Revisione ed aggiornamento delle linee guida sulla ... - Anmco

R Mariotti, F Mauri - Linee guida dell’infarto miocardico acutopacità di lavoro del paziente, sull’esperienza deglioperatori locali e sulle tecnologie disponibili. In generale,una prova da sforzo con registrazione dell’ECGeseguita immediatamente prima della dimissione,anche in terapia, dovrebbe costituire iltest standard da usare nei pazienti con ECG normaleche non prendono digitalici (evidenza di tipoB).Pazienti con sottoslivellamento diffuso del trattoST a riposo (> 1 mm), alterazioni del tratto ST secondariea digossina, ipertrofia ventricolare sinistra,blocco di branca sinistra o importante ritardodella conduzione intraventricolare, o preeccitazione,dovrebbero generalmente essere studiati usando,per valutare gli effetti dello sforzo, una modalitàdi imaging (evidenza di tipo B).I pazienti inabili all’esercizio per limitazioni fisiche(per esempio artrite, amputazioni, grave arteriopatiaostruttiva periferica, grave broncopneumopatiacronica ostruttiva) o complessivamente debilitatidovrebbero essere sottoposti a test da stress farmacologicoin combinazione con una modalità diimaging (evidenza di tipo C).La scelta tra le differenti modalità di imaging chepossono essere usate in combinazione con l’esercizio olo stress farmacologico dovrebbe essere basata prioritariamentesull’esperienza degli operatori locali nell’effettuaree interpretare lo studio (evidenza di tipo C).I test da sforzo o da stress farmacologico sono basatisull’utilizzazione dell’esercizio o di farmaci in gradodi indurre ischemia o disomogeneità della perfusionemiocardica in presenza di malattia coronarica. Il test dasforzo consiste nel far eseguire al paziente uno stress fisiologicoprogressivo (usualmente utilizzando il tappetorotante o il cicloergometro) fino a raggiungere unafrequenza massima pari almeno al 70% della frequenzateorica massima o un carico di almeno 5 METS, utilizzandosimultaneamente una metodica in grado di rilevarela presenza di ischemia (ECG, ecocardiogramma,ventricolografia isotopica) o di una disomogeneità dellaperfusione miocardica (scintigrafia perfusionale contallio-201 o MIBI marcato con tecnezio-99).Lo stress farmacologico diventa necessario in pazientiinabili all’esercizio. Il test al dipiridamolo o all’adenosinaconsiste nella somministrazione endovenosadi vasodilatatori del microcircolo coronarico in gradodi diminuire la resistenza vascolare coronarica equindi di aumentare il flusso. Ove sussista una significativastenosi di un ramo coronarico epicardico, l’aumentodi flusso è limitato ai segmenti miocardici rifornitidalle arterie non ostruite. Questa disomogeneità èusualmente valutata con la scintigrafia perfusionale.Questi agenti oltre che disomogeneità possono produrrevera e propria ischemia (che può essere rilevata medianteECG, ecocardiogramma o ventricolografia isotopica)causata da un furto ematico transmurale dall’endocardioall’epicardio con diminuzione della perfusionesottoendocardica nel territorio della coronariastenotica e/o furto intercoronarico in pazienti con malattiamultivasale.Il test alla dobutamina consiste nella somministrazioneendovenosa di questa sostanza (a partire da unadose di 10 g/kg/min) che determina un aumento delconsumo miocardico di ossigeno, similmente a ciò chesuccede durante test da sforzo, così determinando, inpresenza di stenosi coronariche critiche, ischemia miocardicache può essere rilevata mediante ECG, ecocardiogramma,ventricolografia isotopica e disomogeneitàdi perfusione rilevabile mediante scintigrafia da perfusione.In sintesi la prova da sforzo con ECG per la sua semplicitàdi esecuzione e di interpretazione è il test più utileper la stratificazione prognostica dei pazienti con infartorecente. Essa consente di individuare precocementei pazienti ad alto rischio (prova da sforzo positiva aduna frequenza cardiaca < 120 b/min e/o ad un carico< 6 METS) che necessitano di coronarografia, e soprattuttoi pazienti a basso rischio (prova massimale negativa)che possono essere dimessi senza ulteriori indagini.L’utilizzazione di uno stress farmacologico è necessariain pazienti inabili all’esercizio; tuttavia, nonaggiunge informazioni prognostiche clinicamente rilevantiin pazienti che possono eseguire prova da sforzo.Similmente, le tecniche di imaging sono estremamenteutili in pazienti in cui l’ECG non è interpretabile. Inquesti casi acquistano notevole importanza nella valutazionenon solo della presenza di ischemia, ma anchedella sua estensione; non vi è accordo invece sul fattoche possano fornire informazioni prognostiche aggiuntiveclinicamente rilevanti e a lungo termine, soprattuttonei pazienti in cui l’ECG è interpretabile. Perquanto concerne la scelta della tecnica di imaging nonesiste nessuna evidenza che lo studio della funzioneventricolare sinistra durante stress fisico o farmacologicomediante ecocardiografia o tecniche scintigrafichefornisca informazioni prognostiche diverse daquelle ottenute mediante studio della perfusione miocardica.Il ruolo dell’ECG dinamico secondo Holter nellavalutazione dell’ischemia reversibile e del rischio dieventi cardiaci nel postinfarto è piuttosto discusso econtroverso, secondo alcuni aggiungerebbe ulterioriinformazioni prognostiche 124 , mentre per altri dati similipotrebbero essere dedotti dal test ergometrico 125 .Valutazione dell’instabilità elettrica. La metodicapiù utilizzata per valutare la suscettibilità miocardicaad aritmie è il monitoraggio Holter. Tuttavia, anchese l’extrasistolia ventricolare è un predittore indipendentedi mortalità, il potere predittivo positivoè piuttosto basso (evidenza di tipo B).Metodiche più recenti per valutare il rischio aritmicosono: a) l’analisi dei potenziali tardivi; b) l’analisidella variabilità della frequenza cardiaca; c) la misurazionedella risposta vagale allo stimolo barocettivo.L’analisi dei potenziali tardivi è basata sull’averaging e541