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&dirittidoveriGESTIONEdi un Servizio di Endoscopia Digestiva16Il libro bianco dell’endoscopistaF. Cosentino, G. Battaglia, E. RicciL’uso delle clipsin endoscopia digestivaAlessandro Repici

&dirittidoveriin Endoscopia Digestivail libro bianco dell’endoscopistaPROGETTARE, REALIZZAREORGANIZZARE eGESTIREun Serviziodi Endoscopia DigestivaFelice CosentinoGiorgio BattagliaEnrico Ricci

GESTIONE16&dirittidoveriL’uso delle clipsin endoscopia digestivaAlessandro Repici

&dirittidoveriin questo fascicolodi GESTIONE 16GESTIONEStoria delle clips ...................................................................................................................................... 5Materiali .................................................................................................................................................................. 6Montaggio e rilascio ........................................................................................................................ 9Le TriClip .............................................................................................................................................................. 12Indicazioni cliniche ............................................................................................................................ 14Emorragie.......................................................................................................................................................... 14Trattamento di perforazioni e fistole ........................................................................ 17Altre indicazioni ...................................................................................................................................... 18Limiti e complicanze........................................................................................................................ 19Bibliografia .......................................................................................................................................................... 20AREA QUALITÀ© 2004 AREA QUALITÀ ® S.r.l.Editore certificato ISO 9001:2000Via Comelico, 3 - 20135 MILANOE-mail: info@areaqualita.comTutti i diritti riservatiQuesto fascicolo è stato stampato dalla tipografiaVigrafica di Monza nel mese di settembre 2004Impaginazione: Area Qualità - Maurizio Duranti

GESTIONE16&dirittidoveriL’uso delle clips in endoscopia digestivaAlessandro RepiciDipartimento di Gastroenterologia, Ospedale Molinette di TorinoSTORIA DELLE CLIPSLe clips metalliche vengono introdotte in ambitochirurgico alla fine degli anni ’60 sottoforma di strumenti da utilizzare per l’emostasirapida di vasi di piccole dimensioni in sostituzionedella classica sutura con fili chirurgici.Il principio base è quello di una molletta metallicain grado di esercitare una notevole forzacompressiva, tale da determinare una emostasimeccanica sui vasi trattati.Nella metà degli anni ’70 in Giappone vengonosviluppati dei cateteri in grado di rilasciare del-le clips metalliche, di diametro tale da passarenei canali operatori degli endoscopi [1].Successivamente, sostanziali modificazioni al sistemacatetere porta clips, apportate da Hachisu[2], determinano una prima diffusione delle clips,inizialmente in Giappone (dove le clips vengonocommercializzate per la prima volta nel 1988) equindi in Europa, quale metodica per il trattamentoendoscopico delle lesioni sanguinanti.Dopo i primi Autori giapponesi, è grazie a Soehendraed ai suoi studi che l’uso delle clips sidiffonde in maniera ubiquitaria nel mondodell’endoscopia digestiva [3].5

&dirittidoveriGESTIONE16MATERIALIIl dispositivo delle clips è costituito da due elementi:• le clips vere e proprie• il catetere porta clipsLe clips sono costruite in acciaio medicale esono strutturate in due parti differenti:• i braccetti metallici chechiudendosi esercitano l’azionecompressiva tipica delle clips• il manicotto di sostegno, chetermina con un connettore dotatodi foro centrale attraverso il qualela clip viene agganciata al catetereporta clips (FIGURA 1).L’estremo distale del braccetto metallico delle clipspuò avere due diverse angolazioni (FIGURA 2):• ad angolo retto (90°)• ad angolo ottuso (135°)In generale il modello ad angolo ottuso garantisceuna presa più efficace ed una maggioreforza compressiva, pertanto, viene utilizzatoquando si vuole ottenere una migliore azioneemostatica su lesioni sanguinanti.Il modello ad angolo retto, invece, trova indicazioneprevalentemente per la marcatura di lesionidi vario genere del tubo gastrointestinale.L’ampiezza massima raggiungibile dalle clips infase di espansione è di 12 mm (FIGURA 3).Entrambi i modelli di clips vengono commercializzatiin tre misure di cui una standard,una versione long ed una versione short (FI-GURA 4) che verranno utilizzate in relazione alledimensioni delle lesioni da trattare.A ciascun tipo di clip corrisponde sulla confezioneun colore diverso che consentirà al personaleinfermieristico il facile riconoscimentodel tipo di clip da utilizzare.FIG. 1: ESTREMO DEL MANICOTTO DELLA CLIP DOTATODI FORO CENTRALE PER AGGANCIARE LA CLIPALL’ANIMA METALLICA DEL SUO CATETERE6

