Working Paper of Public Health Volume 2012 - Azienda Ospedaliera ...

Azienda Ospedaliera Nazionale“SS. Antonio e Biagio e Cesare Arrigo”Working Paper of Public Healthnr. 2/2012Descrizione del processo Descrizione dell’errore Effetti dell’erroreN. rif Processo Attività Modalità CauseProbabilitàRilevabilitàGravitàIPR Misure per la riduzione del rischio NoteA1Programmazioneuscita pazienti1) Errore di valutazione;2) Errore di trascrizione;3) Non compilazione dellascheda;1) Numerosità dei paz2) Non presa visione dellescale di Valutazione3) urgenze di reparto1)Discomportamentismi;sentimenti di rabbia delpaziente;2)richiesta di dimissione delpaz.in caso di negatopermesso3)Fuga paz.2__2__1__1__1__1__3__2__1__1__4__5__3__2__2__1__1__1__18_8__2__1__4__5__1) Definizione di una Procedura “uscita paz.Dal reparto”;2)Adozione di scale di valutazione;3) Discussione casi durante briefingmattutino;4) Visione rapporto gg prec.;5) Valutazione al letto del pz.Uscitapazienti4) Omissione paziente nellascheda uscita pazienti;5) Omonimia di pz;6) Paz. In TSO.4) Assenza di una“procedura” chestandardizzi le modalità diprogrammazione;4) Fuga di paz. In TSO;6)istruire i pazienti sulle modalità di uscitadal reparto.7) Stilare una ProceduraUscita paz. dal reparto;8) Aggiungere nel “Foglio Notizie reparto”le modalità di uscita dal reparto.A2Uscita dei pazientiAccompagnati dagliInfermieri1) Distrazione degli Infermieri;2) Non attinenza agli orari diuscita;1)Insuff. Numero dioperatori;2)Difficoltà programmarepiù turni di uscita;3)incompatibilità trapazienti;1) Fuga del paziente;2) Fuga di pazienti in TSO;3) Procurarsi accendinivietati in reparto;2___14___13___124___11) Definizione del rapportopazienti/operatori;Istituzione delregistroUscitePazienti;4)Non osservanza dellascheda Uscite Pazienti daparte dell’operatore;5) Uscita di paz. Nonautorizzati4) Aggressione a persone;5) Procurarsi oggetti perautolesionismi;2) Definizione di criteri di sorveglianza peroperatori;10