Endoscopia digestiva e sedazione - EndoscopiaDigestiva.it

ORGANIZZAZIONE1doveri&dirittidi un Servizio di Endoscopia DigestivaEndoscopia digestivae sedazioneRita Conigliaro

&dirittidoveriin Endoscopia Digestivail libro bianco dell’endoscopistaPROGETTARE, REALIZZAREORGANIZZARE eGESTIREun Serviziodi Endoscopia DigestivaFelice CosentinoGiorgio BattagliaEnrico Ricci

ORGANIZZAZIONE1&dirittidoveriEndoscopia digestivae sedazioneRita Conigliaro

&dirittidoveriin questo fascicolodi ORGANIZZAZIONE1Introduzione ...................................................................................................................................................... 5Tipi di sedazione ...................................................................................................................................... 5Quando scegliere la sedazione consciao l’anestesia generale? .................................................................................................................. 6Approccio alla sedo-analgesia.......................................................................................... 6Scelta dei farmaci .................................................................................................................................. 7Somministrazione dei farmaci e monitoraggioin corso di sedo-analgesia ...................................................................................................... 11Dimissibilità ...................................................................................................................................................... 16Complicanze e aspetti medico-legali .................................................................. 17Conclusioni ........................................................................................................................................................ 18Bibliografia .......................................................................................................................................................... 19AREA QUALITÀ© 2003 AREA QUALITÀ ® S.r.l.Via Comelico, 3 - 20135 MILANOE-mail: info@areaqualita.itTutti i diritti riservatiQuesto fascicolo è stato stampato dalla tipografiaVigrafica di Monza nel mese di aprile 2003Impaginazione: il Bozzetto - Milano

ORGANIZZAZIONE1&dirittidoveriEndoscopia digestiva e sedazioneRita ConigliaroDirigente Medico del Servizio di Endoscopia Digestiva - Azienda Ospedaliera S. Maria Nuova di Reggio EmiliaINTRODUZIONENegli ultimi anni il problema della sedazione inendoscopia è venuto alla ribalta con prepotenzaperché è decisamente una modalità di lavoroche, se viene applicata, può cambiare laqualità delle prestazioni erogate sia in terminidi qualità percepita dal paziente, sia in terminidi accuratezza e completezza dell’esame endoscopicostesso.Oramai per eseguire prestazioni di qualità diventainevitabile mettersi nelle condizioni dipoter praticare la sedazione e quindi bisognaconoscere le varie opzioni senza sottovalutareil problema ma senza neppure considerare impossibiletale approccio perché le competenzenecessarie si possono acquisire.Nel mondo l’approccio a tale metodica infatticambia molto a seconda delle latitudini e longitudiniin rapporto agli standard di lavoro dacui si parte.Negli USA la quasi totalità degli endoscopistiusa la sedazione conscia utilizzando le benzodiazepine(BDZ) associate o meno agli oppiaceiin relazione al tipo di paziente e di procedurada effettuare.TIPI DI SEDAZIONEEsistono, come è riportato in tutte le trattazionisistematiche sull’argomento, diversi livelli di sedazione,corrispondenti a diversi gradi di compromissionedei riflessi protettivi delle vie aereee della funzione respiratoria, questi livelli siclassificano in:Sedazione conscia, cosciente o vigilein cui la risposta ai comandi verbali è presente e congrua.In tal caso i riflessi protettivi delle vie aeree sono preservatie la funzione respiratoria indenne.Sedazione profondain cui la risposta ai comandi verbali è torpida, incongrua oassente, ma è evocabile quella riflessa agli stimoli nocicettivi.In tal caso i riflessi protettivi delle vie aeree sono inefficienti,e la funzione respiratoria compromessa.Anestesia generalein cui non è evocabile nemmeno la risposta riflessa aglistimoli nocicettivi. In tal caso i riflessi protettivi delle vieaeree sono assenti, e la funzione respiratoria compromessa.Le stesse procedure in Francia vengono eseguitenell’ 83% dei casi in anestesia generale,mentre vari studi prodotti in Germania o inaltri “civili” paesi del Nord Europa riportanoche circa il 95% dei pazienti che si sottopongonoa colonscopia non richiedono sedazione;pure in Italia le soluzioni adottate sono disparatee spesso “tutto o nulla”: o nessuna sedazioneo l’anestesia generale.Nel presente capitolo più che ripetere una trattazionesistematica della tecnica di sedazioneche è già stata pubblicata sulle Linee Guida dellaSIED e di società scientifiche [1-6] di altripaesi si tratterà degli aspetti più critici e piùcontroversi del problema.Nel 2001 la Joint Commission on Accreditationof Healthcare Organisations (JCAHO) [7],che già da tempo ha incluso la sedazione neicriteri di accreditamento delle strutture sanitarie,ha utilizzato le seguenti definizioni:• minimal sedation (anxiolysis)• moderate sedation/analgesia•deep sedation (può richiedereintervento sulle vie aeree)• general anesthesia5

