Elettromiografia ed elettroneurografia nella diagnosi differenziale ...

ROME REHABILITATION 2012SINDROMI ALGICHE DEL DISTRETTO CERVICO-BRACHIALE E DELL’ARTO SUPERIORESINERGIE TRA MEDICINA DEL DOLORE E MEDICINA RIABILITATIVARoma 25,26,27 Giugno 2012Elettromiografia edelettroneurografia nelladiagnosi differenziale dellecervico brachialgieDr. Roberto BoveDirettore U.O.C. Medicina Fisica e RiabilitativaAzienda ASL Frosinone

Diagnosi differenziale nelle cervicobrachialgieObiettivi:FisiopatologiaIndicazioni e limiti dell’EMGSensibilità/specificitàDiagnosi differenzialeEMG vs Neuroimmagini

• Definizione diagnostica basata essenzialmentesu valutazione clinica e diagnostica per immagini

L’esame neurologico può mostrare alterazionidella sensibilità, deficit motorio,alterazione deiriflessi osteo-tendinei secondo la distribuzionedelle radici interessate

FISIOPATOLOGIA• La causa più comune è il conflittointraforaminale ,in contrasto con il distrettolombosacrale, e dovuto a una combinazione difattori quali riduzione altezza del disco,alterazioni degenerative delle articolazioniunco-vertebrali anteriori e zyco-apofisarieposteriori

Fisiopatologia complessa con fenomeni di tipoinfiammatorio, neurochimico, ischemico.Le radici nervose, a livello del forame intervertebrale, sonorivestite dalla guaina meningea e più vulnerabili allacompressione da edema rispetto a un nervo perifericoOlmaker K. Spine 1989: 14:569-573

• radiculopatie interpretabili per certi aspetti comevere e proprie neuropatie da intrappolamento• Le radici nervose sensitive sono maggiormentevulnerabili alla compressione rispetto allemotorie• Pedowitz RA Spine 1992; 17: 194-199

Compressione radicolare in se non sempre daluogo a sintomatologia dolorosa se non ècoinvolto il ganglio della radice posterioreL’ipossia del nervo e delganglio posteriore aggraval’effetto della compressione

Clinical Evidence of Chemical RadiculopathyCurtis W. Slipman et al , Pain Physician, Volume 5, Number 3, pp 260-2652002,• Le prostaglandine (PGs) e le cytochinine prodottenel sito di infiammazione possono generareulteriori stimoli algogeni .

L’ alterazionefisiopatologica nelleradiculopatiecompressive è direttaconseguenza dellapressione sullesingole fibre nervose.Se abbastanza elevata si generano fenomeni didegenerazione assonale

Il quadro clinico rispecchia il coinvolgimento dispecifiche componenti delle fibre nervose.In ordine decrescente di frequenza:lesioni isolate a carico delle fibre sensitivecoinvolgimento simultaneodelle fibre sensitive e motoriedisfunzioni isolate delle fibre motorie.

Tipo e localizzazione deisintomi radicolarideterminati dal livello incui avviene lacompressione delle radicicervicali

dolore e parestesie osservatenel corso delle radiculopatiecervicali non sempre benlocalizzate anatomicamente

Tutti i muscoli cheprendono innervazionedallo stesso segmentospinale (radiceventrale) compongonoun miotomo.

• La diagnosi elettrofisiologicadi radiculopatia si basa sullarilevazione di anormalità(danno assonale) nelladistribuzione miotomica connormalità nei miotomiadiacenti .

Non tutti i muscoli appartenenti di un miotomocolpiti allo stesso modo, inoltre più radicinervose ventrali innervano lo stesso muscolocon quote differenti (overlap).

Diagnosi differenziale nelle cervicobrachialgieObiettivi:FisiopatologiaIndicazioni e limitidell’EMGSensibilità/specificitàDiagnosi differenzialeEMG vs Neuroimmagini

Razionale di studio• Lo studio EMG è diagnostico per unaradiculopatia se alterazioni in due o più muscoliinnervati dalla stessa radice nervosa e differentitronchi nervosi con reperti di normalità nelle radicinervose adiacenti

Radiculopatia (cronologia delle anormalità EMG)• Potenziali di Fibrillazione 3 settimanedopo perdita assonale (prossimodistale).• Ridotto reclutamento MUP conalta frequenza . di scarica• EMG - Left VastusLat• MUP grandi ,polifasici per sproutinge reinnervazione dopo 2-3 mesi.• 100 (µV) • 10 (ms)

Gli studi EMG possono risultare negativi• Lo studio EMG valuta un deficit assonale o unblocco di conduzione dell’assone motore per cuiuna radiculopatia prevalentemente sensitivapotrebbe sfuggire all’EMG

Gli studi EMG possono risultare negativi• Se la radiculopatia è essenzialmentedemielinizzante , senza danno assonale, l’EMGpotrebbe essere normale

Gli studi EMG possono risultare negativiSe eseguiti troppo precocemente, prima che ladenervazione si sia instaurata.Se la denervazione si sia già risoltaFenomeni di reinnervazione precoci possono nonrendere manifeste i potenziali di fibrillazione .

