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&dirittidoveriGESTIONE16duratura della semplice iniezione di adrenalinasenza correre il rischio di determinare dannotissutale, come avviene con alcune metodicheiniettive e termiche.FIG. 18: STOP EMORRAGICO CONCLIPS IN ULCERA DUODENALELa grande variabilità delle indicazioni riportatein letteratura sta a testimoniare la versatilitàdella metodica e la sua potenziale applicabilitàanche in condizioni difficili come lecomplicanze emorragiche di manovre endoscopichequali la polipectomia, la sfinterotomiae le biopsie.FIG. 16: ARTERIA SANGUINANTEIN PROSSIMITÀ DIANASTOMOSI ILEO RETTALEFIG. 19: STOP EMORRAGICOCON CLIPS DI SINDROMEDI MALLORY WEISSFIG. 17: STOP EMORRAGICOCON CLIPSFIG. 20: EMOSTASI CON CLIPDOPO POLIPECTOMIA16
L’uso delle clips in endoscopia digestiva&dirittidoveriTRATTAMENTODI PERFORAZIONI E FISTOLEIl posizionamento delle clips metalliche è statodescritto come un possibile trattamento noninvasivoper pazienti selezionati con fistole eperforazioni del tubo digerente.Considerando le dimensioni delle clips metallicheappare chiaro che tale tecnica può esserepresa in considerazione solo per soluzionidi continuo di piccole dimensioni, in pazientisenza grossolane raccolte e non in condizionidi sepsi avanzata. In particolare le fistole e leperforazioni di recente insorgenza rappresentanole indicazioni ideali per tale approccioendoscopico.Le clips sono utilizzate in modo da afferrare imargini del “buco” ed avvicinarli mantenendolisaldamente contigui per determinare nell’immediatola chiusura della soluzione dicontinuo e per promuovere la definitiva riparazionetissutale.Binmoeller per primo ha descritto il trattamentomediante clips di una piccola perforazione (5mm) della parete gastrica secondaria alla polipectomiadi un leiomioma peduncolato [20].Wewalka ha successivamente riportato la chiusuracon clips di una perforazione esofagea post-dilatazionepneumatica per una acalasia [21].La chiusura di fistole anastomotiche con clipsè stato descritto per la prima volta da Rodella ecoll. Nell’esperienza del gruppo veronese le clipssono risultate un trattamento efficace in casidi fistole e deiscenze anastomotiche anche sein 2 su 7 pazienti una seconda sessione di clippingè stata necessaria per ottenere la completarisoluzione del tramite fistoloso [22].Il trattamento delle fistole per via endoscopicaè un problema ancora aperto ed uno dei sug-gerimenti che viene dalle esperienze sino adoggi pubblicate è quello di cruentare in qualchemodo il tessuto perifistoloso per promuoverela riparazione tissutale.Partendo da questo concetto, Van Bodegraven e coll.hanno utilizzato l’argon plasma per coagulare imargini di una fistola esofago-pleurica prima diapplicare le clips. Grazie a questa associazionesono stati in grado di chiudere un tramite fistolosodi 12 mm che non aveva risposto a ripetuteiniezione di colla di fibrina [23].Vari gruppi giapponesi hanno trattato perforazioniesofagee, gastriche ed anche duodenalidi varia etiologia (da passaggio di corpo estraneo,post-mucosectomia, ecc.) mediante l’applicazionedi clips metalliche [24-27], che in casiselezionati possono essere indicate ancheper il trattamento delle perforazioni post-sfinterotomia[25].Vale la pena raccomandare che in tutte questeevenienze la terapia endoscopica deve esseremolto precoce rispetto all’evento perforativo oalla formazione del tramite fistoloso e riservataa quei casi in cui non vi siano delle situazionidi grossolane raccolte o di sepsi avanzataper i quali si raccomanda una revisione chirurgica.Anche per le perforazioni del colon così comeper fistole colo-vescicali o più raramente perappendici perforate, l’applicazione delle clipspuò rappresentare una possibile alternativa atrattamenti più invasivi [28-30].In generale, per chiudere soluzioni di continuoè raccomandabile l’utilizzo delle clips di dimensionimaggiori con braccetti ad estremodistale angolo retto che consentono una migliorepresa del tessuto. In media almeno 3 o 4clips sono necessarie anche quando si trattanolesioni di pochi millimetri.17
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