U.O.C <strong>di</strong> Reumatologia, Dipartimento <strong>di</strong> Me<strong>di</strong>cina Clinica e Sperimentale, Università <strong>di</strong> Padova;<br />
2 Dipartimento <strong>di</strong> Me<strong>di</strong>cina <strong>di</strong> Laboratorio, Azienda Ospedaliera-Università <strong>di</strong> Padova
SOTTOPOPOLAZIONI B CELLULARI E CITOCHINE NEL SANGUE PERIFERICO<br />
DI PAZIENTI CON LES: CORRELAZIONI CON L’ATTIVITA’ DI MALATTIA<br />
ED IL COINVOLGIMENTO D’ORGANO<br />
E. Gremese, B. Tolusso, A. Michelutti, S. Canestri, M. Nowik, L. Petricca, L. Messuti,<br />
G. D’Antona, R. Privitera, G. Ferraccioli<br />
Divisione <strong>di</strong> Reumatologia, U.C.S.C., Roma<br />
MANIFESTAZIONI NEUROLOGICHE IN 180 PAZIENTI CON SINDROME<br />
DA ANTICORPI ANTIFOSFOLIPIDI PRIMARIA. RUOLO DEI FATTORI<br />
DI RISCHIO CARDIOVASCOLARI<br />
C. Casu, L. Andreoli, M. Fre<strong>di</strong>, R. Cattaneo, A. Tincani<br />
U.O. Reumatologia e Immunologia Clinica Spedali Civili e Università degli Stu<strong>di</strong> <strong>di</strong> Brescia<br />
ADHERENCE TO CERVICAL CANCER SCREENING IN SLE PATIENTS<br />
L. Carli 1 , C. Tani 1 , M. Doveri 1 , A. Consensi 1 , A. D’Ascanio 1 , A. Tavoni 2 , R. Neri 1 , L. Bazzichi 1 ,<br />
M. Mosca 1 , S. Bombar<strong>di</strong>eri 1<br />
1 U.O. <strong>di</strong> Reumatologia, Dipartimento <strong>di</strong> Me<strong>di</strong>cina Interna, Università <strong>di</strong> Pisa;<br />
2 U.O. <strong>di</strong> Immunoallergologia, Dipartimento <strong>di</strong> Me<strong>di</strong>cina Interna, Università <strong>di</strong> Pisa<br />
LA PREDITTIVITÀ DEGLI ANTICORPI ANTI-RO/SSA-P200 NEL BLOCCO<br />
CARDIACO CONGENITO<br />
M. Scarsi 1 , A. Ra<strong>di</strong>ce 2 , F. Pregnolato 3 , V. Ramoni 4 , C. Grava 5 , L. Bianchi 6 , M. Gerosa 3 , M. Mosca 7 ,<br />
A. Ghirardello 5 , C. Tani 7 , M. Motta 8 , M. Quinzanini 1 , A. Tincani 1 , P. Migliorini 9 , A. Ruffatti 5 ,<br />
A. Doria 5 , P.L. Meroni 3,10 , A. Brucato 4<br />
1<br />
Reumatologia ed Immunologia Clinica, Spedali Civili e Università <strong>di</strong> Brescia;<br />
2<br />
Istituto <strong>di</strong> Microbiologia e Virologia, Ospedale San Carlo Borromeo, Milano;<br />
3<br />
Allergologia, Reumatologia ed Immunologia Clinica, IRCCS Istituto Auxologico Italiano, Milano;<br />
4<br />
Unità <strong>di</strong> Me<strong>di</strong>cina Interna, Ospedali Riuniti <strong>di</strong> Bergamo;<br />
5<br />
Unità <strong>di</strong> Reumatologia, Università e Policlinico Universitario <strong>di</strong> Padova;<br />
6<br />
Unità <strong>di</strong> Immunologia Clinica, Ospedale San Carlo Borromeo, Milano;<br />
7<br />
Unità <strong>di</strong> Reumatologia, Università <strong>di</strong> Pisa;<br />
8<br />
Neonatologia e NICU, Spedali Civili <strong>di</strong> Brescia;<br />
9<br />
Immunologia Clinica, Dipartimento <strong>di</strong> Me<strong>di</strong>cina Interna, Ospedale Santa Chiara, Pisa;<br />
10<br />
Reumatologia, Dipartimento <strong>di</strong> Me<strong>di</strong>cina Interna, Università <strong>di</strong> Milano,<br />
Istituto Ortope<strong>di</strong>co Gaetano Pini, Milano
AUTOANTICORPI: MECCANISMI DI DANNO<br />
Moderatore: G. Bagnato (Messina)<br />
– Autoanticorpi: meccanismi <strong>di</strong> danno<br />
P.L. Meroni (Milano)
AUTOANTICORPI: MECCANISMI DI DANNO<br />
P.L. MERONI<br />
Divisione <strong>di</strong> Reumatologia, Istituto G. Pini, Dipartimento <strong>di</strong> Me<strong>di</strong>cina Interna, Università degli Stu<strong>di</strong> <strong>di</strong> Milano<br />
INTRODUZIONE<br />
Nell’ultimo decennio è profondamente cambiato il<br />
nostro modo <strong>di</strong> concepire l’autoimmunità. Dal concetto<br />
iniziale <strong>di</strong> un errore del sistema immune (horror<br />
autotoxicus) si è progressivamente arrivati al<br />
concetto <strong>di</strong> “autoimmunità fisiologica” come sistema<br />
che contribuisce al mantenimento <strong>della</strong> nostra<br />
omeostasi (1). Alla stessa stregua, i più comuni<br />
effettori delle risposte autoimmuni - gli autoanticorpi<br />
- sono risultati essere non solo patogenici<br />
(dannosi) ma in alcuni casi anche protettivi (2).<br />
Tuttavia gran parte <strong>della</strong> patologia reumatologica autoimmune<br />
riconosce un ruolo patogenetico ad autoanticorpi<br />
con <strong>di</strong>versa specificità antigenica. I meccanismi<br />
<strong>di</strong> danno tra<strong>di</strong>zionalmente me<strong>di</strong>ati da autoanticorpi<br />
sono stati inizialmente legati ad un danno<br />
citotossico <strong>di</strong>retto o me<strong>di</strong>ato da cellule in grado <strong>di</strong> sostenere<br />
una antibody-dependent cellular cytotoxicity<br />
(ADCC) o l’attivazione <strong>della</strong> cascata complementare.<br />
Le citopenie su base autoimmune rappresentano<br />
l’esempio più chiaro <strong>di</strong> questi meccanismi. In aggiunta<br />
al danno <strong>di</strong>retto, grande enfasi è stata posta alle lesioni<br />
tessutali infiammatorie innescate dal deposito <strong>di</strong><br />
immunocomplessi. Recentemente è cresciuta l’importanza<br />
<strong>di</strong> meccanismi alternativi <strong>di</strong> danno che seguono<br />
più da vicino l’esempio <strong>di</strong> autoanticorpi in grado<br />
<strong>di</strong> reagire con recettori <strong>di</strong> membrana e <strong>di</strong> indurre<br />
una stimolazione cellulare che mima il legame tra ligando<br />
naturale e recettore. Meccanismo quest’ultimo<br />
che è stato per primo <strong>di</strong>mostrato in corso <strong>di</strong> malattia<br />
<strong>di</strong> Greaves. Diversi autoanticorpi sono capaci <strong>di</strong> reagire<br />
con target antigenici espressi sulla superficie <strong>di</strong> tipi<br />
cellulari <strong>di</strong>fferenti e <strong>di</strong> indurre una perturbazione <strong>di</strong><br />
membrana che esita in un signalling cellulare. Risultato<br />
finale è la mo<strong>di</strong>ficazione <strong>di</strong> funzioni biologiche o<br />
in alcuni casi l’induzione <strong>di</strong> apoptosi.<br />
AUTOANTICORPI IN GRADO DI INDURRE<br />
ATTIVAZIONE CELLULARE<br />
Anticorpi anti-cellule endoteliali (AECA)<br />
Gli AECA comprendono una famiglia eterogenea<br />
<strong>di</strong> autoanticorpi che legano cellule endoteliali. Tut-<br />
tavia, per AECA in senso stretto si intendono autoanticorpi<br />
specifici per molecole espresse solo sulla<br />
membrana endoteliale. Sebbene le meto<strong>di</strong>che<br />
per la loro rilevazione non siano state standar<strong>di</strong>zzate<br />
in maniera sufficiente, vi è evidenza <strong>della</strong> loro<br />
presenza in numerose con<strong>di</strong>zioni caratterizzate<br />
da un danno vascolare. Inoltre in alcune patologie,<br />
ma non in tutte, il loro titolo correla con il danno<br />
endoteliale (Tab. I).<br />
In linea con questo dato vi sono numerosi modelli<br />
sperimentali in vitro che hanno documentato la<br />
capacità <strong>di</strong> frazioni IgG ad attività AECA <strong>di</strong> indurre<br />
un danno endoteliale attraverso meccanismi <strong>di</strong>versi:<br />
lisi complemento-<strong>di</strong>pendente, ADCC. Vi è evidenza<br />
che che AECA siano anche capaci <strong>di</strong> me<strong>di</strong>are<br />
sia una perturbazione (attivazione) endoteliale<br />
sia <strong>di</strong> indurre apoptosi (Fig. 1). Meccanismi<br />
tutti che in teoria giocherebbero un ruolo nella patogenesi<br />
delle malattie AECA-associate. Manca<br />
tuttavia la <strong>di</strong>mostrazione <strong>di</strong> una loro capacità <strong>di</strong> sostenere<br />
<strong>di</strong> per sè un modello sperimentale <strong>di</strong> vasculite<br />
autoimmune in vivo. Nell’insieme questi<br />
dati sembrerebbero suggerire che gli AECA giochino<br />
un ruolo patogenetico in associazione con<br />
altri autoanticorpi, ad esempio ANCA in corso <strong>di</strong><br />
vasculiti autoimmuni (rev. in 3).<br />
AECA riconoscono non solo autoantigeni costitutivamente<br />
espressi sulla superficie cellulare ma anche<br />
molecole adese (planted antigens). La tabella<br />
II riporta gli esempi noti al momento. La possibilità<br />
che la proteinasi 3 (PR3) possa essere espressa<br />
sulla membrana <strong>di</strong> cellule endoteliali e riconosciuta<br />
da anticorpi anti-PR3 ha suggerito che questo<br />
possa essere un meccanismo patogenetico ad<strong>di</strong>tivo<br />
in corso <strong>di</strong> vasculiti ANCA associate (rev in 3).<br />
Anticorpi anti-fosfolpi<strong>di</strong> (aPL)<br />
Vi è consenso nel ritenere che gli anticorpi anti-beta2glicoproteina<br />
I ( 2GPI) giochino un ruolo patogenetico<br />
chiave nella sindrome da anticorpi anti-fosfolipi<strong>di</strong><br />
(APS) oltre che rappresentare un fattore<br />
<strong>di</strong> rischio per la comparsa <strong>della</strong> manifestazioni cliniche<br />
<strong>della</strong> sindrome ed un suo formale mezzo <strong>di</strong>agnostico<br />
(4).<br />
Al <strong>di</strong> là <strong>della</strong> loro capacità <strong>di</strong> interferire con alcuni
sistemi anticoagulanti naturali e con la fibrinolisi<br />
formando complessi solubili con i <strong>di</strong>fferenti fattori<br />
<strong>della</strong> coagulazione in fase fluida, vi è una solida evidenza<br />
che gli anticorpi reagiscano con la molecola<br />
bersaglio sulla superficie <strong>di</strong> cellule coinvolte bella<br />
cascata coagulatoria (5). Il legame degli anticorpi è<br />
in grado <strong>di</strong> determinare una perturbazione <strong>di</strong> membrana<br />
che a sua volta induce un fenotipo pro-infiammatorio<br />
e pro-coagulante in cellule endotelia-<br />
Tabella I - Patologie associate alla presenza <strong>di</strong> AECA.<br />
Autoanticorpi: meccanismi <strong>di</strong> danno 171<br />
li e monociti circolanti e potenzia l’aggregazione<br />
piastrinica indotta da altri agonisti (6).<br />
D’altra parte non tutte le manifestazioni cliniche<br />
<strong>della</strong> APS possono essere spiegate su base trombofilica;<br />
un esempio para<strong>di</strong>gmatico è rappresentato<br />
dalle complicanze gravi<strong>di</strong>che (abortività ricorrente<br />
e pre-eclampsia). Vi è infatti un accordo generale<br />
che fenomeni trombotici non possano spiegare completamente<br />
questi eventi e vi sono dati sperimenta-<br />
Malattia Prevalenza Associazione con l’attività <strong>di</strong> mlattia<br />
Vasculiti autoimmuni primitive:<br />
WG/ MPA a<br />
fino al 60% Si; dati però contrastanti<br />
KD a<br />
Fino al 70% su EC Presenti in fase <strong>di</strong> attività<br />
HUS a<br />
93% (13/14) b<br />
Presenti in fase <strong>di</strong> malattia acuta<br />
TTP a<br />
Fino al 100% Presenti in fase <strong>di</strong> malattia acuta<br />
CSS a<br />
50% (8/16) b<br />
No<br />
Behçet’s <strong>di</strong>sease 25-50% su macro o micro EC Prevalenza in fase <strong>di</strong> attività<br />
I<strong>di</strong>op.vasculite retinica 35% (7/20) b<br />
Non valuata<br />
TA a<br />
Fino al 94% (18/19) b<br />
No<br />
IgA nephropathy 32% (23/72) b<br />
Correlation con proteinuria & deposito C3/IgA<br />
Vasculitides secondary to systemic autoimmune <strong>di</strong>seases:<br />
SLE a Fino al 80% Si (inters. renale e ipertens. polm)<br />
APS a<br />
Fino al 60% Non valutata<br />
RA a<br />
172 P.L. Meroni<br />
(a)<br />
2)<br />
1)<br />
NFκB<br />
mRNA transcription<br />
5)<br />
Cytokine/Chemokine<br />
li che riconducono l’azione degli aPL ad una loro<br />
reattività verso ad es. la b2GPI espressa sulla superficie<br />
del sinziotrofoblasto. L’esito finale è rappresentato,<br />
più che da un danno cellulare in senso<br />
citotossico o apoptotico, da una modulazione <strong>della</strong><br />
capacità proliferativa e maturativa dei questi tessuti<br />
che esita in una placentazione <strong>di</strong>fettosa. Quest’ultima<br />
è causa finale dell’abortività e verosimilmente<br />
anche <strong>della</strong> comparsa <strong>di</strong> pre-eclampsia (6).<br />
Un meccanismo similare sembrerebbe essere comune<br />
ad altri tipi cellulari (ad es. cellule deciduali,<br />
cellule neuronali) (5, 6). In altre parole l’azione<br />
3)<br />
4)<br />
(c) NK<br />
6)<br />
Apoptosis<br />
(b)<br />
NK<br />
C’ C’<br />
Lysis<br />
Figura 1 - Effetti patogenetici me<strong>di</strong>ati dagli AECA. Il legame degli AECA ad antigeni endoteliali <strong>di</strong> membrana (1) innesca un signalling che coinvolge<br />
NFkB e p38 MAP Kinase (2) on conseguente gene expression per tissue factor (3) e molecole <strong>di</strong> adesione (4) poi espressi a livello <strong>della</strong><br />
membrana cellulare. L’attivazione cellulare induce la sintesi e secrezione <strong>di</strong> citochine e chemochine pro-infiammatorie (5) che agiscono in<br />
maniera autocrina aumentando ulteriormente l’attivazione <strong>della</strong> cellule e facilitando l’adesione <strong>di</strong> leucociti tramite le molecole <strong>di</strong> adesione (6).<br />
Gli AECA sono in grado <strong>di</strong> determinare lisi endoteliale sia attraverso l’attivazione del complemento (C’) sia tarmite una antibody-dependent<br />
cellular cytotoxicity (ADCC) me<strong>di</strong>ata da cellule natural killer (NK). Gli AECA possono indurre aopoptosi sia <strong>di</strong>rettamente sia con azione me<strong>di</strong>ate<br />
dalle cellule NK.<br />
Tabella II - Planted antigens endoteliali riconosciuti dagli AECA.<br />
Platelet factor 4<br />
DNA, Histone, DNA/Histone complexes<br />
Proteinase 3<br />
Beta 2 glicoproteina I<br />
<strong>di</strong> danno degli aPL sarebbe in gran parte legata alla<br />
loro capacità <strong>di</strong> reagire con la GPI espressa sulla<br />
membrana cellulare e <strong>di</strong> indurre una perturbazione<br />
con signalling cellulare.<br />
Anticorpi anti-fibroblasti (AFA)<br />
Sono stati descritti autoanticorpi che riconoscono<br />
target antigenici sulla superficie <strong>della</strong> membrana<br />
cellulare <strong>di</strong> fibroblasti in circa il 25-30% dei pazienti<br />
affetti da SSc, prevalentemente con variante<br />
<strong>di</strong>ffusa (7, 8). Gli anticorpi anti-fibroblasti (AFA)<br />
legano molecole espresse sulla superficie <strong>della</strong><br />
membrana cellulare che sono solo in parte note; fra<br />
i possibili antigeni target sono stati identificati<br />
NAG-2/UL-94, PDGF Ra, Fibrillin-1 eTLR-4 (7-<br />
10). Gli anticorpi complessati in superficie sono<br />
anche in grado <strong>di</strong> penetrare nell’interno delle cellule<br />
con modalità peculiari (7).<br />
Gli AFA sono relativamente specifici per la SSc dal
momento che autoanticorpi simili si possono riscontrare<br />
solo occasionalmente in altre con<strong>di</strong>zioni<br />
fibrosanti (fibrosi retro peritoneale, fibrosi polmonare<br />
i<strong>di</strong>opatica - unpublished observations).<br />
Gli AFA in corso <strong>di</strong> SSc rispondono alle caratteristiche<br />
<strong>di</strong> autoanticorpi in grado <strong>di</strong> modulare il fenotipo<br />
del loro bersaglio cellulare. Determinano<br />
infatti la comparsa <strong>di</strong> un profilo pro-infiammatorio<br />
e pro-fibrotico nei fibroblasti (8). In particolare, gli<br />
AFA sono in grado <strong>di</strong> upregolare la produzione <strong>di</strong><br />
chemochine pro-fibrotiche e pro-angiogeniche da<br />
parte dei fibroblasti con modalità proteasome- e<br />
parzialmente TLR4-dependente (8-10).<br />
Anche se non presenti nella totalità dei pazienti, gli<br />
AFA rappresentano un altro esempio <strong>di</strong> autoanticorpi<br />
con effetti patogenetici potenzialmente in<br />
grado <strong>di</strong> supportare la patologia <strong>di</strong> base.<br />
Anticorpi anti-NR2<br />
Una serie <strong>di</strong> autoanticorpi è stata associata alla<br />
comparsa dell’interessamento del Sistema Nervoso<br />
Centrale (CNS) in corso <strong>di</strong> Lupus Eritematoso<br />
Sistemico (LES) seppure con meccanismi ancora<br />
<strong>di</strong>scussi. Vi è infatti evidenza che gli aPL e gli anticorpi<br />
anti-ribosomal P protein siano associati a<br />
CNS-LES, i primi prevalentemente ad eventi ischemici<br />
ed i secon<strong>di</strong> a manifestazioni <strong>di</strong>ffuse e o psicotiche<br />
(11). Più recentemente sono stati identificati<br />
autoanticorpi che reagiscono con antigeni neuronali<br />
come gli anticorpi <strong>di</strong>retti contro il recettore<br />
del glutammato NR2 (12-14). Sebbene l’associazione<br />
clinica tra anti-NR2 e CNS-LES sia ancora<br />
in <strong>di</strong>scussione viste le <strong>di</strong>screpanze riportate dai <strong>di</strong>versi<br />
gruppi, vi sono chiari dati in letteratura che<br />
<strong>di</strong>mostrano un ruolo <strong>di</strong> anti-NR2 nel determinare<br />
un danno al CNS in modelli sperimentali sia in vitro<br />
sia in vivo (12-20).<br />
Gli anticorpi anti-NR2 sono stati in<strong>di</strong>viduati inizialmente<br />
come un subset <strong>di</strong> anticorpi anti-dsDNA<br />
in grado <strong>di</strong> corssreagire con una sequenza aminoaci<strong>di</strong>ca<br />
in comune con la componente NR2 del recettore<br />
per il glutammato. Quest’ultimo è un recettore<br />
per un neurotrasmettore espresso dalle cellule<br />
cerebrali ed in particolare dall’ippocampo. Due catene<br />
polipepti<strong>di</strong>che, NR2A e NR2B, si associano ad<br />
un altro polipeptide, NR1, a formare il recettore N-<br />
Methyl-D-Aspartato (NMDA), il cui ligando naturale<br />
è il glutammato. Questo recettore è essenziale<br />
per le funzioni cognitive superiori ed in particolare<br />
è coinvolto nei comportamenti in risposta agli stimoli<br />
ambientali, nella capacità <strong>di</strong> appren<strong>di</strong>mento e<br />
nei meccanismi <strong>della</strong> memoria (12). In presenza <strong>di</strong><br />
un’alterazione <strong>della</strong> barriera ematoencefalica (a<br />
Autoanticorpi: meccanismi <strong>di</strong> danno 173<br />
causa <strong>di</strong> processi infiammatori, infettivi etc), gli autoanticorpi<br />
possono depositarsi selettivamente a livello<br />
dell’ippocampo (regione ad alta densità <strong>di</strong><br />
NMDA), inducendo una stimolazione neuronale eccitatoria<br />
prolungata che porta la cellula a morte per<br />
apoptosi, con per<strong>di</strong>ta neuronale significativa. Il fenomeno<br />
si traduce in un deficit <strong>della</strong> memoria e<br />
dell’appren<strong>di</strong>mento. Questo modello sperimentale<br />
è stato riprodotto in vivo sia me<strong>di</strong>ante immunizzazione<br />
attiva <strong>di</strong> topi con DNA o con il peptide, sia<br />
me<strong>di</strong>ante passive transfer <strong>di</strong> anticorpi. L’esame istopatologico<br />
del cervello <strong>di</strong> topi così immunizzati ha<br />
<strong>di</strong>mostrato una selettiva deposizione <strong>di</strong> IgG a livello<br />
dell’ippocampo, che colocalizza con il recettore<br />
NMDA, senza evidenza <strong>di</strong> depositi <strong>di</strong> complemento<br />
o <strong>di</strong> infiammazione (12-14).<br />
Nel loro insieme questi dati documentano l’esempio<br />
ulteriore <strong>di</strong> un autoanticorpo patogenetico con<br />
meccanismo <strong>di</strong> azione <strong>di</strong>retto sul proprio bersaglio<br />
cellulare in assenza <strong>di</strong> fenomeni infiammatori.<br />
TEORIA DEL DOPPIO “HIT”<br />
Un altro meccanismo che è emerso recentemente è<br />
quello che riconosce un’azione patogenetica ad alcuni<br />
autoanticorpi ma solo se sussistono altri fattori<br />
(hit) in grado <strong>di</strong> renderne l’azione patogenetica<br />
manifesta. È noto infatti che alcuni autoanticorpi<br />
possono essere presenti per lungo tempo ma senza<br />
determinare alcun effetto clinicamente evidente.<br />
L’esempio più noto è quello degli aPL in soggetti<br />
cosiddetti aPL positivi ma asintomatici. L’autoanticorpo<br />
rappresenta in altre parole un fattore <strong>di</strong> rischio<br />
trombofilico che solo in presenza <strong>di</strong> un secondo<br />
hit con<strong>di</strong>ziona la comparsa <strong>di</strong> eventi vascolari.<br />
Nel caso degli aPL è infatti emerso sia da modelli<br />
sperimentali sia da stu<strong>di</strong> osservazionali clinici<br />
che uno stato infiammatorio od un fattore trombofilico<br />
<strong>di</strong> altra natura sembrerebbero necessari per<br />
indurre una trombosi in aggiunta alla presenza degli<br />
autoanticorpi (21).<br />
Analogamente la capacità patogenetica <strong>di</strong> anticorpi<br />
anti-cromatina nell’aggravare una nefrite lupica<br />
sembra essere legata ad un deficit acquisito dell’enzima<br />
Dnase1 a livello del rene. Un tale <strong>di</strong>fetto sarebbe<br />
responsabile <strong>della</strong> progressiva espressione <strong>di</strong><br />
cromatina secondaria a necrosi a livello <strong>della</strong> membrana<br />
basale glomerulare (GBM) e conseguente<br />
esposizione al legame con gli autoanticorpi. Contemporaneamente<br />
vi sarebbe un’aumentata espressione<br />
<strong>di</strong> metalloproteasi (MMP2 ed in grado minore<br />
MMP9) che determinerebbero degradazione
174 P.L. Meroni<br />
<strong>della</strong> matrice mesangiale e <strong>della</strong> GBM facilitando<br />
il deposito <strong>di</strong> grossi frammenti <strong>di</strong> cromatina a livello<br />
<strong>di</strong> GBM. L’insieme <strong>di</strong> questi fattori costituirebbe<br />
il microambiente ideale per evidenziare<br />
l’azione nefritogenica degli anticorpi anti-cromatina.<br />
L’assenza <strong>di</strong> questi hit secondari non permetterebbe<br />
agli autoanticorpi presenti <strong>di</strong> esplicare la loro<br />
azione patogenetica (22).<br />
CONCLUSIONI<br />
I meccanismi <strong>di</strong> danno tessutale indotti dagli autoanticorpi<br />
sono eterogenei ed accanto agli effetti<br />
litici complemento- ed ADCC-me<strong>di</strong>ati sempre più<br />
frequenti sono esempi <strong>di</strong> autoanticorpi <strong>di</strong> per sé in<br />
grado <strong>di</strong> modulare funzioni cellulari. Inoltre, vi è<br />
evidenza che altri fattori in<strong>di</strong>pendenti dalla produzione<br />
autoanticorpale entrino in gioco per innescare<br />
od evidenziare l’azione <strong>di</strong> danno tessutale.<br />
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LINEE GUIDA: ANALISI CRITICA<br />
Moderatori: F. Cozzi (Padova), S. Scarpato (Salerno)<br />
– Methodological issues about guidelines<br />
N. Pipitone, C. Salvarani (Reggio Emilia)<br />
– Analisi critica delle linee guida sulle spon<strong>di</strong>loartriti<br />
A. Marchesoni (Milano)<br />
– Artrite reumatoide<br />
G. Lapadula (Bari)<br />
– L’osteoporosi<br />
S. Adami, C. Zambarda, C. Benini, A. Mattarei (Verona)
METHODOLOGICAL ISSUES ABOUT GUIDELINES<br />
N. PIPITONE, C. SALVARANI<br />
Unità Operativa <strong>di</strong> Reumatologia, Arcispedale Santa Maria Nuova, Reggio Emilia<br />
INTRODUCTION<br />
Pros and cons of guidelines<br />
Clinical practice guidelines are “systematically developed<br />
statements to assist practitioners and patient<br />
decisions about appropriate health care for<br />
specific circumstances” (1). Well-designed clinical<br />
guidelines provide a number of substantial benefits.<br />
In particular, they can improve the consistency<br />
of care, patient-relevant health outcomes<br />
such as morbi<strong>di</strong>ty and mortality, health-related<br />
quality of life, as well as efficiency in the use of<br />
health resources (2). Healthcare professionals are<br />
offered a rea<strong>di</strong>ly accessible reference and can find<br />
reassurance about the appropriateness of the treatments<br />
they prescribe, while patients can access lay<br />
versions of guidelines to <strong>di</strong>rectly tap authoritative<br />
information about their con<strong>di</strong>tions.<br />
However, guidelines can also produce some potential<br />
harm (2). An inherent limitation of guidelines<br />
is that they may not consider in<strong>di</strong>vidual cases<br />
which do not conform to the characteristics of<br />
the target group. This limitation is explicitly acknowledged<br />
in some published guidelines such as<br />
those by SIGN (Scottish Intercollegiate Guidelines<br />
Network) (www.sign.ac.uk), which recognize that<br />
some patients must be dealt with on an in<strong>di</strong>vidual<br />
basis. Other key problems are generated in the<br />
process of translating existing evidence into recommendations<br />
of variable strength. First, evidence<br />
may be lacking or poor in some areas, so that “expert<br />
opinion” - which may be biased, limited or inconsistent<br />
- replaces evidence or, conversely, guidelines<br />
may <strong>di</strong>smiss novel, cutting-edge interventions<br />
that could be helpful in selected cases because of<br />
insufficient evidence, particularly if they are not<br />
regularly updated. Second, the existing evidence<br />
may derive from partially flawed stu<strong>di</strong>es or stu<strong>di</strong>es<br />
whose results are not prone to being generalized<br />
to broader patients’ groups. Third, even when good<br />
evidence is available, the choice of recommendations<br />
inevitably reflects value judgments. A case in<br />
points is the recommendations for the treatment of<br />
rheumatoid arthritis with biological agents produced<br />
by various European Societies, which <strong>di</strong>ffer<br />
on a score of significant points. Because of these<br />
problems, patients, healthcare professionals, and<br />
healthcare system may all be harmed. Patients are<br />
<strong>di</strong>rectly harmed when inflexible guidelines prevent<br />
in<strong>di</strong>vidualized care whenever needed, but also<br />
when lay versions of guidelines give rise to misunderstan<strong>di</strong>ngs<br />
and unjustified apprehensions.<br />
They can also be in<strong>di</strong>rectly harmed when recommendations<br />
against interventions that may be beneficial<br />
in selected cases induce healthcare providers<br />
to block access or coverage to specific treatments<br />
or interventions. Healthcare professionals may find<br />
at times guidelines frustrating rather than helpful<br />
when they omit relevant points, when their wor<strong>di</strong>ng<br />
is vague or their recommendations too rigid,<br />
and when <strong>di</strong>fferent professional Societies publish<br />
conflicting guidelines (3). Finally, the healthcare<br />
system may be hurt when guidelines are too liberal<br />
with recommen<strong>di</strong>ng costly treatments and interventions<br />
without formally assessing their cost-effectiveness<br />
profiles. These considerations clearly<br />
highlight the need for sound, transparent methodology<br />
to produce implementable guidelines that<br />
may result in improved patients’ care while minimizing<br />
the risks inherent to provi<strong>di</strong>ng blanket recommendations.<br />
Methods of developing guidelines<br />
The most common methods of generating guidelines<br />
are the Delphi survey, the nominal group technique,<br />
and hybrids of the above two forms (4).<br />
Delphi Survey<br />
The Delphi survey, named after the ancient Greek<br />
oracle, is a method for consensus-forging by using<br />
a series of questionnaires to collect data from a<br />
panel of experts on a given topic (5). In the first<br />
round, a questionnaire consisting of open-ended<br />
questions is circulated to a number of experts. The
expert’s responses are analyzed and used to construct<br />
a second questionnaire with more specific<br />
questions, which the experts are asked to rate (for<br />
example using Likert scales) in a second round. In<br />
the third round, the questionnaire is again restructured<br />
to include both the items and the ratings given<br />
by the experts (typically expressed as me<strong>di</strong>ans<br />
and ranges). Panelists are asked to review the questionnaire,<br />
and in case of conflict with the prevailing<br />
opinion on one or more items, to revise their<br />
ratings or justify the reasons for <strong>di</strong>vergence. Ad<strong>di</strong>tional<br />
iterations may be carried out if required, but<br />
in practice three rounds are usually sufficient (5, 6).<br />
Originally, the Delphi technique was used to obtain<br />
expert opinion in areas where hard data was unavailable,<br />
with the first questionnaire being the keystone<br />
for soliciting information. However, when<br />
evidence is available, a structured questionnaire<br />
formulated on the basis of such evidence can be<br />
used from the beginning, which may reduce the<br />
number of iterations (5).<br />
The strength of the Delphi survey is to lead to opinion<br />
convergence while leaving participants the opportunity<br />
to reconsider their views in the iteration<br />
process. It also has the advantages of protecting<br />
the anonymity of participants and of preventing<br />
opinion-mol<strong>di</strong>ng by dominant in<strong>di</strong>viduals. In contrast,<br />
a weak point is the implicit assumption that<br />
all experts are equally knowledgeable about all<br />
items <strong>di</strong>scussed, which is clearly an unlikely scenario.<br />
Other drawbacks of the Delphi technique are<br />
that it is time-consuming and has the risk of obtaining<br />
a low number of responses (5, 6).<br />
Nominal group technique<br />
The nominal group technique (NGT) is a structured<br />
meeting aimed at extracting information on<br />
a given issue from experts in the field. In the first<br />
step, experts are assembled and asked to provide in<br />
writing their ideas on a given topic. These ideas are<br />
recorded on a chart in a structured fashion which<br />
entails grouping together similar ideas. In the second<br />
step, panelists under the lead of a skilled facilitator<br />
<strong>di</strong>scuss and if necessary clarify the ideas<br />
presented. After the <strong>di</strong>scussion, panelists privately<br />
rate the items <strong>di</strong>scussed and the overall rating is reviewed<br />
and if required reassessed (7, 8).<br />
The NGT <strong>di</strong>ffers from the Delphi method in that<br />
<strong>di</strong>rect <strong>di</strong>scussion, rather than anonymous evaluation,<br />
forms the basis for generating results. The<br />
<strong>di</strong>sadvantage is that dominant in<strong>di</strong>vidual-pressure<br />
or “noise” (<strong>di</strong>storting the <strong>di</strong>scussion in favor of<br />
specific points of view) may bias the final results<br />
Methodological issues about guidelines 177<br />
(7, 8). On the other hand, the NGT has the advantage<br />
of allowing clarification of controversial issues<br />
in a common <strong>di</strong>scussion. This may be particularly<br />
useful when the panelists convened <strong>di</strong>ffer in<br />
their respective areas of expertise and may thus<br />
benefit from qualified inputs to fully grasp the implications<br />
of others’ ideas and to form an informed<br />
judgment.<br />
RAND appropriateness method<br />
The RAND (Research and Development) technique<br />
is a hybrid of the Dephi survey and of the<br />
NGT in that it uses a questionnaire for the first<br />
round and a structured meeting for the second<br />
round. The RAND/University College of Los Angeles<br />
appropriateness method (RAM) is based on<br />
a structured review of the literature on a given topic<br />
which is evaluated by an experts’ panel (4).<br />
There is no evidence that a particular method of<br />
creating guidelines is clearly superior to others (7,<br />
8). For all methods, the choice of the experts is a<br />
crucial step. Experts should be not only knowledgeable<br />
about their areas of interest, but also be<br />
representative of professionals that work in the<br />
same area. There is some evidence that techniques<br />
using larger number of experts show greater within-<br />
and between-group reliability, although feasibility<br />
poses limitations to panelists’ sizes (5). By<br />
the same token, participants with <strong>di</strong>fferent types of<br />
expertise may be needed to comprehensively address<br />
all the issues of multifaceted topics. Because<br />
a full agreement may sometimes not be reached, it<br />
is important to define in advance the level of agreement<br />
required for consensus. Consensus fin<strong>di</strong>ngs as<br />
well as other pivotal parts of the procedures (criteria<br />
of choice, number, and expertise of panelists)<br />
should be made as transparent as possible.<br />
Reviewing the evidence and giving<br />
recommendations<br />
Regardless of the methods used to produce guidelines,<br />
it is crucial that the evidence be carefully<br />
scrutinized to ensure that only reliable data is included<br />
in the analysis. There are a number of professional<br />
bo<strong>di</strong>es, such as the NICE (National Institute<br />
of Clinical Excellence) (www.nice.org.uk),<br />
the Cochrane Library (www.thecochranelibrary.<br />
com), and the SIGN, which have adopted a rigorous<br />
methodology to uniformly evaluate published<br />
me<strong>di</strong>cal evidence. The essential steps of assessing<br />
me<strong>di</strong>cal evidence are: the identification of the relevant<br />
literature accor<strong>di</strong>ng to a precise search strategy,<br />
the selection of published papers accor<strong>di</strong>ng to
178 N. Pipitone, C. Salvarani<br />
Table I - Oxford Centre for Evidence-based Me<strong>di</strong>cine levels of evidence.<br />
Level Therapy<br />
1a Systematic Review (SR) (with homogeneity) of RCTs<br />
1b In<strong>di</strong>vidual RCT (with narrow Confidence Interval)<br />
1c All or none*<br />
2a SR (with homogeneity) of cohort stu<strong>di</strong>es<br />
2b In<strong>di</strong>vidual cohort study (inclu<strong>di</strong>ng low quality RCT;<br />
e.g.
them. Rigorous methodology, transparency, and<br />
clarity can minimize the biases of guidelines and<br />
encourage healthcare professionals to confidently<br />
use them.<br />
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ANALISI CRITICA DELLE LINEE GUIDA<br />
SULLE SPONDILOARTRITI<br />
A. MARCHESONI<br />
U.O.C. DH Reumatologia, Istituto Ortope<strong>di</strong>co G. Pini, Milano<br />
INTRODUZIONE<br />
Negli ultimi anni abbiamo assistito ad una notevole<br />
proliferazione <strong>di</strong> linee guida classificative-<strong>di</strong>agnostiche<br />
e terapeutiche per le spon<strong>di</strong>loartriti<br />
(SpA). Quest’intensa attività è servita in parte a<br />
colmare alcune rilevanti lacune del settore, ma in<br />
parte è stata strumentale al desiderio da parte degli<br />
Autori <strong>di</strong> proporsi come leader in<strong>di</strong>scussi nel<br />
settore. Le linee guida classificative più rilevanti<br />
per le SpA pubblicate negli ultimi anni sono quelle<br />
per l’artrite psoriasica (APs) (criteri CASPAR)<br />
(1) e le SpA assiali (criteri ASAS) (2). Sono già state<br />
approntate anche quelle per le SpA periferiche,<br />
ma non sono ancora state pubblicate. Per quanto riguarda<br />
le linee guida terapeutiche la situazione è<br />
abbastanza confusa. Basti pensare che molti paesi<br />
hanno approntato le proprie raccomandazioni per<br />
l’uso dei farmaci biologici nell’APs e nella spon<strong>di</strong>lite<br />
anchilosante (SA). Quelle più imporanti a livello<br />
internazionale sono quelle generiche per<br />
l’APs elaborate dal gruppo GRAPPA (3), quelle<br />
generiche per la SA (ASAS) e quelle specificiche<br />
per gli anti-TNF per la SA (ASAS) (4, 5). Vanno<br />
anche citate le linee guida italiane per l’uso degli<br />
anti-TNF nell’APs (6). L’utilità <strong>di</strong> tutte queste linee<br />
guida consiste nell’avere un modello <strong>di</strong> base su<br />
cui ragionare in ogni singolo caso. Non devono assolutamente<br />
essere utilizzate in maniera rigida, ma<br />
pesate nel singolo paziente. Inoltre è fondamentale<br />
saperne i limiti oggettivi, ossia quali sono il loro<br />
limiti nei vari contesti clinici. Infine deve essere<br />
ricordato che, in generale, non esistono criteri<br />
<strong>di</strong>agnostici in senso stretto, ma solo criteri classificativi<br />
che possono essere anche utilizzati per la<br />
<strong>di</strong>agnosi. Questa <strong>di</strong>stinzione è fondamentale, in<br />
quanto i criteri classificativi mirano a creare gruppi<br />
<strong>di</strong> pazienti omogenei a scopo <strong>di</strong> stu<strong>di</strong>o e sono<br />
quin<strong>di</strong> creati per avere la più alta specificità possibile.<br />
La loro vali<strong>di</strong>tà <strong>di</strong>agnostica nel singolo caso<br />
è invece legata anche alla sensibilità che, <strong>di</strong> solito,<br />
è relativamente bassa.<br />
Criteri <strong>di</strong>agnostico/classificativi CASPAR<br />
per l’APs<br />
I criteri CASPAR (Tab. I) sono stati creati confrontando<br />
un gruppo <strong>di</strong> 588 pazienti con APs con<br />
un gruppo <strong>di</strong> controllo <strong>di</strong> 536 pazienti con altre<br />
malattie reumatiche, delle quali circa il 70% era<br />
rappresentato da artrite reumatoide (AR). La specificità<br />
e sensibilità sono risultate essere rispettivamente<br />
<strong>di</strong> 0,987 e <strong>di</strong> 0,914. Il punto fondamentale<br />
è, quin<strong>di</strong>, che un paziente con artrite che sod<strong>di</strong>sfa<br />
questi criteri ha circa il 99% <strong>di</strong> probabilità <strong>di</strong><br />
avere l’APs piuttosto che l’AR. Per converso si ha<br />
circa l’1% <strong>di</strong> probabilità che un paziente con <strong>di</strong>agnosi<br />
<strong>di</strong> AR abbia un’APs. Tali valori <strong>di</strong> specificità<br />
e <strong>di</strong> sensibilità vanno quin<strong>di</strong> riferiti ad una<br />
<strong>di</strong>agnosi <strong>di</strong>fferenziale con AR e non con altre malattie<br />
quali, ad esempio, artrosi, fibromialgia, artrite<br />
reattiva e così via. Un altro dato importante<br />
da tenere in considerazione è che la durata me<strong>di</strong>a<br />
<strong>di</strong> malattia dei pazienti con APs era <strong>di</strong> circa 12,5<br />
anni. La loro vali<strong>di</strong>tà non può quin<strong>di</strong> essere estesa<br />
alla fase iniziali <strong>di</strong> malattia. Uno stu<strong>di</strong>o recente<br />
sulla loro applicabilità in pazienti con APs <strong>di</strong> recente<br />
insorgenza ha evidenziato una sensibilità <strong>di</strong><br />
solo circa il 77% (7), ossia i criteri CASPAR non<br />
sarebbero in grado <strong>di</strong> identificare quasi tre pazienti<br />
su <strong>di</strong>eci. Oltre tutti questi dati oggettivi devono<br />
essere tenute in considerazione altre criticità “soggettive”<br />
dei criteri CASPAR. Un primo punto è<br />
che il “gold standard” <strong>di</strong> riferimento era il parere<br />
dell’esperto. Il grado <strong>di</strong> accuratezza <strong>di</strong>agnostica<br />
dei vari investigatori (si è trattato <strong>di</strong> uno stu<strong>di</strong>o<br />
multicentrico internazionale) non è stato testato e<br />
quin<strong>di</strong> sono possibili deviazioni dei valori del risultato<br />
finale non note. Un secondo punto è che i<br />
criteri richiedono come punto <strong>di</strong> partenza la presenza<br />
<strong>di</strong> artrite periferica o assiale o entesite, ma<br />
non danno una definizione <strong>di</strong> queste manifestazioni.<br />
Una terminologia così generica comporta il<br />
rischio <strong>di</strong> <strong>di</strong>agnosi in eccesso, basti pensare a pazienti<br />
con dolore lombare <strong>di</strong> tipo flogistico e psoriasi.<br />
È noto infatti che il dolore lombare <strong>di</strong> tipo
Tabella I - Criteri CASPAR per la <strong>di</strong>agnosi <strong>di</strong> artrite psoriasica.<br />
infiammatorio può essere presente anche in con<strong>di</strong>zioni<br />
non flogistiche. L’utilizzo <strong>di</strong> questi criteri<br />
è, quin<strong>di</strong>, riservato a me<strong>di</strong>ci esperti, ossia in grado<br />
<strong>di</strong> in<strong>di</strong>viduare con elevata precisione le tre manifestazioni<br />
<strong>di</strong> base.<br />
Criteri <strong>di</strong>agnostico/classificativi per SpA assiale<br />
Il gruppo <strong>di</strong> reumatologi tedeschi leader nell’ambito<br />
delle SpA negli ultimi anni ha proposto con determinazione<br />
<strong>di</strong> valutare le SpA come gruppo piuttosto<br />
che come singole entità cliniche. In altri termini,<br />
sono stati costruiti modelli per in<strong>di</strong>viduare la<br />
presenza <strong>di</strong> una SpA, in<strong>di</strong>pendentemente dal fatto<br />
che possa essere una SA piuttosto che una PsA o<br />
altro. Questa impostazione è sicuramente vantaggiosa<br />
dal punto <strong>di</strong> vista clinico, ma meno adatta per<br />
classificare i pazienti in maniera omogenea a scopo<br />
<strong>di</strong> stu<strong>di</strong>o. Ad ogni modo, data la forte leadership<br />
<strong>di</strong> questo gruppo nell’ambito dell’ASAS (il gruppo<br />
<strong>di</strong> stu<strong>di</strong>o internazionale sulle SpA), la loro proposta<br />
è <strong>di</strong>ventata lo standard <strong>di</strong> riferimento. Al momento<br />
sono state pubblicate solo le linee guida per<br />
la classificazione <strong>di</strong> SpA assiale (Fig. 1). La metodologia<br />
seguita per creare queste linee guida è stata,<br />
per certi versi, innovativa. Un gruppo <strong>di</strong> esperti<br />
ha valutato le cartelle cliniche <strong>di</strong> circa 70 pazienti<br />
con SpA stu<strong>di</strong>ati in maniera completa ed ha<br />
quin<strong>di</strong> in<strong>di</strong>viduato il modello con la maggiore sensibilità<br />
e specificità. È interessante notare che nel<br />
21% dei casi la <strong>di</strong>agnosi <strong>di</strong> SpA assiale è stata possibile<br />
grazie alla presenza <strong>di</strong> sacroileite alla RMN.<br />
Linee guida sulle SpA 181<br />
Manifestazione infiammatoria muscolo-scheletrica definita (artrite, spon<strong>di</strong>lite, entesite)<br />
Con 3 o più punti da (*vale 2):<br />
1. Psoriasi (uno tra a, b, c) (a) Psoriasi presente Psoriasi cute o capillizio presente oggi e <strong>di</strong>agnosticata da dermatologo<br />
o reumatologo<br />
(b) Ananmesi positiva Storia <strong>di</strong> psosriasi riferita dal paziente, dal me<strong>di</strong>co <strong>di</strong> base<br />
per psoriasi da un dermatologo, da un reumatologo<br />
(c) Storia familiare Psoriasi in parenti <strong>di</strong> primo o secondo grado<br />
<strong>di</strong> psoriasi<br />
2. Distrofia ungueale psoriatica Tipiche lesioni <strong>di</strong>strofiche ungueali quali onicolisi, pitting ed ipercheratosi<br />
presenti all’esame obiettivo<br />
3. Fattore reumatoide negativo Con ogni metodo escluso il latex, preferibilmente con ELISA o<br />
nefelometria, secondo il range <strong>di</strong> normalità del laboratorio locale<br />
4. Dattilite (uno <strong>di</strong> a, b) (a) Dattilite presente Tumefazione <strong>di</strong> un intero <strong>di</strong>to<br />
(b) Storia <strong>di</strong> dattilite Dattilite in passato definita da un reumatologo<br />
5. Evidenza ra<strong>di</strong>ologica <strong>di</strong> apposizione ossea Ossificazione mal-definita vicino ai margini articolari (escludendo<br />
juxta-articulare gli osteofiti) su ra<strong>di</strong>ografie standard <strong>di</strong> mani e pie<strong>di</strong><br />
Il passo successivo è stato quello <strong>di</strong> valutare in modo<br />
prospettico tutti i pazienti afferenti ai Centri con<br />
dolore alla colonna cronico (<strong>della</strong> durata <strong>di</strong> almeno<br />
tre mesi) ed inferiore ai 45 anni. Dei 649 pazienti<br />
in<strong>di</strong>viduati, il 40% è stato utilizzato per testare<br />
e meglio definire i criteri pre-stabiliti ed il<br />
60% per validare tali criteri. I valori globali <strong>di</strong> sensibilità<br />
e specificità dei criteri proposti erano, rispettivamente,<br />
82,9% e 84,4%; utilizzando solo il<br />
braccio dell’imaging (sacroileite con ra<strong>di</strong>ografia<br />
standard o RMN) tali valori erano, rispettivamente,<br />
66,2% e 97,3%. Il primo limite oggettivo <strong>di</strong> queste<br />
criteri è ovviamente rappresentato dal fatto che<br />
si applicano solo a pazienti con dolore alla colonna<br />
con età inferiore ai 45 anni, al <strong>di</strong> fuori <strong>di</strong> questo<br />
contesto non sono utilizzabili. Un altro limite<br />
evidente è rappresentato dai valori relativamente<br />
modesti <strong>di</strong> sensibilità e specificità. Di fatto circa il<br />
17% dei pazienti con SpA assiale non era classificabile<br />
con questi criteri e circa un 15% dei pazienti<br />
era invece classificabile pur non avendo una SpA.<br />
Solitamente alti valori <strong>di</strong> sensibilità corrispondono<br />
a bassi valori <strong>di</strong> specificità e viceversa. In questo<br />
caso si ha un valore interme<strong>di</strong>o relativamente basso<br />
<strong>di</strong> entrambi i parametri e questo comporta che<br />
questi criteri abbiano un’utilità limitata sia per la<br />
<strong>di</strong>agnosi clinica che per creare gruppi <strong>di</strong> pazienti<br />
da stu<strong>di</strong>are. Il braccio che richiede per la <strong>di</strong>agnosi<br />
la presenza <strong>di</strong> sacroileite ha invece <strong>di</strong>mostrato una<br />
specificità molto alta ed una sensibilità piuttosto<br />
bassa ed, quin<strong>di</strong>, più valido per classificare con
182 A. Marchesoni<br />
≥ ≥<br />
Figura 1 - Criteri classificativi per SpA assiale.<br />
precisione che per <strong>di</strong>agnosticare nel singolo caso.<br />
Se teniamo in considerazione che gli stessi Autori<br />
definiscono i loro criteri come classificativi e non<br />
<strong>di</strong>agnostici, viene da chiedersi perchè non proporre<br />
come criteri per SpA assiale solo quelli ad alta<br />
specificità. La conclusione derivante da tutto ciò è<br />
che, ancora <strong>di</strong> più che in altre situazioni, i criteri<br />
per SpA assiale dell’ASAS non devono essere utilizzati<br />
per la <strong>di</strong>agnosi del singolo caso, ma piuttosto<br />
come riferimento per ben ricordare i possibili<br />
quadri clinici delle SpA.<br />
Anche per questi criteri è stato utilizzato come<br />
“gold standard” per la <strong>di</strong>agnosi il parere dell’esperto.<br />
Il gruppo <strong>di</strong> esperti era, però, molto selezionato<br />
e, quin<strong>di</strong>, la probabilità <strong>di</strong> errore <strong>di</strong>agnostico era<br />
presumibilmente insignificante. Un aspetto <strong>di</strong> <strong>di</strong>fficile<br />
valutazione è invece il “bias” <strong>di</strong> selezione. I<br />
Centri che hanno reclutato i pazienti erano <strong>di</strong> terzo<br />
livello e specializzati nelle SpA. Di conseguenza<br />
è lecito pensare ad una selezione deviata già in<br />
partenza a favore <strong>di</strong> casi con SpA. In situazione cliniche<br />
<strong>di</strong>verse (ambulatori <strong>di</strong> reumatologia <strong>di</strong> livelli<br />
inferiori) tale selezione non esiste e i pazienti<br />
con dolori alla colonna hanno spesso altre malattie.<br />
Nell’ambito <strong>di</strong> questo congresso SIR riportiamo<br />
uno stu<strong>di</strong>o in cui la presenza <strong>di</strong> dolore al rachide<br />
<strong>di</strong> tipo flogistico è presente in quasi il 40%<br />
delle pazienti con fibromialgia. Se si considera che<br />
tutte queste pazienti avevano anche dolori localizzati<br />
alle entesi è evidente che in un contesto del genere<br />
i criteri <strong>di</strong> SpA assiale perdono ogni valore.<br />
≥<br />
Ancora <strong>di</strong> più appare chiara la fragilità <strong>di</strong> sistemi<br />
che hanno valenza più teorica che pratica.<br />
Linee guida per il trattamento dell’APs<br />
Tutte le linee guida terapeutiche si basano essenzialmente<br />
sulle cosiddette “evidenze”, ossia sui dati<br />
forniti dagli stu<strong>di</strong> sui vari farmaci. Questo è sicuramente<br />
l’approccio più scientifico, ma comporta<br />
il rischio che un farmaco non stu<strong>di</strong>ato o stu<strong>di</strong>ato<br />
male venga considerato non efficace. Il caso più<br />
esemplificativo è quello <strong>di</strong> methotrexate nell’APs<br />
periferica. Non esistono stu<strong>di</strong> ben fatti che ne <strong>di</strong>mostrino<br />
un’efficacia che è, invece, ben nota a tutti<br />
i reumatologici. Nell’interpretare le linee guida<br />
terapeutiche è sempre, quin<strong>di</strong>, necessario tenere in<br />
mente che mancanza <strong>di</strong> evidenza non equivale ad<br />
evidenza <strong>di</strong> inefficacia.<br />
Le linee guida per l’APs <strong>di</strong> reiferimento sono probabilmente<br />
quelle del gruppo internazionale<br />
GRAPPA (Group for Research and Assessment of<br />
Psoriasis and Psoriatic Arthritis, niente che a vedere,<br />
quin<strong>di</strong>, con il noto liquore). Sulla base delle<br />
evidenze, ma anche sull’opinione dell’esperto, è<br />
stata proposta una griglia che sud<strong>di</strong>vide in pazienti<br />
con APs a seconda delle loro manifestazioni cliniche<br />
(psoriasi, artrite periferica, entesite, dattilite,<br />
spon<strong>di</strong>lite) e dello loro gravità (lieve, moderata,<br />
grave). Per ogni sottogruppo così identificato viene<br />
consigliata la terapia, cha varia dai FANS per le<br />
forme lievi ai farmaci anti-TNF per le forme più<br />
gravi. Il limite più evidente <strong>di</strong> questo approccio è
che spesso i pazienti con APs hanno un insieme <strong>di</strong><br />
manifestazioni che devono essere valutate nel loro<br />
complesso e non singolarmente. In<strong>di</strong>ci compositi<br />
<strong>di</strong> attività e gravità <strong>di</strong> malattia specifici per l’APs<br />
(simili ad esempio al “Disease Activity Score” per<br />
l’AR) potrebbero essere più utili per decidere quale<br />
è il trattamento più appropriato.<br />
Le raccomandazioni italiane per l’impiego degli<br />
anti-TNF nell’APs sono basate sulla sud<strong>di</strong>visione<br />
dei pazienti in base alle loro manifestazioni (artite<br />
periferica, entesite, spon<strong>di</strong>lite). Per ognuna <strong>di</strong> queste<br />
manifestazioni è stata stabilità la soglia <strong>di</strong> gravità<br />
a cui è consigliabile impiegare il farmaco biologico<br />
quando la terapia tra<strong>di</strong>zionale è risultata<br />
inefficace. Anche in questo caso si presenta il problema<br />
sopradescritto <strong>della</strong> variabilità dei quadri<br />
clinici. Inoltre i parametri consigliati per valutare<br />
l’attività <strong>di</strong> malattia sono in parte poco adeguati<br />
(ad es. il BASDAI per l’artrite periferica). Sono<br />
già state approntate, ed in attesa <strong>di</strong> pubblicazione,<br />
delle linee guida aggiornate che utilizzano parametri<br />
<strong>di</strong> valutazione più adeguati e che includono<br />
tra le manifestazioni cliniche anche la dattilite.<br />
Inoltre è prevista anche la possibilità che pazienti<br />
con artrite periferica poco attiva possano essere<br />
trattati con anti-TNF in caso <strong>di</strong> evoluzione anatomica<br />
<strong>della</strong> loro malattia (per il noto fenomeno <strong>di</strong><br />
<strong>di</strong>ssociazione tra attività <strong>di</strong> artrite clinicamente rilevabile<br />
e attività biologica). Infine si deve tener<br />
presente che le linee guida nazionali per l’uso <strong>di</strong><br />
questi farmaci molto costosi devono anche tenere<br />
presente le in<strong>di</strong>cazioni degli organi regolatori che,<br />
in Italia, mirano al contenimento razionale <strong>della</strong><br />
spesa. È su questa base, ad esempio, che nell’artrite<br />
periferica viene consigliato il ricorso al biologico<br />
dopo che due farmaci <strong>di</strong> fondo tra<strong>di</strong>zionali non sono<br />
stati efficaci. Nella realtà clinica questo è valido<br />
solo in pazienti con artrite non particolarmente<br />
evolutiva.<br />
Linee guida per il trattamento <strong>della</strong> SA<br />
Il gruppo ASAS ha formulato, ed aggiornato, delle<br />
linee guida sia per il trattamento in generale delle<br />
SA che per l’impiego dei farmaci anti-TNF. Le<br />
prime sono da considerarsi delle linee guida in senso<br />
generale in quanto non danno in<strong>di</strong>cazioni su<br />
quando ricorrere ad un certo trattamento ma forniscono<br />
informazioni sulla efficacia dei vari trattamenti<br />
<strong>di</strong>sponibili. Consistono <strong>di</strong> <strong>di</strong>eci punti sui vari<br />
aspetti <strong>della</strong> SA e sostanzialmente affermano<br />
l’importanza <strong>della</strong> chinesiterapia, l’utilità dei<br />
FANS, la mancanza <strong>di</strong> evidenza <strong>di</strong> efficacia dei farmaci<br />
<strong>di</strong> fondo tra<strong>di</strong>zionali (con l’eccezione <strong>della</strong><br />
Linee guida sulle SpA 183<br />
salazopirina per le manifestazioni periferiche) e<br />
l’efficacia degli anti-TNF. In definitiva devono essere<br />
considerate una buona revisione <strong>della</strong> letteratura<br />
e niente <strong>di</strong> più. Le informazioni che vengono<br />
fornite sono note a tutti i reumatologi e per lo più<br />
banali. Basti pensare al primo punto che afferma<br />
che il trattamento <strong>della</strong> SA deve essere basato sul<br />
tipo <strong>di</strong> manifestazioni presenti, sulla loro attività e<br />
gravità, sullo stato generale del paziente e sulle sue<br />
aspettative e desideri. Ossia consigliano <strong>di</strong> fare il<br />
me<strong>di</strong>co! Recentemente ne è stata proposta una versione<br />
italiana (8). Tale versione è più mirata a fornire<br />
in<strong>di</strong>cazioni pratiche, infatti specifica come porre<br />
la <strong>di</strong>agnosi e quali strumenti adottare per il monitoraggio<br />
del paziente nel tempo. Inoltre, sulla base<br />
<strong>di</strong> alcune evidenze presenti in letteratura, aggiunge<br />
il pamidronato come possibile terapia.<br />
Le raccomandazioni ASAS per l’impiego dei farmaci<br />
anti-TNF nella SA hanno sicuramente il pregio<br />
<strong>della</strong> semplicità. Sostanzialmente stabiliscono<br />
che in caso <strong>di</strong> SA (<strong>di</strong>agnosticata con gli obsoleti<br />
criteri <strong>di</strong> New York, ma con l’apertura verso la<br />
RMN poi ufficializzata con i criteri <strong>di</strong>agnostici per<br />
SpA assiale) è in<strong>di</strong>cato l’anti-TNF in caso <strong>di</strong> valore<br />
