Working Paper of Public Health Volume 2012 - Azienda Ospedaliera ...

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Azienda Ospedaliera Nazionale“SS. Antonio e Biagio e Cesare Arrigo”Working Paper of Public Healthnr. 18/2012(66%). In tutti i casi i margini distali erano negativi. I margini circonferenziali erano tuttinegativi eccetto in un 1 caso, in cui erano anche presenti 11 linfonodi metastatici su 16,unico R1, un paziente che ha avuto una scarsa risposta al trattamento preoperatorio e, perciò,indice di una maggiore aggressività biologica. Il numero medio di linfonodi rimossi è stato 15(intervallo 4-75; IQR 11-22) e 21 pazienti (18%) avevano linfonodi positivi patologici. Ilgrado di regressione tumorale (TRG) in accordo con Mandard è stato determinato per 97pazienti ed era il seguente: 1 in 18 pazienti (20%), 2 in 15 pazienti (15%), 3 in 13 pazienti(13%), 4 in 37 pazienti (38%) e 5 in 14 pazienti (14%). Nessuno dei pazienti con miglioreTGR ( Mandard 1-2) ha mostrato recidiva.Ad un follow-up mediano di 52 mesi (intervallo 13-152; IQR 32 – 84,2), la sopravvivenzaglobale a 5 anni libera da recidiva (RFS) era 76,5 % (CI95% 65,6-84,2). (Figura 1 ). LRFSera 94% (CI95% 87,1 – 97,9) e DRFS 74,2% (CI95% 62,8-84,2). La OS media era 118,2mesi (IC 95% 70-88) e OS a 5 anni era 77,5% (CI95% 66,9 – 86,1).Ventitré pazienti hanno mostrato recidiva di malattia: di questi 8 (7%) hanno avuto unarecidiva locale, solo 1 paziente (0,8%) ha avuto una recidiva isolata senza presenza dimalattia a distanza ed è tuttora vivente, senza malattia, con follow up di 78 mesi dopointervento di radicalizzazione di amputazione addominoperinale Negli altri sette casi direcidiva locale con concomitante ripresa di malattia a distanza si è trattato di pazienti conmalattia avanzata al momento della diagnosi, tutti con linfonodi clinicamente positivi alladiagnosi, un TRG scarso (4 o 5 in 5 pazienti) e in due casi la malattia era metastatica alladiagnosi.Non si sono osservate recidive in sede di incisioni chirurgiche. Il tasso di incidenzacumulativa per ricaduta locale a 5 anni era 6,5 (IC95% 3,5-9,4). Sedici pazienti hanno avutouna ricaduta a distanza in assenza di ricaduta locale.I siti metastatici nei 22 pazienti con ricaduta a distanza erano polmone in 12 pazienti (54%),fegato in 3 pazienti (14%), polmone e fegato in 2 pazienti (9%), cervello in 1 paziente (5%),altri siti in 4 pazienti (18%). Tutti i pazienti con recidiva a distanza hanno avuto TRG≥2. Iltasso di incidenza cumulativa per recidiva a distanza a 5 anni era 24% (IC95% 20-30%).Nessuno dei pazienti con malattia ultrabassa in stadio I (T2N0) ha recidivato.4. DiscussioneIn queste serie di 117 pazienti consecutivi con RA localmente avanzato/ultra basso i qualihanno subito chirurgia mininvasiva dopo trattamento neoadiuvante presso il Nostro Centro in9
Azienda Ospedaliera Nazionale“SS. Antonio e Biagio e Cesare Arrigo”Working Paper of Public Healthnr. 18/2012un periodo di 13 anni, la RFS a 5 anni, LRFS e DRFS erano rispettivamente 76,5%, 94% e74,2%. Alla luce delle nostre migliori conoscenze, questa è una delle maggiori casistiche chedescrive i risultati (sia tecnici che oncologici) in un pubblico ospedale per questa procedura,ottenuta con un team di chirurghi dedicato e con un’esperienza multidisciplinare adeguataagli standard internazionali.L’attuale incidenza globale di metastasi alla sede del port è un raro evento ed è circa dello0.1% dalle revisioni e dalla meta-analisi di questo progetto 15,16,17 . Questa cifra è confrontabilecon quella relativa alla recidiva di ferita in seguito a chirurgia aperta. In accordo con questirisultati, le metastasi al sito del port non sono uno svantaggio inerente la LPS per il RA. Nellenostre casistiche non si sono trovate metastasi in sede di trocars. Infine non c’era unamortalità a 30 giorni. Questi risultati combaciano con quelli riportati in sperimentazionicliniche prospettiche con una selezione di pazienti e suggeriscono che la chirurgia miniinvasivadopo trattamento preoperatorio è fattibile e vantaggiosa nella reale pratica clinicacosì come negli studi clinici 5,6 .Inoltre è di fondamentale importanza che la recidiva locale sia stata solo del 6,8%,considerando che questo è l’indicatore chiave dell’adeguatezza oncologica nella chirurgia delcarcinoma rettale che varia drasticamente da chirurgo a chirurgo e in cui la correttezza dellatecnica chirurgica adottata diventa la determinante maggiore. Nella chirurgia “open” lostandard per la recidiva locale è stato stabilito da Heald e collaboratori i quali riportarono uniniziale 4% di tasso di recidiva locale dopo TME per carcinoma del retto con un follow up a10 anni. I nostri dati non sono dissimili dai risultati riportati in precedenza 18 .Durante la RT pre-operatoria non si è manifestato nessun effetto collaterale di grado elevato;le interruzioni sono state tutte dovute a tossicità di tipo gastrointestinale comunque gestibilesu base ambulatoriale. La mediana della dose somministrata è risultata in accordo con lostandard del trattamento neo-adiuvante.La maggior parte dei pazienti ha avuto una chemioradioterapia preoperatoria, molti di lorohanno ricevuto un regime basato su 5FU o CAP, principalmente in combinazione con LOHP(57 pazienti; 72%). Infatti in quel momento non erano ancora disponibili dati sulla mancanzadi benefici del trattamento neoadiuvante con LOHP. Sebbene abbiamo utilizzato un regimepotenzialmente più tossico nella maggior parte dei pazienti, non abbiamo riportato alcunevento avverso serio, ad eccezione dei pazienti che hanno avuto un evento cardiaco G3. La10
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