valutazione della dose al feto
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GRUPPOREGIONALETOSCANOSEMINARIO ☼☼☼☼D<strong>al</strong> dato dosimetrico <strong>al</strong>l’indice di rischio per pazienti sottoposti ad esami di diagnosticaper immagini24 Marzo 2009Donne in gravidanza:<strong>v<strong>al</strong>utazione</strong> <strong>della</strong><strong>dose</strong> <strong>al</strong> <strong>feto</strong>Esami radiologicia donne in gravidanzaQuando capita cheuna donna ingravidanzadebba effettuare,o abbia giàeffettuato,un esame radiologicoè di importanzacentr<strong>al</strong>eil c<strong>al</strong>colo <strong>della</strong> <strong>dose</strong><strong>al</strong> <strong>feto</strong> o embrione.Esami radiologicia donne in gravidanza1. Aspetti tecnici2. Aspetti normativi3. Aspetti “psicologici”Aspetti tecniciIl caso di gran lunga più frequente èquello di una donna in gravidanza dameno di 1 meseQuindi non si parla di <strong>dose</strong> <strong>al</strong> <strong>feto</strong> ma<strong>al</strong>l’embrioneLa <strong>dose</strong> <strong>al</strong>l’embrione è benapprossimata d<strong>al</strong>la <strong>dose</strong> <strong>al</strong>l’utero4. Aspetti organizzativiAspetti tecniciCome si c<strong>al</strong>cola la <strong>dose</strong> <strong>al</strong>l’utero?La metodica di c<strong>al</strong>colo dipende d<strong>al</strong>tipo di esame. I princip<strong>al</strong>i 5 casi sono:1.Esami di radiologia tradizion<strong>al</strong>e2.Esami TC3.Esami di medicina nucleare4.Procedure interventistiche5.Trattamenti radioterapeuticiRadiologia Tradizion<strong>al</strong>eÈ di grande aiuto l’ICRP 34 che,seppur vecchio (1983), è comunque utilizzabile.Usando simulazioni Montecarlo,permette di c<strong>al</strong>colare la <strong>dose</strong> <strong>al</strong>l’uteroper 1 Sv di <strong>dose</strong> in ingresso(kerma in aria senza backscattering)noto il SEV.Occorre quindi c<strong>al</strong>colare caso per caso ilkerma in aria in ingressoe norm<strong>al</strong>izzarsi <strong>al</strong> v<strong>al</strong>ore dato.
Radiologia Tradizion<strong>al</strong>eQuindi occorrono:Tipo di esameProiezioni eseguitekVmAsDistanzaRendimentoSEVSpessore <strong>della</strong> pazienteDose<strong>al</strong>l’uteroTCPer gli esami TC non possonoesistere tabelle an<strong>al</strong>oghe dato che visono sostanzi<strong>al</strong>i differenze framodello e modello di scanner, anche<strong>della</strong> stessa ditta.Ci sono però <strong>al</strong>cuni software chesimulano il comportamento degliscannerImpaCTImpaCTÈ a pagamento, reperibile suhttp://www.impactscan.org/ctdosimetry.htmCT DoseCT DoseFreeware creato d<strong>al</strong>l’Università diAarhus (Danimarca), e reperibile dahttp://www.mta.au.dk/ct<strong>dose</strong>/
CT DoseFreeware creato d<strong>al</strong>l’Università diAarhus (Danimarca), e reperibile dahttp://www.mta.au.dk/ct<strong>dose</strong>/TCQuindi occorrono:Tipo di esameScansioni effettuateTipo rotazione (seq/spi)kVmAsCTDI in ariaPitch (o feed/rotazione)Spessore fetta irraggiataDose<strong>al</strong>l’uteroProblemiProblemiIn pratica, poi, ci sono molti problemiper fare c<strong>al</strong>coli di questo tipo. Alcuni:•Quanto sono i mAs? Molti scannerhanno <strong>al</strong>goritmi che modulano i mAsanche durante una singola rotazione…•Quant’è il CTDI in aria? Di solito siconoscono il n CTDI w , o il CTDI vol …Come sapere con esattezza lo spessore<strong>della</strong> fetta irraggiata se non si h<strong>al</strong>’accesso <strong>al</strong>la consolle ma un’immagine?7 mm?3 x 2,5 ?2 x 7 ?Medicina NucleareAnche in questo caso è di grande aiuto unapubblicazione ICRP, vecchia (1988) macomunque utilizzabile: l’ICRP 53, chefornisce la <strong>dose</strong> <strong>al</strong>l’utero per 1 MBq diattività somministrata per uno svariatonumero di molecole e di traccianti.Quindi il c<strong>al</strong>colo è particolarmentesemplice, perché molecola, tracciante eattività somministrata <strong>al</strong>la paziente disolito sono noti.Medicina NucleareAnche l’ICRP 53 usa simulazioni MonteCarlo, basandosi sul fantoccio Eva.L’approssimazione che si fa usandoqueste tabelle è di considerarenormotipo la paziente, anche per ilmetabolismo, e va riconsiderato ognivolta se l’ipotesi è fattibile