&dirittidoveriORGANIZZAZIONE16I primi due livelli (ansiolisi e sedazione moderata/analgesia)sono ottenute con farmaci comele BDZ e gli oppiacei che possono esseresomministrati e gestiti dai non anestesisti, mentregli altri due livelli sono di competenza dell’anestesista.Ciò non toglie che chi fa sedazione deve sapereche la sedazione è un “continuum” cioè anchein modo dose-indipendente lo stato di coscienzapuò gradualmente scivolare verso l’anestesiagenerale ed è necessario che chi monitorizzail paziente riconosca rapidamente uneventuale approfondimento della sedazionecon perdita di coscienza e riduzione della funzionalitàrespiratoria per adottare i provvedimentidel caso.QUANDO SCEGLIERELA SEDAZIONE CONSCIAO L’ANESTESIA GENERALE?Nel momento in cui è necessarioapprocciarsi a tale scelta bisognatener presente che il tempo più importanteè l’attenta valutazione delpaziente.La prima discriminante da definireè se il paziente può essere candidatoad una sedazione conscia gestitadai non anestesisti o se è necessariala presenza dell’anestesista dall’iniziodella procedura.Tutta la letteratura concorda [5,7,8]nel raccomandare l’anestesia generaleo comunque l’assistenza dell’anestesista(per una sedazione profondao per un’assistenza specifica dellapervietà delle vie aeree) in alcune categoriedi pazienti (V. box a lato).Una volta definita questa discriminantele altre considerazioni perdecidere se approcciarsi autonomamenteal paziente con una sedazionegestita dai non anestesistio se coinvolgere gli anestesisti riguardanoil tipo di procedura daeseguire.Nelle endoscopie operative complesseprevedibilmente di lungadurata e in cui è noto che si procurerannostimoli algici importanti(ad es. dilatazioni dei dotti biliari opancreatici) o in cui è indispensabile che il pazientesia praticamente “immobile“ (V. ad es. letecniche di ernioplastica endoscopica), verosimilmentela presenza dell’anestesista è inderogabile.Nelle altre procedure più routinarie puòessere giustificato approcciarsi all’esame conuna sedazione conscia che non richieda la presenzadell’anestesista concordata dall’iniziodella procedura.APPROCCIO ALLASEDO-ANALGESIAÈ stato ripetutamente enfatizzato dalla letteratura[1-9] che la “conditio sine qua non“ di unasedazione sicura è che questa sia praticata dapersonale addestrato e qualificato sia infermieristicoche medico: ciò comporta che sia l’endoscopistache gli infermieri devono conoscerei cardini di tale metodica.CATEGORIE DI PAZIENTICategorie di pazienti in cui è raccomandatala presenza dell’anestesistapazienti che non hanno vita di relazione equindi per definizione “non collaboranti”(malattie psichiatriche, cerebrolesi, dementi,ritardati mentali, alcolizzati in stato diagitazione psicomotoria ecc.)pazienti che richiedono espressamente latotale incoscienza e che dichiarano a priori dinon poter collaborare perché già consapevolidel loro “stato di ansia incontrollabile“pazienti in particolari situazioni a rischio incui speciali precauzioni devono essere preseper assicurare la massima sicurezza dellaprocedura in sedazione: prima fra tutti lacondizione dei pazienti con ematemesi in cui,oltre a quello generale di instabilitàemodinamica, si aggiunge il rischiodi ab-ingestis per il quale la protezionedelle vie aeree diventa indispensabile

Endoscopia digestiva e sedazione&dirittidoveriPertanto nel momento in cui ci si accinge apraticare la sedazione o la sedo-analgesia ipassaggi raccomandati sono:• presenza di un operatore benaddestrato che abbia il ruoloprimario di assistenza emonitoraggio del paziente•presenza di più di un infermierealmeno per le procedure complesse,le urgenze e le ERCP• pre-valutazione del rischio delpaziente• monitoraggio del paziente durantee dopo la procedura fino alladimissioneI primi due punti sono strettamente correlatiinfatti la presenza di due infermieri consentedi affidare ad uno il compito della sommini-strazione dei farmaci e del monitoraggio delpaziente, chiaramente la prevalutazione delrischio deve essere stata eseguita dal medicoal momento della verifica dell’indicazione all’esame.Nella TABELLA 1 si riportano gli aspetti da valutareper l’inquadramento del paziente e la definizionedel rischio che il paziente potrebbecorrere nel sottoporsi a sedazione.SCELTA DEI FARMACILa scelta dei farmaci per la sedo-analgesia prevedel’uso di sedativi e di oppiacei utilizzati separatamenteo in associazione.Nelle pagine che seguono vengono riportate letabelle con le principali caratteristiche dei farmacidisponibili per la sedo-analgesia e dei loroantagonisti in cui sono annotate le caratteristichefondamentali che ne giustificano lascelta.TAB. 1: VALUTAZIONE DEL PAZIENTE E DEFINIZIONE DEL RISCHIORaccomandazioni per la valutazione del pazientee definizione del rischio per la sedo-analgesiaESEGUIRE:un’accurata anamnesi per rilevare gli elementi di rilievo dellastoria clinica del pazientela valutazione della funzionalità dei vari apparatila valutazione della tollerabilità della posizione supina duranteil sonno che possa rilevare eventuali problemi di ostruzionedelle vie aeree (apnee notturne del paziente)l’indagine anamnestica per il riscontro di eventuali effetticollaterali o intolleranze del paziente già presentate inprecedenti esperienze di sedazione/analgesia o anestesiageneralel’anamnesi farmacologica del paziente o l’uso/abuso disostanze voluttuarieun esame obiettivo che verifichi anche lo stato delle vie aereeal fine di poter identificare segni predittivi di ventilazione e/ointubazione difficili7

