Working Paper of Public Health Volume 2012 - Azienda Ospedaliera ...

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Azienda Ospedaliera Nazionale“SS. Antonio e Biagio e Cesare Arrigo”Working Paper of Public Healthnr. 18/2012avanzata e una valida alternativa per una chirurgia conservativa nella malattia a sedeultrabassa.La total mesorectal excision (TME), descritta per la prima volta nel 1982 da Heald e colleghi,è diventata lo standard del trattamento chirurgico dell’AR per aver contribuito ad aumentaresia il controllo locale sia la sopravvivenza globale 1 . L’obiettivo della TME è la riduzione delrischio di recidiva loco-regionale del carcinoma rettale attraverso la rimozione completa, inblocco, del mesoretto, cioè di tutto il tessuto linfo-vasculo-adiposo che circonda il retto,minimizzando la manipolazione del pezzo operatorio; una dissezione effettuata in modoaccurato con il risparmio delle strutture nervose contigue (nerve sparing). A questo principiochirurgico si sono associati nuovi strumenti, quali le suturatrici articolate e non, che hannoconsentito la realizzazione di anastomosi ultrabasse (colanali) e, dunque, un maggior numerodi procedure con la preservazione della continenza del paziente e una riduzione diconfezionamento di stomie definitive. La laparoscopia, e più recentemente l'approcciorobotico, sono stati sempre più adottati 2,3 .L’efficacia e la sicurezza della resezione laparoscopica per il trattamento del cancro del colonè da tempo dimostrato in studi randomizzati e controllati, riportando, con un minor trauma diparete (ridotto numero e grandezza di incisioni), un tasso di morbidità inferiore e un piùrapido recupero funzionale per il paziente rispetto alla chirurgia “open” 4,5,6,7 .La difficoltà tecnica della procedura laparoscopica per il retto, che ha una curva diapprendimento più faticosa hanno ostacolato una maggiore e più vasta applicazione dellachirurgia mini-invasiva per la RAR. Sono già stati riportati diversi studi sui risultationcologici a lungo termine per il cancro del colon retto. 5-11 . Tuttavia, ad ora, sono disponibilipochi studi prospettici randomizzati su pazienti sottoposti a RAR laparoscopica. Le ragionisono molteplici: la dissezione laparoscopica pelvica è una procedura sofisticata dal punto divista della fattibilità e con una lunga curva di apprendimento, pur risultando vantaggiosa intermini tecnici per una migliore visualizzazione del campo operatorio (magnificazione dellavisione) e un minor traumatismo tissutale (“no touch technique”).Inoltre, molti chirurghi sono ancora scettici in merito alla validità oncologica della TMEassociata ad una chirurgia di risparmio dello sfintere laparoscopica, per quanto riguardal'adeguatezza dei margini e, soprattutto, per la quantità limitata di dati disponibili ad ora, inletteratura, di diffusione della procedura.Pertanto, pazienti con carcinoma del retto RA sono stati spesso esclusi dalla maggior parterandomizzati dei trials clinici laparoscopici oppure hanno rappresentato solo una piccola3
Azienda Ospedaliera Nazionale“SS. Antonio e Biagio e Cesare Arrigo”Working Paper of Public Healthnr. 18/2012percentuale di pazienti reclutati. Ad ora vi è una mancanza di ampi studi prospettici inpazienti con RA, ma la fattibilità e i risultati di questo approccio in ospedali pubblicipotrebbero essere, invece, clinicamente rilevanti. Altro cardine del trattamento del carcinomadel retto per migliorare i risultati oncologici in termini di recidiva locale e di sopravvivenza, èstata l’introduzione del trattamento radio-chemioterapico a precedere la chirurgia radicale.Un approccio multidisciplinare è ben presto diventato lo standard per la malattia localmenteavanzata ed una valida alternativa per il risparmio dello sfintere nella malattia a sedeultrabassa 12,13 .In questo studio retrospettivo riportiamo l’esperienza di un unico centro di pazienti concarcinoma del retto trattati con chirurgia radicale mini-invasiva (laparoscopica, robotica)dopo un trattamento preoperatorio, focalizzando la nostra attenzione sulla fattibilità, sullarisposta tumorale, e sui risultati a lungo termine del trattamento.2. Materiali e MetodiDal 1997, presso il Nostro Centro, è stata introdotta la chirurgia laparoscopica per i tumoridel colon- retto ed i dati relativi ai pazienti sottoposti a tutte le procedure chirurgiche per ilcancro del colon-retto sono stati prospettivamente raccolti in un apposito database condivisoda i chirurghi, gli oncologi, i patologi, i radiologi i radioterapisti e i gastroenterologi. Dalnovembre 2005 è stata altresì introdotta la chirurgia robotica.Abbiamo analizzato il nostro database e recuperato 355 pazienti (150 maschi, 105 femmine,età mediana 69 anni, intervallo 38-93), che hanno subito un intervento chirurgico percarcinoma del retto dal gennaio 1997 al dicembre 2009. Tra questi, abbiamo identificato 199pazienti (111 maschi e 88 femmine, età mediana 68 anni, intervallo 41-96) che hanno subitouna chirurgia mini-invasiva ed abbiamo recuperato i dati di quei 117 pazienti che, a causa diun carcinoma del retto localmente avanzato o a sede ultrabassa, sono stati sottoposti achirurgia mini-invasiva con un approccio terapeutico multimodale (o radioterapia o chemioradioterapia)pre-operatorio.La stadiazione preoperatoria ha previsto sempre una valutazione clinica con colonscopia (ebiopsia), tomografia computerizzata idrocolon, ecografia addominale superiore,ecoendoscopia rettale e/o RMN, e radiografia e/o tomografia computerizzata del torace.La radioterapia preoperatoria (RT) è stata erogata con un Acceleratore Lineare, Saturno 42GE, con fotoni di energia 18 MV, con tecnica 3D-conformazionale a 3 o 4 campi. Iltrattamento è stato pianificato sulla base di una TC addominale di centraggio, con sezioni TC4
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