<strong>di</strong> BASDAI ≥4 e <strong>di</strong> mancanza <strong>di</strong> risposta ai<br />
FANS. Inoltre forniscono i criteri minimi <strong>di</strong> risposta<br />
(una riduzione <strong>di</strong> almeno il 50% del BA-<br />
SDAI) ed una lunga lista <strong>di</strong> parametri che dovrebbero<br />
essere utilizzati per la valutazione del<br />
paziente nel tempo. Ovviamente definiscono anche<br />
quali sono le principali controin<strong>di</strong>cazioni<br />
all’impiego degli anti-TNF. Questo genere <strong>di</strong> raccomandazioni<br />
non presenta <strong>di</strong> per sé dei punti criticabili.<br />
Rappresentano, comunque, una scelta fatta<br />
da un gruppo <strong>di</strong> esperti e quin<strong>di</strong> come tale accettabile<br />
o meno. Il BASDAI è sicuramente uno<br />
strumento valido, ma potrebbero essere utilizzati<br />
altri strumenti soggettivi o parametri obiettivi in<br />
caso <strong>di</strong> pazienti non in grado <strong>di</strong> compilare il BA-<br />
SDAI. Il parere del reumatologo resta quin<strong>di</strong> il<br />
car<strong>di</strong>ne fondamentale per ogni decisione terapeutica<br />
in pazienti con SA. Come già riportato, sono<br />
in fase <strong>di</strong> preparazione le linee guida italiane per<br />
l’uso dei farmaci biologici nella SA.<br />
CONCLUSIONE<br />
Le molte linee guida per la <strong>di</strong>agnosi e raccomandazioni<br />
per la terapia delle SpA sono strumenti che<br />
forniscono utili in<strong>di</strong>cazioni generali, ma non devono<br />
mai essere utilizzate con rigi<strong>di</strong>tà. La decisione<br />
finale nel singolo paziente non può assolutamente
184 A. Marchesoni<br />
prescindere dal giu<strong>di</strong>zio del reumatologo. Per molte<br />
SpA non sono comunque state approntate linee<br />
guida (artrite reattiva, SpA associate a malattie infiammatorie<br />
intestinali, SpA in<strong>di</strong>fferenziate). Per<br />
queste forme si possono utilizzare, con i dovuti accorgimenti,<br />
quelle esistenti per le altre SpA.<br />
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ARTRITE REUMATOIDE<br />
G. LAPADULA<br />
Bari<br />
Non pervenuto
L’OSTEOPOROSI<br />
S. ADAMI, C. ZAMBARDA, C. BENINI, A. MATTAREI<br />
Unità <strong>di</strong> Reumatologia, Università <strong>di</strong> Verona<br />
L’osteoporosi è stata definita come “<strong>di</strong>sor<strong>di</strong>ne dello<br />
scheletro caratterizzato da una compromessa resistenza<br />
ossea che pre<strong>di</strong>spone ad un elevato rischio<br />
<strong>di</strong> frattura. La resistenza ossea riflette l’interazione<br />
<strong>di</strong> due elementi principali: densità ossea e qualità<br />
ossea” (1). Questa patologia rappresenta già<br />
oggi, nel mondo occidentale, una malattia <strong>di</strong> rilevanza<br />
sociale ma in prospettiva nei prossimi 50 anni<br />
l’impatto <strong>della</strong> malattia <strong>di</strong>verrà quantitativamente<br />
maggiore nei Paesi ad economia emergente<br />
ed in quelli del Terzo Mondo (2).<br />
Si stima che ci siano oggi, in Italia, circa 3,5 milioni<br />
<strong>di</strong> donne ed 1 milione <strong>di</strong> uomini affetti da<br />
osteoporosi, mentre 6,5 milioni <strong>di</strong> donne e 2 milioni<br />
<strong>di</strong> uomini rientrerebbero nella definizione <strong>di</strong><br />
osteopenia (3). Visto che nei prossimi 20 anni la<br />
percentuale <strong>della</strong> popolazione italiana al <strong>di</strong> sopra<br />
dei 65 anni d’età è destinata ad aumentare <strong>di</strong> circa<br />
il 25% è logico attendersi un proporzionale incremento<br />
dell’incidenza dell’osteoporosi. Nel Rapporto<br />
Europeo sull’Osteoporosi è infatti previsto<br />
per l’Italia, fra il 1995 ed il 2050, un aumento del<br />
140% del numero <strong>di</strong> fratture <strong>di</strong> femore nella popolazione<br />
al <strong>di</strong> sopra dei 50 anni d’età (4).<br />
L’obiettivo del trattamento dell’osteoporosi deve<br />
essere la riduzione del rischio <strong>di</strong> frattura. I provve<strong>di</strong>menti<br />
non farmacologici (<strong>di</strong>eta, attività fisica)<br />
e la eliminazione dei fattori <strong>di</strong> rischio (fumo, igiene<br />
<strong>di</strong> vita, correzione ipovitaminosi D), non avendo<br />
controin<strong>di</strong>cazioni, dovrebbero essere raccomandati<br />
a tutti. Al contrario l’utilizzo <strong>di</strong> farmaci<br />
specifici è con<strong>di</strong>zionato dalla valutazione del rapporto<br />
rischio/beneficio, valutazione che è con<strong>di</strong>zionata,<br />
quando si <strong>di</strong>segnino le strategie per interi<br />
segmenti <strong>di</strong> popolazione, da aspetti <strong>di</strong> farmacoeconomia<br />
come il “Number Needed to Treat” o<br />
NNT. Il problema risulta più complesso per il singolo<br />
in<strong>di</strong>viduo dove il rapporto tra rischi e benefici<br />
deve essere letto sulla base <strong>della</strong> valutazione del<br />
rischio <strong>di</strong> frattura in<strong>di</strong>viduale.<br />
La misurazione <strong>della</strong> densità ossea (Bone Mineral<br />
Density: BMD) rappresenta al momento il miglior<br />
fattore pre<strong>di</strong>ttivo per frattura, come confermato da<br />
numerosi stu<strong>di</strong> prospettici condotti su <strong>di</strong>verse popolazioni<br />
ed in <strong>di</strong>fferenti siti scheletrici. La capacità<br />
pre<strong>di</strong>ttiva <strong>della</strong> BMD per il rischio <strong>di</strong> frattura<br />
è infatti considerevolmente superiore a quella<br />
dell’ipercolesterolemia e dell’ipertensione per i rischi,<br />
rispettivamente, <strong>di</strong> infarto e ictus (5). Per questo<br />
motivo la maggior parte delle linee guida terapeutiche<br />
del passato si è basata sulla valutazione<br />
<strong>della</strong> BMD.<br />
In Europa l’intervento farmacologico ha sempre<br />
previsto la presenza <strong>di</strong> osteoporosi (T-score
tiene conto dei molteplici altri fattori che concorrono<br />
a determinare il rischio fratturativo, tra cui, ad<br />
esempio, l’età. Esistono con<strong>di</strong>zioni <strong>di</strong> rischio (quali<br />
ad esempio quelle associati a precedenti fratture<br />
osteoporotiche ed ad una terapia cortisonica per<br />
dosi >5 mg/<strong>di</strong>e, prednisone equivalenti pianificata<br />
per più <strong>di</strong> tre mesi) in cui il rischio <strong>di</strong> frattura è così<br />
elevato che la decisione <strong>di</strong> avviare una terapia<br />
farmacologica può e deve prescindere dai valori<br />
densitometrici.<br />
Per poter definire la soglia terapeutica è necessario<br />
quin<strong>di</strong> integrare, possibilmente in un unico modello,<br />
i risultati densitometrici con gli altri fattori<br />
<strong>di</strong> rischio per poter definire il rischio <strong>di</strong> frattura del<br />
singolo paziente e identificare realmente quello nel<br />
quale è realmente necessario avviare il trattamento<br />
con farmaci specifici (8).<br />
In un recente pubblicazione <strong>della</strong> Organizzazione<br />
Mon<strong>di</strong>ale <strong>della</strong> Sanità (9) sono state riportate numerose<br />
tabelle in cui veniva correlato il rischio <strong>di</strong><br />
frattura (per siti multipli o per il femore) a 10 anni<br />
verso età, BMI, T score al femore totale, ed altri<br />
fattori <strong>di</strong> rischio clinici più comuni. Elaborando<br />
questi dati è stato sviluppato un algoritmo pre<strong>di</strong>ttivo<br />
<strong>di</strong> libero utilizzo via internet denominato<br />
FRAX (10): http://www.shef.ac.uk/FRAX/tool.<br />
jsp?locationValue=11)<br />
Tuttavia l’algoritmo <strong>di</strong> stima non viene rivelato ed<br />
è coperto da brevetto. Inoltre il peso aggiuntivo sul<br />
rischio <strong>di</strong> fratture (fattoriale) legato a fattori <strong>di</strong>versi<br />
da età, BMI e T score, risente dei limiti connessi<br />
al “data-base” utilizzato (registro Svedese delle<br />
fratture). I limiti principali sono:<br />
1) Le variabili sono spesso <strong>di</strong>cotomiche (es: cortisone<br />
SI/NO quando è nota l’importanza <strong>della</strong><br />
dose; fumo SI/NO, ecc).<br />
2) Sono escluse malattie chiaramente osteopenizzanti<br />
solo perché rare. Così viene inclusa l’artrite<br />
reumatoide, mentre non vengono riportate<br />
patologie <strong>di</strong> pari impatto anche se più rare (iperparatiroi<strong>di</strong>smo<br />
primitivo, connettiviti, M. Cushing,<br />
ecc.).<br />
3) L’impatto <strong>della</strong> familiarità (per frattura <strong>di</strong> femore)<br />
appare sovra-stimata per il rischio <strong>di</strong> frattura<br />
<strong>di</strong> femore. Questo fattore <strong>di</strong> rischio potrebbe<br />
essere mera espressione <strong>di</strong> una favorevole<br />
pre<strong>di</strong>sposizione genetica alla longevità (solo<br />
chi sopravvive oltre gli 80 anni ha elevate<br />
probabilità <strong>di</strong> fratturasi il femore).<br />
4) Il FRAX aggiusta il rischio per le principali etnie<br />
europee fattorizzando il rischio <strong>di</strong> frattura <strong>di</strong><br />
femore Svedese per quello riscontrato in altri<br />
paesi (per l’Italia ca. 0.65 sia per fratture clini-<br />
L’osteoporosi 187<br />
che sia per fratture <strong>di</strong> femore). Tuttavia, quando<br />
la pre<strong>di</strong>zione del rischio viene utilizzata per<br />
l’identificazione <strong>della</strong> soglia <strong>di</strong> trattamento farmacologico,<br />
non si può prescindere dalle norme<br />
nazionali che regolano la rimborsabilità dei<br />
farmaci. In Italia la Nota 79 identifica come<br />
soggetti ad alto rischio pazienti già incorsi in<br />
una frattura vertebrale o <strong>di</strong> femore o in terapia<br />
con dosi PN-equivalenti <strong>di</strong> cortisonici >5<br />
mg/<strong>di</strong>e. In qualsiasi algoritmo <strong>di</strong> stima del rischio<br />
questi ultimi pazienti non dovrebbero essere<br />
inclusi in quanto è noto che in questi casi<br />
il rischio è sufficientemente elevato da poter<br />
prescindere sia dal dato densitometrico che dalla<br />
stima <strong>di</strong> altri fattori <strong>di</strong> rischio.<br />
5) Il FRAX fornisce la stima del rischio anche<br />
quando non è <strong>di</strong>sponibile il dato densitometrico.<br />
L’utilizzo del FRAX senza il dato densitometrico<br />
al fine <strong>di</strong> identificare una soglia <strong>di</strong> trattamento<br />
appare troppo approssimativo e comunque<br />
non supportato da evidenze cliniche:<br />
nessun farmaco è mai stato testato in categorie<br />
<strong>di</strong> pazienti identificati con questa variante del<br />
FRAX. Questo approccio può essere utile per<br />
la identificazione dei soggetti da sottoporre<br />
all’indagine densitometrica ma non certo utilizzata<br />
come soglia terapeutica.<br />
Per ovviare a questi limiti è stato avviato un progetto<br />
italiano che ha previsto una rianalisi delle tabelle<br />
del WHO Tecnical Report al fine <strong>di</strong> identificare<br />
un algoritmo basato sulle stesse variabili continue<br />
del FRAX e cioè età, Tscore del femore e<br />
BMI. Gli algoritmi così ottenuti applicati a soggetti<br />
senza fattori <strong>di</strong> rischio “clinici”hanno prodotto stime<br />
del rischio quasi coincidenti con quelle ottenute<br />
applicando il FRAX. A questo punto un gruppo<br />
<strong>di</strong> esperti ha identificato dei nuovi fattoriali <strong>di</strong> rischio<br />
che includono variabili <strong>di</strong>cotomiche (pregresse<br />
fratture <strong>di</strong>verse da femore e colonna; presenza<br />
<strong>di</strong> artrite reumatoide o altre connettiviti) e<br />
graduate (fumo, dose <strong>di</strong> cortisonico), basandosi sui<br />
dati riportati nella letteratura. Si è giunti così allo<br />
sviluppo <strong>di</strong> un nuovo strumento <strong>di</strong> stima del rischio<br />
<strong>di</strong> frattura denominato “Derived Fracture Risk Assessment”<br />
o DeFRA (11).<br />
L’ampio utilizzo del DeFRA:<br />
- consentirà fin da subito <strong>di</strong> garantire un razionale<br />
e più omogeneo approccio <strong>di</strong>agnostico e soprattutto<br />
terapeutico dell’osteoporosi;<br />
- consentirà <strong>di</strong> realizzare uno stu<strong>di</strong>o <strong>di</strong> gran<strong>di</strong> <strong>di</strong>mensioni<br />
<strong>di</strong> validazione “sul campo” sulla popolazione<br />
italiana basato proprio sui dati raccolti<br />
in tutti i centri collaboranti.
188 S. Adami et al.<br />
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women: project rationale and description. Clin Exp<br />
Rheumatol. 2010 May 25. (Epub ahead of print).
NUOVE FRONTIERE FARMACOLOGICHE<br />
Moderatori: B. Marasini (Milano), M. Scarpellini (Magenta)<br />
– Il cortisone nell’artrite reumatoide: un nuovo farmaco?<br />
M. Cutolo (Genova)<br />
– Farmaci biologici nel lupus eritematoso sistemico<br />
A. Doria, S. Arienti, M. Rampudda, M. Canova, M. Zen, S. Bettio, L. Nalotto,<br />
L. Punzi (Padova)<br />
– Nuove frontiere nella terapia farmacologica dell’artrosi<br />
L. Punzi, P. Frallonardo, R. Ramonda (Padova)<br />
– Nuove frontiere farmacologiche: l’osteoporosi<br />
O. Di Munno, A. Delle Se<strong>di</strong>e (Pisa)<br />
COMUNICAZIONE<br />
– Terapia <strong>di</strong> combinazione con DMARDS e corticosteroi<strong>di</strong> per os a basso<br />
dosaggio versus monoterapia con DMARDS in pazienti affetti da artrite<br />
reumatoide in fase precoce: aspetti clinici ed ecografici<br />
M. Todoerti, G. Sakellariou, C.A. Scirè, C. Montecucco, R. Caporali (Pavia)
IL CORTISONE NELL’ARTRITE REUMATOIDE:<br />
UN NUOVO FARMACO?<br />
M. CUTOLO<br />
Genova<br />
INTRODUCTION<br />
When first introduced almost 70 years ago in the<br />
therapy of rheumatoid arthritis (RA) as an hormonal<br />
product, corticosterone (cortisone) was rapidly regarded<br />
as a Nobel Prize “new treatment” (1).<br />
Over decades new compounds arising from corticosterone<br />
have been synthesized and introduced in<br />
the therapeutical armamentarium especially in the<br />
management of RA and mainly as “antiinflammatory<br />
drugs” (2). Therefore, the real hormonal<br />
essence of corticosterone was partially lost (ignored)<br />
and the side effects due to the wrong and excessive<br />
dosage and usage of corticosterone and derivatives<br />
(glucocorticoids) became soon evident.<br />
Glucocorticoids were then regarded as very dangerous<br />
“drugs”, full of potential and severe side<br />
effects to be used as less as possible. However, the<br />
“miracolous” efficacy in resolving severe and complexes<br />
rheumatological <strong>di</strong>seases, inclu<strong>di</strong>ng RA,<br />
could not be ignored and permitted the survival of<br />
glucocorticoids over the years. Today, glucocorticoids<br />
are considered mandatory components of the<br />
combination therapies in several <strong>di</strong>seases (i.e. RA)<br />
characterized by the involvement of immune/inflammatory<br />
mechanisms (3).<br />
Glucocorticoids and inflammation in RA<br />
The closest similarity to the daily pattern of RA<br />
symptoms, such as morning stiffness, joint pain<br />
and functional <strong>di</strong>sability, seems to exist for several<br />
cytokines, in particular for IL-6 (4). Pro-inflammatory<br />
me<strong>di</strong>ators, as well as IL-6, start to rise before<br />
the onset of morning RA symptoms and before<br />
endogenous cortisol is efficient in these patients<br />
to counteract the inflammatory cascade of<br />
<strong>di</strong>sease symptoms. It should also be noted that altered<br />
(i.e. reduced) rhythmic fluctuations of the<br />
nocturnal secretion of endogenous cortisol and its<br />
peripheral metabolism, such as changes in the activation<br />
of biologically inactive to active cortisone<br />
in the synovial cells, may play a role in the pathophysiology<br />
of RA (5). However, in patients affected<br />
by RA, the inflammatory reaction induces<br />
changes in synovial fluid composition, such as<br />
oedema of the synovial tissue and periarticular<br />
structures. In ad<strong>di</strong>tion, the re<strong>di</strong>stribution of the interstitial<br />
fluid while sleeping contributes to clinical<br />
stiffness of the joints, which is most pronounced<br />
in the morning (6). Therefore, morning stiffness is<br />
considered to be causally related to the circa<strong>di</strong>an<br />
rhythms of pro-inflammatory factors (i.e. cytokines)<br />
not properly contrasted by endogenous glucocorticoids.<br />
These processes are closely linked to regulatory<br />
interactions between the endocrine, nervous<br />
and immune systems, with <strong>di</strong>stinct 24-hour daily<br />
rhythms (7, 8). In conclusion, it has been shown<br />
that RA is characterised by an inadequate anti-inflammatory<br />
production and response by endogenous<br />
corticosterone increase, which clearly contributes<br />
to the morning clinical symptoms.<br />
This con<strong>di</strong>tion is placing the use of glucocorticoids<br />
in a new position as “hormonal replacement therapy”<br />
at least in RA (9).<br />
Optimising glucocorticoid replacement therapy<br />
in RA<br />
Specific management of RA must now consider that<br />
adrenal cortisol secretion and cell glucocorticoid<br />
receptor density have been reported to be altered in<br />
patients with RA, and circa<strong>di</strong>an changes of peripheral<br />
metabolism of endogenous glucocorticoids<br />
may also contribute to the early morning manifestation<br />
of the <strong>di</strong>sease symptoms in RA (10-12).<br />
The adrenal hormone cortisol still the most important<br />
nocturnal endogenous steroid with anti-inflammatory<br />
and immunesuppressive actions. On<br />
the other hands, the cycle of the hypothalamic-pituitary-adrenal<br />
(HPA) axis has a peak in the early<br />
morning at 8am but a na<strong>di</strong>r at midnight (13).<br />
However, the rise of the inflammatory cytokines<br />
and the related inflammatory reaction start at<br />
around 1am to 2am, followed shortly after (around<br />
2am to 3am) by a cortisol peak (13).<br />
Practically, detailed analyses of the circa<strong>di</strong>an<br />
curves of cytokines and cortisol have revealed a<br />
lag time of cortisol increase in relation to the increase<br />
of cytokines of approximately 60-120 min-
utes (4). Therefore, from these stu<strong>di</strong>es and recent<br />
analysis of several independent investigations, it<br />
appears that night cytokines drive the increase in<br />
cortisol and may induce a chronic adrenal insufficiency<br />
over long time. Therefore, once again these<br />
recommendations are placing glucocorticoids as<br />
“circa<strong>di</strong>an hormones” and their circa<strong>di</strong>an rhythms<br />
must be respected during the “replacement therapies”.<br />
This is particularly true during long-term<br />
low dosage glucocorticoid therapy of RA.<br />
Glucocoticod a “new drug” in RA treatment?<br />
It is now evident that it is more efficient to prevent<br />
the circa<strong>di</strong>an increase of pro-inflammatory cytokine<br />
levels (i.e. interleukin [IL]-6) and therefore<br />
the related clinical signs and symptoms of rheumatoid<br />
arthritis (RA) (i.e. morning stiffness and pain)<br />
by making available exogenous glucocorticoids at<br />
3am, than to treat these signs and symptoms once<br />
they are already established in the morning (usually<br />
8am to 9am). For this reason, in an early study,<br />
patients with active RA were woken at 2am in order<br />
for them to take their usual glucocorticoid drug.<br />
It turned out that this procedure indeed had better<br />
effects on severe morning RA symptoms than the<br />
same dose of drug if administered at 7.30 am (14).<br />
However, regular waking of the patients is not practical<br />
for the therapeutic regimen and will influence<br />
and stress the HPA axis. These observations led to<br />
the development of a new mo<strong>di</strong>fied-release prednisone<br />
tablet formulation (15). This oral prednisone<br />
tablet is taken at bedtime and releases the active<br />
drug at about 2-3 am. This results in an almost identical<br />
pharmacokinetic profile and total drug exposure<br />
to conventional prednisone, but with a delay of<br />
about four hours from the administration (10 pm).<br />
One of the major positive results was the <strong>di</strong>scovery<br />
“during the replacement therapy” that no alterations<br />
of the HPA function were induced with<br />
the “night therapy” when compared to the well<br />
know alterations induced during the “morning or<br />
daily therapy” in RA patients (16).<br />
Therefore, not a “new drug” but a new approach to<br />
the old adrenal hormone is now the new reality for<br />
the “old corticosterone”.<br />
Glucocorticoids as <strong>di</strong>sease mo<strong>di</strong>fying drugs in RA<br />
Glucocorticoids have been shown to have not only<br />
antiinfl ammatory but clearly also <strong>di</strong>sease-mo<strong>di</strong>fying<br />
properties (17, 18).<br />
The evidence that DMARD monotherapy is as efficacious<br />
as DMARD combination therapy suggests<br />
that the significantly better outcomes of trials using<br />
Il cortisone nell’artrite reumatoide: un nuovo farmaco? 191<br />
combinations of synthetic DMARDs plus glucocorticoids<br />
versus DMARD monotherapy might be<br />
due to the glucocorticoid component (19-21). This<br />
notion finds important support in stu<strong>di</strong>es which<br />
show that ad<strong>di</strong>ng glucocorticoids to DMARD<br />
monotherapy is beneficial. The effects of low dose<br />
prednisone (PD) alone or in combinationwith<br />
leflunomide (LEF) was recently tested on inflammatory<br />
gene expression in early RA. RA patients<br />
were pretreated with PD 5 mg/day for 3 months before<br />
leflunomide treatment (20mg/day) (22).<br />
Expression ratio of 34 inflammatory genes was detected<br />
by microarray analysis in early RA patients<br />
before (T0), and after 3 months (T1) of combined<br />
therapy (PN+LFN) (22). At T0, 17 genes linked<br />
with early arthritis (inflammatory cell proliferation<br />
and apoptosis) were found altered in early RA compared<br />
to CNT. At T1 65% of genes were found unchanged,<br />
6% upregulated, and 29% downregulated<br />
(PD) after combination therapy (PD+LEF) 41%<br />
of genes were found unchanged, 12% upregulated,<br />
and 47% downregulated (22). Therefore, in agreement<br />
with other similar stu<strong>di</strong>es, glucocorticoids<br />
both alone and in combination with regular<br />
DMARDs (i.e. leflunomide) seem to play a synergistic<br />
effect by modulating some crucial inflammatory<br />
genes involved in early RA.<br />
The DMARD activity exerted by glucocorticoids<br />
again seems to suggest new challenges for the treatment<br />
of the early RA and in<strong>di</strong>cate a new important<br />
role for glucocorticoids.<br />
CONCLUSIONS<br />
The recent EULAR recommendations for the treatment<br />
of early RA suggest (Phase 1) the combination<br />
of one DMARD (i.e methotrexate or leflunomide)<br />
with low dose (or high dose for short) of<br />
glucocorticoids and to continue if achievements<br />
are obtained (23). Of course, if after 3-6 months no<br />
favorable effects are obtained new DMARDs or<br />
biological drugs must enter as part of the combination<br />
treatment. The DMARD activity of glucocorticoids<br />
in RA therefore suggest also a new profile<br />
for the old hormone.<br />
On the other hand, again the EULAR recommendations<br />
suggest to use glucocorticoids possibly respecting<br />
their circa<strong>di</strong>an rhyhms and the circa<strong>di</strong>an<br />
rhythms of the RA <strong>di</strong>sease (24). Therefore, once<br />
again glucocorticoids are suggested to be considered<br />
as true hormones and respected in their circa<strong>di</strong>an<br />
HPA production/modulation. Taken together,
192 M. Cutolo<br />
all these data suggest that today glucocorticoids<br />
might represent a “new” treatment at least for RA,<br />
since they are loosing their icona of “steroidal antiinflammatory<br />
drugs to be administered after foods<br />
and (possibly) in the morning at high dosage” and<br />
represent now a safer “circa<strong>di</strong>an hormonal replacement<br />
therapy with <strong>di</strong>sease mo<strong>di</strong>fying activity”.<br />
Finally, using low doses (as replacement therapy),<br />
safety data from recent randomised controlled<br />
clinical trials of low dose glucocorticoid treatment<br />
in RA suggest that adverse effects associated with<br />
these hormones are modest, and often not statistically<br />
<strong>di</strong>fferent from those of placebo (25-27).<br />
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FARMACI BIOLOGICI NEL LUPUS ERITEMATOSO SISTEMICO<br />
A. DORIA, S. ARIENTI, M. RAMPUDDA, M. CANOVA, M. ZEN, S. BETTIO,<br />
L. NALOTTO, L. PUNZI<br />
U.O.C. <strong>di</strong> Reumatologia, Università <strong>di</strong> Padova<br />
Il lupus eritematoso sistemico (LES) è una malattia<br />
infiammatoria cronica a patogenesi autoimmune<br />
caratterizzata da un coinvolgimento multi-organo<br />
(1).<br />
I quadri clinici che si possono osservare durante il<br />
decorso del LES sono estremamente polimorfi e<br />
comprendono manifestazioni generali ed alterazioni<br />
dovute all’impegno <strong>di</strong> vari organi ed apparati.<br />
Le manifestazioni più comuni e caratteristiche<br />
sono articolari, cutanee, pleuro-pericar<strong>di</strong>che, ematologiche,<br />
renali e neuropsichiatriche<br />
La sopravvivenza dei pazienti affetti da LES è notevolmente<br />
aumentata in questi ultimi decenni passando<br />
da valori del 50% a due anni negli anni ’40-<br />
’50 alle attuali percentuali superiori al 90% a 10 anni<br />
(2, 3). Purtroppo la prognosi a lungo termine<br />
non è buona (3).<br />
Tra i motivi che hanno contribuito al miglioramento<br />
<strong>della</strong> prognosi a breve-me<strong>di</strong>o termine vi è<br />
l’efficacia degli schemi terapeutici attualmente impiegati<br />
per il controllo <strong>della</strong> malattia, che consistono<br />
nell’uso <strong>di</strong> cortisonici associati ad immunosoppressori,<br />
in particolare ciclofosfamide, azatioprina,<br />
ciclosporina (4) e micofenolato mofetile (5,<br />
6). Anche se questa terapia consente il controllo<br />
<strong>della</strong> maggior parte delle manifestazioni <strong>della</strong> malattia,<br />
il 20-30% dei pazienti non risponde in modo<br />
adeguato e il 30-40% si riacutizza dopo un’iniziale<br />
remissione. Questa insufficiente risposta alla<br />
terapia tra<strong>di</strong>zionale è responsabile <strong>della</strong> cattiva prognosi<br />
a lungo termine dovuta ad una aumentata<br />
mortalità per complicanze <strong>della</strong> malattia o <strong>della</strong> terapia,<br />
in particolare infezioni (7) e aterosclerosi accelerata<br />
(8-12).<br />
Eziopatogenesi del LES<br />
L’eziologia del LES resta a tutt’oggi sconosciuta.<br />
Si ritiene però che la malattia si sviluppi quando un<br />
fattore scatenante, virus o altro fattore ambientale<br />
(raggi UV, farmaci, ecc.), induce la produzione <strong>di</strong><br />
autoanticorpi patogeni in un in<strong>di</strong>viduo che ha ere<strong>di</strong>tato<br />
un numero minimo <strong>di</strong> geni che pre<strong>di</strong>spon-<br />
gono alla malattia attraverso un’alterazione <strong>della</strong><br />
regolazione <strong>della</strong> risposta immunitaria (13).<br />
L’alterazione più evidente del sistema immunitario<br />
è la produzione <strong>di</strong> un gran numero <strong>di</strong> autoanticorpi,<br />
<strong>di</strong>retti verso antigeni contenuti in tutte le cellule<br />
dell’organismo: anticorpi antinucleo (ANA), anticitoplasma<br />
ed antifosfolipi<strong>di</strong> (aPL) (14-18), o verso<br />
antigeni <strong>di</strong> superficie <strong>di</strong> singole cellule, ad esempio<br />
globuli rossi, globuli bianchi, piastrine e cellule<br />
parietali gastriche.<br />
Gli anticorpi patogeni che si osservano nei pazienti<br />
affetti da LES sono <strong>di</strong> isotipo IgG e si legano agli<br />
antigeni con alta affinità. Si tratta <strong>di</strong> anticorpi che<br />
derivano da un riarrangiamento genico e da mutazioni<br />
somatiche che sono tipiche <strong>di</strong> una risposta indotta<br />
da antigeni. L’espressione “risposta indotta<br />
dall’antigene” si riferisce al processo in cui l’antigene<br />
interagisce con il recettore per il frammento Fc<br />
delle immunoglobuline situato sulla superficie dei<br />
linfociti B, stimolandoli a proliferare. Maggiore è<br />
l’affinità dell’immunoglobuline, espresse sulla superficie<br />
dei linfociti B per l’antigene, maggiore è la<br />
stimolazione alla proliferazione cellulare (19).<br />
Affinché i linfociti B siano indotti a proliferare, oltre<br />
all’antigene devono ricevere una co-stimolazione<br />
dai linfociti T. I linfociti T esprimono sulla<br />
loro superficie un recettore, chiamato “T-cell receptor<br />
(TCR)”, che interagisce con l’antigene<br />
quando questo viene presentato al TCR, complessato<br />
ad una molecola MHC, sulla superficie <strong>di</strong> un<br />
cellula presentante l’antigene (antigen presenting<br />
cell, APC) (19).<br />
Affinché i linfociti T siano attivati dall’antigene<br />
espresso sulla superficie dell’APC è però necessario<br />
che essi ricevano contemporaneamente un<br />
secondo stimolo dalla APC attraverso l’interazione<br />
con altre molecole. La principale via <strong>di</strong> co-stimolazione<br />
è rappresentata dall’interazione tra il<br />
B7 espresso sulla superficie dell’APC e il CD28<br />
sulla superficie del linfocita T. In assenza <strong>di</strong> questa<br />
seconda stimolazione il linfocita T non viene<br />
attivato (19).
194 A. Doria et al.<br />
Nel LES i linfociti B possono funzionare come<br />
APC presentando l’antigene, complessato con<br />
l’MHC, al TCR. Anche in questo caso deve esserci<br />
un secondo segnale che in questo caso è determinato<br />
dall’interazione tra CD40 ligand espresso<br />
sulla superficie del linfocita T ed il CD40 sulla superficie<br />
del linfocita B.<br />
L’interazione efficace tra linfocita B e linfocita T<br />
determina la secrezione da parte <strong>di</strong> quest’ultimo <strong>di</strong><br />
citochine come IL-10, BLyS, APRIL che stimolano<br />
la proliferazione dei linfociti B, lo switching<br />
anticorpale da IgM a IgG e le mo<strong>di</strong>ficazioni nella<br />
sequenza anticorpale che rende l’anticorpo sempre<br />
più affine all’antigene che ne ha stimolato la produzione.<br />
Va inoltre sottolineato che nel LES vi sarebbe<br />
una riduzione del numero e <strong>della</strong> funzione<br />
dei linfociti T regolatori che in con<strong>di</strong>zioni normali<br />
svolgono un ruolo fondamentale nel controllo<br />
dell’attivazione dei linfociti B e T.<br />
Questo meccanismo patogenetico è supportato da<br />
numerose evidenze sperimentali sia in vivo che in<br />
vitro e <strong>di</strong>mostra come il linfocita B sia una cellula<br />
chiave nello sviluppo <strong>della</strong> malattia. Il linfocita B<br />
non è solo coinvolto nella produzione <strong>di</strong> autoanticorpi<br />
ma partecipa attivamente alla presentazione<br />
degli autoantigeni e co-opera con altre cellule del<br />
sistema immunitario come i linfociti T e le cellule<br />
dendritiche (20).<br />
Rituximab<br />
Il rituximab è un anticorpo monoclonale (mAb)<br />
chimerico murino/umano costituito da una immunoglobulina<br />
glicosilata con una regione variabile <strong>di</strong><br />
origine murina ed una costante <strong>di</strong> origine umana.<br />
Il rituximab si lega al CD20, proteina <strong>di</strong> 33-35 Kda,<br />
espressa dalle cellule B nel corso del processo <strong>di</strong><br />
maturazione, ma non dalle cellule staminali né dalle<br />
plasmacellule. Il rituximab induce una riduzione<br />
selettiva e transitoria dei linfociti B periferici che<br />
si instaura rapidamente e persiste per circa 4-5 mesi.<br />
Il meccanismo d’azione del rituximab non è ancora<br />
completamente conosciuto, tuttavia alcuni stu<strong>di</strong><br />
hanno suggerito il possibile intervento <strong>di</strong> almeno<br />
tre <strong>di</strong>versi processi: la lisi cellulare me<strong>di</strong>ata dal<br />
complemento (CDC), la citotossicità cellulare anticorpo-<strong>di</strong>pendente<br />
(ADCC) e l’induzione <strong>di</strong> apoptosi<br />
delle cellule CD20 positive. Attualmente il rituximab<br />
è in<strong>di</strong>cato per il trattamento dei pazienti<br />
affetti da artrite reumatoide che hanno avuto una risposta<br />
inadeguata o sono risultati intolleranti agli<br />
inibitori del TNF.<br />
Il Rituximab ha <strong>di</strong>mostrato una buona efficacia e<br />
tollerabilità in numerosi stu<strong>di</strong> non controllati con-<br />
dotti in pazienti affetti da LES refrattari alla terapia<br />
standard.<br />
Sono stati recentemente resi noti i risultati <strong>di</strong> 2 stu<strong>di</strong><br />
randomizzati controllati sull’impiego del Rituximab<br />
in pazienti affetti da LES ed in entrambi i<br />
casi il farmaco è risultato inefficace.<br />
Il primo è lo stu<strong>di</strong>o <strong>di</strong> fase II/III, denominato EX-<br />
PLORER, condotto su pazienti affetti da LES senza<br />
impegno renale. Il Rituximab somministrato alla<br />
dose <strong>di</strong> 1000 mg per 2 volte, a <strong>di</strong>stanza <strong>di</strong> 2 settimane,<br />
è stato aggiunto alla terapia in corso al momento<br />
dell’arruolamento con cortisone e immunosoppressori.<br />
Il ciclo <strong>di</strong> Rituximab è stato ripetuto<br />
dopo 6 mesi, in<strong>di</strong>pendentemente dall’andamento<br />
clinico. Il secondo stu<strong>di</strong>o, <strong>di</strong> fase III, denominato<br />
LUNAR, è stato condotto su pazienti con glomerulo<br />
nefrite. In questo stu<strong>di</strong>o il Rituximab è stato<br />
somministrato con lo stesso schema impiegato nello<br />
stu<strong>di</strong>o EXPLORER, sempre associato a cortisone,<br />
ma come immunosoppressore è stato usato il<br />
micofenolato mofetile. Vanno sottolineate alcune<br />
potenziali limitazioni <strong>di</strong> questi due stu<strong>di</strong> che potrebbero<br />
spiegarne il fallimento:<br />
1) <strong>di</strong>versamente dagli stu<strong>di</strong> osservazionali, i pazienti<br />
reclutati non erano refrattari agli immunosoppressori<br />
standard;<br />
2) la dose <strong>di</strong> cortisone associata al Rituximab era alta<br />
e questa scelta potrebbe giustificare la buona<br />
risposta ottenuta nel gruppo trattato con placebo;<br />
3) la durata <strong>di</strong> entrambi gli stu<strong>di</strong> era relativamente<br />
breve.<br />
La <strong>di</strong>versità dei risultati ottenuti negli stu<strong>di</strong> randomizzati<br />
controllati e negli stu<strong>di</strong> osservazionali suggerisce<br />
<strong>di</strong> effettuare ulteriori stu<strong>di</strong> selezionando i<br />
pazienti sulla base <strong>di</strong> appropriate caratteristiche cliniche<br />
e sieroimmunologiche.<br />
Belimumab<br />
Il Belimumab è un anticorpo monoclonale umano<br />
(IgG1) che lega il BLyS.(B lymphocyte simulator),<br />
conosciuto anche con il nome <strong>di</strong> BAFF (B-cell activating<br />
factor). Il BLyS è una citochina, appartenente<br />
alla famiglia del TNF, che svolge un ruolo<br />
chiave nella selezione e nella sopravvivenza dei<br />
linfociti B. Il BlyS è espresso e secreto da numerose<br />
cellule del sistema immunitario come monociti,<br />
neutrofili attivati, linfociti T e cellule dendritiche.<br />
La sua azione sui linfociti B è me<strong>di</strong>ata dal legame<br />
con 3 recettori espressi su queste cellule: il<br />
BR3 o recettore per il BLyS, il TACI (transmembrane<br />
activator-1 and calcium modulator and cyclophilin<br />
ligand-interactor ed il BCMA (B cell maturation<br />
antigen). Il BLyS è il solo ligando per il
BR3, mentre TACI ed BCMA sono legati anche da<br />
APRIL (proliferation inducing ligand). È importante<br />
sottolineare che BLyS ha una elevata affinità<br />
per BR3 ed una bassa affinità per TACI e BCMA,<br />
mentre APRIL non lega BR3 ed ha un’elevata affinità<br />
per TACI e BCMA.<br />
Il BR3 è espresso sulla superficie dei linfociti dal<br />
momento in cui escono dal midollo osseo, dopo essere<br />
sfuggiti ai meccanismi <strong>di</strong> controllo <strong>della</strong> tolleranza<br />
a livello centrale, fino ai linfociti maturi,<br />
follicolari e <strong>della</strong> zona marginale. I linfociti <strong>della</strong><br />
memoria e le plasmacellule esprimono soprattutto<br />
TACI e BCMA e sono quin<strong>di</strong> poco sensibili all’effetto<br />
del BLyS. L’attività biologica, l’efficacia clinica<br />
e la tollerabilità del Belimumab è stata valutata<br />
nei pazienti affetti da LES in due stu<strong>di</strong> <strong>di</strong> fase<br />
I e II. In entrambi gli stu<strong>di</strong> è stata <strong>di</strong>mostrata l’attività<br />
biologica e la tollerabilità del farmaco, ma<br />
non l’efficacia clinica. Quest’ultima è stata <strong>di</strong>mostrata<br />
solo nel sottogruppo <strong>di</strong> pazienti sierologicamente<br />
attivi. Sulla base <strong>di</strong> questi risultati sono stati<br />
condotti 2 stu<strong>di</strong> randomizzati controllati <strong>di</strong> fase<br />
III, denominati BLISS-52 e BLISS-76, che hanno<br />
coinvolto un elevato numero <strong>di</strong> pazienti e che si <strong>di</strong>fferenziavano<br />
tra loro solo per la durata del trattamento,<br />
rispettivamente 52 e 76 settimane.<br />
Entrambi gli stu<strong>di</strong> prevedevano l’arruolamento <strong>di</strong><br />
pazienti affetti da LES, con positività <strong>di</strong> anticorpi<br />
antinucleo e/o anti DNA nativo, in fase <strong>di</strong> moderata<br />
attività (SLEDAI >6). Erano invece esclusi pazienti<br />
con impegno renale e cerebrale in fase acuta.<br />
In entrambi gli stu<strong>di</strong> lo schema terapeutico consisteva<br />
nella somministrazione <strong>di</strong> placebo o Belimubab,<br />
alla dose <strong>di</strong> 1 mg/kg o 10 mg/kg, al tempo<br />
0, 2 settimane, 4 settimane e, successivamente, ogni<br />
mese. Il Belimumab o il placebo erano aggiunti alla<br />
terapia con cortisone e immunosoppressori che<br />
i pazienti assumevano al momento dell’arruolamento.<br />
I risultati <strong>di</strong> questi due stu<strong>di</strong> sono stati resi<br />
noti recentemente ed in entrambi gli stu<strong>di</strong> il Belimumab<br />
è risultato efficace rispetto al placebo raggiungendo<br />
gli obiettivi primari dello stu<strong>di</strong>o.<br />
Si tratta <strong>di</strong> un risultato molto importante ed è attualmente<br />
in corso la domanda alla FDA per avere<br />
l’in<strong>di</strong>cazione all’impiego del farmaco nel LES.<br />
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NUOVE FRONTIERE NELLA TERAPIA FARMACOLOGICA<br />
DELL’ARTROSI<br />
L. PUNZI, P. FRALLONARDO, R. RAMONDA<br />
Cattedra e Unità Operativa Complessa <strong>di</strong> Reumatologia, Università <strong>di</strong> Padova<br />
L’artrosi od osteoartrosi (OA) è l’artropatia cronica<br />
più frequente nella popolazione ed una delle<br />
maggiori cause <strong>di</strong> <strong>di</strong>sabilità (1, 2). L’eziopatogenesi<br />
dell’OA può considerarsi multifattoriale, con<br />
numerosi fattori cosiddetti “<strong>di</strong> rischio” che possono<br />
agire o singolarmente o, come avviene più frequentemente,<br />
in associazione con altri. Questi fattori<br />
possono essere non mo<strong>di</strong>ficabili, come nel caso<br />
dell’età, <strong>della</strong> genetica e del sesso, o mo<strong>di</strong>ficabili,<br />
quando è possibile evitarli o limitarli, permettendo<br />
ad<strong>di</strong>rittura, in alcuni casi, <strong>di</strong> poter prevenire<br />
la malattia. Tra i fattori <strong>di</strong> rischio mo<strong>di</strong>ficabili,<br />
il più importante è probabilmente quello<br />
meccanico, il cui ruolo è considerato cruciale nel<br />
mo<strong>di</strong>ficare l’equilibrio omeostatico <strong>della</strong> cartilagine<br />
in ogni fase dell’evoluzione dell’OA, attraverso<br />
la sintesi e la produzione <strong>di</strong> complessi me<strong>di</strong>atori<br />
biochimici, in particolare citochine e metalloproteasi.<br />
Mentre le conoscenze sulla patogenesi si arricchiscono<br />
<strong>di</strong> contributi sempre più numerosi e rilevanti,<br />
la terapia dell’OA resta ancora spesso deludente.<br />
Uno dei motivi del limitato successo terapeutico<br />
risiede probabilmente nella mancanza <strong>di</strong> un approccio<br />
terapeutico globale a questa malattia, così<br />
come suggerito da molte linee guida o raccomandazioni<br />
(3-7).Vi sono comunque pochi dubbi che,<br />
rispetto ad altre malattie reumatiche, lo stesso trattamento<br />
farmacologico dell’OA sia meno sod<strong>di</strong>sfacente.<br />
I progressi nella terapia chirurgica sono<br />
molto più evidenti, non solo per ciò che concerne<br />
la protesizzazione, ma anche per quanto riguarda<br />
l’ingegneria tissutale, la cosiddetta “biosurgery”,<br />
utilizzata per la ricostruzione cartilaginea <strong>di</strong> lesioni<br />
focali, adoperando dei tessuti capaci <strong>di</strong> rigenerare<br />
o riparare la cartilagine (8-10). Il trapianto cellulare<br />
non è stato finora tentato in questo settore,<br />
mentre vi sarebbero dei presupposti teorici per la<br />
terapia genica, vista la frequente pre<strong>di</strong>sposizione<br />
genetica ritrovabile nella patogenesi dell’OA. Tuttavia,<br />
è improbabile che in futuro le strategie riguar<strong>di</strong>no<br />
rilevanti correzioni delle mutazioni geni-<br />
che, mentre un approccio più realistico potrebbe essere<br />
quello <strong>di</strong> mo<strong>di</strong>ficate la membrana sinoviale o<br />
l’osso subcondrale in modo da stimolare la sintesi<br />
<strong>di</strong> matrice cartilaginea o inibire la <strong>di</strong>struzione o favorire<br />
una combinazione dei due fattori (11-13).<br />
Per quanto riguarda le nuove frontiere <strong>della</strong> terapia<br />
farmacologia, anche nell’OA vi è grande fervore<br />
nel settore delle terapie anti-citochiniche. In<br />
effetti, sono in corso numerosi trial con sostanze<br />
che hanno come target alcune attività delle citochine<br />
cataboliche, fra cui: l’inibizione delle proteasi<br />
che degradano le proteine <strong>della</strong> matrice cartilaginea<br />
(14), la soppressione dei segnali indotti dalle<br />
citochine (15, 16) e l’inibizione dell’apoptosi<br />
condrocitaria me<strong>di</strong>ante le NO sintetasi o gli inibitori<br />
delle caspasi (17). Poiché molte proteasi coinvolte<br />
nell’OA esibiscono substrati ed epitopi strutturali<br />
comuni, alcuni inibitori delle proteasi si <strong>di</strong>mostrano<br />
efficaci sia nei modelli animali che nei<br />
trial clinici sull’uomo (18). Molto interessanti sono<br />
le strategie che cercano <strong>di</strong> sopprimere i segnali<br />
indotti dalle citochine, che possono riguardare sia<br />
la neutralizzazione delle citochine che il blocco dei<br />
recettori, l’inibizione <strong>della</strong> processazione delle citochine,<br />
l’inibizione <strong>della</strong> sintesi o dell’azione delle<br />
citochine, e terapie <strong>di</strong> combinazione (19, 20).<br />
Questo tipo <strong>di</strong> approccio sembra particolarmente<br />
appropriato nella variante infiammatoria/erosiva<br />
dell’OA dell mano, per la quale vi sono alcuni trial<br />
in corso con farmaci biologici, visto l’insuccesso<br />
<strong>della</strong> terapia tra<strong>di</strong>zionale (21).<br />
Nonostante l’OA sia una malattia ad estrinsecazione<br />
essenzialmente locale, almeno nelle sue forme<br />
più gravi, la terapia intra-articolare non rappresenta<br />
uno strumento finora molto adoperato in<br />
questi trial, che nella maggior parte dei casi riguardano<br />
somministrazioni per via orale o parenterale.<br />
È possibile che alcuni fattori limitano l’efficacia<br />
<strong>di</strong> questi farmaci per via locale, inclusa una<br />
breve persistenza in articolazione. È forse il motivo<br />
per cui l’anakinra, il recettore antagonista delI’IL-1,<br />
mentre si <strong>di</strong>mostra efficace nel limitare la
198 L. Punzi et al.<br />
progressione dell’OA nei modelli animali (22) e<br />
nel ridurre i sintomi dell’OA del ginocchio<br />
nell’uomo in uno stu<strong>di</strong>o pilota aperto <strong>di</strong> 12 settimane<br />
(23), non riesce a produrre un miglioramento<br />
statisticamente significativo quando confrontato<br />
al placebo in uno stu<strong>di</strong>o controllato <strong>della</strong> durata<br />
<strong>di</strong> un mese (24). Tuttavia, antagonisti autologhi<br />
delI’L-1 receptor, quando confrontati con il placebo,<br />
hanno <strong>di</strong>mostrato <strong>di</strong> essere in grado <strong>di</strong> migliorare<br />
la funzione articolare ed i sintomi dell’OA<br />
del ginocchio in uno stu<strong>di</strong>o prospettivo randomizzato<br />
e controllato (25).<br />
Va comunque notato che la via intra-articolare è<br />
particolarmente gra<strong>di</strong>ta ai pazienti affetti da OA,<br />
come <strong>di</strong>mostrato dal fatto che le sostanze a base <strong>di</strong><br />
acido ialuronico sono sempre più adoperate nel<br />
mondo (26). Sebbene i meccanismi d’azione <strong>di</strong><br />
queste sostanze non siano stati tutti completamente<br />
chiariti, non sembra che si limitino solo all’effetto<br />
<strong>di</strong> “viscosupplementazione”, vista la complessità<br />
delle cellule o delle molecole con cui <strong>di</strong>mostrano<br />
interagire e la possibile capacità <strong>di</strong> agire<br />
sull’evoluzione del danno cartilagineo (27, 28).<br />
Sulla scorta del successo <strong>della</strong> terapia intra-articolare<br />
con acido ialuronico, molte case farmaceutiche<br />
stanno sperimentando, me<strong>di</strong>ante stu<strong>di</strong> sull’animale<br />
o sull’uomo <strong>di</strong> fase I-II, nuove interessanti sostanze<br />
somministrabili per questa via.<br />
Va comunque notato, in conclusione, che nelle prospettive<br />
future dovranno pure essere mo<strong>di</strong>ficate le<br />
modalità <strong>di</strong> <strong>di</strong>segno degli stu<strong>di</strong> sull’OA. In effetti,<br />
recenti valutazioni <strong>di</strong>mostrano che metanalisi <strong>di</strong><br />
stu<strong>di</strong> con un numero congruo <strong>di</strong> pazienti, almeno<br />
100, esibiscono un effect size nettamente inferiore<br />
a quello degli stu<strong>di</strong> su piccole casistiche. Per questo<br />
le stime vanno corrette per questi fattori potenzialmente<br />
confondenti (29).<br />
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NUOVE FRONTIERE FARMACOLOGICHE:<br />
L’OSTEOPOROSI<br />
O. DI MUNNO, A. DELLE SEDIE<br />
U.O. Reumatologia, Dipartimento <strong>di</strong> Me<strong>di</strong>cina Interna, Università <strong>di</strong> Pisa<br />
INTRODUZIONE<br />
Dopo l’approvazione dell’alendronato nel 1995, la<br />
terapia dell’osteoporosi (OP) ha visto ampliarsi le<br />
sue potenzialità con lo sviluppo <strong>di</strong> nuove molecole,<br />
grazie all’in<strong>di</strong>viduazione <strong>di</strong> sempre più complessi<br />
meccanismi che regolano l’omeostasi scheletrica<br />
(1-3). Infatti pur <strong>di</strong>venendo rapidamente i bisfosfonati<br />
i farmaci <strong>di</strong> prima scelta, anche le terapie<br />
anaboliche (teriparatide e PTH 1-84) ed il ranelato<br />
<strong>di</strong> stronzio hanno acquisito un ruolo fondamentale<br />
per la loro documentata efficacia sulla<br />
massa ossea (BMD) e sulle fratture (Fx) (3-6).<br />
La Tabella I in<strong>di</strong>ca i farmaci attualmente utilizzati<br />
nel nostro paese per la terapia dell’OP, in larga<br />
parte prescrivibili anche a carico del SSN con la<br />
nota 79.<br />
Tabella I - Farmaci <strong>di</strong>sponibili per il trattamento dell’OP.<br />
Le opzioni terapeutiche non si fermano tuttavia qui<br />
e se nuovi “targets” si sono già identificati come<br />
nuovi approcci, altri lo <strong>di</strong>venteranno in un prossimo<br />
futuro soprattutto nell’ambito delle cosiddette<br />
“bioterapie” (1, 3, 7).<br />
Di particolare rilievo a tal proposito, sono le complesse<br />
interazioni fra cellule ossee e cellule del sistema<br />
immune, definite con il termine <strong>di</strong> “osteoimmunologia”,<br />
che si realizzano nel microambiente<br />
osseo e a livello sistemico (8, 9).<br />
Tali interazioni vedono implicati segnali “chiave”<br />
del riassorbimento osteoclastico, come il segnale<br />
RANK/RANKL/OPG) (10, 11) e <strong>della</strong> neoformazione<br />
ossea, come il segnale Wnt (canonico e non<br />
canonico) (12-14), proteasi come la catepsina K<br />
(CK), responsabile del 90% dell’attività collagenasica<br />
degli osteoclasti (15-17), a<strong>di</strong>pochine e altri<br />
Principio attivo Nome commerciale<br />
Farmaci in Nota 79 (G.U. 10 gennaio 2007)<br />
Dose e via <strong>di</strong> somministrazione<br />
Os IM ev sc<br />
Bisfosfonati<br />
Alendronato Fosamax, Alendros, Genalen, Dronal 10 mg/<strong>di</strong>e/70 mg/sett<br />
Alendronato + VitD Fosavance, Adrovance 70 mg/sett<br />
Ibandronato Bonviva 150 mg/mese 3 mg/3 mesi (H OSP 19<br />
Risedronato Actonel, Optinate 5 mg/<strong>di</strong>e-35 mg/sett-<br />
75 mgx2 gg/mese<br />
Zoledronato Aclasta (H OSP 2) 5 mg/anno<br />
Raloxifene Optruma, Evista 60 mg/<strong>di</strong>e<br />
Ranelato <strong>di</strong> Stronzio Osseor, Protelos 2 g/<strong>di</strong>e<br />
PTH/teriparatide Preotact/Forsteo 100 µg/<strong>di</strong>e/20 µg/<strong>di</strong>e<br />
Farmaci non in Nota 79<br />
Principio attivo Nome commerciale Dose e via <strong>di</strong> somministrazione<br />
Os IM ev sc<br />
Clodronato Difosfonal, Clodron, Clody, 400 mg x 2/<strong>di</strong>e 100 mg/sett<br />
Clasteon ecc.<br />
Neridronato Nerixia* 25 mg/mese<br />
*Prescrivibile SSR con delibera <strong>della</strong> giunta regionale n. 836/2008 (con piano terapeutico).
fattori liberati dal tessuto a<strong>di</strong>poso (14, 18), fattori<br />
<strong>di</strong> trascrizione come il fattore a<strong>di</strong>pogenico PPARy<br />
e il fattore osteogenico Runx2 (14, 19) che regolano<br />
la <strong>di</strong>fferenziazione cellulare dalle cellule staminali<br />
mesenchimali (MSC) (14, 18, 20, 21), fattori<br />
<strong>di</strong> crescita come GH, IGF1 e le proteine morfogenetiche<br />
dell’osso (BMPs) (22, 23), citochine pro<br />
infiammatorie come TNFa, IL1, IL6 e IL17 (9, 24,<br />
25), tutti con un ruolo <strong>di</strong> primo piano nel controllo<br />
dell’omeostasi scheletrica.<br />
In questa rassegna prenderemo dunque in esame le<br />
nuove terapie per l’OP, facendo riferimento soprattutto<br />
a quelle già utilizzate in stu<strong>di</strong> clinici.<br />
Farmaci che interferiscono con il segnale<br />
RANK/RANKL/OPG<br />
RANKL è una citochina appartenente alla superfamiglia<br />
del TNFα, espressa da cellule <strong>della</strong> linea<br />
osteoblastica e dai loro precursori (ma anche da T<br />
e B linfociti attivati e sinoviociti) che legandosi al<br />
suo recettore biologicamente attivo, RANK,<br />
espresso dagli osteoclasti e dai loro precursori (ma<br />
anche da cellule dendritiche e da alcuni tipi <strong>di</strong> cellule<br />
tumorali) stimola l’osteoclastogenesi.<br />
L’effetto <strong>di</strong> RANKL è bloccato dall’osteoprotegerina<br />
(OPG), secreta da cellule <strong>della</strong> linea osteoblastica<br />
(ma anche da B linfociti), che agisce da recettore<br />
“trappola” inattivante <strong>di</strong> RANKL (9-11).<br />
Per il ruolo fondamentale che il segnale RANK/<br />
RANKL/OPG ha in molte malattie osteometaboliche<br />
e non solo (26), poterlo modulare con proteine<br />
<strong>di</strong> fusione <strong>di</strong> OPG o <strong>di</strong> RANK o con anticorpi<br />
inibenti RANKL, è apparso pertanto un interessante<br />
approccio terapeutico all’OP (1, 3, 8, 26).<br />
Recentemente si è reso <strong>di</strong>sponibile un anticorpo<br />
monoclonale, completamente umano (denosumab),<br />
Nuove terapie dell’osteoporosi 201<br />
che lega specificamente RANKL inattivandolo; tale<br />
farmaco è stato approvato dall’EMEA (28 maggio<br />
2010) per il trattamento <strong>di</strong> donne con OP postmenopausale<br />
ad aumentato rischio <strong>di</strong> Fx e <strong>di</strong> uomini<br />
sottoposti a terapia antiandrogena per il tumore<br />
<strong>della</strong> prostata e, limitatamente alla prima in<strong>di</strong>cazione,<br />
anche dall’FDA (1 giugno 2010).<br />
I risultati <strong>di</strong> un ampio stu<strong>di</strong>o controllato (RCT) vs<br />
placebo (P) <strong>della</strong> durata <strong>di</strong> 3 anni (FREEDOM),<br />
condotto su oltre 7.800 donne con OP postmenopausale,<br />
hanno evidenziato con denosumab (60<br />
mg/6 mesi) per via sc, incrementi significativi <strong>della</strong><br />
BMD in tutti i <strong>di</strong>stretti scheletrici valutati e una<br />
riduzione dell’incidenza <strong>di</strong> nuove Fx del 68%, 20%<br />
e 40% rispettivamente per le vertebrali, non vertebrali<br />
e femorali (Fig. 1) (27) confermandone il ruolo<br />
rilevante come “bioterapia” dell’OP.<br />
Farmaci che interferiscono con il segnale<br />
Wnt/b-catenina<br />
Le proteine Wnts (ne sono già state identificate 19)<br />
sono cruciali per lo sviluppo e l’omeostasi <strong>di</strong> molti<br />
organi e tessuti, incluso il tessuto osseo, ed il segnale<br />
Wnt/b-catenina canonico è particolarmente<br />
importante nella regolazione dell’osteoblastogenesi,<br />
attraverso <strong>di</strong>fferenziazione, proliferazione e sopravvivenza<br />
degli osteoblasti, (2, 12-14). Tale segnale,<br />
presente in tutte le cellule <strong>della</strong> linea osteoblastica,<br />
inclusi i preosteoblasti e gli osteociti, si attiva<br />
attraverso il legame <strong>di</strong> Wnt a un recettore<br />
“frizzled” (Fz) con l’intervento dei corecettori<br />
LRP5 e LRP6, determinando la stabilizzazione <strong>della</strong><br />
b-catenina che, traslando nel nucleo, funziona<br />
come da fattore <strong>di</strong> trascrizione per molti geni che<br />
stimolano la formazione ossea.<br />
Sono stati in<strong>di</strong>viduati anche inibitori <strong>di</strong> tale segna-<br />
Figura 1 - Effetti del DNB sull’incidenza <strong>di</strong> Fx<br />
a 36 mesi (27).