L’uso delle clips in endoscopia digestiva&dirittidoveriFIG. 2: LA CLIP CON LE SUE DUE PARTI PRINCIPALI:I BRACCETTI E IL MANICOTTO CON IL CONNETTORE.L’ESTREMO DISTALE DELLE CLIPS È PRODOTTO CON DUE DIVERSI ANGOLIConnettore clipb) Manicotto clipAngolo rettoAngolo ottusoHX-600-090HX-600-090LHX-600-090SMAJ-458a) BraccettoHX-600-135HX-600-135SFIG. 3: CLIP METALLICA NELLA SUA MASSIMA ESPANSIONE12 mmFIG. 4: VERSIONE LONG E SHORT DELLE CLIPS METALLICHEclip longclip short7

&dirittidoveriGESTIONE16Infine, un particolare tipo di clip dotata di unmanicotto colorato (giallo o rosso) può essereutilizzato per marcare lesioni neoplastiche primadella mucosectomia (FIGURA 5).FIG. 5: CLIPS METALLICHE COLORATEPER MUCOSECTOMIAIl catetere porta clips è formato da:• un manipolo che controlla leoperazioni di caricamento,espansione e rilascio delle clips• un catetere vero e proprio dotatodi una camicia di protezioneesterna, trasparente, di teflon• un’anima metallica a spirale al cuiinterno scorre il filo d’acciaio, alcui estremo è posto l’uncinonecessario ad agganciare la clip(FIGURA 6).Sul manipolo si riconoscono tre diverse partiposte in ordine cranio-caudale:2 Dispositivo di rotazione3 Pulsantedi sgancioRaccordodi lavaggioFIG. 6: CATETERE PORTA CLIPSTratto distale1 CursorePernoUncinoCavo di comandoGuaina a spiraleGuaina di protezioneGrazie al manicotto colorato le clips sarannofacilmente distinguibili dal tessuto circostantee consentiranno una facile identificazione deibordi della lesione da asportare. Tali clips sonoisolate e quindi non determinano fenomeni didispersione/trasmissione dell’impulso monopolarese vengono a contatto con le anse o altriaccessori collegati alla diatermia.1 il cursore (dotato di un piccolopulsante nero) che controllal’avanzamento e la retrazione delfilo d’acciaio dotato di uncino2 la rotellina per la rotazione dellaclip una volta espansa3 il dispositivo di raccordo edaggancio tra il catetere ed ilmanipolo, attraverso il qualeavanzare e retrarre l’animametallica all’interno della camiciadi protezione esterna.Il catetere porta clips è disponibile in tre lunghezzediverse di cui quella maggiore può essereutilizzata anche con i colonscopi da 1.60m ma non nei gastroscopi standard a causadel diametro maggiore della sonda.Al momento non sono disponibili cateteri daenteroscopia.Nell’anno 2002 é stato introdotto un nuovomodello di applicatore monouso e clip premontata(Quickclip): tale dispositivo é prontoper l’uso e quindi la sua indicazione principaleè il trattamento d’urgenza.È disponibile in due diverse lunghezze per gastroscopioe per colonscopio.8

