Ernia della Parete Addominale

ERNIE ADDOMINALI

Ernie addominaliDefinizionePer ERNIA si intende la fuoriuscita di un viscere o parte di esso,rivestito dai suoi tegumenti, dalla cavità dove normalmente è contenuto,attraverso un’area di debolezza della parete o un orifizio o un canalenaturale.Epidemiologia•5% della popolazioneNon rientrano in questa definizione:• Laparocele• Eviscerazione•Sono più frequenti nel neonato e nell’anziano

Zone erniarie ed incidenza delle ernie• Regione inguinale (75%)• Regione crurale (15%)• Regione ombelicale e linea alba(8%)• Regione linea semilunare diSpigelio• Regione otturatoria• Regione lombare• Regione ischiatica• Regione perineale2%

PatogenesiFattori predisponenti:•Malformazioni congenite ( persistenza del dotto peritoneo-vaginale)•Gravidanza•Fattori ereditari (debolezza di parete)•Rapido dimagrimento•Sesso (M= ernie inguinali 90%; F= ernie crurali 85%)•Età (neonato= malformazione; adulto= sforzo; anziano= debolezza)Fattori determinanti:•Sforzi (che aumentano la pressione endoaddominale)•Traumi della parete•Insufficienza respiratoria cronica•Ascite

Elementi fondamentali dell’ernia

Caratteristiche dell’ernia• RIDUCIBILITA’Manovra di taxis:Riduzione manuale delcontenuto erniario incavità addominale; se alminimo sforzo o inposizione ortostatica ivisceri fuoriescono dinuovo l ’ ernia vienedefinita incontenibile• DIMENSIONIRIDUCIBILE: possibile riposizionare ilcontenuto nella cavità addominaleIRRIDUCIBILE: impossibile riposizionare ilcontenuto nella cavità addominale per:-volume aumentato («perdita di diritto didomicilio»)-incarceramento (aderenze)-strozzamentoERNIA PERMAGNA

Complicanze• IncarceramentoIrriducibilità in seguito alla formazione di aderenze tra contenuto,sacco e porta erniaria. Sensazione di peso localizzato.• Infiammazione del contenuto e/o del sacco erniario-Acuta (rara): da trauma violento-Cronica (più frequente): determinata dai piccoli traumi (cintoerniario) o infezione batterica. Dolori localizzati a livello delsacco.

Complicanze• IntasamentoAccumulo del contenuto intestinale nelle anse erniate che nonpuò progredire nel lume- accumulo materiale intestinale- ostacolato transito- irriducibilità del viscere- evolve verso lo strozzamentoocclusione meccanicaSi verifica solitamente in ernie voluminose che passano attraversoun anello largo

Complicanze• StrozzamentoBrusca ed improvvisa costrizione del viscere contenuto nell’ernia alivello della porta erniaria che ne impedisce la riduzione e iltransito intestinale (spesso nelle ernie piccole, in genere riducibilicon colletto stretto dopo sforzo o senza causa apparente)Costrizione del peduncolo vascolare del viscere erniato, conconseguente ostacolo alla circolazione sanguigna e linfaticaGangrena del contenutoFlemmone piostercoraceoPeritonite

Anatomia del canale inguinale• Attraversa a tutto spessore laparete addominale con decorsoobliquo diretto in senso postant,verso il basso emedialmente• Lunghezza circa 5 cmnell’adulto• Pareti:‒ Inferiore: legamento inguinale (4’)‒ Superiore: margine inf. dei m.obliquo interno e trasverso (2-3)‒ Anteriore: aponeurosi del m.obliquo esterno (4)‒ Posteriore: fascia trasversalis eperitoneo (1’)• Anello inguinale interno: nel contesto della fascia trasversalis• Anello inguinale esterno: nel contesto dell’aponevrosi del muscolo obliquo esterno

AnatomiaNel canale inguinale dell’uomo decorre il funicolo spermatico avvolto dalla fasciaspermatica esterna e del muscolo cremastere e costituito da: Dotto deferente Arteria deferenziale Arteria spermatica interna ed esterna Plessi venoso pampiniformeVasi linfatici Nervi genitofemorale e ileo-inguinale Residuo fibroso del dotto peritoneovaginale(estroflessione peritoneo)Nel canale inguinale della donna decorre il legamento rotondo rivestito da unaestroflessione del peritoneo (Canale di Nuck)