&dirittidoveriORGANIZZAZIONE1TAB. 2: FARMACI PER LA SEDO-ANALGESIABENZODIAZEPINEMidazolam (Ipnovel ® , generico)sedativo/ipnotico non analgesico raccomandato fra lebenzodiazepineBENZODIAZEPINEDiazepam (Valium ® , generico)sedativo/ipnotico non analgesicoEFFETTIproduce ansiolisi, amnesia, ha proprietà miorilassanti eanticonvulsivanti; non produce dolore in sede di inoculo,non causa flebitiPOTENZIALI EFFETTI AVVERSIpuò dare depressione respiratoria soprattutto se impiegatoin associazione con oppioidi o in bolo rapido, perostruzione meccanica sovraglottica e depressionediaframmatica (ipoventilazione )agitazione paradossa (soprattutto nelle fasce estreme di età)ipotensionePICCO DI EFFICACIA E DURATA DI AZIONE(a dosi sedative: v. sotto)entro 5 minuti e per la durata di circa 30 minutiEMIVITA DI ELIMINAZIONE PLASMATICA19 min con effetti neurocomportamentali residui(in funzione del t1/2β) per 2,4 hrDOSE SEDATIVA ABITUALE E.V.0,05-0,07 mg/kgEFFETTIproduce ansiolisi, scarsa amnesia, ha proprietàmiorilassanti e anticonvulsivanti; produce dolore in sede diinoculo, può causare flebitiPOTENZIALI EFFETTI AVVERSIpuò dare depressione respiratoria con meccanismi simili almidazolamagitazione paradossa (soprattutto nelle fasce estreme di età)ipotensione marcataPICCO DI EFFICACIA E DURATA DI AZIONE(a dosi sedative: v. sotto)simile al midazolamEMIVITA DI ELIMINAZIONE PLASMATICA30 min con effetti neurocomportamentali residui (infunzione del t1/2β) per 40 hrDOSE SEDATIVA ABITUALE E.V.1:2 rispetto al midazolamSomministrare iniziando con 0,1-4 mg in bolo lento etitolando la dose sull’effetto ottenuto (ptosi palpebrale,rallentamento dell’eloquio, rilassamento dell’espressionedel viso), se associato agli oppiacei : ridurre la dose (circa1/4) e somministrare da 5 a 10 minuti dopo l’oppiaceo.Quando necessario per la durata della proceduraprocedere con piccoli boli successivi di circa 2 mg per voltaDOSI IPNOTICHE E.V.(poco utili in sedazione conscia) 0,1- 0,2 mg/kgSomministrare iniziando con 0,5-2 mg in bolo lento etitolando la dose sull’effetto ottenuto (ptosi palpebrale,rallentamento dell’eloquio, rilassamento dell’espressionedel viso), se associato agli oppiacei: ridurre la dose (circa1/4) e somminsitrare da 5 a 10 minuti dopo l’oppiaceo.Quando necessario per la durata della proceduraprocedere con piccoli boli successivi di circa 1 mg per volta8

Endoscopia digestiva e sedazione&dirittidoveriTAB. 3: FARMACI PER LA SEDO-ANALGESIAOPPIACEIMeperidina (Petidina cloridrato, generico)analgesico/ipnotico blandamente sedativoOPPIACEIFentanyl (Fentanest ® )potente analgesicoEFFETTIanalgesico, vagolitico, assenza di effettospastico sullo sfintere di OddiPOTENZIALI EFFETTI AVVERSIpuò dare depressione respiratoria soprattuttose impiegato in associazione conbenzodiazepine per riduzione della frequenzarespiratoria da oppioidi (bradipnea)ipotensione, tachicardianausea - vomitoeffetto atropino-simile con secchezza delle fauciPICCO DI EFFICACIA E DURATADI AZIONE (a dosi sedative: v. sotto)entro circa 10 minuti e per la duratadi circa 2-3 oreDOSE ANALGESICO-IPNOTICA ABITUALE1 mg/kg. In un soggetto di circa 70 kgsomministrare iniziando con 15-50 mgin bolo lento e titolando la dosesull’effetto ottenuto, se si associasomministrare sempre prima dellabenzodiazepina (l’intervallo fra Meperidinae BDZ deve essere di circa 10 min), ridurrela dose iniziale e ridurre la dose anche infunzione dell’età.Possibili boli successivi di 5-10 mg per voltacon un limite di ridosaggio di 25-30 mgEFFETTIanalgesico, effetto spastico sullo sfintere diOddi, mediamente sedativoPOTENZIALI EFFETTI AVVERSIpuò dare depressione respiratoria soprattuttose impiegato in associazione conbenzodiazepine per riduzione della frequenzarespiratoria da oppioidi (bradipnea)ipotensione, bradicardiaPICCO DI EFFICACIA E DURATADI AZIONE (a dosi sedative: v. sotto)entro circa 5-8 minuti per la duratadi circa 30-45 minutiDOSE ANALGESICO-IPNOTICA ABITUALEcirca 0,1 mg/kg. In un soggetto di circa 70 kgsomministrare iniziando con 0,03-0,1 mgin bolo lento e titolando la dose sull’effettoottenuto, se si associa somministraresempre prima della benzodiazepina eridurre la dose iniziale, ridurre la doseanche in funzione dell’età.Possibili boli successivi con un limitedi ridosaggio di circa 0,02-0,05 mg per dose9

&dirittidoveriORGANIZZAZIONE1TAB. 4: ANTAGONISTIFlumazenil (Anexate ® )antagonista delle benzodiazepinePOTENZIALI EFFETTI AVVERSIrisedazione con depressione respiratoriaEMIVITA35 min: cinetica di eliminazione più rapidadel midazolam e diazepamPICCO DI EFFICACIA3-5 minDURATA DI AZIONEcirca 60 minDOSE ABITUALE0,2-0,5 mg e.v. come antagonista per un“rapido risveglio” da titolare sull’effettofino a 1 mg in totale1-3 mg per un’overdose di BDZNaloxone (Narcan ® )antagonista degli oppiaceiPOTENZIALI EFFETTI AVVERSIsul SNC: dolore, agitazione, nausea, vomito,depressione respiratoria, aritmie,rinarcotizzazionePICCO DI EFFICACIA1-2 minDURATA DI AZIONE1-3 oreDOSE ABITUALE0,04 mg e.v. per antagonizzareanalgesia/sedazione da titolare sull’effetto(0,4 mg = 1f) per overdose o arrestorespiratorioNB: da non usare routinariamentePROPOFOLTra i sedativi non si può non citare un farmacomolto potente che è in uso in ambito anestesiologicoda circa vent’anni e di recente sta entrandonella letteratura specialistica di branca condiscreta autorevolezza (circa 14 articoli pubblicatinegli ultimi 5 anni [11-24]): si tratta del Propofol.Nella TABELLA 5 sono riportate le principali caratteristichedel farmaco.Come accennato sopra la potenza e le rapidecinetiche del propofol hanno stimolato l’interesseper un suo impiego in endoscopia digestivama è doveroso al momento fare alcuneconsiderazioni:10• il farmaco non ha antagonista• ha una potenza tale per cui quando provoca, nell’1-2% dei casi [13-15], episodi didepressione cardio-respiratoria questi sono così profondi da essere ritenuti dicompetenza anestesiologica o di competenza di chi abbia eseguito un completo eaccurato training in tecniche di sedazione e sappia realmente applicare correttamentele metodiche non solo di BLS (Basic Life Support) ma anche di ACLS (AdvancedCardiopulmonary Life Support) ovvero di rianimazione cardiopolmonare avanzata• gli stessi autori che hanno prodotto trials controllati sull’uso del propofol inendoscopia digestiva concludono che è un farmaco particolarmente adatto alla sedoanalgesia,sicuro e che consente un rapido recupero post-procedura ma deve essereusato da personale altamente preparato con competenze di “tipo anestesiologico“, ilche per ora, almeno in Italia, giustifica il suo uso nell’ambito di studi clinici controllatie/o in situazioni in cui sia possibile una supervisione dell’anestesista.