L’uso delle clips in endoscopia digestiva&dirittidoveriMONTAGGIO E RILASCIOUn montaggio corretto delle clips è un prerequisitoindispensabile per il successo dellaprocedura endoscopica.Il catetere porta clips deve essere preparato inmaniera da far fuoriuscire la parte metallicadalla camicia esterna trasparente (che deve essereavvicinata al manipolo) e da esporre l’estremoad uncino a cui verrà agganciata la clip(FIGURA 7).Una volta fatto questo bisognerà retrarre lentamentel’anima metallica (utilizzando il cursoredel manipolo) fino a che il manicotto dellaclip non si incastrerà perfettamente con l’estremodistale della guaina metallica (FIGURA 8).La clip agganciata alla guaina metallica verràquindi portata all’interno della camicia di teflonmediante l’avanzamento di questa sullaparte metallica del catetere (FIGURA 9).FIG. 7: ESPOSIZIONE DELL’UNCINODEL CATETERE PORTA CLIPS A CUI VERRÀAGGANCIATA LA CLIP“click”FIG. 8: UNA VOLTA AGGANCIATA LA CLIP,SI ARRETRA IL CURSOREDEL MANIPOLO PER AVVICINARELA CLIP ALLA GUAINA METALLICAIl sistema è, a questo punto, pronto per l’inserimentonel canale operativo dell’endoscopio.Anche se il sistema può essere utilizzato concanali operativi di dimensioni standard (2.8mm), sarebbe raccomandabile, specie in casodi sanguinamenti, l’utilizzo di strumenti concanale operativo grande (3.8 o 4.2 mm) in mododa garantire un’adeguata capacità di aspirazionedurante il posizionamento delle clips.Una volta identificata la lesione da trattare l’estremodistale del sistema viene fatto fuoriusciredal canale operativo e la clip esposta rispettoal catetere mediante retrazione della camiciain teflon.L’ultima operazione prima del posizionamentodella clip è quella dell’espansione sino allamassima apertura dei braccetti, in modo chepossano esercitare al meglio la loro azionecompressiva (FIGURA 3).FIG. 9: AVANZANDO IL MANICOTTODI TEFLON SULLA GUAINA METALLICA SIINGUAINA LA CLIP CHE SARÀ PRONTA PER L’USO9

&dirittidoveriGESTIONE16Se l’orientamento della clip non è adeguato rispettoalla sede da clippare, si può ruotare laclip sul suo asse longitudinale utilizzando la rotellinaposta a metà del manipolo (FIGURA 10).Durante questa manovra è consigliabile raddrizzarequanto più possibile il sistema di rilasciodella clip per favorire la trasmissione distaledella rotazione impressa all’anima metallicaa cui è agganciata la clip.La tecnica di posizionamento delle clips dipendedalla natura delle lesioni, dalla loro posizione,e dalla consistenza dei tessuti intorno.Una volta che la clip è correttamente posizionatain prossimità della lesione, bisogneràspingerla con decisione contro il tessuto targete rilasciarla portando con forza indietro ilcursore del manipolo (FIGURA 11) sino a sentireun “click” che indica l’avvenuto sganciamentodella clip.Prima di ritirare il catetere all’interno del canaleoperativo, l’avanzamento del cursore garantiràil completo sganciamento della clip dal sistemae favorirà l’eliminazione di una piccola barrettametallica che viene liberata dal manicotto dellaclip al momento del rilascio (FIGURA 12).Per evitare che tale barretta metallica venga aspiratanel canale dell’endoscopio occludendolo siconsiglia di allontanare la punta dell’endoscopiodalla zona trattata prima di rimuovere il sistemadi rilascio dal canale operativo.In genere un minimo di due clips vengonoapplicate per lesione anche se in particolari situazioniun numero maggiore può essere necessario.In caso di sanguinamenti attivi la preiniezionedi adrenalina può precedere il posizionamentodelle clips allo scopo di rallentare il flussoematico e rendere meglio visibile la sede ottimaleper il rilascio delle clips.Quando il vaso da clippare non è perfettamentevisibile, si possono rilasciare tre o quattroclips intorno alla sede del sanguinamentoin modo da formare una sorta di neopolipoche comprime il vaso e lo rende più facilmenteaccessibile.In caso di fistole e/o perforazioni è consigliabilel’uso delle clips di dimensioni maggiori peravere un’apertura tale da poter catturare con idue braccetti delle clips i margini opposti dellasoluzione di continuo tissutale.FIG. 10: ROTAZIONE DELLA CLIP10

L’uso delle clips in endoscopia digestiva&dirittidoveriFIG. 11: RILASCIO DELLA CLIP MEDIANTE ARRETRAMENTODEL CURSOREFIG. 12: BARRETTA METALLICACHE SI LIBERA DALLA CLIP DOPO IL SUO RILASCIOBarretta metallica11

