B2_ Denuncia cementi armati A4.pdf - Comune di Montebelluna

SPAZIO RISERVATO ALL’UFFICIOMarca da BolloAL COMUNE DI MONTEBELLUNA - SETTORE IV° - URBANISTICA ED ASSETTO DEL TERRITORIODENUNCIA OPERE IN CONGLOMERATO CEMENTIZIO ARMATONORMALE E PRECOMPRESSO ED A STRUTTURA METALLICA(D.P.R. 6.6.2001 n. 380 - Legge 5.11.1971 n. 1086)DENUNCIA OPERE STRUTTURALI IN ZONA CLASSIFICATA SISMlCAOPERA APPARTENENTE ALLA CATEGORIA: A B C D E(D.P.R. 6.6.2001 n. 380 - Legge 2.2.1974 n. 64 - L.R. 5.2.1996 n. 6)Il Sottoscritto (indicare gli estremi del costruttore):Denominazione ______________________________________________________________________________________Con Sede a _____________________________________ Via_________________________________________ n. ______C.F. o P.I _____________________________ Telefono/Fax/e-mail _____________________________________________Legale Rappresentante (Cognome / nome) _________________________________________________________________Luogo e data di nascita ________________________________________________________________________ M __ F __Residente a _____________________________________ Via_________________________________________ n. ______C.F. o P.I _____________________________ Telefono/Fax/e-mail _____________________________________________avendo assunto in qualità di costruttore, i seguenti:lavori di:______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________immobile ad uso: ____________________________________________________________________________________da eseguirsi in località _________________________ Via___________________________________________n. ______in cui sono previste sttrutture di __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________autorizzati con :Permesso di Costruire N° ___________________ del ______________________________Denuncia Inizio Attività prot. ________________ del _________________________________________________________________________________________________________Dati catastali:CT/CEU _____ Foglio _______ Mapp/Sub ________________________________________________CT/CEU _____ Foglio _______ Mapp/Sub ________________________________________________CT/CEU _____ Foglio _______ Mapp/Sub ________________________________________________Mod. Denuncia cementi armati – REV 00. 31/12/2007

Committente:Cognome/ nome o Denominazione _______________________________________________________________________Luogo e data di nascita ________________________________________________________________________ M __ F __Residente/con Sede a _____________________________________ Via_________________________________n. ______C.F. o P.I ______________________________ Telefono/Fax/e-mail _____________________________________________In qualità di: _________________________________________________________________________________________Unitamente a:- si pregia denunciare a codesto Ufficio, ai sensi dell’art. 65 del D.P.R. 6.6.2001 n. 380 (ex art. 4 della Leggen. 1086 del 5.11.1971) le opere medesime;- si pregia denunciare a codesto Ufficio, ai sensi dell’art. 93 del D.P.R. 6.6.2001 n. 380 e dell'art. 28 dellaLegge Regionale n. 6 del 05/12/1996 le opere medesime, in conformità al progetto allegato redatto da:Progettista architettonico dell’opera:Cognome / nome _____________________________________________________________________________________Luogo e data di nascita ________________________________________________________________________ M __ F __Con Sede a _____________________________________ Via_________________________________________ n. ______C.F. o P.I _____________________________ Telefono/Fax/e-mail _____________________________________________Iscritto all’albo/ordine de: _______________________ Provincia di _______________________ con n. _______________Progettista delle strutture:Cognome / nome _____________________________________________________________________________________Luogo e data di nascita ________________________________________________________________________ M __ F __Con Sede a _____________________________________ Via_________________________________________ n. ______C.F. o P.I _____________________________ Telefono/Fax/e-mail _____________________________________________Iscritto all’albo/ordine de: _______________________ Provincia di _______________________ con n. _______________Direttore dei lavori delle strutture:Cognome / nome _____________________________________________________________________________________Luogo e data di nascita ________________________________________________________________________ M __ F __Con Sede a _____________________________________ Via_________________________________________ n. ______C.F. o P.I ______________________________ Telefono/Fax/e-mail ____________________________________________Iscritto all’albo/ordine de: _______________________ Provincia di _______________________ con n. _______________

