Modello C - pallavolo.com

FEDERAZIONE ITALIANA PALLAVOLOTESSERAMENTO DIRIGENTI SOCIETA'COMPILARE A MACCHINA O IN STAMPATELLO(da usare per tesseramenti posteriori alla affiliazione)MODULOC2006/2007La Società denominata Codice: (1)chiede il tesseramento del dirigente:Copia per:Comitato RegionaleQualifiche: DPR = Presidente; - DVP = Vice Presidente; - DMD = Medico Sociale - DSG = SegretarioDDS = Direttore Sportivo - DCN = Consigliere - DDI = Altri DirigentiCognome e nome:Indirizzo:Cap: Comune:Provincia: Telefono:Data di nascita: M FLuogo di nascita: Provincia:Codice Fiscale: Qualifica:Email:Il sottoscritto dichiara di aver preso visione dell'informativa ex articolo 13 D.Lgs N°196 del 30.06.2003, riportata in fondo al presente modulo, edesprime il proprio consenso, ai sensi degli articoli 23 e 24 del medesimo Decreto, in particolare, a che i dati possano essere comunicati e trattati daisoggetti elencati al punto D, della predetta informativa.Firma del DirigenteIo sottoscritto, Presidente della società, dichiaro inoltre di aver provveduto al tesseramento dell'interoConsiglio Direttivo della società in carica, alla data del presente modulo.Data Timbro Società Firma del Presidente(1) E' indispensabile riportare il codice della Società;Si ricorda che per tesserare un nuovo Presidente è necessario utilizzare il Modulo D1.Nel caso in cui non si utilizzi il dispositivo di firma digitale, il presente modulo va spedito alla FIPAV unitamente alla copia della ricevuta delversamento sul ccp 598011 (causale 04) e copia del presente modulo va inviata al CR e al CP.