&dirittidoveriGESTIONE16LE TRICLIPIntrodotte sul mercato circa 1 anno fa dallaWilson-Cook, le TriClip (Endoscopic ClippingDevice) si caratterizzano per il design tridimensionalee la configurazione a tripode (con trepunte FIGURE 13 E 14) che teoricamente dovrebbeconsentire un facile approccio alla lesioneda trattare eliminando la necessità deimovimenti di rotazione che sono invece necessaricon le clips a due braccetti metallici.Le clips hanno un diametro prima del rilasciodi 12 mm e sono precaricate su un cateteremonouso da 7 o 8 Fr (il catetere da 8 Fr disponeanche di un canale per il lavaggio).Come per le altre clips le indicazioni clinicheall’uso delle TriClip sono l’emostasi, la marcaturae la chiusura di eventuali tramiti fistolosi.Al momento purtroppo non sono disponibiliin Letteratura lavori che descrivano esperienzecliniche con questo tipo di clips né studi diconfronto con le altre clips metalliche.FIG. 13: CONFIGURAZIONE DELLA TRICLIPFIG. 14: MANICO DELLA TRICLIP12

L’uso delle clips in endoscopia digestiva&dirittidoveriFIG. 15: FUNZIONAMENTO DELLA TRICLIPPreparazioneRuotare il raccordo Luer Lock eretrarre il manico fino a che laTriClip non sia completamenteritratta nella guainaPosizionamentoIn corrispondenza dell’area presceltafar avanzare il manico per estenderela TriClip e assicurarsi che il LuerLock venga completamenteriavvitato.Se necessario procedere al lavaggiodella lesione tramite la viaaccessoria (solo per sistemi da 8 Fr)RilascioPer il rilascio della TriClip, appoggiarela stessa alla lesione senza premere sultessuto, quindi rimuovere il cartoncinodi sicurezza e far avanzare l’avvolgitoredella clip per chiudere la stessa,dopodichè per completarne il rilascioretrarre l’avvolgitore13

&dirittidoveriGESTIONE16EMORRAGIEINDICAZIONI CLINICHELa principale indicazione al posizionamentoendoscopico di clips metalliche è il trattamentodi lesioni sanguinanti. La capacità emostaticadelle clips è di tipo meccanico e si realizzamediante la compressione diretta della sorgentedel sanguinamento.Il vantaggio concettuale ma anche reale rispettoad altre metodiche di emostasi (termiche ediniettive) sta nell’assenza da parte delle clips dideterminare un danno tissutale che possa esitarein una complicanza più o meno gravedella procedura.Negli anni l’applicazione delle clips è stata descrittaper fonti di sanguinamento di varia sedee natura (TABELLA 1) anche se il trattamentodelle emorragie peptiche continua ad esserel’indicazione di più frequente riscontro.Nel primo lavoro pubblicato sull’argomento,Binmoeller riporta, in una serie non controllata,una percentuale di successo immediato del100% con un numero medio di 2.9 clips perpaziente nel trattamento di 88 lesioni sanguinantidi varia natura [3].Un numero di clips maggiore era stato applicatonei pazienti con sanguinamento attivo(3.0 vs 2.2) rispetto a lesioni non attivamentesanguinanti. Nonostante i primi lavori noncontrollati riportassero risultati eccellenti dopoemostasi con clips, gli studi randomizzati pubblicatinegli anni ’90 non sempre sono riuscitia dimostrare una netta superiorità delle clipsrispetto ad altre metodiche emostatiche.Una minore capacità emostatica delle clips rispettoad altre metodiche termiche e iniettiveviene riportata da Hepworth e coll. per vasi didiametro superiore ad 1 mm in uno studiocondotto su vasi mesenterici di animale [4].TAB. 1: INDICAZIONI ALL’USO DELLE CLIPSPER PATOLOGIE EMORRAGICHEEmorragie pepticheUlcere di DieulafoyMallory-WeissVarici esofagee in pazienti pediatriciDieulafoy in neonatiEmorragie da diverticoli del colonSanguinamenti post-polipectomiaSanguinamenti post-sfinterotomiaSanguinamenti post-biopsie14Angiodisplasie

