Terapia_occupazionale_161 - Compagnia di San Paolo
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PresentazionePrefazionePag.Pag.IntroduzionePRIMA PARTE: LA TERAPIA OCCUPAZIONALE IN ITALIAPremessa 191. I no<strong>di</strong> da sciogliere 212. Le caratteristiche strutturali del servizio 373. Articolazione e modalità <strong>di</strong> erogazione del servizio 434. Presa in carico del paziente 455. L’offerta terapeutica 526. Strutture e risorse <strong>di</strong>sponibili 637. I terapisti occupazionali 718. Formazione e aggiornamento dei terapisti 809. Attività <strong>di</strong> ricerca e innovazione 8510. Comunicazione e informazione 8911. Integrazione con l’ambiente e con i servizi territoriali 9412. Gli ausili nella terapia <strong>occupazionale</strong> 9713. Un caso <strong>di</strong> stu<strong>di</strong>o sugli esiti clinici <strong>di</strong> un intervento <strong>di</strong>terapia <strong>occupazionale</strong> in pazienti neurologici colpiti daictus cerebrale (<strong>di</strong> Bianca Petrucci) 10114. Note metodologiche 115SECONDA PARTE: I CASI DI STUDIOLa terapia <strong>occupazionale</strong> nel Pio Albergo Trivulzio,<strong>di</strong> Maria Minervini 123La terapia <strong>occupazionale</strong> nell’Ospedale <strong>di</strong> Cuasso alMonte,<strong>di</strong> Flavia Filippi 142La terapia <strong>occupazionale</strong> nel Centro <strong>di</strong> Recupero eRieducazione Funzionale “G. Ver<strong>di</strong>” <strong>di</strong> Villanova,
4<strong>di</strong> Walter Rubboli 162La terapia <strong>occupazionale</strong> nel Charing Cross Hospital,<strong>di</strong> Paola Ielasi 180Allegati. La terapia <strong>occupazionale</strong>: quattro casi per un approfon<strong>di</strong>mentoqualitativo1. La terapia <strong>occupazionale</strong> nel Centro <strong>di</strong> Riabilitazione“Franca Martini” <strong>di</strong> Trento 2012. La terapia <strong>occupazionale</strong> nell’Ospedale <strong>di</strong> Passirana 2103. La terapia <strong>occupazionale</strong> nella Casa <strong>di</strong> Cura “Laresidenza” <strong>di</strong> Rodello 2214. La terapia <strong>occupazionale</strong> nella Casa “<strong>San</strong> Giuseppe”dell’Opera Don Guanella 233Appen<strong>di</strong>ceIl questionario rivolto ai servizi <strong>di</strong> terapia <strong>occupazionale</strong> 247La griglia <strong>di</strong> domande utilizzata nei casi <strong>di</strong> stu<strong>di</strong>o 259Riferimenti bibliografici 267
5PresentazioneCon la pubblicazione della ricerca su “La terapia <strong>occupazionale</strong>in Italia” la <strong>Compagnia</strong> <strong>di</strong> <strong>San</strong> <strong>Paolo</strong> intende contribuire alla riflessionesu una tipologia <strong>di</strong> intervento socio-riabilitativo che in Italia,a <strong>di</strong>fferenza <strong>di</strong> molti altri Paesi europei, non ha ancora trovato adeguataapplicazione.L’auspicio è che i risultati <strong>di</strong> questa indagine rappresentino unostimolo per avviare la sperimentazione su vasta scala <strong>di</strong> un approcciometodologico ritenuto innovativo e incisivo in quanto capace <strong>di</strong>migliorare la qualità della vita delle persone con deficit funzionali eneurologici, aiutandole a raggiungere nella quoti<strong>di</strong>anità il massimolivello <strong>di</strong> in<strong>di</strong>pendenza.Tale obiettivo è in linea con le finalità <strong>di</strong> un’Istituzione come la<strong>Compagnia</strong> <strong>di</strong> <strong>San</strong> <strong>Paolo</strong> impegnata a favorire e sostenere iniziativeche siano in grado <strong>di</strong> incidere concretamente sulle <strong>di</strong>verse problematicheche attraversano la società contemporanea privilegiandoquelle a maggior valenza progettuale.Nel caso della terapia <strong>occupazionale</strong> l’intento è anche quello <strong>di</strong>sensibilizzare l’opinione pubblica, in particolare gli Enti pubblici ele altre Istituzioni interessate, sui ritorni sociali e sui vantaggi economiciche possono derivare da una ampia <strong>di</strong>ffusione della stessa.Sotto questo profilo la ricerca, partendo dall’analisi sulle caratteristichestrutturali e organizzative del servizio e approfondendo alivello quantitativo e qualitativo la situazione della terapia <strong>occupazionale</strong>in Italia, si propone da una parte <strong>di</strong> evidenziare le carenzeesistenti e, dall’altra, <strong>di</strong> in<strong>di</strong>care le possibilità <strong>di</strong> sviluppo futuro siaper quanto riguarda la valorizzazione della figura del terapista <strong>occupazionale</strong>sia per quanto attiene alle modalità operative caratterizzatedalla flessibilità e dalla qualità degli interventi.Si ringrazia il Centro Maderna per il rilevante apporto assicuratonella realizzazione dell’indagine, certi che la ricerca potrà costituireun utile strumento per sviluppare sempre più le potenzialitàinsite nella terapia <strong>occupazionale</strong>.<strong>Compagnia</strong> <strong>di</strong> <strong>San</strong> <strong>Paolo</strong>
6PrefazioneSe è vero che la terapia <strong>occupazionale</strong> è la pratica che tende alrecupero del maggior grado <strong>di</strong> autonomia possibile in soggetticompromessi, in qualche misura, nella propria autosufficienza, èanche vero che la nostra società – che va verso una situazione demograficamai conosciuta prima d’ora – ha bisogno <strong>di</strong> terapisti occupazionali.La salvaguar<strong>di</strong>a dell’autosufficienza dei suoi anziani sarà allorauno degli obiettivi primari <strong>di</strong> una politica socio sanitaria che intendaprevenire l’accesso improprio o anticipato <strong>di</strong> citta<strong>di</strong>ni ai servizi<strong>di</strong> assistenza. In questo sforzo il terapista <strong>occupazionale</strong> svolgeràuna funzione strategica, a con<strong>di</strong>zione che la sua professionalità raccolga– dopo quello formale del Ministro – anche il riconoscimentodelle istituzioni che – a qualsiasi livello – sono preposte alla tuteladella salute nella persona che invecchia.Constatata la situazione pressoché