202 O. Di Munno, A. Delle Se<strong>di</strong>e<br />
le come le proteine sFRP che inibiscono il legame<br />
<strong>di</strong> Wnt al recettore Fz, gli inibitori dei corecettori<br />
LRP5 e LRP6 come la sclerostina (prodotta dal gene<br />
SOST) e le proteine Dickkopf (Dkk-1), la chinasi<br />
GSK3b, una chinasi che degrada la b-catenina<br />
(2, 12, 13, 28).<br />
Il segnale Wnt, per il suo ruolo e per le sue interazioni<br />
con altri segnali come RANK/RANKL/OPG,<br />
BMP, IGF1 nella regolazione <strong>della</strong> massa ossea, si<br />
è configurato come un potenziale “target” nella terapia<br />
dell’OP (1, 13, 28-30).<br />
Poiché l’utilizzo <strong>di</strong> agonisti <strong>di</strong> Wnt come agenti<br />
anabolici si è rivelato, almeno per il momento, molto<br />
<strong>di</strong>fficile tecnicamente oltre che costoso, la ricerca<br />
si è in<strong>di</strong>rizzata verso la sua inibizione con anticorpi<br />
neutralizzanti gli antagonisti del segnale come<br />
Dkk-1, sclerostina e sFRP (28).<br />
In tale ambito <strong>di</strong> particolare interesse si è <strong>di</strong>mostrato<br />
il ruolo <strong>della</strong> sclerostina come regolatore<br />
negativo <strong>della</strong> formazione ossea (1, 3, 7, 27, 30,<br />
32, 34-36); mutazioni del gene SOST che la co<strong>di</strong>fica,<br />
sono responsabili <strong>di</strong> malattie caratterizzate<br />
da aumentata massa ossea, come la sclerosteosi e<br />
la malattia <strong>di</strong> van Buchem (37, 38) e l’inibizione<br />
<strong>della</strong> sclerostina è stata recentemente identificata<br />
come un ulteriore meccanismo dell’effetto anabolico<br />
del PTH, quando somministrato in modo intermittente<br />
(39).<br />
L’utilizzo <strong>di</strong> anticorpi monoclonali che ne bloccassero<br />
la produzione, in stu<strong>di</strong> preclinici (40, 41)<br />
condotti in modelli animali (7, 40, 41) ha messo<br />
in evidenza incrementi significativi <strong>della</strong> BMD e<br />
<strong>della</strong> resistenza ossea nei <strong>di</strong>stretti scheletrici valutati,<br />
con aumento dei marcatori <strong>di</strong> formazione e<br />
nessun effetto sui marcatori <strong>di</strong> riassorbimento (41)<br />
ed è <strong>di</strong> recente pubblicazione anche uno stu<strong>di</strong>o<br />
condotto in donne in postmenopausa e uomini sani,<br />
<strong>di</strong> Padhi et al. (42). In questo stu<strong>di</strong>o <strong>di</strong> fase I<br />
RCT vs P, i soggetti sani hanno ricevuto, in singola<br />
somministrazione, dosi crescenti dell’anticorpo<br />
monoclonale anti-sclerostina (AMG 785) per via<br />
sc o ev. Il farmaco è risultato ben tollerato e sicuro<br />
(obiettivo primario) e sono stati evidenziati incrementi,<br />
dose-<strong>di</strong>pendenti, dei marcatori <strong>di</strong> formazione<br />
e, a <strong>di</strong>fferenza <strong>di</strong> quanto evidenziato nel<br />
modello animale (41), anche decrementi, dose-<strong>di</strong>pendenti,<br />
del marcatore <strong>di</strong> riassorbimento sierico<br />
CTX; in aggiunta si è evidenziato un incremento<br />
significativo <strong>della</strong> BMD lombare e femorale fino<br />
al 5.3% e 2.8% rispettivamente (42).Ulteriori stu<strong>di</strong><br />
<strong>di</strong> fase II e III ne dovranno ovviamente confermare<br />
l’utilità clinica ed il suo ruolo nel trattamento<br />
dell’OP.<br />
Inibitori <strong>della</strong> CK<br />
La CK, espressa selettivamente e costitutivamente<br />
a concentrazioni elevate negli osteoclasti, è anche<br />
inducibile da parte delle citochine proinfiammatorie<br />
TNFα, IL1 e da RANKL in altri tipi <strong>di</strong> cellule<br />
come condrociti, fibroblasti e macrofagi sinoviali<br />
(17, 43, 44), configurandone così l’importanza<br />
nell’alterato rimo<strong>della</strong>mento osseo che caratterizza<br />
non solo l’OP, ma anche artropatie infiammatorie<br />
come l’artrite reumatoide.<br />
Il ruolo critico <strong>della</strong> CK nel riassorbimento osseo è<br />
chiaramente confermato dal fenotipo che ne identifica<br />
clinicamente il deficit congenito, la picno<strong>di</strong>sostosi,<br />
malattia autosomica recessiva a carattere sclerosante<br />
osseo, in cui l’osso trabecolare e corticale è<br />
più spesso ed il rimo<strong>della</strong>mento osseo (BT) è ridotto<br />
(45), e dalla induzione <strong>di</strong> tale fenotipo osteopetrotico<br />
anche in topi knockout per la CK (46).<br />
Modelli in vitro e in vivo hanno <strong>di</strong>mostrato che gli<br />
inibitori <strong>della</strong> CK prevengono la per<strong>di</strong>ta <strong>di</strong> massa<br />
ossea in animali ovariectomizzati e determinano<br />
incrementi <strong>di</strong> BMD con modalità dose-<strong>di</strong>pendente<br />
(47), riducono i marcatori del BT (48) e prevengono<br />
la degradazione dei fattori <strong>di</strong> crescita <strong>della</strong> matrice<br />
organica dell’osso (IGF1 e BMP) (49).<br />
Specifici inibitori <strong>della</strong> CK sono stati pertanto sintetizzati<br />
negli ultimi anni come nuovi farmaci per<br />
il trattamento dell’OP, anche se molti <strong>di</strong> questi sono<br />
rimasti nella fase preclinica degli stu<strong>di</strong> oppure,<br />
dopo il loro impiego clinico, sono stati tolti dal<br />
commercio per l’elevata incidenza <strong>di</strong> effetti collaterali<br />
(infezioni respiratorie e manifestazioni sclerodermiche<br />
localizzate) (1, 3, 7, 43, 46, 50).<br />
La CK appartiene infatti ad una famiglia <strong>di</strong> 11 proteasi<br />
cisteiniche presenti in vari organi e tessuti,<br />
molto simili strutturalmente e con funzioni fisiologiche<br />
importanti, fra cui quelle sul sistema immune<br />
e le infezioni virali (17, 43, 51). Pertanto un<br />
inibitore <strong>della</strong> CK efficace e nel contempo ben tollerato,<br />
deve avere una elevata affinità, essere in grado<br />
<strong>di</strong> colpire il suo enzima “target” proprio nella<br />
cellula specifica (osteoclasto, fibroblasto sinoviale,<br />
condrocita) e la sua inibizione deve essere reversibile<br />
per non indurre, nel lungo termine, una risposta<br />
autoimmune (43, 46). Ci sembra pertanto<br />
importante segnalare i risultati <strong>di</strong> un lavoro <strong>di</strong> recente<br />
pubblicazione (52) sull’impiego <strong>di</strong> un inibitore<br />
selettivo <strong>della</strong> CK, Odanacatib (ODN), in donne<br />
in postmenopausa con ridotta BMD.<br />
Lo stu<strong>di</strong>o RCT vs P, <strong>della</strong> durata <strong>di</strong> 24 mesi, aveva<br />
come obiettivo efficacia, sicurezza e tollerabilità<br />
del farmaco, utilizzato in dosi <strong>di</strong>fferenti, in<br />
somministrazioni settimanali orali, nei confronti <strong>di</strong>
P. L’analisi dei risultati a 24 mesi, ha evidenziato<br />
incrementi <strong>della</strong> BMD a livello lombare e femorale<br />
rispettivamente del 5,5% (Fig. 2) e del 3,2%, significativi<br />
nei confronti del basale e del P, con la<br />
dose più alta (50 mg/settimana) <strong>di</strong> ODN.<br />
Anche i marcatori del BT mostravano variazioni<br />
dose-<strong>di</strong>pendenti, con riduzioni dei marcatori <strong>di</strong><br />
riassorbimento e incrementi dei marcatori <strong>di</strong> formazione,<br />
significative per la dose <strong>di</strong> 50 mg (52).<br />
Per ciò che riguarda gli eventi avversi, il farmaco<br />
è risultato nel complesso ben tollerato e pertanto se<br />
ne ipotizza la <strong>di</strong>sponibilità, dopo conferme derivanti<br />
da stu<strong>di</strong> <strong>di</strong> fase III, come nuovo approccio terapeutico<br />
dell’OP (1, 3, 7).<br />
Nuove terapie dell’osteoporosi 203<br />
Figura 2 - Variazioni <strong>della</strong> BMD lombare dopo<br />
24 mesi <strong>di</strong> trattamento con ODN a <strong>di</strong>fferenti<br />
dosaggi (52).<br />
Inibitori dell’attivina A<br />
Le BMP, i fattori <strong>di</strong> crescita GH e IGF1 regolano<br />
la formazione ossea stimolando <strong>di</strong>fferenziazione,<br />
attività e sopravvivenza degli osteoblasti <strong>di</strong>rettamente<br />
o interagendo con i segnali Wnt e<br />
RANK/RANKL/OPG (13, 22, 23, 29, 33). C’è tuttavia<br />
evidenza, almeno nei modelli in vitro e in vivo,<br />
che le BMP, essendo fattori <strong>di</strong> crescita multifunzionali,<br />
possano regolare anche il riassorbimento<br />
osseo, sia stimolando le cellule <strong>della</strong> linea<br />
osteoclastica <strong>di</strong>rettamente, in presenza <strong>di</strong> citochine<br />
proinfiammatorie come IL1, che stimolando in<br />
tali cellule l’espressione <strong>di</strong> CK, con conseguenti<br />
implicazioni cliniche (23). L’utilizzo <strong>di</strong> IGF1, già<br />
Figura 3 - Variazioni del CTX sierico a 120 giorni,<br />
dopo una singola somministrazione <strong>di</strong> ACE-<br />
011 a <strong>di</strong>fferenti dosaggi, per via sc ed ev (60).
204 O. Di Munno, A. Delle Se<strong>di</strong>e<br />
<strong>di</strong>sponibile per il trattamento <strong>di</strong> malattie caratterizzate<br />
dal deficit <strong>di</strong> tale ormone, con risultati positivi<br />
sia in termini <strong>di</strong> incremento <strong>di</strong> BMD che <strong>di</strong><br />
riduzione del rischio <strong>di</strong> Fx, è però limitato nel lungo<br />
termine dalla possibile comparsa <strong>di</strong> effetti collaterali,<br />
anche rilevanti (22, 53). Per quanto riguarda<br />
invece le BMP, i ricombinanti umani delle<br />
BMP-2 e BMP-7 sono stati approvati dall’FDA solo<br />
per uso locale, per accelerare il consolidamento<br />
delle fratture e favorire la fusione delle vertebre<br />
(29, 53, 54), mentre l’impiego sistemico è per il<br />
momento limitato dalla breve emivita in circolo<br />
(23, 29, 53).<br />
Nell’ambito delle BMP, <strong>di</strong> particolare interesse si è<br />
<strong>di</strong>mostrata l’attivina A, una delle proteine più abbondantemente<br />
rappresentata nella superfamiglia<br />
TGFb/BMP, che trasmette il suo segnale legandosi<br />
a due recettori <strong>di</strong> membrana, tipo I e tipo II, <strong>di</strong>stinti<br />
fra loro (1, 55-57). C’è evidenza che l’attivina A<br />
agisce come regolatore negativo <strong>della</strong> massa ossea<br />
stimolando l’osteoclastogenesi (e probabilmente<br />
inibendo l’osteoblastogenesi) attraverso il legame<br />
con il recettore <strong>di</strong> tipo II (ActRIIA), ad elevata affinità<br />
(1, 3, 22, 58). In modelli animali, la proteina<br />
<strong>di</strong> fusione <strong>di</strong> tale recettore con immunoglobuline<br />
(IgG) ha aumentato significativamente la BMD, con<br />
effetti positivi anche sulla microarchitettura ossea e<br />
sulla resistenza meccanica (58, 59). ACE-011 è una<br />
proteina <strong>di</strong> fusione <strong>di</strong>merica, completamente umana,<br />
<strong>di</strong> ActRIIA e <strong>della</strong> porzione Fc delle IgG1 umane,<br />
che funziona da recettore trappola per l’attivina<br />
bloccandone il legame recettoriale; recentemente<br />
sono stati pubblicati i risultati <strong>di</strong> uno stu<strong>di</strong>o RCT vs<br />
P, condotto in donne in postmenopausa, per valutare<br />
la sicurezza e tollerabilità <strong>di</strong> una singola somministrazione<br />
<strong>di</strong> <strong>di</strong>fferenti dosi dell’anticorpo ACE-<br />
011 per via sc o ev (60).<br />
Gli eventi avversi, in genere nella sede <strong>di</strong> iniezione,<br />
sono risultati in genere modesti e transitori; è<br />
stato inoltre osservato un incremento, dose-<strong>di</strong>pendente,<br />
<strong>della</strong> fosfatasi alcalina e una riduzione, anch’essa<br />
dose <strong>di</strong>pendente, del CTX sierico (Fig. 3)<br />
(60). Ovviamente ulteriori stu<strong>di</strong> <strong>di</strong> fase II e III dovranno<br />
prospettarne il possibile ruolo nel trattamento<br />
dell’OP (1, 3).<br />
CONCLUSIONI<br />
Notevoli progressi sono stati fatti nel trattamento<br />
dell’OP e molecole nuove o nuove modalità <strong>di</strong><br />
somministrazione si sono già rese <strong>di</strong>sponibili, o lo<br />
saranno presto.<br />
Ma ulteriori aree <strong>di</strong> ricerca, con specifico riferimento<br />
alle “bioterapie”, stanno catturando l’interesse<br />
<strong>di</strong> ricercatori e aziende del settore; fra queste<br />
le complesse interazioni che si stanno evidenziando<br />
fra tessuto a<strong>di</strong>poso e osso (14, 18, 19), i modulatori<br />
negativi dei recettori del calcio, chiamati calciolitici,<br />
che bloccando i recettori del calcio, determinano<br />
picchi <strong>di</strong> secrezione <strong>di</strong> PTH, mimando<br />
per via endogena l’effetto anabolico <strong>della</strong> terapia<br />
intermittente con teriparatide o PTH (1, 61), le<br />
MSC che, nella loro <strong>di</strong>fferenziazione verso <strong>di</strong>fferenti<br />
linee cellulari, possono essere manipolate verso<br />
la linea osteoblastica al fine <strong>di</strong> ottenere incrementi<br />
<strong>della</strong> massa ossea (14, 20, 21, 62).<br />
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bone formation, bone mineral density, and bone<br />
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TERAPIA DI COMBINAZIONE CON DMARDS E CORTICOSTEROIDI<br />
PER OS A BASSO DOSAGGIO VERSUS MONOTERAPIA CON DMARDS<br />
IN PAZIENTI AFFETTI DA ARTRITE REUMATOIDE IN FASE PRECOCE:<br />
ASPETTI CLINICI ED ECOGRAFICI<br />
M. TODOERTI, G. SAKELLARIOU, C.A. SCIRE, C. MONTECUCCO, R. CAPORALI<br />
Divisione Reumatologia, IRCCS Policlinico San Matteo, Pavia
SESSIONE DI COMUNICAZIONI<br />
SCLEROSI SISTEMICA 2<br />
Moderatori: S. Guiducci (Firenze), A. Sulli (Genova)<br />
VARIABILITÀ INTER-OSSERVATORE NELLA VALUTAZIONE QUALITATIVA<br />
E SEMI-QUANTITATIVA DEI RILIEVI CAPILLAROSCOPICI PERIUNGUEALI<br />
IN PAZIENTI CON SCLEROSI SISTEMICA<br />
R. De Angelis, M. Gutierrez, C. Bertolazzi, A. Becciolini, W. Grassi<br />
Clinica Reumatologica, Università Politecnica delle Marche, Jesi, Ancona<br />
BOSENTAN STIMULATES THE PROLIFERATION OF MICROVASCULAR<br />
ENDOTHELIAL CELLS (MVEC)<br />
S. Guiducci 1 , E. Romano 1 , C. Ceccarelli 1 , S. Bellando Randone 1 , M. Manetti 2 , A.F. Milia 2 ,<br />
L. Ibba-Manneschi 2 , M. Matucci Cerinic 1<br />
1 Department Me<strong>di</strong>cine, Division of Rheumatology, University of Florence;<br />
2 Anatomy, Histology and Forensic Me<strong>di</strong>cine, University of Florence<br />
HAND INVOLVEMENT IN SYSTEMIC SCLEROSIS: THE COMPLEMENTARY ROLE<br />
OF ULTRASONOGRAPHY AND PLAIN RADIOGRAPHY<br />
R. Gualtierotti 1 , F. Ingegnoli 1 , T. Schioppo 1 , P. Boracchi 2 , A. Sol<strong>di</strong> 1 , V. Galbiati 1 , S. Zeni 1 ,<br />
A. Ingegnoli 3 , P.L. Meroni 1<br />
1<br />
Department of Rheumatology, Istituto Gaetano Pini, Department of Internal Me<strong>di</strong>cine,<br />
Istituto Auxologico IRCCS, Milano;<br />
2<br />
Institute of Me<strong>di</strong>cal Statistics and Biometry, University of Milan;<br />
3<br />
Department of Clinical Sciences, Section of Ra<strong>di</strong>ological Sciences, University of Parma<br />
SCLEROSI SISTEMICA E IPERTENSIONE POLMONARE:<br />
UN MODELLO DI PERCORSO DIAGNOSTICO-TERAPEUTICO INTEGRATO<br />
D. Giuggioli 1 , M. Sebastiani 1 , A.C. Nuzzo 2 , A. Manfre<strong>di</strong> 1 , R. Rossi 2 , M.G. Modena 2 , C. Ferri 1<br />
1<br />
Cattedra e U.O.C. Reumatologia, Modena;<br />
2<br />
Cattedra e U.O.C. Car<strong>di</strong>ologia, Modena<br />
VALUTAZIONE DEL PATTERN PROTEOMICO SALIVARE IN PAZIENTI<br />
AFFETTI DA SCLERODERMIA MEDIANTE ANALISI SELDI-TOF<br />
C. Giacomelli 1 , L. Bazzichi 1 , F. Sernissi 2 , M. Doveri 1 , C. Bal<strong>di</strong>ni 1 , L. Giusti 2 , Y. Da Valle 2 ,<br />
F. Ciregia 2 , F. De Feo 1 , E. Dona<strong>di</strong>o 2 , A. Lucacchini 2 , S. Bombar<strong>di</strong>eri 1<br />
1 U.O. <strong>di</strong> Reumatologia, Dipartimento <strong>di</strong> Me<strong>di</strong>cina Interna, Università <strong>di</strong> Pisa;<br />
2 Dipartimento <strong>di</strong> Psichiatria, Neurobiologia, Farmacologia e Bioteconologie, Università <strong>di</strong> Pisa<br />
CELLULE STAMINALI MESENCHIMALI NELLA SCLEROSI SISTEMICA (SSC):<br />
CARATTERISTICHE E PROSPETTIVE TERAPEUTICHE<br />
D. Comi 1 , N. Quirici 2 , C. Scavullo 2 , L. Corti 2 , M. Introna 3 , W. Maglione 1 , D.P. Comina 1 , N. Vaso 1 ,<br />
F. Onida 4 , G. Lambertenghi Deliliers 4 , N. Del Papa 1<br />
1 Day Hospital Reumatologia, Istituto Ortope<strong>di</strong>co G. Pini, Milano;<br />
2 Fondazione Matarelli, Dipartimento <strong>di</strong> Farmacologia, Università degli Stu<strong>di</strong> <strong>di</strong> Milano;<br />
3 U.S.C. Ematologia, Ospedali Riuniti, Bergamo;<br />
4 U.O. Ematologia, Fondazione Policlinico, Università degli Stu<strong>di</strong> <strong>di</strong> Milano
PULSE WAVE VELOCITY MEASUREMENT IN SYSTEMIC SCLEROSIS PATIENTS<br />
M. Colaci 1 , D. Giuggioli 2 , A. Manfre<strong>di</strong> 1 , A. Nuzzo 2 , R. Rossi 2 , M.G. Modena 2 , C. Ferri 1<br />
1 Reumatology Unit, University of Modena and Reggio Emilia, Modena;<br />
2 Car<strong>di</strong>ology Unit, University of Modena and Reggio Emilia, Modena<br />
EVIDENZE DI PREMATURA SENESCENZA IN CELLULE STAMINALI<br />
MESENCHIMALI DI PAZIENTI AFFETTI DA SCLEROSI SISTEMICA<br />
P. Di Benedetto 1 , P. Cipriani 1 , A. Marrelli 1 , B. Del Papa 2 , A. Di Tommaso 2 , V. Liakouli 1 ,<br />
S. Alvaro 1 , M. Di Ianni 2 , R. Giacomelli 1<br />
1 Università degli Stu<strong>di</strong> L’Aquila;<br />
2 Università degli Stu<strong>di</strong> <strong>di</strong> Perugia<br />
ESPRESSIONE GENICA SPECIFICA DEI MIOFIBROBLASTI CUTANEI<br />
NELLA SCLEROSI SISTEMICA (SSc), PIU CHE UNO STADIO DI ATTIVAZIONE<br />
FUNZIONALE<br />
G. Abignano 1,2 , H.M. Hermes 3 , J. Gillispie 2 , S.A. Jimenez 3 , P. Emery 2 , F. Del Galdo 2<br />
1 U.O. Reumatologia, Seconda Università <strong>di</strong> Napoli;<br />
2 Leeds Institute of Molecular Me<strong>di</strong>cine, University of Leeds, United Kingdom;<br />
3 Scleroderma Center, Thomas Jefferson University, Philadelphia, PA, USA
SESSIONE DI COMUNICAZIONI<br />
MISCELLANEA BASIC<br />
Moderatori: E. Gremese (Roma), A. Oriente (Napoli)<br />
NELL’ARTRITE REUMATOIDE LE CELLULE B NAÏVE PREVALGONO<br />
NEL SANGUE PERIFERICO, MENTRE LE CELLULE B DI MEMORIA<br />
SI ACCUMULANO NEL COMPARTIMENTO ARTICOLARE, ESPRIMONO ZAP-70<br />
E CARATTERIZZANO IL PATTERN PSEUDO-FOLLICOLARE<br />
A. Michelutti 1 , E. Gremese 1 , B. Tolusso 1 , F. Morassi 2 , R. Privitera 1 , S. Canestri 1 , G. Peluso 1 ,<br />
S.L. Bosello 1 , G. Ferraccioli 1<br />
1<br />
Divisione <strong>di</strong> Reumatologia, Università Cattolica del Sacro Cuore, Roma;<br />
2<br />
Dipartimento <strong>di</strong> Istopatologia e Cito<strong>di</strong>agnosi, Roma<br />
EFFECT OF TNFALPHA BLOCKING AGENTS ON MRNA AND MIRNA PROFILE<br />
IN RHEUMATOID ARTHRITIS PATIENTS<br />
P.L. Meroni 1 , F. D’Amelio 2 , V. Broggini 2 , E. Raschi 2 , F. Ingegnoli 1 , A. Penatti 1 , P. Sarzi-Puttini 3 ,<br />
M.O. Borghi 2 , M. Locati 4<br />
1<br />
Divisione <strong>di</strong> Reumatologia, Istituto G. Pini, Istituto Auxologico Italiano, Università degli Stu<strong>di</strong> <strong>di</strong> Milano;<br />
2<br />
Immunology, Istituto Auxologico Italiano, Milano;<br />
3<br />
Divisione <strong>di</strong> Reumatologia, Ospedale L. Sacco, Milano;<br />
4<br />
Istituto Humanitas, Translational Me<strong>di</strong>cine, Università degli Stu<strong>di</strong> <strong>di</strong> Milano<br />
ASSOCIAZIONE TRA IL POLIMORFISMO NELLA REGIONE PROMOTRICE<br />
DELLE IMMUNOGLOBULINE HS1,2A CON LA MALATTIA<br />
E CON IL COINVOLGIMENTO D’ORGANO NEL LUPUS ERITEMATOSO<br />
SISTEMICO<br />
S. Canestri 1 , B. Tolusso 1 , E. Serone 2 , E. Gremese 1 , D. Frezza 2 , A. Michelutti 1 , L. Petricca 1 ,<br />
M. Nowik 1 , A. Laria 1 , G. D’Antona 1 , G. Ferraccioli 1<br />
1<br />
Divisione <strong>di</strong> Reumatologia, Università Cattolica del Sacro Cuore, Roma;<br />
2<br />
Dipartimento <strong>di</strong> Biologia, Università <strong>di</strong> Tor Vergata, Roma<br />
SALIVARY PROTEOMIC PROFILE IN BEHÇET’S DISEASE<br />
R. Talarico 1 , C. Bal<strong>di</strong>ni 1 , L. Giusti 2 , Y. Da Valle 2 , C. Giacomelli 1 , E. Dona<strong>di</strong>o 2 , F. Sernissi 1 ,<br />
A. d’Ascanio 1 , L. Bazzichi 1 , A. Lucacchini 2 , S. Bombar<strong>di</strong>eri 1<br />
1<br />
Rheumatology Unit, Department of Internal Me<strong>di</strong>cine, University of Pisa;<br />
2<br />
Department of Psychiatry, Neurobiology, Pharmacology and Biotechnology, University of Pisa<br />
STUDIO DELLE VARIANTI GENICHE DI PADI4, OPN E PRF1 NELLA RISPOSTA<br />
ALLA TERAPIA CON FARMACI ANTI-TNF IN UNA COORTE DI PAZIENTI<br />
AFFETTI DA ARTRITE REUMATOIDE<br />
F. Ceccarelli 1 , C. Perricone 1 , S. D’Alfonso 2 , Y. Carlomagno 2 , C. Alessandri 1 , C. Croia 1 ,<br />
N. Barizzone 2 , C. Montecucco 3 , M. Galeazzi 4 , G.D. Sebastiani 5 , G. Minisola 5 , U. Fiocco 6 ,<br />
G. Valesini 1<br />
1<br />
Reumatologia, Dipartimento <strong>di</strong> Clinica e Terapia Me<strong>di</strong>ca, Sapienza Università <strong>di</strong> Roma;<br />
2<br />
Dipartimento <strong>di</strong> Scienze Me<strong>di</strong>che, Università del Piemonte Orientale e IRCAD, Novara;<br />
3<br />
Reumatologia, Università <strong>di</strong> Pavia;<br />
4<br />
Reumatologia, Università <strong>di</strong> Siena;<br />
5<br />
Reumatologia, Ospedale San Camillo, Roma;<br />
6<br />
Reumatologia, Università <strong>di</strong> Padova;
IDENTIFICATE NUOVE MUTAZIONI ASSOCIATE ALLA SINDROME<br />
CAMPTODATTILIA COXA VARA PERICARDITE (CACP):<br />
STUDIO DI DIECI CASI<br />
S. Ciullini Mannurita 1 , M. Vignoli 1 , L. Bianchi 1 , M. De Martino 1 , A. Ravelli 2 , K. Anuela 3 ,<br />
V. Gerloni 4 , R. ten Kate 5 , L. Breda 6 , E. Gambineri 1 , F. Falcini 7<br />
1<br />
Dipartimento <strong>di</strong> Scienze <strong>della</strong> Salute <strong>della</strong> Donna e del Bambino, Università <strong>di</strong> Firenze;<br />
2<br />
Istituto <strong>di</strong> Ricovero e Cura a Carattere Scientifico G. Gaslini e Università degli Stu<strong>di</strong> <strong>di</strong> Genova;<br />
3<br />
Dipartimento <strong>di</strong> Pe<strong>di</strong>atria, University Hospital Centre, Tirana, Albania;<br />
4<br />
Istituto G. Pini, Milano;<br />
5<br />
Dipartimento <strong>di</strong> Pe<strong>di</strong>atria, Leiden University Me<strong>di</strong>cal Centre, Leiden, Paesi Bassi;<br />
6<br />
Dipartimento <strong>di</strong> Pe<strong>di</strong>atria, Università <strong>di</strong> Chieti;<br />
7<br />
Dipartimento <strong>di</strong> BioMe<strong>di</strong>cina, Sezione <strong>di</strong> Reumatologia, Ambulatorio <strong>di</strong> Transizione,<br />
Università <strong>di</strong> Firenze<br />
STUDIO PROTEOMICO (HPLC-ESI-MS) DEL PROFILO PROTEICO SALIVARE<br />
IN PAZIENTI AFFETTI DA SINDROME DI SJÖGREN SECONDARIA<br />
G. Peluso 1 , S. Bosello 1 , M. De Santis 1 , R. Inzitari 2 , C. Fanali 2 , F. Iavarone 2 , A. Capacci 1 ,<br />
T. Cabras 3 , I. Messana 3 , M. Castagnola 2 , G.F. Ferraccioli 1<br />
1 Divisione <strong>di</strong> Reumatologia, Roma;<br />
2 Istituto <strong>di</strong> Biochimica e Biochimica Clinica Università Cattolica, Roma;<br />
3 Sezione <strong>di</strong> Biochimica e Biologia Molecolare, Dipartimento <strong>di</strong> Scienze Applicate ai Biosistemi, Cagliari<br />
ROLE OF CD30 LIGAND (CD30L) POSITIVE T CELLS IN THE MODULATION<br />
OF THE INFLAMMATORY RESPONSE IN RHEUMATOID SYNOVITIS<br />
E. Tinazzi 1 , A. Puccetti 2 , A. Rigo 1 , R. Gerli 3 , R. Beri 1 , A. Barbieri 1 , G. Patuzzo 1 , M. Sorleto 1 ,<br />
O.M. Co<strong>della</strong> 1 , C. Lunar<strong>di</strong> 1<br />
1 Dipartimento <strong>di</strong> Me<strong>di</strong>cina, S.S.O. Malattie Autoimmuni, Università <strong>di</strong> Verona;<br />
2 Dipartimento <strong>di</strong> Me<strong>di</strong>cina Sperimentale, Università <strong>di</strong> Genova ed Istituto G. Gaslini, Genova;<br />
3 Dipartimento <strong>di</strong> Me<strong>di</strong>cina Clinica e Sperimentale, Perugia<br />
CARDIOPROTEZIONE INDOTTA DA TNF-ALFA:<br />
EFFETTI SU RADICALI DELL’OSSIGENO ED APOPTOSI<br />
F. Cacciapaglia 1 , P. Menna 2 , L. Navarini 1 , E. Salvatorelli 2 , A. Rigon 1 , G. Sambataro 1 ,<br />
G. Minotti 2<br />
, A. Afeltra 1<br />
1<br />
U.O.C. <strong>di</strong> Me<strong>di</strong>cina Clinica e Reumatologia, Università Campus Bio-Me<strong>di</strong>co, Roma;<br />
2<br />
Scienze del Farmaco, Università Campus Bio-Me<strong>di</strong>co, Roma
27 NOVEMBRE
I MICRO RNA NELLE MALATTIE REUMATICHE AUTOIMMUNI<br />
Moderatore: L.M. Bambara (Verona)<br />
– MicroRNA in autoimmune rheumatic <strong>di</strong>sorders<br />
M. Galeazzi (Siena), G.D. Sebastiani (Roma), E. Balistreri (Siena),<br />
S. Niccolini (Siena), A. Spreafico (Siena)
MICRORNA IN AUTOIMMUNE RHEUMATIC DISORDERS<br />
M. GALEAZZI 1 , G.D. SEBASTIANI 2 , E. BALISTRERI 1 , S. NICCOLINI 1 , A. SPREAFICO 1<br />
1 Dipartimento <strong>di</strong> Me<strong>di</strong>cina Clinica e Scienze Immunologiche, Sezione Reumatologia, University of Siena, Siena;<br />
2 U.O.C. Reumatologia, Azienda Ospedaliera San Camillo-Forlanini, Roma<br />
INTRODUCTION<br />
Although genes and genetic loci causing pre<strong>di</strong>spositions<br />
to autoimmunity are being identified, the<br />
mechanisms causing most human autoimmune <strong>di</strong>seases<br />
remain obscure. Incomplete <strong>di</strong>sease concordance<br />
in identical twins in<strong>di</strong>cates that non-genetic<br />
factors and mechanisms, inclu<strong>di</strong>ng several epigenetic<br />
<strong>di</strong>sregulations, also contribute to autoimmune<br />
etiologies (1). Epigenetic regulatory mechanisms<br />
comprise DNA methylation, a variety of histone<br />
mo<strong>di</strong>fications, such as the best characterized acetylation,<br />
and microRNA activity (2, 3). MicroRNAs<br />
(miRNAs) are an abundant class of small nonco<strong>di</strong>ng<br />
RNAs, about 22 nucleotides long, found in<br />
plants and animals, which have emerged as important<br />
epigenetic regulators during cell development<br />
and <strong>di</strong>fferentiation (4).<br />
Bioinformatic approaches and molecular cloning<br />
have identified hundreds of miRNAs in plants, animals<br />
and viruses (5). Target pre<strong>di</strong>ctions support a<br />
view in which each miRNA negatively regulates<br />
translation and stability of several hundreds messenger<br />
RNAs (mRNAs) (6). MiRNAs <strong>di</strong>splay <strong>di</strong>stinct<br />
temporal and spatial expression patterns and<br />
are key players in a wide variety of physiological<br />
processes such as immune system cell <strong>di</strong>fferentiation<br />
and function (7). There is evidence that in<strong>di</strong>vidual<br />
miRNAs play a critical role in B and T cell<br />
homeostasis and response, and that T cell selection<br />
in the thymus is controlled by a particular miRNA.<br />
The role of miRNAs as major players in the control<br />
of immunocompetent cells development, is also<br />
demonstrated by the fin<strong>di</strong>ng that, in animal model,<br />
dev Dicer ablation (an enzymatic system involved<br />
in miRNA development) in the T-lineage,<br />
although does not abolish development of T-lymphocytes,<br />
affects their functionality (8). Interestingly,<br />
ablation of <strong>di</strong>cer in regulatory T cells (Treg<br />
cells) results in a much more severe phenotype.<br />
Mice lacking <strong>di</strong>cer expression inTreg cells fail to<br />
<strong>di</strong>fferentiate functional Treg cells and develop a<br />
severe autoimmune <strong>di</strong>sease lea<strong>di</strong>ng to death within<br />
few weeks (9, 10). In ad<strong>di</strong>tion, the pioneer knock<br />
out of miR-155 in mice revealed an essential role<br />
in the acquired immunity for this miRNA. In fact,<br />
despite miR-155 null mice develop normally, immune<br />
system analysis revealed that miR-155 depletion<br />
leads to pleiotropic defects in the function<br />
of B cells, T cells and dendritic cells; in particular,<br />
these mice are unable to gain acquired immunity<br />
in response to vaccination, demonstrating that miR-<br />
155 is in<strong>di</strong>spensable for normal adaptive immune<br />
responses (11, 12). Recent stu<strong>di</strong>es have also<br />
demonstrated that miR-21 activation, via TCR<br />
stimulation, is able to negatively modulate TCR<br />
signalling strength (7).<br />
MicroRNA in autoimmune <strong>di</strong>seases<br />
To date, few stu<strong>di</strong>es on miRNAs have been conducted<br />
in AID patients. Nevertheless it is becoming<br />
increasingly clear, from cell culture and animal<br />
stu<strong>di</strong>es, that proper miRNA regulation is critical for<br />
the prevention of autoimmunity and normal immune<br />
functions (13). Although the mechanisms,<br />
by which miRNA dysregulation is involved in autoimmune<br />
human <strong>di</strong>seases, are still poorly understood,<br />
several recent stu<strong>di</strong>es have uncovered possible<br />
roles for miRNA regulation in some autoimmune<br />
<strong>di</strong>seases (Tab. I).<br />
MicroRNA in rheumatoid arthritis<br />
RA is a systemic autoimmune <strong>di</strong>sorders characterized<br />
by chronic synovitis and progressive joint destruction.<br />
A characteristic of RA is the degree of<br />
histological heterogeneity, mainly regar<strong>di</strong>ng both T<br />
and B cell lineages activation in the synovial tissue.<br />
The relevance and contribution of the miRNA network<br />
in the control of synovial gene expression<br />
patterns, histo-pathological variants and clinicalpathological<br />
subsets, are at present unclear. Supporting<br />
the possible involvement of this molecular<br />
system, recent stu<strong>di</strong>es have highlighted that <strong>di</strong>fferent<br />
miRNAs, potentially involved in the control of
genes related to inflammatory pathways or immunological<br />
activation, are strongly up-regulated<br />
in peripheral blood mononuclear cells (PBMC) and<br />
synovial cells from RA if compared with osteoarthritis<br />
(OA) or normal in<strong>di</strong>viduals. Of particular<br />
relevance in this context are miRNA-146a, and<br />
-155 (14). Stanczyk et al. revealed a prominent up-<br />
Table I - MicroRNAs and autoimmune <strong>di</strong>seases.<br />
MicroRNA in autoimmune rheumatic <strong>di</strong>sorders 217<br />
regulation of miRNA-155 and -146a in RA synovial<br />
fibroblasts (SFs) compared to patients with<br />
OA. They also demonstrated that the expression of<br />
miRNA-155 in SFs could be further induced by<br />
TNF-alpha, interleukin-1 beta, lipopolysaccarides<br />
(LPS), poly (I-C), and bacterial lipoprotein. Nakasa<br />
et al. (15) confirmed the increased expression of<br />
miRNA Targets Function Associated <strong>di</strong>seases<br />
hsa-miR-15a Bcl-2 Apoptosis RA (synoviocytes)<br />
hsa-miR-16 Bcl-2 Apoptosis RA (PBMC)<br />
hsa-miR-96 Interleukin pathway MS (PBMC)<br />
hsa-miR-124a MCP1, CDK2 S Synoviocyte proliferation RA (synoviocytes)<br />
hsa-miR-125b c-Raf TNFa pathway Psoriasis (skin)<br />
hsa-miR-132 <strong>Sir</strong>T1 NFkb pathway RA (PBMC)<br />
hsa-miR-140 ADAMTS5 IL-1 response modulation RA (chondrocyte)<br />
hsa-miR-146a IRAK1, TRAF6 IRF5, STAT1 IFN and TNF pathways pSS, psoriasis<br />
Synoviocytes)<br />
hsa-miR-155 C-Maf, Pu-1, MMP-3 Lymphocyte <strong>di</strong>fferentiation (TH1)<br />
and cellular matrix RA (synoviocyte), pSS<br />
hsa-miR-181a PTPN22, SHP2, DUSP5, DUSP6 T cell activation SLE<br />
hsa-miR-186 Lupus genes SLE<br />
hsa-miR-192 MIP-2-alpha Chemokine expression Ulcerative colitis<br />
hsa-miR-203 Socs3 Inflammation Psoriasis (skin)<br />
hsa-miR-223 RhoB RA (T cell CD4+) PBMC<br />
hsa-miR-590-3p CXCL13 Lupus genes SLE<br />
hsa-mir cluster 17-92 Bcl2, CXCL12, Apoptosis, chemokine expression, pSS (downregulated)<br />
B cell accumulation<br />
hsa-miR-574, -768-3p, -164 pSS (upregulated)<br />
hsa-mir29a Type I collagen Onset and progression of Skin and fibroblasts,<br />
PDGF-B <strong>di</strong>sease: ECM sinthesys, SSc (down-regulated)<br />
PDGFRb fibroblast activation.<br />
Thrombospon<strong>di</strong>n<br />
SPARC<br />
has-mir-424, -128, SMAD family members TGF-b signalling, Peripheral blood T<br />
-20a, -374, -10a, -95 (SMAD2 SMAD6, SMAD7, Fibroblasts chemotaxis limphocytes (CD4+)<br />
TGF-b1receptor, and activation SSc<br />
Transforming growth factor (a-SMA positive)<br />
alpha (TGFA)<br />
hsa-mir106a, -424, PDGFRA, VEGFC, FGF5, Growth factors expression Peripheral blood T<br />
-31, -505, -128 FGF7, IGF1R limphocytes (CD4+)<br />
SSc<br />
hsa-mir-374, -95, -505 COL4A1, COL4A2, COL4A6 ECM production Peripheral blood T<br />
limphocytes (CD4+)<br />
SSc<br />
hsa-mir-650, -374a,b, IL1RN, IL1RAP, IL1RAPL, Interleukin signalling Peripheral blood T<br />
-95, -10a, -128 IL10, IL8RA, IL6 limphocytes (CD4+)<br />
SSc<br />
Has-mir-374a,b, -505 CXCL5, CCR6 Chemokines expression Peripheral blood T<br />
limphocytes (CD4+)<br />
SSc<br />
Abbreviations: RA, rheumatoid arthritis; MS, multiple sclerosis; SLE, systemic lupus erythematosus; pSS, primary Sjögren’s syndrome; PBC, primary biliary<br />
cirrhosis. From Brooks WH and colol. mo<strong>di</strong>fied by M. Galeazzi et al.
