Revisione ed aggiornamento delle linee guida sulla ... - Anmco

R Mariotti, F Mauri - Linee guida dell’infarto miocardico acuto- controllo e sedazione del dolore;- ricostituzione e mantenimento della canalizzazionecoronarica;- protezione del miocardio ischemico;- prevenzione e cura delle aritmie ventricolari maggiori.Misure generali, controllo e sedazione del doloreIl soggetto ricoverato in UTIC con dolore toracicopersistente e sospetto per attacco ischemico acutodeve essere posto a riposo assoluto con inserito unaccesso venoso, preferibilmente centrale.La sedazione del dolore e il controllo dei fenomenineurovegetativi costituiva un obiettivo di primaria importanzafino ad un po’ di anni fa, quando non si disponevadi una terapia patogenetica di buona efficacia, percui il sintomo poteva protrarsi per diverse ore, spessofino al completamento della necrosi. La ricanalizzazionecoronarica invece, comunque conseguita, permetteun’importante riduzione se non la soppressione del dolorein tempi brevissimi.Il ricorso a piccole dosi di oppiacei o assimilabili(morfina 0.05 mg/kg e.v.) è opportuno soprattuttonelle primissime ore dall’esordio dei sintomi quandola sintomatologia anginosa è spesso molto intensa,in attesa che sia praticata e ottenga effetto la terapiafibrinolitica, o in presenza di manifestazioni digrave insufficienza del ventricolo sinistro.Nei soggetti con dolore poco intenso e nelle fasi piùtardive è sufficiente la somministrazione di dosi nonelevate di benzodiazepine (diazepam o equivalenti: 2mg e.v. ripetibili o 5-10 mg per os) per togliere al pazientelo stato d’ansia e di irrequietezza che si accompagnaall’esordio della malattia, lasciando la possibilitàdi valutare sul comportamento dell’intensità del dolorel’efficacia del trattamento di ricanalizzazione adottato,fibrinolisi o PTCA. La promazina (10-30 mg e.v. o peros) e l’aloperidolo (1-2 mg e.v. o per os) possono esserevalide alternative nei soggetti anziani, ipossici o conglaucoma ad angolo chiuso).I farmaci analgesici e i dosaggi consigliabili sono:- morfina solfato: 0.05 mg/kg e.v. ripetibili;- meperidina: 0.5 mg/kg e.v. ripetibili, nei soggetti conspiccato ipertono vagale;- pentazocina: 0.2 mg/kg e.v., ripetibili dopo 30 min;- buprenorfina: 0.10-0.20 mg e.v. ripetibili.Gli effetti collaterali del trattamento con oppiaceisono rappresentati da nausea, vomito, ipotensione conbradicardia e depressione del respiro. Nei soggetti coninfarto inferiore e segni evidenti di vagotonia è preferibilela somministrazione di pentazocina o l’associazioneagli oppiacei della metoclopramide (5 mg e.v.). Bassidosaggi devono essere utilizzati nei soggetti con graveinsufficienza respiratoria di qualsiasi origine. L’ipotensionee la bradicardia regrediscono prontamente conl’atropina a piccole dosi (0.25-0.5 mg e.v.), mentre l’insufficienzarespiratoria risponde prontamente alla somministrazionedi naloxone 0.1-0.2 mg e.v. in bolo.La somministrazione di ossigeno deve essere effettuatanei soggetti con classe Killip > I o rilevazionedi desaturazione arteriosa severa (< 90%).Nei soggetti con grave ipossia (< 50 mmHg) a causadi severa insufficienza cardiaca, edema polmonareacuto, complicanze meccaniche o insufficienza respiratoriaper patologie polmonari concomitanti deve essereiniziata prontamente la ventilazione assistita con la tecnicaritenuta più opportuna dall’anestesista.Nei pazienti senza queste caratteristiche la somministrazionedi ossigeno può essere effettuata nelle primeore, sulla base di alcune osservazioni che avevanopermesso di dimostrare una limitazione del danno miocardico28 e l’esistenza di modesta desaturazione inun’elevata percentuale di soggetti con infarto miocardiconon complicato 29 .La ricanalizzazione coronaricaIl ruolo eziopatogenetico dell’occlusione coronaricae il miglior esito prognostico della ricanalizzazionecoronarica precoce sono stati ampiamente dimostrati econfermati da numerose ricerche. La ricanalizzazionecoronarica può essere conseguita farmacologicamenteo meccanicamente mediante PTCA o bypass aortocoronarico.Fibrinolisi. Il trattamento fibrinolitico deve essereerogato nel tempo più breve possibile a tutti i soggettiche presentino (evidenza di tipo A):• angor prolungato (> 20 min) e resistente alla somministrazionedi nitroderivati;• modificazioni ECG rappresentate da sopraslivellamentodel tratto ST o sottoslivellamento di ST circoscrittoa V 1-V 4(indicativo di infarto a sede posteriore)o blocco di branca sinistra;• assenza di controindicazioni specifiche alla fibrinolisi.Il trattamento trombolitico, valutato su oltre100 000 pazienti inseriti in studi controllati, è in gradodi conseguire una riduzione della mortalità che èstrettamente dipendente dalla tempestività con cuiviene somministrato e dall’estensione e gravità clinicadell’infarto 30 , almeno fino a 12 ore dall’iniziodella sintomatologia. Al di là di tale lasso di tempo(12-24 ore) è probabile che il fibrinolitico esprimaun beneficio ancora significativo nei soggetti conpersistenti segni di occlusione coronarica (angina,sopraslivellamento del tratto ST) (evidenza di tipoC), mentre negli altri casi il potenziale beneficio dellaricanalizzazione potrebbe essere soverchiato daipotenziali danni della fibrinolisi, soprattutto leemorragie intracraniche. I farmaci disponibili almomento attuale e i modi di somministrazione sononumerosi (Tab. I).515