I traumi del torace - Ospedale San Carlo

AZIENDA OSPEDALIERA “ S.CARLO”POTENZAU.O.D. di Chirurgia ToracicaResponsabile Dr. Giuliano UrciuoliII° CONVEGNO CORSO DI AGGIORNAMENTO IN CHIRURGIA TORACICAAUDITORIUM AZIENDA OSPEDALIERA “ S. CARLO”POTENZA - 27 Maggio 2006Presidente: Prof. Jacques BORRELLYLA FIBROSI POLMONARE IDIOPATICAI TRAUMI DEL TORACE

TRAUMA CENTERG. Urciuoli - A. CasalettoChirurgia Toracica- Potenza

VTS – VATS BFSMETODICHE MINI-INVASIVEINVASIVE• INDICAZIONIDIAGNOSTICHETERAPEUTICHE• PAZIENTE EMODINAMICAMENTE STABILE• CONSENSO INFORMATOG. Urciuoli - A. CasalettoChirurgia Toracica- Potenza

VTS-VATSVATSTECNICA• SALA OPERATORIAconversione chirurgica• ANESTESIA GENERALEsonda a doppio lume• ANESTESIA LOCALE ASSISTITA?• POSIZIONEG. Urciuoli - A. CasalettoChirurgia Toracica- Potenza

VTS-VATSVATSTECNICA• PLEUROTOMIA MINIMA UNICA (V-VI sp. intercostale)Toracoscopio sempliceToracoscopio operativo• PLEUROTOMIA MINIMA (V-VI sp. intercostale)e 2 pleurotomie di servizio• PLEUROTOMIA MINIMA (V-VI sp. Intercostale )e minitoracotomia di servizioG. Urciuoli - A. CasalettoChirurgia Toracica- Potenza

VTS-VATSVATSSTRUMENTARIO• TORACOSCOPIO1) Semplice2) Operativo• STRUMENTI TORACOSCOPICI (MONO-POLIUSO)1) Trocar2) Pinze3) Aspiratore4) Endobag5) Suturatrici endoscopiche - guaine di rinforzobioriassorbibili (Seamguard ®)6) Cateteri (applicazione colla di fibrina autologa)G. Urciuoli - A. CasalettoChirurgia Toracica- Potenza

VTS-VATSVATSSTRUMENTARIO• FONTE LUMINOSA• SISTEMA VIDEO• SISTEMA REGISTRAZIONE• SISTEMA AIDAG. Urciuoli - A. CasalettoChirurgia Toracica- Potenza

VTS-VATSVATSINDICAZIONI DIAGNOSTICHEIDENTIFICAZIONE DELLE LESIONI:1) PARETE TORACICA: lacerazioni della pleura, fratture costali,traumi penetranti, lesioni vasi intercostali, lacerazioniaderenze pleuropolmonari2) POLMONE: contusione, ematomi, lacerazioni, atelettasie3) DIAFRAMMA: lacerazioni, erniazione visceri addominali4) MEDIASTINO: lesioni vascolari, linfatiche, trachea e bronchi principali,cuore, lesioni dell’esofago, lesioni del dotto toracico5) CORPI ESTRANEIG. Urciuoli - A. CasalettoChirurgia Toracica- Potenza

VTS-VATSVATSINDICAZIONI TERAPEUTICHE• ASPIRAZIONE E DRENAGGIO: aria, sangue, siero, chilo• EMOSTASI• SUTURE POLMONARI• RESEZIONI POLMONARI ATIPICHE• SUTURE DIAFRAMMA• PLASTICA ERNIA DIAFRAMMATICA• SUTURA TRACHEA E BRONCHI PRINCIPALI• SUTURE ESOFAGO• LEGATURA DOTTO TORACICO• ASPORTAZIONE CORPI ESTRANEIG. Urciuoli - A. CasalettoChirurgia Toracica- Potenza

CASISTICA VTS-VATSVATSU.O.D. CHIRURGIA TORACICA – POTENZA28/9/1998 – 30/4/2009• INTERVENTI TOTALI 1039• VTS – VATS 333• INTERVENTI PER TRAUMI DEL TORACE 87• VTS-VATS PER TRAUMI DEL TORACE 5G. Urciuoli - A. CasalettoChirurgia Toracica- Potenza

