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&dirittidoveriGESTIONE16EMORRAGIEINDICAZIONI CLINICHELa principale indicazione al posizionamentoendoscopico di clips metalliche è il trattamentodi lesioni sanguinanti. La capacità emostaticadelle clips è di tipo meccanico e si realizzamediante la compressione diretta della sorgentedel sanguinamento.Il vantaggio concettuale ma anche reale rispettoad altre metodiche di emostasi (termiche ediniettive) sta nell’assenza da parte delle clips dideterminare un danno tissutale che possa esitarein una complicanza più o meno gravedella procedura.Negli anni l’applicazione delle clips è stata descrittaper fonti di sanguinamento di varia sedee natura (TABELLA 1) anche se il trattamentodelle emorragie peptiche continua ad esserel’indicazione di più frequente riscontro.Nel primo lavoro pubblicato sull’argomento,Binmoeller riporta, in una serie non controllata,una percentuale di successo immediato del100% con un numero medio di 2.9 clips perpaziente nel trattamento di 88 lesioni sanguinantidi varia natura [3].Un numero di clips maggiore era stato applicatonei pazienti con sanguinamento attivo(3.0 vs 2.2) rispetto a lesioni non attivamentesanguinanti. Nonostante i primi lavori noncontrollati riportassero risultati eccellenti dopoemostasi con clips, gli studi randomizzati pubblicatinegli anni ’90 non sempre sono riuscitia dimostrare una netta superiorità delle clipsrispetto ad altre metodiche emostatiche.Una minore capacità emostatica delle clips rispettoad altre metodiche termiche e iniettiveviene riportata da Hepworth e coll. per vasi didiametro superiore ad 1 mm in uno studiocondotto su vasi mesenterici di animale [4].TAB. 1: INDICAZIONI ALL’USO DELLE CLIPSPER PATOLOGIE EMORRAGICHEEmorragie pepticheUlcere di DieulafoyMallory-WeissVarici esofagee in pazienti pediatriciDieulafoy in neonatiEmorragie da diverticoli del colonSanguinamenti post-polipectomiaSanguinamenti post-sfinterotomiaSanguinamenti post-biopsie14Angiodisplasie
L’uso delle clips in endoscopia digestivaUn gruppo spagnolo ha pubblicato il primotrial randomizzato che prevedeva il confrontotra iniezione di adrenalina e adrenalina piùclips in pazienti con ulcera peptica sanguinantedi tipo Forrest Ia, Ib e IIa.Nei 78 pazienti randomizzati, nonostante venisseroriportate difficoltà tecniche nel rilasciodelle clips in circa 1/3 dei casi, la percentualedi risanguinamento era stata significativamentesuperiore nel gruppo adrenalina (19%) rispettoal gruppo adrenalina più clips (5%) [5].Nello studio di Chung, 124 pazienti con sanguinamentoattivo o vaso visibile sono stati randomizzatiin tre gruppi di terapia endoscopica: clips,iniezione di soluzione ipertonica con adrenalina(HSE) e terapia combinata clips più HSE.Nonostante il trattamento con clips e quellocombinato erano associati ad una percentualedi successo terapeutico (95%) simile, solo nelgruppo trattato con HSE erano state registratecomplicanze di rilievo [6].Uno studio randomizzato di confronto traheater probe e clips è stato condotto su 113pazienti consecutivi con stigmate maggiori disanguinamento dal gruppo di Cipolletta [7].Per tutti gli endpoints dello studio quali risanguinamento,numero di trasfusioni, ricorso allachirurgia e durata dell’ospedalizzazione, leclips sono risultate superiori all’heater probe.In particolare la differenza in termini di risanguinamentoè risultata ampiamente significativacon un 21% di rebleeding nell’heater probeversus un 1.8 nel gruppo trattato con clips.Risultati opposti vengono descritti da Lin e coll.in uno studio di confronto tra heater probe eclips molto simile a quello di Cipolletta.In particolare il successo iniziale era inferioreper le clips (83% vs 100% dell’heater probe)così come il risanguinamento (8.8% per le clipsvs 5% per l’heater probe).Ma ciò che gli autori segnalano è che per le cosiddette“difficult-to-approach bleeding”, sedidifficili tipo parete posteriore del bulbo, l’heaterprobe è risultato significativamente più efficaceottenendo l’emostasi in 9 su 11 pazienti contro i3 su 10 del gruppo clips (p=0.02417) [8].Anche nel trial del gruppo di Rutgeerts, pubblicatonel 2002, le clips sono risultate inferiori intermini di emostasi iniziale e percentuale di risanguinamentorispetto all’iniezione combinatadi adrenalina e polidocanolo all’1% [9].Goto e coll. hanno valutato l’efficacia delle clipsin due differenti sottogruppi di pazienti emorragici:quelli con stabilità emodinamica chesono stati trattati esclusivamente mediante