Endoscopia digestiva e sedazione&dirittidoveriTAB. 5: FARMACI PER LA SEDO-ANALGESIAPropofolsedativo/ipnotico non analgesicoPOTENZIALI EFFETTI AVVERSIpuò dare depressione respiratoria soprattutto se impiegato in associazione con le BDZ (bradipnea eipoventilazione)ipotensione anche marcataeffetti vagotonici (bradicardia)segnalati 25 casi di pancreatite acuta da propofol (FDA 1996)PICCO DI EFFICACIA (a dosi sedative: v. sotto)entro 40-60 secDOSE SEDATIVA ABITUALE E.V.0,5-0,8 mg/kgDURATA DI AZIONEcirca 10 minDOSI IPNOTICHE E.V.non appartenenti alla sedazione conscia: 1-2 mg/kg in bolo seguiti da infusione continua variabile da 3-6-9mg/kg/hr. Somministrare iniziando con 1-2 mg in bolo lento e titolando la dose sull’effetto ottenuto (ptosipalpebrale, rallentamento dell’eloquio, rilassamento dell’espressione del viso fino al sonno apparente), seassociato agli oppiacei o benzodiazepine ridurre la dose (circa 1/4) e somministrare da 5 a 10 minuti dopol’oppiaceo o la benzodiazepina. Quando si decide di non optare per l’infusione continua e se è necessarioper la durata della procedura si può procedere con piccoli boli successivi di circa 0,2-0,5 mg/kg per voltaSOMMINISTRAZIONEDEI FARMACI EMONITORAGGIO IN CORSODI SEDO-ANALGESIAUna volta che il paziente è stato candidato allasedo-analgesia si potrà procedere alla somministrazionedei farmaci avendo già iniziato ilmonitoraggio del paziente con la rilevazione eregistrazione da parte dell’operatore dedicato(frequentemente l’Infermiere Professionale disala) dei parametri basali di:• Frequenza Cardiaca (FC)• Saturazione di Ossigeno (SO 2)•Pressione Arteriosa (PA), quest’ultima neipazienti a rischio o emodinamicamenteinstabili.Nella TABELLA 6 sono riportate le modalità disomministrazione e monitoraggio che prevedonol’uso del pulsossimetro (che simultaneamenterivela la saturazione di ossigeno e la frequenzacardiaca) e l’eventuale supplementazionedi O 2 raccomandata ormai da tutti gli Autori[7-10, 25-27] nei pazienti a rischio.Dalla TABELLA 6 si evince che per un correttomonitoraggio le raccomandazioni ormai consolidateattualmente sono così sintetizzate:• L’osservazione clinica mediante la verificaperiodica ravvicinata della presenza edella congruità di risposta del paziente aicomandi verbali•Il controllo della ventilazione mediantel’osservazione dell’excursus della gabbiatoracica, la pulsossimetria considerandolimite critico valori di SaO 2 < di 90% peroltre 30 secondi [27,28] con eventuale supplementazionedi O 2 a 2-3 l/min•Il monitoraggio della funzione cardiovascolaremediante il controllo della FrequenzaCardiaca e della Pressione Arteriosaassociando il monitoraggio ECG neipazienti con rischio cardiovascolare aumentato(età avanzata, ipertensione, diabete,coronaropatia) o con rischio ipossiemicoaumentato (tabagismo, obesità, BP-CO, apnea notturna, anemia).Nell’ambito del monitoraggio svolto da personaleaddestrato a seguire la sedazione in endoscopiadigestiva, gli elementi comparsi in letteraturanegli ultimi anni come suggerimenti an-11

