emergenze emorragiche in ostetricia - Anestesia e terapia del dolore
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EMERGENZE EMORRAGICHE IN OSTETRICIAPROCEDURE ED ORGANIZZAZIONEDELL’ASSISTENZA OPERATIVALe complicanze <strong>emorragiche</strong> peri-partum rappresentano ancora oggi una <strong>del</strong>le pr<strong>in</strong>cipali cause dimorbilità e mortalità materna, oltre che un potenziale pericolo per la sopravvivenza <strong>del</strong> feto.CAUSEPossiamo dist<strong>in</strong>guere :1) Emorragie ante-partum2) Emorragie post-partum1) Emorragie ante.partumNel primo periodo <strong>del</strong>la gravidanza si possono verificare emorragie da:- sangu<strong>in</strong>amento vag<strong>in</strong>ale- gravidanza ectopica- aborto spontaneo- disord<strong>in</strong>i <strong>del</strong> trofoblasto- lesioni locali- neoplasie- disord<strong>in</strong>i <strong>del</strong>la coagulazioneNelle fasi più avanzate <strong>del</strong>la gravidanza si possono verificare emorragie per:- anomalie d’impianto <strong>del</strong>la placenta (placenta previa, placenta accreta, <strong>in</strong>creta,percreta)- distacco di placenta- rottura d’utero- ritenzione di feto morto- eclampsia, s<strong>in</strong>drome HELLP2) Emorragie post-partumSi parla di emorragia post-partum ( PPH ) quando le perdite ematiche superano i 1000 ml, entro24 h da un parto vag<strong>in</strong>ale o taglio cesareo (TC).Si possono verificare per:- ritenzione di placenta o di suoi frammenti- lacerazione vag<strong>in</strong>ale o cervicale- atonia uter<strong>in</strong>a- <strong>in</strong>versione uter<strong>in</strong>a- embolia di liquido amniotico- coagulopatie1
Vista la relativa frequenza con cui queste complicanze si possono verificare e la gravità dei quadriche si possono manifestare, diventa <strong>in</strong>dispensabile affrontare il problema da diversi punti di vista.Da un lato occorre mettere <strong>in</strong> atto tutte le azioni e le procedure necessarie ad una rapida diagnosi ead un tempestivo ed efficace trattamento <strong>del</strong>le <strong>emergenze</strong> <strong>emorragiche</strong>.Dall’altro lato risulta evidente l’opportunità di <strong>in</strong>dividuare un sistema di valutazione dei fattoripredisponenti, che permetta di stabilire con buona approssimazione il grado di rischio emorragicoper ogni paziente.La prevedibilità <strong>del</strong>la complicanza rappresenta un grande vantaggio, perché permette di attuare unaprevenzione, con misure correttive e trattamenti adeguati (dove è possibile), con un monitoraggiostretto <strong>del</strong>la paziente e la predisposizione di misure atte ad affrontare l’eventuale emergenza (dovequesta non è altrimenti evitabile).PREVISIONEProblemi materni che possono aumentare il rischio di emorragia peri-partum• Disord<strong>in</strong>i emorragici: - M. di von Willebrand, - trombocitopenie, - L.E.S. e altrecollagenopatie, - deficit di fattori <strong>del</strong>la coagulazione (emofilia ecc.), - anomalie <strong>del</strong>lacoagulazione secondarie (es.epatopatie, sepsi), iatrogene (farmaci antiaggreganti,coagulanti), <strong>in</strong> gravidanza.• Grave anemia• Ipertensione• Tossicodipendenza (coca<strong>in</strong>a), fumo, alcool• Uso di farmaci (FANS, dicumarolici, epar<strong>in</strong>a, tocolitici)• Storia di miomi uter<strong>in</strong>i o polipi, endometriti, aderenze o s<strong>in</strong>echie endouter<strong>in</strong>e• Precedenti <strong>in</strong>terventi sull’utero (miomectomia, taglio cesareo, secondamento manuale)• Storia di pregresso distacco di placenta e/o pregressa HPP• Multiparità• Gravidanza gemellare, macrosomia fetale, polidramnios• Trauma materno addom<strong>in</strong>ale• Rottura prematura <strong>del</strong>le membrane• Andamento anomalo <strong>del</strong> travaglio• Patologia <strong>del</strong>la gravidanza: - trombocitopenia <strong>in</strong> gravidanza, - pre-eclampsia, -s<strong>in</strong>dromeHELLP, - corioamnioniti, - presentazione anomala <strong>del</strong> feto, - anomalie d’impianto <strong>del</strong>laplacenta (placenta previa, placenta accreta)Valutazione <strong>del</strong>la paziente ostetrica• Anamnesi accurata: - malattie <strong>in</strong>ternistiche, - precedenti chirurgici, - complicanze ostetriche,- assunzione di