Diagnosi differenziale nelle cervicobrachialgieObiettivi:FisiopatologiaIndicazioni e limitidell’EMGSensibilità/specificit/specificitàDiagnosi differenzialeEMG vs Neuroimmagini

Sensibilità / Specificità• L’EBM raccomanda unavalutazione in termini disensibilità: (capacità dirilevare i casi con patologia)specificità :(capacità di rilevare i casi senzapatologia )

Sensibilità diagnostica• La sensibilità diagnostica di una tecnica èvalutabile quando comparata a standard diriferimento indipendenti .• Un gold standard perle radiculopatie cervicali è incerto (clinico,radiologico , elettrofisiologico , chirurgico)

Quale gold standard per la Sensibilità diagnostica?• Review sistematiche sulla sensibilità diagnosticadell’Emg con gold standard di riferimento non uniformiper la definizione di radiculopatia.• .

Quale gold standard per la Sensibilità diagnostica?• Impossibilità di produrre studi realmente indoppio cieco• Conoscenza dello stato clinico del paziente parteessenziale dell’esame emg stesso.

Quale gold standard per la Sensibilità ?La sensibilità dell’ EMG per diagnosi di radiculopatiecervicali varia dal 47% al 95 % con la maggior partedegli studi che vanno dal 50 % al 70 %Dimitru D Electrodiagnostic Medicine Philadelphia PA 1995: pp 523-584•

. Dimitru D .Electrodiagnosic Medicine -Philadelphia Pa Hanley& Belfus 1995• L’EMG , nel campo delle radiculopatie cervicali,generalmente considerato un test con buoni livellidi sensibilità diagnostica mentre assicura elevatilivelli di specificità (65%-85%).

American Association of Electrodiagnostic MedicineAmerican Academy of Physical Medicine and RehabilitationPRACTICE PARAMETER FOR NEEDLE ELECTROMYOGRAPHIC EVALUATIONOF PATIENTS WITH SUSPECTED CERVICAL RADICULOPATHY:In the AAEM estimation of sensitivity studies, patientselection was based on some combination of clinicalor radiological findings-

American Association of Electrodiagnostic MedicineAmerican Academy of Physical Medicine and RehabilitationPRACTICE PARAMETER FOR NEEDLE ELECTROMYOGRAPHIC EVALUATIONOF PATIENTS WITH SUSPECTED CERVICAL RADICULOPATHY:SUMMARY STATEMENT

Localization of single-root lesionsCervical radiculopathies : Comparison of surgical and EMGLevin .Neurology 1999; 53 :1149• Maggior parte delle radiculopatie cervicalicoinvolge le radici comprese dalla 4 alla 7 conmaggiore frequenza per la Radice C7.• Livello C7 presente nel 56% con C5-C6 e C814% ,18% e 12 % rispettivamente.•

Localization of single-root lesionsCervical radiculopathies : Comparison of surgical and EMGLevin .Neurology 1999; 53 :1149• Lo studio EMG ha dimostrato minore specificitàper il livello radicolare C6 dovuta allasovrapposizione di C5 e C7• molto più specifico per i livelli radicolari C5-C7 eC8

Cervical radiculopathies: relationship between symptom duration andspontaneous EMG activity.Pezzin et al Muscle Nerve 1999 . ·“We conclude that the probability of spontaneousactivity is not related to symptom duration. “

Diagnosi differenziale nelle cervicobrachialgieObiettivi:FisiopatologiaIndicazioni e limiti dell’EMGSensibilità/specificitàDiagnosi differenzialeEMG vs Neuroimmagini

Molti quadri patologici possono essere confusicon le radiculopatie cervicali : Neuropatiecanalicolari, malattie del neurone motore,polineuropatie,plessopatie ..

I sintomi dolorosi che vengono riferiti all’arto superiorenon necessariamente sono diagnostici di dannoradicolare.

Il dolore riferito può originare da parecchiestrutture mesodermiche come legamenti ,fascema anche faccette articolari, dischiintervertebrali e periostio che contengono fibrenervose e possono generare attivazionenocicettiva per irritazione meccanica o chimica.Bogduk N. The innervation of cervical intervertebral disk. Spine 1988;13:2-8

Dolore pseudoradicolare “riferito”quale errata decodificazione dello stimolonocicettivo proveniente da tali strutture , convertitoin spasmo e dolore muscolare

Dillingham TR, et alMusculoskeletal disorders in referrals for suspected cervical radiculopathy.Muscle and Nerve 1997;20:1077.• “ 25% of individuals with a cervical radiculopathyidentified by electrodiagnosis had a concomitantmusculoskeletal disorder. (eg, myofascial painsyndrome, shoulder impingement, DeQuervain’s tenosynovitis, or lateralepicondylitis)”

• Identificare la presenza di disturbimuscoloscheletrici da soli o in associazione conuna radiculopatia cervicale è essenziale per untrattamento efficace .

