Richiesta tabella giochi proibiti.pdf - Comune di Arezzo

MODELLO 6/SGBOLLO da versare virtualmenteeuro 16RICHIESTANUOVO RILASCIO/ SUBINGRESSOTABELLA DEI GIOCHI PROIBITI(art. 86-110 T.U.L.P.S.) 1da inviare telematicamente all’Ufficio Suapuna copia con allegata la ricevuta di trasmissione telematica dovrà essere conservata dall’interessato(il modello è disponibile nel sito internet http://www.comune.arezzo.it)Privacy: Nel compilare questo modello le chiederemo di fornire dati personali che saranno trattati dall’Amministrazione nel rispetto dei vincolie delle finalità previste dal Codice in materia di protezione dei dati personali (dlgs 196/2003). Il trattamento avverrà nell’ambito delle finalitàistituzionali dell’Amministrazione e pertanto la vigente normativa non richiede una esplicita manifestazione del suo consenso. In ogni caso leipotrà esercitare i diritti riconosciuti dall’art. 7 del decreto e le altre facoltà concesse dalla vigente normativa.All’Ufficio SUAP – Sviluppo EconomicoComune di ArezzoIl sottoscritto Cognome _____________________________ Nome __________________________Data di nascita ____/____/____ Luogo di nascita _____________________________ (Prov. ____ )Cittadinanza italiana ovvero ________________________________________________________CodiceFiscaleResidenza: Comune di _________________________________ CAP __________ (Prov. ______ )Via/P.zza __________________________________________ n. _______Tel. ________________ cell. _________________________ Fax ___________________________E-mail ___________________PEC___________________________________________________[ ] Titolare della impresa individuale [ ] Legale rappresentante della Società[ ] Proprietario/comproprietario [ ] Affittuario[ ] Presidente ____________________ [ ] _________________________________C.F.P. IVADenominazione o Ragione Sociale _______________________________________________con sede legale ovvero [ ] amministrativa nel Comune di _______________________________(Prov. ______ ) Via/P.zza __________________________________________ n. _______CAP __________ Tel. ________________________ Fax ___________________________1 Attenzione la tabella dei giochi proibiti deve essere richiesta al Comune esclusivamente per le attività il cui titoloautorizzatorio/SCIA è stato rilasciato dal Comune medesimo. Pertanto la tabella per le attività d i cui all’art.88 tulpsdeve essere richiesta alla Questura.

E-mail ___________________PEC_______________________________________________Iscritta al Registro Imprese della C.C.I.A.A. di _____________________ al n. ___________Iscrizione al Tribunale di ______________________________________ al n. ___________(per il cittadinonon comunitario)il/la sottoscritto/adichiaracittadinanza permesso di soggiorno / carta di soggiorno n° data di rilasciorilasciato da motivo del soggiorno valido fino al rinnovato il (o estremi raccomandata)Consapevole che le dichiarazioni false, la falsità negli atti e l’uso di atti falsi comportano l’applicazione delle sanzionipenali previste dall’art. 76 del DPR 445/2000 e la decadenza dai benefici conseguentiin qualità di titolare di autorizzazione/DIA/SCIA prevista dall’art.86comma 1 /comma 2 TULPSIN PARTICOLARE (barrare la casella che interessa):PUNTO DI VENDITA CON ATTIVITA’ DI GIOCO ESCLUSIVA 2[ ] sala pubblica da giocosita in Via _____________________________________________________________ n. ___autorizzazione del _______________ rilasciata da ___________________________________PUNTO DI VENDITA DI COMMERCIALIZZAZIONE DEI PRODOTTI DI GIOCOPUBBLICI[ ] rivendita di tabacchisita in Via _____________________________________________________________ n. ___autorizzazione rivendita tabacchi del _______________ rilasciata da_____________________________________________________________________________e SCIA del ____________________ n°_________________________ per l’installazione digiochi leciti ex artt.86-110 del T.U.L.P.S.[ ] ricevitoria del lottosita in Via _____________________________________________________________ n. ___autorizzazione rivendita tabacchi del _______________ rilasciata da2 Nei punti di vendita con attività di gioco esclusiva l’attività di somministrazione di alimenti e di bevande, previa presentazione diapposita SCIA è ammessa sempreché:- dall’insegna risulti chiaramente la destinazione commerciale all’attività di gioco, e l’eventuale riferimento all’attività disomministrazione non risulti autonomo rispetto all’attività di gioco;- l’accesso all’area di somministrazione avvenga dal medesimo ingresso di accesso al locale presso il quale si svolge l’offerta digioco;- l’area di somministrazione non sia situata immediatamente dopo aver varcato l’ingresso al locale;- l’attività di somministrazione avvenga esclusivamente negli orari stabiliti per l’erogazione del gioco e non disgiuntamenteall’attività di gioco stessa.