farmaci, alcolici, fumo• Esame obiettivo: - segni e/o s<strong>in</strong>tomi di anomalie <strong>del</strong>la coagulazione (ematomi, petecchie,sangu<strong>in</strong>amento gengivale o dai siti di venipuntura, ematoma nella sede di <strong>in</strong>iezione<strong>in</strong>tramuscolare), - segni di anemizzazione (pallore, astenia, lipotimie), - valori pressorielevati• Esami di laboratorio: - emocromo, - conta piastr<strong>in</strong>ica, - test <strong>del</strong>la coagulazione (PT, PTT,ATIII°,D-Dimero, Prote<strong>in</strong>a C, FDP, FBG)• A f<strong>in</strong>e gravidanza il fibr<strong>in</strong>ogeno aumenta, mentre ATIII°, Prote<strong>in</strong>a C e piastr<strong>in</strong>edim<strong>in</strong>uiscono, perché c’è un consumo (una sorta di DIC compensata). Il calo di ATIII° è2
precoce e altamente predittivo di una possibile evoluzione verso un’eclampsia severa. Adesso si associa un calo di Prote<strong>in</strong>a C e un aumento <strong>del</strong> D-Dimero, che precedono di 12-48ore la riduzione <strong>del</strong>le piastr<strong>in</strong>e. La rilevazione di questi dati, attraverso uno strettomonitoraggio <strong>del</strong>la paziente e degli esami di laboratorio, permette di prevenire, con untrattamento adeguato e precoce, lo sviluppo di una DIC.• Indag<strong>in</strong>i ecografiche: l’Ecografia trans-vag<strong>in</strong>ale, <strong>in</strong> particolare, permette la diagnosi diplacenta previa e di placenta accreta (sia pure con qualche falso positivo).• RMN: è risolutiva rispetto alle anomalie di impianto <strong>del</strong>la placenta, <strong>in</strong> quanto fornisce unadiagnosi def<strong>in</strong>itiva e certa <strong>del</strong>la patologia e dà <strong>in</strong>dicazioni precise sulla sede e l’estensione<strong>del</strong>la placenta stessa.L’analisi <strong>del</strong> grado di rischio e, qu<strong>in</strong>di, la prevedibilità <strong>del</strong>le complicanze <strong>emorragiche</strong>, potrebbeavvalersi di uno strumento specifico (ad esempio una cartella ostetrica riportante tutti i fattori dirischio e uno score relativo alla paziente <strong>in</strong> esame), che permetterebbe all’equipe che gestisce lapaziente di avere un quadro chiaro e completo <strong>del</strong>le problematiche <strong>in</strong> campo e di poter decidere conmiglior accuratezza una strategia di prevenzione e/o di trattamento.PREVENZIONEUna volta identificati i possibili fattori di rischio emorragico, è necessario stabilire un pianod’azione che si deve basare su:• Attuazione di misure correttive• Impostazione di un trattamento adeguato• Istituzione di un monitoraggio specifico• Predisposizione di misure atte ad affrontare l’eventuale emergenzaSuggerimenti:• Elim<strong>in</strong>azione di fattori di rischio (fumo, alcool, farmaci, droghe, ecc.)• Correzione e/o trattamento di gravi anemie, disord<strong>in</strong>i <strong>del</strong>la coagulazione, ipertensione• Monitoraggio <strong>in</strong>tensivo dei test di laboratorio, <strong>del</strong>le <strong>in</strong>dag<strong>in</strong>i ecografiche ecardiotocografiche• Nelle situazioni ad elevato rischio di PPH, potrebbe esser preso <strong>in</strong> considerazione l’utilizzodi tecniche endovascolari (catetere a pallonc<strong>in</strong>o preventivamente posizionato per via percutanea <strong>in</strong> entrambe le arterie iliache <strong>in</strong>terne il pallonc<strong>in</strong>o viene gonfiato subito dopol’estrazione <strong>in</strong> T.C. <strong>in</strong> modo da controllare il sangu<strong>in</strong>amento durante le manovrechirurgiche; <strong>in</strong> alternativa, embolizzazione selettiva dei vasi pelvici subito dopo l’estrazione<strong>in</strong> T.C.)• Conoscendo <strong>in</strong> anticipo il rischio di PPH, è possibile stabilire una strategia dicomportamento sia sul piano ostetrico, che sul piano anestesiologico; eseguire test dilaboratorio e richieste di prove crociate; approntare i presidi e la strumentazione necessariaper affrontare l’emergenza; far <strong>in</strong>tervenire anche personale esperto nell’equipe che gestirà lasituazione.• Misure di base, se prevista una PPH:- posizionamento di almeno 2 cateteri venosi di grosso calibro(14G)- catetere vescicale- CVC se si prevede la necessità di valutare la PVC- Catetere arterioso se si prevede una misurazione <strong>in</strong>vasiva<strong>del</strong>la P.A. e/o il frequente controllo <strong>del</strong>la EGA3