PatogenesiLa faccia posteriore della parete addominale presenta, lungo ildecorso del canale inguinale, 3 punti di forza cui corrispondono 3punti di debolezza della parete stessa.Punti di forzaUracoArteria ombelicaleVasi epigastrici inferioriPunti didebolezzaFossetta interna: tra uraco e art. ombelicaleFossetta media: tra art. omb. e vasi epigastriciFossetta laterale: laterale ai vasi epigastrici

Tipi di ernia inguinaleObliqua esterna (+ frequente): attraverso la fossetta laterale (A)Diretta (da debolezza): Attraverso la fossetta media (B)Obliqua interna (rara): attraverso la fossetta interna (C)(A)(B)(C)

Ernia inguinale obliqua esternaVasi epigastriciinferioriArteria ombelicaleobliterataUraco E’ la più frequente Può essere congenita o acquisita Il sacco erniario entra attraverso l’anello inguinale interno e può occupare parteo l’intero canale inguinale fino allo scroto

Ernia inguinale direttaVasi epigastriciinferioriArteria ombelicaleobliterataUracoTRIANGOLO DIHASSELBACHo Aumenta lentamente di volume e non raggiunge grandi dimensioni Talora bilaterale Se associata ad un’ernia obliqua esterna omolaterale Ernia a pantalone

Ernia inguinale obliqua internaVasi epigastriciinferioriArteria ombelicaleobliterataUraco Poco frequente I visceri erniati spesso sono il tessuto adiposo prevescicale, la vescica o un suodiverticolo Porta erniaria ampia, raramente si strozza

Ernie inguinali congenite• Si formano in seguito alla mancata obliterazione del dottoperitoneo vaginale• Non sempre presenti alla nascita: si può manifestare dopo mesio anni (associato alla stazione eretta)• Nella donna è molto rara ed è dovuta alla pervietà del dotto diNuck che può contenere un ovaio o una tuba (diagnosidifferenziale con la cisti del canale di Nuck)

ClinicaSintomatologia•Reperto soggettivo e occasionale di tumefazione che protrudeattraverso la parete addominale•Spesso non dolente né spontaneamente né alla palpazione•In seguito a sforzo, per improvviso forzamento dell’anello inguinale,spesso dolore acuto, localizzato, di tipo muscolare, che tende in pochigiorni alla remissione•In altri casi il dolore è sordo, aumenta con la tosse o con l’aumentodella pressione endoaddominale•Senso di peso e fastidio dopo prolungato ortostatismo che si irradia altesticolo omolaterale o in sede sopra e retropubica

DiagnosiAnamnesiEsame obiettivo (sia in ortostatismo che in clinostatismo) Punta d’ernia Ernia inguino-pubica(bubbonocele)Ernia inguino-scrotaleLinea di Malgaigne:Congiunge la spina iliaca anterosuperiore con il tubercolo pubico,corrisponde al ligamento inguinaledi Poupart e delimita la regioneinguinale (superiore) dalla regionecrurale (inferiore)

Punta d’ernia• Sacco che si affaccia e attraversa appena l’anello inguinale esternoe diventa apprezzabile come un impulso elastico• Si evidenzia con la manovra di Valsalva al dito introdottodall’esterno, invaginando nel canale inguinale la cute della radicedell’emiscroto• Diagnosi differenziale con le tumefazioni (neoplastiche e non) chenon sono riducibili, né modificabili, con l’aumento della pressioneendoaddominale. La tumefazione erniaria è, invece, riducibile con lamanovra di TAXIS

Ernia inguino-pubica o bubbonocele• Il sacco erniario supera l’anello inguinale esterno, occupa la radicedell’emiscroto o la radice del grande labbro• Si può ridurre in addome con la manovra di decubito o con lamanovra di TAXIS• Presenta caratteristicheanaloghe allaprecedente e analogheD.D.

