Working Paper of Public Health Volume 2012 - Azienda Ospedaliera ...

Azienda Ospedaliera Nazionale“SS. Antonio e Biagio e Cesare Arrigo”Working Paper of Public Healthnr. 4/2012Descrizione del Processo Descrizione dell’errore Effetti dell’erroreProbabilitàRilevabilitàGravitàIPRMisure per ridurre il rischioN.rif.A1Processo Attività Causa ModalitàEsecuzioneprocedurepreliminariall’impostazione e almonitoraggio dellaterapiaantipsicoticaEsecuzioneecgesecuzione ECG1) paz non collaborante2) malposizionamentodegli elettrodi3) elettrocardiografo malfunzionante4) batteria apparecchioscaricaECG non effettuabileritardo nellaimpostazione dellaterapia (pazientescompensato)1) Impossibilità adeseguire ecg;2) ECG di cattiva qualitàripetere ECGsedazione con altri f.ripetere ECGCheck list elettrocardiografoControllo quotidiano elettrocardiografoCheck list controllo elettrocardiografoEvitare di prescrivere antipsicotici attivi sulQTCRefertazioneecg“trascuratezza” (ECGnon in cartella…)ECG non valutato Non valutazione QTC Istruzione operativaA2Non presa visione ecgprima di instaurareterapia con antipsicoticiPrescrizione errata diantipsicoticoSomministrazioneerrata di antipsicoticoEcg inserito in cartellaclinica errata;Presa visione di ecg dipaziente sbagliato;Elevato dosaggio diantipsicotico in paz. ConQTC lungoSomministrazione diterapia di altro pazienteallungamento QTc(rischio di aritmie)allungamentoQTc(rischio di aritmie)allungamentoQTc(rischio di aritmie)Attenzione alla cartellaFoglio unico terapiaAllertare gli Infermieri sui paz. Con QTC lungoA3Lettura ecgrefertatoA4Prescrizioneterapia8