L’uso delle clips in endoscopia digestivaUn gruppo spagnolo ha pubblicato il primotrial randomizzato che prevedeva il confrontotra iniezione di adrenalina e adrenalina piùclips in pazienti con ulcera peptica sanguinantedi tipo Forrest Ia, Ib e IIa.Nei 78 pazienti randomizzati, nonostante venisseroriportate difficoltà tecniche nel rilasciodelle clips in circa 1/3 dei casi, la percentualedi risanguinamento era stata significativamentesuperiore nel gruppo adrenalina (19%) rispettoal gruppo adrenalina più clips (5%) [5].Nello studio di Chung, 124 pazienti con sanguinamentoattivo o vaso visibile sono stati randomizzatiin tre gruppi di terapia endoscopica: clips,iniezione di soluzione ipertonica con adrenalina(HSE) e terapia combinata clips più HSE.Nonostante il trattamento con clips e quellocombinato erano associati ad una percentualedi successo terapeutico (95%) simile, solo nelgruppo trattato con HSE erano state registratecomplicanze di rilievo [6].Uno studio randomizzato di confronto traheater probe e clips è stato condotto su 113pazienti consecutivi con stigmate maggiori disanguinamento dal gruppo di Cipolletta [7].Per tutti gli endpoints dello studio quali risanguinamento,numero di trasfusioni, ricorso allachirurgia e durata dell’ospedalizzazione, leclips sono risultate superiori all’heater probe.In particolare la differenza in termini di risanguinamentoè risultata ampiamente significativacon un 21% di rebleeding nell’heater probeversus un 1.8 nel gruppo trattato con clips.Risultati opposti vengono descritti da Lin e coll.in uno studio di confronto tra heater probe eclips molto simile a quello di Cipolletta.In particolare il successo iniziale era inferioreper le clips (83% vs 100% dell’heater probe)così come il risanguinamento (8.8% per le clipsvs 5% per l’heater probe).Ma ciò che gli autori segnalano è che per le cosiddette“difficult-to-approach bleeding”, sedidifficili tipo parete posteriore del bulbo, l’heaterprobe è risultato significativamente più efficaceottenendo l’emostasi in 9 su 11 pazienti contro i3 su 10 del gruppo clips (p=0.02417) [8].Anche nel trial del gruppo di Rutgeerts, pubblicatonel 2002, le clips sono risultate inferiori intermini di emostasi iniziale e percentuale di risanguinamentorispetto all’iniezione combinatadi adrenalina e polidocanolo all’1% [9].Goto e coll. hanno valutato l’efficacia delle clipsin due differenti sottogruppi di pazienti emorragici:quelli con stabilità emodinamica chesono stati trattati esclusivamente mediante applicazionedelle clips e quelli con shock ed instabilitàemodinamica che hanno ricevuto unaterapia combinata HSE più clips [10].In tale studio la terapia combinata ha garantitouna emostasi efficace e duratura nei pazientiinstabili (e quindi con maggior rischio di rebleeding)con percentuali di successo immediato,rebleeding e numero di trasfusioniidentiche a quelle del gruppo che non presentavanoshock al momento del trattamento endoscopico.L’ultimo lavoro in ordine temporale sull’argomentoè stato pubblicato nel numero di marzo2003 di Gastrointestinal Endoscopy [11] e riportai dati di uno studio randomizzato clips(39 pazienti) versus iniezione di acqua distillata(40 pazienti).Nonostante l’uso delle clips sia associato adun risanguinamento significativamente minorerispetto alla terapia iniettiva (10.3% delgruppo clips, 28.2% del gruppo acqua distillata)e ad un minor numero di interventi chirurgici,la mortalità e la degenza ospedaliera, neidue gruppi di trattamento, non erano significativamentedifferenti.L’utilizzo delle clips per i sanguinamenti varicosirimane un fatto sporadico e legato a situazionispecifiche in cui può essere controindicatoun approccio con tecniche di tipo iniettivoo con cianoacrilati.Dopo alcune rare segnalazioni da studi di Autoricinesi e di Taiwan, che hanno provato le clipsper l’eradicazione delle varici in pazienti pediatriciriportando risultati appena soddisfacenti,recentemente un trial randomizzato diconfronto tra clips e legatura è stato pubblicatoin esteso da un gruppo turco [12].Sorprendentemente, dai risultati di questo studio,condotto su 40 pazienti consecutivi consanguinamento varicoso, la percentuale di eradicazione(89% nel gruppo clips contro 76% nelgruppo legatura p>0.05), il numero di sedute diterapia endoscopica (3 versus 4, p=0.013) e ilrebleeding (15% versus 33%, p>0.05) risultavanosignificativamente migliori nel gruppo trattatocon clips rispetto a quello sottoposto a legaturaendoscopica.Trial più ampi e provenienti da gruppi conesperienza consolidata nel trattamento dellevarici esofagee saranno necessari per verificarela solidità dei risultati dello studio sopraccitato.Come descritto in TABELLA 1, le clips possonorappresentare una valida alternativa terapeuticain molte situazioni di sanguinamento [13-19] in cui si vuole garantire una emostasi più15