• Nei pazienti affetti da danno radicolare C5 conparestesie e dolore localizzato alla regione dellaspalla confusione con patologie specifichedella spalla stessa

Le sindromi dolorose miofasciali si possonopresentare con un quadro specifico per ilmuscolo in cui si sviluppa il trigger point puòessere confuso con i quadri dermatomericipropri delle radici cervicali

Diagnosi differenziale nelle cervicobrachialgieObiettivi:FisiopatologiaIndicazioni e limiti dell’EMGSensibilità/specificitàDiagnosi differenzialeEMG vs MRI

MRIStrumento insostituibile nella valutazione delpaziente con sintomi dolorosi a del collo o degli artisuperiori per alta sensibilità diagnostica ma conridotto indice di specificità.Nardin RA Muscle Nerve 1999 ;22:151-155

• Le radiculopatie cervicali possono anchemanifestarsi senza alterazioni strutturali alla MRI

Possibili Falsi negativi nella RMLa compressione meccanica non spiega totalmentela fisiopatologia del dolore radicolare.

Possibili Falsi Negativi nella RMNon tutte le radiculopatie sono dacompressioni meccaniche .Cause non strutturali di radiculopatia(metaboliche o infiammatorie o vascolari comedescritto nel caso del diabete*) possono nonessere rilevabili neuroimmagini.*Wilbourn and Aminoff 1993

Possibili Falsi Negativi nella RML’infiammazione locale a livello della radicenon sufficientemente rappresentata dalleneuroimmagini, può avere un ruolodeterminante nella sintomatologia radicolare .

Possibili Falsi Positivi nella RM• Anormalità radiologiche asintomatiche sonoinfatti comunemente trovate con MRI nellostudio del rachide cervicale

• La frequenza di falsi positivi RM in soggettiasintomatici generalmente aumenta conl’età e il range varia dal 20% al 50%, talialterazioni possono non avere significatopatologico specie nell’età avanzata

Anormalità RM nel 19 % dei 63 soggettiasintomatici:(14% di età inferiore ai 40 e 28%di età superiore)Oltre i 40 anni il 5% ernia , 3 % bulging e 20%stenosi foraminale.

CONCORDANZA EMG E MRI

British Journal of NeurosurgeryCERVICAL RADICULOPATY DISCREPANCY MRI VS ELECTROMIOGRAPHYNicotra et al ;December 2011, Vol. 25, No. 6 , Pg 789-790Retrospective study to assess the relationshipbetween needle EMG and MRI findings in thepreoperative evaluation of 58 patients withcervical radiculopathy.

British Journal of NeurosurgeryCERVICAL RADICULOPATY DISCREPANCY MRI VS ELECTROMIOGRAPHYNicotra et al ;December 2011, Vol. 25, No. 6 , Pg 789-790EMG was abnormal in 28 \58 patients MRIabnormalities in all 58 patients, showingdegenerative changes not affecting the nerve rootin 15 and foraminal stenosis affecting the nerveroot in 43 -

British Journal of NeurosurgeryCERVICAL RADICULOPATY DISCREPANCY MRI VS ELECTROMIOGRAPHYNicotra et al ;December 2011, Vol. 25, No. 6 , Pg 789-790“Concordance between clinical level, EMG and MRIabnormality was found in 50% .”

Muscle Nerve 22: 151–155, 1999Retrospectively studied 47 patients with a clinicalhistory compatible with either cervical orlumbosacral radiculopathy who were evaluatedwith both an EMG and a spine MRI.

Sensitivity of EMG ranged from 29% (in patients withpossible radiculopathy) to 72% (in patients withdefinite radiculopathy), whereas MRI was abnormal in53–60% of subjects.The two tests were in agreement for 60% of patients,but disagreed in the other 40%.

• conclusioni

Anche se le radiculopatie cervicali sono ingenere definibili sulla base dei soli critericlinici e radiologici in molti casi la diagnosipuò dimostrarsi complicata

Gli studi EMG non sostituiscono le neuro immaginipoiché le anormalità elettrofisiologiche nonforniscono alcuna indicazione sulle cause masono complementari.

L’EMG grazie all’alto livello di Specificità ed a unsufficiente livello di Sensibilità diagnosticaconferma a sua utilità nell’inquadramentodiagnostico delle radiculopatie.

• La Specificità diagnostica può assumere maggiorvalore rispetto alla sensibilità considerato che datifalsamente positivi possono condurre a interventichirurgici non necessari

Proposte di trattamento chirurgico è opportunovengano stabilite valutando non solo leneuroimmagini ma anche i parametri funzionaliche solo l’EMG riesce a chiarire.

accomandazioni• Considerare lo studio elettrofisiologico comeestensione dell’esame clinico e non come unaalternativa ad esso.

accomandazioni• Metodica di esecuzione rigorosa• Training ed esperienza dello staff• Reporting comprensibile• Interazione operativa

accomandazioniIdentificare la “finestra diagnostica” per limitare i falsinegativi e per massimizzare l’accuratezzadiagnostica.

• Conoscere adeguatamente limiti e vantaggi dellemetodiche elettrofisiologiche come pure delle MRIconsente di evitare utilizzi impropri di mezzidiagnostici fondamentali che ,se applicati al difuori di un razionale diagnostico, possonocomplicarci le nostre convinzioni anzichè chiarirle.

grazie per l’attenzione!