Working Paper of Public Health Volume 2012 - Azienda Ospedaliera ...

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Azienda Ospedaliera Nazionale“SS. Antonio e Biagio e Cesare Arrigo”Working Paper of Public Healthnr. 19/20121. INTRODUZIONENella storia clinica dell’infezione da HIV gli specialisti notarono quasi subito che, erapresente una consistente sintomatologia neurologica, soprattutto in quei pazienti ad uno statoavanzato di malattia; questo suggeriva che l’agente patogeno sottostante causasse dannianche al Sistema Nervoso Centrale (SNC). È in uno studio del 1987 che si sono trovateevidenze di un oggettivo “impaccio neuro cognitivo”(HAND) durante tutte le fasidell’infezione; questo riguardava nel dettaglio le funzioni esecutive, la memoria episodica ela velocità di processamento delle informazioni (Woods et al. 2009)1.Le esigenze imprescindibili per la qualità dell’adattamento alle cure, e di vita, sono quelle diun’individuazione precoce e di eventuale implementazione di protocolli di rieducazioneneuropsicologica, oramai di comprovata evidenza scientifica internazionale (Cicerone et al.,2000).2Una delle prime scale usate per diagnosticare le alterazioni neuro cognitive associate ad HIV(HAND) è stata la Memorial Sloan Kettering (MSK) , che include diversi livelli di gravità daldisturbo cognitivo minimo all’impaccio profondo e disabilitante (Price RW, Brew B, 1988)3;tuttavia la scala includeva diversi deficit neurologici correlati a mielopatie e non sembravadifferenziare in modo soddisfacente questi ultimi piuttosto che le alterazioni cognitive ecomportamentali derivanti da patologie cerebrali.Nel 1991 l’American Academy of Neurology (AAN) delineò le linee-guida per laclassificazione delle complicanze neurologiche nell’infezione da HIV (Jannsen RS,Cornblath DR, Epstein LG 1991)4 descrivendo 2 livelli di disordine cognitivo: disordinecognitivo- motorio minore (MCMD) ed una demenza più grave HIV-correlata (HAD).L’MCMD comprendeva anche disfunzionalità meno accentuate sul piano cognitivo-motorioed anche disordini comportamentali (Gandhi NS, Moxley RT, Creighton J et al., 2010)5.Nel 2007 venne proposta una revisione di questa classificazione da parte di un gruppo dilavoro formatosi a Frascati, in Italia, il cui intento era quello di meglio differenziare i disturbineuro cognitivi dopo l’introduzione dei farmaci antiretrovirali (HAART), poiché sembravanopersistere forme lievi di screzi neuro cognitivi. Questi “nuovi criteri”sottolineano che lacaratteristica principale dell’HAND è l’impaccio cognitivo; tale modifica elimina lapossibilità che il deficit neuro cognitivo sia diagnosticato su base neuromotoria e sualterazioni comportamentali di tipo più squisitamente psichiatrico (Antinori et al., 2007)6.3
Azienda Ospedaliera Nazionale“SS. Antonio e Biagio e Cesare Arrigo”Working Paper of Public Healthnr. 19/2012Nel 2007 l’HIV Neurobehavioral Research Center ha modificato i precedenti criteri diinclusione per i disordini neurocognitivi (HAND) ridefinendoli secondo 3 categoriediagnostiche (ibidem):1. Asymptomatic Neurocognitive Impairment (ANI): è presente in circa il 21-30%(Woods et al., 2009)ib degli individui affetti da HIV, cosiddetti, “asintomatici”ed è definito da prestazioni che si discostano di almeno 1 deviazione standard, dallamedia campionaria di riferimento, in almeno 2 domini cognitivi esaminati attraversoprocedure testistiche (ad es. procedure attenzionali, linguaggio, memoria, funzioniesecutive, velocità motoria e psicomotoria). I criteri di esclusione da tale diagnosiricorrono per uno stato confusionale dovuto ad un’infezione opportunistica del SNC,ad insulto vascolare, ad effetti secondari legati all’uso di sostanze stupefacenti o altridisordini di tipo sistemico.2. Mild Neurocognitive Disorder (MND): si presenta come un deficit neuro cognitivoche va da lieve a moderato, la sua incidenza è stimata tra il 5 e il 14% negli individuicon sintomi precoci e dal 25%(ibidem) di quelli con AIDS. Le alterazionidocumentate delle funzioni cognitive devono essere presenti in almeno 2 diverse areee devono discostarsi di almeno 1 deviazione standard dalla media di riferimento;inoltre le compromissioni devono mediamente interferire con le attività della vitaquotidiana.3. HIV-Associated Dementia (HAD): è la forma più grave di HAND ed è caratterizzatada impaccio cognitivo da moderato a grave rilevato da valori che si allontanano di 2deviazioni standard dal range di riferimento in almeno 2 domini cognitivi, conulteriori rilevanti difficoltà nelle attività quotidiane. In seguito all’introduzione deifarmaci antiretrovirali, l’incidenza per una diagnosi di HAD è stimata dall’1 al2%(ibidem).L’HIV accede al sistema nervoso centrale per via ematica, con monociti infetti che passano labarriera ematoencefalica, questo comporta l’attivazione di macrofagi e di astrociti cherilasciano molecole infiammatorie e neurotossiche che possono portare a disfunzione,degenerazione e morte cellulare (McArthur et al., 2005)7.L’HIV, a livello neurale, agisce interrompendo i collegamenti fronto-striato-talamo-corticali;inoltre attacca la struttura e le funzioni della sostanza bianca e le cortecce temporali, parietali4
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