&dirittidoveriORGANIZZAZIONE1TAB. 6: MONITORAGGIO DELLA SEDO-ANALGESIAModalità per l’esecuzione e il monitoraggio della sedo-analgesia utilizzando il pulsossimetroe la supplementazione di ossigenoRilevazione dei paramentri basali di frequenza cardiaca, PA (quando serve) e SO 2 in aria ambientePosizionamento di cannula nasale per la supplementazione di O 2 a 2-3 l/minSomministrazione della sedo-analgesia iniziando dalle dosi abituali di farmaci: individualizzando la doseper paziente titolandola sull’effetto clinicoSe si usa la combinazione di benzodiazepine e oppioidi ridurre i dosaggi di entrambi (circa 1/4) e noniniettarle simultaneamente ma somministrare prima l’oppiaceo seguito dalla benzodiazepina dopo averatteso da 5 a 10 minutiSe sono necessari boli successivi di farmaci, titolarli sempre sull’effetto attendendo il tempo del picco diefficacia (v. tabelle dei farmaci per la sedazione )Se la SO 2 tende a diminuire sotto al valore soglia del 90% e il paziente tende ad approfondire il livello dicoscienza: non somministrare ulteriori boli e stimolare il paziente verbalmente e con stimoli tattiliSe tali stimoli non sono sufficienti, aumentare il flusso di O 2 ed eventualmente prendere in considerazionel’uso dell’antagonistaDopo la procedura mantenere collegato l’ossimetro fino alla stabilizzazione della SO 2 , della FCassicurandosi che il paziente abbia una risposta congrua agli stimoli verbali12cora controversi sono l‘uso del Bispectral Index(BIS) e della capnometria o capnografia.A questo proposito si riportano i paragrafi sull’argomentocomparsi in un recente manualeSIED sulla sedazione [29] che esprime una valutazionesul problema ragionata anche dalpunto di vista dell’ anestesista.BISPECTRAL INDEX (BIS MONITOR)Un problema irrisolto della sedazione in endoscopiadigestiva è la prevedibilità di un piano disedazione adeguato a prescindere dalla procedura,dal paziente e dall’intensità degli stimoli.Manca insomma un mezzo che aiuti a prevenirel’insorgenza di una fase di eccessiva superficializzazioneo di eccessivo approfondimento.Un apparecchio di recente introduzione nellapratica clinica merita di essere esaminato inquanto rappresenta a tutt’oggi l’unico tentativodi risolvere il problema.Attraverso la registrazione bifrontale del segnaleEEG, e il campionamento degli ultimi 30 secdi tracciato, il Bispectral Index (BIS) è in gradodi misurare la profondità del piano di sedazionequantificandola, in scala da 0 a 100, in baseal grado di coerenza del segnale EEG (armonicae relazioni di fase di differenti bande di frequenza)[30].Dalla comparazione con un algoritmo ricavatoda un database di alcune migliaia di soggetti sedatio anestetizzati con differenti farmaci, il microprocessorecalcola i seguenti indici [30,31]:• burst suppression, ovvero le fasidi silenzio elettrico, indicative dipiani profondi di anestesia•alfa/beta relativo, ovvero ilcontributo relativo di tali bande difrequenza, spesso attive in corso disedazione superficiale•bicoerenza, ovvero le relazioni diaccoppiamento di fase tra le basse ele alte frequenze, indicative di livellimoderati di sedazione.

Endoscopia digestiva e sedazione&dirittidoveriSu questi indici il BIS costruisce una funzioneprobabilistica: ad esempio se le basse frequenze(onde delta-teta) sono in fase con le alte (ondealfa-beta) e generano un’armonica, l’indicenumerico riflette una capacità di integrazionecorticale tipica dello stato di veglia, ed è prossimoa 100. Invece il sonno compromette progressivamentel’integrazione corticale, la bicoerenzagenera sempre meno un’armonica, e ilvalore numerico di BIS cala: 75-90 per il sonnoleggero; 20-70 per il sonno a onde lente; 75-92per il sonno REM [32].Sebbene il valore predittivo del BIS sia fortementecondizionato dal tipo di farmaco in uso,le corrispondenze tra valori numerici ed effettiipnotici (incapacità di rispondere al comandoverbale) ed amnesici di midazolam e propofol,in soggetti non sottoposti a stimolazione nocicettiva,sono sufficientemente affidabili e cosìriassumibili (33,34).50 = BIS 95 perdita di coscienza63 = BIS 95 amnesia da propofol67 = BIS 50 perdita di coscienza70 = BIS 95 amnesia da midazolam79 = BIS 50 sedazione conscia damidazolam84 = BIS 50 amnesia90 = BIS 50 risvegliocano il BIS50 ipnotico ed amnesico del propofol[37] e il propofol da solo determina latransizione dallo stato di vigilanza alla perditadi coscienza a un valore di BIS più alto diquando è associato al fentanyl (90 vs 67) [38].Infine, quando un oppiaceo viene utilizzato dasolo, non c’è corrispondenza tra effetti ipnoticied amnesici e rilevamento BIS [39].Un ulteriore limite del BIS è che legge il passatorecente (gli ultimi 30 sec) ma non prevede ilfuturo: al successivo campionamento del segnaleEEG il valore numerico può risultaremolto diverso se, per esempio, è stata somministrataepinefrina [40]; è intervenuto uno stimolonocicettivo di una certa intensità [37]; o,più banalmente, se il segnale ha subìto l’interferenzadi correnti elettriche, artefatti del tracciatoECG, alte frequenze, rumori (da 80 dB insu), attività dei muscoli frontali, brivido, ipotermia[41-43]. Inoltre l’algoritmo è diverso nellediverse versioni del monitor, con conseguentediversità dei valori numerici di riferimento perun dato farmaco.In conclusione, il monitoraggio BIS non misura inmaniera soddisfacente il livello di sedazione damidazolam o propofol: anche quando laprocedura in atto non è oberata da unasignificativa componente algica; non si verificanointerferenze; e l’operatore possiede un cospicuobagaglio di esperienza.Dunque in linea di massima una valore di BISsuperiore a 70 esprime un’alta probabilità dirisposta al comando verbale; mentre un’altaprobabilità di amnesia e di ipnosi è correlata aun valore di BIS al di sotto, rispettivamente, di64 e di 50.Purtroppo, però, la variabilità individuale ètalmente ampia che in corso di sedazione conmidazolam o propofol il valore di riferimentoper la risposta al comando verbale in alcuni“nonresponders” è più alto della media dei “responders”,e viceversa [35].Gli oppiacei, che a dosi equisedative sono 3volte meno amnesici del midazolam [36],compromettono ulteriormente il valore predittivodel BIS, ovvero la corrispondenza tra valorinumerici e indici clinici di sedazione.Ad esempio in assenza di stimolazione nocicettivadosi sedative di alfentanil non modifi-Al di là dell’eccessiva empiricità dello strumento,che impone una rivalidazione tutte le volteche sono in causa farmaci o tipologie di pazientinon previsti nel database, i suoi limitipiù gravi sono:• la transizione dallo stato di vigilanza allaperdita di coscienza, e viceversa, viene rilevatanon come un continuum graduale ma comeuna risposta binaria, “tutto o nulla” [44]• la variabilità individuale è troppo ampia perchéil dato numerico sia indicativo del livello disedazione [35].Per tutte queste ragioni è lecito definire ansiogeno,non ansiolitico, un monitor ideato perfacilitare il lavoro di chi è preposto al controllodella sedazione.13

