Casi clinici Infarto miocardico acuto dopo puntura di vespa
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<strong>Casi</strong> <strong>clinici</strong><strong>Infarto</strong> <strong>miocar<strong>di</strong>co</strong> <strong>acuto</strong> <strong>dopo</strong> <strong>puntura</strong><strong>di</strong> <strong>vespa</strong>Giuseppe Calveri, Ylenia Bertelli, Salvatore Ivan Caico, Nevio Carlo Dajelli Ermolli,Marco Torretta, Mariangela Lattanzio, Jorge Antonio Salerno-UriarteU.O. <strong>di</strong> Car<strong>di</strong>ologia, Ospedale <strong>di</strong> Circolo e Fondazione Macchi, Università degli Stu<strong>di</strong> dell’Insubria, VareseKey words:Hypotension;Myocar<strong>di</strong>al infarction;Thrombosis.Myocar<strong>di</strong>al infarction after wasp sting is a rare event and this complication has been described inonly a few previous occasions. We report the case of a 77-year-old patient admitted to our hospital becauseof an anaphylactic shock after he was stung by a wasp on the fifth finger of the left hand.Within about half an hour he sustained an acute myocar<strong>di</strong>al infarction. Possible pathogeneticmechan-isms include severe hypotension due to hypovolemic shock and coronary spasm with subsequentthrombosis of coronary vessels developed after the release of vasoactive, inflammatory andthrombogenic substances contained in the hymenoptera venom.(Ital Heart J Suppl 2002; 3 (5): 555-557)© 2002 CEPI SrlRicevuto il 17 ottobre2001; nuova stesura il 5<strong>di</strong>cembre 2001; accettatoil 10 <strong>di</strong>cembre 2001.Per la corrispondenza:Dr. Giuseppe CalveriVia San Michele delCarso, 4521100 VareseE-mail: gcalver@tin.itIntroduzioneL’insorgenza <strong>di</strong> infarto <strong>miocar<strong>di</strong>co</strong> <strong>acuto</strong><strong>dopo</strong> <strong>puntura</strong> <strong>di</strong> imenottero è un eventoraro. In letteratura, finora, sono stati descritticasi <strong>di</strong> infarto <strong>miocar<strong>di</strong>co</strong> insorto <strong>dopo</strong>shock anafilattico da assunzione <strong>di</strong> sostanzefarmacologiche 1-6 , mentre pochi sonoquelli scatenati da una <strong>puntura</strong> <strong>di</strong> <strong>vespa</strong>.Riportiamo, <strong>di</strong> seguito, la descrizione <strong>di</strong>un infarto <strong>miocar<strong>di</strong>co</strong> postero-laterale insorto<strong>dopo</strong> <strong>puntura</strong> <strong>di</strong> <strong>vespa</strong> in un uomo <strong>di</strong>77 anni senza precedenti car<strong>di</strong>ologici <strong>di</strong> rilievoin anamnesi.Caso clinicoUn uomo <strong>di</strong> 77 anni, senza precedenticar<strong>di</strong>ologici in anamnesi, con pregressasensibilizzazione da <strong>puntura</strong> <strong>di</strong> imenottero,è giunto in Pronto Soccorso con manifestazionicliniche <strong>di</strong> shock anafilattico (orticariageneralizzata, prurito intenso, vomito ecaduta pressoria) conseguente a <strong>puntura</strong> <strong>di</strong><strong>vespa</strong> in corrispondenza del quinto <strong>di</strong>todella mano sinistra.All’esame obiettivo il paziente si presentavain stato soporoso, con polso perifericofiliforme, pressione arteriosa sistolica<strong>di</strong> 80 mmHg.È stata pertanto incannulata vena perifericacon ago da 18G, e si è proceduto allasomministrazione <strong>di</strong> 0.3 mg <strong>di</strong> adrenalinae.v., 2 g <strong>di</strong> metil-prednisolone, 500 ml <strong>di</strong>emagel, una fiala <strong>di</strong> raniti<strong>di</strong>na e clorfenaminai.m.Dopo circa mezz’ora il paziente ha cominciatoa lamentare dolore retrosternaleintenso. All’esame obiettivo i toni erano vali<strong>di</strong>e ritmici, i polsi erano simmetrici, lapressione arteriosa era <strong>di</strong> 100/70 mmHg ederano presenti crepitii bibasilari all’auscultazionepolmonare.L’elettrocar<strong>di</strong>ogramma eseguito circa15 min <strong>dopo</strong> evidenziava sopraslivellamentodel tratto ST in D2, D3, aVF e sottoslivellamentospeculare del tratto ST-T in V 1-V 4(Fig. 1A).La ra<strong>di</strong>ografia del torace non mostravaaddensamenti né segni <strong>di</strong> stasi del circolopolmonare. Si somministravano quin<strong>di</strong> 250mg <strong>di</strong> acido acetilsalicilico, 500 mg <strong>di</strong> ticlopi<strong>di</strong>nae si contattava Sala <strong>di</strong> Emo<strong>di</strong>namicaper esame coronarografico urgente.L’elettrocar<strong>di</strong>ogramma eseguito prima dellaprocedura confermava la <strong>di</strong>agnosi <strong>di</strong> infarto<strong>miocar<strong>di</strong>co</strong> <strong>acuto</strong> a sede inferiore.La coronarografia documentava subocclusioneostiale del ramo circonflesso conpresenza <strong>di</strong> materiale trombotico (Fig. 2A)e stenosi subocclusiva del ramo del margineottuso 2. Il rimanente albero coronaricoera normale.Si eseguiva angioplastica coronaricacon stenting sul ramo circonflesso, e soloangioplastica sul ramo del margine ottuso 2con risultato buono sul ramo circonflesso e555
