Revisione ed aggiornamento delle linee guida sulla ... - Anmco

R Mariotti, F Mauri - Linee guida dell’infarto miocardico acutotanti informazioni sull’efficacia del trattamento (la riduzionedel sopraslivellamento del tratto ST > 50% entro4 ore dall’inizio della trombolisi rappresenta un indiceaffidabile di ricanalizzazione coronarica). Tuttaviail monitoraggio continuo dell’ECG è più accurato etempestivo per la diagnosi di riperfusione (o di mancatariperfusione). L’osservazione di un rapido ritorno all’isoelettricadel tratto ST o almeno di una riduzione> 50% del sopraslivellamento entro 4 ore dalla somministrazionedel fibrinolitico è stata messa in rapportocon una ricanalizzazione angiograficamente documentata64 , e si correla con una prognosi favorevole e conuna minore estensione dell’infarto 65 . Da rilevare, tuttavia,che l’associazione tra rapidità di recupero del trattoST e prognosi favorevole è meno pronunciata negliinfarti inferiori rispetto agli anteriori 66 .Il monitoraggio del tratto ST può, inoltre, fornireinformazioni sulle modificazioni dinamiche riconducibilia occlusioni coronariche intermittenti, responsabilidi eventuale estensione dell’infarto che comporta prognosipiù sfavorevole 67 .Quando il paziente viene dimesso dall’UTIC, il monitoraggiodel ritmo può essere continuato, laddove indicato(per esempio in caso di aritmie minacciose rilevatenella fase acuta con persistenza di un elevato rischioaritmogeno), mediante telemetria che consenteanche di sorvegliare in tempo reale il ritmo cardiacodurante l’iniziale mobilizzazione del paziente.EnzimiL’importanza diagnostica del riscontro di valoriabnormi nel plasma di enzimi o molecole contenutenella miocellula è ben nota 68 . La valutazione in modoseriato (ogni 3 ore, o anche più di frequente, durantele prime 24 ore e ogni 6-8 ore poi fino a 48-72ore) con costruzione di una curva concentrazione/tempopuò fornire indicazioni circa la ricanalizzazionecoronarica in corso di trattamento fibrinolitico69 e informazioni indirette sull’estensionedella necrosi 70 .Viene considerato diagnostico per IMA un valoreematico almeno doppio rispetto al range di valori normalidi creatinfosfochinasi (CPK) e latticodeidrogenasi,ma soprattutto di CPK-MB (enzima ritenuto più specificoper individuare la necrosi di cellule miocardiche).La ripetizione seriata (ogni 3 ore durante le prime24 ore, ogni 6-8 ore fino a 48-72 ore) consente di tracciarela curva enzimatica e di stimare il valore e il tempodi picco. La dimensione dell’area sottesa alla curvaconcentrazione/tempo consente di valutare, pur se inmaniera indiretta, l’estensione della necrosi e, quindi,di formulare un giudizio prognostico. La velocità delraggiungimento del massimo valore e la velocità diwash-out sono considerate un altro attendibile indice diavvenuta ricanalizzazione (picco enzimatico entro leprime 12-15 ore dall’esordio dei sintomi).Questi tempi tuttavia sono troppo lunghi perché ilriconoscimento della mancata riperfusione, con le sueimplicazioni prognostiche sfavorevoli, possa permettereil ricorso tempestivo a trattamenti “di salvataggio”(essenzialmente la PTCA). Altri marker sierici di identificazionepiù o meno recente (le isoforme degli isoenzimidella CPK, la mioglobina) permetterebbero il riconoscimentoprecoce dell’avvenuta o mancata ricanalizzazioneda trombolisi: è stata valorizzata soprattuttola velocità di ascesa delle concentrazioni sieriche.Gli anticorpi che rilevano e quotano i livelli di troponinaI e troponina T sono dotati di assai elevata specificitàper le molecole di origine muscolare cardiaca.Livelli abnormi delle stesse macromolecole riflettono,secondi alcuni autori, un significato prognostico similese non superiore a quello delle variabili anagrafiche odelle alterazioni ECG 71 . Infine sarebbero un buon indicedell’efficacia della terapia a base di inibitori dellaGP IIb/IIIa 72 .La radiografia del toraceQuesto esame, pur con tutte le limitazioni tecnichee interpretative, riveste notevole importanza aifini diagnostico-prognostici. Deve essere eseguitonelle prime ore di ricovero.Ogni UTIC deve essere dotata di apparecchiaturamobile per l’esecuzione di esami radiologici al letto delpaziente, necessari anche per verificare il corretto posizionamentodi elettrocateteri stimolatori o di cateteriflottanti per il monitoraggio emodinamico.La radiografia del torace a letto, pur con tutte le limitazionitecniche e interpretative, appare di utilità prognosticain quanto può fornire informazioni:a) sulla volumetria cardiaca;b) sulla presenza di alterata vascolarizzazione a livellodei campi polmonari; si deve sottolineare che i segni radiologicidi alterata distribuzione del flusso polmonaree di edema, interstiziale o alveolare, appaiono ben correlaticon i livelli di pressione capillare polmonare(PCP) incuneata e, quindi, con le pressioni di riempimentodel ventricolo sinistro;c) sulle dimensioni dell’aorta.EcocardiografiaL’esame ecocardiografico è di fondamentale importanzafin dalle fasi più precoci in UTIC: fornisceinsostituibili informazioni sulla sede e sull’estensionedella necrosi miocardica e consente di ottenereuna valutazione attendibile di importanti determinantidella prognosi (parametri di funzione globale,di contrattilità regionale, di volumetria del ventricolosinistro). Esso permette inoltre di riconoscereeventuali complicanze (aneurismi, trombi intracavitari,rotture di setto interventricolare o di muscolo523