DOMANDA PER RINNOVO AUTORIZZAZIONE - Comune di Orbetello

Marca dabollo invalorelegaleDOMANDA DI RINNOVO DELL’ AUTORIZZAZIONE ALLO SCARICO DIACQUE REFLUE DOMESTICHE NON RECAPITANTI IN PUBBLICAFOGNATURA(ai sensi dell’art.124 del D.Lgs. n°152/06, della L.R. n°20/2006 e del Regolamento regionale n°46/R/2008)Al Sindaco del Comune diORBETELLO (GR)Il sottoscritto Cognome _____________________________ Nome ________________________Data di nascita ____/____/____ Luogo di nascita ___________________________ (Prov. ___ )Cittadinanza _________________________________________________________Codice FiscaleResidenza: Comune di __________________________________ CAP ________ (Prov. ______ )Via/Piazza _________________________________________________________ n. ___________Per eventuali comunicazioni chiamare:_________________________________________________Tel. __________________ Fax ________________________(barrare la casella che interessa)q Proprietario/comproprietario ; Indicare gli estremi degli altri comproprietari: ___________________________________________________________________________________________qqqqAffittuario (specificare le generalità del proprietario)Cognome____________________ Nome________________ data di nascita _______________Altro:________________________Titolare della impresa individualeLegale rappresentante della Società (Denominazione o Ragione Sociale):_______________________________________________________________________________con sede legale nel Comune di _____________________________ CAP __________ (Prov.___ )Via/Piazza ___________________________________________________________ n. _________Tel. __________________ Fax_________________________Iscritta al Registro Imprese della C.C.I.A.A. di ______________________ al n. _____________1

Iscrizione al Tribunale di _____________________________________ al n._________________C.Fisc.P.IVAconsapevole che le dichiarazioni false, la falsità negli atti e l’uso di atti falsi comportanol’applicazione delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del DPR 445/2000 e la decadenza daibenefici conseguentiCHIEDE, AI SENSI DELL’ART.13 DEL D.P.G.R. 8 settembre 2008,n.46/R,IL RINNOVO DELL’AUTORIZZAZIONEallo scarico delle acque reflue rilasciata in data ______________________ n° ____________ lacui scadenza è prevista per il _____________________ .All’uopo dichiara:1) il permanere delle caratteristiche qualitative e quantitative dello scarico comeprecedentemente dichiarate all’atto del rilascio dell’autorizzazione, nonché la buonagestione;2) il rispetto di tutte le disposizioni contenute nell’autorizzazione di cui si richiede ilrinnovo;Dichiara altresìdi essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui all’articolo 13 del D.Lgs 196/03, che i datipersonali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, nell’ambito del procedimentoper il quale la presente dichiarazione viene resa e solo per i fini istituzionali perseguiti dall’Ente epossono essere comunicati in conformità al D.Lgs medesimo ad altri soggetti pubblici che liutilizzeranno per i propri fini istituzionali, e che il titolare del trattamento dei dati è il Comune diOrbetello._______________________________ lì ______________________(luogo e data)Il richiedente_______________________________FIRMAFirma da apporre davanti all’impiegato oppure allegare fotocopia del documento diriconoscimento in corso di validità.2