- Prelievo per Type and Screen (se rischio m<strong>in</strong>ore), per provecrociate di GRC e PFC (se rischio maggiore)- Preparazione di sistemi per l’<strong>in</strong>fusione rapida di liquidi esangue- Preparazione di sistemi per il riscaldamento dei liquidi e <strong>del</strong>sangue- Predisposizione <strong>del</strong>la macch<strong>in</strong>a per il recupero<strong>in</strong>traoperatorio <strong>del</strong> sangue- Verifica <strong>del</strong>le scorte di cristalloidi, colloidi, complessiprotromb<strong>in</strong>ici, ATIII°, am<strong>in</strong>e, Ca gluconatoPROCEDURA OPERATIVAPremessaI cambiamenti fisiologici <strong>del</strong>la gravidanza (aumento <strong>del</strong> volume ematico, dim<strong>in</strong>uzione <strong>del</strong>leresistenze vascolari periferiche, aumento <strong>del</strong>la gettata cardiaca, dim<strong>in</strong>uzione <strong>del</strong> potere oncotico <strong>del</strong>plasma, dim<strong>in</strong>uzione <strong>del</strong>l’ematocrito) determ<strong>in</strong>ano importante emodiluizione.Tuttavia al momento <strong>del</strong> parto, vi è una rapida caduta <strong>del</strong> volume plasmatico, che aiuta a mantenerel’ematocrito a valori accettabili. Per questo la partoriente tollera <strong>in</strong> genere perdite ematiche f<strong>in</strong>o a1000 ml. senza sostanziali modifiche nell’ematocrito, nella P.A., nella gettata cardiaca.Occorre però tenere ben presente che è sempre difficile una valutazione reale <strong>del</strong>le perdite ematichee che, anzi, queste sono spesso sottostimate.Inoltre una uguale perdita ematica avrà conseguenze ben diverse su una donna con normale livellodi emoglob<strong>in</strong>a rispetto ad una donna con importante anemia di base.Per ottenere una valutazione adeguata <strong>del</strong> livello di gravità, quando si deve gestire un’emergenzaemorragica, è necessario fare riferimento a diversi parametri:• Entità presunta <strong>del</strong>la perdita ematica• Dati di laboratorio (emocromo, conta piastr<strong>in</strong>ica, assetto coagulativo), confrontati, sepossibile, con dati precedenti all’emorragia• Segni e s<strong>in</strong>tomi cl<strong>in</strong>ici• Valutazione dei parametri vitaliIn generale, <strong>in</strong> base alle perdite, possiamo <strong>in</strong>dividuare i seguenti quadri cl<strong>in</strong>ici:1. Sangu<strong>in</strong>amento modesto (f<strong>in</strong>o a 1000 ml): P.A., respiro, diuresi normali, lievetachicardia2. Sangu<strong>in</strong>amento moderato (1000-1500 ml): lieve calo pressorio, sudorazione,modesta tachicardia (110-130/ m<strong>in</strong>)3. Sangu<strong>in</strong>amento severo (1500-2000 ml): ipotensione, tachicardia marcata (120-160/m<strong>in</strong>), tachipnea, cute fredda, pallida, marezzata, oliguria4. Sangu<strong>in</strong>amento massivo (oltre 2000 ml) : stato di shock, pressione arteriosa sistolica
• Comunicare al Medico di guardia• Reperire un accesso venoso (agocannula 14G)• Eseguire prelievo di sangue (20 ml) per: prove crociate (2 unità di GRC), [ se il Test diCoombs <strong>in</strong>diretto è stato già eseguito ed è negativo, può essere utilizzato per la richiestaurgente di GRC, senza necessità di prove crociate (Type and Screen)], emocromo completo,test <strong>del</strong>la coagulazione completa• Iniziare <strong>in</strong>fusione di cristalloidi (Soluz. Fisiologica, R<strong>in</strong>ger acetato, R<strong>in</strong>ger lattato)• Monitoraggio materno con controllo frequente di Pressione Arteriosa e Frequenza Cardiaca• Monitoraggio fetale con CTG (se emorragia ante-partum)• Ricerca <strong>del</strong>le cause <strong>del</strong> sangu<strong>in</strong>amento• Ove è possibile, mettere <strong>in</strong> atto tutte le misure correttive e/o di trattamento volte ad<strong>in</strong>terrompere il sangu<strong>in</strong>amentoIn questa fase occorre valutare : - l’entità <strong>del</strong>le potenziali perdite ematiche successive, - le possibiliripercussioni sul feto e l’eventualità di dover eseguire un T.C. <strong>in</strong> urgenza (se emorragia antepartum),- il rischio correlato con eventuali manovre chirurgiche, compresa la possibilità diun’isterectomia d’urgenza.Occorre <strong>in</strong>oltre avere la piena consapevolezza che la situazione potrebbe precipitareimprovvisamente e molto rapidamente.Procedura di emergenzaQuesta procedura si avvia quando le perdite ematiche stimate sono > 1000 ml e/o se sono presentisegni cl<strong>in</strong>ici di compromissione dei parametri vitali.