Revisione ed aggiornamento delle linee guida sulla ... - Anmco

R Mariotti, F Mauri - Linee guida dell’infarto miocardico acutogerivano un trend favorevole di riduzione della mortalitànel postinfarto.Due ampi studi in corso di pubblicazione hanno valutatol’efficacia dell’amiodarone nel postinfarto utilizzandodue diverse strategie:- studio EMIAT, con amiodarone vs placebo in pazienticon infarto miocardico recente e frazione di eiezione< 40% 138 ;- studio CAMIAT, con amiodarone vs placebo in pazienticon infarto miocardico recente ed extrasistoliaventricolare frequente (≥ 10 BEV/ora o run < 10 complessi)139 .I risultati preliminari dell’EMIAT e del CAMIATnon evidenziano una significativa riduzione della mortalitàtotale, ma solo del numero di morti per aritmie edegli arresti cardiaci resuscitati. In entrambi gli studi siè registrata un’elevata incidenza di interruzioni della terapiacon amiodarone a 2 anni dall’inizio del protocollo.Un recente studio ha mostrato che il d-sotalolo aumentala mortalità dopo infarto miocardico 140 .Antiaggreganti piastrinici. L’aspirina (ASA), a dosaggio≥ 160 mg/die, dovrebbe essere somministrataa tutti i pazienti dopo IMA in assenza di controindicazioni(ulcera peptica in fase attiva, diatesi emorragica,allergia).Uno studio controllato di vaste dimensioni 13 ha dimostratoche l’ASA, al dosaggio di 165 mg, riduce del25% la mortalità a 6 mesi se la sua somministrazioneinizia precocemente dopo IMA. Non vi sono dimostrazioniin singoli studi clinici della riduzione della mortalitànei casi in cui l’ASA venga iniziato tardivamente.Tuttavia i risultati di metanalisi eseguite a questo scopoevidenziano una riduzione della mortalità del 15% e dinuovi eventi coronarici del 30% 49 .Non esistono dati sull’efficacia di altri antiaggreganti(ticlopidina, clopidogrel, indobufene, sulfinpirazone)in alternativa all’ASA nel postinfarto. Il loro usodeve essere preso in considerazione quando esistanocontroindicazioni assolute all’ASA. La supposta maggiorefficacia dell’associazione ASA + dipiridamolonon è stata confermata.Non è noto il dosaggio ottimale dell’ASA, in particolarese dosaggi < 160 mg/die siano altrettanto efficaci,nonostante alcuni risultati suggestivi proposti datrial sull’angina 141 ; né è nota la durata ottimale di taleterapia, che secondo molti autori dovrebbe essere continuataindefinitamente.Anticoagulanti orali. Tre studi pubblicati negli anni’80-’90 142-144 hanno dimostrato che la terapia anticoagulantedopo IMA è in grado di ridurre la mortalità (13-43%), il reinfarto (34-58%) e l’ictus (42-55%); tuttaviala mancanza di studi di confronto con l’ASA ha fatto sìche l’uso non selezionato degli anticoagulanti orali siatuttora poco diffuso.Attualmente la terapia anticoagulante orale è consigliatain casi selezionati: fibrillazione atriale; trombosiventricolare sinistra; infarto miocardico anterioreesteso; dilatazione ventricolare sinistra marcatae/o severa riduzione della frazione di eiezione.Tuttavia criteri più precisi in base ai quali raccomandarela terapia anticoagulante orale sono tuttora assentie il suo utilizzo è ancora altamente discrezionale.L’uso combinato della terapia anticoagulante oralea basse dosi fisse o a dosi “tradizionali” in aggiunta all’ASAè in corso di valutazione in diversi studi. I datipreliminari di un vasto studio (CARS 145 ) non indicanoun vantaggio dell’associazione delle basse dosi di warfarinall’ASA rispetto alla sola ASA (160 mg) perquanto riguarda reinfarto, ictus e sopravvivenza.Ipolipemizzanti. I benefici della terapia ipolipemizzantedopo IMA sono stati definitivamente dimostratida diversi studi recenti, tanto che i farmaci utili (ed inparticolar modo i riduttori dell’HMG-CoA reduttasi)sono diventati elementi fondamentali nella profilassisecondaria della cardiopatia ischemica.Lo Scandinavian Simvastatin Survival Study 146 haposto in evidenza che il trattamento con simvastatina riducela mortalità totale del 30% a 5.4 anni in una popolazionedi soggetti con angina e/o esiti di infarto econ livelli di colesterolemia compresi tra 212 e 308mg/dl (valore medio 261 mg/dl).Lo studio CARE 147 ha evidenziato che il trattamentocon pravastatina 40 mg/die produce un beneficioanalogo in soggetti con recente IMA e livelli di colesterolemiamedia di 209 mg/dl. La riduzione della mortecoronarica o della recidiva di IMA non fatale è risultatadel 24% a 5 anni. Il beneficio è ancora maggiorenelle donne e negli anziani, mentre non vi è stata evidenzadi effetto positivo nei soggetti con colesteroloLDL < 125 mg/dl.Ancor più recentemente lo studio LIPID 148 su 9000pazienti trattati o no con 40 mg/die di pravastatina è statointerrotto prematuramente per una significativa riduzionedi eventi vascolari maggiori (riduzione del 24%della mortalità cardiaca, del 23% della mortalità totalee del 20% degli ictus).La terapia ipolipemizzante con statine, alla lucedi questi dati, dovrebbe essere prescritta dopo IMAa soggetti che dopo le misure dietetiche hanno valoridi colesterolemia > 200 mg/dl oppure < 200 mg/dlma con colesterolo LDL > 130 mg/dl (evidenza di tipoA). Per ottenere i migliori risultati la dieta e iltrattamento ipolipemizzante dovrebbero ridurre ilcolesterolo LDL sotto i 100 mg/dl e favorire un innalzamentodel colesterolo HDL sopra i 35 mg/dl.Per quanto riguarda il problema di un’elevatatrigliceridemia (> 200 mg/dl), che permane anchedopo un periodo di dieta controllata, sembrerebbeopportuno instaurare un trattamento con fibrati(evidenza di tipo B).547