_____________________________________________________________________________e SCIA del ____________________ n°_________________________ per l’installazione digiochi leciti ex artt.86-110 del T.U.L.P.S.PUNTO DI VENDITA CHE SVOLGONO ATTIVITA’ DIVERSA DA QUELLA DI GIOCO1.[ ] bar ed esercizio assimilabilesito in Via ____________________________________________________n.___con autorizzazione/SCIA del _______________ rilasciata da_____________________________________________________________________________2.[ ] ristorante ed esercizio assimilabilesito in Via ____________________________________________________n.___con autorizzazione/SCIA del _______________ rilasciata da_____________________________________________________________________________3[ ] albergo o esercizio assimilabilesita in Via _____________________________________________________________ n. ___con autorizzazione/SCIA del _______________ rilasciata da_____________________________________________________________________________[ ] edicolasita in Via _____________________________________________________________ n. ___autorizzazione edicola del _______________ rilasciata da_____________________________________________________________________________e SCIA del ____________________ n°_________________________ per l’installazione digiochi leciti ex artt.86-110 del T.U.L.P.S.[ ] esercizio commercialesito in Via _____________________________________________________________ n. ___autorizzazione/SCIA commercio al dettaglio del _______________ rilasciata da_____________________________________________________________________________e SCIA del ____________________ n°_________________________ per l’installazione digiochi leciti ex artt.86-110 del T.U.L.P.S.CHIEDE

[ ] NUOVO RILASCIO[ ] SUBINGRESSO[ ]Per affitto d’azienda [ ]Compravendita [ ]Altro_____________in attività già autorizzata all’installazione dei giochi intestata a_________________________sita in Via ___________________________________________________________________come risulta da atto notarile del ___________________notaio____________________________incui si fa espressa dell’esistenza della Scia per l ‘installazione di apparecchiTABELLA DEI GIOCHI PROIBITIche dovrà essere obbligatoriamente esposta all’interno dell’esercizio[ ]per installazione di apparecchi elettronici di cui all’art.110 comma6 e 7 TULPSE A TALE SCOPO DICHIARAConsapevole che le dichiarazioni false, la falsità negli atti e l’uso di atti falsi comportano l’applicazione delle sanzionipenali previste dall’art. 76 del DPR 445/2000 e la decadenza dai benefici conseguentiSOLO PER NUOVE ATTIVITA’(o nuove installazioniin attività esistenti)o SUBENTRI in attività autorizzata ai giochi in data successiva all’entrata invigore della L.R.57/2013 e/o all’Ordinanza n.1/2014Leggere attentamente le seguenti autocertificazioni[ ]che l’attività è ubicata al di fuori della Città murata, zona classificata a rilevanza urbanisticadalla Giunta Comunale con deliberazione n. 1252 del 3 giugno 1997 (solo per nuove attività osubentri in attività autorizzate dopo l’8.1.2014);[ ]che l’attività è ubicata in un raggio superiore a 500 metri da istituti scolastici di qualsiasigrado, luoghi di culto, centri di aggregazione sociale, centri giovanili o altre strutture culturali,ricreative e sportive frequentate principalmente dai giovani, o da strutture residenziali o semiresidenzialioperanti in ambito sanitario o socio-assistenziale (solo per nuove attività o subentriin attività autorizzate dopo il 12.11.2013);

[ ]altro ________________________________________(specificare es.carte, calcio balilla)-dichiara inoltre di essere a conoscenza degli obblighi previsti dalla L.R. Toscana n.57/2013 3“Disposizioni per il gioco consapevole e la prevenzione della ludopatia______________Lì______________FirmaAllega:- Copia di un documento di identità in corso di validità di tutti coloro che sottoscrivono- -Documenti necessari per l’invio telematico (vedi istruzioni nel sito comunale)3 , i gestori di sale da gioco e di spazi per il gioco in cui sono presenti giochi con vincite in denaro sono tenuti ad esporre,all’ esterno e all’ interno dei locali, materiale informativo finalizzato:a) a evidenziare i rischi connessi alla dipendenza dagioco;b) a segnalare la presenza sul territorio regionale delle strutture pubbliche e del terzo settore dedicate alla cura e alreinserimento sociale delle persone con patologie correlate alla ludopatia; c) a diffondere la conoscenza del numeroverde e del sito web dell’ Osservatorio regionale sul fenomeno della dipendenza da gioco.2. I gestori sono tenuti ad introdurre idonee soluzioni tecniche volte a bloccare automaticamente l’ accesso dei minoriai giochi, nonché volte ad avvertire automaticamente il giocatore dei rischi derivanti dalla dipendenza da gioco.3. Il materiale informativo di cui al comma 1, è predisposto dalle USL