• E’ di fondamentale importanza il precoce co<strong>in</strong>volgimento di personale esperto: ostetriche,g<strong>in</strong>ecologi, anestesista-rianimatore, ematologo, laboratorista, personale <strong>del</strong> ServizioTrasfusionale• E’ anche importante reclutare personale aggiuntivo (OS-OTA-IP), che possa dare uncontributo pratico (consegna campioni di sangue, tramite con il Centro Trasfusionale,reperimento di materiale ecc.)• E’ utile trovare una modalità di comunicazione chiara agli esperti co<strong>in</strong>volti, aff<strong>in</strong>ché siarecepita da tutti la situazione d’emergenza• Reperire almeno 2 accessi venosi con agocannula di grosso calibro (14G)• Eseguire prelievo di sangue (20 ml) per: prove crociate (6 Unità di GRC + 6 Unità di PFC),emocromo completo, test <strong>del</strong>la coagulazione completa• Posizionare catetere vescicale con Urimeter per monitorare la diuresi oraria• Mantenere posizione sup<strong>in</strong>a o <strong>in</strong> lieve Tren<strong>del</strong>enburg• Ossigeno<strong>terapia</strong> con Ventimask al 40% (O2 8L/m<strong>in</strong>)• Monitoraggio cont<strong>in</strong>uo con sistema automatico dei parametri vitali (P.A., freq.cardiaca,SaO2)• Eventuale posizionamento di CVC per monitoraggio <strong>del</strong>la PVC• Se l’emorragia si verifica ante-partum è <strong>in</strong>dispensabile un monitoraggio cont<strong>in</strong>uo anche<strong>del</strong>le condizioni fetali, con cardiotocografia• In attesa di avere a disposizione sangue e derivati, <strong>in</strong>fondere: cristalloidi (Soluz.fisiologica,R<strong>in</strong>ger acetato, R<strong>in</strong>ger lattato) f<strong>in</strong>o a 2 litri [con rapporto tra perdite ematiche e re<strong>in</strong>tegro1:3] , colloidi (Amido idrossietilico Voluven) f<strong>in</strong>o a 1,5 litri [con rapporto tra perditeematiche e re<strong>in</strong>tegro 1:1].• Se la situazione precipita rapidamente e non c’è tempo di aspettare il sangue crociato,occorre fare <strong>del</strong>le scelte alternative: - una possibilità è l’utilizzo di sangue 0 Rh negativo (è5
però possibile una sensibilizzazione materna verso antigeni corrispondenti ad altrisottogruppi reazioni da trasfusione anche di notevole gravità), - un’altra possibilità èl’utilizzo di sangue omogruppo anche non crociato (dato che la maggior parte <strong>del</strong>le gravideha determ<strong>in</strong>ato il gruppo sanguigno durante la gravidanza)• Usare il miglior sistema disponibile per una <strong>in</strong>fusione rapida di liquidi e sangue riscaldati(Level-One, Infusore rapido)• I filtri speciali per sangue Micropore (40 micron) rallentano la velocità d’<strong>in</strong>fusione• Se il sangu<strong>in</strong>amento cont<strong>in</strong>ua e i test <strong>del</strong>la coagulazione non sono ancora disponibili, devonocomunque essere somm<strong>in</strong>istrati, <strong>in</strong> modo empirico, fattori <strong>del</strong>la coagulazione, sotto forma diPFC (5- 10 sacche) e di concentrati di complessi protromb<strong>in</strong>ici (Uman Complex almeno2000 unità: vedi protocollo)• Uno dei punti fondamentali <strong>del</strong>la rianimazione, <strong>in</strong> presenza di emorragia massiva, è laricostituzione di un volume ematico adeguato e di un’adeguata capacità di trasporto <strong>del</strong>l’O2.L’<strong>in</strong>iziale <strong>in</strong>fusione di cristalloidi, colloidi e sangue, qu<strong>in</strong>di, deve mirare a riprist<strong>in</strong>are valoripressori accettabili e a garantire un apporto di O2 a tessuti e organi, sufficiente per losvolgimento <strong>del</strong>le loro funzioni pr<strong>in</strong>cipali• La successiva somm<strong>in</strong>istrazione di liquidi, sangue, derivati <strong>del</strong> sangue e fattori <strong>del</strong>lacoagulazione, deve essere fatta <strong>in</strong> base ai risultati di laboratorio, facendo eventualmenteriferimento all’ematologo o all’esperto