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&dirittidoveriGESTIONE16ALTRE INDICAZIONICome descritto in TABELLA 2 le potenziali applicazioniper l’uso delle clips endoscopichesono numerose e possono aumentare in relazioneall’introduzione di nuove tecniche e devicein endoscopia di cui le clips possono diventareun eventuale ausilio.In caso di polipi peduncolati, il posizionamentodi clips all’origine del peduncolo è unodei possibili metodi per prevenire i sanguinamentipost-polipectomia.Quando dal peduncolo si dipartono polipigiganti, le cui dimensioni ne rendono difficileil completo incarceramento con l’ansa, unapossibile variante alla polipectomia classica èstata descritta da Cipolletta che suggerisce ilposizionamento di clips ai due estremi delpeduncolo (in prossimità della base d’impiantoe vicino alla testa del polipo) per comprimereefficacemente il vaso arterioso delpeduncolo e lasciare libera la parte centrale diesso la quale potrà essere sezionata con unago da precut [31].Altre possibili applicazioni per le clips metallichesono quelle situazioni in cui si voglia ancorarein modo stabile alla mucosa sondininutrizionali, cateteri per manometria del colono ancora protesi metalliche per evitare chemigrino distalmente [32-34].Alcuni Autori hanno proposto l’uso delle clipsper migliorare l’orientamento anatomicodella papilla di Vater in caso di difficile incannulamento.Le clips possono essere utilizzate per fissaretemporaneamente ed in posizioni accessibiliall’incannulamento papille poste in fondo adiverticoli o sormontate da grossolane plicheche ne precluderebbero l’accesso [35].TAB. 2: INDICAZIONI ALL’USO DELLE CLIPSPER PATOLOGIE NON EMORRAGICHEChiusura di perforazioni e fistole esofageeChiusura di perforazioni e fistole del colonTrattamento di perforazioni post-sfinterotomiaAncoraggio di protesi metallicheFissaggio di sondini nutrizionaliFissaggio di cateteri per monometria del colonDelimitazione del campo per radioterapiaMarcatura preoperatoria di polipi e neoplasie del colon18Marcatura preoperatoria di early gastric cancer
L’uso delle clips in endoscopia digestiva&dirittidoveriAlcune precauzioni sembrano però raccomandabili:Se posizionate erratamente, le clipspossono comprometterel’incannulamento aprendo una falsavia o possono ostruire la via biliaree/o pancreatica, così come possonoalterare le immagini radiologicheimpedendone una correttainterpretazione.Appare quindi ragionevole limitarne l’uso asituazioni eccezionali di particolare difficoltàtecnica, quando tutte le altre alternative di incannulamentosono risultate vane.Infine le clips possono essere utilizzate permarcare piccoli tumori dell’intestino prima diuna resezione laparo come descritto per laprima volta da un gruppo italiano [36] o ancheper marcare lesioni early dello stomaco[37]. Recentemente è stata anche segnalata lapossibilità di delimitare con clips il campo ditumori esofagei da sottoporre a radioterapia[38,39].LIMITI E COMPLICANZELa particolare struttura delle clips fa si che essesiano manovrabili con difficoltà in alcuneposizioni come sulla piccola curva gastrica osulla parete posteriore del duodeno (sedi diemorragie importanti da ulcere peptiche).Questo non significa che le clips non possonoessere assolutamente utilizzabili per lesioni intali sedi ma che bisogna usare cautela e rinunciarea questa metodica quando dovesse risultaretecnicamente impraticabile.Quando possibile, le lesioni dovrebbero essereapprocciabili in maniera perpendicolare.Un approccio tangenziale spesso condizionauna buona ed efficace presa di tessuto tra ibraccetti delle clips.Un altro limite delle clips in caso di emorragieè rappresentato dai sanguinamenti diffusi (tipowater-melon stomach, neoplasie, ecc.) o daquei sanguinamenti in cui non è possibileidentificare con certezza la sede dell’emorragia:casi per i quali sono preferibili metodicheemostatiche che garantiscono un campo d’applicazionepiù ampio.In presenza di emorragie da ulcere peptiche ènoto che le ulcere di vecchia data, callose, conun pavimento duro e fibrotico non hanno indicazioneal trattamento con clips in quantola presa di tessuto da parte delle clips è inqueste situazioni superficiale e inadatta a garantireuna efficace emostasi.Le complicanze da posizionamentodelle clips sono un evento raroe possono derivare da un usoinappropriato delle clips piuttostoche configurarsi come veri e proprieventi avversi causati dalle clips.Raramente le clips,se non adeguatamente applicate,possono provocare il sanguinamentoda parte di vasi visibilio da aree di pregresse emorragie.A parte questi rari casi di sanguinamenti indotto,l’unico caso di complicanza veradescritta in Letteratura è rappresentatadall’involontaria clippatura dell’arteriasplenica attraverso un’ulcera gastricaperforata che ha richiesto unintervento chirurgico [40].19
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&dir<strong>it</strong>tidoveri<strong>GESTIONE</strong>16ALTRE INDICAZIONICome descr<strong>it</strong>to in TABELLA 2 le potenziali applicazioniper l’uso delle clips endoscopichesono numerose e possono aumentare in relazioneall’introduzione di nuove tecniche e devicein endoscopia di cui le clips possono diventareun eventuale ausilio.In caso di polipi peduncolati, il posizionamentodi clips all’origine del peduncolo è unodei possibili metodi per prevenire i sanguinamentipost-polipectomia.Quando dal peduncolo si dipartono polipigiganti, le cui dimensioni ne rendono difficileil completo incarceramento con l’ansa, unapossibile variante alla polipectomia classica èstata descr<strong>it</strong>ta da Cipolletta che suggerisce ilposizionamento di clips ai due estremi delpeduncolo (in prossim<strong>it</strong>à della base d’impiantoe vicino alla testa del polipo) per comprimereefficacemente il vaso arterioso delpeduncolo e lasciare libera la parte centrale diesso la quale potrà essere sezionata con unago da precut [31].Altre possibili applicazioni per le clips metallichesono quelle s<strong>it</strong>uazioni in cui si voglia ancorarein modo stabile alla mucosa sondininutrizionali, cateteri per manometria del colono ancora protesi metalliche per ev<strong>it</strong>are chemigrino distalmente [32-34].Alcuni Autori hanno proposto l’uso delle clipsper migliorare l’orientamento anatomicodella papilla di Vater in caso di difficile incannulamento.Le clips possono essere utilizzate per fissaretemporaneamente ed in posizioni accessibiliall’incannulamento papille poste in fondo adiverticoli o sormontate da grossolane plicheche ne precluderebbero l’accesso [35].TAB. 2: INDICAZIONI ALL’USO DELLE CLIPSPER PATOLOGIE NON EMORRAGICHEChiusura di perforazioni e fistole esofageeChiusura di perforazioni e fistole del colonTrattamento di perforazioni post-sfinterotomiaAncoraggio di protesi metallicheFissaggio di sondini nutrizionaliFissaggio di cateteri per monometria del colonDelim<strong>it</strong>azione del campo per radioterapiaMarcatura preoperatoria di polipi e neoplasie del colon18Marcatura preoperatoria di early gastric cancer
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