Revisione ed aggiornamento delle linee guida sulla ... - Anmco

R Mariotti, F Mauri - Linee guida dell’infarto miocardico acutoli che si manifestano nel corso di un IMA si risolvonospontaneamente, per cui non necessitano di alcuntrattamento.Come nella bradicardia sinusale un interventoterapeutico si rende necessario in presenza di bradicardiaspiccata o sintomatica o favorente frequentibattiti ectopici ventricolari (BEV). La condotta terapeuticasarà analoga a quella raccomandata nellabradicardia sinusale sintomatica.Nei casi in cui si configuri un arresto sinusale, secondarioa blocco seno-atriale di III grado o a prolungatodifetto di formazione dell’impulso sinusale,senza intervento di pacemaker sussidiari, la condottaterapeutica deve prevedere in sequenza:• “chest-thump”, che spesso risulta in grado di ripristinarel’attività del nodo del seno o di pacemakersussidiari;• in caso di insuccesso del “chest-thump”, atropina0.5-1 mg e.v. ripetibile ogni 5 min, se l’asistolia persiste,fino ad una dose complessiva di 2.5 mg;• elettrostimolazione temporanea mediante catetereintracardiaco o con stimolatore transtoracico, se anchel’atropina è inefficace.Per sostenere l’attività cardiaca durante le manovreper inserire l’elettrostimolatore, si può ricorrerealla somministrazione di adrenalina (0.1 mge.v. fino a 1 mg), seguita eventualmente da infusionerapida di isoproterenolo (2-10 g/min e.v.)L’acidosi, eventualmente instauratasi, dovrà esserecorretta con ventilazione con ossigeno puro dopointubazione e, se non sufficiente, con bicarbonato8.4%, 50 ml e.v.Lo stimolatore esterno, attualmente utilizzato, è costituitoda due elettrodi: uno con una superficie di 75cm da applicare anteriormente in corrispondenza delladerivazione V 3dell’ECG di superficie, l’altro con unasuperficie di 115 cm da applicare sotto la scapola sinistra,collegati ad un generatore che eroga uno stimolo acorrente costante (da 0 a 140 mA) della durata compresatra 20 e 40 ms. Questi stimolatori esterni, rispetto aiprimi sperimentati circa 40 anni fa, presentano una piùampia superficie di contatto degli elettrodi, per cui lastimolazione si può realizzare ad una soglia più bassa ela contrazione dei muscoli pettorali risulta meno dolorosa101 .Blocco atrioventricolare. Blocco atrioventricolaredi I grado. Il BAV di I grado che si manifesta nell’ambitodi un IMA postero-inferiore raramente etransitoriamente evolve in gradi più avanzati diblocco, per cui non richiede alcuna misura preventiva.La stessa condotta viene seguita nei pazienti conIMA anteriore, anche se in questo caso il BAV èespressione di un vasto infarto e più spesso evolve ingradi maggiori di blocco. Se però, al BAV di I gradosi associa un blocco intraventricolare, si rende opportunoa scopo profilattico l’impianto di un elettrocateterestimolatore endocardico o di uno stimolatoretranstoracico.Blocco atrioventricolare di II grado tipo 1. Analogamentea quanto detto per le disfunzioni sinusali, unintervento terapeutico si rende opportuno solo inpresenza di bradicardia spiccata o se compaionomanifestazioni cliniche di bassa portata cardiaca ofrequenti BEV. Anche in questa circostanza clinica,verrà in prima istanza somministrata l’atropina,che, oltre ad incrementare la frequenza sinusale, èpotenzialmente in grado, specie se vi è ipertono vagale,di migliorare la conduzione atrioventricolare.In caso di insuccesso si ricorrerà alla stimolazionetemporanea attraverso elettrocatetere intracavitarioo per via esterna.Se il BAV di II grado tipo 1 si associa ad IMA anteriore,anche in assenza di sintomi, è opportuno ascopo preventivo applicare uno stimolatore.Blocco atrioventricolare di II grado tipo 2. L’incidenzadi questo tipo di BAV nell’IMA è bassa.Lo si riscontra più spesso nell’IMA anteriore, ein tali casi si rende necessario, anche in assenza disintomi, il pronto impianto di uno stimolatore a scopopreventivo, data la frequente progressione a BAVtotale.Non è opportuno in questa circostanza somministrareatropina al fine di aumentare la frequenza ventricolare:infatti l’atropina, dato che il blocco è sottonodale,non è in grado di migliorare la conduzione atrioventricolare,e, incrementando la frequenza sinusale,può in definitiva far peggiorare la conduzione atrioventricolare.Se si instaura in un paziente con IMA inferiore,la condotta terapeutica sarà analoga a quella raccomandataper il BAV di II grado tipo 1.Blocco atrioventricolare di III grado. La condotta terapeuticada tenere deve essere analoga a quellasuggerita per il BAV di II grado.Blocchi intraventricolari. Una condizione strettamenteconnessa ai BAV è rappresentata dalle turbe di conduzioneintraventricolare ed in particolare dei tre fascicoliin cui si suddivide il fascio di His: la branca destraed i fascicoli anteriore e posteriore della branca sinistra.I disturbi di conduzione intraventricolare si riscontranoquasi tutti nei pazienti con IMA anteriore. Tuttaviaalcuni pazienti con IMA inferiore sviluppano unblocco di branca destra completo in quanto spesso lacoronaria destra irrora la parte prossimale della brancadestra.La presenza di un disturbo di conduzione isolato delfascicolo sinistro anteriore o posteriore influenza poco533