di medic<strong>in</strong>a trasfusionale• Contemporaneamente alle suddette manovre di monitoraggio e sostegno <strong>del</strong>le funzionivitali, dovranno essere eseguite, da parte <strong>del</strong>lo specialista G<strong>in</strong>ecologo, tutte le <strong>in</strong>dag<strong>in</strong><strong>in</strong>ecessarie al rapido raggiungimento di una diagnosi certa sulle cause <strong>del</strong>l’emorragia• A seconda <strong>del</strong>la diagnosi raggiunta, il G<strong>in</strong>ecologo potrà decidere per un trattamentoconservativo [farmacologico (ossitocici, prostagland<strong>in</strong>e, fattori <strong>del</strong>la coagulazione) –manovre ostetriche non <strong>in</strong>vasive (massaggio fundico, compressione bimanuale)] oppure perun trattamento chirurgico [Taglio Cesareo, sutura di lacerazioni, tamponamento uter<strong>in</strong>o (congarze o con sonde a pallonc<strong>in</strong>o), legatura bilaterale <strong>del</strong>le arterie uter<strong>in</strong>e o <strong>del</strong>le art. iliache<strong>in</strong>terne, tecniche angiografiche, sutura uter<strong>in</strong>a, isterectomia]• Tutti i componenti <strong>del</strong>l’equipe devono essere tempestivamente <strong>in</strong>formati <strong>del</strong>la strategiascelta che, nei casi più gravi, deve essere concordata con l’anestesista –rianimatore, <strong>in</strong> baseallo stato cl<strong>in</strong>ico attuale <strong>del</strong>la paziente e alla sua possibile evoluzione <strong>in</strong> senso peggiorativoPreparazionePROBLEMATICHE ANESTESIOLOGICHE• Verificare: - anamnesi, - es.obiettivo, - esami di laboratorio, - ECG, - digiuno• Verificare lo stato cl<strong>in</strong>ico attuale <strong>del</strong>la paziente• Verificare l’entità presunta <strong>del</strong>le perdite ematiche e la possibilità di un ulterioresangu<strong>in</strong>amento• Controllare l’adeguatezza e il funzionamento degli accessi venosi ( almeno 2 di grossocalibro)• Controllare la disponibilità di sangue e derivati (se placenta previa, sospetta placentaaccreta, grave emorragia <strong>in</strong> atto 2-4 U di GRC immediatamente disponibili)• Preparare sistemi per <strong>in</strong>fusione rapida e per riscaldare i liquidi e il sangue• Preparare macch<strong>in</strong>a per il recupero <strong>in</strong>tra-operatorio <strong>del</strong> sangue6
Scelta <strong>del</strong> tipo di anestesiaLa scelta <strong>del</strong> tipo di anestesia dipende da vari fattori, che devono essere accuratamente valutati:- Il grado di urgenza- L’entità <strong>del</strong>le perdite ematiche previste- Lo stato <strong>del</strong>la volemia- Lo stato <strong>del</strong>la coagulazione<strong>Anestesia</strong> loco-regionalePazienti stabili, ben idratate, con sangu<strong>in</strong>amento attuale lieve o assente, possono essere candidateall’anestesia loco-regionale.La simpaticectomia (provocata dal blocco anestetico) riduce la possibilità materna di far fronte aduna improvvisa ipovolemia.L’ipotensione legata all’emorragia può essere trattata, <strong>in</strong> parte, con boli di Efedr<strong>in</strong>a o di Fenilefr<strong>in</strong>a.Se le perdite ematiche e l’ipotensione persistono, può essere usata un’<strong>in</strong>fusione cont<strong>in</strong>ua diep<strong>in</strong>efr<strong>in</strong>a o norep<strong>in</strong>efr<strong>in</strong>a, per mantenere la P.A. a valori accettabili.Ovviamente la somm<strong>in</strong>istrazione di questi farmaci a sostegno <strong>del</strong>la P.A., non deve presc<strong>in</strong>dere dalriprist<strong>in</strong>o di una volemia adeguata (con <strong>in</strong>fusione di cristalloidi, colloidi, sangue).Se, durante T.C., si rende necessaria l’isterectomia, la durata <strong>del</strong> blocco potrebbe non esseresufficiente. Se questa eventualità è già prevista prima <strong>del</strong>l’<strong>in</strong>tervento, ci si può avvalere di unblocco sp<strong>in</strong>ale cont<strong>in</strong>uo, di un blocco comb<strong>in</strong>ato sp<strong>in</strong>ale-peridurale, di un blocco periduralecont<strong>in</strong>uo. In caso contrario, se il blocco sp<strong>in</strong>ale non è abbastanza duraturo, occorre passareall’anestesia generale (non aspettare che la paziente senta un <strong>dolore</strong> significativo).