pionieristica nella quale simuovono oggi i pochi operatori veramente qualificati e la <strong>di</strong>sinformazionegeneralizzata che circonda il loro lavoro, il CentroA.M. Maderna ha voluto tenacemente questa indagine. Conoscerele potenzialità <strong>di</strong> un percorso terapeutico e la <strong>di</strong>ffusione che lo stessoha in altri Paesi, oltre che risarcire gli operatori <strong>di</strong> “casa nostra”<strong>di</strong> una sorta <strong>di</strong> anonimato sociale, potrà servire a smuovere pigriziee lentezze nella macchina che dovrà promuovere l’innovazione.Innovazione che, in questo caso, potrà coniugare l’impegno professionale<strong>di</strong> giovani operatori con migliore qualità <strong>di</strong> vita per tantepersone anziane e per i loro familiari. In questo senso il sostegnodella <strong>Compagnia</strong> <strong>di</strong> <strong>San</strong> <strong>Paolo</strong> all’iniziativa va collocato tra le scelte“aristocratiche”, vista la scarsa popolarità che l’argomento finoraraccoglie, e merita il massimo <strong>di</strong> gratitu<strong>di</strong>ne.Centro A.M. Maderna
7Introduzione<strong>di</strong> Aldo E. Tàmmaro*La terapia <strong>occupazionale</strong> (T.O.), intervento che contribuisce inmodo sostanziale al successo del trattamento riabilitativo, è statadefinita da Grant, nel 1952, come un metodo attivo <strong>di</strong> trattamentocon una profonda giustificazione psicologica. A una siffatta definizionepuò certamente rimproverare <strong>di</strong> essere eccessivamente generalizzante;ciononostante non le si può negare <strong>di</strong> essere vera, consideratoche viene applicata ad un’attività che ha tante facce e pochelinee <strong>di</strong> demarcazione.Qualche anno più tar<strong>di</strong> (1961), Fiske e Maddy hanno definitol’obiettivo e la responsabilità del terapista <strong>occupazionale</strong>: aiutare ilpaziente, attraverso un accurato accertamento delle sue problematichee l’impiego <strong>di</strong> appropriate attività e situazioni, a recuperare osviluppare le abilità necessarie a livello degli aspetti fisici, psicologici,sociali ed economici della sua vita. In altre parole, conferirglila capacità <strong>di</strong> comunicare, <strong>di</strong> attivare processi adattativi e relazionali,<strong>di</strong> sapersi adeguare od essere efficiente nelle attività lavorative e<strong>di</strong> ricreazione e <strong>di</strong> occupare, in modo appropriato, un posto appropriatonella sua vita.L’impiego <strong>di</strong> attività occupazionali per contribuire al superamento<strong>di</strong> situazioni critiche e al recupero <strong>di</strong> abilità e ruoli nel campofisico, psichico e sociale non è però iniziato in questo secolo, eneanche in questo secondo millennio: nella storia vi è notizia <strong>di</strong>prescrizioni in questo senso da parte <strong>di</strong> Esculapio, Pitagora, Talete,Ippocrate, Teti ed Euronimo. Nei primor<strong>di</strong> dell’era moderna, CornelioCelso descriveva <strong>di</strong>versi tipi <strong>di</strong> <strong>di</strong>sturbi e raccomandava cometrattamento l’esecuzione <strong>di</strong> attività occupazionali.* Primario <strong>di</strong> Geriatria e Direttore Scientifico (f.r.), Istituto Gerontologico Pio AlbergoTrivulzio, Milano.
8L’oscurantismo del Me<strong>di</strong>oevo determinò un marcato rallentamentodei progressi in questo campo, anche se non va <strong>di</strong>menticatoCelio Aureliano, un – per così <strong>di</strong>re – neurologo del V secolo, che ciha lasciato testimonianze sull’impiego dell’esercizio fisico e delleattività occupazionali nel trattamento delle paralisi <strong>di</strong> qualsiasi natura,con modalità <strong>di</strong> attuazione che hanno precorso i moderni concetti<strong>di</strong> associazione dei trattamenti e <strong>di</strong> attiva partecipazione delpaziente.Il periodo compreso fra il XIII e il XVII secolo fu segnato dagran<strong>di</strong> progressi sia negli stu<strong>di</strong> <strong>di</strong> anatomia e fisiologia (Leonardoda Vinci, Galileo, Cartesio, Francis Bacon, Harvey, ecc.) sianell’applicazione dei trattamenti occupazionali e ricreativi(Sydenham, Andry); dal canto suo, Ramazzini, professore <strong>di</strong>me<strong>di</strong>cina pratica all’Università <strong>di</strong> Padova, aveva attiratol’attenzione sull’importanza della prevenzione rispetto alla terapiae sul ruolo che vi potevano giocare le attività occupazionali.I due secoli successivi, per definizione secoli delle rivoluzioni,videro fiorire gli stu<strong>di</strong> <strong>di</strong> me<strong>di</strong>cina e portarono anche alla <strong>di</strong>stinzione,pur con certi margini <strong>di</strong> sovrapposizione, fra le tecniche chinesiterapiche,occupazionali e <strong>di</strong> ginnastica correttiva. Questo ebbecome conseguenza la comparsa <strong>di</strong> separazioni anche nel campo o-perativo con l’emergenza <strong>di</strong> in<strong>di</strong>rizzi professionali specialistici lecui tecniche e meto<strong>di</strong> avevano sempre meno in comune.Mentre questo processo <strong>di</strong> – si <strong>di</strong>rebbe oggi, sia pur riferendosiad altri settori – separazione delle carriere seguiva il suo lento egraduale cammino, vide la luce il volume Me<strong>di</strong>cina Gymnastica, orEvery Man His Own Physician <strong>di</strong> Francis Fuller (1740) nel quale sisottolineava il valore dell’esercizio fisico e si davano precise raccomandazioniper il trattamento <strong>di</strong> specifiche malattie.Il valore delle attività occupazionali per la <strong>di</strong>fesa della salute èstato poi sottolineato da Buchan nel suo Domestic Me<strong>di</strong>cine (1774),mentre John Shaw (1792-1827), <strong>di</strong>rettore <strong>di</strong> una scuola lon<strong>di</strong>nese <strong>di</strong>me<strong>di</strong>cina, prescriveva ai pazienti con scoliosi l’esecuzione <strong>di</strong> esercizigraduali.Nel 1780 C.J. Tissot classificava l’attività <strong>occupazionale</strong> comeattiva, passiva e mista e nel 1806 Sir John Sinclair, <strong>di</strong>mostrandouna notevole lungimiranza, riba<strong>di</strong>va in due pubblicazioni dal titoloemblematico (A Collection of Papers on the Subject of AthleticExercise e The Code of Health and Longevity) il crescente ruolosalutistico e terapeutico delle attività occupazionali in una società