&dirittidoveriGESTIONE16duratura della semplice iniezione di adrenalinasenza correre il rischio di determinare dannotissutale, come avviene con alcune metodicheiniettive e termiche.FIG. 18: STOP EMORRAGICO CONCLIPS IN ULCERA DUODENALELa grande variabilità delle indicazioni riportatein letteratura sta a testimoniare la versatilitàdella metodica e la sua potenziale applicabilitàanche in condizioni difficili come lecomplicanze emorragiche di manovre endoscopichequali la polipectomia, la sfinterotomiae le biopsie.FIG. 16: ARTERIA SANGUINANTEIN PROSSIMITÀ DIANASTOMOSI ILEO RETTALEFIG. 19: STOP EMORRAGICOCON CLIPS DI SINDROMEDI MALLORY WEISSFIG. 17: STOP EMORRAGICOCON CLIPSFIG. 20: EMOSTASI CON CLIPDOPO POLIPECTOMIA16

L’uso delle clips in endoscopia digestiva&dirittidoveriTRATTAMENTODI PERFORAZIONI E FISTOLEIl posizionamento delle clips metalliche è statodescritto come un possibile trattamento noninvasivoper pazienti selezionati con fistole eperforazioni del tubo digerente.Considerando le dimensioni delle clips metallicheappare chiaro che tale tecnica può esserepresa in considerazione solo per soluzionidi continuo di piccole dimensioni, in pazientisenza grossolane raccolte e non in condizionidi sepsi avanzata. In particolare le fistole e leperforazioni di recente insorgenza rappresentanole indicazioni ideali per tale approccioendoscopico.Le clips sono utilizzate in modo da afferrare imargini del “buco” ed avvicinarli mantenendolisaldamente contigui per determinare nell’immediatola chiusura della soluzione dicontinuo e per promuovere la definitiva riparazionetissutale.Binmoeller per primo ha descritto il trattamentomediante clips di una piccola perforazione (5mm) della parete gastrica secondaria alla polipectomiadi un leiomioma peduncolato [20].Wewalka ha successivamente riportato la chiusuracon clips di una perforazione esofagea post-dilatazionepneumatica per una acalasia [21].La chiusura di fistole anastomotiche con clipsè stato descritto per la prima volta da Rodella ecoll. Nell’esperienza del gruppo veronese le clipssono risultate un trattamento efficace in casidi fistole e deiscenze anastomotiche anche sein 2 su 7 pazienti una seconda sessione di clippingè stata necessaria per ottenere la completarisoluzione del tramite fistoloso [22].Il trattamento delle fistole per via endoscopicaè un problema ancora aperto ed uno dei sug-gerimenti che viene dalle esperienze sino adoggi pubblicate è quello di cruentare in qualchemodo il tessuto perifistoloso per promuoverela riparazione tissutale.Partendo da questo concetto, Van Bodegraven e coll.hanno utilizzato l’argon plasma per coagulare imargini di una fistola esofago-pleurica prima diapplicare le clips. Grazie a questa associazionesono stati in grado di chiudere un tramite fistolosodi 12 mm che non aveva risposto a ripetuteiniezione di colla di fibrina [23].Vari gruppi giapponesi hanno trattato perforazioniesofagee, gastriche ed anche duodenalidi varia etiologia (da passaggio di corpo estraneo,post-mucosectomia, ecc.) mediante l’applicazionedi clips metalliche [24-27], che in casiselezionati possono essere indicate ancheper il trattamento delle perforazioni post-sfinterotomia[25].Vale la pena raccomandare che in tutte questeevenienze la terapia endoscopica deve esseremolto precoce rispetto all’evento perforativo oalla formazione del tramite fistoloso e riservataa quei casi in cui non vi siano delle situazionidi grossolane raccolte o di sepsi avanzataper i quali si raccomanda una revisione chirurgica.Anche per le perforazioni del colon così comeper fistole colo-vescicali o più raramente perappendici perforate, l’applicazione delle clipspuò rappresentare una possibile alternativa atrattamenti più invasivi [28-30].In generale, per chiudere soluzioni di continuoè raccomandabile l’utilizzo delle clips di dimensionimaggiori con braccetti ad estremodistale angolo retto che consentono una migliorepresa del tessuto. In media almeno 3 o 4clips sono necessarie anche quando si trattanolesioni di pochi millimetri.17