218 M. Galeazzi et al.<br />
miRNA-146 in synovial tissue from patients with<br />
RA compared to OA and normal controls also by<br />
in situ hybri<strong>di</strong>zation and immunohistochemistry of<br />
tissue sections. Recently, Pauley et al. (16) demonstrated<br />
a significant increase of miRNA-146a, miR-<br />
NA-155, miRNA-132 and miRNA-16 in PBMC<br />
from RA patients compared with healthy and <strong>di</strong>sease<br />
control in<strong>di</strong>viduals, suggesting that miRNAs<br />
can be involved at <strong>di</strong>fferent levels in the pathogenesis<br />
of RA. Two known targets of miR-146a,<br />
TRAF6 and IRAK-1, were examined and despite<br />
increased miR-146a expression in RA patients,<br />
there was no significant <strong>di</strong>fference in mRNA or<br />
protein levels of TRAF6 or IRAK-1 between RA<br />
patients and healthy controls. In vitro stu<strong>di</strong>es also<br />
revealed that repression of TRAF6 and/or IRAK-<br />
1 in THP-1 human monocytes resulted in up to an<br />
86% reduction in TNF-a production, implicating<br />
that normal miR-146a function could be critical<br />
for the regulation of TNF-a production. Given that<br />
prolonged TNFa production is known to play a role<br />
in RA pathogenesis, these data suggest a possible<br />
mechanism contributing to RA pathogenesis where<br />
miR-146a is upregulated, but unable to properly<br />
regulate TRAF6/IRAK-1 lea<strong>di</strong>ng to prolonged<br />
TNF-a production in RA patients. Concerning the<br />
possible role of miRNA-155 in RA, Jesper Worm<br />
and coll (17) have recently shown that exposureof<br />
mice cultured macrophages to LPSleads to up-regulation<br />
of miR-155 and that the transcription factor<br />
c/ebp Beta is a <strong>di</strong>rect target of miR-155. Interestingly<br />
these Authors have also found that expression<br />
profiling of LPS-stimulated macrophages<br />
combined with over expression and silencing of<br />
miR-155 in murine macrophagesand human monocytic<br />
cells, uncovered marked changes in the expression<br />
of granulocyte colony-stimulating factor<br />
(G-CSF), a centralregulator of granulopoiesis during<br />
inflammatory responses. Consistentwith these<br />
data, Worm and coll (18) have also shown that silencing<br />
of miR-155 in LPS-treated mice by systemically<br />
administered LNA-anti-miRNA, results<br />
in derepression of the c/ebp Beta isoforms and<br />
down-regulation of G-CSF expression in mouse<br />
splenocytes.<br />
Finally, they reported on miR-155 silencing in vivo<br />
in a mouse inflammation model, which underscores<br />
the potential of miR-155 antagonists in the<br />
development of novel therapeutics for treatment of<br />
chronic inflammatory <strong>di</strong>seases. We have recently<br />
investigated the role of miRNAs in RA with a novel<br />
approach (19). In particular, since T-lymphocytes<br />
have been reported to play a crucial role in<br />
the pathogenesis of RA, we have focused our attention<br />
on the role of miRNAs in this cell lineages.<br />
Microarray miRNAs profiling, showed a dramatic<br />
over expression of miRNA-223 and a significant<br />
downregulation of miRNA-142, -28 and -30e in<br />
RA T lymphocytes. This was unexpected, since<br />
miRNA-223 expression was confined to the<br />
myeloid lineage accor<strong>di</strong>ng to most reports. Nevertheless,<br />
the role of this miRNA in lymphocytes has<br />
not been further investigated thus far. Our study<br />
also showed that miRNA-223 is preferentially expressed<br />
in CD4+ lymphocytes and this expression<br />
is independent of treatment, suggesting that it is a<br />
feature associated to the <strong>di</strong>sease rather than a consequence<br />
of therapy. We recently confirmed these<br />
results in a group of patients with early RA (20).<br />
On the basis of these observations, we speculate<br />
that this aberrant over-expression of miRNA-223 in<br />
RA T-lymphocytes could contribute to the pathogenesis<br />
of the <strong>di</strong>sease. Identification of miRNA-<br />
223 targets in T-lymphocytes could therefore contribute<br />
to elucidate, some of the molecular mechanisms<br />
that lead to RA.<br />
MicroRNA in systemic lupus erythematosus<br />
(SLE)<br />
SLE is a systemic inflammatory autoimmune <strong>di</strong>sease<br />
characterized by the presence of autoantibo<strong>di</strong>es<br />
against numerous self antigens inclu<strong>di</strong>ng chromatin,<br />
ribonucleoproteins, and phospholipids. In<br />
2007, Dai et al. used microarray analysis to examine<br />
miRNA expression in PBMCs of 23 SLE patients<br />
compared to 10 healthy controls. In these<br />
SLE patients, seven miRNAs (-196a,-17-5p,-409-<br />
3p,-141,-383,-112, and -184) were downregulated<br />
and nine miRNAs (-189, -61, -78, -21, -142-3p, -<br />
342, -299-3p, -198, and -298) were upregulated<br />
compared to healthy controls (21). In 2008, Dai et<br />
al. also reported the miRNA profile of kidney biopsies<br />
from lupus nephritis patients and healthy controls<br />
and found 66 <strong>di</strong>fferentially expressed miRNAs<br />
(36 upregulated and 30 downregulated) in lupus<br />
nephritis (22).<br />
Te and coll. also investigated, by microarray analysis,<br />
miRNA expression in both African American<br />
(AA) and European American (EA) derived lupus<br />
nephritis samples and revealed 5 miRNA; hsa-371-<br />
5P, hsa-423-5P, hsa-638, hsa-1224-3P and hsa-663<br />
that were <strong>di</strong>fferentially expressed in lupus nephritis<br />
across <strong>di</strong>fferent racial groups (23). Based on<br />
these fin<strong>di</strong>ngs, Authors postulated that these <strong>di</strong>fferentially<br />
expressed miRNA may be potential novel<br />
biomarkers for SLE as well as help elucidate
pathogenic mechanisms of lupus nephritis. Another<br />
recent study (24) showed that miRNA-146a, a<br />
negative regulator of the interferon (IFN) pathway,<br />
contributes to the pathogenesis of SLE. In fact it<br />
was possible to demonstrate that, by targeting the<br />
key signaling components, decreased levels of<br />
miRNA-146a lead to increased type I IFN pathway<br />
activity in lupus patients. In ad<strong>di</strong>tion, accor<strong>di</strong>ng<br />
to Vinuesa (25), three miRNA (miR-181a, miR-<br />
186 and miR-590-3p) are sufficient to target half<br />
of all lupus genes. In a recent study Zhao and coll.<br />
(26) demonstrated that miRNA-125a negatively<br />
regulates RANTES expression by targeting KLF13<br />
in activated T cells and that the underexpression of<br />
miRNA-125a contributes to the elevated expression<br />
of inflammatory chemokine RANTES in lupus.<br />
As the introduction of miRNA-125a into lupus<br />
T cells alleviated the elevated RANTES expression,<br />
these fin<strong>di</strong>ngs extend the role of miRNAs<br />
in the pathogenesis of lupus but also provide potential<br />
strategies for therapeutic intervention. Further<br />
stu<strong>di</strong>es examining larger patient cohorts and<br />
<strong>di</strong>fferent patient populations are needed to determine<br />
if the <strong>di</strong>fferential expression of these miRNA<br />
in SLE are reproducible.<br />
MicroRNAs in Sjogren syndrome<br />
Very recently, in a pilot study, Alevizos et al. (27)<br />
showed that miRNA expression profiles can separate<br />
glands of Sjögren’s patients from controls and<br />
can <strong>di</strong>stinguish subsets of pSS patients with low or<br />
high grade inflammation. Interestingly, in half of<br />
the patients with a focus score of 12 the miRNA-<br />
17-92 cluster, which has been associated with specific<br />
types of lymphocytes and lymphocytic<br />
pathologies, was downregulated.<br />
Authors have also identified two miRNAs with an<br />
opposite relationship to inflammation: one increased<br />
and the other decreased between the low<br />
and high focus score groups. Michael and coll. also<br />
explored the presence of miRNAs in exosomes<br />
isolated from parotid and subman<strong>di</strong>bular saliva (28)<br />
showing a striking <strong>di</strong>fference between miRNA profile<br />
in saliva obtained from patients and healthy<br />
donors. Gabor Illei (3) has recently showed that<br />
two miRNAs (miRNA-574 and -768-3p) are overexpressed<br />
in the salivary glands of SS patients. He<br />
reported that these two suspected epithelial cell<br />
miRNAs could be used to pre<strong>di</strong>ct the evolution of<br />
the <strong>di</strong>sease. Seunghee Cha recently reported data<br />
obtained from her stu<strong>di</strong>es of non obese <strong>di</strong>abetic<br />
(NOD) mice (B6DC) that develop a <strong>di</strong>sease similar<br />
to human SS (3). She highlighted two miRNAs,<br />
MicroRNA in autoimmune rheumatic <strong>di</strong>sorders 219<br />
150 and 146, that are upregulated in target tissues<br />
and in PBMCs of B6DC mice compared to control<br />
mice. Dr. Cha has also reported that miRNA-146<br />
expression is increased in PBMCs and salivary<br />
glands of SS patients.<br />
MicroRNAs in Systemic sclerosis (SSc)<br />
SSc is a multi-systemic fibrotic <strong>di</strong>sorder associated<br />
with high morbi<strong>di</strong>ty and mortality. The role of<br />
miRNA in this <strong>di</strong>sease, as post-transcriptional regulators<br />
of profibrotic genes, has been recently investigated<br />
by Maurer et al. (29). The results of this<br />
study suggest the primary role of miRNA29 cluster,<br />
and in particular of mir29a, on collagen expression<br />
regulation at post-transcriptional level,<br />
both in vitro, on cultured fibroblasts and in vivo in<br />
a murine model of dermal fibrosis induced by<br />
bleomycin. Interestingly these Authors also<br />
demonstrated an ad<strong>di</strong>tional role of miRNA-29a that<br />
might influence the production of other profibrotic<br />
molecules such as PDGF-B, PDGFR , thrombospon<strong>di</strong>n<br />
and SPARC, as these molecules are pre<strong>di</strong>cted<br />
targets of miR-29 by in silico analysis. T<br />
cells represent a major component of the infiltrate<br />
in the skin of SSc patients in the acute inflammatory<br />
stage of the <strong>di</strong>sease.<br />
Depen<strong>di</strong>ng on the type and stage of the <strong>di</strong>sease it<br />
has been observed changes in the absolute and relative<br />
number of T cells subsets in the peripheral<br />
blood of SSc patients (29). Moreover an emerging<br />
hypothesis for the pathogenesis of fibrotic <strong>di</strong>sorders<br />
implicates an altered balance between T helper<br />
type 1 (Th1) and T helper type 2 (Th2) with an important<br />
prevalence of Th2 type that notoriously produce<br />
profibrogenic cytokines. These cytokines, in<br />
fact, can <strong>di</strong>rectly stimulate collagen synthesis and<br />
fibroblast activation, and induce TGF-b, a powerful<br />
modulator of immuno-regulation and ECM accumulation<br />
(30, 31).<br />
On the base of these evidences, in order to define<br />
the role of circulating T lymphocytes in the pathogenesis<br />
of SSc, in a preliminary study, we have analyzed<br />
the miRNA expression profile of CD4+ T<br />
lymphocytes from peripheral blood of patients affected<br />
by the limited form of SSc compared to<br />
healthy donors. Dysregulated miRNA identified<br />
were associated, by merging the results of several<br />
computational pre<strong>di</strong>ction algorithms provided by<br />
the miRGen database, with <strong>di</strong>fferent gene products<br />
considered to be deeply involved in the pathogenesis<br />
of systemic sclerosis, and with the activity and<br />
progression of the pathogenesis of SSc. These pre<strong>di</strong>ctive<br />
analysis in particular showed several dys-
220 M. Galeazzi et al.<br />
regulated miRNAs involved in expression regulation<br />
of several cytokines (IL1, IL16, IL10, IL34),<br />
chemokines and chemokine receptors (CXCL5,<br />
CCR6), receptor of cytokines (TLR8, IL2RB) and<br />
cytokine receptor antagonists (IL1RN, IL1RAP,<br />
IL8RA, IL1RAPL) and growth factor (TGF, PDGF,<br />
FGF, HBEGF, IGF, VEGF and others). In ad<strong>di</strong>tion<br />
some identified miRNAs seem to be also involved<br />
in post-transcriptional regulation of several collagen<br />
type, <strong>di</strong>fferent SMAD family members (down<br />
stream me<strong>di</strong>ator of TGF beta signalling) and transcriptional<br />
factors involved in cell survival and anti-apoptotic<br />
mechanisms (data not published).<br />
CONCLUSIONS<br />
It is now well established, that epigenetics mechanisms<br />
are important to control the pattern of gene<br />
expression during development, the cell cycle, and<br />
in response to biological or environmental changes<br />
(32). Epigenetic regulatory mechanisms comprise<br />
DNA methylation, histone acetylation, and microRNA<br />
activity and dysregulations and each of<br />
them can be involved in autoimmune <strong>di</strong>sorders.<br />
Several stu<strong>di</strong>es demonstrated that miRNA expression<br />
is altered in systemic autoimmune <strong>di</strong>seases<br />
such as RA (33), SLE, pSS and SSc. Next critical<br />
steps are to identify the targets of these miRNA and<br />
determine the mechanisms by which miRNA regulation/dysregulation<br />
contribute to the pathogenesis<br />
of these <strong>di</strong>seases.<br />
Some progress has been made, for example it is<br />
known that miR-155 can target MMP-3 which<br />
could potentially modulate tissue damage and miR-<br />
146a can target TRAF6/IRAK-1 which should suppress<br />
inflammatory cytokine production. The first<br />
practical aspect of these <strong>di</strong>scoveries is the suppression<br />
of arthritis in an animal model by inhibiting<br />
the expression of miRNA-155. This result open<br />
the way for future utilization of miRNAs; in fact<br />
further stu<strong>di</strong>es are also needed to elucidate if miR-<br />
NAs could serve as useful <strong>di</strong>sease markers or therapeutic<br />
targets.<br />
New informations are emerging on new therapeutic<br />
opportunities (34, 35). The usage of miRNA as<br />
<strong>di</strong>agnostic tool will be facilitate by the possibility<br />
of detecting these molecules in blood serum or<br />
plasma. In fact, it has been already observed that<br />
particular patterns of circulating miRNAs can be<br />
detected at <strong>di</strong>fferent expression levels in serum of<br />
cancer patients compared to healthy controls (36).<br />
These observations prompted the hypothesis that<br />
circulating miRNAs could constitute a new class of<br />
serological biomarkers for several pathologies, inclu<strong>di</strong>ng<br />
cancer and autoimmune <strong>di</strong>seases.<br />
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<strong>di</strong>seases. Expert Opinion on Biological Therapy. 2009;<br />
6: 703-11.
IL LINFOCITA T NELLE MALATTIE REUMATICHE<br />
AUTOIMMUNI<br />
Moderatore: R. Cattaneo (Brescia)<br />
– Il linfocita T nelle malattie reumatiche autoimmuni<br />
R. Giacomelli (L’Aquila)
IL LINFOCITA T NELLE MALATTIE REUMATICHE<br />
AUTOIMMUNI<br />
R. GIACOMELLI<br />
L’Aquila<br />
Non pervenuto
POSTERS<br />
ARTRITE REUMATOIDE<br />
P1:1<br />
COMPARSA DI NODULOSI POLMONARE REUMATOIDE IN CORSO DI TERAPIA CON ETANERCEPT<br />
CON SOVRA INFEZIONE OPPORTUNISTICA<br />
I. Vorzakova, A. Lazzari, L. Raho, A.V. De Marino, M. Covelli<br />
Dimimp Reumatologia Universitaria, Bari<br />
P1:2<br />
CORRELATION BETWEEN INSULIN-RESISTANCE AND INFLAMMATORY PARAMETERS<br />
IN RHEUMATOID ARTHRITIS<br />
C. Bruno, F. Ursini, M. Calabria, F. Spagnolo, D. Gagliar<strong>di</strong>, S. Naty, R.D. Grembiale<br />
Rheumatology Research Unit, Università <strong>di</strong> Catanzaro<br />
P1:3<br />
IMPROVEMENT IN INSULIN RESISTANCE DURING TREATMENT WITH ABATACEPT: A CASE SERIES<br />
F. Ursini, D. Mauro, F. Spagnolo, D. Gagliar<strong>di</strong>, S. Naty, C. Bruno, M. Calabria, R.D. Grembiale<br />
Rheumatology Research Unit, Università <strong>di</strong> Catanzaro<br />
P1:4<br />
COMPARSA DI REPLICAZIONE VIRALE DURANTE IL TRATTAMENTO CON CYA IN PAZIENTE<br />
CON ARTRITE REUMATOIDE E POSITIVITÀ PER ANTICORPI ANTI-HCV<br />
S. Truglia1 , G. Labba<strong>di</strong>a2 , F. Miranda1 , G. Valesini1 , F. Conti1 1Reumatologia, Dipartimento <strong>di</strong> Clinica e Terapia Me<strong>di</strong>ca, Sapienza, Università <strong>di</strong> Roma;<br />
2Me<strong>di</strong>cina Interna D, Dipartimento <strong>di</strong> clinica e terapia Me<strong>di</strong>ca, Sapienza, Università <strong>di</strong> Roma<br />
P1:5<br />
EFFICACIA E SICUREZZA DI RITUXIMAB COME FARMACO BIOLOGICO IN PRIMA LINEA IN PAZIENTI<br />
CON ARTRITE REUMATOIDE E ALTRE COMORBIDITÀ CONTROINDICANTI ANTI-TNF<br />
P. Tomietto1 , P. Morassi2 , L. Cattin3 , G. Guarnieri1 1 2 Clinica Me<strong>di</strong>ca, Università <strong>di</strong> Trieste; Unità Semplice <strong>di</strong> Reumatologia, III Me<strong>di</strong>cina, Ospedali Riuniti <strong>di</strong> Trieste;<br />
3III Me<strong>di</strong>cina, Ospedali Riuniti <strong>di</strong> Trieste<br />
P1:6<br />
A NEW HIGH THROUGHPUT SEQUENCING TECHNIQUE IDENTIFIED DIFFERENCES<br />
IN THE T-AND B-CELL RECEPTOR REPERTOIRES OF SYNOVIAL TISSUE AND BLOOD<br />
IN EARLY RHEUMATOID ARTHRITIS (RA) PATIENTS<br />
S. Alivernini1,2 , P.L. Klarenbeek2 , M. J de Hair2 , M. E. Doorenspleet2 , B.D. van Schaik3 , R.E. Esveldt2 , M.G. vd Sande2 ,<br />
A.H. van Kampen3 , F. Baas4 , G. Ferraccioli1 , P.P. Tak2 , N. de Vries2 1Division of Rheumatology, Catholic University of the Sacred Heart, Rome;<br />
2Clinical Immunology and Rheumatology Department, Academic Me<strong>di</strong>cal Center, Amsterdam, The Netherlands;<br />
3Department of Clinical Epidemiology, Biostatistics and Bioinformatics, Academic Me<strong>di</strong>cal Center, Amsterdam, The Netherlands,<br />
4Department of Genome Analysis, Academic Me<strong>di</strong>cal Center, Amsterdam, The Netherlands<br />
P1:7<br />
ANTITNF-ALFA IN PAZIENTI AFFETTI DA ARTRITE REUMATOIDE O SPONDILOARTRITI<br />
E CONCOMITANTE EPATITE CRONICA C: UNA REVIEW SU UNO STUDIO RETROSPETTIVO<br />
SULLA SICUREZZA<br />
R. Tirri, M. Orefice, G. Valentini<br />
Seconda Università <strong>di</strong> Napoli<br />
P1:8<br />
EFFECTS OF A 20 HZ MAGNETIC FIELD GENERATED FROM A MAGNETOTHERAPY MACHINE<br />
ON THE RELEASE OF TNF-FÑ AND EXPRESSION OF TNF RECEPTOR BY HUMAN MACROPHAGES<br />
OF PATIENTS WITH UNTREATED EARLY RHEUMATOID ARTHRITIS<br />
S. Sallì1 , C. La Mendola2 , M. Sallì3 1Dipartimento <strong>di</strong> Me<strong>di</strong>cina Clinica Me<strong>di</strong>ca II e Patologie Emergenti, Palermo;<br />
2 3 Dipartimento <strong>di</strong> Biopatologia e Biotecnologie me<strong>di</strong>che e forensi, Palermo; Università Tor Vergata, Roma
226 Posters<br />
P1:9<br />
THE RELATIONSHIP BETWEEN FOCAL EROSIONS, BONE MINERAL DENSITY<br />
AND PARATHYROID HORMONE LEVELS IN RHEUMATOID ARTHRITIS<br />
C. Benini, M. Antonelli, G. Bagnato, G. Bianchi, M. Caminiti, F.P. Cantatore, A. Del Puente, B. Fre<strong>di</strong>ani, A. Iagnocco,<br />
G. Minisola, M. Muratore, M. Rossini, M.L. Sorgi, S. Adami<br />
Gruppo <strong>di</strong> Stu<strong>di</strong>o SIR Vitamina D nell’Artrite Reumatoide (VITAR), Verona<br />
P1:10<br />
VITAMIN D DEFICIENCY IN RHEUMATOID ARTHRITIS<br />
L. Idolazzi, M. Antonelli, L. Bernini, E. Cacace, O. Di Munno, G. D’Avola, R. Foti, G. La Montagna, S. Maddali Bongi,<br />
N. Malavolta, G. Minisola, M. Rossini, F. Silveri, L. Sinigaglia, G. Tartarelli, S. Adami<br />
Gruppo <strong>di</strong> Stu<strong>di</strong>o SIR Vitamina D nell’Artrite Reumatoide (VITAR), Verona<br />
P1:11<br />
PREVALENZA E DETERMINANTI DELLA DENSITÀ MINERALE OSSEA IN PAZIENTI<br />
IN PREMENOPAUSA AFFETTI DA ARTRITE REUMATOIDE<br />
O. Viapiana, D. Gatti, L. Idolazzi, S. Tamanini, C. Zambarda, C. Benini, A. Mattarei, C. Dartizio, L. Rizzar<strong>di</strong>, I. Lippolis,<br />
J. Bakri, S. Troplini, M.R. Povino, S. Liuzza, S. Zanoni, V. Braga, E. Fracassi, M. Rossini, S. Adami<br />
U.O. Reumatologia Università <strong>di</strong> Verona<br />
P1:12<br />
RITUXIMAB NELLA PRATICA CLINICA ITALIANA: RISULTATI PRELIMINARI STUDIO RUBINO<br />
L. Bazzichi 1 , D. Biasi 2 , M. Muratore 3 , R. Pellerito 4 , C. Lunar<strong>di</strong> 2 , R. Russo 5 , B. Kroegler 6 , C. Meschini 7 , F. Sernissi 1 ,<br />
V. Rogai 8 , S. Bombar<strong>di</strong>eri 1<br />
1 Dipartimento <strong>di</strong> Me<strong>di</strong>cina Interna, Università <strong>di</strong> Pisa; 2 Sezione <strong>di</strong> Reumatologia, Dipartimento <strong>di</strong> Me<strong>di</strong>cina Clinica Sperimentale,<br />
Università <strong>di</strong> Verona; 3 Dipartimento <strong>di</strong> Reumatologia, Ospedale <strong>di</strong> S.Cesario;<br />
4 U.O.A. <strong>di</strong> Reumatologia, Ospedale Mauriziano <strong>di</strong> Torino; 5 Me<strong>di</strong>cina III Struttura Semplice <strong>di</strong> Reumatologia, Napoli, 6 Dipartimento <strong>di</strong><br />
Reumatologia, Università <strong>di</strong> Roma Tor Vergata, Roma; 7 Dipartimento <strong>di</strong> Reumatologia, Viterbo;<br />
8 Me<strong>di</strong>cal Affairs, Roche, Monza<br />
P1:13<br />
MORBO DI STILL DELL’ADULTO: DESCRIZIONE DI UN CASO CLINICO<br />
A.V. De Marino, A. Lazzari, L. Raho, E. Lanciano, I. Vorzakova, A. Notarnicola, P. Loizzi<br />
DIMIMP Reumatologia Universitaria, Bari<br />
P1:14<br />
EFFICACIA E SICUREZZA DI ABATACEPT NEL TRATTAMENTO DELL’ARTRITE REUMATOIDE ATTIVA<br />
E NON RESPONSIVA AL TRATTAMENTO CON ANTI-TNF<br />
B. Raffeiner , P. Sfriso, C. Botsios, L. Bernar<strong>di</strong>, F. Ometto, C. Vezzari, S. Todesco, L. Punzi<br />
UOC <strong>di</strong> Reumatologia, Clinica me<strong>di</strong>ca e sperimentale, Policlinico Universitario <strong>di</strong> Padova<br />
P1:15<br />
EVENTI CARDIOVASCOLARI IN UNA COORTE DI PAZIENTI CON ARTRITE REUMATOIDE<br />
DELL’ITALIA DEL NORD<br />
G. Erba 1 , M. Ricci 2 , M. Riva 1 , E. Allevi 1 , N. Montani 1 , R. Frigerio 3 , M.R. Pozzi 1 , G. Mancia 1<br />
1 Clinica Me<strong>di</strong>ca, AO San Gerardo, Università Milano-Bicocca, Monza;<br />
2 UO Reumatologia, Istituto G. Pini, Università Statale Milano; 3 Servizio Immunotrasfusionale - AO San Gerardo, Monza<br />
P1:16<br />
ARTRITE REUMATOIDE E RITUXIMAB: EFFETTO SUGLI ANTI-CCP<br />
E. Podestà 1 , S. Fazi 1 , V. Germano 1 , A. Picchianti Diamanti 1 , F. Amoroso 1 , M. Markovic 1 , C. Ferlito 1 , A. Migliore 2 , B. Laganà 1<br />
1 Università <strong>di</strong> Roma Sapienza,II Facoltà <strong>di</strong> Me<strong>di</strong>cina e Chirurgia,U.O.C. Imm.Clinica e Reumatologia, A.O. Sant’Andrea, Roma,<br />
2 Ospedale San Pietro F.B.F., Unità <strong>di</strong> Reumatologia, Roma<br />
P1:17<br />
COMPLEMENTO ED ARTRITE REUMATOIDE: CORRELAZIONE CON IL FATTORE REUMATOIDE,<br />
GLI ANTICORPI ANTI-PEPTIDE CITRULLINATO CICLICO, L’ATTIVITÀ DI MALATTIA<br />
E LA RISPOSTA ALLA TERAPIA CON FARMACI ANTI-TNF<br />
G. Di Muzio 1 , E. Ballanti 1 , B. Kroegler 1 , D. Graceffa 1 , E. Greco 1 , M.S. Chimenti 1 , M.D. Guarino 1 , L. Novelli 1 , P. Conigliaro 1 ,<br />
C. Perricone 2 , R. Perricone 1<br />
1 Reumatologia, Allergologia ed Immunologia Clinica, Università degli Stu<strong>di</strong> <strong>di</strong> Roma Tor Vergata, Roma;<br />
2 Reumatologia, Dipartimento <strong>di</strong> Clinica e Terapia Me<strong>di</strong>ca, Sapienza Università <strong>di</strong> Roma
Posters 227<br />
P1:18<br />
ARTRITE REUMATOIDE E TROMBOFILIA EREDITARIA: TRATTAMENTO CON RITUXIMAB.<br />
DESCRIZIONE DI UN CASO CLINICO<br />
L. Quarta, E. Quarta, A. Grimal<strong>di</strong>, F. Calcagnile, M. Muratore<br />
U.O. Reumatologia- P.O. A. Galateo, San Cesario, LE<br />
P1:19<br />
DIMINUZIONE DELLA PRODUZIONE DI CITOCHINE INFIAMMATORIE IN COLTURE PRIMARIE<br />
DI MACROFAGI SINOVIALI OTTENUTI DA PAZIENTI AFFETTI DA ARTRITE REUMATOIDE<br />
E TRATTATI CON LA MOLECOLA DI FUSIONE CTLA-4-IG<br />
M. Cutolo 1 , S. Soldano 1 , P. Montagna 1 , A. Sulli 1 , B. Seriolo 1 , B. Villaggio 2 , P.F. Triolo 3 , P. Clerico 3 , L. Felli 4 , L. Molfetta 5 ,<br />
R. Brizzolara 1<br />
1 Laboratorio <strong>di</strong> Ricerca e Clinica Reumatologica, DIMI, Università degli Stu<strong>di</strong> <strong>di</strong> Genova;<br />
2 Clinica Nefrologica, DIMI, Università degli Stu<strong>di</strong> <strong>di</strong> Genova; 3 Unità <strong>di</strong> Artrite Reumatoide, Dipartimento <strong>di</strong> Chirurgia Ortope<strong>di</strong>ca,<br />
Osp. CTO, Torino; 4 Dipartimento <strong>di</strong> Ortope<strong>di</strong>a, Università degli Stu<strong>di</strong> <strong>di</strong> Genova; 5 Unità <strong>di</strong> Ortope<strong>di</strong>a, Osp. San Martino, Genova<br />
P1:20<br />
ANKLE-BRACHIAL INDEX E FIBRILLAZIONE ATRIALE NEI PAZIENTI CON ARTRITE REUMATOIDE<br />
E DISLIPIDEMIA<br />
S. Mazzuca, R. Cimino, S. Paravati, S. Giancotti, C. Pintau<strong>di</strong>, A. Vitaliano, G. Muccari<br />
S.O.C. Me<strong>di</strong>cina Interna-Az. Osp. Pugliese-Ciaccio, Catanzaro<br />
P1:21<br />
EPATITE AUTOIMMUNE IN CORSO DI TERAPIA CON ADALIMUMAB.<br />
DESCRIZIONE DI UN CASO CLINICO<br />
H. Mahamid 1 , A. Carletto 1 , P. Caramschi 1 , L. De Franceschi 2 , P. Capelli 3 , G. Barausse 1 , L.M. Bamabara 1 , D. Biasi 1<br />
1 Dip. Med Clin Sperim - UOS Reumatologia, Verona; 2 Dip. Med Clin Sperim- Me<strong>di</strong>cina Interna B, Verona;<br />
3 Istituto <strong>di</strong> Anatomia Patologica, Verona<br />
P1:22<br />
VARIAZIONI DELL’ASSETTO LIPIDICO IN RELAZIONE A TERAPIA CON INIBITORI DEL TNF-ALFA<br />
NELL’ARTRITE REUMATOIDE: CONTRIBUTO CASISTICO DI UNA COORTE DI 39 PAZIENTI<br />
C. Lauriti 1 , M. Di Cicco 2 , B. Faricelli 3 , L. Di Battista 2 , R. Zicolella 2 , A. Verrocchio 2 , M. Gabini 2 , L. Di Matteo 2<br />
1 Scuola <strong>di</strong> Specializzazione in Reumatologia UOC <strong>di</strong> Reumatologia Ospedale Civile Pescara;<br />
2 UOC <strong>di</strong> Reumatologia Ospedale Civile Pescara; 3 Cattedra <strong>di</strong> Endocrinologia Università G. D’Annunzio, Chieti-Pescara<br />
P1:23<br />
VARIAZIONI DEI PARAMETRI CLINICI E DI ALCUNI BIOMARCATORI SIERICI IN PAZIENTI AFFETTI<br />
DA ARTRITE REUMATOIDE IN TERAPIA CON RITUXIMAB<br />
A. Iuliano 1 , I. Fineschi 1 , F. Bellisai 2 , M. Fabbroni 1 , G. Morozzi 1 , A. Simpatico 1 , M. Galeazzi 1<br />
1 Sez. Reumatologia, Università degli Stu<strong>di</strong> <strong>di</strong> Siena: 2 UOC Reumatologia, A.O.U. Senese, Siena<br />
P1:24<br />
TERAPIA RESCUE DEI PAZIENTI CON ARTRITE REUMATOIDE “LOW RESPONDERS”<br />
ALL’INFLIXIMAB: STUDIO APERTO MULTICENTRICO RANDOMIZZATO<br />
F. Iannone 1 , C. Scioscia 1 , E. Quarta 2 , A. Trotta 3 , A. Semeraro 4 , C. Zuccaro 5 , O. Casilli 6 , M. Muratore 2 , F.P. Cantatore 3 ,<br />
G. Lapadula 1<br />
1 DiMIMP Sezione <strong>di</strong> Reumatologia, Università <strong>di</strong> Bari; 2 U.O. Reumatologia San Cesario <strong>di</strong> Lecce;<br />
3 Clinica Reumatologica M. Carrozzo, Università <strong>di</strong> Foggia; 4 Ambulatorio <strong>di</strong> Reumatologia U.O. Nefrologia e Dialisi,<br />
Ospedale <strong>di</strong> Martina Franca (TA); 5 U.O. <strong>di</strong> Geriatria, Brin<strong>di</strong>si; 6 U.O. <strong>di</strong> Fisiatria Ambulatorio e DH <strong>di</strong> Reumatologia,<br />
S. Pietro Vernotico (BR)<br />
P1:25<br />
IMPACT OF GOLIMUMAB ON PHYSICAL FUNCTION, HEALTH-RELATED QUALITY OF LIFE,<br />
PRODUCTIVITY AND EMPLOYMENT IN RHEUMATOID ARTHRITIS PATIENTS:<br />
WEEK 52 RESULTS FROM GO-FORWARD<br />
M.C. Genovese 1 , E.C. Keystone 2 , E.C. Hsia 3 , J. Buchanan 4 , L. Klareskog 5 , F.T. Murphy 6 , Z. Wu 7 , S. Parasuraman 4 ,<br />
M.U. Rahman 3<br />
1 Stanford Univ, Palo Alto, CA, USA; 2 University of Toronto,ON, Canada;<br />
3 Centocor R&D, Inc/Univ of Penn School of Med, Malvern, PA, USA;<br />
4 Johnson and Johnson Pharmaceutical Services, Malvern, PA, USA;<br />
5 Karolinska Inst & Karolinska Hosp, Stockholm, Sweden; 6 Altoona Ctr for Clin Research, Duncansville, PA, USA;<br />
7 Centocor R&D, Inc, Malvern, PA, USA
228 Posters<br />
P1:26<br />
EARLY CHANGES IN C-REACTIVE PROTEIN AS A PREDICTOR OF RESPONSE TO GOLIMUMAB<br />
TREATMENT IN RHEUMATOID ARTHRITIS PATIENTS<br />
P. Emery 1 , S. Visvanathan 2 , E.L. Matteson 3 , M.C. Genovese 4 , M.K. Doyle 5 , M. Elashoff 6 , U. Rahman 5<br />
1 Univ Leeds, United Kingdom; 2 Centocor R&D, Inc, Malvern, PA, USA; 3 Mayo Clinic, Rochester, MN, USA;<br />
4 Stanford University, Palo Alto, CA, USA; 5 Centocor R&D, Inc/U of Penn School of Med, Malvern, PA, USA;<br />
6 Elashoff Consulting, Redwood City, CA, USA<br />
P1:27<br />
VALORE PREDITTIVO DI FATTORI CLINICI, LABORATORISTICI E DI IMAGING<br />
NELLA DIAGNOSI DIFFERENZIALE DELLE ARTRITI DI RECENTE INSORGENZA<br />
S. Frisenda, F. Ceccarelli, C. Iannuccelli, M.C. Gerar<strong>di</strong>, A.C. Di Lollo, A. Iagnocco, M. Di Franco, G. Valesini<br />
Reumatologia, Dipartimento <strong>di</strong> Clinica e Terapia Me<strong>di</strong>ca, Sapienza, Università <strong>di</strong> Roma<br />
P1:28<br />
EFFICACIA DELLA TERAPIA RIABILITATIVA DOMICILIARE NEL PAZIENTE<br />
CON ARTRITE REUMATOIDE EVOLUTA. RESPONSABILITÀ DI MEDICO E PAZIENTE<br />
M. Filippini 1 , V. Moraschetti 1 , F. Gurreri 1 , R. Gorla 2<br />
1 Cattedra <strong>di</strong> Reumatologia, Università degli Stu<strong>di</strong> <strong>di</strong> Brescia;<br />
2 UO <strong>di</strong> Reumatologia e Immunologia Clinica, Spedali Civili, Brescia<br />
P1:29<br />
INFLIXIMAB RIDUCE LA DOSE CUMULATIVA DI CORTICOSTEROIDI IN PAZIENTI AFFETTI<br />
DA ARTRITE REUMATOIDE: UNO STUDIO OSSERVAZIONALE RETROSPETTIVO<br />
E.G. Favalli, M. Biggioggero, A. Penatti, P.L. Meroni<br />
Istituto Ortope<strong>di</strong>co G. Pini, Dipartimento <strong>di</strong> Reumatologia, Università degli Stu<strong>di</strong> <strong>di</strong> Milano<br />
P1:30<br />
REGISTRO TRENTINO DEI PAZIENTI IN TERAPIA CON FARMACI BIOTECNOLOGICI<br />
(DAL 2000 AL FEBBRAIO 2009)<br />
F. Dolzani, L. Leveghi, G. Paolazzi<br />
UO Reumatologia Ospedale S. Chiara, Trento<br />
P1:31<br />
LA RIFLESSOTERAPIA NEL TRATTAMENTO DELLA SINDROME FIBROMIALGICA:<br />
RISULTATI DELL’APPROCCIO CON MASSAGGIO CONNETTIVALE MODIFICATO<br />
E. Di Poi, N. Scalia, S. Lombar<strong>di</strong>, S. Sacco, P. Masolini, I. Blessano, A. Minen, S. De Vita<br />
Clinica <strong>di</strong> Reumatologia, DPMSC, Azienda Ospedaliero-Universitaria S. Maria <strong>della</strong> Misericor<strong>di</strong>a, U<strong>di</strong>ne<br />
P1:32<br />
RISPOSTA AL TRATTAMENTO CON ABATACEPT IN ASSOCIZIONE A DMARDs IN PAZIENTI AFFETTI<br />
DA ARTRITE REUMATOIDE RESISTENTE A DIVERSI ANTAGONISTI DI TNF-ALPHA E/O A RITUXIMAB<br />
E. Di Poi, P. Masolini, A. Zabotti , S. De Vita<br />
Clinica <strong>di</strong> Reumatologia, DPMSC, Azienda Ospedaliero-Universitaria S. Maria <strong>della</strong> Misericor<strong>di</strong>a, U<strong>di</strong>ne<br />
P1:33<br />
EFFETTI METABOLICI DELL’INFLIXIMAB SU COLTURE DI OSTEOBLASTI SUBCONDRALI<br />
PROVENIENTI DA PAZIENTI CON ARTRITE REUMATOIDE<br />
A. Corrado, A. Neve, N. Maruotti, A. Marucci, A.M. Gau<strong>di</strong>o, F.P. Cantatore<br />
Clinica Reumatologica M. Carrozzo, Dipartimento <strong>di</strong> Scienze Me<strong>di</strong>che e del Lavoro, Università degli Stu<strong>di</strong> <strong>di</strong> Foggia<br />
P1:34<br />
UTILIZZO DI RITUXIMAB IN UN PAZIENTE CON POLIARTRITE E SINDROME DA IPER-IGM:<br />
DESCRIZIONE DI UN CASO CLINICO<br />
V. Cestelli 1 , G. Sandri 1 , F. Lumetti 1 , M.T. Mascia 2<br />
1 Servizio <strong>di</strong> Reumatologia Policlinico <strong>di</strong> Modena, Università <strong>di</strong> Modena e Reggio Emilia, Modena;<br />
2 Dipartimento <strong>di</strong> Patologie dell’Apparato Locomotore, Policlinico <strong>di</strong> Modena, Università <strong>di</strong> Modena e Reggio Emilia, Modena<br />
P1:35<br />
MODIFICAZIONI NELL’ESPRESSIONE DI MOLECOLE DI COSTIMOLAZIONE IN PAZIENTI<br />
CON ARTRITE REUMATOIDE TRATTATI CON CTLA4-IG<br />
R. Paganelli 1 , E. Celletti 2 , M. Di Penta 3 , P. Volpe 3 , M. D’Urbano 4<br />
1 Cattedra <strong>di</strong> Immunologia Clinica e Reumatologia, Chieti-Pescara;<br />
2 Università G. D’annunzio, Dottorato <strong>di</strong> ricerca in immunoinfettivologia, Chieti-Pescara; 3 Università G. D’Annunzio, specializzazione<br />
Reumatologia, Chieti-Pescara; 4 Ce.S.I., Centro Scienze dell’Invecchiamento, Biogerontologia e Citochine, Chieti-Pescara
Posters 229<br />
P1:36<br />
VARIAZIONE DEI LIVELLI DI CHEMIOCHINE IN PAZIENTI AFFETTI DA ARTRITE REUMATOIDE<br />
TRATTATI CON FARMACI BIOLOGICI ANTI-TNF-ALPHA<br />
E. Celletti 1 , M. Di Penta 2 , P. Volpe 1 , M. D’Urbano 3 , M.C. Turi 1 , R. Paganelli 4<br />
1 Università G. D’Annunzio, Dottorato <strong>di</strong> ricerca in immunoinfettivologia, Chieti-Pescara;<br />
2 Università G. D’Annunzio, Scuola <strong>di</strong> specializzazione in Reumatologia, Chieti-Pescara;<br />
3 Ce.S.I., Centro Scienze dell’Invecchiamento, Dipartimento <strong>di</strong> Biogerontologia e Citochine, Chieti-Pescara;<br />
4 Cattedra <strong>di</strong> Immunologia Clinica e Reumatologia, Università G. D’Annunzio, Chieti-Pescara<br />
P1:37<br />
IL TRATTAMENTO DI ARTRITE REUMATOIDE E ARTROPATIA PSORIASICA NEI GRANDI ANZIANI:<br />
VALUTAZIONE DI UNA CASISTICA AMBULATORIALE OSPEDALIERA<br />
F. Saccardo, L. Castelnovo, P. Novati, D. Peroni, G. Monti<br />
Ospedale <strong>di</strong> Saronno - Azienda Ospedaliera <strong>di</strong> Busto Arsizio, Saronno<br />
P1:38<br />
VARIAZIONE DEI LIVELLI DI INF-GAMMA DOPO STIMOLAZIONE LINFOCITARIA IN VITRO<br />
CON FITOEMOAGGLUTININA: NUOVO MARCATORE DI RISPOSTA ALLA TERAPIA<br />
CON ANTI-TNF-ALFA NELL’ARTRITE REUMATOIDE<br />
F. Cacciapaglia 1 , F. Buzzulini 1 , L. Arcarese 1 , E. Ferraro 2 , A. Rigon 1 , M. Vadacca 1 , G. Dicuonzo 2 , A. Afeltra 1<br />
1 U.O.C. <strong>di</strong> Me<strong>di</strong>cina Clinica e Reumatologia, Università Campus Bio-Me<strong>di</strong>co <strong>di</strong> Roma;<br />
2 Laboratorio <strong>di</strong> Patologia Clinica, Università Campus Bio-Me<strong>di</strong>co <strong>di</strong> Roma<br />
P1:39<br />
CAPACITÀ FUNZIONALE CARDIORESPIRATORIA E LIVELLI DI NT-PROBNP<br />
IN PAZIENTI AFFETTI DA ARTRITE REUMATOIDE EARLY<br />
N. Galiano 1 , S. Bosello 1 , G. Comerci 2 , F. Gabrielli 2 , F. Forni 3 , A. Zoli 1 , F. Loperfido 2 , G. Ferraccioli 1<br />
1 Divisione <strong>di</strong> Reumatologia Università Cattolica, Roma; 2 Divisione <strong>di</strong> Car<strong>di</strong>ologia - Università Cattolica, Roma;<br />
3 Istituto <strong>di</strong> Chimica e chimica clinica, Roma<br />
P1:40<br />
ENDOTHELIAL MICROPARTICLES AND CIRCULATING ENDOTHELIAL PROGENITOR CELLS<br />
IN INFLAMMATORY RHEUMATIC DISEASES: EFFECT OF ANTI-INFLAMMATORY THERAPY<br />
E. Bartoloni Bocci 1 , M. Pirro 2 , A. Alunno 1 , O. Bistoni 1 , M.R. Mannarino 2 , F. Bagaglia 2 , G. Vaudo 2 , E. Mannarino 2 , R. Gerli 1<br />
1 Rheumatology Unit-University of Perugia; 2 Internal Me<strong>di</strong>cine, Angiology and Arteriosclerosis Diseases-University of Perugia<br />
P1:41<br />
PATIENTS WITH RHEUMATOID ARTHRITIS WITHOUT CLINICAL EVIDENCE<br />
OF CARDIOVASCULAR DISEASE SHOW<br />
F. Atzeni 1 , S. Sitia 2 , L. Tommasoni 2 , L. Gianturco 2 , C. Ricci 3 , P. Sarzi-Puttini 1 , M. Turiel 2<br />
1 Rheumatology Unit, L. Sacco University Hospital, Milan; 2 Car<strong>di</strong>ology Unit, Department of Health Technologies, IRCCS Galeazzi<br />
Orthope<strong>di</strong>c Institute, University of Milan; 3 Institute of Me<strong>di</strong>cal Statistic and Biometry G.A.M. Faculty of Me<strong>di</strong>cine,<br />
University of Milan and Clinical Epidemiology, Milan<br />
P1:42<br />
TRE ANNI DI FOLLOW-UP IN UNA COORTE DI PAZIENTI CON ‘EARLY INFLAMMATORY<br />
POLYARTHRITIS’: L’ESPERIENZA DI BARI<br />
M. Anelli 1 , C. Scioscia 1 , A. Notarnicola 1 , G. Lopalco 1 , E. Praino 1 , A. De Zio 1 , V. Grattagliano 1 , M. Tampoia 2 , M. Covelli 1 ,<br />
F. Iannone 1 , G. Lapadula 1<br />
1 DIMIMP Sezione <strong>di</strong> Reumatologia Universitaria, Policlinico, Bari, 2 U.O. Patologia Clinica I, Ospedale Policlinico Consorziale, Bari<br />
P1:43<br />
PERFORMANCE DEI NUOVI CRITERI EULAR/ACR PER L’ARTRITE REUMATOIDE IN UNA COORTE<br />
DI PAZIENTI CON ‘EARLY INFLAMMATORY POLYARTHRITIS’<br />
M. Covelli 1 , M.G. Anelli 1 , C. Scioscia 1 , A. Notarnicola 1 , G. Lopalco 1 , E. Praino 1 , A. De Zio 1 , V. Grattagliano 1 , M. Tampoia 2 ,<br />
F. Iannone 1 , G. Lapadula 1<br />
1 DIMIMP Sezione <strong>di</strong> Reumatologia Universitaria, Policlinico, Bari; 2 U.O. Patologia Clinica I, Ospedale Policlinico Consorziale, Bari<br />
P1:44<br />
L’USO DEGLI ANTI-TNF NELLA NORMALE PRATICA CLINICA: I PRIMI DATI DELLO STUDIO DOSE<br />
Gruppo Dose<br />
Consorzio Mario Negri Sud, Santa Maria Imbaro (CH)
230 Posters<br />
P1:45<br />
SICUREZZA, IMMUNOGENICITÀ ED EFFICACIA DELLE VACCINAZIONI ANTI-INFLUENZALE<br />
E ANTI-PNEUMOCOCCICA IN PAZIENTI CON ARTRITE REUMATOIDE IN TRATTAMENTO<br />
CON INIBITORI DEL TNF-ALFA<br />
A. Cappella 1 , S. Salemi 1 , V. Germano 1 , I. Quinti 2 , E. Podestà 1 , C. Ferlito 1 , A. Picchianti Diamanti 1 , I. Donatelli 3 ,<br />
R. Di Rosa 1 , D. Crialesi 1 , R. Nisini 3 , M. Facchini 1 , B. Laganà 1 , R. D’Amelio 1<br />
1 Dipartimento Me<strong>di</strong>cina Clinica e Molecolare Sapienza Università <strong>di</strong> Roma; 2 Dipartimento Me<strong>di</strong>cina Clinica Sapienza<br />
Università <strong>di</strong> Roma; 3 Dipartimento <strong>di</strong> Malattie infettive parassitarie e immunome<strong>di</strong>ate Istituto Superiore <strong>di</strong> Sanità, Roma<br />
P1:46<br />
LA RIDUZIONE DEL NUMERO ASSOLUTO DELLE CELLULE T CD8+CD28- CIRCOLANTI ENTRO 6 MESI<br />
DI TERAPIA CON ABATACEPT COME FATTORE PREDITTIVO DI BUONA RISPOSTA CLINICA A 1 ANNO<br />
M. Scarsi, T. Ziglioli, D. Rossi, C. Bosio, S. Merigo, A. Tincani, R. Cattaneo, P. Airò<br />
Reumatologia ed Immunologia Clinica, Spedali Civili e Università, Brescia<br />
MISCELLANEA<br />
P2:47<br />
GENITAL TUBERCULOSIS IN WOMAN AFTER BIOLOGIC TREATMENT FOR RHEUMATOID ARTHRITIS<br />
D. Mauro, F. Ursini, M. Calabria, C. Bruno, V. Mazzei, S. Naty, R.D. Grembiale<br />
Rheumatology Research Unit, Università <strong>di</strong> Catanzaro<br />
P2:48<br />
DECORSO DELL’INFEZIONE DA VIRUS DELL’EPATITE B IN PAZIENTI DI MALATTIE AUTOIMMUNI<br />
SISTEMICHE REUMATICHE IN TERAPIA CON IMMUNOSOPPRESSORI<br />
T. Urraro, G. Cuomo, G. Valentini<br />
UO Reumatologia, Dipartimento <strong>di</strong> Me<strong>di</strong>cina Clinica e Sperimentale, Seconda Università <strong>di</strong> Napoli<br />
P2:49<br />
STUDIO DEL METABOLISMO FOSFOCALCICO E DATI DENSITOMETRICI IN SOGGETTI CELIACI<br />
SOTTOPOSTI A DIETA PRIVA DI GLUTINE NELLA PROVINCIA DI FOGGIA<br />
A. Trotta 1 , N. Maruotti 1 , N. Della Valle 2 , C. Panella 2 , F.P. Cantatore 1<br />
1 Clinica Reumatologica M. Carrozzo, Università degli Stu<strong>di</strong> <strong>di</strong> Foggia; 2 Gastroenterologia Universitaria,<br />
Università degli Stu<strong>di</strong> <strong>di</strong> Foggia<br />
P2:50<br />
VALUTAZIONE DELL’EFFICACIA E DELLA SICUREZZA DI ETANERCEPT IN UN CASO<br />