Progettista delle strutture prefabbricate:Cognome / nome _____________________________________________________________________________________Luogo e data di nascita ________________________________________________________________________ M __ F __Con Sede a _____________________________________ Via_________________________________________ n. ______C.F. o P.I _____________________________ Telefono/Fax/e-mail _____________________________________________Iscritto all’albo/ordine de: _______________________ Provincia di _______________________ con n. _______________Direttore dei lavori delle strutture prefabbricate nel cantiere di montaggio:Cognome / nome _____________________________________________________________________________________Luogo e data di nascita ________________________________________________________________________ M __ F __Con Sede a _____________________________________ Via_________________________________________ n. ______C.F. o P.I ______________________________ Telefono/Fax/e-mail ____________________________________________Iscritto all’albo/ordine de: _______________________ Provincia di _______________________ con n. _______________Impresa costruttrice ed installatrice delle strutture prefabbricate:Denominazione ______________________________________________________________________________________Con Sede a _____________________________________ Via_________________________________________ n. ______C.F. o P.I _____________________________ Telefono/Fax/e-mail _____________________________________________Legale Rappresentante (Cognome / nome) _________________________________________________________________Luogo e data di nascita ________________________________________________________________________ M __ F __Residente a _____________________________________ Via_________________________________________ n. ______C.F. o P.I _____________________________ Telefono/Fax/e-mail _____________________________________________Collaudatore:Cognome / nome _____________________________________________________________________________________Luogo e data di nascita ________________________________________________________________________ M __ F __Con Sede a _____________________________________ Via_________________________________________ n. ______C.F. o P.I ______________________________ Telefono/Fax/e-mail ____________________________________________Iscritto all’albo/ordine de: _______________________ Provincia di _______________________ con n. _______________

Alla presente si allegano in duplice copia:Relazione tecnica generale;Relazione geotecnica;Relazione geologica e sulle fondazioni nonché sulla stabilità dei terreni redatta da _______________;Relazione di calcolo delle strutture;n° __________ Elaborati grafici architettonici;n° __________ Elaborati grafici strutturali;Relazione illustrativa di cui all'art. 65 comma 3 lettera b) del D.P.R. 6.6.2001 n. 380;Dichiarazione del progettista strutturale in merito alla categoria di appartenenza dei lavori in argomento;Nomina dei collaudatore, accettazione dell'incarico e dichiarazioni;La presente costituisceNuova denunciaVariante/completamento di quella depositata il __________________al n°________________La presente denuncia è completa.Il progetto dei solai: è allegato alla presente relazione.Con osservanzaMontebelluna, lì ………………IL COMMITTENTEIL COSTRUTTORE DELLE STRUTTURE IN OPERA......................................................... .................……………………………..............................IL COSTRUTTORE ED INSTALLATOREDELLE STRUTTURE PREFABBRICATE.................……………………………..............................

SPAZIO RISERVATO ALL’UFFICIOAL COMUNE DI MONTEBELLUNASETTORE IV°URBANISTICA ED ASSETTO DEL TERRITORIOOggetto: EDILIZIA IN ZONA CLASSIFICATA SISMICA DI II^ CATEGORIACOMUNE DI MONTEBELLUNA.D.P.R. n.380/01 Legge n. 64/74 - L.R. n. 6/96.Dichiarazione ai sensi dell'art. 2 - comma 2 del regolamento di attuazione della Legge Regionale5.2.1996 n. 6 approvato con Delibera di Giunta Regionale n. 5764 dei 17.12.1996.Il sottoscritto:Cognome / nome _____________________________________________________________________________________Luogo e data di nascita ________________________________________________________________________ M __ F __Con Sede a _____________________________________ Via_________________________________________ n. ______C.F. o P.I _____________________________ Telefono/Fax/e-mail _____________________________________________Iscritto all’albo/ordine de: _______________________ Provincia di _______________________ con n. _______________Progettista strutturale dei seguenti:lavori di:______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________immobile ad uso: ____________________________________________________________________________________da eseguirsi in località _________________________ Via___________________________________________n. ______autorizzati con :Permesso di Costruire N° ___________________ del ______________________________Denuncia Inizio Attività prot. ________________ del _________________________________________________________________________________________________________Dati catastali:CT/CEU _____ Foglio _______ Mapp/Sub ________________________________________________CT/CEU _____ Foglio _______ Mapp/Sub ________________________________________________CT/CEU _____ Foglio _______ Mapp/Sub ________________________________________________D I C H I AR Ache i lavori di cui sopra sono da ritenersi appartenenti alla Categoria ________ di cui all'articolo 4 delRegolamento attuativo dell'art. 28 della L.R. n. 6 del 5.2.1996.Montebelluna, lì _____________Visto: IL DIRETTORE DEI LAVORI STRUTTURALI(timbro e firma)IL PROGETTISTA DELLE(timbro e firma)_________________________________________________________________________________________N.B.Si intende per progettista strutturale il professionista responsabile dell'organico inserimento e della previsione diutilizzazione dei manufatti nel progetto delle strutture dell'opera ai sensi dell’art. 58 ultimo comma del D.P.R. 380/01