<strong>Anestesia</strong> generaleQuando la paziente presenta grave ipovolemia, importante sangu<strong>in</strong>amento <strong>in</strong> atto, alterazioni <strong>del</strong>lacoagulazione, o quando le condizioni materne e/o fetali richiedono un immediato <strong>in</strong>terventochirurgico (entro 5-10 m<strong>in</strong>uti), si deve procedere ad anestesia generale.La scelta <strong>del</strong> farmaco starter per l’<strong>in</strong>duzione dipende dalle condizioni emod<strong>in</strong>amiche <strong>del</strong>la paziente:- se vi è una moderata ipovolemia possiamo utilizzare Tiopentone (3 mg/Kg) oppure Ketam<strong>in</strong>a(0,5-1 mg/Kg) - nelle pazienti seriamente compromesse possiamo usare piccole dosi di farmaco<strong>in</strong>duttore, associate al miorilassante.La ketam<strong>in</strong>a provoca un rilascio di catecolam<strong>in</strong>e endogene. Nella paziente ipovolemica, questoeffetto supporta la frequenza cardiaca e la P.A.. Ma <strong>in</strong> una paziente gravemente ipovolemica, lavasocostrizione è già massimale e la Ketam<strong>in</strong>a non può dare un’ulteriore vasocostrizione, ma anzi,il suo effetto cardiodepressore può dare ipotensione f<strong>in</strong>o all’arresto cardiaco.Per il resto la procedura d’<strong>in</strong>duzione è quella classica: <strong>in</strong>duzione rapida, pressione sulla cricoide,Succ<strong>in</strong>ilcol<strong>in</strong>a (1-1,5 mg/Kg), <strong>in</strong>tubazione tracheale, miscela di O2+ N2O al 50%, anesteticovolatile a basse concentrazioni. Mantenimento con anestesia bilanciata (<strong>in</strong> base alle condizioni <strong>del</strong>lapaziente).Un accesso venoso centrale può essere utile per giudicare lo stato <strong>del</strong>la volemia; anche se, di solito,perdite ematiche, diuresi e parametri emod<strong>in</strong>amici, danno sufficienti <strong>in</strong>formazioni.Un catetere arterioso può essere utile se è necessario eseguire frequenti controlli di laboratorio edemogasanalisi.7
REGOLE GENERALI PER L’UTILIZZO DI SANGUE E DERIVATIPr<strong>in</strong>cipi fondamentali relativi all’uso di sangueQuando si verifica un’improvvisa e rapida perdita ematica, la necessità più urgente è il rapidoriprist<strong>in</strong>o dei liquidi persi, per salvaguardare la volemia.L’altro elemento da salvaguardare è la capacità di trasporto <strong>del</strong>l’O2 nel sangue: una <strong>in</strong>adeguatezzadi questo parametro può portare ad importanti conseguenze cl<strong>in</strong>iche (<strong>in</strong> particolare effetti ischemicisu organi nobili come il cuore e il cervello).Il rilascio di O2 dipende dalla gettata cardiaca e dal contenuto arterioso <strong>in</strong> O2.Quest’ultimo dipende dalla saturazione emoglob<strong>in</strong>ica, dalla concentrazione emoglob<strong>in</strong>ica e dallaquantità di O2 fisicamente disciolto nel sangue.L’aumento <strong>del</strong>la gettata cardiaca costituisce il primo compenso ad una riduzione nel trasporto di O2(se non vi sono cardiopatie di base), ma al di sotto di certi livelli emoglob<strong>in</strong>ici, questo meccanismonon è più <strong>in</strong> grado, da solo, di sopperire alla carenza nel trasporto di O2.Non è stato stabilito un limite assoluto di tolleranza di fronte ad una anemia. E’ sempre necessarioconsiderare altri fattori concomitanti che possono <strong>in</strong>fluire sulla decisione di trasfondere unapaziente; tra questi: - la rapidità con cui si è <strong>in</strong>staurata l’anemia, - la presenza di <strong>dolore</strong>, febbre,brivido, sepsi, - la presenza di malattie cardiovascolari o di broncopneumopatie, - lo stato cl<strong>in</strong>ico<strong>del</strong>la paziente.ConclusioniLe pr<strong>in</strong>cipali L<strong>in</strong>ee Guida <strong>in</strong>ternazionali hanno raggiunto le seguenti conclusioni:• La trasfusione è raramente <strong>in</strong>dicata se la concentrazione emoglob<strong>in</strong>ica è > 10g/dl, mentre èquasi sempre <strong>in</strong>dicata se Hb < 6g/dl (soprattutto se l’anemia è acuta); per concentrazioni<strong>in</strong>termedie ( 6-10g/dl ) la decisione di trasfondere dovrebbe basarsi sul rischio dicomplicanze da <strong>in</strong>adeguata ossigenazione (<strong>in</strong> pazienti affette da importanti cardiopatie e/obroncopneumopatie la trasfusione è