Revisione ed aggiornamento delle linee guida sulla ... - Anmco

R Mariotti, F Mauri - Linee guida dell’infarto miocardico acutomi o macromolecole intracellulari, ma che all’ECGpredimissione non presentano in alcuna derivazionel’aspetto patognomonico di necrosi, cioè una Q di durata> 30 ms. In questa categoria rientrano perciò soggettiche all’esordio della sintomatologia possono presentareo no sopraslivellamento del tratto ST. Molti trialcontrollati degli ultimi anni hanno dimostrato che a secondadella presentazione ECG iniziale l’anatomia coronaricae il decorso clinico sono diversi; ne consegueche la terapia e la prognosi pure sono differenti (evidenzadi tipo B) 30 .Infarto non Q ad esordio con sopraslivellamento deltratto ST. Gli studi anatomo-patologici hanno permessodi documentare che l’IMA non Q con questa presentazioneECG evolve come un infarto “incompleto” rispettoal territorio miocardico a rischio. L’estensione eil tipo di lesioni coronariche critiche sono simili a quellidell’infarto Q.A causa della minore massa di tessuto infartuato, ilrischio di insufficienza cardiaca, di aritmie maggiori edi morte ospedaliera è più basso che nell’infarto Q. Tuttavianei 6-12 mesi successivi il tasso di mortalità raggiungequello dei pazienti con infarto Q, a causa diun’incidenza più elevata di recidive.D’altra parte una più alta incidenza di ischemia residua(50-90% più dell’infarto Q) è una caratteristicacostante di questi pazienti.Il trattamento in UTIC è basato sugli stessi principigenerali seguiti per l’infarto Q: aspirina, trombolitici,betabloccanti e ACE-inibitori devono essereusati sistematicamente (ossia se non vi sono controindicazioni);nitrati e calcioantagonisti secondoindicazione clinica. Anche la stratificazione prognosticadovrebbe seguire lo stesso iter decisionale dell’infartoQ.Nei pazienti con infarto non Q esordito con notevoleestensione del sopraslivellamento del tratto ST(più di 5 derivazioni) è opportuno, se possibile, eseguirecoronarografia predimissione a prescinderedall’andamento clinico e dall’esito dei test non invasivi,in considerazione della relativamente alta incidenzadi reinfarto e dell’estensione del territoriomiocardico minacciato. In presenza di aspetti angiografici“ad alto rischio” (ad esempio in presenzadi stenosi complessa nella porzione prossimale delladiscendente anteriore) si dovrebbe procedere a rivascolarizzazionemiocardica.Infarto non Q ad esordio senza sopraslivellamentodel tratto ST. In questo gruppo rientrano soggetti chedurante l’attacco ischemico acuto possono presentare omeno modificazioni del tratto ST: quando presenti sitratta di sottoslivellamento esteso a un numero variabiledi derivazioni. Anche in questo caso il numero dellederivazioni coinvolte dalla modificazione costituiscebuon criterio prognostico 62 . I soggetti con maggiorestensione del sottoslivellamento del tratto ST in generesono più anziani, hanno funzione ventricolare sinistrapiù compromessa e più frequentemente malattiacoronarica multivascolare; questi pazienti costituisconoun gruppo a rischio nettamente più alto. Nella casisticadel GISSI 1, su 451 pazienti con sottoslivellamentodel tratto ST la mortalità ospedaliera era del 18.4%contro l’11.8% delle restanti sedi di infarto. La mortalitàa 1 anno era del 34.2% rispetto al 20.5%. Maggioreanche l’incidenza di insufficienza cardiaca durante ladegenza e di ischemia residua.I dati del GISSI, dell’ISIS-2 e recentemente delTIMI IIIB non hanno evidenziato in questi pazienti diminuzionidi mortalità con l’uso dei trombolitici (evidenzadi tipo A) 30 , che pertanto non sono consigliati.I più recenti trial dedicati alle sindromi ischemicheacute senza sopraslivellamento del tratto ST, che hannoarruolato anche questo tipo di pazienti, hanno documentatoinvece una buona efficacia, in aggiunta all’aspirinae almeno durante il periodo di somministrazione,della somministrazione in associazione di farmaciantitrombinici 45,46,76 e antipiastrinici, soprattutto degliinibitori della GP IIb/IIIa 47 .Il ricorso agli altri trattamenti (betabloccanti, nitratie ACE-inibitori) può essere effettuato, soprattutto infunzione della correzione del quadro sintomatico edemodinamico.Vi è molta discussione e soprattutto vi sono risultaticontrastanti circa l’opportunità di assumere in questotipo di soggetti un atteggiamento aggressivo dal puntodi vista diagnostico e terapeutico soprattutto per quelche concerne l’effettuazione durante la fase acuta diprocedure di rivascolarizzazione 77,78 .Tuttavia quando vi è diffuso sottoslivellamento deltratto ST, data la prognosi scadente, si può proporre unastrategia più aggressiva (specialmente nei pazienti amaggior rischio, cioè con disfunzione del ventricolo sinistro,con pregresso infarto, con depressione ST persistente)che comprende:• la coronarografia subito dopo la fase acuta, specienei pazienti con funzione ventricolare sinistra compromessa,tenendo conto ovviamente delle condizionigenerali, talvolta proibitive, del paziente, dell’età, e dieventuali patologie vascolari e metaboliche associate,che ne possono sconsigliare l’esecuzione (evidenza ditipo B);• la rivascolarizzazione coronarica secondo la metodicaritenuta più appropriata.Infarto del ventricolo destroL’infarto del ventricolo destro è più frequente neipazienti con segni ECG di infarto inferiore o infero-posteriore:in essi può raggiungere il 40%. L’infarto isolatodel ventricolo destro è raro.La diagnosi clinica si basa su:• presenza all’ECG di sopraslivellamento del tratto ST> 1 mm in V 1, V 2e in V 4R e V 5R, contemporaneamen-525