SPAZIO RISERVATO ALL’UFFICIOAL COMUNE DI MONTEBELLUNASETTORE IV°URBANISTICA ED ASSETTO DEL TERRITORIODENUNCIA OPERE IN CONGLOMERATO CEMENTIZIO ARMATONORMALE E PRECOMPRESSO ED A STRUTTURA METALLICA(D.P.R. 6.6.2001 n. 380 - Legge 5.11.1971 n. 1086)DENUNCIA OPERE STRUTTURALI IN ZONA CLASSIFICATA SISMlCAOPERA APPARTENENTE ALLA CATEGORIA: A B C D E(D.P.R. 6.6.2001 n. 380 - Legge 2.2.1974 n. 64 - L.R. 5.2.1996 n. 6)NOMINA DEL COLLAUDATOREIl sottoscritto, in qualità di Committente:Cognome/ nome o Denominazione _______________________________________________________________________Luogo e data di nascita ________________________________________________________________________ M __ F __Residente/con Sede a _____________________________________ Via_________________________________n. ______C.F. o P.I ______________________________ Telefono/Fax/e-mail _____________________________________________In qualità di: _________________________________________________________________________________________Unitamente a:dei seguenti:lavori di:______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________immobile ad uso: ____________________________________________________________________________________da eseguirsi in località _________________________ Via___________________________________________n. ______in cui sono previste strutture di __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________autorizzati con :Permesso di Costruire N° ___________________ del ______________________________Denuncia Inizio Attività prot. ________________ del _________________________________________________________________________________________________________Dati catastali:CT/CEU _____ Foglio _______ Mapp/Sub ________________________________________________CT/CEU _____ Foglio _______ Mapp/Sub ________________________________________________CT/CEU _____ Foglio _______ Mapp/Sub ________________________________________________

Eseguiti dall’Impresa (indicare gli estremi del costruttore):Denominazione ______________________________________________________________________________________Con Sede a _____________________________________ Via_________________________________________ n. ______C.F. o P.I _____________________________ Telefono/Fax/e-mail _____________________________________________Legale Rappresentante (Cognome / nome) _________________________________________________________________Luogo e data di nascita ________________________________________________________________________ M __ F __Residente a _____________________________________ Via_________________________________________ n. ______C.F. o P.I _____________________________ Telefono/Fax/e-mail _____________________________________________Conferisce, ai sensi dell'articolo n° 7 della Legge del 05.11.1971, n° 1086, e dell’articolo n° 2, del D.P.R. del22.04.1994, n° 425 l’incarico di effettuare il coll audo statico delle strutture al:Collaudatore:Cognome / nome _____________________________________________________________________________________Luogo e data di nascita ________________________________________________________________________ M __ F __Con Sede a _____________________________________ Via_________________________________________ n. ______C.F. o P.I ______________________________ Telefono/Fax/e-mail ____________________________________________Iscritto all’albo/ordine de: _______________________ Provincia di _______________________ con n. _______________Montebelluna, lì ……………….IL COMMITTENTE............................................Il sottoscritto, a seguito del conferimento dell’incarico di effettuare il collaudo delle opere summenzionate,DICHIARA• di accettare l’incarico e di impegnarsi a non prendere parte alla direzione e alla esecuzione dei lavori.• di espletarlo entro sessanta giorni dalla comunicazione del Direttore dei Lavori attestante che la struttura e lacopertura dell’edificio sono state completate;• di essere iscritto da oltre dieci anni all'Ordine professionale di appartenenza;Con osservanza.Montebelluna, lì ……………….IL COLLAUDATORE(timbro e firma).....……………………………….....................................

SPAZIO RISERVATO ALL’UFFICIOAL COMUNE DI MONTEBELLUNASETTORE IV°URBANISTICA ED ASSETTO DEL TERRITORIODENUNCIA OPERE IN CONGLOMERATO CEMENTIZIO ARMATONORMALE E PRECOMPRESSO ED A STRUTTURA METALLICA(D.P.R. 6.6.2001 n. 380 - Legge 5.11.1971 n. 1086)DENUNCIA OPERE STRUTTURALI IN ZONA CLASSIFICATA SISMlCAOPERA APPARTENENTE ALLA CATEGORIA: A B C D E(D.P.R. 6.6.2001 n. 380 - Legge 2.2.1974 n. 64 - L.R. 5.2.1996 n. 6)RELAZIONE ILLUSTRATIVA(a sensi dell'articolo n° 4 della legge 5-11-1971 n ° 1086)lavori di:______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________immobile ad uso: ____________________________________________________________________________________da eseguirsi in località _________________________ Via___________________________________________n. ______in cui sono previste strutture di __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________autorizzati con :Permesso di Costruire N° ___________________ del ______________________________Denuncia Inizio Attività prot. ________________ del _________________________________________________________________________________________________________Dati catastali:CT/CEU _____ Foglio _______ Mapp/Sub ________________________________________________CT/CEU _____ Foglio _______ Mapp/Sub ________________________________________________CT/CEU _____ Foglio _______ Mapp/Sub ________________________________________________Di proprietà di:Cognome/ nome o Denominazione _______________________________________________________________________Luogo e data di nascita ________________________________________________________________________ M __ F __Residente/con Sede a _____________________________________ Via_________________________________n. ______C.F. o P.I ______________________________ Telefono/Fax/e-mail _____________________________________________In qualità di: _________________________________________________________________________________________Unitamente a:

Nell'esecuzione delle opere in epigrafe è previsto l'impiego dei seguenti materiali:1) INERTI: …………………………….2) ACQUA: …………………………….3) CEMENTO: …………………………4) FERRO: …………………………….5) LATERIZI: …………………………..6) ACCIAIO: …………………………….I conglomerati cementizi da impiegarsi sia nelle strutture verticali che orizzontali saranno dosati come sottoesposto:- Sabbia lavata mc. …………. per mc. di calcestruzzo- Ghiaietto vagliato mc. …………. per mc. di calcestruzzo- Ghiaia vagliata mc. …………. per mc. di calcestruzzo- Cemento tipo ………………. …………………………- Acqua sufficiente per dare all'impasto consistenza terrosa.Non sarà consentito assolutamente il misto di fiume.Resistenza caratteristica a compressione del conglomerato:………………………………………….Circa le altre prescrizioni esecutive si richiamano le disposizioni di cui alle norme tecniche vigenti emanate dalMinistero dei Lavori Pubblici.Montebelluna, lìIL PROGETTISTA DELLE STRUTTURE................................................................Visto:IL DIRETTORE DEI LAVORIRELATIVI ALLE STRUTTUREVisto:IL COSTRUTTORE.................................................. ............................................

SPAZIO RISERVATO ALL’UFFICIOAL COMUNE DI MONTEBELLUNASETTORE IV°URBANISTICA ED ASSETTO DEL TERRITORIORELAZIONE A STRUTTURE ULTIMATE DEL DIRETTORE DEI LAVORI(a sensi dell'articolo n. 65 comma 6 del D.P.R. 6.6.2001 n. 380 – ex art n° 6 della legge 05.11.1971 n ° 1086)Costruzione relativa a:lavori di:______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________immobile ad uso: ____________________________________________________________________________________da eseguirsi in località _________________________ Via___________________________________________n. ______in cui sono previste strutture di __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________autorizzati con :Permesso di Costruire N° ___________________ del ______________________________Denuncia Inizio Attività prot. ________________ del _________________________________________________________________________________________________________Dati catastali:CT/CEU _____ Foglio _______ Mapp/Sub ________________________________________________CT/CEU _____ Foglio _______ Mapp/Sub ________________________________________________CT/CEU _____ Foglio _______ Mapp/Sub ________________________________________________Committente:Cognome/ nome o Denominazione _______________________________________________________________________Luogo e data di nascita ________________________________________________________________________ M __ F __Residente/con Sede a _____________________________________ Via_________________________________n. ______C.F. o P.I ______________________________ Telefono/Fax/e-mail _____________________________________________In qualità di: _________________________________________________________________________________________Unitamente a:

Eseguiti dall’Impresa (indicare gli estremi del costruttore):Denominazione ______________________________________________________________________________________Con Sede a _____________________________________ Via_________________________________________ n. ______C.F. o P.I _____________________________ Telefono/Fax/e-mail _____________________________________________Legale Rappresentante (Cognome / nome) _________________________________________________________________Luogo e data di nascita ________________________________________________________________________ M __ F __Residente a _____________________________________ Via_________________________________________ n. ______C.F. o P.I _____________________________ Telefono/Fax/e-mail _____________________________________________Denuncia opere in c.a depositata il ___________________al n°_________________Compiuti gli adempimenti di cui all’art. 4 della legge 05.11.1971 n° 1086, i lavori sono stati iniziat i il ____________ esono stati eseguiti in osservanza al progetto architettonico approvato.Durante le visite al cantiere è stata verificata la rispondenza delle strutture ai disegni esecutivi, sono state fatterispettare le prescrizioni di esecuzione del progetto e della qualità dei materiali e della posa in opera degli elementiprefabbricati.Non sono stati rilevati inconvenienti e irregolarità, i lavori sono stati ultimati il _______________________A parere del sottoscritto i lavori sono stati eseguiti secondo le buone regole dell’arte, per cui le strutture risultanoassoggettabili a collaudo statico.Con osservanza.Montebelluna, lì ……………IL DIRETTORE DEI LAVORI.............................................