consigliata per valori di Hb < 9g/dl)• Non è <strong>in</strong> ogni caso consigliato fare riferimento solo al valore emoglob<strong>in</strong>ico, senza prendere<strong>in</strong> considerazione gli altri fattori concomitanti, cl<strong>in</strong>ici e chirurgici• Si ricorda che la trasfusione di una unità di GRC aumenta l’ematocrito di circa il 3% e laconcentrazione emoglob<strong>in</strong>ica di circa 1g/dl• Viene messa <strong>in</strong> evidenza l’opportunità di prendere <strong>in</strong> considerazione anche le metodiche diautotrasfusione: predeposito e recupero <strong>in</strong>tra-operatorio di sanguePredeposito: - dim<strong>in</strong>uisce il rischio di complicanze da trasfusione,- è utile <strong>in</strong> caso di placentaaccreta, placenta previa, isterectomia prevista durante T.C., <strong>in</strong> pazienti che presentano unaprecedente immunizzazione (positività antigenica) – limiti legati all’anemia e alla emodiluizioneproprie <strong>del</strong>lo stato gravidico, - possibili ripercussioni sulla d<strong>in</strong>amica utero-placentare, condistress fetale, - spesso il sangue predepositato non è sufficiente a riprist<strong>in</strong>are le perditeematicheRecupero <strong>in</strong>tra-operatorio: durante T.C. esso pone alcune problematiche legate allapossibilità di contam<strong>in</strong>azione <strong>del</strong> sangue recuperato con liquido amniotico (temibile attivitàprocoagulante), di contam<strong>in</strong>azione batterica, di immunizzazione materna nei confronti <strong>del</strong>sangue fetale. Gli studi f<strong>in</strong>ora eseguiti sembrano dimostrare una sostanziale sicurezza di questosistema, <strong>in</strong> quanto le procedure di lavaggio e filtraggio <strong>del</strong> sangue recuperato (con elim<strong>in</strong>azionecompleta <strong>del</strong> buffy-coat, il lavaggio con almeno 1000 ml di soluzione fisiologica, il lavaggio adalta qualità con rimescolamento <strong>del</strong>le emazie) garantiscono un elevato grado di rimozione <strong>del</strong>liquido amniotico e dei fattori tissutali fetali. E’ fondamentale <strong>in</strong>iziare la raccolta solo dopo8
l’estrazione <strong>del</strong>l’unità feto-placentare. E’ consigliata una protezione antibiotica ad ampio spettroed una eventuale immunoprofilassi.Uso di piastr<strong>in</strong>eDurante la gravidanza è di normale riscontro una lieve piastr<strong>in</strong>openia; <strong>in</strong> corso di pre-eclampsiao di s<strong>in</strong>drome HELLP, <strong>in</strong>vece, si possono manifestare piastr<strong>in</strong>openie severe; vi possono ancheessere anomalie funzionali <strong>del</strong>le piastr<strong>in</strong>e, anche <strong>in</strong> presenza di una conta piastr<strong>in</strong>ica normale(es. <strong>terapia</strong> con antiaggreganti); importante piastr<strong>in</strong>openia si può avere anche <strong>in</strong> corso ditrasfusioni massive.• La trasfusione profilattica di piastr<strong>in</strong>e è raramente <strong>in</strong>dicata quando la piastr<strong>in</strong>openia è dovutaa distruzione (porpora trombotica trombocitopenica)• La trasfusione non è necessaria se la conta piastr<strong>in</strong>ica è > 100000/dl• La trasfusione è <strong>in</strong>dicata quando la conta piastr<strong>in</strong>ica è < 50000/dl• Per valori <strong>in</strong>termedi si valuta l’effettivo rischio di sangu<strong>in</strong>amento• La trasfusione è <strong>in</strong>dicata se vi è una disfunzione nota <strong>del</strong>le piastr<strong>in</strong>e e sangu<strong>in</strong>amentomicrovascolare• La trasfusione di un concentrato piastr<strong>in</strong>ico porta ad un aumento <strong>del</strong>le piastr<strong>in</strong>e di circa5000-10000/dl ; una sacca di piastr<strong>in</strong>e ottenuta per aferesi da s<strong>in</strong>golo donatore, contienel’equivalente di circa sei concentrati piastr<strong>in</strong>ici• È opportuno eseguire sempre la conta piastr<strong>in</strong>ica <strong>in</strong> corso di trasfusioni massive• Si ricorda che l’emivita <strong>del</strong>le piastr<strong>in</strong>e trasfuse è di poche oreUso di Plasma Fresco Congelato (PFC)• La somm<strong>in</strong>istrazione di PFC durante il periodo peri-operatorio o peri-partum, è <strong>in</strong>dicatanelle seguenti