&dirittidoveriGESTIONE16ALTRE INDICAZIONICome descritto in TABELLA 2 le potenziali applicazioniper l’uso delle clips endoscopichesono numerose e possono aumentare in relazioneall’introduzione di nuove tecniche e devicein endoscopia di cui le clips possono diventareun eventuale ausilio.In caso di polipi peduncolati, il posizionamentodi clips all’origine del peduncolo è unodei possibili metodi per prevenire i sanguinamentipost-polipectomia.Quando dal peduncolo si dipartono polipigiganti, le cui dimensioni ne rendono difficileil completo incarceramento con l’ansa, unapossibile variante alla polipectomia classica èstata descritta da Cipolletta che suggerisce ilposizionamento di clips ai due estremi delpeduncolo (in prossimità della base d’impiantoe vicino alla testa del polipo) per comprimereefficacemente il vaso arterioso delpeduncolo e lasciare libera la parte centrale diesso la quale potrà essere sezionata con unago da precut [31].Altre possibili applicazioni per le clips metallichesono quelle situazioni in cui si voglia ancorarein modo stabile alla mucosa sondininutrizionali, cateteri per manometria del colono ancora protesi metalliche per evitare chemigrino distalmente [32-34].Alcuni Autori hanno proposto l’uso delle clipsper migliorare l’orientamento anatomicodella papilla di Vater in caso di difficile incannulamento.Le clips possono essere utilizzate per fissaretemporaneamente ed in posizioni accessibiliall’incannulamento papille poste in fondo adiverticoli o sormontate da grossolane plicheche ne precluderebbero l’accesso [35].TAB. 2: INDICAZIONI ALL’USO DELLE CLIPSPER PATOLOGIE NON EMORRAGICHEChiusura di perforazioni e fistole esofageeChiusura di perforazioni e fistole del colonTrattamento di perforazioni post-sfinterotomiaAncoraggio di protesi metallicheFissaggio di sondini nutrizionaliFissaggio di cateteri per monometria del colonDelimitazione del campo per radioterapiaMarcatura preoperatoria di polipi e neoplasie del colon18Marcatura preoperatoria di early gastric cancer

