Endoscopia digestiva e sedazione - EndoscopiaDigestiva.it

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&dirittidoveriORGANIZZAZIONE16I primi due livelli (ansiolisi e sedazione moderata/analgesia)sono ottenute con farmaci comele BDZ e gli oppiacei che possono esseresomministrati e gestiti dai non anestesisti, mentregli altri due livelli sono di competenza dell’anestesista.Ciò non toglie che chi fa sedazione deve sapereche la sedazione è un “continuum” cioè anchein modo dose-indipendente lo stato di coscienzapuò gradualmente scivolare verso l’anestesiagenerale ed è necessario che chi monitorizzail paziente riconosca rapidamente uneventuale approfondimento della sedazionecon perdita di coscienza e riduzione della funzionalitàrespiratoria per adottare i provvedimentidel caso.QUANDO SCEGLIERELA SEDAZIONE CONSCIAO L’ANESTESIA GENERALE?Nel momento in cui è necessarioapprocciarsi a tale scelta bisognatener presente che il tempo più importanteè l’attenta valutazione delpaziente.La prima discriminante da definireè se il paziente può essere candidatoad una sedazione conscia gestitadai non anestesisti o se è necessariala presenza dell’anestesista dall’iniziodella procedura.Tutta la letteratura concorda [5,7,8]nel raccomandare l’anestesia generaleo comunque l’assistenza dell’anestesista(per una sedazione profondao per un’assistenza specifica dellapervietà delle vie aeree) in alcune categoriedi pazienti (V. box a lato).Una volta definita questa discriminantele altre considerazioni perdecidere se approcciarsi autonomamenteal paziente con una sedazionegestita dai non anestesistio se coinvolgere gli anestesisti riguardanoil tipo di procedura daeseguire.Nelle endoscopie operative complesseprevedibilmente di lungadurata e in cui è noto che si procurerannostimoli algici importanti(ad es. dilatazioni dei dotti biliari opancreatici) o in cui è indispensabile che il pazientesia praticamente “immobile“ (V. ad es. letecniche di ernioplastica endoscopica), verosimilmentela presenza dell’anestesista è inderogabile.Nelle altre procedure più routinarie puòessere giustificato approcciarsi all’esame conuna sedazione conscia che non richieda la presenzadell’anestesista concordata dall’iniziodella procedura.APPROCCIO ALLASEDO-ANALGESIAÈ stato ripetutamente enfatizzato dalla letteratura[1-9] che la “conditio sine qua non“ di unasedazione sicura è che questa sia praticata dapersonale addestrato e qualificato sia infermieristicoche medico: ciò comporta che sia l’endoscopistache gli infermieri devono conoscerei cardini di tale metodica.CATEGORIE DI PAZIENTICategorie di pazienti in cui è raccomandatala presenza dell’anestesistapazienti che non hanno vita di relazione equindi per definizione “non collaboranti”(malattie psichiatriche, cerebrolesi, dementi,ritardati mentali, alcolizzati in stato diagitazione psicomotoria ecc.)pazienti che richiedono espressamente latotale incoscienza e che dichiarano a priori dinon poter collaborare perché già consapevolidel loro “stato di ansia incontrollabile“pazienti in particolari situazioni a rischio incui speciali precauzioni devono essere preseper assicurare la massima sicurezza dellaprocedura in sedazione: prima fra tutti lacondizione dei pazienti con ematemesi in cui,oltre a quello generale di instabilitàemodinamica, si aggiunge il rischiodi ab-ingestis per il quale la protezionedelle vie aeree diventa indispensabile
Endoscopia digestiva e sedazione&dirittidoveriPertanto nel momento in cui ci si accinge apraticare la sedazione o la sedo-analgesia ipassaggi raccomandati sono:• presenza di un operatore benaddestrato che abbia il ruoloprimario di assistenza emonitoraggio del paziente•presenza di più di un infermierealmeno per le procedure complesse,le urgenze e le ERCP• pre-valutazione del rischio delpaziente• monitoraggio del paziente durantee dopo la procedura fino alladimissioneI primi due punti sono strettamente correlatiinfatti la presenza di due infermieri consentedi affidare ad uno il compito della sommini-strazione dei farmaci e del monitoraggio delpaziente, chiaramente la prevalutazione delrischio deve essere stata eseguita dal medicoal momento della verifica dell’indicazione all’esame.Nella TABELLA 1 si riportano gli aspetti da valutareper l’inquadramento del paziente e la definizionedel rischio che il paziente potrebbecorrere nel sottoporsi a sedazione.SCELTA DEI FARMACILa scelta dei farmaci per la sedo-analgesia prevedel’uso di sedativi e di oppiacei utilizzati separatamenteo in associazione.Nelle pagine che seguono vengono riportate letabelle con le principali caratteristiche dei farmacidisponibili per la sedo-analgesia e dei loroantagonisti in cui sono annotate le caratteristichefondamentali che ne giustificano lascelta.TAB. 1: VALUTAZIONE DEL PAZIENTE E DEFINIZIONE DEL RISCHIORaccomandazioni per la valutazione del pazientee definizione del rischio per la sedo-analgesiaESEGUIRE:un’accurata anamnesi per rilevare gli elementi di rilievo dellastoria clinica del pazientela valutazione della funzionalità dei vari apparatila valutazione della tollerabilità della posizione supina duranteil sonno che possa rilevare eventuali problemi di ostruzionedelle vie aeree (apnee notturne del paziente)l’indagine anamnestica per il riscontro di eventuali effetticollaterali o intolleranze del paziente già presentate inprecedenti esperienze di sedazione/analgesia o anestesiageneralel’anamnesi farmacologica del paziente o l’uso/abuso disostanze voluttuarieun esame obiettivo che verifichi anche lo stato delle vie aereeal fine di poter identificare segni predittivi di ventilazione e/ointubazione difficili7
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