Stampato richiesta agibilità A3.pdf - Comune di Montebelluna

DOMANDA PER IL RILASCIO DI:CERTIFICATO DI AGIBILITA’Marca da BolloAL COMUNE DI MONTEBELLUNA - SETTORE IV – PIANIFICAZIONE E SVILUPPO DEL TERRITORIOSPAZIO RISERVATO ALL’UFFICIOPervenuto Protocollo ALLO SPORTELLO UNICO:ATTIVITA’ PRODUTTIVEEDILIZIA RESIDENZIALEAi sensi dell’art.5 della L.241/90 assegnol’istruttoria della presente pratica con tuttele conseguenti responsabilità a:……………………………………………Codice pratica:Montebelluna, li ……………………….Il DirigenteNote(PARTE DA COMPILARE A CURA DEL RICHIEDENTE)Il Sottoscritto:Cod. fisc.:In qualità di:Avendo ottenuto il titolo abilitativo per la costruzione/ampliamento/modifica di:In località:via:Come da titolo abilitativo n°: del: e successiva/eVariante/i n°SCIA/DIA n°Del:Del:Di codesta Amministrazione, rivolgeISTANZAOnde ottenere il permesso di abitabilità/agibilità perA mente dell’art. 221 del T.U. sulle Leggi Sanitarie 27 luglio 1934 n° 1265 e successive modifiche ed integrazioniAllega alla presente:Quietanza n°: Del: rilasciata dalla Tesoreria ComunaleDi Montebelluna, comprovante il pagamento del diritto fisso per l’acquisto e posa in opera di n°:Cartelle di numero civico. (€ 15 per ogni numero civico e € 10 per ogni interno)Montebelluna, lì:IL RICHIEDENTE_________________________________________Mod. Agibilità – Rev. 05, 07/03/2011 4 Mod. Agibilità – Rev. 05, 07/03/2011 1

Allega alla presente:dichiarazione del direttore dei lavori ___________________________________________________________________________________________________________________________________che certifica sotto la propria responsabilità la conformità delle opere realizzate rispetto al progettoapprovato, l’avvenuta prosciugatura dei muri e la salubrità degli ambienti, così come previsto dall’art.25 comma b del D.P.R 380 del 06/06/2001;certificato/dichiarazione del direttore lavori attestante il rispetto delle norme vigenti in materia diigiene, di sicurezza, di prevenzione degli incendi, di contenimento dei consumi energetici, di tuteladall’inquinamento e delle specifiche normative per il tipo di intervento realizzato;dichiarazione redatta dal Tecnico abilitato (progettista delle opere edilizie e / o degli impiantitecnici) ____________________________________________________ con la quale si attesta che leopere e/o di impianti tecnici eseguite/i, sono state/i realizzate/i nel rispetto della normativa sulsuperamento ed eliminazione delle barriere architettoniche (art. 77 del T.U. Edilizia - D.P.R. 380/01,DM.236/89, L.104/92, DPR 503/96 e L.R. Veneto n. 41 del 30/08/1993)copia del certificato di regolare esecuzione per le opere di allacciamento all’acquedotto, rilasciatadall’Alto Trevigiano Servizi;copia della richiesta dell’autorizzazione allo scarico, già inoltrata direttamente all’Ufficio Ecologia,ovvero copia del certificato di regolare esecuzione per le opere di allacciamento fognario,rilasciata dall’Alto Trevigiano Servizi;copia della dichiarazione di regolare esecuzione e del certificato di collaudo delle opere diurbanizzazionecertificato di collaudo statico delle opere in conglomerato cementizio, normale o precompresso, ed astruttura metallica, soggette alle disposizioni della legge 5 novembre 1971, n° 1086, con l’attestazionedell’avvenuto deposito del certificato stesso ai sensi degli art. 7 e 8 della citata legge 1086/71 edell’art. 67 del D.P.R. 06 giugno 2001 n° 380;certificato di conformità alla normativa antisismica ai sensi dell’art. 62 del D.P.R. 01/06/2001 n°380 e ai sensi delle vigenti leggi regionali;copia della dichiarazione presentata per l’iscrizione dell’immobile al Catasto, restituita dagliuffici catastali con l’attestazione dell’avvenuta presentazione, redatta in conformità alle disposizionidell’art. 6 del R.D.L. 13 aprile 1939, n° 652 e successive modificazioni ed integrazioni, ai sensidell’art. 25, del D.P.R. 01 giugno 2001 n° 380;certificato di prevenzione incendi o autorizzazione provvisoria all’esercizio dell’attività rilasciata dalComando Provinciale dei Vigili del Fuoco di Treviso;dichiarazione di conformità degli impianti tecnologici rilasciata dalla impresa installatrice ai sensidell’art. 7 del DM 22/01/2008 n. 37 e certificato di collaudo degli impianti installati, ove previsto dallenorme vigentiattestato di certificazione energetica ai sensi del d.Lgs. 192/2005 e D.M. 26/06/2009(solo per le unità immobiliari con destinazione d’uso diversa dalla residenza) parere specifico,rilasciato dall’Unità Sanitaria Locale, o in alternativa dichiarazione di conformità delle opere allanormativa igienico-sanitaria vigente, qualora le opere non siano state soggette a controllo preventivoda parte dell’ Unità Sanitaria Locale n° 8;dichiarazione di conformità delle opere a quanto previsto dalla Legge n° 447 del 26/10/,1995 (leggequadro sull’inquinamento acustico) ed al D.P.C.M. 5 dicembre 1997 determinazione dei requisitiacustici passivi degli edifici)quietanza n° __________________ del _______________ rilasciata dalla tesoreria comunale,attestante l’avvenuto versamento dei diritti di segreteria, (€ 20,00 per richiesta di singolo certificato,ed € 10,00 per ogni ulteriore richiesta successiva se presentata contestualmente alla prima)___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Il richiedente_________________________Mod. Agibilità – Rev. 05, 07/03/2011 2Mod. Agibilità – Rev. 05, 07/03/2011 3