in cui sarebbero progressivamente <strong>di</strong>minuiti gli addetti a lavorifisicamente impegnativi. L’attività <strong>occupazionale</strong> era stata da luidefinita come «quel tipo <strong>di</strong> lavoro volontario generalmenteaccompagnato da un certo grado <strong>di</strong> sod<strong>di</strong>sfazione e <strong>di</strong> fatica,conosciuto con il nome <strong>di</strong> esercizio».L’interesse per i benefici effetti delle attività occupazionali si èpoi esteso anche alle malattie della psiche; fra i primi ad acquisireesperienze in questo settore furono Pinel, Chiarugi e William Tuke;il nipote <strong>di</strong> quest’ultimo, Samuel, parlando della mania in un suovolume pubblicato nel 1813 segnalava gli «effetti favorevoli svoltidall’esercizio fisico… e il vantaggio <strong>di</strong> una regolare attività lavorativaper certi pazienti». A titolo <strong>di</strong> esempio si elencava la lettura, il<strong>di</strong>segno, il gioco della palla, gli scacchi e la dama.Nel Manual of Psychological Me<strong>di</strong>cine pubblicato nel 1879 daJ.C. Bucknill e D.H. Tuke, si afferma che «indubbiamente il lavoroesercita anche un’influenza morale e in questo or<strong>di</strong>ne <strong>di</strong> considerazionipossiamo chiamarlo occupazione e considerarlo alla streguadella ricreazione», ma si attira anche l’attenzione sul fatto che «anessun paziente lunatico dovrebbe essere consentito <strong>di</strong> impegnarsiin attività lavorative se non <strong>di</strong>etro in<strong>di</strong>cazione me<strong>di</strong>ca».A due anni dalla fine del XIX secolo, Henri Monnier segnalagli effetti negativi dell’inattività e l’importanza <strong>di</strong> impegnare in attivitàoccupazionali i pazienti con forme psichiatriche. In effetti, inquesto periodo storico la T.O. ha presentato la maggiore tendenzaalla <strong>di</strong>ffusione proprio nell’ambito <strong>di</strong> queste patologie e vi sono documentazionidella sua applicazione in Gran Bretagna, Stati Uniti,Francia, Germania, Svizzera, Austria, Norvegia, Portogallo e Belgio.Lo sviluppo della T.O. nella prima metà del XX secolo è statapuntualmente ed esaurientemente descritta da S. Licht nel suoOccupational Therapy Source Book, pubblicato a Baltimora nel1948. Tale sviluppo ha coinciso con l’accettazione – quin<strong>di</strong>l’ingresso – della donna nel campo delle professioni sanitarie; conun riferimento, schematico ma aderente alla realtà, ai principalieventi bellici del periodo si fa coincidere il riconoscimento delnursing con la guerra <strong>di</strong> Crimea, quello della fisioterapia con laGrande Guerra e quello della T.O. con il secondo conflittomon<strong>di</strong>ale.In effetti, anche durante la Grande Guerra in alcuni centri si ricorsealle attività occupazionali per integrare i trattamenti tra<strong>di</strong>zio-9
10nali <strong>di</strong> chi aveva riportato lesioni <strong>di</strong>sabilitanti. Questo avvenne soprattuttoin Canada, negli Stati Uniti e in Gran Bretagna. Inquest’ultimo Paese, Sir Robert Jones avviò l’intervento <strong>occupazionale</strong>presso un ospedale militare ortope<strong>di</strong>co; i pazienti venivanoimpegnati o in attività a loro familiari oppure in occupazioni <strong>di</strong>contenuto curativo adatte alla loro <strong>di</strong>sabilità ed i risultati osservatiportarono Jones a concludere: «chi è dotato <strong>di</strong> immaginazione nonpuò non constatare la <strong>di</strong>fferenza <strong>di</strong> atmosfera e <strong>di</strong> morale che esistefra l’ospedale dove i pazienti non hanno niente da fare… e quellodove per una parte della giornata svolgono un’attività regolare e u-tile».Negli anni ’10, e particolarmente negli Stati Uniti, si cominciòa <strong>di</strong>scutere su quale fosse il nome da dare a questo tipo <strong>di</strong> servizio equali fossero le figure che potevano gestirlo al meglio. Nel 1914,Eva Charlotte Reid suggeriva <strong>di</strong> chiamarlo ergotherapy, mentre peraltri l’ideale era rappresentato da moral treatment, manual workoppure invalid occupations. Le <strong>di</strong>spute cessarono quando GeorgeBarton, <strong>di</strong> Clifton Springs, coniò la denominazione che fu ampiamenteaccettata: Occupational Therapy.Per quanto riguarda gli operatori, fu ben presto chiaro che négli infermieri né i me<strong>di</strong>ci erano adatti per l’applicazione delle tecniche<strong>di</strong> T.O.: i primi per la <strong>di</strong>versità del processo formativo e delpatrimonio tecnico specifico, i secon<strong>di</strong> perché troppo impegnati neiloro compiti tra<strong>di</strong>zionali e sprovvisti <strong>di</strong> un sufficiente livello <strong>di</strong> conoscenzesulla varietà delle attività occupazionali e sulle loro implicazionisomatiche e psicologiche.Risultò quin<strong>di</strong> chiaro che nell’operatore ideale dovevano compen<strong>di</strong>arsialcune delle qualità dell’infermiere e dell’istruttore, associatea capacità organizzativa e ad una sufficiente conoscenza dellemalattie somatiche e psichiche e delle loro possibilità terapeutiche.Era così nata la figura del terapista <strong>occupazionale</strong> quale noi la inten<strong>di</strong>amooggi.Il messaggio <strong>di</strong> Sir Robert Jones, riferito più sopra, non ebbeperò un seguito <strong>di</strong> iniziative innovatrici e per tutti gli anni ’20 laT.O. continuò ad essere applicata perlopiù in ospedali psichiatrici;la prima scuola inglese per terapisti occupazionali fu aperta pressoun centro per il trattamento delle neurosi e delle psicosi precoci aBristol nel 1930 e nel 1938 fu pubblicato a Londra il primo libro ininglese dal titolo The Occupational Treatment of Mental Illness (J.Iveson Russel, Londra). Nello stesso anno, allo scopo <strong>di</strong> <strong>di</strong>mostrare
