Revisione ed aggiornamento delle linee guida sulla ... - Anmco

Ital Heart J Suppl Vol 2 Maggio 2001Tabella I. Dose dei trombolitici e dell’eparina nell’infarto miocardico acuto.Farmaco Dose EparinaStreptochinasi 1.5 milioni UI in 100 ml (5% glucosio o fisiologica) in 30-60 min Noo 12 500 UI 2 /die s.c.Anistreplase (APSAC) 30 UI in 3-5 min e.v.Alteplase (rt-PA) 15 mg bolo e.v. + 0.75 mg/kg e.v. in 30 min +0.5 mg/kg e.v. in 60 min fino a 100 mg massimo e.v. per 48-72 oreUrochinasi 2 milioni UI nel più breve tempo possibile e.v. per 48-72 oreReteplase 10 MU in 2 boli a distanza di 30 min e.v. fino a 48-72 oreTenecteplaseda 30 a 50 mg in bolo, con incrementi di 5 mg/10 kgdi peso corporeo > 60 kge.v. per 48-72 oreVanno considerate controindicazioni assolute allatrombolisi: ictus, trauma (soprattutto se cranico) o interventochirurgico risalenti a non più di 3 settimane,emorragie gastrointestinali nell’ultimo mese, malattiedel sistema di coagulazione note.Costituiscono invece controindicazioni relative: attaccoischemico transitorio nei 6 mesi precedenti, gravidanzain atto, rianimazione prolungata e traumatica,ipertensione (pressione arteriosa sistolica > 180 mmHgo pressione arteriosa diastolica > 110 mmHg) refrattariaal trattamento, puntura di vasi, soprattutto se arteriosi,non comprimibili 13,14 .Il trattamento si accompagna ad un eccesso di ictus,fino a 4 per 1000 soggetti trattati, di cui 2 mortali e 2non fatali ma responsabili di esiti disabilitanti. Il rischiodi emorragia cerebrale è assai più basso nei soggetticon età < 55 anni. Vi è inoltre un rischio aggiuntivo dialtre emorragie maggiori, che sono minacciose per lavita o richiedono trasfusione di sangue, valutabile in 7su 1000 pazienti trattati. La puntura di un vaso arteriososi accompagna ad un incremento significativo delleemorragie locali.L’uso di differenti farmaci o di differenti modi disomministrazione del fibrinolitico si accompagna apiccole differenze in termini di miglior sopravvivenza,di rischio emorragico e di altri effetti collaterali 31-35 :• il trattamento con streptochinasi è associato ad unamaggior frequenza di fenomeni ipotensivi, che possonoessere ben controllati con la posizione di Trendelemburg,rallentando la velocità di infusione e sospendendotemporaneamente l’eventuale associazione di nitratiper e.v.;• il trattamento con streptochinasi si associa assai raramentea manifestazioni allergiche severe, che possonoessere controllate con la somministrazione di cortisone(non giustificata però a titolo preventivo sistematico);• il trattamento con streptochinasi si accompagna sempread una risposta anticorpale che si protrae anche finoa 7 anni dopo la sua somministrazione, per cui nonsi ritiene più opportuna una risomministrazione pereventuali recidive 36 ;• il trattamento con attivatore tessutale del plasminogeno(rt-PA) effettuato secondo le modalità suggerite dalGUSTO comporta un’ulteriore riduzione della mortalitàospedaliera di 10 su 1000 soggetti trattati: ne beneficianoprevalentemente i soggetti con età < 70 anni econ infarto esteso;• il trattamento con rt-PA, seguito da somministrazionedi eparina, o con APSAC si accompagna ad un leggeroaumento degli ictus emorragici valutabile intorno a 3casi in più su 1000 soggetti trattati, rispetto alla streptochinasi;• il trattamento con reteplase a doppio bolo di 10 MUdimostra efficacia simile all’alteplase in termini di sopravvivenzaa 30 giorni e di eventi combinati (morte oictus non fatale, ma disabilitante) 37 ;• il tenecteplase presenta un effetto equivalente all’alteplase,somministrato secondo il metodo accelerato, perquel che riguarda la sopravvivenza a 30 giorni 38 ;• in fase preospedaliera o prima del trasferimento pressoi centri di riferimento è opportuno utilizzare farmacisomministrabili in bolo unico o ripetuto (reteplase oTNK) che, come si è detto, hanno dimostrato pari efficaciaalla somministrazione di rt-PA accelerato;• si ricorda come al momento attuale il costo dei farmacitrombolitici sia estremamente diverso, ragion percui a parità di beneficio sia opportuno ricorrere al trattamentomeno costoso o quanto meno rispettare regoledi costo/efficacia nell’utilizzo dei vari farmaci.Angioplastica. In centri con notevole esperienza diPTCA (oltre 200 procedure all’anno) e con la possibilitàdi poterla attuare velocemente (in meno di 90min dall’arrivo del paziente in ospedale) perché vi èuno staff addestrato disponibile 24 ore su 24, la procedura,come prima scelta, sembra offrire vantagginon trascurabili soprattutto in particolari situazioni:controindicazioni alla fibrinolisi, infarto miocardicocon segni di insufficienza del ventricolo sinistroo esteso (evidenza di tipo B). Il ricorso all’impiantodi stent intracoronarico sembra rendere più stabileil risultato conseguito con l’angioplastica semplice(evidenza di tipo B).La PTCA nell’IMA è stata valutata in studi controllatie osservazionali di piccole o medie dimensioni inalmeno quattro differenti situazioni 23,29 :516