Health History Questionnaire - justmed.eu

Date initiala:Date ulterioare (revizuite):CHESTIONAR MEDICAL INITIALToate intrebarile din acest chestionar sunt strict confidentiale sidevin parte a fisei dvs medicalenume:MFCNPStatus Maritalsingur/a concubinaj casatorit/a Separat/a Divortat/a vaduv/aANTECEDENTE PERSONALEBolile copilariei scarlatina rujeola Rubeola varicela RAA PolioVaccinari si Tetanusdatele vacinarii HepatitaGripalNotati orice probleme medicale diagnosticate alti mediciDPVaricelaalteleAFECTIUNI CHIRURGICALE :anul Motivul SpitalulALTE SPITALIZARI :Anul Motivul SpitalulAti avut vreodata o transfuzie ?......................................................................................... DA NU

Alergii la : praf polen fum altele……………………………………………..Alergii la MedicamenteNumele medicamentuluiReactia pe care ati avut-oExercitiiFizice :OBICEIURISedentar(fara exercitii fizice) sportOcazionalExercitii fizice Regulate (4 ori /saptamina pentru 30 minute)Dieta: Tineti dieta?................................................................................................ da NuDaca da , dieta afost recomandata de medic? ........................................... da NuMincarea sarata mult potrivit putinCafeina: deloc Cafea ceai Cola nr. Cesti/cani pe zi?Toate intrebarile ce urmeaza sunt optionale si vor fi pastrate stict confidential.Alcool: Beti alcool? .............................................................................................. da NuDaca da,ce fel de alcool?_____________________ cite pahare pe saptamina ? _____Vreodata,betie pina la pierderea cunostiintei? ......................................... da NuConduceti dupa ce beti ? ........................................................................... da NuTutun : Fumati ? ............................................................................................. da Nutigarete - buc/ziPipa - nr/zitigari - nr /zi nr de ani de citi ani v-ti lasat de fumatToate intrebarile ce urmeaza sunt optionale si vor fi pastrate stict confidential.Druguri: Ati folosit vreodata droguri ? ...................................................................... da NuV-ati injectat vreodata droguri ? ............................................................... da NuToate intrebarile ce urmeaza sunt optionale si vor fi pastrate stict confidential.Securitate personala : Traiti singur? ........................................................................................... da NuAveti caderi frecvente cu pierdere cunostinta? ........................................ da NuAveti viziuni sau pierderi de auz ? ........................................................... da NuANTECEDENTE HEREDO COLATERALEtatalmamaFrati sisuroriMFvirstaVirstacind amuritCauza mortii/bolisemnificativecopiiMFMFvirstaVirsta cinda muritCauza mortii/bolisemnificativeMFMF

SANATATEMENTALAEste stresul o problema majora,pentru dumneavoastra ? ........................................................... da NuVa simtiti deprimat ? .................................................................................................................. da NuIntrati in panica cind sinteti stresat ? .......................................................................................... da NuAveti probleme cu apetitul alimentar? ....................................................................................... da NuPlingeti frecvent? ........................................................................................................................ da NuAti incercat sa va sinucideti sau sa va provocati un rau dvs insiva? .......................................... da NuAveti probleme cu apetitul si activitatea sexuala ? ................................................................... da NuAveti probleme cu somnul ? ....................................................................................................... da NuAti fost consultata vreodata de un psiholog sau psihiatru? ........................................................ da NuNUMAI PENTRU FEMEIVirsta primei menstruatii : Data ultimei menstruatii:Perioada menstruala zile . Perioada dureroasa, ciclu neregulat , dureros ?........................ da NuNumar sarcini numar nasteriSunteti insarcinata? ..................................................................................................................... da NuAti avut cezariana, histerectomie sau anexectomie? ................................................................... da NuInfectii urinare sau infectii ale rinichiului in ultimul an? ........................................................... da NuSinge in urina? ............................................................................................................................ da NuPierdeti urina ? ........................................................................................................................... da NuIn perioada ciclului sau in timpul ciclului aveti dureri,nervozitate ,altele ................................. da NuAveti probleme cu sinii(noduli scurgeri)? .................................................................................. da NuData ultimului examen PAPANICOLAU ?NUMAI PENTRU BARBATIDe obicei va sculati sa urinati noaptea? .................................... da Nu daca da,de cite ori ?Durere sau arsura la urinat? ...................................................................................................... da NuSinge in urina? ............................................................................................................................ da NuScaderea fortei de a urina si a jetului(picatura pe pantof)? ........................................................ da NuInfectii urinare sau ale prostatei in ultimile 12 luni ? ................................................................ da NuProbleme cu erectia si ejacularea? .............................................................................................. da NuDureri in testicol? ....................................................................................................................... da NuData ultimului tuseu rectal?ALTE PROBLEME DE SANATATEBifati daca ati avut /aveti ,vreun simptom in urmatoarele arii anatomice ,cu descriere pe scurtpielecap/giturechinaslaringeplaminipiept/inimaspateintestinevezica urinaravezica biliaraCirculatieSchimbari recente in :greutate energietulburari somnAlte dureri/discomfort:Semnatura pacientuluidata