situazioni: - per contrastare rapidamente l’azione scoagulante di una <strong>terapia</strong>con dicumarolici <strong>in</strong> assenza di fattori specifici (vedi protocollo), - <strong>in</strong> caso di coagulopatieereditarie o acquisite, - <strong>in</strong> presenza di deficit dei fattori <strong>del</strong>la coagulazione, se non sonodisponibili i concentrati di fattori specifici, - <strong>in</strong> caso di trasfusioni massive e/o disangu<strong>in</strong>amento microvascolare, se vi sono importanti alterazioni di PT e PTT• Non è consigliato l’uso di PFC per aumentare il volume plasmatici o per aumentare laconcentrazione di album<strong>in</strong>a• La somm<strong>in</strong>istrazione di PFC nella dose di 10-15 ml/Kg permette <strong>in</strong> genere di recuperare il30% <strong>del</strong>la concentrazione di fattori <strong>del</strong>la coagulazioneUso di Crioprecipitati o Concentrati di Complessi Protromb<strong>in</strong>ici• L’uso di crioprecipitati è <strong>in</strong>dicato: - nei pazienti affetti da deficit congenito di FBG omalattia di von Willebrand, - dopo trasfusioni massive, quando il FBG è < 100 mg/dl• L’uso di Concentrati <strong>del</strong> Complesso protromb<strong>in</strong>ico (Uman Complex 500 U.I./flac) è<strong>in</strong>dicato: - nei pazienti, con emorragia <strong>in</strong> atto o con grave rischio emorragico, che abbianoun deficit dei fattori vitam<strong>in</strong>a K dipendenti• L’Uman Complex (PCC) contiene i fattori II, IX,X• La somm<strong>in</strong>istrazione di 1U.I./Kg di PCC aumenta <strong>del</strong>l’1% il valore <strong>del</strong> PT9
Uso di ATIII• La somm<strong>in</strong>istrazione di ATIII è <strong>in</strong>dicata per la profilassi e la <strong>terapia</strong> di fenomenitromboembolici dovuti a: - carenza congenita (<strong>in</strong> particolare <strong>in</strong> caso di <strong>in</strong>tervento chirurgico,gravidanza o parto), - carenza acquisita (<strong>in</strong> particolare <strong>in</strong> caso di microtrombosi capillare daDIC, <strong>in</strong>terventi chirurgici ed emorragie <strong>in</strong> pazienti con grave <strong>in</strong>sufficienza epatica e deficitdei fattori <strong>del</strong>la coagulazione• Una dim<strong>in</strong>uzione <strong>del</strong>l’attività di ATIII al di sotto <strong>del</strong> 70% comporta un’aumentata tendenzatrombotica• Il dosaggio da somm<strong>in</strong>istrare si calcola <strong>in</strong> base alla seguente formula:U.I. di ATIII da somm<strong>in</strong>istrare = (100 – valore attuale)U.I./Kg (vedi Protocollo)• L’emivita <strong>del</strong>l’ATIII è di circa 60 ore <strong>in</strong> situazioni normali o <strong>in</strong> caso di carenza congenita,nella carenza acquisita l’emivita si riduce, <strong>in</strong> caso di DIC è solo di poche oreCoagulazione <strong>in</strong>travascolare dissem<strong>in</strong>ata (DIC)• PPH ed emorragie massive possono essere complicate da coagulopatia• Vi sono poi situazioni associate a DIC: - distacco di placenta, - embolia di liquidoamniotico, - morte fetale <strong>in</strong> utero da tempo, - sepsi, - pre-eclampsia, - eclampsia• La DIC deriva dall’attivazione <strong>del</strong>la cascata coagulatoria. Si verifica aumento <strong>del</strong>laproduzione di tromb<strong>in</strong>a, attivazione <strong>del</strong> sistema fibr<strong>in</strong>olitico,deposito di fibr<strong>in</strong>a nelmicrocircolo i fattori <strong>del</strong>la coagulazione vengono consumati.• Test di laboratorio: PT e PTT alterati, riduzione <strong>del</strong>le piastr<strong>in</strong>e e <strong>del</strong> fibr<strong>in</strong>ogeno, aumentodei prodotti di degradazione <strong>del</strong> fibr<strong>in</strong>ogeno (FDP, D-Dimero), dim<strong>in</strong>uzione di ATIII°,Prote<strong>in</strong>a C e altri <strong>in</strong>ibitori <strong>del</strong>la coagulazione• Trattamento: - <strong>terapia</strong> di supporto, - somm<strong>in</strong>istrazione di PFC (10-20 ml/Kg ), - ATIII° adalte dosi (3000-4000 unità), - FBG (se < 250mg/L), - piastr<strong>in</strong>e (se < 70000), - elim<strong>in</strong>azione<strong>del</strong>le cause (ove possibile)• Ristabilire adeguati livelli di ATIII° sembra sia essenziale anche per migliorare l’outcomefetaleA cura di A. Biazzi10