il valore della T.O. nel trattamento delle <strong>di</strong>sabilità <strong>di</strong> origine somatica,presso il centro <strong>di</strong> Bristol fu aperto un laboratorio terapeuticoper pazienti ambulatoriali che necessitavano <strong>di</strong> fisioterapia.Gli anni ’30 hanno effettivamente rappresentato un momentocruciale per l’evoluzione della T.O.: nel 1934 si è tenuta la primaconferenza inglese sulla T.O., nel 1936 è stata fondata in Inghilterrala Association of Occupational Therapists che ha tenuto nel 1938la prima sessione <strong>di</strong> esami pubblici <strong>di</strong> abilitazione.Dopo la parentesi del secondo conflitto mon<strong>di</strong>ale, il camminodella T.O. è ripreso con rinnovata lena: con la istituzione delNational Health Service (1948) vennero definiti anche i profilidelle professioni me<strong>di</strong>che con riconoscimento alla T.O. <strong>di</strong> una suaautonomia operativa; sul piano associativo va segnalata lafondazione della Federazione mon<strong>di</strong>ale dei terapisti occupazionali(1951) che tenne il suo primo congresso internazionale aE<strong>di</strong>mburgo (1954), seguito da quelli <strong>di</strong> Copenaghen (1958),Filadelfia (1962) e Londra (1966). Nel 1960 è stata pubblicata aLondra, per le e<strong>di</strong>zioni Baillière, Tindall and Cassell la primae<strong>di</strong>zione <strong>di</strong> Occupational Therapy in Rehabilitation, a cura <strong>di</strong> E.M.MacDonald, una pietra miliare nel campo e<strong>di</strong>toriale sull’argomento.Per quanto riguarda gli aspetti operativi, nel mondo anglosassone,e in particolare nel Regno Unito, l’interesse istituzionale perla T.O. è iniziato circa 40 anni fa; nel 1962 veniva istituito ilComitato per l’Abilitazione (Registration Board) all’esercizio dellaT.O. e l’anno successivo venivano ban<strong>di</strong>te le sessioni per la primaregistration. Nel 1970, in Gran Bretagna, i terapisti occupazionaliufficialmente riconosciuti erano 3234 e vi era tutta una serie <strong>di</strong>vivaci ed attive associazioni professionali con più <strong>di</strong> 3000 iscritti.Negli Stati Uniti sono stati riconosciuti <strong>di</strong>versi gra<strong>di</strong> <strong>di</strong> qualificazione:- OTR (terapista <strong>occupazionale</strong> abilitato) con 4 anni <strong>di</strong> college,6 mesi <strong>di</strong> internato sotto supervisione e superamento dell’esame <strong>di</strong>abilitazione presso l’AOTCB (American Occupational Therapy CertificationBoard);- COTA (assistente abilitato del terapista <strong>occupazionale</strong>) con 2anni <strong>di</strong> stu<strong>di</strong>, 12 settimane <strong>di</strong> internato con supervisione e superamentodell’esame <strong>di</strong> abilitazione presso l’AOTCB;- OTA (ausiliario <strong>di</strong> terapia <strong>occupazionale</strong>) istruito nell’istituzionein cui presta servizio.11
12Da allora, la storia della T.O. a livello internazionale è stata tutta– come suol <strong>di</strong>rsi – in <strong>di</strong>scesa; la sua applicazione ha conosciutouna notevole espansione, sono fiorite attività formative e <strong>di</strong> perfezionamento,si è formato un rispettabile corpo <strong>di</strong> dottrina che trovala sua espressione in pubblicazioni, libri, attività formative, convegnia livello locale e congressi nazionali e internazionali.Ben <strong>di</strong>versa è la situazione in Italia, dove la figura professionaledel terapista <strong>occupazionale</strong> è stata ufficialmente riconosciuta solonel gennaio 1997, con un ritardo che neppure le poche, troppopoche, se pur efficienti e motivate realtà operative frutto <strong>di</strong> singolee locali iniziative riescono a non rendere abissale.E nel nostro Paese si verifica oggi il fenomeno rilevato in GranBretagna all’inizio degli anni ’60: sono pochissime le persone, anchefra quelle professionalmente vicine al campo della T.O., chenon commettano l’errore <strong>di</strong> confonderla con qualsiasi occupazionein cui possa essere impegnato un in<strong>di</strong>viduo <strong>di</strong>sabile. In effetti,un’attività <strong>occupazionale</strong> acquisisce il carattere <strong>di</strong> terapia solo seprescritta dal me<strong>di</strong>co ed attuata da un operatore esperto con il precisoscopo <strong>di</strong> affrontare la specifica problematica socio-sanitariadel paziente.La T.O. ha assunto il ruolo <strong>di</strong> <strong>di</strong>retto e in<strong>di</strong>spensabile partnerdella chinesiterapia, alla quale gradualmente subentra man manoche il trattamento riabilitativo procede: essa deve mettere il pazientein con<strong>di</strong>zione <strong>di</strong> tradurre i guadagni <strong>di</strong> mobilità e motilità acquisiticon la chinesiterapia in abilità funzionali a livello <strong>di</strong> attività dellavita quoti<strong>di</strong>ana e soprattutto <strong>di</strong> in<strong>di</strong>pendenza. Si può ritenere cheme<strong>di</strong>amente il 70-80% dei pazienti sottoposti a trattamento riabilitativonecessitino <strong>di</strong> T.O. Per questo motivo, è necessario che i terapistioccupazionali siano massicciamente presenti negli organicidei servizi <strong>di</strong> riabilitazione: in alcuni centri britannici essi giungonoa rappresentare circa la metà degli effettivi.Come avviene per qualsiasi altro approccio riabilitativo, anchela T.O. deve essere strettamente in<strong>di</strong>vidualizzata, in base alle specifichenecessità del paziente e alle caratteristiche del suo ambiente<strong>di</strong> vita. Gli strumenti della T.O. sono gli stessi con il cui impiegol’in<strong>di</strong>viduo deve stabilire un <strong>di</strong>verso rapporto, data l’attuale <strong>di</strong>versitàdella sua situazione funzionale: effetti personali, stoviglie, mobili,strumenti vari, ausili, eventuali protesi od ortesi, fino a scale, a-scensori, mezzi <strong>di</strong> trasporto, e via <strong>di</strong>cendo. Il terapista <strong>occupazionale</strong>può e deve inoltre partecipare allo stu<strong>di</strong>o e alla realizzazione <strong>di</strong>