applicazionedelle clips e quelli con shock ed instabilitàemodinamica che hanno ricevuto unaterapia combinata HSE più clips [10].In tale studio la terapia combinata ha garantitouna emostasi efficace e duratura nei pazientiinstabili (e quindi con maggior rischio di rebleeding)con percentuali di successo immediato,rebleeding e numero di trasfusioniidentiche a quelle del gruppo che non presentavanoshock al momento del trattamento endoscopico.L’ultimo lavoro in ordine temporale sull’argomentoè stato pubblicato nel numero di marzo2003 di Gastrointestinal Endoscopy [11] e riportai dati di uno studio randomizzato clips(39 pazienti) versus iniezione di acqua distillata(40 pazienti).Nonostante l’uso delle clips sia associato adun risanguinamento significativamente minorerispetto alla terapia iniettiva (10.3% delgruppo clips, 28.2% del gruppo acqua distillata)e ad un minor numero di interventi chirurgici,la mortalità e la degenza ospedaliera, neidue gruppi di trattamento, non erano significativamentedifferenti.L’utilizzo delle clips per i sanguinamenti varicosirimane un fatto sporadico e legato a situazionispecifiche in cui può essere controindicatoun approccio con tecniche di tipo iniettivoo con cianoacrilati.Dopo alcune rare segnalazioni da studi di Autoricinesi e di Taiwan, che hanno provato le clipsper l’eradicazione delle varici in pazienti pediatriciriportando risultati appena soddisfacenti,recentemente un trial randomizzato diconfronto tra clips e legatura è stato pubblicatoin esteso da un gruppo turco [12].Sorprendentemente, dai risultati di questo studio,condotto su 40 pazienti consecutivi consanguinamento varicoso, la percentuale di eradicazione(89% nel gruppo clips contro 76% nelgruppo legatura p>0.05), il numero di sedute diterapia endoscopica (3 versus 4, p=0.013) e ilrebleeding (15% versus 33%, p>0.05) risultavanosignificativamente migliori nel gruppo trattatocon clips rispetto a quello sottoposto a legaturaendoscopica.Trial più ampi e provenienti da gruppi conesperienza consolidata nel trattamento dellevarici esofagee saranno necessari per verificarela solidità dei risultati dello studio sopraccitato.Come descritto in TABELLA 1, le clips possonorappresentare una valida alternativa terapeuticain molte situazioni di sanguinamento [13-19] in cui si vuole garantire una emostasi più15
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&dir<strong>it</strong>tidoveri<strong>GESTIONE</strong>16EMORRAGIEINDICAZIONI CLINICHELa principale indicazione al posizionamentoendoscopico di clips metalliche è il trattamentodi lesioni sanguinanti. La capac<strong>it</strong>à emostaticadelle clips è di tipo meccanico e si realizzamediante la compressione diretta della sorgentedel sanguinamento.Il vantaggio concettuale ma anche reale rispettoad altre metodiche di emostasi (termiche ediniettive) sta nell’assenza da parte delle clips dideterminare un danno tissutale che possa es<strong>it</strong>arein una complicanza più o meno gravedella procedura.Negli anni l’applicazione delle clips è stata descr<strong>it</strong>taper fonti di sanguinamento di varia sedee natura (TABELLA 1) anche se il trattamentodelle emorragie peptiche continua ad esserel’indicazione di più frequente riscontro.Nel primo lavoro pubblicato sull’argomento,Binmoeller riporta, in una serie non controllata,una percentuale di successo immediato del100% con un numero medio di 2.9 clips perpaziente nel trattamento di 88 lesioni sanguinantidi varia natura [3].Un numero di clips maggiore era stato applicatonei pazienti con sanguinamento attivo(3.0 vs 2.2) rispetto a lesioni non attivamentesanguinanti. Nonostante i primi lavori noncontrollati riportassero risultati eccellenti dopoemostasi con clips, gli studi randomizzati pubblicatinegli anni ’90 non sempre sono riusc<strong>it</strong>ia dimostrare una netta superior<strong>it</strong>à delle clipsrispetto ad altre metodiche emostatiche.Una minore capac<strong>it</strong>à emostatica delle clips rispettoad altre metodiche termiche e iniettiveviene riportata da Hepworth e coll. per vasi didiametro superiore ad 1 mm in uno studiocondotto su vasi mesenterici di animale [4].TAB. 1: INDICAZIONI ALL’USO DELLE CLIPSPER PATOLOGIE EMORRAGICHEEmorragie pepticheUlcere di DieulafoyMallory-WeissVarici esofagee in pazienti pediatriciDieulafoy in neonatiEmorragie da diverticoli del colonSanguinamenti post-polipectomiaSanguinamenti post-sfinterotomiaSanguinamenti post-biopsie14Angiodisplasie
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