DI ARTRITE PSORIASICA E CIRROSI BILIARE PRIMITIVA<br />
S. Padula, A. Spanò, M.M. Aquino, V. Bruner, L. Marrazzo, G. Loi, C. Setola, R. Scarpa<br />
A.O.U. Policlinico Federico II, Università degli Stu<strong>di</strong> <strong>di</strong> Napoli Federico II, Napoli<br />
P2:51<br />
EFFICACIA E SICUREZZA DELLA TERAPIA DI COMBINAZIONE CON ETANERCEPT<br />
E LAMIVUDINA IN PAZIENTE CON SPONDILITE ANCHILOSANTE E EPATITE HBV-CORRELATA<br />
V. Bruner, A. Spanò, M.M. Aquino, S. Padula, M. Raimondo, N. Bertolini, G. Loi, R. Scarpa<br />
A.O.U. Policlinico Federico II, Università degli Stu<strong>di</strong> <strong>di</strong> Napoli Federico II, Napoli<br />
P2:52<br />
DISSEZIONE CORONARICA SPONTANEA ED IMA IN PAZIENTE AFFETTA DA SARCOIDOSI<br />
A. Soriano, M. Vadacca, F. Buzzulini, D. Margiotta, A. Vernuccio, F. Cacciapaglia, A. Rigon, A. Afeltra<br />
U.O.C. <strong>di</strong> Me<strong>di</strong>cina Clinica e Reumatologia, Università Campus Bio-Me<strong>di</strong>co, Roma<br />
P2:53<br />
UNO STRANO CASO DI SARCOIDOSI<br />
S. Simeoni, G. Patuzzo, E. Tinazzi, M. Sorleto, O.M. Co<strong>della</strong>, C. Lunar<strong>di</strong><br />
Dipartimento <strong>di</strong> Me<strong>di</strong>cina, Università <strong>di</strong> Verona<br />
P2:54<br />
POLIARTRITE CRONICA NON EROSIVA, PIODERMA GANGRENOSO E POSITIVITÀ PER P-ANCA<br />
POSITIVA. DESCRIZIONE DI UN CASO RESPONSIVO A CICLOSPORINA<br />
M. Sebastiani, M. Colaci, A. Manfre<strong>di</strong>, D. Giuggioli, C. Ferri<br />
UO Reumatologia, Università <strong>di</strong> Modena e Reggio Emilia, Modena
Posters 231<br />
P2:55<br />
TRATTAMENTO PERCUTANEO ECOGUIDATO DELLA TENDINOPATIA CALCIFICA DELLA CUFFIA<br />
DEI ROTATORI: RISULTATI A BREVE E LUNGO TERMINE<br />
M. Ban<strong>di</strong>rali 1 , G. Serafini 2 , L. Lacelli 2 , E. Silvestri 3 , M.A. Cimmino 4 , L. Sconfienza 1<br />
1 Ra<strong>di</strong>ologia, IRCCS Policlinico San Donato, San Donato Milanese (MI); 2 Ra<strong>di</strong>ologia, Ospedale Santa Corona, Pietra Ligure (SV),<br />
3 Ra<strong>di</strong>ologia, Ospedale Evangelico Internazionale, Genova; 4 Reumatologia, Di.M.I., Università degli Stu<strong>di</strong>, Genova<br />
P2:56<br />
ELASTOSONOGRAFIA DELLA FASCIA PLANTARE: CONFRONTO TRA VOLONTARI SANI<br />
E PAZIENTI AFFETTI DA FASCITE PLANTARE<br />
L. Sconfienza 1 , F. Lacelli 2 , E. Silvestri 3 , G. Serafini 2 , M. Ban<strong>di</strong>rali 1 , M.A. Cimmino 4<br />
1 Ra<strong>di</strong>ologia, IRCCS Policlinico San Donato, San Donato Milanese (MI);<br />
2 Ra<strong>di</strong>ologia, Ospedale Santa Corona, Pietra Ligure (SV):<br />
3 Ra<strong>di</strong>ologia, Ospedale Evangelico Internazionale, Genova; 4 Reumatologia, Di.M.I., Università degli Stu<strong>di</strong>, Genova<br />
P2:57<br />
INCIDENZA DELLA IPOVITAMINOSI D IN UNA POPOLAZIONE DI PAZIENTI AFFETTI<br />
DA POLIARTRITE CRONICA IN TRATTAMENTO CON FARMACI BIOTECNOLOGICI:<br />
CORRELAZIONE CON QUALITÀ DI VITA ED ATTIVITÀ DI MALATTIA<br />
C. Scioscia, M.G. Anelli, E. Praino, A. De Zio, D. Costanza, A. Chialà, V. Grattagliano, M. Covelli, F. Iannone, G. Lapadula<br />
DIMIMP Sezione <strong>di</strong> Reumatologia Universitaria, Policlinico, Bari<br />
P2:58<br />
LIVELLI EMATICI DI VIT. D3 (25 - OH- COLECALCIFEROLO) IN UNA COORTE DI PAZIENTI<br />
REUMATOLOGICI. STUDIO OSSERVAZIONALE SU 100 CASI<br />
M. Rielli, B. Raffeiner, P. Bradamante<br />
Struttura Semplice Territoriale <strong>di</strong> Reumatologia ASL Alto A<strong>di</strong>ge, Bolzano<br />
P2:59<br />
CIRROSI BILIARE PRIMITIVA E POLIMIOSITE: UNA RARA ASSOCIAZIONE<br />
L. Raho, A. Lazzari, A.V. De Marino, E. Lanciano, I. Vorzakova, A. Notarnicola, P. Loizzi<br />
DIMIMP Reumatologia Universitaria, Bari<br />
P2:60<br />
IMMUNOGLOBULINE ENDOVENA (IVIG) ED IMMUNOSOPPRESSORI NELLE MIOSITI REFRATTARIE<br />
M.G. Danieli, R. Moretti, L. Pettinari, L. Marinangeli, L. Limiti<br />
Clinica Me<strong>di</strong>ca, Dipartimento <strong>di</strong> Scienze Me<strong>di</strong>che e Chirurgiche, Ancona<br />
P2:61<br />
FATTORI PREDITTIVI DELL’OUTCOME NELLE DERMATOMIOSITI E POLIMIOSITI<br />
L. Pettinari, S. Gambini, R. Moretti, L. Paolini, A. Gabrielli, M.G. Danieli<br />
Clinica Me<strong>di</strong>ca, Dipartimento <strong>di</strong> Scienze Me<strong>di</strong>che e Chirurgiche, Ancona<br />
P2:62<br />
IPERPARATIROIDISMO PRIMITIVO E MANIFESTAZIONI SCHELETRICHE:<br />
DESCRIZIONE DI UN CASO CLINICO<br />
D. Perra, V. Ibba, P. Garau, S. Sanna, S. Calvisi, T. Demurtas, A. Mathieu<br />
Cattedra e S.C. <strong>di</strong> Reumatologia Università degli Stu<strong>di</strong> <strong>di</strong> Cagliari e AOU <strong>di</strong> Cagliari<br />
P2:63<br />
UNA RACHIALGIA “INSIDIOSA”: IL MORBO DI POTT, UNA PATOLOGIA RIEMERGENTE<br />
M. Lo Vullo, F. Cacciapaglia, L. Navarini, S. Scriccia, M.F. Navajas, L. Arcarese, A. Soriano, A. Afeltra<br />
U.O.C. <strong>di</strong> Me<strong>di</strong>cina Clinica e Reumatologia, Università Campus Bio-Me<strong>di</strong>co <strong>di</strong> Roma<br />
P2:64<br />
AMILOIDOSI SECONDARIA COME PRIMA MANIFESTAZIONE DI MALATTIA DI CROHN INDOLENTE<br />
C. Mazzarelli, A. Soriano, M.F. Navajas, S. Scriccia, P. Alemanno, D. Margiotta, A. Taccone, A. Afeltra<br />
U.O.C. <strong>di</strong> Me<strong>di</strong>cina Clinica e Reumatologia, Università Campus Bio-Me<strong>di</strong>co <strong>di</strong> Roma
232 Posters<br />
P2:65<br />
APPROPRIATEZZA E RISULTATO DEL RICOVERO RIABILITATIVO DELL’ARTRITE VALUTATO<br />
CON SCALA HAQ RISPETTO A SCALA FIM E BARTHEL INDEX<br />
C. Mastaglio 1 , V. Mangano 1 , P. Boracchi 2 , C. Arnol<strong>di</strong> 1 , C. Severi 1 , P.L. Meroni 2<br />
1 Ospedale Moriggia-Pelascini, Gravedona, CO; 2 Cattedra <strong>di</strong> Reumatologia Ist. G. Pini, Milano<br />
P2:66<br />
MALATTIA DI STILL DELL’ADULTO (AOSD): ASPETTI CLINICI, PROBLEMATICHE DIAGNOSTICHE<br />
E OPZIONI TERAPEUTICHE RELATIVE AD UNA CASISTICA DI 18 PAZIENTI<br />
H. Mahamid, A. Carletto, P. Caramaschi, V. Ravagnani, G. Orsolini, D. Sabbagh, L.M. Bambara, D. Biasi<br />
Dipartimento <strong>di</strong> Me<strong>di</strong>cina Clinica e Sperimatale UOS Reumatologia, Verona<br />
P2:67<br />
TRATTAMENTO DELLA MALATTIA DI PAGET CON ZOLEDRONATO. QUANDO REINFONDERE?<br />
L. Longato<br />
Poliambulatorio Asl <strong>di</strong> Biella<br />
P2:68<br />
MACROCPKEMIA DI TIPO 1: PRESENTAZIONE DI QUATTRO CASI CLINICI<br />
V. Iacopetti 1 , R. Neri 1 , S. Barsotti 1 , E. Catarsi 2 , E. Vesprini 1 , G. Iacopetti 1 , S. Bombar<strong>di</strong>eri 1<br />
1 U.O. Reumatologia, Pisa; 2 U.O. Immunoallergologia, Pisa<br />
P2:69<br />
STUDIO RETROSPETTIVO DI PAZIENTI CON IPERCPKEMIA IDIOPATICA<br />
S. Barsotti 1 , R. Neri 1 , V. Iacopetti 1 , E. Vesprini 1 , A. Tavoni 2 , L. Bazzichi 1 , G. Siciliano 3 , S. Bombar<strong>di</strong>eri 1<br />
1 U.O. Reumatologia, Pisa; 2 U.O. Immunoallergologia, Pisa; 3 U.O. Neurologia, Pisa<br />
P2:70<br />
UVEITE ANTERIORE IN CORSO DI TRATTAMENTO CON ACIDO NERIDRONICO IN SOGGETTO<br />
CON SINDROME DA ANTICORPI ANTIFOSFOLIPIDI: UTRUM NOCENS?<br />
A. Ariani, F. Silveri, A. Becciolini, M. Gutierrez, W. Grassi<br />
Clinica Reumatologica, Università Politecnica delle Marche, Jesi (AN)<br />
P2:71<br />
INFEZIONE ACUTA DA PARVOVIRUS B19 NELL’ADULTO.<br />
CONTRIBUTO CLINICO E LABORATORISTICO IN UNA CASISTICA DI 27 PAZIENTI<br />
F. Girelli 1 , L. Gardelli 1 , S. Bernar<strong>di</strong> 1 , F.G. Foschi 2 , G. F. Stefanini 2 , M. Nizzoli 1<br />
1 AUSL Forlì, Ospedale GB Morgagni-Pierantoni, Forlì; UO Me<strong>di</strong>cina Interna e Ambulatorio <strong>di</strong> Reumatologia, Forlì;<br />
2 AUSL Ravenna, Ospedale <strong>di</strong> Faenza, UO Me<strong>di</strong>cina Interna e Ambulatorio <strong>di</strong> Epatologia, Faenza, RA<br />
P2:72<br />
SICUREZZA DEGLI ANTI-TNF-ALFA IN PAZIENTI REUMATICI CON PREGRESSA EPATITE B<br />
C. Giannitti, S. Manganelli, M. Fabbroni, F. Bellisai, M. Galeazzi<br />
Sezione <strong>di</strong> Reumatologia, Dipartimento Me<strong>di</strong>cina Clinica e Scienze Immunologiche, Università <strong>di</strong> Siena<br />
P2:73<br />
EPATITE B E FARMACI ANTI-TNF-ALFA: UN CONNUBIO IMPOSSIBILE?<br />
C. Giannitti, S. Manganelli, F. Bellisai, M. Fabbroni, M. Galeazzi<br />
Sezione <strong>di</strong> Reumatologia, Dipartimento Me<strong>di</strong>cina Clinica e Scienze Immunologiche, Università <strong>di</strong> Siena<br />
P2:74<br />
UN CASO DI EMANGIOENDOTELIOMA EPITELIOIDE:<br />
UNA DIAGNOSI DIFFERENZIALE COMPLESSA<br />
M. Biggioggero, E. Zaccara, A. Penatti, E.G. Favalli<br />
Istituto Ortope<strong>di</strong>co G. Pini, Dipartimento <strong>di</strong> Reumatologia, Università degli Stu<strong>di</strong> <strong>di</strong> Milano<br />
P2:75<br />
EFFICACIA DI ABATACEPT IN UNA PAZIENTE AFFETTA DA ARTRITE REUMATOIDE IN OVERLAP<br />
CON SCLERODERMIA A VARIANTE LIMITATA<br />
M. Fabbroni, S. Manganelli, F. Bellisai, M. Galeazzi<br />
Dipartimento <strong>di</strong> Me<strong>di</strong>cina Clinica e Scienze Immunologiche, Sezione <strong>di</strong> Reumatologia-Università degli Stu<strong>di</strong> <strong>di</strong> Siena
Posters 233<br />
P2:76<br />
MIELODISPLASIA IN PAZIENTE CON MALATTIA DI BEHÇET COMPLICATA DA LESIONI AFTOIDI<br />
INTESTINALI: ASSOCIAZIONE CASUALE?<br />
L. Ruocco 1 , T. D’Errico 1 , S. D’Angelo 2 , P. Leccese 2 , A. Padula 2 , I. Olivieri 2<br />
1 Struttura <strong>di</strong> Reumatologia Ospedale Incurabili ASL Napoli 1 Centro, Napoli;<br />
2 Dipartimento Regionale <strong>di</strong> Reumatologia, Ospedale San Carlo, Potenza<br />
P2:77<br />
IL RUOLO DEL TAMOXIFENE NELLA FIBROSI RETROPERITONEALE PRIMITIVA<br />
E. Caltran 1 , G.M.L. Rizzelli 1 , E. Catarsi 1 , M. Cazzato 2 , M. Mosca 2 , N. Possemato 2 , A. D’Ascanio 2 , A. Tavoni 1 ,<br />
S. Bombar<strong>di</strong>eri 2<br />
1 U.O. Immunoallergologia Clinica, Dipartimento <strong>di</strong> Me<strong>di</strong>cina Interna, Università <strong>di</strong> Pisa;<br />
2 U.O. Reumatologia, Dipartimento <strong>di</strong> Me<strong>di</strong>cina Interna, Università <strong>di</strong> Pisa<br />
P2:78<br />
PROGETTO PER LA CREAZIONE DI UN PROFILO DI CURA MULTICENTRICO DEDICATO<br />
ALLA GESTIONE DI ULCERE CUTANEE IN CORSO DI MALATTIE AUTOIMMUNI<br />
M. Castriotta 1 , A. Peghetti 2 , M. Marcosignori 1 , B. Gabrielli 1 , P. Orazi 1 , C. Pompei 1 , S. Conta<strong>di</strong>ni 1 , T. Bianchi 3 , G. Pomponio 1<br />
1 Sod. Clinica Me<strong>di</strong>ca Ospedali Riuniti Umberto I, Ancona;<br />
2 Centro Stu<strong>di</strong> Ebhc-Az. Ospedaliera Universitaria S. Orsola Malpighi, Bologna;<br />
3 Az. Usl Bologna, Amb. Divisionali Dermatologia, Bologna<br />
P2:79<br />
CONNETTIVITE INDIFFERENZIATA (UCTD) DI RECENTE DIAGNOSI:<br />
PROFILO CLINICO ED IMMUNOLOGICO<br />
S. Cartella 1 , I. Cavazzana 2 , A. Tincani 1 , R. Cattaneo 1 , F. Franceschini 2<br />
1 Cattedra <strong>di</strong> Reumatologia, Università degli Stu<strong>di</strong> <strong>di</strong> Brescia; 2 UO <strong>di</strong> Reumatologia, Spedali Civili <strong>di</strong> Brescia<br />
P2:80<br />
DUE CASI DI ASSOCIAZIONE TRA GLOMERULOSCLEROSI FOCALE SEGMENTALE<br />
E NECROSI ISCHEMICA DIGITALE<br />
L. Carli, R. Neri, A. D’Ascanio, S. Bombar<strong>di</strong>eri<br />
UO <strong>di</strong> Reumatologia, Dipartimento <strong>di</strong> Me<strong>di</strong>cina Interna, Università <strong>di</strong> Pisa<br />
P2:81<br />
LA SINDROME DI FORESTIER (DISH, DIFFUSE IDIOPATHIC SKELETAL HYPEROSTOSIS)<br />
UNA PATOLOGIA FREQUENTE MA DIFFICILMENTE DIAGNOSTICABILE<br />
G. Sambataro, F. Cacciapaglia, M. Lo Vullo, L. Navarini, A. Rigon, A. Taccone, A. Vernuccio, A. Afeltra<br />
U.O.C. <strong>di</strong> Me<strong>di</strong>cina Clinica e Reumatologia, Università Campus Bio-Me<strong>di</strong>co <strong>di</strong> Roma<br />
P2:82<br />
IL REUMATISMO PALINDROMICO ACPA-POSITIVO COME MODELLO DI PRE-ARTRITE REUMATOIDE:<br />
CARATTERIZZAZIONE ULTRASONOGRAFICA ED RM<br />
S. Bugatti, S. Rossi, L. Bogliolo, R. Caporali, C. Montecucco<br />
Cattedra ed Unità Operativa <strong>di</strong> Reumatologia, Università <strong>di</strong> Pavia, Fondazione IRCCS Policlinico San Matteo, Pavia<br />
P2:83<br />
PERCEZIONE DELLO STATO DI SALUTE NEI PAZIENTI REUMATOLOGICI IN TRATTAMENTO<br />
CON FARMACI BIOTECNOLOGICI<br />
R. Rosestolato, S. Parisi, M. Bruzzone, C.L. Peroni, A. Laganà, C. Centanaro Di Vittorio, E. Fusaro<br />
S.C. Reumatologia A.O.U. San Giovanni Battista, Torino<br />
P2:84<br />
SICUREZZA DELLA TERAPIA CON ANTI-TNF IN PAZIENTI CON PRECEDENTE ESPOSIZIONE<br />
AL VIRUS B DELL’EPATITE: L’ESPERIENZA DI UN SINGOLO CENTRO<br />
S. Bello 1 , C. Bonali 1 , L. Serafino 1 , N. Terlizzi 1 , N. Rossini 2 , E. Agosyinacchio 3<br />
1 U.O. Reumatologia Ospedaliera Policlinico, Bari;<br />
2 Servizio <strong>di</strong> Ecografia Città <strong>di</strong> Bari Hospital, Bari; 3 U.O. Me<strong>di</strong>cina Generale Città <strong>di</strong> Bari Hospital, Bari<br />
P2:85<br />
CHOLECALCIFEROL HIGH DOSE SUPPLEMENTATION SHOULD BE PREFERRED IN RHEUMATIC<br />
PATIENTS INDEPENDENTLY TO THE PRESENCE OF AN AUTOIMMUNE DISEASE<br />
M. Bellan, P. Sainaghi, M. Pirisi<br />
Dipartimento <strong>di</strong> Me<strong>di</strong>cina Clinica e Sperimentale, Università del Piemonte Orientale A. Avogadro e IRCAD, Novara
234 Posters<br />
P2:86<br />
TERAPIE BIOLOGICHE E GRAVIDANZA: RISULTATI DI UNO STUDIO MULTICENTRICO ITALIANO<br />
C. Bazzani 1 , V. Ramoni 2 , R. Scrivo 3 , M. Biggioggero 4 , V. Canti 5 , M. Nuzzo 6 , M. Filippini 6 , I. Pontikaki 4 , E. Bal<strong>di</strong>ssera 5 ,<br />
M. Gerosa 7 , R. Gorla 1 , R. Caporali 2 , M. Sabba<strong>di</strong>ni 5 , R. Cattaneo 6 , P. Meroni 8 , G. Valesini 3 , C. Montecucco 2 , A. Tincani 6<br />
1 U.O. Reumatologia e Immunologia Clinica, Spedali Civili <strong>di</strong> Brescia; 2 Divisione <strong>di</strong> Reumatologia IRCCS, Policlinico S. Matteo, Pavia;<br />
3 Dipartimento <strong>di</strong> Clinica e Terapia Me<strong>di</strong>ca, Reumatologia, Sapienza Università <strong>di</strong> Roma; 4 Divisione <strong>di</strong> Reumatologia, Istituto Gaetano Pini,<br />
Milano; 5 Unità <strong>di</strong> Me<strong>di</strong>cina e Immunologia Clinica, Università Vita-Salute, Istituto Scientifico San Raffaele, Milano;<br />
6 U.O. Reumatologia e Immunologia Clinica, Università degli Stu<strong>di</strong> e Spedali Civili <strong>di</strong> Brescia;<br />
7 Unità <strong>di</strong> Allergologia, Immunologia Clinica e Reumatologia, IRCCS Istituto Auxologico Italiano, Milano;<br />
8 Divisione <strong>di</strong> Reumatologia Dipartimento <strong>di</strong> Me<strong>di</strong>cina Interna, Istituto Gaetano Pini, IRCCS Istituto Auxologico Italiano, Milano<br />
P2:87<br />
DESCRIZIONE DI UN CASO DI SARCOIDOSI AD ESORDIO INSOLITO<br />
CARATTERIZZATO DA ISOLATA TUMEFAZIONE DEI TESSUTI MOLLI DELLA MANO<br />
S. Moscatelli 1 , S. Simonetti 2 , D. Biscontini 1 , A. Alunno 1 , E. Bartoloni Bocci 1 , F. Luccioli 1 , G. Santoboni 1 , R. Gerli 1<br />
1 SSD Reumatologia, Università <strong>di</strong> Perugia; 2 Clinica Dermatologica, Azienda Ospedaliera Perugia<br />
P2:88<br />
ANALISI DELLA CORRELAZIONE TRA DISTENSIONE DELLA CAPSULA ARTICOLARE<br />
ED IPERCARICO METATARSALE IN SOGGETTI CON METATARSALGIA MECCANICA<br />
D. Biscontini, F. Luccioli, A. Alunno, E. Bartoloni Bocci, S. Moscatelli, G. Santoboni, R. Gerli<br />
SSD Reumatologia, Università degli Stu<strong>di</strong> <strong>di</strong> Perugia<br />
P2:89<br />
INCREASED AORTIC STIFFNESS IN POLYMYALGIA RHEUMATICA:<br />
IMPROVEMENT AFTER CORTICOSTEROID THERAPY<br />
E. Bartoloni Bocci 1 , G. Schillaci 2 , L. Settimi 2 , A. Alunno 1 , G. Santoboni 1 , G. Pucci 2 , S. Moscatelli 1 , R.Gerli 1<br />
1 Rheumatology Unit, University of Perugia; 2 Internal Me<strong>di</strong>cine, Angiology and Arteriosclerosis Diseases, University of Perugia<br />
P2:90<br />
DISTURBO ALESSITIMICO E DISAGIO SESSUALE IN PAZIENTI CON ARTRITE REUMATOIDE<br />
A. Barracchini 1 , M. Tineri 2 , V. Varvo 2 , S. Andreoli 2 , G. Minisola 1<br />
1 Azienda Ospedaliera San Camillo-Forlanini, Roma; 2 Istituto Clinico Riabilitativo Villa delle Querce, Nemi, RM<br />
GENOMICA E PROTEOMICA<br />
P3:91<br />
INFLUENZA DEL POLIMORFISMO DEL GENE DEL TNF-ALPHA IN POSIZIONE 308<br />
SULL’ESPRESSIONE DELL’HIGH-MOBILITY GROUP BOX PROTEIN 1 (HMGB-1)<br />
NEI PAZIENTI AFFETTI DA ARTRITE REUMATOIDE E SPONDILOARTRITI<br />
R. Talotta 1 , D. Altavilla 2 , A. Bitto 2 , I. De Andres 1 , A. Tamburello 1 , A. Russo 1 , E. Visalli 1 , F. Calabrese 1 ,<br />
D. Sangari 1 , A. Caliri 1 , G.L. Bagnato 1 , F. Squadrito 2 , G.F. Bagnato 1<br />
1 Divisione <strong>di</strong> Reumatologia, AOU G. Martino, Messina; 2 Divisione <strong>di</strong> Farmacologia, AOU G. Martino, Messina<br />
P3:92<br />
MUTAZIONI DEL GENE GALNT3: DUE ADOLESCENTI CON IPERFOSFATEMIA<br />
E CALCINOSI TUMORALE<br />
F. Falcini 1 , L. Masi 2 , L. Cavalli 2 , A. Gozzini 2 , F. Franceschelli 2 , A. Falchetti 2 , A. Amedei 2 , G. Marcucci 2 , C. Fossi 2 ,<br />
A.L. Tanini 2 , M.L. Bran<strong>di</strong> 2<br />
1 Dipartimento <strong>di</strong> BioMe<strong>di</strong>cina, Sezione <strong>di</strong> Reumatologia, Ambulatorio <strong>di</strong> Transizione, Università <strong>di</strong> Firenze;<br />
2 Dipartimento <strong>di</strong> Me<strong>di</strong>cina Interna, Unità <strong>di</strong> Malattie Metaboliche e dell’osso, Università <strong>di</strong> Firenze<br />
P3:93<br />
FATTORI GENETICI ED IMMUNOLOGICI CORRELATI AL DANNO EROSIVO IN PAZIENTI<br />
AFFETTI DA ARTRITE REUMATOIDE: RUOLO DEI POLIMORFISMI 869C/T DI TGF-BETA<br />
E -174G/C DI IL-6<br />
F. Ceccarelli 1 , C. Perricone 1 , M. Fabris 2 , C. Alessandri 1 , A. Iagnocco 1 , C. Fabro 2 , S. De Vita 2 , G. Valesini 1<br />
1 Reumatologia, Dipartimento <strong>di</strong> Clinica e Terapia Me<strong>di</strong>ca, Sapienza Università <strong>di</strong> Roma;<br />
2 Cattedra <strong>di</strong> Reumatologia, DPMSC, Università degli Stu<strong>di</strong> <strong>di</strong> U<strong>di</strong>ne
Posters 235<br />
P3:94<br />
IMMUNOPEPTIDI SALIVARI IN PAZIENTI CON SINDROME DI SJÖGREN PRIMARIA E SECONDARIA<br />
G. Peluso 1 , S. Bosello 1 , M. De Santis 1 , R. Inzitari 2 , C. Fanali 2 , F. Iavarone 2 , A. Capacci 1 , T. Cabras 3 , I. Messana 3 ,<br />
M. Castagnola 2 , G. Ferraccioli 1<br />
1 Divisione <strong>di</strong> Reumatologia, Università Cattolica, Roma; 2 Istituto <strong>di</strong> Biochimica e Biochimica Clinica Università Cattolica, Roma,<br />
3 Sezione <strong>di</strong> Biochimica e Biologia Molecolare, Dipartimento <strong>di</strong> Scienze Applicate ai Biosistemi, Cagliari<br />
P3:95<br />
IDENTIFICATION OF NOVEL SENSITIVE AND SPECIFIC BIOMARKERS IN RHEUMATOID ARTHRITIS (RA)<br />
BY SELDI-TOF-MS TECHNIQUE<br />
C. Bal<strong>di</strong>ni 1 , C. Giacomelli 1 , P. Pepe 2 , L. Giusti 3 , F. Sernissi 1 , N. Luciano 1 , F. Ferro 1 , F. Ciregia 3 , Y. Da Valle 3 ,<br />
L. Bazzichi 1 , A. Lucacchini 3 , S. Bombar<strong>di</strong>eri 1<br />
1 Rheumatology Unit, Department of Internal Me<strong>di</strong>cine, University of Pisa; 2 Biostatics and Epidemiological Unit, IFC-CNR, Pisa;<br />
3 Department of Psychiatry, Neurobiology, Pharmacology and Biotechnology, University of Pisa<br />
IMAGING<br />
P3:96<br />
ULTRASOUND EXAMINATION OF KNEE JOINT: A COMPARISON BETWEEN PSORIATIC ARTHRITIS<br />
AND RHEUMATOID ARTHRITIS<br />
N. Possemato 1 , A. Delle Se<strong>di</strong>e 1 , E. Sardano 2 , L. Riente 1 , S. Bombar<strong>di</strong>eri 1<br />
1 U.O. Reumatologia Università Pisa; 2 U.O. Immunoallergologia, Università <strong>di</strong> Pisa<br />
P3:97<br />
RITUXIMAB RADIOMARCATO PER LA VALUTAZIONE SCINTIGRAFICA DELL’INFILTRATO<br />
B-LINFOCITARIO IN PAZIENTI CON MALATTIE AUTOIMMUNI<br />
B. Laganà 1 , G. Malviya 2 , E. Podestà 1 , R. D’Amelio 1 , A. Signore 2<br />
1 Università <strong>di</strong> Roma Sapienza, II Facoltà Me<strong>di</strong>cina e Chirurgia, U.O.C. Imm.Clinica e Reumatologia, A.O. Sant’Andrea, Roma,<br />
2 Università <strong>di</strong> Roma Sapienza, II Facoltà <strong>di</strong> Me<strong>di</strong>cina e Chirurgia, U.O.C. Me<strong>di</strong>cina Nucleare, A.O. Sant’Andrea, Roma<br />
P3:98<br />
IL RUOLO DELLA RISONANZA MAGNETICA NELLA VALUTAZIONE<br />
DELLE MIOPATIE INFIAMMATORIE IDIOPATICHE<br />
A. Notarnicola 1 , A. Scardapane 2 , N. Pipitone 3 , G. Zuccoli 4 , G. Levrini 4 , C. Salvarani 3 , A. Marbini 5 , A. Amati 6 , M. Ficco 2 ,<br />
G. Angelelli 2 , F. Iannone 1 , G. Lapadula 1<br />
1 Sezione <strong>di</strong> Reumatologia Dimimp Università degli Stu<strong>di</strong>, Bari; 2 Sezione <strong>di</strong> Ra<strong>di</strong>ologia Dimimp Università degli Stu<strong>di</strong>, Bari,<br />
3 Reumatologia Asmn, Reggio Emilia; 4 Ra<strong>di</strong>ologia Asmn, Reggio Emilia; 5 Neuropatologia, Parma;<br />
6 Lab. <strong>di</strong> Patologia Neuromuscolare, Servizio <strong>di</strong> Neurofisiopatologia, Università degli Stu<strong>di</strong>, Bari<br />
P3:99<br />
MONITORAGGIO DELLA RISPOSTA TERAPEUTICA CON VALUTAZIONE POWER DOPPLER (PWD)<br />
DELLO STRATO CORTICOPERIOSTALE IN UNA SERIE DI 35 PAZIENTI CON MALATTIA DI PAGET<br />
IN TRATTAMENTO TRADIZIONALE<br />
C. Mastaglio 1 , C. Arnol<strong>di</strong> 1 , C. Severi 1 , A. De Mattheis 1 , V. Galbiati 2 , P.L. Meroni 2 , F. Fantini 2<br />
1 UOS Reumatologia Ospedale Moriggia-Pelascini, Gravedona, CO; 2 Cattedra <strong>di</strong> Reumatologia Ist. G. Pini, Milano<br />
P3:100<br />
CORRELAZIONE FRA LA ECOGRAFIA E LA TC AD ALTA RISOLUZIONE NELLO STUDIO<br />
DELLA INTERSTIZIOPATIA POLMONARE IN PAZIENTI CON CONNETTIVITE<br />
M. Tar<strong>della</strong> 1 , M. Gutierrez 1 , F. Salaffi 1 , M. Carotti 2 , E. Bichisecchi 2 , M. Giorgi 2 , A. Ariani 1 , A. Becciolioni 1 , C. Bertolazzi 1 ,<br />
L. Di Geso 1 , E. Filippucci 1 , W. Grassi 1<br />
1 Clinica Reumatologica, Università Politecnica dellle Marche, Jesi (AN);<br />
2 S.O.D. Ra<strong>di</strong>ologia Clinica, Dipartimento <strong>di</strong> Scienze Ra<strong>di</strong>ologiche, Ospedale Riuniti, Ancona<br />
P3:101<br />
ENTESOPATIA SUB-CLINICA IN PAZIENTI SOTTOPOSTI A DIALISI: STUDIO ECOGRAFICO<br />
A. Becciolini 1 , M. Zeiler 2 , M. Gutierrez 1 , E. Filippucci 1 , F. Salaffi 1 , C. Bertolazzi 1 , M. Tar<strong>della</strong> 1 , L. Di Geso 1 , A. Ariani 1 ,<br />
S. Santerelli 2 , W. Grassi 1<br />
1 Clinica Reumatologica, Università Politecnica delle Marche, Jesi, Ancona; 2 Unità <strong>di</strong> Nefrologia, Ospedale A. Murri, Jesi, AN
236 Posters<br />
P3:102<br />
SCLERODERMA-LIKE PATTERN CAPILLAROSCOPICO IN PAZIENTI SENZA CONNETTIVITE:<br />
DESCRIZIONE DI DUE CASI<br />
C. Bertolazzi, R. De Angelis, M. Gutierrez, M. Tar<strong>della</strong>, A. Becciolini, W. Grassi<br />
Clinica Reumatologica, Università Politecnica delle Marche, Jesi, AN<br />
P3:103<br />
AGREEMENT TRA ESPERTI NELL’IDENTIFICAZIONE ECOGRAFICA DEI DEPOSITI DI CRISTALLI<br />
DI CPPD IN PAZIENTI AFFETTI DA CONDROCALCINOSI<br />
G. Filippou 1 , A. Delle Se<strong>di</strong>e 2 , E. Filippucci 3 , A. Iagnocco 4 , G. Valesini 4 , W. Grassi 3 , S. Bombar<strong>di</strong>eri 2 , B. Fre<strong>di</strong>ani 1 , M. Galeazzi 1<br />
1 Dipartimento <strong>di</strong> Me<strong>di</strong>cina Clinica e Scienze Immunologiche, sez. <strong>di</strong> Reumatologia, Università degli Stu<strong>di</strong>, Siena;<br />
2 U.O. Reumatologia, Dipartimento <strong>di</strong> Me<strong>di</strong>cina Interna, Università <strong>di</strong> Pisa; 3 Clinica Reumatologica Ospedale Murri Jesi (AN),<br />
Università Politecnica delle Marche, Jesi; 4 Dipartimento <strong>di</strong> Clinica e Terapia Me<strong>di</strong>ca, Sapienza Università <strong>di</strong> Roma,<br />
Policlinico Umberto I, Roma<br />
P3:104<br />
CONFRONTO TRA L’ESAME CLINICO E LA VALUTAZIONE ECOGRAFICA IN 44 ARTICOLAZIONI<br />
IN PAZIENTI PEDIATRICI AFFETTI DA ARTRITE IDIOPATICA GIOVANILE (AIG)<br />
C. Donati, A. Sol<strong>di</strong> , F. Ingegnoli , M. Gattinara, V. Gerloni, P.L. Meroni<br />
I.O.G. Pini, Milano<br />
P3:105<br />
MISURA ECOGRAFICA DELLO SPESSORE INTIMA-MEDIA A LIVELLO<br />
DELLE CAROTIDI COMUNI: CONFRONTO TRA LA METODICA MANUALE<br />
E L’ADOZIONE DI UN SOFTWARE SEMI-AUTOMATICO<br />
L. Di Geso, E. Zar<strong>di</strong>, A. Afeltra, F. Salaffi, E. Filippucci, W. Grassi<br />
1 Clinica Reumatologica, Università Politecnica delle Marche, Jesi (AN);<br />
2 Dipartimento <strong>di</strong> clinica Me<strong>di</strong>ca e Reumatologia, Università Campus Bio-Me<strong>di</strong>co, Roma<br />
P3:106<br />
RIPRODUCIBILITÀ DELLE MISURE DELLO SPESSORE DEL DERMA A LIVELLO DEL DITO NELLA<br />
SCLEROSI SISTEMICA: RUOLO DELL’ELASTOSONOGRAFIA<br />
L. Di Geso, E. Filippucci, R. Girolimetti, M. Tar<strong>della</strong>, M. Gutierrez , F. Salaffi, W. Grassi<br />
Clinica Reumatologica, Università Politecnica Delle Marche, Jesi (AN)<br />
P3:107<br />
SCINTIGRAFIA CON 99MTC-INFLIXIMAB IN PAZIENTI AFFETTI DA MONOARTRITE<br />
REFRATTARIA TRATTATI CON INFLIXIMAB INTRA-ARTICOLARE: RUOLO PREDITTIVO<br />
DELLA RISPOSTA AL TRATTAMENTO<br />
F. Ceccarelli 1 , G. Malviya 2 , A. Signore 2 , A. Iagnocco 1 , R. Priori 1 , G. Valesini 1 , F. Conti 1<br />
1 Reumatologia, Dipartimento <strong>di</strong> Clinica e Terapia Me<strong>di</strong>ca, Sapienza Università <strong>di</strong> Roma;<br />
2 Unità <strong>di</strong> Me<strong>di</strong>cina Nucleare, II Facultà <strong>di</strong> Me<strong>di</strong>cina, Sapienza Università <strong>di</strong> Roma<br />
P3:108<br />
LA VALUTAZIONE CAPILLAROSCOPICA PERIUNGUEALE DEI PIEDI POTREBBE ESSERE UTILE<br />
NELLA PRATICA CLINICA?<br />
A. Batticciotto 1 , S. Foglia 2 , M. Antivalle 1 , L. Bertani 1 , M. Battellino 1 , F. Atzeni 1 , A. Mutti 1 , A. Serafin 1 , P. Sarzi-Puttini 1<br />
1 Unità <strong>di</strong> Reumatologia, Ospedale L. Sacco Polo Universitario, Milano; 2 Unità <strong>di</strong> Podologia, Università <strong>di</strong> Milano<br />
BIOMARKERS<br />
P3:109<br />
LEPTINA, METABOLISMO OSSEO E INFIAMMAZIONE IN PAZIENTI AFFETTI<br />
DA DIFFERENTI MODELLI DI ARTRITE<br />
M. Vadacca, L. Arcarese, F. Cacciapaglia, A. Rigon, F. Buzzulini, D. Margiotta, M. Lo Vullo, A. Afeltra<br />
Università Campus Bio-Me<strong>di</strong>co, Roma
Posters 237<br />
P3:110<br />
NELL’ARTRITE PSORIASICA I BIOMARCATORI DEL LIQUIDO SINOVIALE CORRELANO CON<br />
L’INFIAMMAZIONE DEL TESSUTO SINOVIALE E GLI INDICI SISTEMICI DI ATTIVITÀ DI MALATTIA<br />
B. Molena 1 , P. Sfriso 1 , F. Oliviero 1 , P. Roux-Lombard 2 , F. Lunar<strong>di</strong> 3 , F. Calabrese 3 , R. Nardacchione 4 , E. Scagliori 1 ,<br />
L. Cozzi 1 , M. Vezzù 1 , A. Scanu 1 , S. Dainese 1 , J.M. Dayer 2 , L. Punzi 1 , U. Fiocco 1<br />
1 Cattedra e U.O.C. <strong>di</strong> Reumatologia Università <strong>di</strong> Padova; 2 Ospedale Universitario <strong>di</strong> Ginevra, Svizzera;<br />
3 Istituto <strong>di</strong> Anatomia Patologica, Università <strong>di</strong> Padova; 4 Ospedale <strong>di</strong> Abano Terme, Padova<br />
MECCANISMI PATOGENETICI<br />
P3:111<br />
ESPRESSIONE DELL’IL 17 IN SOGGETTI CON SINDROME METABOLICA<br />
S. Sallì 1 , M. Sallì 2 , L. Sallì 3<br />
1 Dipartimento <strong>di</strong> Me<strong>di</strong>cina Clinica e delle Patologie Emergenti, Palermo; 2 Dipartimento <strong>di</strong> Fisiatria, Università Tor Vergata, Roma,<br />
3 Servizio Inter<strong>di</strong>partimentale delle Malattie Reumatiche, Dipartimento <strong>di</strong> Ortope<strong>di</strong>a Università <strong>di</strong> Palermo<br />
P3:112<br />
ARTRITE ASSOCIATA ALL’ASSUNZIONE DI INIBITORI DELL’AROMATASI<br />
N. Melillo, F. D’Onofrio, F.P. Cantatore<br />
Clinica Reumatologica Mario Carrozzo, Università degli Stu<strong>di</strong> <strong>di</strong> Foggia<br />
P3:113<br />
PRO-INFLAMMATORY ROLE OF ANTI-RO/SSA AUTOANTIBODIES THROUGH THE ACTIVATION<br />
OF FURIN-TACE-AMPHIREGULIN AXIS<br />
M. D’Amore 1 , M. Sisto 2 , S. D’Amore 3 , V. Mitolo 2 , P. Scagliusi 1 , S. Lisi 2<br />
1 Department of Internal and Public Me<strong>di</strong>cine, Section of Rheumatology, University of Bari Me<strong>di</strong>cal School, Bari;<br />
2 Department of Human Anatomy, University of Bari Me<strong>di</strong>cal School, Bari; 3 Department of Internal Me<strong>di</strong>cine and Public Me<strong>di</strong>cine,<br />
Section of Internal Me<strong>di</strong>cine, University of Bari Me<strong>di</strong>cal School, Bari<br />
P3:114<br />
ADALIMUMAB AND ETANERCEPT MODULATE HUMAN TNF-ALPHA-CONVERTING ENZYME<br />
PRO-DOMAIN SHEDDING INDUCED BY AUTOANTIBODIES: A COMPARATIVE STUDY<br />
M. D’Amore 1 , S. Lisi 2 , S. D’Amore 3 , V. Mitolo 2 , P. Scagliusi 1 , M. Sisto 2<br />
1 Department of Internal and Public Me<strong>di</strong>cine, Section of Rheumatology, University of Bari Me<strong>di</strong>cal School, Bari;<br />
2 Department of Human Anatomy, University of Bari Me<strong>di</strong>cal School, Bari; 3 Department of Internal Me<strong>di</strong>cine and Public Me<strong>di</strong>cine,<br />
Section of Internal Me<strong>di</strong>cine, University of Bari Me<strong>di</strong>cal School, Bari<br />
P3:115<br />
AUMENTO DELLE CELLULE NATURAL KILLER E DEI LINFOCITI B IN UNA COORTE DI PAZIENTI<br />
CON ARTRITE REUMATOIDE E ARTRITE PSORIASICA IN TERAPIA CON ETANERCEPT<br />
P. Conigliaro, M.S. Chimenti, G. Di Muzio, M.D. Guarino, B. Kroegler, D. Graceffa, E. Ballanti, E. Greco, G. Gigliucci,<br />
R. Perricone<br />
UOC Reumatologia, Università <strong>di</strong> Roma Tor Vergata, Roma<br />
REUMATOLOGIA PEDIATRICA<br />
P3:116<br />
MUCOPOLYSACCHARIDOSIS (MPS)TYPE I AND VI: EVALUTATION OF CLINICAL CRITERIA<br />
FOR EARLY DIAGNOSIS OF MILD FORM<br />
B. Teruzzi 1 , V. Gerloni 1 , G.V. Coppa 2 , L. Zampini 2 , O. Gabrielli 2 , R. Parini 3 , P.L. Meroni 1<br />
1 G. Pini Institute, Division of Rheumatology, Unit of Pe<strong>di</strong>atric Rheumatology, University of Milan;<br />
2 Institute of Maternal Infantile Sciences, Polytechnic University of Marche-Salesi Hospital, Ancona;<br />
3 Center of metabolic Disease of Infancy Fondazione Mariani, Dept. of Pe<strong>di</strong>atrics San Gerardo Hospital, Monza<br />
P3:117<br />
JUVENILE IDIOPATHIC ARTHRITIS IN ADULTHOOD IN A TERTIARY REFERENCE CENTRE<br />
A. Salmaso, V. Gerloni, I. Pontikaki, B. Teruzzi, M. Biggioggero, M. Gattinara, P.L. Meroni<br />
Pae<strong>di</strong>atric Rheumatology, Chair Of Rheumatology, Gaetano Pini Institute, University of Milan
238 Posters<br />
P3:118<br />
CARATTERISTICHE ECOGRAFICHE DELLE ARTICOLAZIONI E DELLE STRUTTURE<br />
PERIARTICOLARI IN ETÀ PEDIATRICA<br />
V. Ravagnani, S. Pieropan, G. Barausse, G. Orsolini, P. Caramaschi, A. Carletto, L.M. Bambara, D. Biasi<br />
Unità Semplice <strong>di</strong> Reumatologia, Verona<br />
P3:119<br />
RITUXIMAB TREATMENT FOR JUVENILE IDIOPATHIC ARTHRITIS ASSOCIATED UVEITIS<br />
I. Pontikaki 1 , E. Miserocchi 2 , G.M. Modorati 2 , M. Gattinara 1 , F. Bandello 2 , P.L. Meroni 1 , V. Gerloni 1<br />
1 Istituto Ortope<strong>di</strong>co Gaetano Pini, Cattedra <strong>di</strong> Reumatologia Unità Semplice <strong>di</strong> Reumatologia Infantile, Milano;<br />
2 Istituto Scientifico San Raffaele Università Vita e Salute, Milano<br />
P3:120<br />
AMBULATORIO DI TRANSIZIONE PER ADOLESCENTI E GIOVANI ADULTI CON MALATTIE<br />
REUMATICHE (MR) A ESORDIO PEDIATRICO: 10 ANNI DI ESPERIENZA<br />
F. Falcini, V. Denaro, S. Capannini, G. Fiori, F. Porta, D. Melchiorre, M. Matucci Cerinic<br />
Dipartimento <strong>di</strong> Biome<strong>di</strong>cina, Sezione <strong>di</strong> Reumatologia, Ambulatorio <strong>di</strong> Transizione, Firenze<br />
P3:121<br />
MODALITIES OF ONSET OF JUVENILE PSORIATIC ARTHRITIS<br />
M. Cutro 1 , S. D’angelo 1 , A. Padula 1 , P. Leccese 1 , G.A. Mennillo 1 , R. Abate 2 , I. Olivieri 1<br />
1 Rheumatology Department of Lucania St. Carlo Hospital, Potenza; 2 Pae<strong>di</strong>atric Unit St. Carlo Hospital, Potenza<br />
FIBROMIALGIA<br />
P4:122<br />
INTERESSE DEL REUMATOLOGO PER LA FIBROMIALGIA: QUESTIONARIO CONOSCITIVO<br />
PER LA PUGLIA<br />
A. Marsico<br />
Ambulatorio <strong>di</strong> Reumatologia, Ospedale SS. Annunziata, Taranto<br />
P4:123<br />
UTILIZZO DELL’ESCITALOPRAM NEL TRATTAMENTO DELLA SINDROME FIBROMIALGICA:<br />
OSSERVAZIONE CLINICA DI 30 CASI<br />
C. Marrese, V. Bruzzese<br />
Nuovo Regina Margherita, Roma<br />
P4:124<br />
ASTENIA E DOLORE DIFFUSO NELLA SINDROME DI SJÖGREN E NEL LUPUS ERITEMATOSO<br />
SISTEMICO: RUOLO DEI DISTURBI DELL’UMORE, DELL’ATTIVITÀ DI MALATTIA<br />
E DELLA FIBROMIALGIA<br />
C. Iannuccelli, M. Di Franco, F. Conti, F. Ceccarelli, M.P. Guzzo, F.R. Spinelli, M. Pietropaolo, B. Antonazzo,<br />
M.G. Modesti, R. Priori, G. Valesini<br />
Reumatologia, Sapienza, Università <strong>di</strong> Roma<br />
P4:125<br />
LA DIAGNOSI DI FIBROMIALGIA: QUANDO L’ERRATA INTERPRETAZIONE DI SEGNI<br />
E SINTOMI È CAUSA DI ERRORE?<br />
C. Iannuccelli, M.P. Guzzo, C. Di Lollo, M. Pietropaolo, G. Valesini, M. Di Franco<br />
Reumatologia, Sapienza, Università <strong>di</strong> Roma<br />
P4:126<br />
L’AUTOIMMUNITÀ TIROIDEA PUÒ RAPPRESENTARE UN FATTORE PREDISPONENTE<br />
PER LO SVILUPPO DI FIBROMIALGIA?<br />
L. Bazzichi 1 , A. Rossi 2 , C. Zirafa 1 , F. De Feo 1 , C. Giacomelli 1 , F. Sernissi 1 , M. Doveri 1 , F. Monzani 3 , F. Santini 4 , S. Bombar<strong>di</strong>eri 1<br />
1 Dipartimento <strong>di</strong> Me<strong>di</strong>cina Interna, U.O. <strong>di</strong> Reumatologia, Università <strong>di</strong> Pisa; 2 Dipartimento <strong>di</strong> Psichiatria, Neurobiologia,<br />
Farmacologia e Biotecnologie, Università <strong>di</strong> Pisa; 3 Dipartimento <strong>di</strong> Me<strong>di</strong>cina Interna, U.O. <strong>di</strong> Geriatria, Università <strong>di</strong> Pisa,<br />
4 Dipartimento <strong>di</strong> Endocrinologia e Metabolismo, Ortope<strong>di</strong>a e Traumatologia, Me<strong>di</strong>cina del Lavoro, Università <strong>di</strong> Pisa
Abstracts solo in menzione 239<br />
P4:127<br />
THE EFFECTS OF SODIUM OXYBATE ON SLEEP DISTURBANCE, FATIGUE, AND FUNCTIONING<br />
IN FIBROMYALGIA: RESULTS FROM A PHASE 3, RANDOMIZED, DOUBLE-BLIND,<br />
PLACEBO-CONTROLLED INTERNATIONAL TRIAL<br />
P. Sarzi Puttini 1 , E. Choy 2 , YG Wang 3 , C. Lai 3 , D. Guinta 3 , M. Spaeth 4<br />
1 L. Sacco University Hospital, Milan; 2 King’s College, London, UK;<br />
3 Jazz Pharmaceuticals Inc, Palo Alto Ca, USA; 4 Rheumatologische Schwerpunktpraxis, Munich, Germany<br />
OSTEOPOROSI<br />
P4:128<br />
ACIDO ZOLEDRONICO, OSTEOPOROSI E MALATTIE REUMATICHE INFIAMMATORIE:<br />
EFFICACIA E SICUREZZA IN UNA CASISTICA MONOCENTRICA<br />
S. Salvin, M. Maset, L. Quartuccio, S. Sacco, E. Di Poi, S. De Vita<br />
Clinica <strong>di</strong> Reumatologia, Azienda Ospedaliero-Universitaria, U<strong>di</strong>ne<br />
P4:129<br />
VALUTAZIONE DI EFFICACIA, ADERENZA E SODDISFAZIONE NELLA PREVENZIONE DELLA PERDITA<br />
DI MASSA OSSEA CON L’IMPIEGO DI BISFOSFONATI A DIFFERENTE MODALITÀ DI<br />
SOMMINISTRAZIONE IN DONNE IN POST-MENOPAUSA AFFETTE DA CARCINOMA MAMMARIO<br />
ORMONOSENSIBILE IN TRATTAMENTO CON AI (INIBITORI DELLE ARMATASI):<br />
CONFRONTO TRA ALENDRONATO SETTIMANALE E ZOLEDRONATO ANNUALE<br />
M. Muratore 1 , E. Quarta 1 , L. Quarta 1 , A. Grimal<strong>di</strong> 1 , V. Lo Russo 2 , M. Ciccarese 2 , R. Forcignanò 2<br />
1 P.O. Galateo, San Cesario, Lecce; 2 U.O. Oncologia V. Fazzi, Lecce<br />
P4:130<br />
IMPROVEMENT DELLA FUNZIONALITÀ RESPIRATORIA E DELLA QUALITÀ DELLA VITA IN SOGGETTI<br />
CON FRATTURE VERTEBRALI MULTIPLE AFFETTI DA BPCO IN TRATTAMENTO CON PARATORMONE<br />
E. Quarta 1 , L. Quarta 1 , A. Grimal<strong>di</strong> 1 , M. Muratore 2<br />
1 UO Reumatologia S. Cesario, Lecce; 2 Direttore UO Reumatologia S. Cesario, Lecce<br />
P4:131<br />
OSTEONECROSIS OF THE JAW AND ORAL IBANDRONATE: A CASE REPORT<br />
M. D’Amore 1 , A. Notarnicola 1 , S. Lisi 2 , G. Lopalco 1 , M. Sisto 2<br />
1 Università <strong>di</strong> Bari, DMIMP Sezione <strong>di</strong> Reumatologia, Bari; 2 Università <strong>di</strong> Bari, Dipartimento <strong>di</strong> Anatomia e Istologia, Bari<br />
P4:132<br />
OSTEOPOROSI: LA RIABILITAZIONE DOPO IL CROLLO VERTEBRALE<br />
T. Nava 1 , B. Canesi 2<br />
1 Libera Professionista Associazione <strong>Italiana</strong> Fisioterapisti, Milano; 2 Direttore Soc. Reumatologia Ospedale Niguarda, Milano<br />
P4:133<br />
LA PREGRESSA TERAPIA CON AMINO-BISFOSFONATI ORALI INFLUENZA LA REAZIONE<br />
DI FASE ACUTA DOPO LA PRIMA INFUSIONE CON ZOLEDRONATO<br />
M. Massarotti, C. Crotti, G. Fabbriciani, L. Belloli, B. Marasini<br />
U.O. Reumatologia, IRCCS Istituto Clinico Humanitas, Università degli Stu<strong>di</strong> <strong>di</strong> Milano, Rozzano (MI)<br />
P4:134<br />
TERIPARATIDE PER LA PREVENZIONE DI SUCCESSIVE FRATTURE DOPO VERTEBROPLASTICA<br />
M. Massarotti 1 , F. Tancioni 2 , G. Fabbriciani 1 , L. Belloli 1 , C. Crotti 1 , R. Rodriguez Y Baena 2 , B. Marasini 1<br />
1 U.O. Reumatologia, IRCCS Istituto Clinico Humanitas, Università degli Stu<strong>di</strong> <strong>di</strong> Milano, Rozzano (MI);<br />
2 U.O. Neurochirurgia, IRCCS Istituto Clinico Humanitas, Rozzano (MI)<br />
P4:135<br />
ATTITUDINE ALLA PREVENZIONE DELL’OSTEOPOROSI INDOTTA DA GLUCOCORTICOIDI<br />
IN UNA COORTE DI 208 PAZIENTI DI ETÀ INFERIORE A 50 ANNI; ESPERIENZA DERIVATA<br />
DALLO STUDIO MULTICENTRICO EGEO<br />
U. Massafra 1 , M. Antonelli 2 , M. Marini 2 , V. Vinicola 3 , A. Migliore 1 , P. Falaschi 4 , E. D. Erasmo 5 , G. Minisola 1<br />
1 UOS Reumatologia Osp. S. Pietro Fatebenefratelli, Roma; 2 UOC Reumatologia Osp. S. Camillo, Roma;<br />
3 UOS Reumatologia Osp. S. Lucia, Roma; 4 Dip. <strong>di</strong> Scienze Cliniche Geriatria Università Sapienza, Roma;<br />
5 Dip <strong>di</strong> Me<strong>di</strong>cina Interna e Malattie dell’Osso Università Sapienza, Roma
240 Posters<br />
P4:136<br />
ALLELI HLA E PREDISPOSIZIONE ALL’OSTEOPOROSI NEI MASCHI<br />
P. Lulli 1 , G. Menicucci 2 , M. Piane 1 , S. Caporuscio 2 , C. Savio 1 , C. Rossi 1 , M. Canzoni 2 , M.L. Sorgi 2<br />
1 Genetica Me<strong>di</strong>ca, Università degli Stu<strong>di</strong> <strong>di</strong> Roma La Sapienza, II Facoltà, Roma;<br />
2 Reumatologia, Università degli Stu<strong>di</strong> <strong>di</strong> Roma La Sapienza, II Facoltà, Roma<br />
P4:137<br />
SUCCESSO TERAPEUTICO IN UN CASO DI SINDROME ALGODISTROFICA<br />
CON UNA SINGOLA SOMMINISTRAZIONE DI ACIDO ZOLEDRONICO<br />
G. Italiano<br />
A.O.R.N.A.S., Caserta<br />
P4:138<br />
L’INIBIZIONE DEL RANK-LIGANDO COME TARGET TERAPEUTICO PER LA PROTEZIONE DELL’OSSO<br />
NELL’OSTEOPOROSI E NELL’ARTRITE REUMATOIDE<br />
L. Sinigaglia<br />
Dipartimento <strong>di</strong> Reumatologia, Ospedale G. Pini, Milano<br />
P4:139<br />
TERAPIA SEQUENZIALE AL TERIPARATIDE: ALENDRONATO E RANELATO DI STRONZIO<br />
A CONFRONTO. DATI PRELIMINARI<br />
I. Bertol<strong>di</strong>, B. Fre<strong>di</strong>ani, A. Andreou, S. Piergui<strong>di</strong>, A. Nicosia, G. Filippou, M. Galeazzi<br />
Istituto <strong>di</strong> Reumatologia, Università degli Stu<strong>di</strong> <strong>di</strong> Siena<br />
SCLEROSI SISTEMICA<br />
P5:140<br />
GASTRIC ANTRAL VASCULAR ECTASIA (GAVE) NELLA SCLEROSI SISTEMICA: FATTORI DI RISCHIO<br />
S. Zingarelli, A. Ceribelli, M. Scarsi, I. Cavazzana, F. Franceschini, P. Airò<br />
U.O. Reumatologia e Immunologia Clinica Spedali Civili <strong>di</strong> Brescia<br />