eventuali mo<strong>di</strong>fiche strutturali dell’ambiente <strong>di</strong> vita del pazienteper renderlo il più possibile adeguato alle sue capacità funzionali.La profonda giustificazione psicologica <strong>di</strong> cui si è parlatoall’inizio si traduce nella necessità che si crei una strettissima interazionefra il paziente e il terapista, nonché un’ampia partecipazioneal trattamento da parte delle componenti dell’ambiente cui il pazientestesso dovrà essere restituito.È quin<strong>di</strong> tempo che nel nostro Paese si esca finalmente dalla situazione<strong>di</strong> anno zero (o quasi) in cui si trova la terapia <strong>occupazionale</strong>e che ci si avvii a colmare rapidamente il <strong>di</strong>vario che ci <strong>di</strong>videin questo campo dai sistemi sanitari più evoluti. L’inchiesta promossacon lodevoli intenti e realizzata con corrette ed adeguate metodologiedal Centro Maderna può a giusta ragione rappresentareun punto cruciale intorno al quale far convergere gli interessi dottrinalie operativi per un’attività riabilitativa più efficace e completache mai potrà essere tale se non sarà affiancata dal suo naturale enon rinunciabile partner, la terapia <strong>occupazionale</strong>.13
Prefazione<strong>di</strong> Fausto MelloniSe è vero che la terapia <strong>occupazionale</strong> è la pratica che tende alrecupero del maggior grado <strong>di</strong> autonomia possibile in soggetticompromessi, in qualche misura, nella propria autosufficienza, èanche vero che la nostra società – che va verso una situazione demograficamai conosciuta prima d’ora – ha bisogno <strong>di</strong> terapisti occupazionali.La salvaguar<strong>di</strong>a dell’autosufficienza dei suoi anziani sarà allorauno degli obiettivi primari <strong>di</strong> una politica socio sanitaria che intendaprevenire l’accesso improprio o anticipato <strong>di</strong> citta<strong>di</strong>ni ai servizi<strong>di</strong> assistenza. In questo sforzo il terapista <strong>occupazionale</strong> svolgeràuna funzione strategica, a con<strong>di</strong>zione che la sua professionalità raccolga– dopo quello formale del Ministro – anche il riconoscimentodelle istituzioni che – a qualsiasi livello – sono preposte alla tuteladella salute nella persona che invecchia.Constatata la situazione pressoché pionieristica nella quale simuovono oggi i pochi operatori veramente qualificati e la <strong>di</strong>sinformazionegeneralizzata che circonda il loro lavoro, il CentroA.M. Maderna ha voluto tenacemente questa indagine. Conoscerele potenzialità <strong>di</strong> un percorso terapeutico e la <strong>di</strong>ffusione che lo stessoha in altri Paesi, oltre che risarcire gli operatori <strong>di</strong> “casa nostra”<strong>di</strong> una sorta <strong>di</strong> anonimato sociale, potrà servire a smuovere pigriziee lentezze nella macchina che dovrà promuovere l’innovazione.Innovazione che, in questo caso, potrà coniugare l’impegnoprofessionale <strong>di</strong> giovani operatori con migliore qualità <strong>di</strong> vita pertante persone anziane e per i loro familiari. In questo senso il sostegnodella <strong>Compagnia</strong> <strong>di</strong> <strong>San</strong> <strong>Paolo</strong> all’iniziativa va collocato tra lescelte “aristocratiche”, vista la scarsa popolarità che l’argomentofinora raccoglie, e merita il massimo <strong>di</strong> gratitu<strong>di</strong>ne.
PRIMA PARTELA TERAPIA OCCUPAZIONALE IN ITALIA
PremessaSecondo la definizione della Federazione Mon<strong>di</strong>ale dei TerapistiOccupazionali, per terapia <strong>occupazionale</strong> (T.O.) si deve intendere«il trattamento delle con<strong>di</strong>zioni fisiche e psichiatriche attraversoattività specifiche allo scopo <strong>di</strong> aiutare le persone a raggiungere illoro massimo livello <strong>di</strong> funzione e <strong>di</strong> in<strong>di</strong>pendenza in tutti gli aspettidella vita quoti<strong>di</strong>ana».Il trattamento agisce sui processi motori, sensoriali e cognitividel paziente attraverso un articolato programma <strong>di</strong> attività strutturate– attività <strong>di</strong> vita quoti<strong>di</strong>ana, attività artigianali, attività espressive,attività artistiche, sport-terapia, gioco adattato, ecc. – che hacome obiettivo il raggiungimento per il paziente <strong>di</strong>sabile della miglioreautonomia funzionale possibile e della sua migliore integrazionesociale.Nonostante il grosso contributo dato alla sfera riabilitativa, laT.O. in Italia è ancora poco conosciuta. Mentre negli Stati Uniti enei paesi europei più avanzati la T.O. è ormai notevolmente <strong>di</strong>ffusae gode della necessaria attenzione nell’ambito terapeutico, in Italiaessa sconta notevoli ritar<strong>di</strong> e stenta a svilupparsi adeguatamente nelsistema dei servizi riabilitativi.La T.O. ancora oggi è un tipo <strong>di</strong> intervento sconosciuto non soloal grosso pubblico ma anche a molti operatori sanitari. Non siconosce la specificità del suo approccio terapeutico, non si conosconole tecniche riabilitative, non si conoscono i centri e le struttureche erogano il servizio.Da qui la necessità <strong>di</strong> fare un po’ più <strong>di</strong> chiarezza sulla presenzae sulla consistenza <strong>di</strong> simili interventi. La ricerca del CentroA.M. Maderna rappresenta il primo tentativo fatto in Italia <strong>di</strong> fornireun quadro d’insieme sulla <strong>di</strong>ffusione e sulla presenza della T.O.nel sistema sanitario nazionale. L’indagine non entra specificatamentenelle questioni cliniche allo scopo <strong>di</strong> verificarne l’efficaciaterapeutica – vi è già una ricca letteratura a tal proposito – ma sisofferma sugli aspetti organizzativi e strutturali del servizio.La ricerca ci consente non solo <strong>di</strong> verificare il ritardo del nostroPaese in questo campo – rilevabile dal confronto con gli altri paesiavanzati – ma <strong>di</strong> cogliere in modo articolato luci ed ombre dellaT.O. così come viene praticata in Italia. Infatti, se l’indagine ha unmerito, esso è proprio quello <strong>di</strong> aver evidenziato non soltanto le ca-