&dirittidoveriORGANIZZAZIONE1CAPNOMETRIA E CAPNOGRAFIAIl monitoraggio della ventilazione, per quantomeno pratico di quello dell’ossigenazione, ènettamente più utile ai fini della prevenzionedegli incidenti ipossici in corso di sedazione:infatti l’ipoventilazione alveolare e l’ipercapniaprecedono di diversi minuti la comparsa diuna desaturazione.È per questa ragione che le linee-guida ASAper la sedazione e l’analgesia condotte da nonanestesisti[1] sottolineano che il monitoraggiocapnografico rappresenta:Quando la PaCO 2 sale oltre il valore fisiologico,e il capnometro registra valori di P ET CO 2 intornoa 45 mm Hg, i possibili fattori causali sono:ipoventilazione alveolare,se l’incremento è graduale• aumentata produzione di CO 2(febbre, somministrazionedi bicarbonato, insufflazioneaddominale di CO 2per laparoscopia etc),se l’incremento è brusco14• un affidabile mezzo di valutazionedella ventilazione spontanea• il più sicuro monitor di apneaCapnometria e capnografia sono due metodichenon invasive di misurazione della CO 2 , entrambebasate sulla spettrofotometria all’infrarosso(correlazione dell’assorbanza luminosadella CO 2 con la sua concentrazione, in accordocon la legge di Beer-Lambert).La misurazione avviene su un microflusso diespirato (150 ml/min) che un sottile tubicinodi raccordo preleva dalle vie aeree e trasportaalla cella del detector.Il valore di pressione parziale di CO 2 al terminedell’espirazione (P ET CO 2 ) è in correlazione direttacon la PaCO 2 (il gradiente medio sangue-alveoloè di 5 mm Hg), e si mantiene stabile senon si modificano lo spazio morto alveolaree/o il rapporto ventilazione/perfusione.Quando la PaCO 2 scende al di sotto del valorefisiologico di 38 ± 2 mm Hg, e il capnometroregistra valori di P ET CO 2 intorno a 30 mm Hg, ipossibili fattori causali sono:• iperventilazione (es. da percezionedel dolore)•ridotta produzione metabolica diCO 2 (es. ipotermia)•• riduzione di gittata cardiaca• embolia polmonareIn caso di apnea l’andamento temporale dell’incrementodi PaCO 2 è di circa 6 mm Hg nelprimo minuto, e di ulteriori 3-4 mm Hg nei minutisuccessivi.In altre parole, dopo 4 min di arresto respiratoriola PaCO 2 sarà intorno a 55 mm Hg e laP ET CO 2 intorno a 60 mm Hg; ma intanto laSaO 2 sarà precipitata da tempo al di sotto dellasoglia critica di ipossia cellulare.Dunque un capnometro, ovvero uno strumentoche si limiti a segnalare il valore numericominimo (P I CO 2 ) e massimo (P ET CO 2 ) di CO 2 , hauna latenza di risposta inaccettabile rispetto aun evento clinico grave come l’arresto respiratorio.Ben più affidabile è la registrazione grafica incontinuo della forma d’onda inspiratoria edespiratoria della CO 2 eseguita da un capnografo:perché l’apnea comporta la sua scomparsaimmediata; e l’ipoventilazione alveolare èsegnalata precocemente da variazioni del suoprofilo.Se il capnografo non rivela la presenza e lapersistenza di CO 2 nell’espirato, la ventilazioneè assente.La diagnosi differenziale tra apnea e deconnessioneo malfunzionamento dello strumento èovviamente affidata all’osservazione clinica deimovimenti del torace.Esclusa l’apnea, non rimane che staccare il sensoree il raccordo, e ripulirlo dal vapore acqueoo dalle secrezioni che ne stanno ostruendo illume.Sulla base delle precedenti considerazioni, uncapnometro con sensore transcutaneo (Fa-

