Revisione ed aggiornamento delle linee guida sulla ... - Anmco

R Mariotti, F Mauri - Linee guida dell’infarto miocardico acutoTabella IV. Posologia degli antiaritmici più comunemente impiegati.Farmaco Dose di carico Dose di mantenimentoLidocaina 1 mg/kg e.v. in 2 min 3 boli di 50 mg ad intervalli di 8 min circa;contemporaneamente al primo bolo iniziare infusionee.v. di 1-4 mg/min per 24-48 oreFlecainide 1-2 mg/kg e.v. in 10 min 200-300 mg/die per osPropafenone 1-2 mg/kg e.v. in 3-5 min 0.007 mg/kg e.v. per 24 ore; indi 150-300 mg 3/dieper osAmiodarone 150 mg e.v. in 10 min 1 mg/min e.v. per 6 ore e 0.5 mg/min nelle successive18 ore (1050 mg/24 ore); 200 mg/die per osTosilato di bretilio5 mg/kg (diluiti in 50-100 ml disoluzione glucosata) in 10-20 min1.5 mg/min per 24 ore (2510 mg/24 ore) i.v.Atenololo5 mg e.v. in 5 min da ripetere dopo15 min 50-100 mg/die per osMetoprololo5 mg e.v. in 2 min 3 ad intervallidi 10 min50-100 mg/die per osDigossina0.25 mg e.v. ripetibili ogni 6-8 orefino 0.75 mg in 24 ore0.125-0.250 mg/die per osVerapamil5-10 mg e.v. in 1-2 min,ripetibili dopo 30 min0.005 mg/kg/min; indi 60-120 mg 3/die per osDiltiazem 5-10 mg e.v. in 3-5 min 0.005 mg/kg/min; indi 60-120 mg 3/die per osVa sottolineato che, sebbene defibrillazioni ripetutepossano produrre danni al miocardio, è possibile che unpaziente, che sia stato sottoposto a molti shock elettriciin un breve periodo di tempo, sopravviva a lungo.Quando è stata ripristinata un’attività elettrica cardiacasincrona, ma la contrazione miocardica è inefficace,cioè durante dissociazione elettromeccanica, ilfattore responsabile può essere l’estensione dell’ischemiao la rottura della parete libera del cuore o del settointerventricolare. Se non vi è rottura, la somministrazioneintracardiaca di gluconato di calcio (fino a 15 mldi una soluzione di gluconato di calcio al 10%) o diadrenalina può facilitare la ripresa di un’efficace attivitàcardiaca (evidenza di tipo C).Prevenzione secondaria della fibrillazione ventricolare.Nei casi di FV primaria non si ritiene opportunoattuare un trattamento profilattico a lungo terminein quanto l’aritmia non tende a recidivare unavolta risolto l’evento acuto che l’ha provocata. Eventualmentepuò essere somministrata lidocaina e.v.per una durata non superiore alle 24 ore (evidenza ditipo C).Nei casi di FV secondaria, in cui il substrato elettrogeneticodell’aritmia è rappresentato da gravi alterazionidella struttura miocardica ed in cui vi è un’altaincidenza di morte improvvisa, è indicato un trattamentoprofilattico antiaritmico a lungo termine e vaconsiderata l’opportunità di utilizzare un defibrillatoreimpiantabile (evidenza di tipo B).Aritmie ipercinetiche sopraventricolariTachicardia sinusale. Il trattamento è diretto alla correzionedel fattore responsabile della tachicardia.Battiti ectopici sopraventricolari. Non è indicata alcunaterapia in quanto i battiti ectopici sopraventricolarinon compromettono l’equilibrio emodinamico néhanno significato prognostico negativo.Fibrillazione atriale parossistica. I dati della letteratura,relativi a casistiche anche numerose degli anni ’70e della prima metà degli anni ’80, riportano un’incidenzadi fibrillazione atriale parossistica nell’IMA variabiledal 7 al 20% circa.Nel GISSI-2 l’incidenza di fibrillazione atriale parossisticaè stata dell’8.4%: più del 40% degli episodi siè verificato entro il primo giorno e circa il 90% entro ilquarto giorno.La comparsa di fibrillazione atriale parossistica incorso di IMA è associata ad una maggiore mortalità siain fase intraospedaliera che a lungo termine. È stato oggettodi controversia se la mortalità più elevata fosse ilrisultato dell’aritmia stessa o piuttosto espressione dellasituazione clinica in cui spesso la fibrillazione atrialeparossistica si manifesta. A differenza di quanto erarisultato negli studi condotti in epoca pretrombolitica,dall’analisi dei dati del GISSI-2 è emerso che la fibrillazioneatriale parossistica costituisce una variabilepredittiva indipendente di aumentata mortalità intraospedalierae a 6 mesi, anche se il suo peso prognosticoautonomo è modesto rispetto a quello di altri noti indicatoriprognostici 112 .Numerosi sono i fattori che possono favorire lacomparsa di fibrillazione atriale parossistica nei pazienticon IMA: la riduzione del flusso dell’arteria delnodo del seno con conseguente ischemia o necrosiatriale, alterazioni del tono autonomico, la pericardite,squilibri elettrolitici. Ma la causa più frequente sembraessere la disfunzione ventricolare sinistra, quale si riscontranegli infarti estesi, con secondario aumento del-537