20renze del servizio in termini <strong>di</strong> strutture utilizzate, <strong>di</strong> risorse <strong>di</strong>sponibilie <strong>di</strong> personale impiegato, ma anche <strong>di</strong> aver messo in luce lepotenzialità straor<strong>di</strong>narie <strong>di</strong> sviluppo in termini <strong>di</strong> professionalitàmaturate, <strong>di</strong> de<strong>di</strong>zione e <strong>di</strong> motivazioni dei terapisti, <strong>di</strong> flessibilità e<strong>di</strong> qualità degli interventi.La mancanza <strong>di</strong> qualsiasi dato aggregato sui servizi <strong>di</strong> T.O. hareso più <strong>di</strong>fficile ottenere un quadro complessivo sulla T.O., ma ciòè stato possibile <strong>di</strong>versificando gli strumenti <strong>di</strong> indagine su tre livelli:al primo livello si colloca la rilevazione <strong>di</strong> tipo quantitativo,centrata sugli aspetti organizzativi, effettuata presso 19 centri italianiche erogano un servizio organizzato <strong>di</strong> T.O. Al secondo livellosi colloca una rilevazione <strong>di</strong> tipo qualitativo, limitato ad alcune realtàparticolarmente attive nel campo della T.O., che ci ha consentito<strong>di</strong> in<strong>di</strong>viduare con maggiore precisione gli aspetti <strong>di</strong> forza equelli <strong>di</strong> debolezza dell’offerta terapeutica; al terzo livello si collocal’approfon<strong>di</strong>mento qualitativo attraverso l’analisi <strong>di</strong> quattro casi<strong>di</strong> stu<strong>di</strong>o, tre italiani ed uno straniero, che ci ha permesso <strong>di</strong> coglierele specificità dei <strong>di</strong>versi modelli organizzativi.Tra le esperienze italiane abbiamo in<strong>di</strong>viduato – come oggetto<strong>di</strong> particolare approfon<strong>di</strong>mento attraverso i casi stu<strong>di</strong>o – quelle delPio Albergo Trivulzio <strong>di</strong> Milano, dell’Ospedale <strong>di</strong> Cuasso al Montein provincia <strong>di</strong> Varese e del Centro <strong>di</strong> Riabilitazione e Rieducazione<strong>di</strong> Villanova sull’Arda in provincia <strong>di</strong> Piacenza.Il caso <strong>di</strong> stu<strong>di</strong>o straniero è rappresentato dal servizio <strong>di</strong> T.O.del Charing Cross Hospital <strong>di</strong> Londra, in Gran Bretagna. Il caso <strong>di</strong>Londra è stato condotto sulla base <strong>di</strong> alcune interviste effettuatepresso l’Occupational Therapy Department del Charing Cross Hospital.Allo scopo <strong>di</strong> contestualizzare meglio il caso stu<strong>di</strong>o nel piùampio sistema sanitario inglese, le informazioni ottenute dalle intervistesono state integrate con quelle ricavate dalla letteratura raccoltasull’argomento.Approfon<strong>di</strong>menti minori sono stati effettuati, infine, anche conaltri quattro centri italiani <strong>di</strong> particolare interesse per la ricerca,quali il Centro <strong>di</strong> Riabilitazione “Franca Martini” <strong>di</strong> Trento,l’Ospedale <strong>di</strong> Passirana <strong>di</strong> Rho alle porte <strong>di</strong> Milano, la Casa <strong>di</strong> Cura“La Residenza” <strong>di</strong> Rodello d’Alba in Provincia <strong>di</strong> Cuneo e il Centro<strong>di</strong> Riabilitazione Opera Don Guanella <strong>di</strong> Roma.L’analisi che seguirà nei prossimi capitoli si svilupperà sullabase <strong>di</strong> tutti e tre i livelli <strong>di</strong> rilevazione attivati nella ricerca. I datielaborati in forma quantitativa si integreranno con le informazioni
21<strong>di</strong> tipo qualitativo tratte dagli approfon<strong>di</strong>menti e dagli stu<strong>di</strong> <strong>di</strong> caso.Spesso si farà esplicito riferimento alle singole esperienze esaminate,allo scopo <strong>di</strong> offrire esempi concreti sulle modalità organizzativedel servizio.La ricerca comprende anche un approfon<strong>di</strong>mento clinico, a cura<strong>di</strong> Bianca Petrucci, volto a verificare l’incidenza <strong>di</strong> un intervento<strong>di</strong> T.O. su pazienti inseriti in programmi riabilitativi. In particolare,l’indagine riguarda un piccolo campione <strong>di</strong> 70 soggetti affetti dapatologia neurologica causata da ictus cerebrale. Scopo <strong>di</strong> questaanalisi non è quello <strong>di</strong> validare i trattamenti effettuati, quanto piùsemplicemente <strong>di</strong> fornire un esempio, circoscritto a pochi casi, <strong>di</strong>come si possano ottenere dal trattamento <strong>di</strong> T.O. risultati più chesod<strong>di</strong>sfacenti, tali da incoraggiare gli operatori a potenziarnel’utilizzo. Di questa indagine forniremo una dettagliata illustrazionedei risultati nel capitolo tre<strong>di</strong>ci.La ricerca rappresenta certamente il primo passo verso il superamentodella frammentazione delle esperienze professionali maturatein questi anni e condotte spesso in modo isolato e pionieristico.Oggi, occorre fare <strong>di</strong> più, recuperando il ritardo che ci separa daipaesi più avanzati.Per raggiungere tale obiettivo occorre puntare decisamente versoun sistema <strong>di</strong> relazioni più integrato che faciliti lo scambio <strong>di</strong> informazioni,la circolazione delle conoscenze e delle esperienze professionali,la ricerca e la sperimentazione sulla base <strong>di</strong> progetti comuni.Occorre rilanciare la T.O. puntando sul potenziamento <strong>di</strong>questa professionalità che ha trovato nel DM del 17 gennaio 1997,n. 136, un momento <strong>di</strong> <strong>di</strong>scontinuità positiva rispetto all’inerzia delpassato, riconoscendo finalmente la figura del terapista <strong>occupazionale</strong>e definendone il profilo professionale.È sulla formazione e lo sviluppo <strong>di</strong> questa professione che bisogneràpuntare nei prossimi anni perché quel <strong>di</strong>vario che ancora cisepara dai paesi più avanzati venga finalmente colmato. La ricercadel Centro A.M. Maderna fornisce un prezioso contributo proprionella <strong>di</strong>rezione <strong>di</strong> una maggiore conoscenza e valorizzazione dellaT.O. in Italia.1. I no<strong>di</strong> da sciogliereIn Italia la T.O. sconta un’esperienza relativamente recente separagonata a quelle più avanzate riscontrate negli altri paesi euro-