Endoscopia digestiva e sedazione&dirittidoveristrac®, Transed® e affini), che misurano incontinuo la PCO 2 del sangue capillare sottocutaneo(PtcCO 2 ) “arterializzando” il flusso nel sitodel sensore mediante riscaldamentodella cute a41°C, sono affidabili in terminidi riconoscimento diuna ingravescente ipoventilazionealveolare: analizzandoil trend, un incrementodi PtcCO 2 di 5 mm fase IHg rispetto al valore basaleè indice sicuro di depressionerespiratoria in atto.La forma d’onda capnografica presenta quattrofasi, corrispondenti ad altrettanti momenti delciclo respiratorio:LE QUATTRO FASI DELL’ONDA CAPNOGRAFICAcon valore zero della pressione parziale di CO 2 espirata(P E CO 2 ), corrispondente all’inizio dell’espirazione (gascontenuto nello spazio morto anatomico, che non hapartecipato agli scambi)Lo stesso strumento non èinvece in grado di segnalaretempestivamente unarresto respiratorio, che siverifica nello 0.1% dei pazientisottoposti ad endoscopiadigestiva [45] e rappresentaun fattore decisivodi morbilità e mortalità.Questo limite vanifica i beneficidi una corrispondenzacon la PaCO 2 pari aquella della P ET CO 2 (46,47) edi una estrema praticitàd’uso.fase IIfase IIIfase IVcon rapido incremento del valore di P E CO 2 da zero a30-32 mm Hg, corrispondente al transito del gas alveolarenello spazio morto anatomicodi plateau, di incremento lento del valore di P E CO2 da30-32 a 38 mm Hg, corrispondente all’espirato alveolare,al culmine del quale viene misurato il valore di P ET CO 2di decremento rapido del valore di P E CO 2 da 38 a0 mm Hg, corrispondente alla fase inspiratoriaAltri inconvenienti della tecnologia transcutaneasono di natura elettrica, termica (ustionicutanee se non si cambia il sito del sensoreogni 2 hr) ed economica (l’elettrodo è monousoe piuttosto caro).Infine la lettura è falsata da tutti i fattori chepossono evocare una vasocostrizione cutanea;e il tempo di calibrazione (5-10 min) e di stabilizzazione(1-2 min) è piuttosto lungo.In tutti i casi l’applicazione della capnometriatranscutanea in corso di sedazione per endoscopiadigestiva ha permesso di documentareincrementi medi di PtcCO 2 di 9.7 mm Hg: 6.4in corso di colonscopia; 6.7 in corso di EGD;14.2 in corso di ERCP, con quest’ultima gravataanche da un’incidenza più alta di episodi didesaturazione (73% vs 47% e 40%) e di ricorsoalla ossigenoterapia nasale (51% vs 17% e13%) [48].Lo stesso studio ha anche documentato un arrestorespiratorio, in corrispondenza di un valoredi picco di PtcCO 2 di 84 mm Hg, non segnalatotempestivamente dal pulsossimetro inquanto il paziente era in ossigenoterapia.Se la pendenza della fase II non è ripida, è inatto un rallentamento del deflusso alveolare(per ostruzione delle vie aeree o del tubicino dicampionamento).Invece un plateau che presenti delle incisioni èindice di sforzi inspiratori (quindi di ipossiemia,ipercapnia o sedazione insufficiente); e setende ad assumere un andamento orizzontaleindica una variazione del gradiente sangue-alveolodella CO 2 (per alterazioni della spaziomorto alveolare o del rapporto ventilazioneperfusione).Infine un decremento dolce dellafase IV esprime un rallentamento del flusso inspiratorio(ancora una volta da probabileostruzione delle vie aeree).In corso di sedazione, col paziente in respirospontaneo, la connessione con le vie aeree deltubicino di campionamento dell’espirato puòessere creata con una cannula nasale per ossigenoterapia,tramite:• un ago-cannula 16G infisso tramite l’agometallico nel lume di una delle forchettedella cannula nasale [49]• il cappuccio di una siringa tagliato in cimae inserito nella stessa sede, ovvero in unadelle forchette della cannula nasale [50]15

&dirittidoveriORGANIZZAZIONE116• la sezione di una delle branche della cannulanasale dopo la forchetta, e sua sostituzionecon un catetere in cathlon o unago-cannula 14G, in modo tale che unadella narici riceva O 2 e l’altra funga da viadi campionamento dell’espirato [51,52]• una cannula nasale appositamente costruitae commercializzata dalla Brathwaites OlivierMedical Inc.Il sistema riflette accuratamente il valore di Pa-CO 2 [53]; sebbene con le prime due varianti“artigianali” il valore di P ET CO 2 può risultaresottostimato se la cannula nasale eroga unflusso di O 2 superiore a 4 l/min; e la sottostimasia possibile con tutte le varianti se il pazienteventila con la bocca [54]. In analogia, in caso diprogressiva ipopnea il capnografo tende a sottostimareil valore di PaCO 2 , indipendentementedalle modalità di campionamento, in quantonell’espirato si riduce la proporzione di gas alveolareche si era equilibrato con la PaCO 2 [55].Lo stesso capita quando la frequenza respiratoriaè molto alta, per incapacità dello strumentodi campionare ed analizzare nel breve tempodi un ciclo respiratorio [56].In conclusione, il monitoraggiocapnografico nel paziente nonintubato è affidabile ma ancoralontano dalla straordinaria praticitàdella pulsossimetria.Questo fattore, abbinato a una scarsa conoscenzadella sua utilità, ne hanno finora rallentatola diffusione in endoscopia digestiva. Èauspicabile che in futuro le società scientifichedi settore ne promuovano la conoscenzaeventualmente per sollecitarne l’adozione, dalmomento che:• è il miglior sistema di controllo diapnea disponibile•rappresenta un efficace indicatorestrumentale di ipoventilazionealveolare•informa sulle cause di unaipossiemia nel momento stesso incui iniziano ad operare,consentendo di intervenire primache le conseguenze del loro agirevengano segnalate dalpulsossimetro.DIMISSIBILTÀEsitono già i collaudati protocolli anestesiologiciin cui si definiscono i parametri di dimissibilitàdi un paziente sottoposto a sedo/analgesia(TABELLA 7).TAB. 7: CRITERI DI DIMISSIBILITÀDimissioneIl paziente deve essere sveglio eorientato; bambini e pazienti constato mentale primitivamente alteratodevono ritornare allo stato mentaleprecedente l’indagine, con particolareattenzione al fatto che i bambinisonnolenti sono a rischio diostruzione delle vie aeree in posizioneseduta.I parametri vitali devono essere stabilie in limiti accettabili.Quando sono stati impiegati gliantagonisti delle BDZ deve passare unlasso di tempo sufficiente (da 1 a 2ore), dall’ultima somministrazione diagenti antagonisti, per avere lacertezza che il paziente non sianuovamente sotto sedazioneanalgesiaalla fine dell’effettodell’antagonista.I pazienti devono essere dimessiaffidandoli ad un adulto responsabile,in grado di accompagnarli a domicilioe riferire ogni complicanza postprocedura.I pazienti devono avere istruzioniscritte riguardanti l’assunzione dialimenti, farmaci e attività consentitedopo la procedura; è utile abbiano unnumero telefonico da chiamare incaso di emergenza.Template IV of ASA guidelines 1996 [1]modificato