BFSTECNICA• Anestesia locale• Anestesia locale assistita• Anestesia generale• Letto del paziente• Ambulatorio dedicato• Sala operatoriaPosizione distesaIntroduzione:• Orale• Nasale• Sonda endotrachealeG. Urciuoli - A. CasalettoChirurgia Toracica- Potenza

BFSSTRUMENTARIOCarrello mobile Rack broncoscopia Rack videobroncoscopiaG. Urciuoli - A. CasalettoChirurgia Toracica- Potenza

BFSSTRUMENTARIOPinzeDormiaG. Urciuoli - A. CasalettoChirurgia Toracica- PotenzaSonda laser

BFSINDICAZIONI DIAGNOSTICHE• SANGUINAMENTI ENDOTRACHEO-BRONCHIALI• LACERAZIONI TRACHEO-BRONCHIALI• CORPI ESTRANEI• ATELETTASIEG. Urciuoli - A. CasalettoChirurgia Toracica- Potenza

BFSINDICAZIONI TERAPEUTICHE• ASPIRAZIONE E DISOSTRUZIONE TRACHEO BRONCHIALE• ASPORTAZIONE CORPI ESTRANEI• EMOSTASI• RIPARAZIONE PICCOLE LACERAZIONI TRACHEO BRONCHIALIG. Urciuoli - A. CasalettoChirurgia Toracica- Potenza

CASISTICA BFS PER TRAUMI DELTORACEU.O.D. CHIRURGIA TORACICA – POTENZA21/6/ 1985 – 30/4/2009BFS 1908BFS PER TRAUMI DEL TORACE 40Diagnostiche 15Terapeutiche 25G. Urciuoli - A. CasalettoChirurgia Toracica- Potenza

RUOLO DELL’ENDOSCOPIA ENDOSCOPIA NEITRAUMI DEL TORACECONCLUSIONIVideotoracoscopia e Broncofibroscopia sono tecniche mininvasiveche hanno acquisito spazi sempre maggiori nella traumatologia deltorace come negli altri ambiti della chirurgia toracicaLe indicazioni diagnostiche e terapeutiche devono essereattentamente valutate di volta in volta per ottenere la massimaaccuratezza a fronte della mininvasività e del minimo rischio inparticolare nel paziente criticoIl timing dell’approccio endoscopico deve mirare a differirnel’applicazione nel paziente instabile ed evitare che un fallito tentativomininvasivo si traduca in una perdita di tempo prezioso con aumentosensibile dei rischi per il paziente traumatizzatoG. Urciuoli - A. CasalettoChirurgia Toracica- Potenza

I TRAUMI DEL TORACETRAUMI CHIUSI(meccanismo diretto o indiretto)TRAUMI APERTI• Arma bianca• Arma da fuoco• Arma impropriaG. Urciuoli - A. CasalettoChirurgia Toracica- Potenza

I TRAUMI DEL TORACESTATISTICA U.S.A.INCIDENZA: 12 / 1.000.000 di abitanti al giorno16.000 decessi/anno (20-25% 25% dei casi)STATISTICA ITALIA12.000 casi/anno4^ causa di morte per traumaG. Urciuoli - A. CasalettoChirurgia Toracica- Potenza

I TRAUMI DEL TORACENei casi gravi la morte sopraggiunge spesso prima dell’arrivo inOspedale e si deve evitare con una rapida e correttavalutazione diagnostica e conseguente trattamentoG. Urciuoli - A. CasalettoChirurgia Toracica- Potenza

I TRAUMI DEL TORACEDue terzi di questi pazienti giungein Ospedale ancora in vitaSolo il 10-15% 15% dei traumi toracici chiusi richiede l’intervento lchirurgicoIl 15-30% dei traumi penetranti richiede la toracotomiaG. Urciuoli - A. CasalettoChirurgia Toracica- Potenza