P5:141<br />
STUDIO ECOGRAFICO DELLE ARTICOLAZIONI DEL POLSO E DELLE MANI NEI PAZIENTI<br />
CON SCLEROSI SISTEMICA<br />
I. Sciarra, M. Vasile, C. Vavala, C. Perella, K. Stefanantoni, V. Riccieri, A. Iagnocco, G. Valesini<br />
Reumatologia, Dipartimento <strong>di</strong> Clinica e Terapia Me<strong>di</strong>ca, Sapienza Università <strong>di</strong> Roma<br />
P5:142<br />
DOSAGGIO DI ALCUNE MOLECOLE PLASMATICHE AD ATTIVITÀ ANGIOGENICA IN PAZIENTI<br />
AFFETTI DA SCLEROSI SISTEMICA<br />
K. Stefanantoni, M. Vasile, V. Macrì, I. Sciarra, C. Alessandri, V. Riccieri, G. Valesini<br />
Dipartimento <strong>di</strong> Clinica e Terapia Me<strong>di</strong>ca, La Sapienza, Università <strong>di</strong> Roma<br />
P5:143<br />
ANALISI DEL WOUND FLUID DI ULCERE CUTANEE IN CORSO DI SCLEROSI SISTEMICA:<br />
PROFILO CELLULARE E CITOCHINICO/CHEMOCHINICO<br />
S. Alivernini, B. Tolusso, M. Gigante, F. Faustini, A. Capacci, S.L. Bosello, M. De Santis, G. Ferraccioli<br />
Divisione <strong>di</strong> Reumatologia, Università Cattolica del Sacro Cuore, Roma<br />
P5:144<br />
ANALISI COMPUTAZIONALE DELL’ESPRESSIONE GENICA NELLA GVHD SCLERODERMOIDE<br />
E NELLA SCLERODERMIA<br />
I. Tinazzi 1 , L.M. Bambara 1 , D. Biasi 1 , P. Caramaschi 1 , P. Emery 2 , F. Del Galdo 2<br />
1 Dipartimento <strong>di</strong> Me<strong>di</strong>cina, Sezione <strong>di</strong> Reumatologia, Verona;<br />
2 Leeds Institute of Molecular Me<strong>di</strong>cine, Section of Muscoloscheletal Disease, Leeds, UK<br />
P5:145<br />
VALUTAZIONE DELLE CELLULE ENDOTELIALI CIRCOLANTI IN PAZIENTI CON SCLEROSI SISTEMICA<br />
IN TRATTAMENTO CON INIBITORE DEL RECETTORE DELL’ET-1 (BOSENTAN)<br />
E. Tinazzi 1 , M. Sorleto 1 , G. Patuzzo 1 , A. Puccetti 1 , O.M. Co<strong>della</strong> 1 , C. Lunar<strong>di</strong> 1<br />
1 Dipartimento <strong>di</strong> Me<strong>di</strong>cina, S.O. Malattie Autoimmuni, Università <strong>di</strong> Verona;<br />
2 Dipartimento <strong>di</strong> Me<strong>di</strong>cina Sperimentale, Università <strong>di</strong> Genova ed Istituto G. Gaslini, Genova
P5:146<br />
RITUXIMAB E SCLEROSI SISTEMICA: DESCRIZIONE DI UN CASO CLINICO<br />
M. Sorleto, E. Tinazzi, G. Patuzzo, C. Giacomassi, O.M. Co<strong>della</strong>, C. Lunar<strong>di</strong><br />
Dipartimento <strong>di</strong> Me<strong>di</strong>cina, SSO Malattie Autoimmuni, Università degli Stu<strong>di</strong> <strong>di</strong> Verona<br />
Posters 241<br />
P5:147<br />
CORRELAZIONI TRA MASSA OSSEA E DANNO MICROVASCOLARE<br />
NELLA SCLEROSI SISTEMICA<br />
B. Seriolo, C. Pizzorni, A. Casabella, S. Soldano, M. Meroni, A. Sulli, G. Zampogna, C. Ferrone, M. Cutolo<br />
Laboratorio <strong>di</strong> Ricerca e Clinica Reumatologica, Dipartimento Me<strong>di</strong>cine Interna e Specialità Me<strong>di</strong>che, Università <strong>di</strong> Genova<br />
P5:148<br />
CARATTERISTICHE CLINICHE, FUNZIONALI E RADIOLOGICHE DI PAZIENTI AFFETTI<br />
DA SCLEROSI SISTEMICA CON RIDOTTA TOLLERANZA ALL’ESERCIZIO<br />
M. Ricci 2 , C. Zaccagni 3 , E. Allevi 1 , G. Erba 1 , A. Pesci 3 , F. Tana 3 , M.R. Pozzi 1 , G. Mancia 1<br />
1 Clinica Me<strong>di</strong>ca, A.O. San Gerardo, Università Milano-Bicocca, Monza;<br />
2 U.O. Reumatologia, Isituto G. Pini, Università Statale Milano;<br />
3 Pneumologia, A.O. San Gerardo, Università Milano-Bicocca, Monza<br />
P5:149<br />
THE PROLIFERATIVE TRANSCRIPTIONAL FACTORS FOXE3 IS THE TARGET<br />
OF ANTI-CENP-A ANTIBODIES (AB) AND IDENTIFIES A SUBSET<br />
OF ANTI-CENP AB POSITIVE SYSTEMIC SCLEROSIS PATIENTS<br />
F. Perosa 1 , L. Digiglio 1 , V. Racanelli 1 , G. Valentini 2 , F. Dammacco 1<br />
1 Dipartimento <strong>di</strong> Me<strong>di</strong>cina Interna (DIMO), Università <strong>di</strong> Bari;<br />
2 Dipartimento <strong>di</strong> Me<strong>di</strong>cina Interna Clinica e Sperimentale, Reumatologia, Università II <strong>di</strong> Napoli<br />
P5:150<br />
VALUTAZIONE DEL CD30L SOLUBILE CIRCOLANTE IN PAZIENTI CON SCLEROSI SISTEMICA<br />
G. Patuzzo 1 , E. Tinazzi 1 , A. Puccetti 2 , R. Beri 1 , A. Barbieri 1 , M. Sorleto 1 , C. Lunar<strong>di</strong> 1<br />
1 Dipartimento <strong>di</strong> Me<strong>di</strong>cina, Università <strong>di</strong> Verona;<br />
2 Dipartimento <strong>di</strong> Me<strong>di</strong>cina Sperimentale, Università <strong>di</strong> Genova<br />
P5:151<br />
SCLEROSI SISTEMICA E VITAMINA D<br />
G. Pagano Mariano , M. Caminiti, R. Caminiti<br />
U.O.S. Di Reumatologia e Centro Osteoporosi, Presi<strong>di</strong>o Morelli, Reggio Calabria<br />
P5:152<br />
EFFETTI DI BOSENTAN (ANTAGONISTA DEI RECETTORI DELL’ENDOTELINA)<br />
SULLA PRODUZIONE DI PROTEINE DELLA MATRICE EXTRACELLULARE IN COLTURE<br />
DI FIBROBLASTI CUTANEI DI PAZIENTI SCLERODERMICI<br />
P. Montagna 1 , S. Soldano 1 , R. Brizzolara 1 , B. Villaggio 2 , C. Ferrone 1 , A. Paro<strong>di</strong> 3 , M. Cutolo 1<br />
1 Laboratorio <strong>di</strong> Ricerca e Clinica Reumatologica, DIMI, Università degli Stu<strong>di</strong> <strong>di</strong> Genova;<br />
2 Clinica Nefrologica, DIMI, Università degli Stu<strong>di</strong> <strong>di</strong> Genova;<br />
3 Dipartimento <strong>di</strong> Scienze Me<strong>di</strong>che ed Endocrinologiche, Unità <strong>di</strong> Dermatologia, Università degli Stu<strong>di</strong> <strong>di</strong> Genova<br />
P5:153<br />
MODIFIED RODNAN SKIN SCORE ASSESSMENT: RESULTS OF THE TEACHING COURSE<br />
TO HPS IN FLORENCE<br />
I. Miniati, S. Bellando Randone, E. Corsi, L. Amanzi, F. Braschi, S. Vignolini, S. Paoli, S. Rontani, M. Matucci Cerinic<br />
Dipartimento <strong>di</strong> Biome<strong>di</strong>cina SOD Reumatologia AOUC, Firenze<br />
P5:154<br />
MODIFIED RODNAN SKIN SCORE ASSESSMENT: RESULTS OF THE ITALIAN COURSE<br />
I. Miniati 1 , S. Guiducci 1 , C. Bonino 2 , G. Cuomo 3 , S. Vettori 3 , N. Panico 4 , L. Ciprian 5 , G. Valentini 3 , F. Cozzi 5 ,<br />
M. Matucci Cerinic 1 , L. Czirjak 6<br />
1 Dept of Biome<strong>di</strong>cine, Division of Rheumatology, AOUC, Florence;<br />
2 Rheumatology unit IRCCS Policlinico S Matteo, Pavia;<br />
3 Dept of Clinical and Experimental Me<strong>di</strong>cine F-Magrassi II Policlinic Rheumatology Unit, Naples;<br />
4 Immunology Unit Univ. Genova; 5 Rheumatology Unit, Department of Clinical and Experimental Me<strong>di</strong>cine Univ., Padova;<br />
6 Department of Immunology and Rheumatology University of Pécs, Hungary
242 Posters<br />
P5:155<br />
AUTOANTIBODIES PROFILE MODIFICATION AFTER AUTOLOGOUS STEM CELL<br />
TRANSPLANTATION (HSCT) IN PATIENTS ALREADY TREATED WITH STANDARD DOSE<br />
OF I.V. CYCLOPHOSPHAMIDE (CYC) REFLECTS DIEASE ACTIVITY REMISSION<br />
I. Miniati 1 , R. Saccar<strong>di</strong> 2 , S. Guiducci 1 , G. Fiori 1 , S. Bellando Randone 1 , R. De Luca 1 , S. Gui<strong>di</strong> 2 , A. Bosi 2 , M. Matucci Cerinic 1<br />
1 Dept of Biome<strong>di</strong>cine, Division of Rheumatology, AOUC, Florence; 2 Bone Marrow Transplantation Unit, AOUC, Florence<br />
P5:156<br />
INVERSE CORRELATION BETWEEN CAROTID INTIMA-MEDIA THICKNESS<br />
AND BONE MINERAL DENSITY IN FEMALE PATIENTS WITH SYSTEMIC SCLEROSIS<br />
S. Giancotti, C. Pintau<strong>di</strong>, G. Muccari, R. Cimino, S. Paravati, A. Vitaliano, S. Mazzuca<br />
S.O.C. Me<strong>di</strong>cina, Az. Osp. Pugliese-Ciaccio, Catanzaro<br />
P5:157<br />
FOLLOW-UP DOPO SEI ANNI DI TERAPIA COMBINATA, ILOPROST E BOSENTAN,<br />
NELL’IPERTENSIONE POLMONARE ASSOCIATA A SCLEROSI SISTEMICA<br />
S. Giancotti, G. Muccari, R. Cimino, C. Pintau<strong>di</strong>, S. Paravati, A. Vitaliano, S. Mazzuca<br />
S.O.C. Me<strong>di</strong>cina, Az. Osp. Pugliese-Ciaccio, Catanzaro<br />
P5:158<br />
RUOLO DELLA FETUIN-A NELLA CALCINOSI SCLERODERMICA<br />
N. Ughi 1 , L. Belloli 1 , M.L. Bion<strong>di</strong> 2 , G. Brambilla 3 , M. Massarotti 1 , B. Marasini 1<br />
1 U.O. Reumatologia, IRCCS Istituto Clinico Humanitas, Università degli Stu<strong>di</strong> <strong>di</strong> Milano, Rozzano (MI);<br />
2 Laboratorio <strong>di</strong> Analisi Chimico-Cliniche, Ospedale San Paolo, Milano;<br />
3 Dipartimento <strong>di</strong> Diagnostica per Immagini, IRCCS Istituto Clinico Humanitas, Rozzano (MI)<br />
P5:159<br />
UTILIZZO DEL DUROMETRO NELLA VALUTAZIONE DEL COINVOLGIMENTO CUTANEO<br />
NELLA SCLEROSI SISTEMICA<br />
N. Ughi, L. Belloli, M. Massarotti, B. Marasini<br />
U.O. Reumatologia, IRCCS Istituto Clinico Humanitas, Università degli Stu<strong>di</strong> <strong>di</strong> Milano, Rozzano (MI)<br />
P5:160<br />
IL RAPPORTO FVC%/DLCO% CORRELA CON L’AUMENTO DELLA PAPS STIMATA<br />
ECOCARDIOGRAFICAMENTE NEI PAZIENTI SCLERODERMICI<br />
M. Lucci, I. Paglione, P. Fraticelli, A. Gabrielli<br />
Clinica Me<strong>di</strong>ca, Ancona<br />
P5:161<br />
SVILUPPO DI UN INDICE DI ATTIVITÀ PER LA SCLERODERMIA LOCALIZZATA (MORPHEA)<br />
E. Lanciano, A. Chialà, E. Praino, V. Grattagliano, M. Covelli, F. Iannone, G. Lapadula<br />
Policlinico <strong>di</strong> Bari, Sezione <strong>di</strong> Reumatologia, DiMIMP, Università <strong>di</strong> Bari<br />
P5:162<br />
CALCINOSI ATIPICA NELLA SCLEROSI SISTEMICA<br />
E. Lanciano, A. Chialà, E. Praino, V. Grattagliano, M. Covelli, F. Iannone, G. Lapadula<br />
Policlinico <strong>di</strong> Bari, Sezione <strong>di</strong> Reumatologia-DiMIMP, Università <strong>di</strong> Bari<br />
P5:163<br />
EUROPEAN SCLERODERMA STUDY GROUP (ESCSG) ACTIVITY INDEX IS CORRELATED<br />
TO QUALITY OF LIFE MEASURES BOTH AT ADMISSION AND OVERTIME<br />
M. Iu<strong>di</strong>ci , G. Cuomo, G. Abignano, S. Vettori, G. Valentini<br />
U.O. Reumatologia, Dipartimento <strong>di</strong> Me<strong>di</strong>cina Clinica e Sperimentale, Seconda Università <strong>di</strong> Napoli<br />
P5:164<br />
SILDENAFIL INCREASES VASODILATION IN SYSTEMIC SCLEROSIS:<br />
AN INTERIM ANALYSIS FROM A SINGLE CENTRE PILOT STUDY<br />
S. Bellando Randone, I. Miniati, S. Guiducci, M.L. Conforti, J. Blagojevic, G. Fiori, F. Bartoli, F. Nacci, M. Matucci Cerinic<br />
Dept. of Biome<strong>di</strong>cine, Division of Rheumatology, DENOThe Center, University of Florence, A.O.U.C., Florence
Posters 243<br />
P5:165<br />
EMOTIONAL COMPONENT OF HEALTH RELATED QUALITY OF LIFE IN SYSTEMIC SCLEROSIS<br />
R. Gualtierotti 1 , L. Scalone 2 , M. Gerosa 3 , E. Bruschi 4 , C. Lubatti 1 , F. Ingegnoli 1 , S. Zeni 1 , B. Canesi 4 , P.L. Meroni 1<br />
1 Division of Rheumatology, Istituto Gaetano Pini, Department of Internal Me<strong>di</strong>cine, Istituto Auxologico IRCCS, Milano;<br />
2 Centro <strong>di</strong> Ricerca in Sanità Pubblica, Università degli Stu<strong>di</strong> <strong>di</strong> Milano Bicocca, Milano;<br />
3 Unità <strong>di</strong> Allergologia, Immunologia Clinica e Reumatologia IRCCS Istituto Auxologico Italiano, Milano;<br />
4 S.C. Reumatologia, A.O. Ospedale Niguarda Cà Granda, Milano<br />
P5:166<br />
EXPRESSION OF LGR-7 IN SKIN OF SCLERODERMIC PATIENTS AND CONTROL SUBJECTS<br />
P. Papakostas 1 , N. Volpi 2 , D. Franci 2 , A. Fioravanti 3 , A. Montella 1 , E. Battisti 1 , M. Biagioli 4 , M. Fimiani 4 , G. Grasso 2 ,<br />
R. Nuti 1 , N. Giordano 1<br />
1 Department of Internal Me<strong>di</strong>cine, Metabolic-Endocrine Diseases and Biochemistry, University of Siena;<br />
2 Department of Biome<strong>di</strong>cal Sciences, University of Siena;<br />
3 Unit of Rheumatology, Department of Clinical Me<strong>di</strong>cine and Immunological Science, University of Siena;<br />
4 Unit of Dermatology, Department of Clinical Me<strong>di</strong>cine and Immunological Science, University of Siena<br />
P5:167<br />
QUANTITATIVE EVALUATION OF MICROVESSELS WITH VCP (VIDEOCAPILLAROSCOPY)<br />
IN PATIENTS AFFECTED BY SYSTEMIC SCLEROSIS WITH PULMONARY<br />
ARTERIAL HYPERTENSION<br />
M. Pastorelli 1 , F. Bruni 1 , N. Di Pietra 1 , V. Bocchi 1 , V. Donati 1 , L. Puccetti 1 , A.L. Pasqui 1 , P. Papakostas 2 , A. Montella 2 ,<br />
N. Giordano 2<br />
1 Dipartimento <strong>di</strong> Me<strong>di</strong>cina Clinica e Scienze Immunologiche, Università <strong>di</strong> Siena;<br />
2 Dipartimento <strong>di</strong> Me<strong>di</strong>cina Interna, Scienze Endocrino-Metaboliche e Biochimica, Università <strong>di</strong> Siena<br />
P5:168<br />
IPERTENSIONE POLMONARE E FATTORI DI RISCHIO IN CORSO DI SCLERODERMIA<br />
M. Doveri 1 , A. Consensi 1 , N. Luciano 1 , C. Stagnaro 1 , A. d’Ascanio 1 , A. Della Rossa 1 , L. Bazzichi 1 , A. Tavoni 2 , S. Bombar<strong>di</strong>eri 1<br />
1 U.O. Reumatologia, Dipartimento Me<strong>di</strong>cina Interna, Pisa; 2 U.O. Immunologia, Dipartimento Me<strong>di</strong>cina Interna, Pisa<br />
P5:169<br />
COMETE ULTRASONICHE POLMONARI: FATTORE PROGNOSTICO A LUNGO TERMINE<br />
M. Doveri 1 , L. Bazzichi 1 , L. Gargani 2 , A. Delle Se<strong>di</strong>e 1 , E. Capati 3 , A. Della Rossa 1 , E. Picano 2 , S. Bombar<strong>di</strong>eri 1<br />
1 U.O. reumatologia, Me<strong>di</strong>cina Interna Pisa; 2 CNR, Instituto <strong>di</strong> Fisiologia Clinica, Pisa; 3 U.O. Car<strong>di</strong>ologia, Siena<br />
P5:170<br />
DESCRIZIONE DELLE CARATTERISTICHE CLINICHE DI PAZIENTI MASCHI AFFETTI<br />
DA SCLERODERMIA<br />
M. Doveri 1 , A. Della Rossa 1 , L. Bazzichi 1 , A. Consensi 1 , A. d’Ascanio 1 , M. Mosca 1 , E. Catarsi 2 , A. Tavoni 2 , S. Bombar<strong>di</strong>eri 1<br />
1 U.O. Reumatologia, Dipartimento Me<strong>di</strong>cina Interna, Pisa; 2 U.O. Immunologia, Dipartimento Me<strong>di</strong>cina Interna, Pisa<br />
P5:171<br />
SCLERODERMIA E SINDROMI OVERLAP: DESCRIZIONE DELLE CARATTERISTICHE<br />
CLINICHE DI 58 PAZIENTI<br />
M. Doveri 1 , A. Della Rossa 1 , L. Bazzichi 1 , A D’Ascanio 1 , M. Mosca 1 , A. Consensi 1 , E. Catarsi 2 , A. Tavoni 2 , S. Bombar<strong>di</strong>eri 1<br />
1 U.O. Reumatologia, Dipartimento Me<strong>di</strong>cina Interna, Pisa; 2 U.O. Immunologia, Dipartimento Me<strong>di</strong>cina Interna, Pisa<br />
P5:172<br />
IL METODO RESSEGUIÈR MIGLIORA LA QUALITÀ DI VITA E IL DOLORE NEI PAZIENTI<br />
CON SCLEROSI SISTEMICA: RISULTATI PRELIMINARI<br />
S. Maddali-Bongi 1 , A. Del Rosso 1 , C. Di Felice 2 , G. Lan<strong>di</strong> 2 , F. Galluccio 1 , M. Matucci Cerinic 1<br />
1 Dipartimento <strong>di</strong> Me<strong>di</strong>cina Interna, Divisone <strong>di</strong> Reumatologia, A.O.U.C., Centro DENOthe, Università <strong>di</strong> Firenze;<br />
2 AMuRR (Associazione Multi<strong>di</strong>sciplinare Riabilitazione Reumatologica), Firenze<br />
P5:173<br />
IL LINFODRENAGGIO MANUALE MIGLIORA L’EDEMA AGLI ARTI SUPERIORI<br />
E LA FUNZIONALITÀ DELLE MANI NEI PAZIENTI CON SCLEROSI SISTEMICA (SSc)<br />
IN FASE EDEMATOSA<br />
A. Del Rosso 1 , S. Maddali-Bongi 1 , M. Passalacqua 2 , S. Miccio 2 , M. Matucci Cerinic 1<br />
1 Dipartimento <strong>di</strong> Me<strong>di</strong>cina Interna, Divisone <strong>di</strong> Reumatologia, A.O.U.C., Centro DENOthe, Università <strong>di</strong> Firenze;<br />
2 AMuRR (Associazione Multi<strong>di</strong>sciplinare Riabilitazione Reumatologica), Firenze
244 Posters<br />
P5:174<br />
PREVALENZA DI SINDROME METABOLICA NELLA SCLEROSI SISTEMICA<br />
G. Cuomo, M. Iu<strong>di</strong>ci, S. Vettori, G. Abignano, G. Valentini<br />
U.O. Reumatologia, Dipartimeto <strong>di</strong> Me<strong>di</strong>cina Clinica e Sperimentale, Seconda Università <strong>di</strong> Napoli<br />
P5:175<br />
IPERTENSIONE ARTERIOSA POLMONARE IDIOPATICA O ASSOCIATA A CONNETTIVITE?<br />
ESPERIENZA DI UN SINGOLO CENTRO<br />
L. Cavagna, C. Bonino, S. Balduzzi, V. Codullo, B. Xoxi, R. Caporali, C. Montecucco<br />
Divisione <strong>di</strong> Reumatologia, Università e Fondazione IRCCS Policlinico S. Matteo, Pavia<br />
P5:176<br />
SCLEROSI SISTEMICA E DANNO MACROVASCOLARE ATEROSCLEROTICO<br />
R. Carignola , V. Data, G. Calzolari, B. Allasino, L. Saba, A. Termine, M. Terzolo<br />
SCDU Me<strong>di</strong>cina Interna I, Dip. Scienze Cliniche e Biologiche, Università <strong>di</strong> Torino, AOU S. Luigi Gonzaga, Orbassano (TO)<br />
P5:177<br />
TERAPIA CON MICOFENOLATO MOFETILE DELLA INTERSTIZIOPATIA<br />
POLMONARE SCLERODERMICA<br />
S. Cardarelli 1 , R. Polverosi 2 , M. Favaro 1 , M. Rizzo 1 , L. Ciprian 1 , V. Degani 1 , F. Cozzi 1<br />
1 Cattedra e U.O.C <strong>di</strong> Reumatologia, Università <strong>di</strong> Padova; 2 S.O.S <strong>di</strong> Ra<strong>di</strong>ologia Toracica, I.O.V. <strong>di</strong> Padova<br />
P5:178<br />
IL RUOLO DELL’ECOGRAFIA NELLA CLINICA DELLA SCLEROSI SISTEMICA:<br />
LA NOSTRA ESPERIENZA<br />
S. Parisi, A. Laganà, M. Bruzzone, C.L. Peroni, C. Centanaro Di Vittorio, E. Fusaro<br />
S.C. Reumatologia A.O.U. San Giovanni Battista, Torino<br />
P5:179<br />
RISCHIO DI TUMORE IN PAZIENTI AFFETTI DA SCLEROSI SISTEMICA IN UN DISTRETTO<br />
DEL NORD ITALIA<br />
M. Bruschi, R. La Corte, A. Lo Monaco, S. Volpinari, F. Trotta<br />
Sezione <strong>di</strong> Reumatologia, Dipartimento <strong>di</strong> Me<strong>di</strong>cina Clinica e Sperimentale, Università degli Stu<strong>di</strong> <strong>di</strong> Ferrara<br />
P5:180<br />
DOSAGGIO ELISA DELLA PSORIASINA (S100A7) SALIVARE IN PAZIENTI<br />
AFFETTI DA SCLERODERMIA<br />
F. Sernissi 1 , M. Doveri 2 , C. Giacomelli 2 , L. Giusti 1 , C. Bal<strong>di</strong>ni 2 , F. Ciregia 1 , F. De Feo 2 , A. Rossi 1 , A. Della Rossa 2 , R. Neri 2 ,<br />
L. Pedrocco 2 , A. Lucacchini 2 , S. Bombar<strong>di</strong>eri 2 , L. Bazzichi 2<br />
1 Dipartimento <strong>di</strong> Psichiatria, Neurobiologia, Farmacologia e Biotecnologie, Università <strong>di</strong> Pisa;<br />
2 Dipartimento <strong>di</strong> Me<strong>di</strong>cina Interna, U.O. Reumatologia, Università <strong>di</strong> Pisa<br />
P5:181<br />
DENSITÀ MINERALE OSSEA, PARAMETRI ULTRASONOGRAFICI E METABOLISMO OSSEO<br />
IN PAZIENTI AFFETTI DA SCLEROSI SISTEMICA<br />
M. Atteritano, A. Caliri, G. Bagnato, A. Tamburello, G. Miceli, D. Sangari, M.I. De Andres, R. Talotta, F. Calabrese,<br />
S. Sorbara, A. Russo, E. Visalli, G.F. Bagnato<br />
Dip. Me<strong>di</strong>cina Interna e Terapia Me<strong>di</strong>ca, UOC Reumatologia, Università <strong>di</strong> Messina<br />
P5:182<br />
VALUTAZIONE CLINICO-FUNZIONALE E DELL’EFFICACIA DI UN PROGRAMMA<br />
DI RIEDUCAZIONE MOTORIA E RESPIRATORIA INDIVIDUALE IN 10 PAZIENTI AFFETTE<br />
DA SCLEROSI SISTEMICA: FOLLOW UP A 27 MESI<br />
C. Antonioli 1 , P. Airò 2 , A. Malvicini 1 , K. Pran<strong>di</strong>ni 2<br />
1 Istituto Clinico Città <strong>di</strong> Brescia; 2 Spedali Civili <strong>di</strong> Brescia<br />
P5:183<br />
CORRELAZIONI TRA IL TEST DEL CAMMINO DEI 6 MINUTI E LA QUALITÀ DELLA VITA<br />
VALUTATA CON LO SHORT FORM-36 IN PAZIENTI CON SCLEROSI SISTEMICA<br />
G. Abignano, G. Cuomo, M. Iu<strong>di</strong>ci, S. Vettori, E. Frongillo, G. Valentini<br />
U.O. Reumatologia, Seconda Università <strong>di</strong> Napoli
Posters 245<br />
P5:184<br />
BASSA PREVALENZA DI IPERTENSIONE ARTERIOSA POLMONARE IN UNA COORTE DI PAZIENTI<br />
DI SCLEROSI SISTEMICA DEL SUD ITALIA<br />
G. Abignano, G. Cuomo, M. Iu<strong>di</strong>ci, S. Vettori, G. Valentini<br />
U.O. Reumatologia, Seconda Università <strong>di</strong> Napoli<br />
P5:185<br />
VARIAZIONI DEI LIVELLI SIERICI DI BNP DOPO ECOCARDIOGRAFIA DA SFORZO<br />
IN PAZIENTI AFFETTI DA SCLEROSI SISTEMICA<br />
F. Cozzi 1 , V. Degani 1 , E. Pigatto 1 , S. Cardarelli 1 , M. Favaro 1 , M. Rizzo 1 , P. Piovesana 2 , L. Punzi 1<br />
1 Cattedra e U.O.C. <strong>di</strong> Reumatologia, Università <strong>di</strong> Padova; 2 U.O.C. <strong>di</strong> Car<strong>di</strong>ologia, Ospedale <strong>di</strong> Camposampiero, Padova<br />
P5:186<br />
IL CANNABINOIDE SINTETICO ACIDO AJULEMICO INIBISCE LA PROGRESSIONE<br />
DELLA FIBROSI NELLA SCLEROSI SISTEMICA<br />
E. Garcia Gonzalez 1 , E. Balistreri 1 , E. Selvi 1 , R. Maggio 1 , A. Akhmetshina 2 , K. Palumbo 2 , S. Lorenzini 1 , J.W. Distler 2 , M. Galeazzi 1<br />
1 U.O. C. Reumatologia, Università degli Stu<strong>di</strong> <strong>di</strong> Siena;<br />
2 Departement of Internal Me<strong>di</strong>cine III and Istitute for Clinical Immunology, Friedrich-Alexander University, Erlangen, Germany<br />
P5:187<br />
CORRELAZIONI TRA PERFUSIONE EMATICA DIGITALE MICROANGIOPATIA PERIFERICA<br />
ED INTERESSAMENTO D’ORGANO NELLA SCLEROSI SISTEMICA<br />
A. Sulli, C. Ferrone, C. Pizzorni, G. Zampogna, F. Ravera, E. Alessandri, B. Seriolo, M. Cutolo<br />
Laboratorio <strong>di</strong> Ricerca e U.O.C. <strong>di</strong> Clinica Reumatologica, Dipartimento <strong>di</strong> Me<strong>di</strong>cina Interna, Università degli Stu<strong>di</strong>, Genova<br />
P5:188<br />
EVOLUZIONE DELLA MICROANGIOPATIA SCLERODERMICA DAL PATTERN MICROANGIOPATICO<br />
DI TIPO “EARLY” A QUELLO DI TIPO “LATE” E VALUTAZIONE DEL TEMPO DI PROGRESSIONE<br />
A. Sulli, C. Pizzorni, F. Ravera, E. Alessandri, G. Zampogna, M. Cutolo<br />
Laboratorio <strong>di</strong> Ricerca e U.O.C. <strong>di</strong> Clinica Reumatologica, Dipartimento <strong>di</strong> Me<strong>di</strong>cina Interna, Università degli Stu<strong>di</strong> <strong>di</strong> Genova<br />
P5:189<br />
SCLEROSI SISTEMICA E INTERESSAMENTO CARDIACO: VALUTAZIONE ECOCARDIOGRAFICA<br />
CON DOPPLER TESSUTALE MIOCARDICO<br />
P. Baio 1 , P. Rossi 1 , L. Musaio 1 , E. Lupi 1 , V. Rossi 1 , M. Gori 2 , G. Santilli 2 , M. Senni 2 , M. Limonta 1<br />
1 Unità <strong>di</strong> Reumatologia. Ospedali Riuniti <strong>di</strong> Bergamo; 2 Unità <strong>di</strong> Me<strong>di</strong>cina Car<strong>di</strong>ovascolare, Ospedali Riuniti <strong>di</strong> Bergamo<br />
P5:190<br />
PREVENZIONE E TRATTAMENTO DELLE ULCERE SCLERODERMICHE: LA NOSTRA ESPERIENZA<br />
M. Bruzzone, S. Parisi, S Sessa, A.M. Albarello, R. Grieco, F. Lo Bue, M. Riconda, G. Rolando, E. Fusaro<br />
S.C. Reumatologia, A.O.U. S. Giovanni Battista, Torino<br />
SINDROME DI SJÖGREN E ALTRE CONNETIVITI<br />
P6:191<br />
COINVOLGIMENTO NEUROLOGICO CENTRALE NELLA SINDROME DI SJÖGREN<br />
R. Moretti, L. Pettinari, S. Gambini, L. Marinangeli, A. Gabrielli, M.G. Danieli<br />
Clinica Me<strong>di</strong>ca, Dipartimento <strong>di</strong> Scienze Me<strong>di</strong>che e Chirurgiche, Ancona<br />
P6:192<br />
EVOLUZIONE VERSO CONNETTIVITI DIFFERENZIATE IN UNA CASISTICA MONOCENTRICA<br />
DI PAZIENTI AFFETTI DA “CONNETTIVITE INDIFFERENZIATA”<br />
I. Farina, M. Govoni, S. Bernar<strong>di</strong>, M. Fotini<strong>di</strong>, F. Trotta<br />
U.O. <strong>di</strong> Reumatologia, Dipartimento <strong>di</strong> Me<strong>di</strong>cina Clinica e Sperimentale, Univ. degli Stu<strong>di</strong> <strong>di</strong> Ferrara e Az. Osp. S. Anna, Ferrara<br />
P6:193<br />
INQUADRAMENTO CLINICO E DIAGNOSTICO DELLE CONNETTIVITI INDIFFERENZIATE (UCTD):<br />
PROBLEMATICHE EMERGENTI DALLO STUDIO DI UNA CASISTICA MULTIDISCIPLINARE<br />
E. Celletti 1 , S. Zito 2 , M.C. Turi 1 , M. Di Penta 3 , P. Volpe 3 , F. Paolini 2 , C. Caponio 2 , P. Amerio 4 , R. Paganelli 5<br />
1 Dottorato <strong>di</strong> Ricerca in Immuno-Infettivologia, Università G. D’Annunzio, Chieti; 2 Università G. D’Annunzio, Chieti;<br />
3 Scuola <strong>di</strong> Specializzazione in Reumatologia, Università G. D’Annunzio Chieti, Chieti; 4 Clinica dermatologica, Università<br />
G. D’Annunzio, Chieti; 5 Cattedra <strong>di</strong> Immunologia Clinica e Reumatologia, Università G. D’Annunzio, Chieti
246 Posters<br />
P6:194<br />
TERAPIA DI DESENSIBILIZZAZIONE ALL’IDROSSICLOROCHINA<br />
P. Caramaschi 1 , R. Barbazza 2 , G. Barausse 1 , S. Pieropan 1 , V. Ravagnani 1 , I. Tinazzi 1 , L.M. Bambara 1 , D. Biasi 1<br />
1 Sezione <strong>di</strong> Reumatologia, Verona; 2 Servizio <strong>di</strong> Farmacia, Verona<br />
P6:195<br />
TRAIT BETA-TALASSEMICO E SINDROME DI SJÖGREN PRIMARIA<br />
S. Bonazza, A. Bortoluzzi, M. Govoni, F. Trotta<br />
U.O. <strong>di</strong> Reumatologia, Dipartimento <strong>di</strong> Me<strong>di</strong>cina Clinica e Sperimentale, Università degli Stu<strong>di</strong> <strong>di</strong> Ferrara e Az. Osp. S. Anna, Ferrara<br />
P6:196<br />
THE COMPLEX INTERPLAY BETWEEN SJÖGREN’S SYNDROME AND RHEUMATOID ARTHRITIS<br />
N. Luciano, C. Bal<strong>di</strong>ni, R. Talarico, S. Grossi, A. Tavoni, S. Bombar<strong>di</strong>eri<br />
Rheumatology Unit, Department of Internal Me<strong>di</strong>cine, University of Pisa<br />
P6:197<br />
I MOLTI VOLTI DELL’ASSOCIAZIONE TRA SINDROME DI SJÖGREN (SS) E SCLERODERMIA (SSc):<br />
DALLA “SS SECONDARIA A SSc” AL SUBSET DEI PAZIENTI CON “SS E ANTICORPI<br />
ANTI-CENTROMERO”<br />
S. Grossi, C. Bal<strong>di</strong>ni, A. Della Rossa, N. Luciano, M. Doveri, A. Tavoni, S. Bombar<strong>di</strong>eri<br />
U.O. Reumatologia, Dipartimento <strong>di</strong> Me<strong>di</strong>cina Interna, Università <strong>di</strong> Pisa<br />
P6:198<br />
U1-RNP E SINDROME DI SHARP: L’UTILIZZO DI UN BIOMARKER SPECIFICO<br />
COME DISCRIMINANTE DI GENERE<br />
P. Amato 1 , A. Vitagliano 2 , C. Di Bella 3 , T. Castagno 4 , S. Esposito 4 , A. Esposito 4 , P. Sabatini 4<br />
1 Dirigente Me<strong>di</strong>co Reumatologa Azienda Salerno;<br />
2 Facoltà <strong>di</strong> Me<strong>di</strong>cina e Chirurgia, Azienda Ospedaliera Careggi Firenze;<br />
3 Facoltà <strong>di</strong> Me<strong>di</strong>cina e Chirurgia, Azienda Ospedaliera Le Scotte, Siena;<br />
4 U.O.C. <strong>di</strong> Patologia Clinica, P.O. Umberto I, Azienda Salerno;<br />
P6:199<br />
IL SENSO DELL’OLFATTO NELLA POLI-DERMATOMIOSITE<br />
M. Rampudda , N. Bassi, A. Ghirardello, S. Arienti, M. Canova, M. Zen, N. Shoenfeld, S. Bettio, C. Perricone, L. Punzi, A. Doria<br />
Università <strong>di</strong> Padova<br />
VASCULITI<br />
P6:200<br />
OCULAR INVOLVEMENT IN BEHÇET’S DISEASE: AN EARLY MANIFESTATION MORE<br />
FREQUENT IN MALES<br />
R. Talarico 1 , C. Ferrari 1 , C. Stagnaro 1 , A. D’Ascanio 1 , M. Figus 2 , S. Bombar<strong>di</strong>eri 1<br />
1 Rheumatology Unit, Department of Internal Me<strong>di</strong>cine, University of Pisa;<br />
2 Ophthalmology Unit, Neurosciences Department, University of Pisa<br />
P6:201<br />
GENETICA DELLA MALATTIA DI BEHÇET IN UNA CASISTICA DI PAZIENTI SARDI<br />
M. Piga 1 , F. Pala<strong>di</strong>ni 2 , C. Carcassi 3 , G. Passiu 4 , R. Sorrentino 2 , A. Mathieu 1<br />
1 Cattedra <strong>di</strong> Reumatologia, Università <strong>di</strong> Cagliari;<br />
2 Dipartimento <strong>di</strong> Biologia Cellulare e Sviluppo, Università La Sapienza, Roma;<br />
3 Cattedra <strong>di</strong> Genetica Me<strong>di</strong>ca, Università <strong>di</strong> Cagliari;<br />
4 Cattedra <strong>di</strong> Reumatologia, Università <strong>di</strong> Sassari<br />
P6:202<br />
CARATTERISTICHE CLINICHE DELLA MALATTIA DI BEHÇET IN UNA CASISTICA DI PAZIENTI SARDI<br />
M. Piga, G. Porru, A. Gabba, V. Ibba, P. Garau, A. Vacca, A. Cauli, A. Mathieu<br />
Unità <strong>di</strong> Reumatologia, Università ed Azienda Ospedaliero-Universitaria, Cagliari<br />
P6:203<br />
UTILIZZO DEL RITUXIMAB NELLA GRANULOMATOSI DI WEGENER LOCALIZZATA:<br />
DESCRIZIONE DI QUATTRO CASI<br />
I. Paglione , P. Fraticelli , M. Bonifazi, M. Lucci, A. Kafieke, A. Gabrielli<br />
Clinica Me<strong>di</strong>ca, Ancona
Posters 247<br />
P6:204<br />
CORRELATION BETWEEN CLINICAL FEATURES AND HLA-B51 SUBTYPES IN A LARGE ITALIAN<br />
SERIES OF PATIENTS WITH BEHÇET’S DISEASE<br />
P. Leccese 1 , S. D’Angelo 1 , E. Santospirito 2 , R. Colucci 2 , D. Daria 2 , A. Nigro 1 , V. Gau<strong>di</strong>ano 2 , I. Olivieri 1<br />
1 Rheumatology Department of Lucania, San Carlo Hospital of Potenza and Madonna delle Grazie Hospital of Matera, Potenza<br />
2 Tissue Typing Laboratory C.R.T. Basilicata, Madonna delle Grazie Hospital of Matera<br />
P6:205<br />
RUOLO DEL RITUXIMAB NELL’ARTERITE DI TAKAYASU: DESCRIZIONE DI DUE CASI CLINICI<br />
G.M.L. Rizzelli , E. Caltran, E. Catarsi, E. Sardano, P. Migliorini , A. Tavoni<br />
U.O. Immunoallergologia Clinica, Dipartimento <strong>di</strong> Me<strong>di</strong>cina Interna, Università <strong>di</strong> Pisa<br />
P6:206<br />
IL RITUXIMAB NEL TRATTAMENTO DELLA CRIOGLOBULINEMIA: STUDIO RETROSPETTIVO<br />
IN UNA CASISTICA DI 18 PAZIENTI<br />
G.M.L. Rizzelli 1 , E. Catarsi 1 , A. D’Ascanio 2 , E. Caltran 1 , F. Marchi 1 , A. Della Rossa 2 , C. Bal<strong>di</strong>ni 2 , P. Migliorini 1 , A. Tavoni 1 ,<br />
S. Bombar<strong>di</strong>eri 2<br />
1 U.O. Immunoallergologia Clinica, Dipartimento <strong>di</strong> Me<strong>di</strong>cina Interna, Università <strong>di</strong> Pisa;<br />
2 U.O. Reumatologia, Dipartimento <strong>di</strong> Me<strong>di</strong>cina Interna, Università <strong>di</strong> Pisa<br />
P6:207<br />
FALLIMENTO DELLA TERAPIA CON INFLIXIMAB NEL TRATTAMENTO DI DUE PAZIENTI AFFETTI<br />
DA VASCULITE PRIMITIVA DEL SISTEMA NERVOSO CENTRALE<br />
E. Catarsi 1 , G.M.L Rizzelli 1 , E. Caltran 1 , V. Pelliccia 2 , C. Pizzanelli 2 , I. Pesaresi 3 , M. Cosottini 3 , P. Migliorini 1 , A. Tavoni 1<br />
1 U.O. Immunologia Clinica, Dipartimento <strong>di</strong> Me<strong>di</strong>cina Interna, Università <strong>di</strong> Pisa;<br />
2 U.O. Neurologia, Dipartimento <strong>di</strong> Neuroscienze, Università <strong>di</strong> Pisa; 3 U.O. Neurora<strong>di</strong>ologia, Dipartimento <strong>di</strong> Neuroscienze,<br />
Università <strong>di</strong> Pisa<br />
P6:208<br />
PROGETTO A.L.CRI. - “ORIGGIO SALUTE”: PREVALENZA DI CRIOGLOBULINEMIA HCV CORRELATA<br />
E DI ARTRITE REUMATOIDE NELLA POPOLAZIONE GENERALE. VALUTAZIONE<br />
DI UNA COMUNITÀ DELLA PROVINCIA DI VARESE<br />
L. Castelnovo , F. Saccardo, P. Novati, G. Monti<br />
Ospedale <strong>di</strong> Saronno, Azienda Ospedaliera <strong>di</strong> Busto Arsizio, Saronno (Va)<br />
P6:209<br />
ANALISI RETROSPETTIVA DI UNA COORTE DI 32 PAZIENTI AFFETTI DA MORBO DI BEÇHET<br />
M. Bruzzone 1 , S. Parisi 1 , S. Sessa 1 , C. Centanaro Di Vittorio 1 , A. Laganà 1 , C.L. Peroni 1 , M.C. Azzolina 2 , E. Fusaro 1<br />
1 S.C. Reumatologia, A.O.U. San Giovanni Battista, Torino; 2 S.C. Direzione Sanitaria, A.O.U. San Giovanni Battista, Torino<br />
P6:210<br />
RITUXIMAB NELLE VASCULITI ANCA-ASSOCIATE REFRATTARIE A CICLOFOSFAMIDE:<br />
UNA COORTE ITALIANA DI 9 PAZIENTI<br />
A Fava 1,2 , E Tombetti 1,2 , E Bozzolo 1 , B Guglielmi 1,2 , S Franchini 1,2 , E Bal<strong>di</strong>ssera 1 , MG Sabba<strong>di</strong>ni 1,2<br />
1 Me<strong>di</strong>cina interna a in<strong>di</strong>rizzo immunologico, IRCCS San Raffaele, Milano; 2 Università Vita-Salute San Raffaele, Milano<br />
LUPUS E SINDROME DA ANTICORPI ANTIFOSFOLIPIDI<br />
P7:211<br />
LA GRAVIDANZA IN PAZIENTI AFFETTE DA MALATTIE AUTOIMMUNI SISTEMICHE<br />
T. Ziglioli, M. Nuzzo, A. Tincani<br />
U.O. Reumatologia ed Immunologia Clinica, Università degli Stu<strong>di</strong> <strong>di</strong> Brescia, Spedali Civili, Brescia<br />
P7:212<br />
ANALISI PRELIMINARE PER LA DEFINIZIONE DI UN ALGORITMO PER L’IDENTIFICAZIONE<br />
DEI PAZIENTI CON LES DA SOTTOPORRE A VALUTAZIONE NEUROPSICOLOGICA<br />
P. Tomietto 1 , V. Annese 2 , P. Venturini 3 , G.F. Ferraccioli 4 , S. De Vita 5<br />
1 Clinica Me<strong>di</strong>ca, Università <strong>di</strong> Trieste; 2 Clinica Neurologica, Università <strong>di</strong> U<strong>di</strong>ne; 3 Dipartimento <strong>di</strong> Me<strong>di</strong>cina Interna,<br />
Ospedale San Giovanni <strong>di</strong> Dio, Gorizia; 4 Clinica Reumatologica, Università Cattolica del Sacro Cuore, Roma;<br />
5 Clinica Reumatologica, Università <strong>di</strong> U<strong>di</strong>ne
248 Posters<br />
P7:213<br />
OUTCOME OF PREGNANCIES IN A GROUP OF SLE PATIENTS<br />
M. Mosca 1 , C. Tani 1 , F. Strigini 2 , E. Battistelli 2 , D. Totti 1 , A. D’Ascanio 1 , A. Tavoni 1 , S. Bombar<strong>di</strong>eri 1<br />
1 U.O. Reumatologia, Dipartimento <strong>di</strong> Me<strong>di</strong>cina Interna, Università degli Stu<strong>di</strong> <strong>di</strong> Pisa;<br />
2 Divisione <strong>di</strong> Ostetricia e Ginecologia, Università degli Stu<strong>di</strong> <strong>di</strong> Pisa<br />
P7:214<br />
OCCURRENCE OF PROTEINURIA IN PREGNANT PATIENTS WITH LUPUS NEPHRITIS<br />
C. Tani, M. Mosca, F. Strigini, D. Totti, E. Battistelli, A. Tavoni, R. Neri, A. D’Ascanio, S. Bombar<strong>di</strong>eri<br />
U.O. Reumatologia, Dipartimento <strong>di</strong> Me<strong>di</strong>cina Interna, Università degli Stu<strong>di</strong> <strong>di</strong> Pisa<br />
P7:215<br />
HHV-6 INTEGRATO CROMOSOMICAMENTE: DESCRIZIONE DI UN CASO<br />
E REVISIONE DELLA LETTERATURA<br />
E. Scorletti 1 , L. Bogliolo 1 , F. Benaglio 1 , F. Inverar<strong>di</strong> 1 , F. Baldanti 2 , C. Montecucco 1 , R. Caporali 1<br />
1 Divisione Reumatologia IRCCS Policlinico S. Matteo, Pavia; 2 Divisione Virologia Laboratorio IRCCS Policlinico S. Matteo, Pavia<br />
P7:216<br />
ANTICORPO MONOCLONALE ANTI CD 20 COME OPZIONE TERAPEUTICA<br />
NEI QUADRI SEVERI DI LUPUS ERITEMATOSO SITEMICO<br />
D. Roccatello, D. Rossi, M. Alpa, S. Sciascia, C. Naretto, S. Baldovino, R. La Grotta , V. Modena<br />
Dipartimento <strong>di</strong> Malattie Rare, Immunologiche, Ematologiche, Immunoematologiche, Torino<br />
P7:217<br />
RELAZIONE TRA PROFILO LIPIDICO E ATTIVITÀ DI MALATTIA IN PAZIENTI<br />
DI LUPUS ERITEMATOSO SISTEMICO (LES)<br />
I. Puca, G. La Montagna<br />
Seconda Università degli Stu<strong>di</strong>, Napoli<br />
P7:218<br />
LUPUS ERITEMATOSO SISTEMICO: IL BISOGNO INSODDISFATTO DEL MEDICO E DEL PAZIENTE,<br />
DUE STRADE PER UN UNICO OBIETTIVO<br />
R. Benelli, R. Porcasi, F. Arpinelli, E. Stragliotto, G. Recchia<br />
Direzione Me<strong>di</strong>ca e Scientifica GlaxoSmithKline, Verona<br />
P7:219<br />
LA MISURAZIONE DELLA QUALITÀ DELLA VITA CORRELATA ALLA SALUTE NEL LES.<br />
IL PROGETTO MOSE<br />
F. Arpinelli, E. Stragliotto, R. Porcasi, R. Benelli, G. Recchia<br />
Direzione Me<strong>di</strong>ca e Scientifica GSK, Verona<br />
P7:220<br />
BELIMUMAB, UN INIBITORE SPECIFICO DEL BLYS, RIDUCE L’ATTIVITÀ DELLA MALATTIA<br />
E LE RIACUTIZZAZIONI SEVERE NEI PAZIENTI LES: STUDIO BLISS-76<br />
R.F. van Vollenhoven, O. Zamani, D. Wallace, D. Tegzova, J.T. Merrill, W.W. Chatham, A. Schwarting, F. Hiepe,<br />
A. Doria, J. Sanchez-Guerrero, S. Jeka, A. Dyczek, R. Furie, M. Petri, D. D’Cruz, Z. Fojtik, L. Pineda, Z.J. Zhong,<br />
D. Hough, W. Freimuth<br />
Policlinico Universitario, Padova<br />
P7:221<br />
MULTIPLI FATTORI DI RISCHIO TROMBOTICO IN PAZIENTI CON SINDROME DA ANTICORPI<br />
ANTIFOSFOLIPIDI AL MOMENTO DELL’EVENTO VASCOLARE<br />
V. Conti, F. Ceccarelli, F.R. Spinelli, C. Perricone, S. Truglia, C. Alessandri, V. Pacucci, G. Valesini F. Conti<br />
Lupus Clinic, Reumatologia, Dipartimento <strong>di</strong> Clinica e Terapia Me<strong>di</strong>ca, Sapienza Università <strong>di</strong> Roma<br />
P7:222<br />
DISFUNZIONE NEUROCOGNITIVA NEI PAZIENTI CON LUPUS ERITEMATOSO SISTEMICO:<br />
ASSOCIAZIONE CON GLI ANTICORPI ANTIFOSFOLIPIDI E CON GLI INDICI DI ATTIVITÀ<br />
DI MALATTIA E DI DANNO CRONICO<br />
C. Perricone 1 , R. Scrivo 1 , F. Ceccarelli 1 , C. Alessandri 1 , S. Rezai 1 , M. Marianetti 2 , C. Mina 2 , G. Valesini 1 , F. Conti 1<br />
1 Sezione <strong>di</strong> Reumatologia, Dipartimento <strong>di</strong> Clinica e Terapia Me<strong>di</strong>ca, Sapienza Università <strong>di</strong> Roma;<br />
2 Dipartimento <strong>di</strong> Neurologia e ORL, La Sapienza, Università <strong>di</strong> Roma
Posters 249<br />
P7:223<br />
OSTEONECROSI POLIARTICOLARE IN PAZIENTE AFFETTA DA LES<br />
F. Lumetti 1 , G. Sandri 1 , V. Cestelli 1 , M.T. Mascia 2<br />
1 Cattedra ed Unità <strong>di</strong> Reumatologia, Università <strong>di</strong> Modena e Reggio Emilia, Modena;<br />
2 Dipartimento <strong>di</strong> Patologie dell’Apparato Locomotore, Università <strong>di</strong> Modena e Reggio Emilia, Modena<br />
P7:224<br />
EFFICACIA DELLA QUINACRINA NELLE MANIFESTAZIONI CUTANEE<br />
NEL LUPUS ERITEMATOSO SISTEMICO<br />
S. Lombar<strong>di</strong>, L. Corazza, E. Mansutti, S. Sacco, L. Quartuccio, S. De Vita<br />
Clinica <strong>di</strong> Reumatologia, A.O.U. S. Maria <strong>della</strong> Misericor<strong>di</strong>a, Università degli Stu<strong>di</strong> <strong>di</strong> U<strong>di</strong>ne<br />
P7:225<br />
ANTI-CD20 NELLA SINDROME DA ANTICORPI ANTIFOSFOLIPIDI CATASTROFICA (CAPS)<br />
C. Giacomassi, G. Patuzzo, T. Elisa, M. Sorleto, O.M. Co<strong>della</strong>, C. Lunar<strong>di</strong><br />
Dipartimento <strong>di</strong> Me<strong>di</strong>cina, Università <strong>di</strong> Verona<br />
P7:226<br />
IL “PROFILO” DEGLI ANTICORPI ANTIFOSFOLIPIDI NELLA SINDROME PRIMARIA<br />
COME FATTORE DI RISCHIO PER EVENTI CLINICI: STUDIO DI 175 PAZIENTI<br />
M. Fre<strong>di</strong>, C. Casu, L. Andreoli, R. Cattaneo, A. Tincani<br />
U.O. Reumatologia e Immunologia Clinica Università degli Stu<strong>di</strong> <strong>di</strong> Brescia e Spedali Civili, Brescia<br />
P7:227<br />
LIVELLI SIERICI DI FIBROBLAST GROWTH FACTOR (FGF23) NEL LUPUS ERITEMATOSO SISTEMICO<br />
A ESORDIO GIOVANILE (JLES ): UN POSSIBILE LINK CON IL COINVOLGIMENTO RENALE<br />
F. Falcini 1 , L. Masi 2 , S. Capannini 1 , F. Franceschelli 2 , G. Leoncini 2 , V. Denaro 1 , F. La Torre 3 , G. Calcagno 3 ,<br />
M. Matucci Cerinic 1 , M.L. Bran<strong>di</strong> 2<br />
1 Dipartimento <strong>di</strong> BioMe<strong>di</strong>cina, Sezione <strong>di</strong> Reumatologia, Ambulatorio <strong>di</strong> Transizione, Università <strong>di</strong> Firenze;<br />
2 Dipartimento <strong>di</strong> Me<strong>di</strong>cina Interna, Unità <strong>di</strong> Malattie Metaboliche e dell’Osso, Università <strong>di</strong> Firenze;<br />
3 Dipartimento <strong>di</strong> Pe<strong>di</strong>atria, Unità <strong>di</strong> Reumatologia, Università <strong>di</strong> Messina<br />
P7:228<br />
OUTCOME GRAVIDICO NELLA SINDROME OSTETRICA DA ANTICORPI ANTIFOSFOLIPIDI (OAPS)<br />
‘INCOMPLETA’. STUDIO RETROSPETTIVO DI 156 GRAVIDANZE<br />
T. Del Ross, M. Tonello, M. Favaro, A. Calligaro, E. Salvan, M.S. Visentin, A. Ruffatti, L. Punzi<br />
Cattedra e U.O.C. <strong>di</strong> Reumatologia Università <strong>di</strong> Padova<br />
P7:229<br />
RUOLO DEL DOSAGGIO DEI CORTICOSTEROIDI NEL PREVENIRE REAZIONI INFUSIONALI DA<br />
RITUXIMAB: CONFRONTO FRA LUPUS ERITEMATOSO SISTEMICO ED ARTRITE REUMATOIDE<br />
F. Ceccarelli, C. Perricone, V. Conti, S. Truglia, C. Alessandri, A. Spadaro, F.R. Spinelli, G. Valesini, F. Conti<br />
Reumatologia, Dipartimento <strong>di</strong> Clinica e Terapia Me<strong>di</strong>ca, Sapienza Università <strong>di</strong> Roma<br />
P7:230<br />
COREA COME MANIFESTAZIONE RARA DELLA SINDROME DA ANTICORPI ANTIFOSFOLIPIDI:<br />
DESCRIZIONE DI UN CASO CLINICO<br />
E. Caltran 1 , G.M.L Rizzelli 1 , E. Catarsi 1 , R. Ceravolo 2 , D. Frosini 2 , P. Migliorini 1 , A. Tavoni 2<br />
1 U.O. Immunoallergologia Clinica, Dipartimento <strong>di</strong> Me<strong>di</strong>cina Interna, Università <strong>di</strong> Pisa;<br />
2 U.O. Neurologia, Dipartimento Neuroscienze, Università <strong>di</strong> Pisa<br />
P7:231<br />
RITUXIMAB NEL TRATTAMENTO DELLA NEFRITE LUPICA REFRATTARIA: FOLLOW-UP DI UNA<br />
COORTE DI 7 PAZIENTI ITALIANI<br />
A. Duca 1,2 , E. Bozzolo 1 , E. Della Torre 1,2 , G. Bonavida 1 , R. Scotti 1 , P. Aiello 1 , F. Motta 1,2 , M.G. Sabba<strong>di</strong>ni 1,2<br />