Endoscopia digestiva e sedazione&dirittidoveriPer arrivare a soddisfare i criteri di dimissibilitàè utile chiarire in quale situazione logistico organizzativa(“setting“) è consigliabile operare.Verosimilmente questo aspetto non è del tuttochiaro al 20-30 % degli endoscopisti italiani chein uno studio multicentrico longitudinale condottodalla SIED e completato nel 2002 (in corsodi pubblicazione) dichiarava di non applicarele tecniche di sedazione perché non ritenevadi avere spazi e personale adeguato per monitorareil risveglio, in realtà se uno ha spazi epersonale per eseguire la sedazione ce li ha pureper il risveglio.Infatti il tempo per raggiungere la dimissibiltàsi può dividere in tempo di risveglio e tempo di recupero.Il tempo di risveglio è quellonecessario perché si ripristini unapersistente stabilità dei parametrivitali (PA, FC, SaO 2 ), dei livelli divigilanza, dell’orientamentotemporo-spaziale e dell’autonomiariflessa.Normalmente questo tempo, se la sedazione èstata adeguata, si esaurisce in 5-10 minuti e richiedeche il paziente resti attaccato al monitor,al pulsossimetro e sia tenuto sotto costante osservazione.Ciò può avvenire anche lasciandoil paziente sul lettino endoscopico al terminedell’esame.Il tempo di recupero invece èquello che serve perché il pazienterecuperi anche il coordinamentopsico-motorio e possa quindiallontanarsi dall’endoscopiadeambulando autonomamente,anche se deve comunque essereaccompagnato da un soggettoadulto.Il paziente non potrà guidare l’automobile néeseguire attività in cui serve concentrazione oprontezza di riflessi per le successive 12-24 orema sarà perfettamente autonomo e cosciente.Questo tempo è variabile da paziente a pazientee richiede in media 30-40 minuti. In taleperiodo, però, non è necessario che il pazientesia collegato al monitor o resti in ambiente per-fettamente attrezzato come una “sala risveglio“,possono essere utili anche i cosiddetti “spazi relax“(box con poltrone reclinabili, barelle, al limiteanche corridoi tranquilli in cui il pazienteresta barellato per il tempo necessario).Se invece esiste una sala risveglio devono esserepresenti e disponibili:• aspiratori per broncoaspirazione• gruppo per ossigenoterapia•sistema di monitoraggio comprendente ossimetro,cardiomonitor, defibrillatore (anchenelle vicinanze e sicuramente carico).Deve essere presente un infermiere/a addestrato/adedicato all’osservazione dei pazienti chedeve registrare ad intervalli regolari (ogni 5/10minuti) i parametri vitali.Inoltre devono essere disponibli: il carrello delleurgenze e l’anestesista in stand-by reperibilesu chiamata.COMPLICANZE E ASPETTIMEDICO-LEGALILa sedazione è una metodica sicura che registrain una inchiesta ASGE del 1991 svolta su grandinumeri (21.011 procedure) una percentualedi morbilità e mortalità ripettivamente del 5,4 e0,3 per mille procedure [57] in revisioni più recentila percentuale di complicanze si è ulteriormenteridotta (0,10 %) in assenza di mortalità[58] ciò anche se il monitoraggio non erastato neppure così accurato (!).Le complicanze della sedazione sono sostanzialmentequelle respiratorie e cardiovascolaririassumibili in:• depressione respiratoria (ipossia/ipercapnia)con graduale conseguente perditadi coscienza• aritmia cardiaca, ischemia miocardica•alterazioni emodinamiche (prevalenteipotensione)Per prevenire tali situazioni sarà opportunotener correttamente monitorato il paziente,fornire la supplementazione di ossigeno neisoggetti a rischio ipossiemico, usare gli antagonistisecondo le indicazioni e le modalitàappropriate, dimettere il paziente a recuperoavvenuto.17

&dirittidoveriORGANIZZAZIONE1Dal punto di vista medico-legale ipassaggi chiave da rispettare per unaprassi corretta sarebbero:• fare firmare il consenso informatoalla procedura, aggiungendocongiuntamente il consenso allasedazione•applicare la tecnica di sedazionescrupolosamente come indicatonelle Linee Guida nazionali edestere che costituiscono il GoldStandard della buona praticaclinica sull’argomento.Inevitabilmente perciò, in caso di complicanza,le deviazioni dal protocollo (ad esempio una sottostimatavalutazione del rischio, un monitoraggioincompleto, l’uso di farmaci non ancoraentrati di routine nell’applicazione della sedazionegestita da non-anestesisti ecc.) e soprattuttola mancata registrazione dei dati che possadare evidenza di come si sono svolti i fattipossono essere gli elementi che rendono indifendibilel’operato del medico in quella particolareoccasione.CONCLUSIONISicuramente l’applicazione della sedazionecomporta un problema di risorse e di costi, maormai è una pratica da cui non si può prescinderedal momento che l’endoscopia sta avviandosiverso una sempre maggiore applicazioneoperativa venendo infatti progressivamentesostituita nella diagnostica dalle metodichenon invasive (RMN, endoscopia virtuale,videocapsule).Tenendo presente tale scenario ormai nessunaamministrazione può sostenere che l’endoscopiaè ancora praticabile nel “sottoscala”, senzaoffrire confort al paziente e senza la sicurezzastrumentale del caso.Da parte degli endoscopisti, per mantenere glistandard di sicurezza, bisogna conoscere ilproblema, acquisire la tecnica ee evitare di sceglieresedazione sì/sedazione no sulla base delleproprie sensazioni, senza valutare le condizionicomplessive e regolarmente senza ascoltareil bisogno “psicologico“ del paziente il quale inun’alta percentuale di casi, se interpellato, optaper la sedazione [59-62].Non va dimenticato che “in sedazione“ nonesiste un approccio standard applicabile a tuttii pazienti in tutte le procedure, anzi è indispensabilepersonalizzare tutto: dall’accoglienza,alla scelta della sedazione sì/no, alla sceltadei farmaci e al dosaggio degli stessi, ma nonostantequesta sorta di “menù alla carta“ da rispettare[63], esistono delle regole base dellabuona pratica clinica da cui non è possibileprescindere.Questo capitolo, che ha cercato di affrontare ipunti più controversi dell’argomento, potrebbedare al lettore qualche spunto di riflessione inpiù per renderlo più consapevole e competente.18

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