IMPATTO ACUSTICODICHIARAZIONE SOSTITUTIVA ATTO DI NOTORIETA’resa ai sensi dell’art.47 del DPR 445/2000 con le modalità di cui all’art.38 del medesimo decretoIl SOTTOSCRITTOCognome ________________________________________ Nome __________________________Data di nascita ____/____/____ Luogo di nascita _____________________________ (Prov. ____ )Cittadinanza italiana ovvero ________________________________________________________Codice Fiscale__________________________________________________________________________Residenza: Comune di _________________________________ CAP __________ (Prov. ______ )Via/P.zza ___________________________________________________ n. __________________(IN CASO DI CITTADINO STRANIERO):- In possesso di permesso di soggiorno per _______________________________________________________________________ (specificare il motivo del rilascio) n° _______________rilasciato da __________________________ il _____________ con validità fino al ____________- di essere in possesso di carta di soggiorno n° __________ per ____________________________________________________ (specificare il motivo del rilascio) n° _______________ rilasciato da_________________________________ il _________ con validità fino al ___________________IN QUALITA’ DI :[ ] Titolare della impresa individuale [ ] Legale rappresentante della Società[ ] Proprietario/comproprietario [ ] Affittuario[ ] Presidente ____________________ [ ] ______________________________________DELLA DITTADenominazione___________________________________________________________________Ragione Sociale __________________________________________________________________con sede legale ovvero [ ] amministrativa nel Comune di __________________________________(Prov. ______ ) Via/P.zza __________________________________________ n. ______________C.Fisc P.IVA____________________________________________________________________________CAP ________________ Tel. ________________________ Fax ___________________________E-mail ___________________________________________________@_____________________Iscritta al Registro Imprese della C.C.I.A.A. di ________________ al n. ______________________e R.E.A. (Repertorio Economico Amministrativo) n. _____________________________________DICHIARAconsapevole che le dichiarazioni mendaci, la falsità negli atti e l'uso di atti falsi comportano l'applicazione dellesanzioni penali previste dall'art. 76 del D.P.R. n. 445/2000 e la decadenza dai benefici ottenuti sulla base delladichiarazione non veritieradi svolgere attività di_____________________________________________________________in Arezzo, Via/P.zza________________________________________________________n_____e che la suddetta attività:1) rientra tra quelle indicate nell’allegato B del DPR 227/2011 “ a bassa rumorosità” categoria n ._________ (vedi elenco allegato) e non vengono utilizzati impianti di diffusione sonora;2) rientra tra quelle indicate nell’allegato B del DPR 227/2011, vengono utilizzati impianti di diffusionesonora e non vengono superati i limiti di legge vigenti fissati dalla L. 447/95 e relativi decretiattuativi;

Oppure NON rientra tra quelle indicate nell’allegato B del DPR 227/2011 e non vengono superati i limiti dilegge vigenti fissati dalla L. 447/95 e relativi decreti attuativi ;e pertanto DICHIARAai sensi dell’art.8 c.5 della L.447/1995sulla base della valutazione di impatto acustico redatta 4 da tecnicocompetente___________________________________________________indata____________e conservata dal sottoscritto- Che l’attività è posta nell’area ________e in classe acustica______________di cui al pianocomunale di classificazione acustica e rispetta i limiti di emissione e di immissione da questoprevisti;[ ] che per il rispetto dei suddetti limiti di rumorosità sono state adottate le seguenti misure di mitigazione megliospecificate nella sopracitata valutazione acustica:____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________3) vengono superati i limiti di legge vigenti fissati dalla L. 447/95 e relativi decreti attuativi pertanto allegavalutazione previsionale di impatto acustico redatta da tecnico competente in acustica, con richiesta dinulla-osta acustico ai sensi dell’art.8 comma 6 Legge 447/95, con la descrizione degli interventi dimitigazione previsti, redatta secondo le prescrizioni impartite dalla Del. Giunta Reg. Toscana 857/2013e chiede pertanto l’attivazione della procedura AUA mediante la modulistica allegata;4) di essere già in possesso del nulla osta acustico/relazione impatto acustico e che nessuna modifica èstata apportata al locale e agli impianti.- nulla osta acustico rilasciato dal Comune in data___________;Oppure- relazione di impatto acustico redatta in data_________da tecnico competente __________________________________________su cui è stato rilasciato parere ARPAT n__________del______;________________________________________________________________________________Firma _______________________________ESTRATTO DPR 227/2011: Art. 4 Semplificazione della documentazione di impatto acustico1. Sono escluse dall'obbligo di presentare la documentazione di cui all'articolo 8, commi 2, 3 e 4, della legge 26 ottobre 1995, n. 447, le attivita' abassa rumorosita' elencate nell'Allegato B, fatta eccezione per l'esercizio di ristoranti, pizzerie, trattorie, bar, mense, attivita' ricreative,agroturistiche, culturali e di spettacolo, sale da gioco, palestre, stabilimenti balneari che utilizzino impianti di diffusione sonora ovverosvolgano manifestazioni ed eventi con diffusione di musica o utilizzo di strumenti musicali. In tali casi e' fatto obbligo di predisporre adeguatadocumentazione di previsione di impatto acustico ai sensi dell'articolo 8, comma 2, della legge 26 ottobre 1995, n. 447. Resta ferma la facolta' difare ricorso alla dichiarazione sostitutiva dell'atto di notorieta' di cui all'articolo 8, comma 5, della legge 26 ottobre 1995, n. 447, ove nonvengano superati i limiti di emissione di rumore di cui al comma 2 redatta in base a relazione tecnica predisposta da un tecnico competente inacustica da conservare a cura del dichiarante.2. Per le attivita' diverse da quelle indicate nel comma 1 le cui emissioni di rumore non siano superiori ai limiti stabiliti daldocumento di classificazione acustica del territorio comunale di riferimento ovvero, ove questo non sia stato adottato, ai limitiindividuati dal decreto del Presidente del Consiglio dei Ministri in data 14 novembre 1997, pubblicato nella Gazzetta Ufficiale n. 280 del1° dicembre 1997, la documentazione di cui all'articolo 8, commi 2, 3 e 4, della legge 26 ottobre 1995, n. 447, puo' essere resa mediantedichiarazione sostitutiva dell'atto di notorieta' ai sensi dell'articolo 8, comma 5, della legge 26 ottobre 1995, n. 447 redatta in base a relazionetecnica predisposta da un tecnico competente in acustica da conservare a cura del dichiarante.3. In tutti i casi in cui le attivita' comportino emissioni di rumore superiori ai limiti stabiliti dal documento di classificazioneacustica del territorio comunale di riferimento ovvero, ove questo non sia stato adottato, dal decreto del Presidente del Consiglio dei4 La documentazione di impatto acustico deve essere redatta dal tecnico competente ai sensidell’art.12 coma 2 e 6 bis della L.R.T. n.89/1998 con i criteri e utilizzando il modellodettagliati al punto A.3 dell’all. A della delibera di G.R.T. n.857/2013