Ernia inguino-scrotale• Discesa del sacco erniario finoallo scroto• Marcata deformazione delcanale inguinale e dei suoiorifizi da parte di un sacco chepuò raggiungere dimensionisignificative (ernie permagne)con contenuto che finisce perperdere il “diritto di domicilio”in cavità addominale• D.D.: - idrocele-tumefazioni testicolari(mediante ecografia e/otransilluminazione)

• TECNICHE OPEN:TerapiaLa terapia radicale è unicamente chirurgica• Bassini• Mac VayNON PROTESICHE• Marcy• Shouldice• PostemskiPROTESICHE(Ernioalloplastica)• Trabucco• Lichtenstein• Rutkow• TECNICHE LPS: - IPOM: (INTRAPERITONEAL ONLAY MESH)- TAPP: (TRANSABDOMINAL PREPERITONEAL)- TEP: (LAPAROSCOPIC EXTRAPERITONEAL)

Complicanze terapia chirurgicaRecidivaOrchite (reversibile vs atrofia)IdroceleNevralgieLesione deferenteInfezioni ferita, ematomi

Tecnica di Bassini (1887)• Il principio fondamentale è la ricostruzione della parete posterioredel canale inguinale e la ricostruzione di un anello inguinaleinterno continente• Tecnica: sutura a punti staccati del triplice strato (muscoloobliquo interno, muscolo trasverso, fascia trasversalis) allegamento inguinale• L’incidenza delle recidive: 5-15%(a seconda dell’esperienza del chirurgo)• Intenso dolore postoperatorio, discomfort

Principali tempi operatoriIncisione di cute, sottocute eaponeurosi del m. obliquoesternoIsolamento del saccoerniario, sua apertura eriduzione del viscereerniato, con affondamentodel sacco

Sutura dell ’ aponeurosidel m. obliquo esterno edella cutePrevia sezione della fasciatrasversalis, si sutura il triplicestrato al legamento inguinale

Tecnica chirurgicaLe moderne tecniche chirurgiche aperte per la curadell’ernia inguinale si basano sostanzialmente su alcunipresupposti razionali:1.Tension-free (assenza di tensione della plastica erniaria)che ha ridotto le recidive dall’ 8% allo 0.8%2.Utilizzo di protesi (plug and mash)3.Deambulazione immediata4.Anestesia locale

Tecniche protesiche• Razionale della chirurgia protesica:- assenza di tensioni- assenza completa di punti di sutura- rinforzo permanente di parete- possibilità di copertura totale di difetti anche molto ampi- rispetto dei piani anatomici• Vantaggi:- diminuzione del dolore post-operatorio- diminuzione del rischio di nevralgia- possibilità di esecuzione in anestesia locale

Tecniche protesiche: TENSION- FREE• Negli interventi di plastica erniaria con rete protesica per viainguinale il tempo chirurgico iniziale si svolge classicamente comenella tecnica di Bassini (apertura del canale inguinale, preparazionedel funicolo e del sacco, riduzione del contenuto erniario etrattamento del sacco)• Sono invece state descritte diverse tecniche di applicazione dellaprotesi:- tecnica di Trabucco (senza fissazione della rete)- tecnica di Lichtenstein (con sutura della rete)• Minori recidive (0.5%-1%) e minore dolore postoperatorio

L’impiego della rete protesica per il rinforzo della parete del canaleinguinale ha rivoluzionato il principio del trattamento dell’ernia:anziché suturare le pareti della porta erniaria, si giustappone allaparete indebolita una rete in prolene (o materiale simile)Nelle maglie della rete sisviluppa rapidamentetessuto connettivale, chela rende inamovibile,oblitera la porta erniariae rinforza la pareteErnia obliquaesterna sinistra

Per obliterare l’anello inguinale interno, aggiungendo un ulteriorerinforzo alla parete, prima di posizionare la rete protesica si puòintrodurre nell’anello inguinale interno un frammento di rete arrotolata,che funge da tappo (o “plug”); sotto la pressione intraddominalequesto tenderà «ad aprirsi a paracadute», impedendo la fuoriuscita delsacco erniario ridottoPLUG