I TRAUMI DEL TORACEL’85% dei pazienti con traumatoracico può essere trattato consemplici manovre rianimatorie econ il drenaggio toracicoG. Urciuoli - A. CasalettoChirurgia Toracica- Potenza

I TRAUMI DEL TORACE• PRONTO INTERVENTOSUL TERRITORIO• STABILIZZAZIONE• OSPEDALIZZAZIONE (DEA II°LIVELLO – TRAUMA CENTER)118G. Urciuoli - A. CasalettoChirurgia Toracica- Potenza

I TRAUMI DEL TORACEDEA II°livelloTSTS : Thoracic SurgeonG. Urciuoli - A. CasalettoChirurgia Toracica- Potenza

I TRAUMI DEL TORACEAPPROCCIO:Ricognizione primaria ed A.B.C.Rianimazione delle funzioni vitali e drenaggio toracicoRicognizione secondariaTerapia definitivaG. Urciuoli - A. CasalettoChirurgia Toracica- Potenza

I TRAUMI DEL TORACEPROTOCOLLO A. C. L. S.G. Urciuoli - A. CasalettoChirurgia Toracica- Potenza

PROTOCOLLO A. C. L. S.COMPROMISSIONE VENTILATORIATRAUMA DIAGNOSITERAPIA1) Rottura Ipossia con impossibilità a respirare Intubazione contracheobronchiale Il torace non si espande broncoscopio flessibileEmottisi e/o enfisema sottocutaneoTracheostomia2) Pneumotorace aperto Ipossia e ferita toracica Medicazione occlusiva(parete toracica Rumori di aria in entrata e uscita (garza vaselinata + spugna)aspirata) attraverso la parete toracica Tubo toracico attraverso laferita3) Lembo costale Ipossia e ventilazione impedita Respirazione compromessa?Respiro paradosso SI’: IntubazioneFratture costali multiple (conferma Rx) NO: Osservazione, analgesiada Trauma and Critical Care ConferenceLas Vegas 1998 - modificataG. Urciuoli - A. CasalettoChirurgia Toracica- Potenza

PROTOCOLLO A. C. L. S.COMPROMISSIONE CIRCOLATORIA E VENTILATORIATRAUMADIAGNOSITERAPIA4) Pneumotorace Distress respiratorio Ago 18G al II° spazioiperteso Silenzio respiratorio monolaterale sull’ emiclaveareTurgore delle giugulariDeviazione controlaterale della trachea Tubo toracico al IV°Ipotensionespazio sullaemiascellare5) Emotorace Distress respiratorio + ipotensione Tubo toracicomassivo Rumori respiratori + ottusità polmonare Ripristinare volumeConferma Rxda Trauma and Critical Care ConferenceLas Vegas 1998 - modificataG. Urciuoli - A. CasalettoChirurgia Toracica- Potenza

PROTOCOLLO A. C. L S.COMPROMISSIONE CIRCOLATORIATRAUMA DIAGNOSITERAPIA6) Tamponamento Shock + cianosi Pericardiocentesi (temporanea)cardiaco Turgore delle giugulari Toracotomia (definitiva)Rumori respiratori bilaterali7) Rottura Storia di trauma chiuso Intervento chirurgicodell’aorta Sospetto Rx toraceTc torace e/o arteriografia8) Contusione Ipotensione e/o aritmie Monitoraggio cardiacomiocardica Ecg, EcocardiogrammaEnzimi cardiacida Trauma and Critical Care ConferenceLas Vegas 1998 - modificataG. Urciuoli - A. CasalettoChirurgia Toracica- Potenza

I TRAUMI DEL TORACE PAZIENTE AGONICO PAZIENTE STABILE PAZIENTE CRITICO INSTABILEG. Urciuoli - A. CasalettoChirurgia Toracica- Potenza

I TRAUMI DEL TORACE PAZIENTE AGONICO:Non risponde agli stimoli esterniAssenza di respirazione spontaneaAssenza di polsi periferici carotidei ed inguinaliINTERVENTO CHIRURGICO DI EMERGENZAToracotomia laterale ampia, eventualeSternotomia, Frenotomia, LaparotomiaG. Urciuoli - A. CasalettoChirurgia Toracica- Potenza