Ministri in data 14 novembre 1997, e' fatto obbligo di presentare la documentazione di cui all'articolo 8, comma 6, della legge 26 ottobre1995, n. 447, predisposta da un tecnico competente in acustica.Allegato B (previsto dall'articolo 4)Categorie di attività di cui all’articolo 4, comma 11. Attività alberghiera.2. Attività agro-turistica.3. Attività di ristorazione collettiva e pubblica (ristoranti, trattorie, pizzerie comprese quelle da asporto, mense, bar).4. Attività ricreative.5. Attività turistica.6. Attività sportive, escluse quelle motoristiche, quelle con rilevante presenza di pubblico in luoghi circoscritti e quelle con uso di armi dafuoco.7. Attività culturale.8. Attività operanti nel settore dello spettacolo.9. Palestre.10. Stabilimenti balneari.11. Agenzie di viaggio.12. Sale da gioco.13. Attività di supporto alle imprese.14. Call center.15. Attività di intermediazione monetaria.16. Attività di intermediazione finanziaria.17. Attività di intermediazione Immobiliare.18. Attività di intermediazione Assicurativa.19. Attività di informatica – software.20. Attività di informatica – house.21. Attività di informatica – internet point.22. Attività di acconciatore (parrucchiere, barbiere).23. Istituti di bellezza.24. Estetica.25. Centro massaggi e solarium.26. Piercing e tatuaggi.27. Laboratori veterinari.28. Studi odontoiatrici e odontotecnici senza attività di analisi chimico-cliniche e ricerca.29. Ospedali, case o istituti di cura, residenze socio-assistenziali e riabilitative con un numero di posti letto inferiore a 50, purchésprovvisti di laboratori di analisi e ricerca.31. Lavanderie e stirerie.32. Attività di vendita al dettaglio di generi vari.33. Laboratori artigianali per la produzione di dolciumi.34. Laboratori artigianali per la produzione di gelati.35. Laboratori artigianali per la produzione di pane.36. Laboratori artigianali per la produzione di biscotti.37. Laboratori artigianali per la produzione di prodotti alimentari freschi e per la conservazione o stagionatura di prodotti alimentari38. Macellerie sprovviste del reparto di macellazione.39. Laboratori artigianali di sartoria e abbigliamento senza attività di lavaggi, tintura e finissaggio.40. Laboratori artigianali di oreficeria, argenteria, bigiotteria, orologeria.41. Esercizi commerciali di oreficeria, argenteria, bigiotteria, orologeria.42. Liuteria.43. Laboratori di restauro artistico.44. Riparazione di beni di consumo.45. Ottici.46. Fotografi.47. Grafici.