22pei e negli Stati Uniti, dove questa terapia vanta ormai una tra<strong>di</strong>zioneconsolidata. Negli USA già nel 1915 fu istituita l’AssociazioneAmericana dei Terapisti Occupazionali e nel 1935 la AmericanMe<strong>di</strong>cal Association riconobbe ufficialmente gli orientamenti riabilitatividella T.O. In Europa, in paesi come la Gran Bretagna, laDanimarca, la Svezia, la Francia e la Germania, la T.O. incominciaa svilupparsi e a <strong>di</strong>ffondersi significativamente a partire dagli anni’50. Nel 1952 viene istituita la Federazione Mon<strong>di</strong>ale dei TerapistiOccupazionali – la WFOT (Word Federation of OccupationalTherapists) – che raccoglie le associazioni nazionali <strong>di</strong> <strong>di</strong>versi paesi.In Italia l’Associazione Italiana <strong>di</strong> <strong>Terapia</strong> Occupazionale 1 (AI-TO) viene costituita nel 1977 e soltanto nel gennaio del 1997, conl’approvazione del DM del 17/1/1997 n. 136 2 , viene riconosciutadal Ministero della <strong>San</strong>ità la figura del terapista <strong>occupazionale</strong> definendoneil profilo professionale. Le prime esperienze terapeuticheorganizzate all’interno <strong>di</strong> un servizio <strong>di</strong> riabilitazione risalgono aglianni ’70, ma si tratta <strong>di</strong> episo<strong>di</strong> pionieristici ed isolati: tra i casiconsiderati nel nostro campione soltanto 3 sono stati attivati neglianni ’70.Una certa crescita, seppure molto limitata, incomincia a manifestarsinegli anni ’80 con la nascita delle prime scuole private el’avvio dei primi corsi <strong>di</strong> terapia <strong>occupazionale</strong> 3 , e prosegue moltolentamente anche negli anni ’90. La leggera crescita <strong>di</strong> questi anni èil prodotto <strong>di</strong> un <strong>di</strong>fferenziale positivo tra nuovi ingressi ed uscitedal settore: molti servizi <strong>di</strong> T.O. hanno cessato la loro attività perchéil terapista che animava il servizio si è trasferito o ha cambiatomansione all’interno della struttura e non vi è stata sostituzione. Sipensi a quei terapisti stranieri che avevano introdotto la terapia edattivato il servizio e che poi hanno fatto ritorno ai propri paesi <strong>di</strong>appartenenza. Purtroppo su questo genere <strong>di</strong> mortalità dei servizinon è stato possibile ottenere informazioni atten<strong>di</strong>bili.Con il riconoscimento del profilo professionale ottenuto con ilDM n.136 del 1997, si apre per la T.O., dopo anni <strong>di</strong> crescita congelata,una stagione <strong>di</strong> gran<strong>di</strong> responsabilità, ma anche <strong>di</strong> sviluppo1 L’AITO è membro associato del WFOT.2 Pubblicato sulla Gazzetta Ufficiale del 24/5/1997.3 Non ancora riconosciute dal WFOT né dagli or<strong>di</strong>namenti <strong>di</strong>dattici della Pubblica Istruzione.
23<strong>di</strong> potenzialità rimaste finora nascoste, <strong>di</strong> scoperta <strong>di</strong> nuovi spazi <strong>di</strong>azione, <strong>di</strong> progettazione e <strong>di</strong> elaborazione creativa dei contenutiformativi e professionali 4 .Tale riconoscimento è giunto dopo anni <strong>di</strong> impegno e <strong>di</strong> lavoroper assicurare la sopravvivenza e la crescita della professione, nonostanteil mancato sostegno e le incomprensioni dell’ambienteme<strong>di</strong>co e sanitario. Se è stato possibile tenere in vita e sviluppare,seppur in modo limitato, la T.O., ciò è dovuto al fatto che c’è unadomanda latente che rimane tuttora inevasa e che solo la T.O. è ingrado <strong>di</strong> sod<strong>di</strong>sfare: si tratta della capacità <strong>di</strong> intervenire sulle motivazionidel paziente e non soltanto sui deficit funzionali .Molti terapisti della riabilitazione sono arrivati alla T.O. proprioperché alla ricerca <strong>di</strong> meto<strong>di</strong> e <strong>di</strong> trattamenti alternativi in grado<strong>di</strong> agire efficacemente in questa particolare sfera del trattamentoriabilitativo. Adesso occorre recuperare il ritardo e superare la prolungataimmaturità. Ma perché la T.O. sconta tutto questo ritardo ?Possiamo addebitare le ragioni a <strong>di</strong>versi fattori, quali la mancanza<strong>di</strong> scuole <strong>di</strong> formazione, la scarsità <strong>di</strong> risorse destinate al servizio,la lentezza dei processi legislativi, ma almeno due appaiono più determinantidelle altre e spesso sono all’origine delle stesse carenzesopra in<strong>di</strong>cate.Una <strong>di</strong> queste è il ritardo culturale accumulato nell’ambienteme<strong>di</strong>co e sanitario italiano che non ha colto la specificità olisticadell’approccio terapeutico. La T.O. ha tra le sue peculiarità quella<strong>di</strong> considerare il paziente nella sua globalità, in tutti i suoi aspettifunzionali, cognitivi, sensoriali e relazionali, mentre le altre figuredella riabilitazione tendono a mirare il loro intervento su una specificafunzione da riabilitare.La cultura riabilitativa è stata per molti anni centrata sull’esigenza<strong>di</strong> intervenire in modo mirato sulla <strong>di</strong>sabilità fisica o psichicada recuperare. Quando non c’era più nulla da recuperare il pazienteveniva istituzionalizzato e solo in quel caso il terapista <strong>occupazionale</strong>era chiamato ad intervenire intrattenendo il paziente con attivitàmotorie e <strong>di</strong> animazione più vicine allo scopo <strong>di</strong> sod<strong>di</strong>sfare esigenzelegate alla gestione del tempo libero che a perseguire obiettiviriabilitativi veri e propri. Per molti anni questo equivoco sulle4 La terapia <strong>occupazionale</strong> si trova attualmente in Italia nella con<strong>di</strong>zione paragonabile aquella <strong>di</strong> un giovane adolescente nel <strong>di</strong>fficile passaggio alla maggiore età, con la qualeacquista la piena capacità giuri<strong>di</strong>ca <strong>di</strong> agire.