Riparazione per via laparoscopicadelle ernie inguinaliTECNICHE CHIRURGICHE:1. IPOM (INTRAPERITONEAL ONLAY MESH)Metodo ormai abbandonato che prevede il posizionamento di protesiall’ interno della cavità peritoneale a contatto con le anse intestinali2. TAPP (TRANSABDOMINAL PREPERITONEAL)Posizionamento della protesi all’ esterno del peritoneo3. TEP (LAPAROSCOPIC EXTRAPERITONEAL)Consiste nello scollamento del peritoneo dalle strutture sottostanticon riduzione del sacco senza accedere in addome

Vantaggi della tecnica laparoscopica Migliore visualizzazione del campo operatorio Minori aderenze addominali Ridotto dolore postoperatorio Vantaggi estetici Ripresa veloce della mobilizzazione, da cui deriva unaminore incidenza di complicanze respiratorie, cardiachee circolatorie Minore degenza ospedaliera Rapido recupero delle attività quotidiane e lavorative Riduzione dei costi di degenza

TAPP: TRANSABDOMINAL PREPERITONEALTECNICA LAPAROSCOPICA PIU’ DIFFUSAINDICAZIONI E VANTAGGI• possibilità di trattare ERNIE BILATERALI• possibilità di trattare ERNIE RECIDIVE attraverso una nuova via• riconoscimento di bilateralità sospette o misconosciute• diagnosi e trattamento di patologie addominali misconosciute o note• posizionamento di protesi di dimensioni tali da rafforzare anche la regione crurale• minore dolore post-operatorioLIMITI DELLA TECNICA• rischio di lesioni addominali per introduzione dei trocars• anestesia generale• squilibri pressori da pneumoperitoneo

TAPP: TECNICA CHIRURGICA 1• ANESTESIA GENERALE• DECUBITO SUPINO• OPERATORE POSIZIONATO DAL LATO OPPOSTOALL’ ERNIA• AIUTO POSIZIONATO SUL LATO DESTRO• COLONNA LAPAROSCOPICA AI PIEDI DEL PZ DIFRONTE ALL’ OPERATORE• POSIZIONE DEI TROCART:-10 mm a livello sottombelicale (l’ ottica)-10 mm a dx-5 mm a sinAO

TAPP: TECNICA CHIRURGICA 2• ESPLORAZIONE CAVITA’ ADDOMINALE• RISCONTRO DI PATOLOGIE MISCONOSCIUTE• IDENTIFICAZIONE DEI REPERI E DEL TIPO DI ERNIA1. VV EPIGASTRICI2. Deferente e vasi spermatici3. VV ILIACI4. Triangoli5. Fossette inguinali6. Pliche (vasi epigastrici,residuo dell’ a. ombelicale,residuo uraco)7. Ernia/e

TRIANGOLI DEL DISASTRO E DEL DOLOREVEE. OBLIQUA EST.LIE. DIRETTADVI AI VSLCTRIANGOLO DEL DISASTROcompreso tra deferente (medialmente) e vasispermatici (lateralmente)TRIANGOLO DELDOLORECompreso tra i vasispermatici medialmente eil leg. inguinalelateralmente. Contiene alsuo interno:1.Nervo femorale2.N. genito-femorale3.N. femoro-cutaneo

2 331. Incisione del peritoneo parietaleanteriore, che ricopre i punti di repere,in senso latero-mediale per le erniedestre e medio-laterale per le erniesinistre2. Creazione di un lembo superiore edinferiore3. Creazione di uno spazio pre-peritonealedove adagiare la protesi che comprendatutte le fossette inguinali e la regionefemorale

INSERIMENTO DELLA PROTESIProtesi in POLIPROPILENE inserita arrotolata attraverso il trocar da 10 mm.Viene dispiegata appoggiata alle anse, afferrata con due pinze da presa.Collocata nella tasca peritoneale creata.La PROTESI coprirà:1.Legamento di Cooper2.Faccia profonda della FASCIA TRASVERSALIS3.Vv epigastrici4.Funicolo spermatico5.M. psoas6.FossetteMEZZI DI FISSAGGIO:1.Colla di fibrina2.Spirali non riassorbibili o parzialmente riassorbibili3.Entrambe