G Calveri et al - <strong>Infarto</strong> <strong>miocar<strong>di</strong>co</strong> <strong>acuto</strong> da <strong>puntura</strong> <strong>di</strong> <strong>vespa</strong>(vomito) e manifestazioni car<strong>di</strong>ovascolari. Solitamentetali sintomi compaiono nei minuti imme<strong>di</strong>atamentesuccessivi alla <strong>puntura</strong> dell’insetto, ma in alcuni casipossono sopraggiungere anche <strong>dopo</strong> 1 ora o più.Le manifestazioni car<strong>di</strong>ovascolari conseguenti al rilascio<strong>di</strong> proteine allergeniche, sostanze vasoattive edamine infiammatorie e trombogeniche sono rappresentateda marcata ipotensione secondaria a shock ipovolemicolegato ad una vaso<strong>di</strong>latazione periferica associataad un aumento della permeabilità vascolare consequestro plasmatico nello spazio interstiziale, da aritmiesopraventricolari e ventricolari (fibrillazione atriale,blocchi seno-atriali, ritmo i<strong>di</strong>oventricolare accelerato,extrasistolia ventricolare) 10-12 e da alterazioni <strong>di</strong> tipoischemico del tratto ST-T, legate all’alterata vasomotricitàcoronarica, all’azione vasocostrittrice e all’attivazionedella trombogenesi, fino all’insorgenza <strong>di</strong> infarto<strong>miocar<strong>di</strong>co</strong>.In conclusione, è probabile che la <strong>puntura</strong> <strong>di</strong> insettoabbia avuto in questo caso un ruolo fondamentale attraversoun’intensa reazione anafilattica me<strong>di</strong>ata dalle sostanzeallergeniche <strong>di</strong>smesse, in grado <strong>di</strong> indurre un’intensavaso<strong>di</strong>latazione periferica con<strong>di</strong>zionante, ipotensionecon conseguente caduta della pressione <strong>di</strong> perfusionenella coronaria, alterazioni della sua vasomotricitàfino allo spasmo occlusivo 13 e attivazione dei fattoriprocoagulanti con<strong>di</strong>zionanti trombosi e conseguenteinfarto del miocar<strong>di</strong>o.RiassuntoL’infarto <strong>miocar<strong>di</strong>co</strong> <strong>acuto</strong> <strong>dopo</strong> <strong>puntura</strong> <strong>di</strong> <strong>vespa</strong> èun evento raro. Riportiamo il caso <strong>di</strong> un paziente che hasviluppato un infarto <strong>miocar<strong>di</strong>co</strong> <strong>acuto</strong> postero-laterale<strong>dopo</strong> mezz’ora dal ricovero per shock anafilattico in seguitoalla <strong>puntura</strong> <strong>di</strong> una <strong>vespa</strong>. Tra i possibili meccanismipatogenetici responsabili del danno <strong>miocar<strong>di</strong>co</strong>sono da includere le sostanze vasoattive infiammatoriee trombogeniche contenute nel veleno dell’imenotteroe la marcata ipotensione associata a spasmo e trombosicoronarica conseguenti al loro rilascio.Parole chiave: <strong>Infarto</strong> <strong>miocar<strong>di</strong>co</strong>; Ipotensione; Trombosi.BibliografiaFigura 2. A: coronarografia <strong>di</strong>mostrante l’occlusione del ramo circonflessocon presenza <strong>di</strong> materiale trombotico. B: angioplastica coronaricacon stenting del ramo circonflesso (Cx) e angioplastica coronaricadel ramo del margine ottuso 2 (Mo2).1. Salgado Fernandez J, Penas Lado M, Vazquez Gonzalez N,Lopez Rico MR, Alemparte Pardavila E, Castro Beiras A.Acute myocar<strong>di</strong>al infarction after anaphylactic reaction toamoxicillin. Rev Esp Car<strong>di</strong>ol 1999; 52: 622-4.2. Ahmad S. Allopurinol and enalapril. Drug induced anaphylacticcoronary spasm and acute myocar<strong>di</strong>al infarction. (letter)Chest 1995; 108: 586.3. Cannas S, De Leo A, Marzari A. Anaphylactoid reaction duringadministration of tissue plasminogen activator (t-PA).G Ital Car<strong>di</strong>ol 1997; 27: 278-80.4. Hohage H, Schulte B, Mehrens T, Kalvaram CM, Pfeiff B,Pullmann H. Serum antibody titers in a systemic lytic therapywith streptokinase. South Med J 1998; 91: 1019-23.5. Berne RM. The effect of epinephrine and norepinephrine oncoronary circulation. Circ Res 1958; 6: 644-55.6. 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