1 IRCCS San Raffaele, Milano; 2 Università Vita-Salute San Raffaele, Milano<br />
P7:232<br />
I FATTORI DI RISCHIO TRADIZIONALI NON SPIEGANO L’ATEROSCLEROSI ACCELERATA<br />
NEL LUPUS ERITEMATOSO SISTEMICO<br />
R. Contri 1,2 , E. Ammirati 1,2 , E.P. Bozzolo 1 , N. Bettera 1 , D. Norata 3 , A. Catapano 3 , K. Garlaschelli 3 , M.G. Sabba<strong>di</strong>ni 1,2<br />
1 IRCCS San Raffaele, Milano; 2 Università Vita-Salute San Raffaele, Milano;<br />
3 Centro SISA per lo stu<strong>di</strong>o dell’Aterosclerosi, Ospedale Bassini, Cinisello Balsamo (MI)
250 Posters<br />
P7:233<br />
LUPUS ERITEMATOSO SISTEMICO AD ESORDIO TARDIVO: PREVALENZA, SOPRAVVIVENZA<br />
E CAUSE DI MORTE IN UNA COORTE MONOCENTRICA DI 330 PAZIENTI<br />
S. Bonazzi, M. Govoni, G. Gilli, F. Trotta<br />
Università <strong>di</strong> Ferrara<br />
P7:234<br />
CHALLENGES IN THE DIAGNOSIS OF THE ANTIPHOSPHOLIPID SYNDROME:<br />
CLINICAL IMPORTANCE OF POSITIVE TEST RESULTS<br />
M. Bertero 1 , A. Kuzenko 1 , E. Napolitano 1 , S. Sciascia 3 , B. Montaruli 2 , C. Marchese 2 , D. Cosseddu 2<br />
1 S.C.D.U. Immunologia Ospedale Mauriziano Umberto I, Torino; 2 S.C. Laboratorio Analisi Chimico Cliniche e Microbiologia<br />
Ospedale Mauriziano Umberto I, Torino; 3 Centro Ricerche Immunopatologia e Documentazione Malattie Rare Ospedale Giovanni<br />
Bosco, Torino<br />
P7:235<br />
AGGIORNAMENTO DELLE LINEE GUIDA PER LA DIAGNOSI DELL’ANTICOAGULANTE LUPICO,<br />
DUE TEST CHE ESPLORANO PARTI DIVERSE DELLA CASCATA COAGULATIVA: DRVVT E …?<br />
B. Montaruli 1 , M.T. Bertero 2 , D. Cosseddu 1 , C. Marchese 1 , A. Kuzenko 2 , M. Migliar<strong>di</strong> 1<br />
1 S.C. Laboratorio Analisi Chimico Cliniche e Microbiologia Ospedale Mauriziano Umberto I, Torino; 2 S.C.D.U. Immunologia Ospedale<br />
Mauriziano Umberto I, Torino, Consorzio per la Sindrome da Anticorpi Antifosfolipi<strong>di</strong> Regione, Torino<br />
P7:236<br />
ENDOARTERIECTOMIA POLMONARE IN PAZIENTE CON SINDROME DA ANTICORPI ANTIFOSFOLIPIDI<br />
M.T. Bertero 1 , E. Napolitano 1 , A. Kuzenko 1 , I. Ba<strong>di</strong>u 2 , M. Morsolini 2 , A.M. D’Armini 2<br />
1 Immunologia Clinica Ospedale Mauriziano, Torino; 2 Div. Car<strong>di</strong>ochirurgia Università Stu<strong>di</strong> <strong>di</strong> Pavia, Fondazione IRCCS S. Matteo, Pavia<br />
P7:237<br />
QUAL È IL GIUSTO VALORE DELLE NUOVE TECNOLOGIE? L’EVOLUZIONE DELL’HEALTH<br />
TECHNOLOGY ASSESSMENT COME METODOLOGIA SIA DI VALUTAZIONE CHE DI GUIDA<br />
ALL’INTRODUZIONE DELL’ANTICORPO MONOCLONALE BELIMUMAB NEL TRATTAMENTO<br />
DEL LUPUS ERITEMATOSO SISTEMICO<br />
F. Patarnello 1 , F. Basso 1 , F. Bamfi 1 , E.L. Stragliotto 2 , G. Recchia 2<br />
1 HTA,Clinical Safety and Me<strong>di</strong>cal Information Unit GlaxoSmithKline, Verona; 2 Direzione Me<strong>di</strong>ca, GlaxoSmithKline, Verona<br />
P7:238<br />
DESCRIZIONE DI UN CASO CLINICO DI GLOMERULONEFRITE LUPICA IN REMISSIONE COMPLETA<br />
DOPO INFUSIONE DI RITUXIMAB: FOLLOW-UP AD 1 ANNO<br />
C. Barreca, M. Hammoud<br />
Istituto <strong>di</strong> Reumatologia, Università <strong>di</strong> Siena<br />
P7:239<br />
ALESSITIMIA, STATO DELL’UMORE E PERCEZIONE DI MALATTIA. UNO STUDIO PRELIMINARE<br />
IN PAZIENTI AFFETTI DA LES<br />
C. Barbasio 1 , R. Vagelli 2 , F. Querci 2 , M. Carbone 2 , C. Tani 2 , C. Bal<strong>di</strong>ni 2 , L. Bazzichi 2 , M. Cazzato 2 , A. D’Ascanio 2 ,<br />
M. Mazzantini 2 , R. Neri 2 , A. Granieri 1 , M. Mosca 2 , S. Bombar<strong>di</strong>eri 2<br />
1 Dipartimento <strong>di</strong> Psicologia, Università degli Stu<strong>di</strong> <strong>di</strong> Torino;<br />
2 UO <strong>di</strong> Reumatologia, Dipartimento <strong>di</strong> Me<strong>di</strong>cina Interna, Università degli Stu<strong>di</strong> <strong>di</strong> Pisa<br />
P7:240<br />
LA SINDROME DA APS: PERCHÉ NON AFFRONTARLA IN UN’OTTICA DI GENERE?<br />
P. Sabatini 1 , R. Iervolino 1 , A. Sorrentino 1 , I. Soriente 1 , S. Spartano 1 , A. Vitagliano 2 , P. Amato 1<br />
1 U.O.C.<strong>di</strong> Patologia Clinica, P.O. Umberto, Azienda Salerno; 2 Facoltà <strong>di</strong> Me<strong>di</strong>cina e Chirurgia, Azienda Ospedaliera Careggi Firenze<br />
SPONDILOARTRITI<br />
P8:241<br />
STUDIO FUNZIONALE DELLA DEGRANULAZIONE E DELLA PRODUZIONE DI CITOCHINE NELLE<br />
CELLULE NATURAL KILLER DEL SANGUE PERIFERICO DI PAZIENTI CON SPONDILOARTRITE<br />
R. Scrivo 1 , S. Morrone 2 , A. Spadaro 1 , A. Santoni 2 , G. Valesini 1<br />
1 Dipartimento <strong>di</strong> Clinica e Terapia Me<strong>di</strong>ca, Reumatologia, Sapienza Università <strong>di</strong> Roma;<br />
2 Dipartimento <strong>di</strong> Me<strong>di</strong>cina Sperimentale, Sapienza Università <strong>di</strong> Roma
Posters 251<br />
P8:242<br />
PROTOCOLLO RIABILITATIVO NEL TRATTAMENTO DELLA SPONDILITE ANCHILOSANTE<br />
G. Scavo 1 , F. Giannetto 2<br />
1 Istituto <strong>di</strong> Me<strong>di</strong>cina Interna e d’Urgenza A.O.U. Policlinico-Vittorio Emanuele, Catania;<br />
2 U.O.S. <strong>di</strong> Riabilitazione Reumatologica e Car<strong>di</strong>orespiratoria A.O.U. Policlinico-Vittorio Emanuele, Catania<br />
P8:243<br />
STUDIO CLINICO-ECOGRAFICO DELL’IMPEGNO ENTESITICO<br />
NELLA SPONDILITE ANCHILOSANTE<br />
F. Perrotta, M. Montepaone, M.G. Modesti, A. Iagnocco, A. Scarno, A. Spadaro, G. Valesini<br />
Reumatologia, Dipartimento <strong>di</strong> Clinica e Terapia Me<strong>di</strong>ca, Sapienza, Università <strong>di</strong> Roma<br />
P8:244<br />
LA TERAPIA RIABILITATIVA POSTURALE MÉZIÈRES A LUNGO TERMINE DETERMINA<br />
UN MIGLIORAMENTO DEGLI INDICI CLINIMETRICI IN PAZIENTI AFFETTI<br />
DA SPONDILITE ANCHILOSANTE (SA) IN TERAPIA FARMACOLOGICA<br />
S. Montalbano 1 , N. Bertolini 1 , F. Servo<strong>di</strong>o Iammarrone 2 , G. Matarazzo 2 , C. Ruggiero 2 , G. Servo<strong>di</strong>o Iammarrone 2 , A. Oriente 1<br />
1 Dipartimento <strong>di</strong> Me<strong>di</strong>cina Clinica e Sperimentale Università <strong>di</strong> Napoli Federico II, Napoli;<br />
2 Dipartimento <strong>di</strong> Scienze Chirurgiche, Ortope<strong>di</strong>che, Traumatologiche ed Emergenze Università <strong>di</strong> Napoli Federico II, Napoli<br />
P8:245<br />
ANALISI DEI FATTORI DI RISCHIO PER LO SVILUPPO DI INFEZIONI IN 174 PAZIENTI<br />
AFFETTI DA SPONDILOARTRITI DA UN SINGOLO CENTRO<br />
V. Modesti, R. Ramonda, A. Lo Nigro, M. Lorenzin, P. Frallonardo, C. Campana, L. Punzi<br />
Cattedra e Unità Operativa Complessa <strong>di</strong> Reumatologia, Università <strong>di</strong> Padova<br />
P8:246<br />
VALIDAZIONE DELLA VERSIONE ITALIANA DELLA CANADIAN OCCUPATIONAL PERFORMANCE<br />
MEASURE (COPM) E VALUTAZIONE DELLE SUE CARATTERISTICHE PSICOMETRICHE<br />
IN UN GRUPPO DI PAZIENTI CON SPONDILITE ANCHILOSANTE<br />
E. Lubrano <strong>di</strong> Scorpaniello 1 , A. Spadaro 2 , M.P. Massimiani 3 , P. Gaia 4 , F.M. Perrotta 2 , W.J. Parsons 1 , N. Ferrarra 1-5 , G. Valesini 2<br />
1 U.O. Riabilitazione Reumatologica, Fondazione Maugeri, IRCCS, Telese Terme (BN);<br />
2 Dipartimento <strong>di</strong> Clinica e Terapia Me<strong>di</strong>ca Applicata, Divisione <strong>di</strong> Reumatologia, Sapienza- Università <strong>di</strong> Roma;<br />
3 Scuola <strong>di</strong> Terapia Occupazionale, Sapienza- Università <strong>di</strong> Roma;<br />
4 Terapista occupazionale, libero professionista, Lugano, Switzerland;<br />
5 Dipartimento <strong>di</strong> Scienze per la Salute, Facoltà <strong>di</strong> Me<strong>di</strong>cina, Università del Molise, Campobasso<br />
P8:247<br />
STUDIO DELLA PARETE TORACICA ANTERIORE IN PAZIENTI AFFETTI DA SPONDILOARTRITI:<br />
VALUTAZIONI CLINICHE E STRUMENTALI<br />
A. Lo Nigro 1 , R. Ramonda 1 , M. Lorenzin 1 , V. Modesti 1 , C. Campana 1 , P. Frallonardo 1 , F. Angelini 2 , L. Punzi 1<br />
1 Cattedra e U.O.C. <strong>di</strong> Reumatologia, Azienda Ospedaliera, Università <strong>di</strong> Padova; 2 Ra<strong>di</strong>ologia I, Azienda Ospedaliera <strong>di</strong> Padova<br />
P8:248<br />
RETENTION RATE DEGLI INIBITORI DEL TNF-ALPHA NELLA PRATICA CLINICA<br />
IN PAZIENTI AFFETTI DA SPONDILOARTRITE<br />
S. Manganelli 1 , M. Fabbroni 1 , D. Orsi 2 , M. Hammoud 1 , M. Galeazzi 1<br />
1 Dipartimento <strong>di</strong> Me<strong>di</strong>cina Clinica e Scienze Immunologiche, Sezione <strong>di</strong> Reumatologia, Università degli Stu<strong>di</strong> <strong>di</strong> Siena;<br />
2 CUPREL, Università degli Stu<strong>di</strong> <strong>di</strong> Siena<br />
P8:249<br />
VALUTAZIONE DEL SONNO IN PAZIENTI CON SPONDILOARTRITE<br />
N. Possemato 1 , A. Delle Se<strong>di</strong>e 1 , F. Ban<strong>di</strong>nelli 2 , L. Giovannini 2 , G. Salvadorini 2 , M. Matucci Cerinic 2 ,<br />
S. Bombar<strong>di</strong>eri 1 , L. Riente 1<br />
1 U.O. <strong>di</strong> Reumatologia, Università <strong>di</strong> Pisa; 2 Divisione <strong>di</strong> Reumatologia, Università <strong>di</strong> Firenze<br />
P8:250<br />
VALUTAZIONE DELL’ASTENIA IN PAZIENTI AFFETTI DA SPONDILOARTRITE<br />
A. Delle Se<strong>di</strong>e 1 , N. Possemato 1 , F. Ban<strong>di</strong>nelli 2 , L. Giovannini 2 , G. Salvadorini 2 , M. Matucci Cerinic 2 ,<br />
S. Bombar<strong>di</strong>eri 1 , L. Riente 1<br />
1 U.O <strong>di</strong> Reumatologia, Università <strong>di</strong> Pisa; 2 Divisione <strong>di</strong> Reumatologia, Università <strong>di</strong> Firenze
252 Posters<br />
P8:251<br />
SPONDILITE ANCHILOSANTE: CONFRONTO DELLA RISPOSTA ALLA TERAPIA CON ANTI-TNF-ALFA<br />
TRA POPOLAZIONE ITALIANA E POPOLAZIONE DELL’EST EUROPA<br />
C.L. Peroni, M. Bruzzone, S. Parisi, A. Laganà, C. Centanaro <strong>di</strong> Vittorio, S. Sessa, E. Fusaro<br />
S.C. Reumatologia A.O.U. San Giovanni Battista, Torino<br />
P8:252<br />
ANSIETÀ E DEPRESSIONE NELL’ARTRITE PSORIASICA PRECOCE (EPSA)<br />
F. Ban<strong>di</strong>nelli 1 , D. Bonciani 2 , F.Prignano 2 , F. Bartoli 1 , A.Candelieri 3 , S.Pallanti 4 , L.Giovannini 1 , G. Salvadorini 1 , T. Lotti 2 ,<br />
M.Matucci Cerinic 1<br />
1 Dipartimento <strong>di</strong> Biome<strong>di</strong>cina, DENOthe, Divisione <strong>di</strong> Reumatologia A.O.U.C., Università <strong>di</strong> Firenze;<br />
2 Dipartimento <strong>di</strong> Dermatologia, Università <strong>di</strong> Firenze; 3 Laboratory of Decision Engineering for Health Care Delivery Department<br />
of Electronics, Informatics and Systems, Cosenza; 4 Dipartimento <strong>di</strong> Psichiatria, Università <strong>di</strong> Firenze<br />
P8:253<br />
DIFFERENZA FRA DECADI DEL RITARDO DIAGNOSTICO E TERAPEUTICO IN PAZIENTI AFFETTI<br />
DA SPONDILITE ANCHILOSANTE (AS)<br />
G. Salvadorini 1 , F. Ban<strong>di</strong>nelli 1 , A. Delle Se<strong>di</strong>e 2 , L. Riente 2 , A. Candelieri 3 , S. Generini 1 , N. Possemato 2 ,<br />
S. Bombar<strong>di</strong>eri 2 , M. Matucci Cerinic 1<br />
1 Dipartimento <strong>di</strong> Biome<strong>di</strong>cina, DENOthe, Divisione of Reumatologia A.O.U.C., Università <strong>di</strong> Firenze;<br />
2 Dipartimento <strong>di</strong> Reumatologia, Universita <strong>di</strong> Pisa;<br />
3 Laboratory of Decision Engineering for Health Care Delivery Department of Electronics, Informatics and Systems, Cosenza<br />
P8:254<br />
RILIEVI ECOGRAFICI DI ALTERAZIONI DELLE ENTESI IN PAZIENTI ASINTOMATICI AFFETTI<br />
DA MALATTIE INFIAMMATORIE CRONICHE INTESTINALI (MICI). CORRELAZIONI CON CLINICA<br />
E FATTORI DI RISCHIO<br />
F. Ban<strong>di</strong>nelli 1 , M. Milla 2 , S. Genise 2 , L. Giovannini 1 , S. Bagnoli 2 , A. Candelieri 3 , L. Collaku 4 , G. Salvadorini 1 ,<br />
S. Biagini 2 , M. Matucci Cerinic 1<br />
1 Dipartimento <strong>di</strong> Biome<strong>di</strong>cina, DENOthe, Divisione <strong>di</strong> Reumatologia A.O.U.C., Università <strong>di</strong> Firenze;<br />
2 Divisione <strong>di</strong> gastroenterologia, A.O.U.C., Firenze; 3 Dipartimento <strong>di</strong> Me<strong>di</strong>cina Interna, Università <strong>di</strong> Tirana, Firenze;<br />
4 Laboratory of Decision Engineering for Health Care Delivery Department of Electronics, Informatics and Systems, Firenze<br />
P8:255<br />
RILIEVO DI ALTERAZIONI DI ENTESI, ARTICOLAZIONI PERIFERICHE E SACROILIACHE<br />
NELL’ARTRITE PSORIASICA PRECOCE (EPSA) MEDIANTE ECOGRAFIA<br />
E RADIOLOGIA TRADIZIONALE<br />
F. Ban<strong>di</strong>nelli 1 , D. Bonciani 2 , F. Prignano 2 , L. Giovannini 1 , G. Salvadorini 1 , F. Bartoli 1 , L. Collaku 3 , A. Candelieri 4 , F. Porta 1 ,<br />
T. Lotti 1 , M. Matucci Cerinic 1<br />
1 Dipartimento <strong>di</strong> Biome<strong>di</strong>cina, DENOthe, Divisione <strong>di</strong> Reumatologia A.O.U.C., Università <strong>di</strong> Firenze;<br />
2 Dipartimento <strong>di</strong> Dermatologia, Università <strong>di</strong> Firenze; 3 Dipartimento <strong>di</strong> Me<strong>di</strong>cina Interna, Università <strong>di</strong> Tirana, Albania;<br />
4 Laboratory of Decision Engineering for Health Care Delivery, Department of Electronics, Cosenza<br />
P8:256<br />
CORONARY FLOW RESERVE AND ADMA LEVELS: NEW PARAMETERS TO IDENTIFY<br />
THE SUBCLINICAL ATHEROSCLEROSIS IN PATIENTS WITH PSORIATIC ARTHRITIS<br />
F. Atzeni 1 , M. Turiel 2 , L. Boccassini 1 , S. Sitia 2 , L. Tommasoni 2 , M. Battellino 1 , A. Marchesoni 3 , P. Sarzi Puttini 1<br />
1 Rheumatology Unit, L. Sacco University Hospital, Milan;<br />
2 Department of Health Technologies, Car<strong>di</strong>ology Unit, IRCCS Orthope<strong>di</strong>c Galeazzi Institute, University of Milan;<br />
3 U.O.C. Day Hospital of Rheumatology, G. Pini Orthope<strong>di</strong>c Institute, Chair of Rheumatology, University of Milan<br />
ARTROPATIA PSORIASICA<br />
P8:257<br />
RIDUZIONE DELLA FARMACO RESISTENZA CON LA SOMMINISTRAZIONE DI CICLOSPORINA<br />
A IN 3 PAZIENTI CON ARTRITE PSORIASICA: MODULAZIONE DELL’ATTIVITÀ<br />
DELLA P-GLICOPROTEINA<br />
A. Picchianti Diamanti 1 , M.M. Rosado 2 , V. Germano 1 , M. Scarsella 2 , M. Marcovich 1 , E. Giorda 2 , E. Podestà 1 ,<br />
R. Carsetti 2 , B. Laganà 1<br />
1 Università <strong>di</strong> Roma Sapienza II Facoltà Az. Ospedaliera Sant’ Andrea, Roma;<br />
2 Centro <strong>di</strong> Ricerca Ospedale Pe<strong>di</strong>atrico Bambino Gesù, IRCSS, Roma
Posters 253<br />
P8:258<br />
DATTILITE CRONICA NELLA ARTROPATIA PSORIASICA: UNA ENTITÀ DISTINTA<br />
O EVOLUZIONE DELLA DATTILITE ACUTA?<br />
O. Kalou<strong>di</strong>, C. Nannini, L. Niccoli, E. Cassara, F. Cantini<br />
Med 2 e Reumatologia, Prato<br />
P8:259<br />
IL RUOLO DEL SISTEMA DEL COMPLEMENTO IN CORSO DI ARTRITE PSORIASICA:<br />
UN INDICATORE UTILE NEL MONITORAGGIO DELL’EFFICACIA<br />
DELLA TERAPIA CON ANTI-TNF ALPHA<br />
M. Chimenti, D. Graceffa, G. Di Muzio, M.D. Guarino, B. Kroegler, P. Conigliaro, R. Perricone<br />
U.O.C. <strong>di</strong> Reumatologia Policlinico <strong>di</strong> Tor Vergata, Roma<br />
ARTROPATIE MICROCRISTALLINE<br />
P8:260<br />
VALORE DIAGNOSTICO DELLA RICERCA DEI MICROCRISTALLI NEL LIQUIDO SINOVIALE:<br />
ESPERIENZA SU 766 CASI<br />
F. Oliviero, A. Scanu, P. Frallonardo, A. Gava, A. Lo Nigro, C. Campana, R. Ramonda, L. Punzi<br />
Cttedra e U.O.C. <strong>di</strong> Reumatologia, Università <strong>di</strong> Padova<br />
P8:261<br />
PREVALENZA E DISTRIBUZIONE DEI RILIEVI ECOGRAFICI INDICATIVI DI DEPOSITI<br />
DI CRISTALLI IN PAZIENTI CON MALATTIA DA PIROFOSFATO DIIDRATO DI CALCIO<br />
M. Tar<strong>della</strong> 1 , G. Filippou 2 , L. Di Geso 1 , B. Fre<strong>di</strong>ani 2 , M. Galeazzi 2 , E. Filippucci 1 , W. Grassi 1<br />
1 Clinica Reumatologica, Università Politecnica delle Marche, Jesi (AN);<br />
2 Dipartimento <strong>di</strong> Me<strong>di</strong>cina Clinica ed Immunologia, Sezione <strong>di</strong> Reumatologia, Policlinico Le Scotte, Siena<br />
ARTROSI<br />
P8:262<br />
L’IMPIEGO DELL’ACIDO IALURONICO BIOINGEGNERIZZATO NEL TRATTAMENTO<br />
DELLE FORME AVANZATE DI LESIONE CARTILAGINEA, RISULTATI PRELIMINARI<br />
E. Valcamonica, E. Paresce, A. Murgo, O. De Lucia, A. Ferrara, L. Pisoni, D. Comi, P.L. Meroni<br />
Dipartimento e Cattedra <strong>di</strong> Reumatologia, Istituto Ortope<strong>di</strong>co G. Pini, Milano<br />
P8:263<br />
ULTRASOUND-GUIDED SUBACROMIAL INJECTION OF HYALURONIC ACID IN THE TREATMENT<br />
OF ELDERLY PATIENTS AFFECTED BY MASSIVE RUPTURE OF THE ROTATOR CUFF<br />
L. Sconfienza 1 , F. Lacelli 2 , E. Silvestri 3 , G. Serafini 2 , M. Ban<strong>di</strong>rali 1 , M.A. Cimmino 4<br />
1 Ra<strong>di</strong>ologia, IRCCS Policlinico San Donato, San Donato Milanese (MI);<br />
2 Ra<strong>di</strong>ologia, Ospedale Santa Corona, Pietra Ligure (SV); 3 Ra<strong>di</strong>ologia, Ospedale Evangelico Internazionale, Genova;<br />
4 Reumatologia, Di.M.I., Università degli Stu<strong>di</strong>, Genova<br />
P8:264<br />
PREVALENZA DI CISTI DI BAKER IN UNA COORTE DI PAZIENTI AFFETTI DA GONALGIA<br />
E ASSOCIAZIONE CON LE PRINCIPALI AFFEZIONI REUMATOLOGICHE NON INFIAMMATORIE<br />
DEL GINOCCHIO<br />
V. Picerno, G. Filippou, I. Bertol<strong>di</strong>, B. Fre<strong>di</strong>ani, M. Galeazzi<br />
U.O. Reumatologia, Siena<br />
P8:265<br />
EFFICACIA DI JOINTEX MINI INTRA-ARTICULARE PER IL TRATTAMENTO<br />
DELLA ARTROSI CARPO-METACARPALE<br />
M. Massarotti 1 , F. Ubol<strong>di</strong> 1 , L. Belloli 1 , N. Ughi 1 , A. Migliore 2 , B. Marasini 1<br />
1 U.O. Reumatologia, IRCCS Istituto Clinico Humanitas, Università degli Stu<strong>di</strong> <strong>di</strong> Milano, Rozzano (MI);<br />
2 U.O. Reumatologia, Ospedale San Pietro Fatebenefratelli, Roma
254 Posters<br />
P8:266<br />
EFFICACIA DEL TRATTAMENTO CON PAMIDRONATO PARENTERALE<br />
NELLA GONARTROSI SINTOMATICA<br />
M. Manara , M. Varenna , M. Berruto, S. Failoni, L. Sinigaglia<br />
Istituto Ortope<strong>di</strong>co Gaetano Pini, Milano<br />
P8:267<br />
RAPPORTO FRA PRESENZA DI MICROCRISTALLI DI CALCIO ANALIZZATI MEDIANTE<br />
SEM E GRAVITÀDI MALATTIA NELLA GONARTROSI<br />
P. Frallonardo 1 , R. Ramonda 1 , F. Oliviero 1 , L. Peruzzo 2 , C. Campana 1 , L. Punzi 1<br />
1 Dipartimento <strong>di</strong> Me<strong>di</strong>cina Clinica e Sperimentale Università <strong>di</strong> Padova;<br />
2 Istituto <strong>di</strong> Geoscienze e Georisorse CNR <strong>di</strong> Padova<br />
P8:268<br />
INDAGINE CONOSCITIVA SULL’APPROCCIO TERAPEUTICO ALL’ARTROSI DA PARTE<br />
DEI MEDICI DI MEDICINA GENERALE E DEGLI SPECIALISTI DELLE MALATTIE<br />
DELL’APPARATO LOCOMOTORE IN ITALIA<br />
P. Frallonardo, R. Ramonda, C. Campana, V. Modesti, L. Punzi<br />
Dipartimento <strong>di</strong> Me<strong>di</strong>cina Clinica e Sperimentale Università <strong>di</strong> Padova<br />
P8:269<br />
INDAGINE CONOSCITIVA SULL’IMPIEGO DELLA TERAPIA INTRA-ARTICOLARE CON ACIDO<br />
IALURONICO NELLA GONARTROSI DA PARTE DEI MEDICI DI MEDICINA GENERALE<br />
E DEGLI SPECIALISTI DELLE MALATTIE DELL’APPARATO LOCOMOTORE IN ITALIA<br />
R. Ramonda, P. Frallonardo, C. Campana, A. Lo Nigro, L. Punzi<br />
Dipartimento <strong>di</strong> Me<strong>di</strong>cina Clinica e Sperimentale Università <strong>di</strong> Padova<br />
P8:270<br />
INDAGINE CONOSCITIVA SUI PERCORSI DIAGNOSTICI NELL’ARTROSI DEI MEDICI DI MEDICINA<br />
GENERALE E DEGLI SPECIALISTI DELLE MALATTIE DELL’APPARATO LOCOMOTORE IN ITALIA<br />
C. Campana, R. Ramonda, P. Frallonardo, M. Lorenzin, L. Punzi<br />
Dipartimento <strong>di</strong> Me<strong>di</strong>cina Clinica e Sperimentale Università <strong>di</strong> Padova<br />
P8:271<br />
RUOLO POTENZIALE DELL’ALTERATA ESPRESSIONE DI DKK-1 NELLA PATOGENESI<br />
DELL’OSTEOARTROSI<br />
A. Corrado, A. Neve, N. Maruotti, A.M. Gau<strong>di</strong>o, A. Marucci, F.P. Cantatore<br />
Clinica Reumatologica M. Carrozzo, Dipartimento <strong>di</strong> Scienze Me<strong>di</strong>che e del Lavoro, Università degli Stu<strong>di</strong> <strong>di</strong> Foggia<br />
EPIDEMIOLOGIA<br />
P8:272<br />
IL REGISTRO TOSCANO DELLE “MALATTIE RARE”: ANALISI DEI DATI DALLA SUA ISTITUZIONE<br />
AD OGGI. SI RINGRAZIANO TUTTI COLORO CHE HANNO SEGNALATO CASI AL RTMR<br />
R. Neri 1 , V. Iacopetti 1 , A. Pierini 2 , S. Barsotti 1 , F. Pieroni 2 , F. Bianchi 2 , S. Bombar<strong>di</strong>eri 1<br />
1 U.O. Reumatologia, Pisa; 2 IFC CNR Pisa<br />
P8:273<br />
FARMACI BIOLOGICI: EFFICACIA E SICUREZZA IN UN’AREA DEL PIEMONTE SUD-OCCIDENTALE<br />
E. Migliore 2 , G. Gollé 1 , R. Melchio 1 , P. Torchio 3 , C. Brignone 1 , C. Serraino 1 , S. Severini 1 , E. Castagna 1 ,<br />
C. Bracco 1 , A.V. Giraudo 1 , L.M. Fenoglio 1 , M.G. Nallino 3 , R. Giorgi 4<br />
1 S.C. Me<strong>di</strong>cina Interna, ASO S. Croce e Carle, Cuneo;<br />
2 S.C. Me<strong>di</strong>cina d’Urgenza, ASO S. Croce e Carle, Cuneo; 3 Dipartimento <strong>di</strong> Prevenzione ASL CN1, Cuneo<br />
3 S.C. Me<strong>di</strong>cina Interna, Ospedale <strong>di</strong> Mondovi ASL CN1, Mondovi, CN<br />
4 S.C. Me<strong>di</strong>cina Interna, Ospedale <strong>di</strong> Alba ASL CN1, Alba, CN
Abstracts solo in menzione 255<br />
ABSTRACTS SOLO IN MENZIONE<br />
GRAVE NEUTROPENIA AD EVOLUZIONE FATALE IN CORSO DI ARTRITE REUMATOIDE<br />
A. Mele, R. Colia, A. Corrado, F.P. Cantatore<br />
Clinica Reumatologica M. Carrozzo, Università degli Stu<strong>di</strong> <strong>di</strong> Foggia<br />
EFFICACIA DEL TOLCILIZUMAB IN UN CASO DI ARTRITE REUMATOIDE<br />
REFRATTARIO AD ALTRE TERAPIE BIOTECNOLOGICHE<br />
D. Lubrano, E. Tirri, S.M. Corsaro<br />
P.O.S.D. <strong>di</strong> Reumatologia P.O. San Giovanni Bosco, Napoli<br />
ASSOCIATION OF SERUM MARKERS WITH CLINICAL RESPONSE MEASURES<br />
IN RHEUMATOID ARTHRITIS PATIENTS TREATED WITH GOLIMUMAB,<br />
A HUMAN ANTI-TNFa MONOCLONAL ANTIBODY<br />
C. Wagner 1 , M.U. Rahman 2 , M.C. Genoves 3 , E.L. Matteson 4 , J. Kay 5 , E.C. Keystone 6 , E.C Hsia 2 ,<br />
M.K. Doyle 2 , M. Elashoff 7<br />
1 Centocor R&D, Inc, Malvern, PA, USA; 2 Centocor R&D, Inc/U of Penn School of Med,, Malvern, PA, USA;<br />
3 Stanford U, Palo Alto, CA, USA; 4 Mayo Clinic, Rochester, MN, USA;<br />
5 University of Massachusetts Memorial Me<strong>di</strong>cal Center, Worcester, MA, USA;<br />
6 University of Toronto, ON, CANADA; 7 Elashoff Consulting, Redwood City, CA, USA<br />
ARTROPATIA PSORIASICA<br />
TRATTAMENTO CON ADALIMUMAB IN PAZIENTE AFFETTO DA PSORIASI<br />
E M. DI CROHN: CASE REPORT<br />
F. D’Onofrio, N. Melillo , F.P. Cantatore<br />
Università degli Stu<strong>di</strong> <strong>di</strong> Foggia<br />
MALATTIA DEMIELINIZZANTE ASSOCIATA AD ETANERCEPT IN PAZIENTE<br />
CON ARTRITE PSORIASICA NON RESPONSIVA ALL’INTERRUZIONE DEL FARMACO:<br />
DESCRIZIONE DI UN CASO CLINICO E REVISIONE DELLA LETTERATURA<br />
C. Angrisani 1 , V. Scalzi 1 , N. Falcone 2 , C. Meschini 1<br />
1 U.O.C. Reumatologia Ospedale Belcolle, Viterbo; 2 U.O.C. Neurologia Ospedale Belcolle, Viterbo<br />
ARTROPATIE MICROCRISTALLINE<br />
CONDROCALCINOSI IN CORSO DI ARTRITE PSORIASICA<br />
N. Santoro, F. D’Onofrio, F.P. Cantatore<br />
Reumatologia Universitaria, Foggia
256 Abstracts solo in menzione<br />
LUPUS E SAPL<br />
BORSITE SETTICA MULTIPLA CON ROTTURA SPONTANEA DEL TENDINE DI ACHILLE<br />
IN PAZIENTE AFFETTA DA LUPUS ERITEMATOSO SISTEMICO<br />
V. Ibba, M. Piga, P. Garau, S. Sanna, D. Perra, T. Demurtas, A. Mathieu<br />
Cattedra e Struttura Complessa <strong>di</strong> Reumatologia A.O.U., Cagliari<br />
LUPUS ERITEMATOSO SISTEMICO (LES) E VASCULITE INTESTINALE:<br />
DESCRIZIONE DI UN CASO CLINICO ESORDITO CON MANIFESTAZIONI ADDOMINALI<br />
T. d’Errico 1 , L. Ruocco 1 , A. Salvio 1 , S. Carbone 1 , L. Giordano 1 , M. Visconti 2 , N. Armogida 1<br />
1 U.O.C. <strong>di</strong> Me<strong>di</strong>cina Interna, Struttura <strong>di</strong> Reumatologia Ospedale Incurabili ASL Napoli 1 Centro, Napoli;<br />
2 Primario Emerito ASL Napoli 1 Centro, Napoli<br />
IPERPLASIA NODULARE RIGENERIATIVA IN CORSO DI LES ED INSUFFICIENZA RENALE CRONICA<br />
S. Barsotti 1 , A. d’Ascanio 1 , L. Pollina 2 , S. Bombar<strong>di</strong>eri 1<br />
1 U.O. Reumatologia Universitaria, Pisa; 2 U.O. Anatomia Patologica II, Pisa<br />
FENOMENO DI RAYNAUD COME SINTOMO DI ESORDIO DI SINDROME<br />
DA ANTICORPI ANTIFOSFOLIPIDI. CASE REPORT<br />
M. Visentin 1 , C. Grava 1,2 , A. Calligaro 1,2 , M. Tonello 1 , A. Bonta<strong>di</strong> 1 , A. Hoxha 1 , A. Ruffatti 1 , F. Pinto 2<br />
1 U.O.C. e Cattedra <strong>di</strong> Reumatologia Università <strong>di</strong> Padova; 2 UO Me<strong>di</strong>cina Generale Ospedale S. Martino, Belluno<br />
MISCELLANEA<br />
POLIARTRITE E KIKUCHI<br />
G. Muccari, C. Pintau<strong>di</strong>, R. Cimino, S. Giancotti, S. Paravati, A. Vitaliano, S. Mazzuca<br />
S.O.C. Me<strong>di</strong>cina, Az. Osp. Pugliese-Ciaccio, Catanzaro<br />
REUMATOLOGIA PEDIATRICA<br />
ARTRITE REATTIVA IN ETÀ PEDIATRICA<br />
O. Maiorano 1 , A. Maiorano 2<br />
1 U.O. Reumatologia Ospedaliera Policlinico, Bari; 2 PLS ASL BA/4, Bari<br />
EFFICACIA E SICUREZZA DEL TRATTAMENTO INFILTRATIVO ECO GUIDATO<br />
CON ACIDO IALURONICO IN UNA COORTE DI PAZIENTI AFFETTI DA COXARTROSI<br />
SECONDARIA A REUMATISMO INFIAMMATORIO CRONICO PRIMARIO:<br />
STUDIO OSSERVAZIONALE PROSPETTICO A 6 MESI<br />
O. De Lucia, A. Murgo, E. Paresce, L. Pisoni, E. Valcamonica, A. Ferrara, V. Gerloni, M. Gattinara, I. Pontikaki, P.L. Meroni<br />
Istituto Ortope<strong>di</strong>co G. Pini, Milano<br />
SCLEROSI SISTEMICA<br />
ASSOCIAZIONE DI SCLEROSI LATERALE AMIOTROFICA E SCLEROSI SISTEMICA:<br />
DESCRIZIONE DI UN CASO CLINICO<br />
S. Sanna 1 , G. Borghero 1 , P. Garau 1 , V. Ibba 1 , T. Demurtas 1 , D. Perra 1 , S. Calvisi 1 , M.G. Marrosu2, A. Mathieu 1<br />
1 Cattedra e S.C. <strong>di</strong> Reumatologia Università degli Stu<strong>di</strong> <strong>di</strong> Cagliari e A.O.U. <strong>di</strong> Cagliari;<br />
2 Cattedra e S.C. <strong>di</strong> Neurologia Università degli Stu<strong>di</strong> <strong>di</strong> Cagliari e A.O.U. <strong>di</strong> Cagliari<br />
UTILIZZO DI RITUXIMAB IN UNA PAZIENTE CON SCLEROSI SISTEMICA DI GRADO SEVERO<br />
E. Fracassi, O. Viapiana, C. Zambarda, C. Benini, A. Mattarei, L. Rizzar<strong>di</strong>, C. Dartizio, S. Troplini, S. Liuzza,<br />
S. Zanoni, I. Lippolis, D. Gatti, L. Idolazzi, S. Tamanini, J. Bakri, M.R. Povino, M. Rossini, S. Adami<br />
U.O. Reumatologia Università <strong>di</strong> Verona
CASO CLINICO: SCLERODERMIA E INTOLLERANZA AL LATTOSIO<br />
P. Pran<strong>di</strong>ni<br />
U.O.S. <strong>di</strong> Reumatologia Ospedale <strong>di</strong> Gavardo - AO Desenzano del Garda (BS), Gavardo (BS)<br />
Abstracts solo in menzione 257<br />
CALCIFICAZIONE PARAVERTEBRALE LOMBARE IN CORSO DI SCLEROSI SISTEMICA:<br />
DESCRIZIONE DI UN CASO<br />
E. Allevi 1 , G. Erba 1 , N. Montani 1 , M. Riva 1 , M. Ricci 2 , M.R. Pozzi 1 , G. Mancia 1<br />
1 Clinica Me<strong>di</strong>ca, Ospedale San Gerardo, Università Milano-Bicocca, Monza;<br />
2 UO Reumatologia, Istituto G. Pini, Università Statale Milano<br />
VALUTAZIONE DELL’ASSETTO OSTEOMETABOLICO E DELLA MASSA OSSEA<br />
IN PAZIENTI CON SCLEROSI SISTEMICA<br />
A. Gallo 1 , B. Fre<strong>di</strong>ani 1 , F. Lorini 2 , S. Campagna 3 , B. Franci 3 , F. Bellisai 1 , R. Nuti 3 , M. Galeazzi 1<br />
1 U.O.C. <strong>di</strong> Reumatologia, Dipartimento <strong>di</strong> Me<strong>di</strong>cina Clinica e Scienze Immunologiche, Siena;<br />
2 Dipartimento <strong>di</strong> Patologia Umana e Oncologia, Siena;<br />
3 Dipartimento <strong>di</strong> Me<strong>di</strong>cina Interna, Endocrinologia, Scienze Metaboliche e Biochimiche, Siena<br />
IPERTENSIONE ARTERIOSA POLMONARE DI GRADO SEVERO IN CORSO DI SCLEROSI SISTEMICA<br />
CON INTERESSAMENTO CUTANEO DIFFUSO<br />
S. Calvisi, P. Garau, A. Vacca, T. Demurtas, D. Perra, S. Sanna, A. Mathieu<br />
Cattedra e SC <strong>di</strong> Reumatologia Università degli Stu<strong>di</strong> <strong>di</strong> Cagliari e AOU Cagliari<br />
CALCINOSI PARAVERTEBRALE IN SCLEROSI SISTEMICA: DESCRIZIONE DI UN CASO<br />
D. Comi, A. Ferrara, E. Valcamonica, L. Pisoni, O. De Lucia, A. Murgo, E. Paresce, P.L. Meroni<br />
Dipartimento <strong>di</strong> Reumatologia Istituto Ortope<strong>di</strong>co G. Pini, Milano<br />
CASO DI PEMFIGO DI NUOVA INSORGENZA IN PAZIENTE AFFETTA DA SCLEROSI SISTEMICA<br />
IN TERAPIA CON D-PENICILLAMINA<br />
S. Montalbano, A. Parisi, C. Esposito, N. Bertolini, A. Esposito, A. Del Puente, R. Scarpa<br />
Reumatologia Università degli Stu<strong>di</strong> <strong>di</strong> Napoli Federico II, Napoli<br />
ASSOCIAZIONE SCLERODERMIA-SILICOSI (SD DI ERASMUS): DESCRIZIONE DI UN CASO<br />
F. Girelli 1 , L. Gardelli 1 , S. Bernar<strong>di</strong> 1 , M. Romagnoli 2 , M. Mengozzi 3 , F. Padovani 4 , M. Nizzoli 1<br />
1 AUSL Forlì, Ospedale GB Morgagni, U.O. Me<strong>di</strong>cina Interna-Ambulatorio <strong>di</strong> Reumatologia, Forlì;<br />
2 AUSL Forlì, Ospedale GB Morgagni, U.O. Pneumologia Interventistica, Forlì;<br />
3 AUSL Forlì, Ospedale GB Morgagni, U.O. Chirurgia Toracica, Forlì;<br />
4 AUSL Forlì, Ospedale GB Morgagni, U.O. Anatomia Patologica, Forlì<br />
EFFICACIA DI BOSENTAN IN UN CASO DI ULCERE DIGITALI SCLERODERMICHE<br />
NON RISPONDENTI AL TRATTAMENTO CON PROSTACICLINA<br />
V. Germano 1 , M. Markovic 1 , A. Picchianti Diamanti 1 , E. Podestà 1 , S. Fazi 1 , A. Migliore 2 , B. Laganà 1<br />
1 Università <strong>di</strong> Roma Sapienza II Facoltà <strong>di</strong> Me<strong>di</strong>cina e Chirurgia, Azienda Ospedaliera Sant’Andrea, Roma;<br />
2 Ospedale San Pietro Unità <strong>di</strong> Reumatologia, Roma<br />
SINDROME DI SJÖGREN E ALTRE CONNETTIVITI<br />
POLMONITE INTERSTIZIALE E MALATTIE AUTOIMMUNI: CASE REPORT<br />
M. Turrin 1 , L. Fornasiero 2<br />
1 U.O.C. Me<strong>di</strong>cina Interna, Azienda U.L.S.S. N. 17, Regione Veneto, Ospedale <strong>di</strong> Monselice (PD);<br />
2 U.O.C. Me<strong>di</strong>cina <strong>di</strong> Laboratorio, Azienda U.L.S.S. N. 17, Ospedale <strong>di</strong> Monselice (PD)<br />
SINDROME DI EVANS IN CORSO DI CONNETTIVITE MISTA E SJÖGREN: 2 CASI CLINICI<br />
L. Serafino, S Bello, C. Bonali, C Azzolini, O. Maiorano, N. Terlizzi<br />
Reumatologia Ospedaliera Policlinico, Bari<br />
COINVOLGIMENTO RENALE PRECOCE IN SINDROME DI SJÖGREN: REPORT CASE<br />
M. Vinci, E. Calaciura, G. Converso, G. D’Amico, D. Sambataro<br />
Università degli Stu<strong>di</strong> <strong>di</strong> Catania
258 Abstracts solo in menzione<br />
SU UN CASO DI DERMATOMIOSITE NON RESPONSIVO ALLA TERAPIA FARMACOLOGICA,<br />
TRATTATO CON SUCCESSO CON PLASMAFERESI<br />
M. Rizzo 1 , P. Marson 2 , S. Cardarelli 1 , T. Tison 2 , E. Pigatto 1 , L. Ciprian 1 , V. Degani 1 , F. Cozzi 1<br />
1 Cattedra e U.O.C. <strong>di</strong> Reumatologia, Università <strong>di</strong> Padova;<br />
2 Centro Immunotrasfusionale, Azienda Ospedale-Università <strong>di</strong> Padova<br />
DERMATOMIOSITE IN PAZIENTE CON ADENOCARCINOMA DEL COLON INSORTO<br />
IN POLIPOSI FAMILIARE ADENOMATOSA ATTENUATA (AFAP):<br />
DESCRIZIONE DI UN CASO CLINICO<br />
T. Demurtas, P. Garau, A. Vacca, S. Calvisi, D. Perra, S. Sanna, A. Mathieu<br />
Cattedra e S.C. <strong>di</strong> Reumatologia Università degli stu<strong>di</strong> <strong>di</strong> Cagliari e AOU <strong>di</strong> Cagliari<br />
SINDROME DI SJÖGREN IN OVERLAP CON LES AD ESORDIO SENILE:<br />
UN DISTINTO SUBSET DI MALATTIA<br />
S. Calvisi, V. Ibba, P. Garau, T. Demurtas, S. Sanna, D. Perra, A. Mathieu<br />
Cattedra e S.C.<strong>di</strong> Reumatologia Università degli Stu<strong>di</strong> <strong>di</strong> Cagliari e AOU Cagliari<br />
ASSOCIAZIONE TRA SINDROME DI SJÖGREN E SINDROME POLIGHIANDOLARE<br />
AUTOIMMUNE TIPO II. CASE REPORT<br />
S. Bello, L. Serafino, C. Bonali, C. Azzolini, O. Maiorano, N. Terlizzi<br />
U.O. Reumatologia Oapedaliera Policlinico, Bari<br />
DERMATOMIOSITE CON EDEMA SOTTOCUTANEO GENERALIZZATO SECONDARIO<br />
A SINDROME CAPILLARITICA ED INSUFFICIENZA MULTIORGANO:<br />
DESCRIZIONE DI UN CASO CLINICO<br />
E. Arrigoni, E. Bravi, C. Concesi<br />
U.O.S. Reumatologia, Ospedale Guglielmo da Saliceto, Piacenza<br />
IL POSSIBILE RUOLO DELLA TERAPIA STEROIDEA A BASSO DOSAGGIO NEL TRATTAMENTO<br />
EMPIRICO DI UNA MIOPATIA DI DUBBIA INTERPRETAZIONE<br />
A. Lazzari, A.V. De Marino, L. Raho, E. Lanciano, I. Vorzakova, A. Notarnicola, P. Loizzi<br />
DIMIMP Reumatologia Universitaria, Bari<br />
CISTITE INTERSTIZIALE E SINDROME SECCA: CASE REPORT<br />
M. Marrone 1 , F. Sanguedolce 2<br />
1 Amb. Reumatologia S.O. <strong>di</strong> Pietà Ruvo <strong>di</strong> Puglia, Ruvo <strong>di</strong> Puglia (BA);<br />
2 S.C. Anatomia Patologica Universitaria Azienda Ospedaliero-Universitaria OO.RR., Foggia<br />
DANNO MACROVASCOLARE E MICROVASCOLARE IN CORSO DI CONNETTIVITE MISTA:<br />
OSSERVAZIONE E DESCRIZIONE DI ALCUNI CASI<br />
C. Marrese, V. Bruzzese<br />
Nuovo Regina Margherita, Roma<br />
CASE REPORT: ASSOCIATION BETWEEN MIXED CONNECTIVE TISSUE DISEASE<br />
AND DEVELOPMENT OF ADULT T CELL LYMPHOMA<br />
R. Mestroni<br />
ASS N. 5 Bassa Friulana, Ospedale <strong>di</strong> Palmanova, U<strong>di</strong>ne<br />
SPONDILOARTRITI<br />
CASE REPORT RADIOLOGICO: SINDESMOFITOSI CERVICALE<br />
CON SACROILIACHE INTEGRE, MASSIVA CALCIFICAZIONE DEI PADIGLIONI AURICOLARI<br />
IN SOGGETTO B52 CW6 POSITIVO<br />
A. Marsico 1 , A. Mancini 2<br />
1 Ambulatorio <strong>di</strong> Reumatologia - Ospedale SS. Annunziata, Taranto; 2 Sc <strong>di</strong> Ra<strong>di</strong>ologia - Ospedale Pagliari, Massacra (TA)
Abstracts solo in menzione 259<br />
LA SPONDILOARTRITE COME MANIFESTAZIONE CLINICA TARDIVA DI INFEZIONE DA HIV<br />
S. Caporuscio 1 , M.L. Sorgi 1 , M. Canzoni 1 , G. Menicucci 1 , C. Vlassi 2 , G. D’Offizi 2<br />
1 Reumatologia, Università degli Stu<strong>di</strong> <strong>di</strong> Roma La Sapienza, II Facoltà, Roma;<br />
2 Istituto <strong>Nazionale</strong> Malattie Infettive Lazzaro Spallanzani I.R.C.C.S., Roma<br />
L’ASSOCIAZIONE TRA TERAPIA FARMACOLOGICA CON SULFASALAZINA<br />
ED ETORICOXIB E TERAPIA RIABILITATIVA POSTURALE GLOBALE MEZIÉRÈS<br />
DETERMINA IN UN PAZIENTE IL PERSISTERE DI CONDIZIONI DI BENESSERE<br />
DOPO DUE MESI DALLA SOSPENSIONE DI UN FARMACO BIOLOGICO<br />
N. Bertolini 1 , S. Montalbano 1 , M. Gilio 1 , G. Matarazzo 2 , F. Servo<strong>di</strong>o Iammarrone 2 , G. Farella 2 , A. Oriente 1<br />
1 Dipartimento <strong>di</strong> Me<strong>di</strong>cina Clinica e Sperimentale Università <strong>di</strong> Napoli Federico II, Napoli;<br />
2 Area Funzionale <strong>di</strong> Me<strong>di</strong>cina Fisica e Riabilitazione Università <strong>di</strong> Napoli Federico II, Napoli<br />
L’IMPEGNO CARDIOVASCOLARE NELLE SPONDILOARTRITI SIERONEGATIVE.<br />
DESCRIZIONE DI UN CASO CLINICO<br />
C. Naclerio 1 , S. Bal<strong>di</strong> 2 , S. Scarpato 1 , S. D’Angelo 3<br />
1 U.O. Reumatologia P.O. Mauro Scarlato, Scafati;<br />
2 U.O. Car<strong>di</strong>ologia P.O. Mauro Scarlato, Scafati; 3 Dipartimento <strong>di</strong> Reumatologia Ospedale San Carlo, Potenza<br />
ARTRITE REATTIVA SECONDARIA A INSTILLAZIONE ENDOVESCICALE CON BCG:<br />
PRESENTAZIONE DI DUE CASI CLINICI<br />
C. Bal<strong>di</strong>, L. Menza, E. Frati, R. De Stefano, M. Galeazzi<br />
Dipartimento <strong>di</strong> Me<strong>di</strong>cina Clinica e Scienze Immunologiche, Sez. Reumatologia, Siena<br />
SPONDILITE ANCHILOSANTE AD ALOPECIA UNIVERSALE AUTOIMMUNE<br />
MIGLIORAMENTO DEL QUADRO CUTANEO IN CORSO DI TERAPIA CON INFLIXIMAB.<br />
DESCRIZIONE DI UN CASO<br />
M. Sebastiani, M. Colaci, G. Sandri, A. Manfre<strong>di</strong>, C. Ferri<br />
U.O. e Cattedra Reumatologia, Università degli Stu<strong>di</strong> <strong>di</strong> Modena e Reggio Emilia, Modena<br />
VASCULITI<br />
CLAUDICATIO ABDOMINIS E ARTERITE DI TAKAYASU<br />
G. Italiano<br />
A.O.R.N.A.S. SS. Anna e Sebastiano, Caserta<br />
PANNICULITE NODULARE IN UNA PAZIENTE CON PREGRESSA GLOMERULO - NEFRITE<br />
MEMBRANOSA: UN CASO CLINICO<br />
A. Marucci, N. Maruotti 1 , A. Corrado 1 , F.P. Cantatore<br />
Clinica Reumatologica M. Carrozzo, Università degli Stu<strong>di</strong> <strong>di</strong> Foggia<br />
SINDROME DI COGAN: UNA SFIDA DIAGNOSTICO-TERAPEUTICA PER IL REUMATOLOGO<br />
L. Navarini, F. Cacciapaglia, M. Lo Vullo, D. Margiotta, F. Buzzulini, A. Rigon, G. Sambataro, A. Afeltra<br />
U.O.C. <strong>di</strong> Me<strong>di</strong>cina Clinica e Reumatologia, Università Campus Bio-Me<strong>di</strong>co <strong>di</strong> Roma<br />
GRANULOMATOSI ALLERGICA DI CHURG-STRAUSS AD ESTRINSECAZIONE<br />
IN ETÀ GIOVANILE: DESCRIZIONE DI UN CASO CLINICO<br />
A. Grimal<strong>di</strong> 1 , E. Quarta 1 , L. Quarta 1 , S. Tomeo 2 , S. Della Tommasa 3 , M. Muratore 1<br />
1 P.O. Galateo, U.O. Reumatologia, San Cesario <strong>di</strong> Lecce;<br />
2 P.O. Galateo, Serv. Broncologia, San Cesario <strong>di</strong> Lecce;<br />
3 P.O. Galateo, U.O.C. Pneumologia III, San Cesario <strong>di</strong> Lecce<br />
CRIOGLOBULINEMIA MISTA IN HCV CON NEGATIVIZZAZIONE DEI PARAMETRI<br />
DI LABORATORIO: REPORT CASE<br />
M. Vinci, M. Consolo, L. La Rosa, C.E. Marchese, C. Proietto Batturi<br />
Università degli Stu<strong>di</strong> <strong>di</strong> Catania
260 Abstracts solo in menzione<br />
EFFICACIA DEL RITUXIMAB NELLA TERAPIA DELLA GRANULOMATOSI<br />
DI WEGENER REFRATTARIA<br />
P. Tartaglia, C. Scioscia, M. Covelli, V. Grattagliano, F. Iannone, G. Lapadula<br />
DiMIMP-Sezione <strong>di</strong> Reumatologia, Università degli Stu<strong>di</strong> <strong>di</strong> Bari<br />
SINDROME DI SNEDDON SECONDARIA AD ANTICORPI ANTI-FOSFOLIPIDI<br />
ASSOCIATA A MIXOMA VALVOLARE<br />
R. Colia, A. Mele, A. Corrado, F.P. Cantatore<br />
Clinica Reumatologica M. Carrozzo, Università degli Stu<strong>di</strong> <strong>di</strong> Foggia<br />
SINDROME DI SUSAC: DESCRIZIONE DI UN CASO CLINICO<br />
E. Catarsi 1 , G.M.L. Rizzelli 1 , E. Caltran 1 , V. Pelliccia 2 , I. Pesaresi 3 , M. Cosottini 3 , C. Pizzanelli 2 , A. Tavoni 1<br />
1 U.O. Immunologia Clinica, Dipartimento <strong>di</strong> Me<strong>di</strong>cina Interna, Università <strong>di</strong> Pisa;<br />
2 U.O. Neurologia, Dipartimento <strong>di</strong> Neuroscienze, Università <strong>di</strong> Pisa;<br />
3 U.O. Neurora<strong>di</strong>ologia, Dipartimento <strong>di</strong> Neuroscienze, Università <strong>di</strong> Pisa<br />
ARTERITE DEI GROSSI VASI FACENTE SEGUITO AD UN MICETOMA<br />
DA CANDIDA ALBICANS<br />
D. Cammelli<br />
Dip.to Univ. Me<strong>di</strong>cina Interna, S.O.D. Patologia Me<strong>di</strong>ca, Sez. Interna Reumatologia, Az. Osp., Univ. Careggi, Firenze<br />
DUE CASI ESEMPLIFICATIVI DELL’IMPIEGO DELLA FDG-PET NELLA DIAGNOSI<br />
E NEL FOLLOW-UP DELL’ARTERITE GIGANTOCELLULARE (GCA)<br />
C. Brignone 1 , G. Gollè, C. Serraino 1 , S. Severini 1 , E. Castagna 1 , C. Bracco 1 , E. Migliore 2 , A.V. Giraudo 1 , L.M. Fenoglio 1<br />
1 S.C. Me<strong>di</strong>cina Interna, Aso S. Croce e Carle, Cuneo;<br />
2 S.C. Me<strong>di</strong>cina D’urgenza, Aso S. Croce e Carle, Cuneo
INDICE AUTORI
A<br />
ABATE R., 238<br />
ABBATE R., 83, 131<br />
ABIGNANO G., 131, 242, 244,<br />
245<br />
ACCARDO-PALUMBO A., 134<br />
ADAMI S., 186, 226, 256<br />
AFELTRA A., 33, 229, 230,<br />
231, 233, 236, 259<br />
AGOSYINACCHIO E., 233<br />
AIELLO P., 249<br />
AIRÚ P., 230, 240, 244<br />
AKHMETSHINA A., 245<br />
ALBARELLO A.M., 245<br />
ALEMANNO P., 231<br />
ALESSANDRI C., 234, 240,<br />
248, 249<br />
ALESSANDRI E., 245<br />
ALESSIO M., 98<br />