44. Riduzione del sacco5. Preparazione dei reperi6. Posizionamento di protesiSpirali da inserire sul leg. diCooper e sul quadrantesupero-esterno.6ATTENZIONE: non sulquadrante infero-esterno(triangolo del dolore) e suiVv epigastrici

5. Chiusura della breccia

Complicanze TAPP• LESIONIVASCOLARI• EMATOMIVASI EPIGASTRICIVASI ILIACIVASI SPERMATICI E DEFERENTIVASI ANASTOMOTICIVASI OTTURATORI• SIEROMI• INFEZIONI• OCCLUSIONE• DOLORE E PARESTESIE• LESIONI VISCERALI• LESIONI VESCICALI

Ernie crurali•L’ERNIA CRURALE fuoriesce dall’anello crurale(lacuna vasorum o anello femorale) nel triangolo diScarpa, ed è l’ernia più frequente dopo quella inguinale•L’ernia crurale è un’ernia acquisita da debolezza•Nella donna è più frequente dell’ernia inguinale(bacino più largo con lacuna vasorum più ampia)

AnatomiaLa regione crurale è da considerarsi come una lacuna semilunareformata dal legamento inguinale (in alto) e dalla concavità delpube (in basso).La benderella ileopettineadivide la regione crurale indue lacune:• LACUNA MUSCOLORUMLeg. inguinaleVasi femoraliLegamentoGimbernat• LACUNA VASORUMLeg. Cooper

‣ LACUNA MUSCOLORUMParte laterale della regione crurale, più ampia, occupata del muscolo ileopsoas e dalnervo crurale‣ LACUNA VASORUMParte mediale della regione cruraleoccupata del dai vasi femorali (arterialateralmente e vena internamente, avvolteda una guaina comune).Tra la vena femorale e il legamento diGimbernat si trova uno spazio, la lacunalinfatica (contenente il linfonodo diCloquet), che occupa la porzione medialedella lacuna vasorum.Contenuto dell’ernia:-Omento-Vescica-Intestino-Porzione di parete intestinale (ernia laterale)che se strozzata = ERNIA DI RICHTER OLITTRE'

Il canale crurale è un tramite di1-2 cm costituito da uno spaziovirtuale diretto dall’alto inbasso medialmente edanteriormente delimitato:• ANTERIORMENTE:legamento inguinale• POSTERIORMENTE:legamento di Cooper• MEDIALMENTE:legamento di Gimbernat• LATERALMENTE:vena femoraleAnatomia del canale crurale

Clinica•Si manifesta nell’età adulta con dolori insorgenti durante la stazioneeretta o dopo sforzi, che si attenuano in decubito supino e flettendo lacoscia•All’E.O. tumefazione rotondeggiante (2-4 cm) sotto la linea diMalgaigne e lateralmente al tubercolo pubico, più evidente facendoaumentare la pressione endoaddominale•Spesso sono irriducibili, perché la porta erniaria in quelle crurali èpiù rigida ed anelastica•Complicanze più frequenti: - strozzamento- incarceramentoIntervento inurgenza

Ernie crurali rare• ERNIE FEMORALI-VASCOLARI:attraversano la parete addominale aridosso del fascio vascolare ileofemorale(C)• ERNIE DELLA LACUNAVASCOLARE:porta erniaria lateralmente allabenderella ileo-pettinea (B-E)• ERNIA DI LAUGIER:attraverso il ligamento di Gimbernat(D)

Terapia chirurgicaVIA CRURALEVIA INGUINALEIncisione a livello della tumefazioneerniata (regione crurale)Incisione inguinale e apertura canaleinguinaleIsolamento del sacco conapertura e riduzione delcontenutoIncisione della fascia trasversalisRiduzione dell’erniaChiusura della porta erniariaavvicinando il leg. Inguinaleal leg. Di CooperChiusura della porta erniariasuturando il leg. Inguinaleal leg. Di CooperLa protesi si fissa con alcuni puntiriassorbibili al legamento inguinale eall’aponeurosi del m. pettineoPermette di evidenziare e trattareun’ernia inguinale concomitante