Medicina NucleareMedicina NucleareQuindi il c<strong>al</strong>colo è particolarmentesemplice, perché molecola, tracciantee attività somministrata <strong>al</strong>la pazientedi solito sono noti.L’approssimazione che si fa è diconsiderare normotipo la paziente,anche per il metabolismo.Quindi occorrono:Tipo di molecolaTraccianteAttività somministrataDose<strong>al</strong>l’uteroProcedureinterventistichePur essendo procedure non standard, disolito il c<strong>al</strong>colo in sé non è difficile, perchépossono essere equiparate ad esami diradiologia tradizion<strong>al</strong>e.Cioè, si può usare l’ICRP 34.L’enorme difficoltà è c<strong>al</strong>colare il kerma inaria in ingresso: occorre conoscere iparametri e i tempi sia di scopia che difluoroscopia digit<strong>al</strong>eTrattamenti radioterapeuticiSono i casi con dosi più elevate <strong>al</strong>l’utero,ma per il c<strong>al</strong>colo sono i più semplici: la<strong>dose</strong> <strong>al</strong>l’utero è reperibile (o c<strong>al</strong>colabile)dai dati del treatment planning conprecisione anche superiore <strong>al</strong> necessarioConsiderazioni• Alcune volte non si reperiscono tuttii dati necessari, o per mancanza dicollaborazione o perché non sono noti.Occorre <strong>al</strong>lora stimarli, conconseguente aumento dell’errore• Non sono necessari c<strong>al</strong>coli con erroriminori del 50%NormativaL’argomento è normato d<strong>al</strong> DecretoLegislativo n° 187 del 26 maggio 2000Articolo 10.Protezione particolare durante la gravidanza e l'<strong>al</strong>lattamento1. Il prescrivente e, <strong>al</strong> momento dell'indagine diagnostica o del trattamento, lospeci<strong>al</strong>ista devono effettuare un'accurata anamnesi <strong>al</strong>lo scopo di sapere se la donnaè in stato di gravidanza […]2. Lo speci<strong>al</strong>ista considera la <strong>dose</strong> che deriverà <strong>al</strong>l'utero a seguito <strong>della</strong> prestazionediagnostica o terapeutica nei casi in cui la gravidanza non possa essere esclusa. Sela <strong>dose</strong> è superiore a 1 mSv sulla base <strong>della</strong> <strong>v<strong>al</strong>utazione</strong> dosimetrica poneparticolare attenzione <strong>al</strong>la giustificazione, <strong>al</strong>la necessità o <strong>al</strong>l'urgenza,considerando la possibilità di procrastinare l'indagine o il trattamento […].4. Le raccomandazioni per le esposizioni di cui ai commi 2 e 3 sono quelle riportatenell'<strong>al</strong>legato VI. […]
NormativaNormativaLa normativa quindi non prevede il caso di unadonna che abbia fatto un esame diagnostico ingravidanza senza che ciò fosse notoNormativaSentenza <strong>della</strong> Corte di CassazioneCassazione Pen<strong>al</strong>e sezione IIISentenza n° 46364 del 6 novembre 2008, depositata il17 dicembre 2008http://www.cortedicassazione.it/Documenti/46364.pdfNormativaAccurata anamnesi…La sentenza condanna un medico di baseperché ha prescritto una radiografia senzadomandare <strong>al</strong>la paziente se era incintaCosa pensa la donna?…Sarà pericoloso peril mio bambino?...Dottore, sarà pericoloso peril mio bambino?C’è il rischio di effetti teratogeni…Chi può saperlo?…Il rischio non è mai del tutto nullo…Difficile dirlo: il rischio dim<strong>al</strong>formazioni non può essereescluso…Senta la Fisica Sanitaria, se neoccupano loro, fanno i controlli…Basta solo chenon mi denunci…
Servizio di Tossicologia Perinat<strong>al</strong>eÈ Centro di Riferimento Region<strong>al</strong>ehttp://www.aou-careggi.toscana.it/internet/index.php(sezione Dipartimenti e Servizi – DEA e medicina echirurgia gener<strong>al</strong>e e di urgenza – Tossicologia Medica –Servizio di Tossicologia Perinat<strong>al</strong>e)Telefono: 055 7946731Lunedì d<strong>al</strong>le 14 <strong>al</strong>le 17Martedì, giovedì e venerdì d<strong>al</strong>le 10 <strong>al</strong>le 13Aspetti organizzativiPazienteTossicologiaFisica SanitariaMedico ResponsabilePazienteAspetti organizzativiTossicologiaPazienteAspetti organizzativiTossicologiaFisica SanitariaFisica SanitariaMedico ResponsabileMedico ResponsabileAspetti organizzativiCasisticaPazienteTossicologiaFisica SanitariaMedico Responsabile
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