UFFICIO FORMAZIONE E ECM - IRCCS Oasi Maria SS.
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Allegato 1DA FOTOCOPIARE<strong>IRCCS</strong> Associazione <strong>Oasi</strong> <strong>Maria</strong> <strong>SS</strong>.- Troina (EN)Ufficio Formazione e E.C.M.SCHEDA DI ISCRIZIONEDa inviare via Fax 0935 936464E-mail: formazione@oasi.en.itTitolo del Corso____________________________________________________________Data di svolgimento: dal ______________________ al ___________________________Nome e Cognome_________________________________________________________Data di nascita: _ _ /_ _ / _ _ _ _ Luogo di nascita____________________________Codice Fiscale____________________________________________________________Indirizzo__________________________________________________________________Città________________________________Cap_________________Prov.____________Tel._______________ Cell._______________________ e-mail______________________Professione e Disciplina di specializzazione____________________________________________________________________________________________________________Ente di appartenenza_______________________________________________________Indirizzo__________________________________________________________________Tel._____________________________ Fax._____________________________________Le mie precedenti esperienze e conoscenze attinenti al corso sono:Il corso mi sarà utile per i seguenti motivi:Dichiara inoltre di aver ricevuto l’informativa ai sensi dell’art.13 del Decreto Legislativo 30/06/20 n. 196Firma__________________________________
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