ALIVERNINI S., 225, 240<br />
ALLANORE Y., 131<br />
ALLASINO B., 244<br />
ALLEVI E., 226, 241, 257<br />
ALPA M., 248<br />
ALPINI C., 166<br />
ALTAVILLA D., 234<br />
ALUNNO A., 31, 63, 104, 229,<br />
234<br />
AMANZI L., 241<br />
AMATI A., 235<br />
AMATO P., 246, 250<br />
AMEDEI A., 234<br />
AMELIA R., 166<br />
AMERIO P., 245<br />
AMMIRATI E., 31, 249<br />
AMOROSO F., 226<br />
ANDRACCO R., 100<br />
ANDREOLI L., 167, 168, 249<br />
ANDREOLI S., 234<br />
ANDREOU A., 240<br />
In<strong>di</strong>ce autori 263<br />
ANELLI M., 134, 229<br />
ANELLI M.G., 229, 231<br />
ANGELELLI G., 235<br />
ANGELETTI C., 90<br />
ANGELINI F., 251<br />
ANGELIS R., DE 236<br />
ANGRISANI C., 255<br />
ANNESE V., 167, 247<br />
ANTIVALLE M., 51, 236<br />
ANTONAZZO B., 238<br />
ANTONELLI M., 33, 226, 239<br />
ANTONIOLI C., 244<br />
AQUINO M.M., 230<br />
ARCARESE L., 33, 229, 231,<br />
236<br />
ARIANI A., 121, 165, 232,<br />
235<br />
ARIENTI S., 193, 246<br />
ARMOGIDA N., 256<br />
ARNOLDI C., 232, 235<br />
ARPINELLI F., 248<br />
ARRAS M., 133<br />
ARRIGONI E., 258<br />
ATTENO M., 133<br />
ATTERITANO M., 244<br />
ATZENI F., 51, 54, 87, 133,<br />
165, 166, 229, 236, 252<br />
AVALLE S., 166<br />
AVCIN T., 167<br />
AZZOLINA M.C., 247<br />
AZZOLINI C., 257, 258<br />
B<br />
BAAS F., 225<br />
BADAGLIACCA R., 131<br />
BADIU I., 250<br />
BAGAGLIA F., 229<br />
BAGNATO G., 226, 244<br />
BAGNATO G.F., 234, 244<br />
BAGNATO G.L., 234<br />
BAGNOLI S., 252<br />
BAIO P., 245<br />
BAJOCCHI G., 32, 97<br />
BAKRI J., 226, 256<br />
BALDANTI F., 248<br />
BALDI C., 259<br />
BALDI S., 259<br />
BALDINI C., 31, 33, 145,<br />
167, 235, 244, 246, 247,<br />
250<br />
BALDINI M., 31<br />
BALDISSERA E., 234, 247<br />
BALDOVINO S., 248<br />
BALDUZZI S., 244<br />
BALDWIN H., 64<br />
BALISTRERI E., 216, 245<br />
BALLANTI E., 226, 237<br />
BAMABARA L.M., 227<br />
BAMBARA L.M., 165, 232,<br />
238, 240, 246<br />
BAMFI F., 250<br />
BANDELLO F., 238<br />
BANDINELLI F., 251, 252<br />
BANDIRALI M., 231, 253<br />
BARAUSSE G., 227, 238, 246<br />
BARBASIO C., 250<br />
BARBAZZA R., 246<br />
BARBIERI A., 241<br />
BARBIERI F., 99<br />
BARBIERI P., 86<br />
BARRACCHINI A., 234<br />
BARRECA C., 250<br />
BARSOTTI S., 232, 254, 256<br />
BARTOLI F., 242, 252<br />
BARTOLONI BOCCI E., 31,<br />
63, 229, 234<br />
BARTOLONI E.L., 104<br />
BARTOLUCCI L., 100, 165<br />
BASSI N., 63, 246<br />
BASSO F., 250
264 In<strong>di</strong>ce autori<br />
BATTELLINO M., 51, 54, 236,<br />
252<br />
BATTICCIOTTO A., 51, 54,<br />
166, 236<br />
BATTISTELLI E., 248<br />
BATTISTI E., 243<br />
BAZZANI C., 234<br />
BAZZICHI L., 131, 168, 226,<br />
232, 235, 238, 243, 244, 250<br />
BAZZICHI L., 33, 34, 38, 83<br />
BAZZICHI M.L., 99<br />
BECCIOLINI A., 99, 121, 209,<br />
232, 235, 235, 236<br />
BELLAN M., 33, 233<br />
BELLANDO RANDONE S.,<br />
132, 241, 242<br />
BELLANDO, 209<br />
BELLISAI F., 227, 232, 257<br />
BELLO S., 233, 257, 258<br />
BELLOLI L., 239, 242, 253<br />
BELTRAMELLI M., 98<br />
BENAGLIO F., 248<br />
BENELLI R., 248<br />
BENINI C., 186, 226, 256<br />
BENUCCI M., 165, 166<br />
BERI R., 241<br />
BERNARDI L., 226<br />
BERNARDI S., 232, 245, 257<br />
BERNINI L., 226<br />
BERNORIO R., 51<br />
BERRUTO M., 254<br />
BERTANI L., 236<br />
BERTERO M., 250<br />
BERTERO M.T., 250<br />
BERTOLAZZI C., 99, 209,<br />
235, 236<br />
BERTOLDI I., 240, 253<br />
BERTOLINI N., 230, 251, 257,<br />
259<br />
BETTERA N., 249<br />
BETTIO S., 193, 246<br />
BIAGINI S., 252<br />
BIAGIOLI M., 243<br />
BIANCHI F., 254<br />
BIANCHI G., 226<br />
BIANCHI L., 168<br />
BIANCHI T., 233<br />
BIASI D., 132, 26, 227, 232,<br />
238, 240, 246<br />
BICHISECCHI E., 99, 235<br />
BIGGIOGGERO M., 228, 232,<br />
234, 237<br />
BINDER W.L., 167<br />
BIONDI M.L., 242<br />
BISCONTINI D., 104, 234<br />
BISTONI O., 31, 63, 104, 229<br />
BITTO A., 234<br />
BIZZOCA R., 134<br />
BLAGOJEVIC J., 132, 242<br />
BLESSANO I., 228<br />
BOBBIO PALLAVICINI F.,<br />
165, 166<br />
BOCCASSINI L., 51, 54, 252<br />
BOCCHI V., 243<br />
BOGLIOLO L., 233, 248<br />
BOIARDI L., 32, 97<br />
BOMBARDIERI M., 30<br />
BOMBARDIERI S., 11, 31, 33,<br />
34, 38, 64, 75, 83, 97, 99,<br />
131, 145, 167, 168, 226,<br />
232, 233, 235, 236, 238,<br />
243, 244, 246, 247, 248,<br />
250, 251, 252, 254, 256<br />
BONALI C., 233, 257, 258<br />
BONAVIDA G., 249<br />
BONAZZA S., 246<br />
BONAZZI S., 250<br />
BONCIANI D., 252<br />
BONCOMPAGNI A., 98<br />
BONIFAZI M., 246<br />
BONINO C., 64, 83, 131, 241,<br />
244<br />
BONOMO L., 166<br />
BONTADI A., 167, 256<br />
BORACCHI P., 209, 232<br />
BORGHERO G., 256<br />
BORLERI G., 63<br />
BORTOLUZZI A., 246<br />
BOSELLO S., 66, 166, 229,<br />
235<br />
BOSELLO S.L., 240<br />
BOSI A., 132, 242<br />
BOSIO C., 230<br />
BOTSIOS C., 226<br />
BOTTAZZI B., 31<br />
BOZZOLO E., 247, 249<br />
BOZZOLO E.P., 249<br />
BRACCO C., 254, 260<br />
BRADAMANTE P., 231<br />
BRAGA V., 226<br />
BRAMBILLA G., 242<br />
BRANDI M.L., 98, 234, 249<br />
BRASCHI F., 241<br />
BRAVI E., 258<br />
BREDA L., 98<br />
BRIGNONE C., 254, 260<br />
BRIZI M.G., 64<br />
BRIZZOLARA R., 132, 227,<br />
241<br />
BROWN R.,D., 32, 97<br />
BRUCATO A., 168<br />
BRUCE I., 134<br />
BRUNER V., 230<br />
BRUNI F., 243<br />
BRUNO C., 225, 230<br />
BRUSCHI E., 243<br />
BRUSCHI M., 244<br />
BRUZZESE V., 238, 258<br />
BRUZZONE M., 233, 244,<br />
245, 247, 252<br />
BUCHANAN J., 227<br />
BUGATTI S., 63, 100, 166,<br />
233
BUGGIANI G., 18<br />
BUNN D., 134<br />
BURGER D., 134<br />
BUZZULINI F., 33, 229, 230,<br />
236, 259<br />
C<br />
CABRAS T., 235<br />
CACACE E., 226<br />
CACCIAPAGLIA F., 33, 229,<br />
230, 231, 233, 236, 259<br />
CACOUB P., 97<br />
CALABRESE F., 234, 237, 244<br />
CALABRIA M., 225, 230<br />
CALACIURA E., 257<br />
CALAMIA K.T., 32, 97<br />
CALCAGNILE F., 227<br />
CALCAGNO G., 98, 249<br />
CALIRI A., 234, 244<br />
CALLIGARO A., 249, 256<br />
CALTRAN E., 233, 247, 249,<br />
260<br />
CALVISI S., 231, 256, 257,<br />
258<br />
CALZOLARI G., 244<br />
CAMINITI M., 226, 241<br />
CAMINITI R., 241<br />
CAMMELLI D., 260<br />
CAMPAGNA S., 257<br />
CAMPANA C., 251, 253, 254<br />
CAMPANINI M., 64<br />
CANDELIERI A., 252<br />
CANESI B., 239, 243<br />
CANESTRI S., 165, 168<br />
CANOVA M., 193<br />
CANOVA M., 246<br />
CANTARINI L., 64<br />
CANTATORE F.P., 226, 227,<br />
228, 230, 237, 254, 255,<br />
259, 260<br />
In<strong>di</strong>ce autori 265<br />
CANTI V., 234<br />
CANTINI F., 253<br />
CANZONI M., 240, 259<br />
CAPACCI A., 235, 240<br />
CAPANNINI S., 98, 238, 249<br />
CAPATI E., 243<br />
CAPELLI P., 227<br />
CAPONIO C., 245<br />
CAPORALI R., 31, 63, 100,<br />
166, 207, 233, 234, 244, 248<br />
CAPORUSCIO S., 240, 259<br />
CAPPELLA A., 230<br />
CAPPELLI S., 70, 132<br />
CAPUCCI R., 99<br />
CARAMASCHI P., 132, 232,<br />
238, 240, 246<br />
CARAMELLA D., 75, 99<br />
CARAMSCHI P., 227<br />
CARBONE M., 11, 250<br />
CARBONE M.M., 75<br />
CARBONE S., 256<br />
CARCASSI C., 246<br />
CARDARELLI S., 244, 245,<br />
258<br />
CARIGNOLA R., 244<br />
CARLETTO A., 227, 232, 238<br />
CARLI L., 11, 75, 167, 168,<br />
233<br />
CAROTTI M., 15, 99, 100,<br />
133, 165, 235<br />
CAROZZO N., 166<br />
CARSETTI R., 252<br />
CARTELLA S., 80, 233<br />
CASABELLA A., 241<br />
CASALI M., 32<br />
CASILLI O., 227<br />
CASSARA E., 253<br />
CASTAGNA E., 254, 260<br />
CASTAGNO T., 246<br />
CASTAGNOLA M., 235<br />
CASTELLINO G., 99<br />
CASTELNOVO L., 229, 247<br />
CASTRIOTTA M., 233<br />
CASU C., 168, 249<br />
CATANOSO M., 97, 133<br />
CATAPANO A., 249<br />
CATARSI E., 232, 233, 243,<br />
247, 249, 260<br />
CATTANEO R., 168,<br />
230, 233, 234, 249<br />
CATTIN L., 225<br />
CAULI A., 133, 154, 246<br />
CAVAGNA L., 77, 244<br />
CAVALLI L., 234<br />
CAVAZZA A., 22, 97<br />
CAVAZZANA I., 80, 233, 240<br />
CAZZATO M., 233, 250<br />
CECCARELLI C., 63, 209<br />
CECCARELLI F., 99, 228, 234,<br />
236, 238, 248, 249<br />
CELADIN M., 167<br />
CELLETTI E., 228, 229, 245<br />
CEOL M., 63<br />
CERAVOLO R., 249<br />
CERIBELLI A., 80, 240<br />
CESTELLI V., 228, 249<br />
CHATHAM W.W., 248<br />
CHIALÀ A., 231, 242<br />
CHIAROLANZA I., 97<br />
CHIMENTI M., 253<br />
CHIMENTI M.S., 226, 237<br />
CHOY E., 34, 239<br />
CHRISTIANSON T.J.H., 32, 97<br />
CIAPETTI A., 15, 34, 100, 133,<br />
165<br />
CIAPPARELLI A., 34<br />
CICCARESE M., 239<br />
CICCIA F., 134, 165<br />
CIMINO R., 227, 242, 256<br />
CIMMINO M., 31<br />
CIMMINO M.A., 99, 100, 109,<br />
130, 231, 253
266 In<strong>di</strong>ce autori<br />
CIPRIAN L., 241, 244, 258<br />
CIPRIANI P., 30, 131<br />
CIREGIA F., 33, 235, 244<br />
CLERICO P., 227<br />
COACCIOLI S., 90<br />
CODELLA O.M., 230, 240,<br />
241, 249<br />
CODULLO V., 64, 244<br />
COLACI M., 113, 231, 259<br />
COLAFRANCESO S., 31<br />
COLATO C., 132<br />
COLIA R., 255, 260<br />
COLLAKU L., 252<br />
COLUCCI R., 98, 247<br />
COMERCI G., 229<br />
COMI D., 63, 253, 257<br />
COMINA D.P., 63<br />
CONCESI C., 258<br />
CONFORTI M.L., 132, 242<br />
CONIGLIARO P., 226, 237,<br />
253<br />
CONSENSI A., 34, 168, 243<br />
CONSOLI G., 34<br />
CONSOLO M., 259<br />
CONTADINI S., 233<br />
CONTI F., 225, 236, 238, 248,<br />
249<br />
CONTI V., 248, 249<br />
CONTRI R., 249<br />
CONVERSO G., 257<br />
COPPA G.V., 237<br />
CORAZZA L., 97, 249<br />
CORONA F., 98<br />
CORRADO A., 228, 254, 255,<br />
259, 260<br />
CORSARO S.M., 255<br />
CORSI E., 241<br />
CORTIS E., 98<br />
COSOTTINI M., 247, 260<br />
COSSEDDU D., 250<br />
COSTANZA D., 231<br />
COTTONE M., 134<br />
COVELLI M., 166, 225, 229,<br />
231, 242, 260<br />
COZZI F., 241, 244, 245, 258<br />
COZZI L., 237<br />
CRAXÌ A., 165<br />
CRESCENZI E., 131<br />
CRIALESI D., 230<br />
CROTTI C., 239<br />
CROVACE A., 134<br />
CUOMO G., 12, 83, 131, 230,<br />
241, 242, 244, 245<br />
CUTOLO M., 31, 132, 190<br />
227, 241, 245<br />
CUTRO M., 238<br />
CUTRO M.S., 98<br />
CZIRJAK 241<br />
D<br />
D’AGOSTINI S., 167<br />
D’AIUTO E., 131<br />
D’AMELIO R., 230, 235<br />
D’AMICO G., 257<br />
D’AMORE M., 237, 239<br />
D’AMORE S., 237<br />
D’ANGELO S., 57, 98, 133,<br />
152, 233, 238, 247, 259<br />
D’ANIELLO D., 75<br />
D’ANTONA G., 165, 166, 168<br />
D’ARMINI A.M., 250<br />
D’ASCANIO A. 97, 167, 168,<br />
233, 243, 246, 247, 248,<br />
250, 256<br />
D’AVOLA G., 226<br />
D’CRUZ D., 248<br />
D’ERRICO T., 233, 256<br />
D’OFFIZI G., 259<br />
D’ONOFRIO F., 237, 255<br />
D’URBANO M., 228, 229<br />
DA VALLE Y., 33, 235<br />
DAINESE S., 237<br />
DAMMACCO F., 131, 241<br />
DANIELI M.G., 231, 245<br />
DARIA D., 98, 247<br />
DARTIZIO C., 226, 256<br />
DATA V., 244<br />
DAYER J.M., 237<br />
DE ANDRES I., 234, 244<br />
DE ANDRES M.I., 244<br />
DE ANGELI L., 34, 38<br />
DE ANGELIS R., 209<br />
DE FEO F., 33, 34, 238, 244<br />
DE FRANCESCHI L., 227<br />
DE HAIR M.J., 225<br />
DE LEONARDIS F., 99<br />
DE LUCA R., 132, 242<br />
DE LUCIA O., 253, 256, 257<br />
DE MARCO G., 133, 166<br />
DE MARINO A.V., 225, 226,<br />
231, 258<br />
DE PALMA R., 131<br />
DE PAULIS A., 131<br />
DE PORTU S., 51<br />
DE SANTIS M., 235, 240<br />
DE STEFANO R., 259<br />
DE VITA S., 64, 97, 144, 166,<br />
167, 228, 234, 239, 247, 249<br />
DE VRIES N., 225<br />
DE ZIO A., 229, 231<br />
DEGANI V., 244, 245, 258<br />
DEL GALDO F., 132, 240<br />
DEL PAPA N., 63<br />
DEL PRETE D., 63<br />
DEL PUENTE A., 226, 257<br />
DEL ROSS T., 249<br />
DEL ROSSO A., 243<br />
DELL’OSSO L., 34<br />
DELLA ROSSA A., 243, 244,<br />
246, 247<br />
DELLA TOMMASA S., 259<br />
DELLA TORRE E., 249
DELLA VALLE N., 230<br />
DELLE SEDIE A., 75, 99, 200,<br />
235, 236, 243, 251, 252<br />
DEMURTAS T., 231, 256, 257,<br />
258<br />
DENARO V., 132, 238, 249<br />
DERASMO E., 33<br />
DESOGUS E., 133<br />
DESSOLE G., 133<br />
DI BATTISTA L., 227<br />
DI BELLA C., 246<br />
DI CICCO M., 227<br />
DI COMITE G., 31<br />
DI FELICE C., 243<br />
DI FRANCO M., 228<br />
DI GESO L., 235, 236, 253<br />
DI LOLLO A.C., 228<br />
DI LOLLO C., 228, 238<br />
DI MATTEO L., 227<br />
DI MUNNO O., 200, 226<br />
DI MUZIO G., 226, 237, 253<br />
DI PENTA M., 228, 229, 245<br />
DI PIETRA N., 243<br />
DI POI E., 228, 239<br />
DI ROSA R., 230<br />
DI STEFAN R., 165<br />
DI VITTORIO CENTANARO<br />
C., 233, 244, 247, 252<br />
DICOMITE M., 134<br />
DICUONZO G., 229<br />
DIGIGLIO L., 241<br />
DISTLER J.W., 245<br />
DITTO M.C., 54<br />
DOLZANI F., 228<br />
DONATELLI I., 230<br />
DONATI C., 236<br />
DONATI V., 243<br />
DOORENSPLEET M.E., 225<br />
DORIA A., 63, 84, 168, 193,<br />
246, 248<br />
DOSE GRUPPO 229<br />
In<strong>di</strong>ce autori 267<br />
DOVERI M., 34, 99, 168, 238,<br />
243, 244, 246<br />
DOYLE M.K., 228, 255<br />
DUCA A., 249<br />
DYCZEK A., 248<br />
E<br />
ELASHOFF M., 228, 255<br />
ELISA T., 249<br />
EMERY P., 132, 228, 240<br />
ERASMO E.D., 239<br />
ERBA G., 226, 241, 257<br />
ESPOSITO A., 246, 257<br />
ESPOSITO C., 257<br />
ESPOSITO S., 246<br />
ESVELDT R.E., 225<br />
F<br />
FABBRICIANI G., 239<br />
FABBRONI M., 227, 232, 251<br />
FABRIS M., 234<br />
FABRO C., 234<br />
FACCHINI M., 230<br />
FAILONI S., 254<br />
FALASCHI P., 33, 239<br />
FALCHETTI A., 234<br />
FALCINELL E., 167<br />
FALCINI F., 98, 234, 238, 249<br />
FALCONE N., 255<br />
FANALI C., 235<br />
FANTINI F., 235<br />
FARICELLI B., 227<br />
FARINA I., 245<br />
FATINI C., 83, 131<br />
FAUSTINI F., 165, 240<br />
FAVA A. 247<br />
FAVALLI E.G., 228, 232<br />
FAVARO M., 244, 245, 249<br />
FAVIA A., 134<br />
FAZI S., 226, 257<br />
FEDEL A., 166<br />
FELLI L., 227<br />
FENOGLIO L.M., 254, 260<br />
FERLITO C., 226, 230<br />
FERRACCIOLI G., 165, 166,<br />
168, 225, 229, 235, 240<br />
FERRACCIOLI G.F., 66, 97,<br />
167, 247<br />
FERRANTE A., 134, 165<br />
FERRARA A., 253, 256, 257<br />
FERRARI C., 97, 246<br />
FERRARO D., 165<br />
FERRARO E., 229<br />
FERRARRA N., 251<br />
FERRI C., 64, 97, 113, 231,<br />
259<br />
FERRO F., 235<br />
FERRONE C., 132, 241, 245<br />
FICCO M., 235<br />
FIGUS M., 246<br />
FILIPPINI D., 64<br />
FILIPPINI M., 228, 234<br />
FILIPPOU G., 236, 240, 253<br />
FILIPPUCCI E., 99, 121, 235,<br />
236, 253<br />
FIMIANI M., 243<br />
FINESCHI I., 227<br />
FIOCCO U., 237<br />
FIORAVANTI A., 243<br />
FIORI G., 132, 238, 242<br />
FOGLIA S., 236<br />
FOJTIK Z., 248<br />
FORCIGNANÚ R., 239<br />
FORMISANO D., 32<br />
FORNASIERO L., 257<br />
FORNI F., 229<br />
FOSCHI F.,G., 232<br />
FOSSI C., 234<br />
FOTI R., 226<br />
FOTINIDI M., 245
268 In<strong>di</strong>ce autori<br />
FRACASSI E., 226, 256<br />
FRALLONARDO P., 197, 251,<br />
253, 254<br />
FRAMARINO DEI<br />
MALATESTA M., 31<br />
FRANCESCHELLI F., 80, 98,<br />
233, 234, 240, 249<br />
FRANCHINI S., 247<br />
FRANCI B., 257<br />
FRANCI D., 243<br />
FRANCIOSO E., 134<br />
FRANCO M., DI 238<br />
FRASER A., 64<br />
FRASSI F., 99<br />
FRASSI M., 167<br />
FRATI E., 259<br />
FRATICELLI P., 242, 246<br />
FREDI M., 168, 249<br />
FREDIANI B., 226, 236, 240,<br />
253, 257<br />
FREIMUTH W., 248<br />
FRIGERIO R., 226<br />
FRISENDA S., 31, 228<br />
FRONGILLO E., 244<br />
FROSINI D., 249<br />
FURIE R., 248<br />
FUSARO E., 233, 244, 245,<br />
247, 252<br />
FUSETTI C., 63, 166<br />
G<br />
GABBA A., 246<br />
GABINI M., 227<br />
GABRIELLI A., 64, 97, 231,<br />
242, 245, 246<br />
GABRIELLI B., 233<br />
GABRIELLI F., 229<br />
GABRIELLI O., 237<br />
GAGLIARDI D., 225<br />
GAIA P., 251<br />
GALBIATI V., 209, 235<br />
GALEAZZI M., 64, 216, 227,<br />
232, 236, 240, 245, 251,<br />
253, 257, 259<br />
GALEONE M., 18<br />
GALIANO N., 229<br />
GALLI M., 64, 97<br />
GALLO A., 257<br />
GALLUCCIO F., 243<br />
GAMBINI S., 231, 245<br />
GARAU P., 133, 154, 231,<br />
246, 256, 257, 258<br />
GARCIA GONZALEZ E., 245<br />
GARDELLI L., 232, 257<br />
GARGANI L., 99, 243<br />
GARLASCHELLI K., 249<br />
GARLASCHI G., 99, 100<br />
GASPARINI S., 15, 34, 100,<br />
133, 165<br />
GATTAMELATA A., 31<br />
GATTI D., 226, 256<br />
GATTINARA M., 236, 237,<br />
238, 256<br />
GAUDIANO V., 98, 247<br />
GAUDIO A.M., 228, 254<br />
GAVA A., 253<br />
GENERINI S., 252<br />
GENISE S., 252<br />
GENOVESE M.C., 227, 228,<br />
255<br />
GERARDI M.C., 228<br />
GERLI R., 31, 63, 104, 229,<br />
234<br />
GERLONI V., 236, 237, 238,<br />
256<br />
GERMANÒ G., 32, 97<br />
GERMANO V., 226, 230, 252,<br />
257<br />
GEROSA M., 168, 234, 243<br />
GHIRARDELLO A., 63, 84,<br />
168, 246<br />
GIACOMASSI C., 31, 33, 34,<br />
38, 235, 238, 241, 244, 249<br />
GIACOMELLI R., 30, 83, 131,<br />
224<br />
GIACUZZO S., 99<br />
GIANCOTTI S., 227, 242, 256<br />
GIANNETTO F., 251<br />
GIANNINI C., 32, 97<br />
GIANNINI S., 167<br />
GIANNITTI C., 232<br />
GIANTURCO L., 229<br />
GIARDINA A.R., 134, 165<br />
GIGANTE M., 240<br />
GIGLIUCCI G., 237<br />
GILIO M., 259<br />
GILLI G., 250<br />
GILMOUR A., 64<br />
GIORDA E., 252<br />
GIORDANO L., 256<br />
GIORDANO N., 243<br />
GIORGI M., 99, 235<br />
GIORGI R., 254<br />
GIOVANNINI L., 251, 252<br />
GIRAUDO A.V., 254, 260<br />
GIRELLI F., 232, 257<br />
GIROLIMETTI R., 34, 236<br />
GIUGGIOLI D., 113, 231<br />
GIUSEPPETTI G.M., 100, 165<br />
GIUSTI L., 33, 235, 244<br />
GOLLÈ G., 254, 260<br />
GORI M., 245<br />
GORLA R., 166, 228, 234<br />
GOVONI M., 99, 245, 246,<br />
250<br />
GOZZINI A., 234<br />
GRACEFFA D., 226, 237, 253<br />
GRAHAM G.,J., 64<br />
GRANIERI A., 250<br />
GRASSI W., 15, 34, 99, 116,<br />
121, 133, 165, 209, 232,<br />
235, 236, 253
GRASSO G., 243<br />
GRATTAGLIANO V., 229,<br />
231, 242, 260<br />
GRAVA C., 168, 256<br />
GRECO E., 226 237<br />
GREMBIALE R.D., 225, 230<br />
GREMESE E., 66, 165, 168<br />
GRESELE P., 167<br />
GRIECO R., 245<br />
GRIMALDI A., 227, 239,<br />
259<br />
GROSSI S., 145<br />
GROSSI S., 31, 246<br />
GUALTIEROTTI R., 209,<br />
243<br />
GUARINO M.D., 226, 237,<br />
253<br />
GUARNIERI G., 225<br />
GUETTI C., 90<br />
GUGLIELMI B., 247<br />
GUGLIELMI V., 29<br />
GUIDI S., 132, 242<br />
GUIDUCCI S., 63, 83, 131,<br />
132, 209, 241, 242<br />
GUINTA D., 34, 239<br />
GURRERI F., 228<br />
GUTIERREZ M., 99, 116, 209,<br />
232, 235, 236<br />
GUZZO M.P., 238<br />
H<br />
HAMMOUD M., 250, 251<br />
HANDS R., 30<br />
HIEPE F., 248<br />
HOUGH D., 248<br />
HOXHA A., 167, 256<br />
HSIA E.C., 227, 255<br />
HUEBER A.J., 64<br />
HUNDER G.G., 32, 97<br />
HUSTON J. III, 32, 97<br />
I<br />
In<strong>di</strong>ce autori 269<br />
IACOPETTI G., 232<br />
IACOPETTI V., 232, 254<br />
IAGNOCCO A., 99, 118, 226,<br />
228, 234, 236, 240, 251<br />
IANNONE F., 134, 227, 229,<br />
231, 235, 242, 260<br />
IANNUCCELLI C., 228, 238<br />
IAVARONE F., 235<br />
IBBA V., 133, 154, 231, 246,<br />
256, 258<br />
IBBA-MANNESCHI L., 63, 83,<br />
131, 209<br />
IDOLAZZI L., 226, 256<br />
IERVOLINO R., 250<br />
INGEGNOLI A., 209<br />
INGEGNOLI F., 209, 236,<br />
243<br />
INTRONA M., 63<br />
INVERARDI F., 248<br />
INZITARI R., 235<br />
ISOLA M., 97<br />
ITALIANO G., 240, 259<br />
IUDICI M., 131, 242, 244, 245<br />
IULIANO A., 227<br />
J<br />
JEKA S., 248<br />
K<br />
KAFIEKE A., 246<br />
KALOUDI O., 253<br />
KAY J., 255<br />
KELLY S., 30<br />
KEYSTONE E.C., 227, 255<br />
KHAN M.A., 57<br />
KLARENBEEK P.L., 225<br />
KLARESKOG L., 227<br />
KROEGLER B., 226, 237, 253<br />
KRYSENKA A., 18<br />
KUZENKO A., 250<br />
L<br />
LA CORTE R., 244<br />
LA GROTTA R., 248<br />
LA MENDOLA C., 225<br />
LA MONTAGNA G., 226<br />
LA NASA G., 133<br />
LA ROSA L., 259<br />
LA TORRE F., 98, 249<br />
LABBADIA G., 225<br />
LACARPIA N., 134<br />
LACELLI F., 231, 253<br />
LACELLI L., 231<br />
LACITIGNOLA L., 134<br />
LAGANÀ A., 233, 244,<br />
247, 252<br />
LAGANÀ B., 165, 226, 230,<br />
235, 252, 257<br />
LAI C., 34, 239<br />
LAMA N., 51<br />
LAMBERTENGHI DELILIERS<br />
G., 63<br />
LANCIANO E., 226, 231, 242,<br />
258<br />
LANDI G., 243<br />
LAPADULA G., 134, 185, 227,<br />
229, 231, 235, 242, 260<br />
LARIA A., 165<br />
LAURITI C., 227<br />
LAZZARI A., 225, 226, 231,<br />
258<br />
LECCESE P., 57, 98, 233, 238,<br />
247<br />
LENZI M., 64<br />
LEONCINI G., 98, 249<br />
LETO A., 132<br />
LEVEGHI L., 228
270 In<strong>di</strong>ce autori<br />
LEVRINI G., 235<br />
LIAKOULI V., 83, 131<br />
LIMITI L., 231<br />
LIMONTA M., 245<br />
LIPPOLIS I., 226, 256<br />
LISI S., 237, 239<br />
LIUZZA S., 226, 256<br />
LO BUE F., 245<br />
LO CONTE A., 31<br />
LO MONACO A., 244<br />
LO NIGRO A., 134, 251, 253,<br />
254<br />
LO RUSSO V., 239<br />
LO VAGLIO E., 31, 63<br />
LO VULLO M., 231, 233, 236,<br />
259<br />
LOI G., 230<br />
LOIZZI P., 226, 231, 258<br />
LOJACONO A., 167<br />
LOMBARDI S., 228, 249<br />
LONGATO L., 232<br />
LOPALCO G., 229, 239<br />
LOPERFIDO F., 229<br />
LORENZIN M., 251, 254<br />
LORENZINI S., 245<br />
LORINI F., 257<br />
LOTTI T., 18, 252<br />
LUBATTI C., 243<br />
LUBERTO F., 97<br />
LUBRANO D., 255<br />
LUBRANO DI<br />
SCORPANIELLO E., 251<br />
LUBRANO E., 133<br />
LUCACCHINI A., 33, 235, 244<br />
LUCCI M., 242, 246<br />
LUCCIOLI F., 31, 104, 234<br />
LUCHERINI O.M., 64<br />
LUCIANO N., 31, 145, 235,<br />
243, 246<br />
LUDOVINI V., 31<br />
LUISETTO R., 63, 134<br />
LULLI P., 240<br />
LUMETTI F., 228, 249<br />
LUNARDI C., 226, 230, 240,<br />
241, 249<br />
LUNARDI F., 237<br />
LUNT M., 134<br />
LUPI E., 245<br />
M<br />
MACCHIONI L., 166<br />
MACCHIONI P., 97<br />
MACRÌ V., 131, 240<br />
MADDALI BONGI S., 41, 226,<br />
243<br />
MADER R., 57<br />
MAGARELLI N., 166<br />
MAGGIO R., 245<br />
MAGLIONE W., 63<br />
MAGNANI L., 32<br />
MAGNI-MANZONI S., 98<br />
MAHAMID H., 227, 232<br />
MAIORANO A., 256<br />
MAIORANO O., 256, 257, 258<br />
MALAVOLTA N., 226<br />
MALVICINI A., 244<br />
MALVIYA G., 235, 236<br />
MANARA M., 133, 254<br />
MANCIA G., 226, 241, 257<br />
MANCINI A., 258<br />
MANENTI L., 97<br />
MANETTI M., 63, 83, 131, 209<br />
MANFREDI A., 113, 231, 259<br />
MANFREDI A.A., 31<br />
MANFREDI M., 165, 166<br />
MANGANELLI S., 232, 251<br />
MANGANO V., 232<br />
MANNARINO E., 229<br />
MANNARINO M.R., 229<br />
MANOUSSAKIS M.N., 136<br />
MANSUTTI E., 249<br />
MANTOVANI A., 31<br />
MANZINI C.U., 113<br />
MANZO A., 24, 63<br />
MARASINI B., 239, 242, 253<br />
MARBINI A., 235<br />
MARCHESE C., 250<br />
MARCHESE C.E., 259<br />
MARCHESONI A., 133, 166,<br />
180, 252<br />
MARCHI F., 247<br />
MARCOSIGNORI M., 233<br />
MARCOVICH M., 252<br />
MARCUCCI G., 234<br />
MARGIOTTA D., 230, 231,<br />
236, 259<br />
MARIANETTI M., 248<br />
MARINANGELI L., 231, 245<br />
MARINI M., 29, 33, 239<br />
MARKOVIC M., 226, 257<br />
MARRAZZO L., 230<br />
MARRELLI A., 30<br />
MARRESE C., 238, 258<br />
MARRONE M., 258<br />
MARROSU M.G., 256<br />
MARSICO A., 238, 258<br />
MARSON P., 258<br />
MARTINI G., 98<br />
MARUCCI A., 228, 254, 259<br />
MARUOTTI N., 228, 230, 254,<br />
259<br />
MASCIA M.T., 64, 97, 228,<br />
249<br />
MASET M., 239<br />
MASI L., 98, 234, 249<br />
MASOLINI P., 97, 228<br />
MASSAFRA U., 33, 239<br />
MASSAROTTI M., 239, 242,<br />
253<br />
MASSIMIANI M.P., 251<br />
MASTAGLIO C., 232, 235<br />
MATARAZZO G., 251, 259
MATHIEU A., 14, 133, 154,<br />
231, 246, 256, 257, 258<br />
MATTAREI A., 186, 226, 256<br />
MATTESON E.L., 228, 255<br />
MATTHEIS A., 235<br />
MATUCCI CERINIC M., 63,<br />
70, 83, 98, 131, 132, 133,<br />
209, 238, 241, 242, 243,<br />
249, 251, 252<br />
MAUGERI N., 31<br />
MAURO D., 225, 230<br />
MAZZANTINI M., 250<br />
MAZZARELLI C., 231<br />
MAZZARO C., 64<br />
MAZZEI V., 230<br />
MAZZUCA S., 227, 242, 256<br />
MCINNES I.B., 64<br />
MEDEGHINI V., 167<br />
MEINI A., 167<br />
MELCHIO R., 254<br />
MELCHIORRE D., 132, 133,<br />
238<br />
MELE A., 255, 260<br />
MELICONI R., 32<br />
MELILLO N., 237, 255<br />
MENGOZZI M., 257<br />
MENICUCCI G., 240, 259<br />
MENNILLO G.A., 238<br />
MENZA L., 259<br />
MERIGO S., 230<br />
MERONI M., 241<br />
MERONI P., 234<br />
MERONI P.L., 167, 168,<br />
170, 209, 228, 232, 235,<br />
236, 237, 238, 243, 253,<br />
256, 257<br />
MERRILL J.T., 248<br />
MESCHIA J.F., 32, 97<br />
MESCHINI C., 226, 255<br />
MESSANA I., 235<br />
MESSUTI L., 168<br />
In<strong>di</strong>ce autori 271<br />
MESTRONI R., 258<br />
MICCIO S., 243<br />
MICELI G., 244<br />
MICHELUTTI A., 168<br />
MIGLIARDI M., 250<br />
MIGLIARESI S., 64<br />
MIGLIORE A., 33, 226, 239,<br />
253, 257<br />
MIGLIORE E., 254, 260<br />
MIGLIORINI P., 168, 247,<br />
249<br />
MILIA A.F., 63, 83, 209<br />
MILLA M., 252<br />
MINA C., 248<br />
MINEN A., 228<br />
MINIATI I., 132, 241, 242<br />
MINISOLA G., 33, 226, 234,<br />
239<br />
MIRANDA F., 225<br />
MIRJAFARI H., 134<br />
MISEROCCHI E., 238<br />
MITOLO V., 237<br />
MODENA V., 248<br />
MODESTI M., 31<br />
MODESTI M.G., 238, 251<br />
MODESTI V., 251, 254<br />
MODORATI G.M., 238<br />
MOLENA B., 237<br />
MOLFETTA L., 100, 227<br />
MONACO A., LO 74<br />
MONTAGNA G., LA 248<br />
MONTAGNA P., 132, 227,<br />
241<br />
MONTALBANO S., 251, 257,<br />
259<br />
MONTANI N., 226, 257<br />
MONTARULI B., 250<br />
MONTECUCCO C., 63, 64,<br />
83, 100, 131, 134, 165, 207,<br />
233, 234, 244, 248<br />
MONTELLA A., 243<br />
MONTEPAONE M., 251<br />
MONTI G., 64, 97, 229, 247<br />
MONZANI F., 238<br />
MORASCHETTI V., 228<br />
MORASSI P., 225<br />
MORATTI R., 166<br />
MORETTI R., 231, 245<br />
MORBIDUCCI J., 100, 165<br />
MOROZZI G., 227<br />
MORRONE S., 250<br />
MORSOLINI M., 250<br />
MOSCA M., 11, 75, 167, 168,<br />
233, 243, 248, 250<br />
MOSCATELLI S., 104, 234<br />
MOTTA F., 249<br />
MOTTA M., 167, 168<br />
MUCCARI G., 227, 242, 256<br />
MURATORE M., 226, 227,<br />
239, 259<br />
MURGO A., 253, 256, 257<br />
MURPHY F.T., 227<br />
MUSAIO L., 245<br />
MUTI S., 34<br />
MUTTI A., 236<br />
N<br />
NACCI F., 242<br />
NACLERIO C., 259<br />
NALLI C., 167<br />
NALLINO M.G., 254<br />
NALOTTO L., 193<br />
NANNINI C., 253<br />
NAPOLITANO E., 250<br />
NARDACCHIONE R., 237<br />
NARETTO C., 248<br />
NATUZZI D., 134<br />
NATY S., 225, 230<br />
NAVA T., 239<br />
NAVAJAS M.F., 231<br />
NAVARINI L., 231, 233, 259
272 In<strong>di</strong>ce autori<br />
NERI R., 167, 168, 232, 233,<br />
244, 248, 250, 254<br />
NEVE A., 228, 254<br />
NICCOLI L., 253<br />
NICCOLINI S., 216<br />
NICOSIA A., 240<br />
NIGRO A., 247<br />
NISINI R., 230<br />
NIZZOLI M., 232, 257<br />
NOCENTINI G., 31, 63<br />
NORATA D., 249<br />
NORMAN G.L., 167<br />
NOTARNICOLA A., 226, 229,<br />
231, 235, 239, 258<br />
NOVATI P., 229 247<br />
NOVELLI L., 226<br />
NOWIK M., 168<br />
NUTI R., 243, 257<br />
NUZZO M., 167, 234, 247<br />
O<br />
OLIVIERI I., 57, 98, 133, 152,<br />
233, 238, 247<br />
OLIVIERO F., 134, 237, 253,<br />
254<br />
OMETTO F., 226<br />
ORAZI P., 233<br />
OREFICE M., 225<br />
ORIENTE A., 251, 259<br />
ORSI D., 251<br />
ORSOLINI G., 232, 238<br />
P<br />
PACUCCI V., 248<br />
PADOVAN M., 60, 99<br />
PADOVANI F., 257<br />
PADULA A., 57, 233, 238<br />
PADULA S., 230<br />
PAGANELLI R., 228, 229, 245<br />
PAGANO MARIANO G., 241<br />
PAGLIONE I., 242, 246<br />
PALADINI A., 90<br />
PALADINI F., 246<br />
PALAZZI C., 57, 152<br />
PALLANTI S., 252<br />
PALUMBO K., 245<br />
PANELLA C., 230<br />
PANICO N., 241<br />
PAOLAZZI G., 228<br />
PAOLI S., 241<br />
PAOLINI F., 245<br />
PAOLINI L., 231<br />
PAPAKOSTAS P., 243<br />
PAPARO F., 99, 100<br />
PARASURAMAN S., 227<br />
PARAVATI S., 227, 242, 256<br />
PARDEO M., 98<br />
PARESCE E., 253, 256, 257<br />
PARINI R., 237<br />
PARISI A., 257<br />
PARISI S., 233, 244, 245, 247,<br />
252<br />
PARODI A., 132, 241<br />
PARODI M., 31, 99<br />
PARSONS W.J., 251<br />
PASQUALI S., 97<br />
PASQUI A.L., 243<br />
PASSALACQUA M., 243<br />
PASSIU G., 246<br />
PASTORELLI M., 243<br />
PATARNELLO F., 250<br />
PATUZZO G., 230, 240, 241,<br />
249<br />
PEDROCCO L., 244<br />
PEGHETTI A., 233<br />
PELLERITO R., 166, 226<br />
PELLICCIA V., 247, 260<br />
PELUSO G., 165, 235<br />
PENATTI A., 228, 232<br />
PENNETTA S., 166<br />
PEPE P., 31, 99, 145, 235<br />
PERALTA S., 134<br />
PERELLA C., 99, 240<br />
PERONI C.L., 233, 244, 247,<br />
252<br />
PERONI D., 229<br />
PEROSA F., 131, 241<br />
PERRA D., 231, 256, 257, 258<br />
PERRICONE C., 99, 226, 234,<br />
246, 248, 249<br />
PERRICONE R., 226, 237, 253<br />
PERROTTA F., 251<br />
PERROTTA F.M., 251<br />
PERUZZO L., 254<br />
PESARESI I., 247, 260<br />
PESCI A., 241<br />
PETRI M., 248<br />
PETRICCA L., 168<br />
PETRILLO M.G., 31, 63<br />
PETTINARI L., 231, 245<br />
PIANE M., 240<br />
PICANO E., 99, 243<br />
PICCHIANTI DIAMANTI A.,<br />
226, 230, 252 257<br />
PICERNO V., 253<br />
PIERGUIDI S., 240<br />
PIERINI A., 254<br />
PIERONI F., 254<br />
PIEROPAN S., 238, 246<br />
PIETROGRANDE M., 64, 97<br />
PIETROPAOLO M., 238<br />
PIGA M., 133, 154, 246, 256<br />
PIGATTO E., 245, 258<br />
PINEDA L., 248<br />
PINTAUDI C., 227, 242, 256<br />
PINTO F., 256<br />
PIOLTELLI P., 64, 97<br />
PIOVESANA P., 245<br />
PIPITONE N., 32, 97, 176,<br />
235,<br />
PIRISI M., 33, 233
PIRRO M., 229<br />
PISONI L., 253, 256, 257<br />
PISTOLA L., 31<br />
PITTONI M., 167<br />
PITZALIS C., 30, 63<br />
PIZZANELLI C., 247, 260<br />
PIZZORNI C., 241, 245<br />
PLEBANI M., 167<br />
PODESTÀ E., 165, 226, 230,<br />
235, 252, 257<br />
POLLINA L., 256<br />
POLVEROSI R., 244<br />
POMPEI C., 233<br />
POMPONIO G., 233<br />
PONTIKAKI I., 234, 237, 238,<br />
256<br />
PORCASI R., 248<br />
PORRU G., 133, 154, 246<br />
PORTA F., 238, 252<br />
POSCIA R., 131<br />
POSSEMATO N., 75, 233, 235,<br />
251, 252<br />
POVENZANO G., 133<br />
POVINO M.R., 226, 256<br />
POZZI M.R., 226, 241, 257<br />
PRAINO E., 229, 231, 242<br />
PRANDINI K., 244<br />
PRANDINI P., 257<br />
PREGNOLATO F., 168<br />
PRIGNANO F., 252<br />
PRINCIPATO A., 134<br />
PRIORI R., 31, 236, 238<br />
PRIVITERA R., 168<br />
PROIETTO BATTURI C., 259<br />
PROVENZANO G., 133<br />
PUCA I., 248<br />
PUCCETTI A., 240, 241<br />
PUCCETTI L., 243<br />
PUCCI G., 234<br />
PULSATELLI L., 32<br />
PUNZI L., 63, 84, 134, 167,<br />
Q<br />
In<strong>di</strong>ce autori 273<br />
193, 197, 226, 237, 245,<br />
246, 249, 251, 253, 254<br />
QUARTA E., 227, 239, 259<br />
QUARTA L., 227, 239, 259<br />
QUARTUCCIO L., 64, 97, 166,<br />
239, 249<br />
QUERCI F., 250<br />
QUINTI I., 230<br />
QUINZANINI M., 168<br />
QUIRICI N., 63<br />
R<br />
RACANELLI V., 131, 241<br />
RADICE A., 168<br />
RAFFEINER B., 226, 231<br />
RAHMAN M.U., 227, 255<br />
RAHMAN U., 228<br />
RAHO L., 225, 226, 231, 258<br />
RAIATA F., 134<br />
RAIMONDO M., 230<br />
RAMBALDI A., 63<br />
RAMONDA R., 197, 251, 253,<br />
254<br />
RAMONI V., 131, 168, 234<br />
RAMOS-CASALS M., 97<br />
RAMPUDDA M., 193, 246<br />
RAMPUDDA M.E., 84<br />
RANDONE S., 209<br />
RAS M., 34<br />
RAVAGNANI V., 165, 232,<br />
238, 246<br />
RAVERA F., 245<br />
RECCHIA G., 248, 250<br />
REGIS M., 97<br />
REVILLOD L., 131<br />
REZAI S., 248<br />
RICCARDI C., 31, 63<br />
RICCI C., 229<br />
RICCI M., 226, 241, 257<br />
RICCIERI V., 47, 131, 240<br />
RICONDA M., 245<br />
RIELLI M., 231<br />
RIENTE L., 75, 99, 235, 251,<br />
252<br />
RIGON A., 33, 229, 230, 233,<br />
236, 259<br />
RIVA M., 226, 257<br />
RIZZARDI L., 226, 256<br />
RIZZELLI G.M.L., 233, 247,<br />
249, 260<br />
RIZZO A., 134<br />
RIZZO M., 244, 245, 258<br />
ROCCATELLO D., 64, 248<br />
RODRIGUEZ Y BAENA R.,<br />
239<br />
ROGAI V., 226<br />
ROLANDO G., 245<br />
ROMAGNOLI M., 257<br />
ROMANO E., 63, 209<br />
RONCHETTI S., 31, 63<br />
RONTANI S., 241<br />
ROSADO M.M., 252<br />
ROSESTOLATO R., 233<br />
ROSSI A., 33, 34, 238, 244<br />
ROSSI C., 240<br />
ROSSI D., 230, 248<br />
ROSSI P., 245<br />
ROSSI S., 63, 233<br />
ROSSI V., 245<br />
ROSSINI M., 226, 256<br />
ROSSINI N., 233<br />
ROTUNNO L., 133<br />
ROUX-LOMBARD P., 237<br />
ROVERE-QUERINI P., 31<br />
RUFFATTI A., 167, 168, 249,<br />
256<br />
RUGGIERO C., 251<br />
RUOCCO L., 233, 256
274 In<strong>di</strong>ce autori<br />
RUSSO A., 234, 244<br />
RUSSO R., 226<br />
RUTIGLIANO I., 99<br />
S<br />
SABA L., 244<br />
SABATINI E., 99<br />
SABATINI P., 246, 250<br />
SABBADINI M., 234<br />
SABBADINI M.G., 31, 247,<br />
249<br />
SABBAGH D., 232<br />
SACCARDI R., 132, 242<br />
SACCARDO F., 229, 247<br />
SACCO S., 228, 239, 249<br />
SAINAGHI P., 33, 233<br />
SAKELLARIOU G., 100, 207<br />
SALAFFI F., 15, 34, 99, 100,<br />
133, 158, 165, 235, 236<br />
SALEMI S., 230<br />
SALLÌ L. 237<br />
SALLÌ M. 225, 237<br />
SALLÌ S., 225, 237<br />
SALMASO A., 237<br />
SALVADORINI G., 251, 252<br />
SALVAN E., 167, 249<br />
SALVARANI C., 22, 32, 97,<br />
133, 176, 235<br />
SALVIN S., 239<br />
SALVIO A., 256<br />
SALVO D., 32<br />
SAMBATARO D., 233, 257,<br />
259<br />
SANCHEZ-GUERRERO J.,<br />
248<br />
SANDRI G., 113, 228, 249,<br />
259<br />
SANGARI D., 234, 244<br />
SANGUEDOLCE F., 258<br />
SANNA S., 231, 256, 257, 258<br />
SANSONNO D., 97<br />
SANTERELLI S., 235<br />
SANTILLI G., 245<br />
SANTINI F., 238<br />
SANTOBONI G., 234<br />
SANTONI A., 250<br />
SANTORO N., 255<br />
SANTOSPIRITO E., 98, 247<br />
SARDANO E., 235, 247<br />
SARZI-PUTTINI P., 34, 51, 54,<br />
87, 133, 165, 166, 229, 236,<br />
239, 252<br />
SAVIO C., 240<br />
SCAGLIORI E., 237<br />
SCAGLIUSI P., 237<br />
SCAINI P., 64<br />
SCALIA N., 228<br />
SCALONE L., 243<br />
SCALZI V., 255<br />
SCANU A., 134, 237, 253<br />
SCARDAPANE A., 235<br />
SCARNO A., 251<br />
SCARPA R., 133, 230, 257<br />
SCARPATO S., 64, 259<br />
SCARPELLINI P., 34<br />
SCARSELLA M., 252<br />
SCARSI M., 168, 230, 240<br />
SCAVO G., 251<br />
SCHILLACI G., 234<br />
SCHIOPPO T., 209<br />
SCHMIDT W., 125<br />
SCHWARTING A., 248<br />
SCIARRA I., 131, 240<br />
SCIASCIA S., 248, 250<br />
SCIOSCIA C., 134, 227, 229,<br />
231, 260<br />
SCIRÉ C.A., 100, 134, 207<br />
SCONFIENZA L., 130, 231,<br />
253<br />
SCORLETTI E., 248<br />
SCOTTI R., 249<br />
SCRICCIA S., 231<br />
SCRIVO R., 234, 248, 250<br />
SEBASTIANI G.D., 216<br />
SEBASTIANI M., 113, 231,<br />
259<br />
SELVI E., 245<br />
SEMERARO A., 227<br />
SENNI M., 245<br />
SERAFIN A., 236<br />
SERAFINI G., 231, 253<br />
SERAFINO L., 233, 257, 258<br />
SERIOLO B., 227, 241, 245<br />
SERNISSI F., 33, 34, 226, 235,<br />
238, 244<br />
SERRAINO C., 254, 260<br />
SERVODIO IAMMARRONE<br />
F., 251, 259<br />
SERVODIO IAMMARRONE<br />
G., 251<br />
SESSA S., 245, 247, 252<br />
SETOLA C., 230<br />
SETTIMI L., 234<br />
SEVERI C., 232, 235<br />
SEVERINI S., 254, 260<br />
SFRISO P., 134, 226, 237<br />
SHOENFELD N., 246<br />
SHOENFELD Y., 63<br />
SHUMS Z., 167<br />
SICILIANO G., 232<br />
SIGNORE A., 235, 236<br />
SILVAGGI C., 36<br />
SILVERI F., 226, 232<br />
SILVESTRI E., 130, 231, 253<br />
SIMEONI S., 230<br />
SIMONE F., 166<br />
SIMONETTI S., 234<br />
SIMPATICO A., 227<br />
SINGH M.D., 64<br />
SINIGAGLIA L., 4, 226, 240,<br />
254<br />
SISTO M., 237, 239
SITIA S., 229, 252<br />
SOLDANO F., 97<br />
SOLDANO S., 132, 227, 241<br />
SOLDI A., 209, 236<br />
SORBARA S., 244<br />
SORGI M.L., 226, 240, 259<br />
SORIANO A., 230, 231<br />
SORIENTE I., 250<br />
SORIO M., 132<br />
SORLETO M., 230, 240, 241,<br />
249<br />
SORRENTINO A., 246, 250<br />
SPADARO A., 133, 148, 249,<br />
250, 251<br />
SPAETH M., 34, 239<br />
SPAGNOLO F., 225<br />
SPANÚ A., 230<br />
SPARTANO S., 250<br />
SPINELLI F.R., 238, 248, 249<br />
SPREAFICO A., 216<br />
SQUADRITO F., 234<br />
STAGNARO C., 97, 243, 246<br />
STEFANANTONI K., 47, 131,<br />
240<br />
STEFANINI G.F., 232<br />
STISI S., 89<br />
STRAGLIOTTO E., 248<br />
STRAGLIOTTO E.L., 250<br />
STRIGINI F., 248<br />
SULLI A., 227, 241, 245<br />
SYMMONS D., 134<br />
T<br />
TACCONE A., 33, 231, 233<br />
TAK P.P., 225<br />
TALARICO R., 31, 97, 145,<br />
167, 234, 244, 246<br />
TAMANINI S., 226, 256<br />
TAMBURELLO A., 234, 244<br />
TAMPOIA M., 229<br />
In<strong>di</strong>ce autori 275<br />
TANA F., 241<br />
TANCIONI F., 239<br />
TANI C., 11, 75, 167, 168,<br />
248, 250<br />
TANINI A.L., 234<br />
TARABORELLI M., 131<br />
TARDELLA M., 99, 235, 236,<br />
253<br />
TARRICONE E., 84<br />
TARTAGLIA P., 260<br />
TARTARELLI G., 226<br />
TAVONI A., 31, 64, 97, 145,<br />
167, 168, 232, 233, 243,<br />
246, 247, 248, 249, 260<br />
TEGZOVA D., 248<br />
TERLIZZI N., 233, 257, 258<br />
TERMINE A., 244<br />
TERUZZI B., 237<br />
TERZOLO M., 244<br />
TINAZZI E., 230, 240, 241<br />
TINAZZI I., 132, 240, 246<br />
TINCANI A., 167, 168, 230,<br />
233, 234, 247, 249<br />
TINERI M., 234<br />
TIRRI E., 255<br />
TIRRI R., 225<br />
TISON T., 258<br />
TODESCO S., 226<br />
TODOERTI M., 100, 207<br />
TOLUSSO B., 66, 165, 168,<br />
240<br />
TOMBETTI E., 247<br />
TOMELLERI G., 29<br />
TOMEO S., 259<br />
TOMIETTO P., 167, 225, 247<br />
TOMMASONI L., 229, 252<br />
TOMSIC M., 97<br />
TONELLO M., 84, 167, 249,<br />
256<br />
TONIN P., 29<br />
TORCHIO P., 254<br />
TOTTI D., 248<br />
TRIOLO G., 134, 165<br />
TRIOLO P.F., 227<br />
TROPLINI S., 226, 256<br />
TROTTA A., 227, 230<br />
TROTTA F., 60, 99, 244, 245,<br />
246, 250<br />
TRUGLIA S., 225, 248, 249<br />
TUMIATI B., 97<br />
TURCHETTA M., 99<br />
TURI M.C., 229, 245<br />
TURIEL M., 229, 252<br />
TURRIN M., 257<br />
TZIOUFAS A.G., 137<br />
TZOUFAS A., 97<br />
U<br />
UBOLDI F., 253<br />
UGHI N., 242, 253<br />
URRARO T., 230<br />
URSINI F., 225, 230<br />
V<br />
VACCA A., 133, 154, 246,<br />
257, 258<br />
VADACCA M., 33, 229, 230,<br />
236<br />
VAGELLI R., 250<br />
VALCAMONICA E., 253, 256,<br />
257<br />
VALENTE M., 63<br />
VALENTINI G., 12, 31, 99, 83,<br />
131, 225, 228, 230, 234,<br />
236, 238, 240, 241, 242,<br />
244, 245, 248, 249, 250, 251<br />
VAN KAMPEN A.H., 225<br />
VAN SCHAIK B.D., 225<br />
VAN VOLLENHOVEN R.F.,<br />
248
276 In<strong>di</strong>ce autori<br />
VARENNA M., 4, 254<br />
VARISCO V., 133<br />
VARRASSI G., 90<br />
VARVO V., 234<br />
VASILE M., 47, 131, 240<br />
VASO N., 63<br />
VATTEMI G., 29<br />
VAUDO G., 229<br />
VAVALA C., 99, 240<br />
VD SANDE M.G., 225<br />
VECCHIO V., 31<br />
VENTURINI P., 97, 167, 247<br />
VERNUCCIO A., 33, 230, 233<br />
VERROCCHIO A., 227<br />
VERSARI A., 32<br />
VERSTAPPEN S., 134<br />
VESPRINI E., 232<br />
VETTORI S., 131, 241, 242,<br />
244, 245<br />
VEZZARI C., 226<br />
VEZZÙ M., 237<br />
VIAPIANA O., 226, 256<br />
VIGNOLINI S., 241<br />
VILLAGGIO B., 132, 227,<br />
241<br />
VINCI M., 257, 259<br />
VINICOLA V., 33, 239<br />
VISALLI E., 234, 244<br />
VISCONTI M., 256<br />
VISENTIN M., 256<br />
VISENTIN M.S., 249<br />
VISVANATHAN S., 228<br />
VITAGLIANO A., 246, 250<br />
VITALI C., 138<br />
VITALIANO A., 227, 242, 256<br />
VITOLO B., 63<br />
VITTADELLO F., 98<br />
VIZZA C.,D., 131<br />
VLASSI C., 259<br />
VOLPE P., 228, 229, 245<br />
VOLPI N., 243<br />
VOLPINARI S., 244<br />
VORZAKOVA I., 225, 226,<br />
231, 258<br />
W<br />
WAGNER C., 255<br />
WALLACE D., 248<br />
WANG Y.G. 34, 239<br />
WILSON C., 64<br />
WU Z., 227<br />
X<br />
XOXI B., 244<br />
Z<br />
ZABOTTI A., 97, 228<br />
ZACCAGNI C., 241<br />
ZACCARA E., 232<br />
ZAMANI O., 248<br />
ZAMBARDA C., 186, 226, 256<br />
ZAMPINI L., 237<br />
ZAMPOGNA G., 31, 99, 241,<br />
245<br />
ZANONI S., 226, 256<br />
ZARDI E., 236<br />
ZEILER M., 235<br />
ZEN M., 63, 193, 246<br />
ZENI S., 209, 243<br />
ZHONG Z.J., 248<br />
ZICOLELLA R., 227<br />
ZIGLIOLI T., 166, 230, 247<br />
ZIGNEGO A.L., 64<br />
ZINGARELLI S., 240<br />
ZIRAFA C., 238<br />
ZITO S., 245<br />
ZOLI A., 166, 229<br />
ZUCCARO C., 227<br />
ZUCCOLI G., 235<br />
ZULIAN F., 98