Working Paper of Public Health Volume 2012 - Azienda Ospedaliera ...

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Azienda Ospedaliera Nazionale“SS. Antonio e Biagio e Cesare Arrigo”Working Paper of Public Healthnr. 18/2012a 5 mm di spessore, con il paziente in posizione di trattamento. Dal 2005 è stato utilizzato,quando possibile, un sistema di immobilizzazione (Belly-board) con il paziente in posizioneprona per ridurre al minimo l'esposizione del piccolo intestino. Il sistema di treatmentplanningimpiegato è stato Oncentra- Masterplan (Nuclital). Il Clinical Target Volume (CTV)comprendeva il tumore, il mesoretto, i linfonodi presacrali, otturatori e iliaci interni. Per itumori T4, sono stati inclusi nel CTV anche i linfonodi iliaci esterni. Il Planning TargetVolume (PTV) è stato ricavato con un ampliamento isotropico del CTV di 5 mm. Gli organi arischio (OAR) (vescica, intestino tenue e teste femorali) sono stati schermati. Per il PTV, ilCTV e ciascun OAR è stato calcolato l’istogramma isodose-volume (DVH).La chemioterapia preoperatoria consisteva in 5-fluorouracile (5-FU) somministrato per viaendovenosa a dosi di 200 mg/m 2 /die per 7 giorni fornite durante la cinque settimane in corsodi irradiazione ad infusione continua. I pazienti con linfonodi clinici positivi, tumori T3 o T4bassi / ultrabassi ricevevano infusione venosa continua (CVI) di 5-FU in una dose di200mg/m 2 /die ed il primo giorno di ogni settimana di RT, veniva stata somministrata LOHP a120 min 40 mg/m 2 . Dal 2005 in base alla preferenza dei pazienti, la chemioterapiapreoperatoria potrebbe includere capecitabina orale (CAP) 825 mg/m 2 due volte al giornoinvece di 5FU. La chemioradioterapia è stata eseguita in un regime ambulatoriale.L'intervento programmato chirurgico è stato programmato ed effettuato entro 6-8 settimanedal completamento del trattamento neoadiuvante.Tutti i pazienti sono stati sottoposti a TME con nerve sparing secondo i principi di Heald.Tutte le procedure, sia laparoscopiche che robotiche, sono state eseguite o comunque portatea termine sotto la supervisione di un singolo chirurgo esperto (G.S.). Le fasi chirurgichesono state le medesime sia nelle procedure laparoscopiche che in quelle robotiche: legaturadei vasi mesenterici inferiori all’origine, sezione del colon-sigma (necessario) e del retto conmargine adeguato, con dissezione del mesoretto completa o parziale (se il tumore eralocalizzato in sede molto prossimale).La continuità intestinale è stata ripristinata con un’anastomosi colon rettale intra corporeamediante suturatrice circolare (sec Kinght Griffen) oppure con un’anastomosi extracorporeacoloanale manuale. Nei casi di non fattibilità di preservazione dello sfintere, è stata effettuatauna procedura di amputazione addominoperineale. L’estrazione del pezzo operatorio è5
Azienda Ospedaliera Nazionale“SS. Antonio e Biagio e Cesare Arrigo”Working Paper of Public Healthnr. 18/2012sempre avvenuta tramite sacchetto di protezione da un’incisione trasversale tipo Pfannestieldi 4-5 cm oppure utilizzando pregresse incisioni verticali esiti di precedenti interventichirurgici del paziente. La conversione laparotomica è stata definita come la necessità dieffettuare una laparotomia mediana, dopo la fase vascolare, in quei pazienti in cui si èverificata l’impossibilità tecnica a procedere per via mininvasiva. Tra il 2005 ed il 2007alcuni pazienti sono stati sottoposti a resezione anteriore bassa/ultrabassa con il robot DaVinci® Robotic System (Intuitive Surgical Inc., Sunnyvale, CA).I campioni anatomopatologici sono stati rivisti dallo stesso patologo al momento dell’analisi.La risposta patologica è stata valutata secondo Mandard 14 . La regressione del tumoreprimario è stata quindi classificata in cinque gradi (TRG): TRG 1 (regressione completa) incaso di assenza di tumore residuo e fibrosi; TRG 2 in presenza di rare cellule canceroseresidue sparse attraverso la fibrosi; TRG 3 in caso di un aumento del numero delle celluletumorali residue, ma con fibrosi predominante; TRG 4 in caso di tumore residuo in presenzamaggiore di fibrosi e TRG 5 in assenza di risposta evidente.La chemioterapia post-operatoria era 5FU o a base di capecitabina e veniva somministrata per4-6 mesi nei pazienti che presentavano stadio II e III. Il protocollo di follow-up consistevanella misurazione del CEA ed esame fisico con un intervallo di 4 mesi per 24 mesi, poi ad unintervallo di 6 mesi fino a 5 anni e poi ridotto ad una volta all’anno. La colonscopia venivaeseguita annualmente dopo l’intervento chirurgico. RX/ TC torace ed TC/Ecografiaaddominale venivano eseguiti ogni sei mesi per i primi 2 anni e poi una volta all’anno.La sopravvivenza libera da recidiva locale (LRFS) è stata definita come il tempo cheintercorre tra l'inizio della radioterapia e la comparsa di recidiva locale, definita comeevidenza radiologica o istologica di recidiva nella cavità pelvica. La sopravvivenza libera darecidiva a distanza (DRFS) è stata definita come il tempo che intercorre tra l’inizio dellaradioterapia e la recidiva a distanza, definita come evidenza radiologica o istologica dilesioni ricorrenti in posizione extra-pelvica. La sopravvivenza libera da recidiva (RFS) è statadefinita come il tempo che intercorre tra l’inizio della radioterapia e l’evidenza di recidivalocale o a distanza. La sopravvivenza globale (OS) è stata calcolata come l’intervallotemporale tra l’inizio della radioterapia ed il decesso. I decessi dovuti a cause diverse da RAsono stati inclusi nella sopravvivenza globale. LRFS, DRFS, RFS e OS sono stati calcolaticon il metodo di Kaplan-Meyer. Le analisi statistiche sono state condotte mediante il softwareMedCalc ® versione 9.0.1.0. I pazienti sottoposti ad una conversione laparotomica sono stati6
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