L’uso delle clips in endoscopia digestiva&dirittidoveriAlcune precauzioni sembrano però raccomandabili:Se posizionate erratamente, le clipspossono comprometterel’incannulamento aprendo una falsavia o possono ostruire la via biliaree/o pancreatica, così come possonoalterare le immagini radiologicheimpedendone una correttainterpretazione.Appare quindi ragionevole limitarne l’uso asituazioni eccezionali di particolare difficoltàtecnica, quando tutte le altre alternative di incannulamentosono risultate vane.Infine le clips possono essere utilizzate permarcare piccoli tumori dell’intestino prima diuna resezione laparo come descritto per laprima volta da un gruppo italiano [36] o ancheper marcare lesioni early dello stomaco[37]. Recentemente è stata anche segnalata lapossibilità di delimitare con clips il campo ditumori esofagei da sottoporre a radioterapia[38,39].LIMITI E COMPLICANZELa particolare struttura delle clips fa si che essesiano manovrabili con difficoltà in alcuneposizioni come sulla piccola curva gastrica osulla parete posteriore del duodeno (sedi diemorragie importanti da ulcere peptiche).Questo non significa che le clips non possonoessere assolutamente utilizzabili per lesioni intali sedi ma che bisogna usare cautela e rinunciarea questa metodica quando dovesse risultaretecnicamente impraticabile.Quando possibile, le lesioni dovrebbero essereapprocciabili in maniera perpendicolare.Un approccio tangenziale spesso condizionauna buona ed efficace presa di tessuto tra ibraccetti delle clips.Un altro limite delle clips in caso di emorragieè rappresentato dai sanguinamenti diffusi (tipowater-melon stomach, neoplasie, ecc.) o daquei sanguinamenti in cui non è possibileidentificare con certezza la sede dell’emorragia:casi per i quali sono preferibili metodicheemostatiche che garantiscono un campo d’applicazionepiù ampio.In presenza di emorragie da ulcere peptiche ènoto che le ulcere di vecchia data, callose, conun pavimento duro e fibrotico non hanno indicazioneal trattamento con clips in quantola presa di tessuto da parte delle clips è inqueste situazioni superficiale e inadatta a garantireuna efficace emostasi.Le complicanze da posizionamentodelle clips sono un evento raroe possono derivare da un usoinappropriato delle clips piuttostoche configurarsi come veri e proprieventi avversi causati dalle clips.Raramente le clips,se non adeguatamente applicate,possono provocare il sanguinamentoda parte di vasi visibilio da aree di pregresse emorragie.A parte questi rari casi di sanguinamenti indotto,l’unico caso di complicanza veradescritta in Letteratura è rappresentatadall’involontaria clippatura dell’arteriasplenica attraverso un’ulcera gastricaperforata che ha richiesto unintervento chirurgico [40].19

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&dirittidoveriGESTIONE16&dirittidoveriIndice annata 2004fascicoliORGANIZZAZIONEORGANIZZAZIONE6 ORGANIZZAZIONE 10L’endoscopia pediatricaClaudio Romano e Luigi Dall’OglioLa radioprotezione come eticaSandra GiavelliORGANIZZAZIONE7ORGANIZZAZIONE11Caratteristiche tecnologichedelle apparecchiatureper la magnificazione endoscopicaGiuseppe GalloroEfficacia delle strategiedi implementazione di linee-guida:revisione sistematicadelle revisioni sistematicheSergio Crotta, Raffaella ScagliariniORGANIZZAZIONE8ORGANIZZAZIONE12La disinfezione:definizioni e linee guidaMaria Grazia MortillaAccessori per ERCPAlberto FocoORGANIZZAZIONE9Le problematiche di dimissionein Endoscopia DigestivaGiancarla Fiori, Davide Ravizza,Cristina Trovato, Cristiano Crosta

&dirittidoveriIndice annata 2004fascicoliGESTIONEGESTIONE9 GESTIONE 13L’endoscopia con videocapsula:tecnologia e razionale d’usoRoberto de FranchisIl rischio di cancro colo-rettalee la gestione della comunicazionedel rischioGianluca Bersani, Angelo RossiGESTIONE10GESTIONE14Ecoendoscopia:tecnologia e razionale d’usoGiancarlo Caletti, Thomas Togliani,Pietro Fusaroli, Maria Francesca JaboliLa gestionedel rischio tecnico e biologicoa cura di Riccardo Marmo, Maria Grazia Mortillae Giuliano BedogniGESTIONE11GESTIONE15Endoscopia ad alta risoluzionee magnificazioneGiuseppe Gizzi, Valeria VillaniIl follow-up in oncologiaVincenzo Casale, Daniela Assisi, Antonio Grassi,Rocco Lapenta, Vittoria StiglianoGESTIONE12GESTIONE16Lavoro, stresse burn-out in ospedaleLucio Trevisani, Roberto Boccalon,Pierpaolo Boccalon, Giancarlo Caravelli,Sergio GulliniL’uso delle clipsin endoscopia digestivaAlessandro Repici

&dirittidoveriCODICE ARTICOLO 34050031LA REALIZZAZIONE DI QUESTO PROGETTO EDUCAZIONALE È RESA POSSIBILE GRAZIE AL CONTRIBUTO DI