Ernie ombelicaliERNIAOMBELICALEEMBRIONALE(ONFALOCELE)FETALENEONATALEADULTOCAUSAAplasia della parete addominale perarresto di sviluppoIncompleta chiusura della pareteaddominale, dopo che la cavitàperitoneale si è costituitaDifettosa adesione tra i residuicicatriziali del cordone e dell’anelloombelicale dopo caduta del coroneombelicaleCLINICAFuoriuscita dei visceri rivestiti daamnios attraverso una breccia dellaparete addominale (assente peritoneoparietale)Fuoriuscita dei visceri rivestiti solo dalperitoneo e NON dalla cute• Ricoperta da cute nella metàsuperiore dell’anello ombelicale• Facilmente riducibile• Aumenta di volume quando ilbambino piange, tossisce o defeca• Guarigione spontaneaDifetto di parete • Metà superiore dell ’ anelloombelicale (canale ombelicale delRichet)• Cute sovrastante sottile, lucente,talora violacea• Può ulcerasi ed infettarsi

Esempi di ernie ombelicaliErnia embrionale Ernia neonatale Ernia dell’adulto

Terapia• Ernie embrionali e fetali-Piccole ernie: riduzione del viscere e plastica diretta della parete addominale-Ernie voluminose: la riduzione del viscere e la plastica della parete addominaleavvengono in due diversi, sfruttando il progressivo sviluppodella parete addominale• Ernia ombelicale nel neonatoIntroflessione dell ’ ernia ed applicazione di un tampone compressivosull’ombelico (truss). Dopo alcuni anni, in caso di insuccesso della precedenteterapia, si procede ad intervento chirurgico, assimilabile a quello per le ernieombelicali dell’adulto• Ernie ombelicali dell’adulto-Piccole ernie: la plastica diretta della parete addominale (sutura dei due marginidella linea alba), previa riduzione del viscere ed asportazione del sacco erniario-Ernie voluminose: la plastica della parete addominale avviene posizionando laprotesi preferibilmente fra il peritoneo e la fascia posteriore dei muscoli retti

Diagnosi differenziale delle ernieaddominali più frequentiERNIE ADDOMINALIERNIA INGUINALEERNIA CRURALEERNIA OMBELICALEDiagnosi differenzialeVaricoceleIdrocele o cisti del funicolo-epididimoNeoplasie del testicoloTesticolo ritenutoErnia cruraleLinfonodo inguinaleLinfonodo cruraleErnia inguinaleVarice della vena safenaLaparoceleNeoplasia dell’ombelico

Sede:Ernie epigastriche(della linea alba)Tratto di linea alba compreso tra l’apofisi ensiforme e l’ombelicoClinica:•Prediligono l’età adulta e il sesso maschile•Tumefazione inizialmente formata da una protrusione di tessuto adiposopreperitoneale attraverso smagliature della linea alba (solitamente in rapporto conl’orifizio di passaggio di un vaso attraverso la parete addominale), poi da un saccoperitoneale che contiene solitamente l’ omento e talora anse intestinali (ileo o colontrasverso)•Può strozzarsi o incarcerasi per aumento della pressione endoaddominale e a causadella inestensibilità dei margini della porta erniaria ADDOME ACUTO

Terapia chirurgicaIndicazioni: -Dolore-Disturbi funzionali-Strozzamento/Intasamento (IN URGENZA)Tecniche:-Ernia Piccola: Plastica a punti staccati-Ernia grande: Protesi di materiale variabile a seconda del casoIncisione longitudinale mediana lungo lalinea alba: isolamento e apertura delsacco, riduzione del contenuto dopoaverne constatato la vitalità, legatura delsacco al colletto e resezione. Suturadell’aponeurosi dei muscoli retti lungola linea mediana con punti staccati.

Ernie rare• Ernia lombare• Ernia ischiatica• Ernia perineale• Ernia otturatoria• Ernia di Spiegel(o della linea semilunare)