I TRAUMI DEL TORACE PAZIENTE STABILE:Normale escursione respiratoriaBuona perfusione cutanea (cute calda, venesottocutaneeidentificabili con rapidoriempimento dopo compressione)EGA nei limitiPolsi e pressione arteriosa normaliDiuresi (0,5 ml/Kg/h) con catetere in sedeOSSERVAZIONEDRENAGGIOG. Urciuoli - A. CasalettoChirurgia Toracica- Potenza

I TRAUMI DEL TORACE PAZIENTE CRITICO INSTABILE:Drenaggio toracico• Massiva perdita aerea e/o sanguinamento incontrollato dall’albero albero tracheo-bronchiale (BFS)• Sanguinamento incontrollato in cavo pleurico(perdita 300 ml/h)Toracotomia d’urgenzaG. Urciuoli - A. CasalettoChirurgia Toracica- Potenza

I TRAUMI DEL TORACECASI CLINICIATTENZIONE AI PAZIENTI IN TERAPIA CON ANTICOAGULANTI !!!EmotoraceMINIMO: < 500 MLDrenaggio pleurico•Arresto della perditaEvacuazione completaOSSERVAZIONEguarigioneG. Urciuoli - A. CasalettoChirurgia Toracica- Potenzaperdita >300ml/h sangue rosso vivoanemizzazioneshockCHIRURGIATORACOTOMIA VTS-VATSVATS

I TRAUMI DEL TORACEEmotoraceMODERATO: 500-1500 MLDrenaggio pleurico• Arresto della perdita• Evacuazione completaperdita > 300ml/h sangue rosso vivoanemizzazioneshockOSSERVAZIONEguarigioneG. Urciuoli - A. CasalettoChirurgia Toracica- PotenzaCHIRURGIAToracotomia VTS-VATSVATS

I TRAUMI DEL TORACEEmotoraceMASSIVO: >1500 MLDrenaggio pleurico• Arresto della perdita• Evacuazione completaG. Urciuoli - A. CasalettoOSSERVAZIONEguarigioneChirurgia Toracica- Potenzaperdita >300ml/h sangue rosso vivoanemizzazioneshockCHIRURGIAToracotomia

I TRAUMI DEL TORACE• TOILETTE DEL CAVO PLEURICO E DRENAGGIO• STABILIZZAZIONE PARETE TORACICA• EMOSTASI• SUTURE POLMONARI• RESEZIONI POLMONARI ATIPICHE – TIPICHE• LEGATURA DOTTO TORACICO• SUTURE DIAFRAMMA• PLASTICA ERNIA DIAFRAMMATICA• SUTURA TRACHEA E BRONCHI PRINCIPALI• SUTURE – RESEZIONI DELL’ESOFAGO• ASPORTAZIONE CORPI ESTRANEI• SUTURE CUORE E GROSSI VASIG. Urciuoli - A. CasalettoChirurgia Toracica- Potenza

UOD CHIRURGIA TORACICA - POTENZATRAUMI DEL TORACEINTERVENTI(dal 28/09/1998 al 30/04/2009)POSIZIONAMENTO DI DRENAGGIO TORACICO 74 TROCAR 42 PLEUROCATH 32G. Urciuoli - A. CasalettoChirurgia Toracica- PotenzaTORACOTOMIA 10 SINTESI DI TRATTI COSTALI 1 BULLECTOMIA 2 TOILETTE ED EMOSTASI 2 LOBECTOMIA SUP. . + APICECTOMIA INF SN 1 SUTURA DIAFRAMMA 1 SUTURA POLMONE 1 ESPLORATIVA – SUTURA TRACHEA 1 DECORTICAZIONE (emotorace cronicizzato) 1TORACENTESI 2Rimozione fili di Ender 1TOTALE 87

CONCLUSIONIRapidità ed efficacia del soccorso sul territorio (118)Rapidità diagnostica e terapeutica (DEA II° livello)Approccio multidisciplinare” Trauma team”Chirurgo toracicoG. Urciuoli - A. CasalettoChirurgia Toracica- Potenza