24funzioni della T.O. ha contribuito a relegarne il ruolo terapeutico aimargini della riabilitazione.La seconda ragione del ritardo e dello sviluppo congelato dellaT.O. è data dalla presenza <strong>di</strong> altre figure professionali della riabilitazione,quali l’educatore, l’animatore, lo psicoterapeuta, non semprepresenti negli altri paesi europei e comunque con ruoli megliodefiniti, che insistono sulla stessa area <strong>di</strong> intervento della T.O. mache svolgono una funzione <strong>di</strong>versa. Inoltre, il grande peso della figuradel terapista della riabilitazione che va oltre la definizione <strong>di</strong>fisioterapista, così come è intesa negli altri paesi, ha prodotto notevoliconfusioni <strong>di</strong> ruolo con la figura del terapista <strong>occupazionale</strong>.È evidente che una simile confusione e intreccio <strong>di</strong> figure professionaliha prodotto anche conflittualità e <strong>di</strong>fese degli interessicorporativi che hanno frenato lo sviluppo e l’affermazione dellaT.O. in Italia.A <strong>di</strong>fferenza <strong>di</strong> quanto è avvenuto in Italia, nei paesi dove si èaffermata, la T.O. è considerata una professione, prima ancora cheuna specializzazione. Nel sistema sanitario britannico, ed in particolarenel Charing Cross Hospital <strong>di</strong> Londra 5 , il terapista <strong>occupazionale</strong>è una figura professionale inserita a pieno titolo nell’organicodel personale ospedaliero, e collabora con pari <strong>di</strong>gnità con lealtre figure riabilitative coinvolte nella cura del paziente.Proviamo adesso a tracciare un quadro articolato <strong>di</strong> quanto èemerso dalla ricerca, focalizzando l’attenzione in questo capitolosui no<strong>di</strong> ancora da sciogliere per rilanciare il ruolo e la presenzadella T.O., all’indomani del DM n.136 del 17 gennaio 1997, chesancisce definitivamente la <strong>di</strong>gnità giuri<strong>di</strong>ca del terapista <strong>occupazionale</strong>,riconoscendone profili e competenze professionali specifiche.Dovendo semplificare per motivi <strong>di</strong> sintesi interpretativa,dall’indagine emergono dal punto <strong>di</strong> vista organizzativo ed operativosostanzialmente 12 aree critiche:1. mancanza <strong>di</strong> massa critica capace <strong>di</strong> generare spinte autopropulsiveper lo sviluppo del settore;2. scarsità <strong>di</strong> risorse destinate ai servizi <strong>di</strong> T.O.;3. poca autonomia nella gestione organizzativa del servizio;4. scarsa articolazione del servizio in cui prevale ancora il regime<strong>di</strong> ricovero;5 Considerato tra i nostri casi <strong>di</strong> stu<strong>di</strong>o.
255. eccessiva concentrazione degli interventi sulla fascia anziana eneurologica;6. sotto<strong>di</strong>mensionamento del trattamento <strong>di</strong> gruppo;7. eccessiva <strong>di</strong>fferenziazione dei sistemi <strong>di</strong> valutazione che nonconsentono la comparazione dei risultati;8. estrema genericità dei profili professionali assunti dagli operatoriin questi anni che ha generato confusione <strong>di</strong> ruoli e <strong>di</strong> competenze;9. debolezza dell’offerta formativa sia in ingresso che continua;10. assenza quasi totale <strong>di</strong> iniziative <strong>di</strong> ricerca e <strong>di</strong> sperimentazionee scarsa propensione all’innovazione;11. scarsa integrazione con l’ambiente e con i servizi territoriali.12. scarsa conoscenza della terapia sia da parte del grosso pubblicoche degli operatori sanitari dovuta alla scarsa visibilità del servizio.Dopo aver elencato i no<strong>di</strong> che restano da sciogliere per consentirefinalmente anche in Italia un deciso impulso verso un rapidosviluppo e potenziamento della T.O., qui <strong>di</strong> seguito argomenteremole ragioni <strong>di</strong> queste criticità così come le abbiamo desunte dai risultatidell’indagine.Mancanza <strong>di</strong> massa criticaLa prima criticità emersa dalla nostra ricerca è l’esiguità delnumero <strong>di</strong> servizi <strong>di</strong> T.O. presenti sul territorio nazionale. Se consideriamosoltanto i servizi strutturati, quelli cioè che possono vantareun minimo <strong>di</strong> organizzazione e <strong>di</strong> autonomia nella gestione deltrattamento terapeutico, abbiamo rilevato più <strong>di</strong> una trentina <strong>di</strong> serviziorganizzati, quasi tutti nel centro-nord, se si esclude una concentrazionesignificativa <strong>di</strong> centri operativi <strong>di</strong>slocati a Roma 6 . Alnord la Lombar<strong>di</strong>a e Milano in particolare mostrano la più alta concentrazione<strong>di</strong> servizi; nel Sud registriamo un’assenza quasi totale<strong>di</strong> realtà significative, se si escludono alcune esperienze più sulversante formativo che operativo registrate a Bari, a Napoli ed aCatania.Se alla scarsa <strong>di</strong>ffusione della T.O. aggiungiamo la forte <strong>di</strong>spersione<strong>di</strong> esperienze e <strong>di</strong> servizi riabilitativi per la mancanza <strong>di</strong>collegamenti e <strong>di</strong> coor<strong>di</strong>namento, otteniamo un quadro <strong>di</strong> forte debolezza;debolezza attribuibile alla mancanza <strong>di</strong> una massa criticasufficientemente compatta in grado <strong>di</strong> spingere unitariamente verso6 Nella nostra rilevazione abbiamo escluso i singoli terapisti occupazionali che svolgonole loro prestazioni avulsi da un servizio <strong>di</strong> T.O. organizzato e strutturato.
26processi <strong>di</strong> sviluppo dell’attività. Tale funzione è per ora supplitadall’AITO, attraverso la sua attività sindacale <strong>di</strong> rappresentanza degliinteressi della categoria, ma non rientra tra i suoi compiti quello<strong>di</strong> mettere in rete i servizi e <strong>di</strong> orientare le azioni <strong>di</strong> sviluppo su scalanazionale e locale.In Gran Bretagna, ad esempio, a livello locale per ciascun <strong>di</strong>strettosanitario sono in<strong>di</strong>viduati precisi livelli gerarchici per i terapistioccupazionali. Al vertice il terapista <strong>occupazionale</strong> è responsabiledei terapisti del <strong>di</strong>stretto sanitario, <strong>di</strong> un bacino <strong>di</strong> utenza <strong>di</strong>oltre 325.000 persone 7 e <strong>di</strong> un organico <strong>di</strong> almeno 70 operatori; <strong>di</strong>rigee pianifica i servizi <strong>di</strong> T.O. erogati nell’ambito del <strong>di</strong>stretto,entro le linee operative fissate a livello <strong>di</strong> Unit General Manager 8 .I terapisti occupazionali responsabili <strong>di</strong> ciascun servizio (servizioospedaliero o servizio territoriale) hanno il compito <strong>di</strong> programmaree garantire il buon funzionamento del proprio servizio e<strong>di</strong> coor<strong>di</strong>narsi e <strong>di</strong> interagire con gli altri servizi erogati nell’ambitodel <strong>di</strong>stretto.Scarsità <strong>di</strong> risorseIl problema del reperimento delle risorse per la T.O. non è soltantoun problema quantitativo <strong>di</strong> scarsità <strong>di</strong> risorse destinate alservizio, comune anche ad altri comparti del Servizio <strong>San</strong>itario Nazionale,ma più significativamente <strong>di</strong> tipo qualitativo. In un contesto<strong>di</strong> generale contenimento della spesa pubblica, scattano in modopiù accentuato meccanismi <strong>di</strong> selezione degli interventi in base alleloro priorità, e la T.O. non è stata finora considerata una priorità,semmai ha avuto un ruolo residuale nel sistema dei servizi riabilitativi.Le risorse finanziarie destinate alla T.O. sono esigue non perchémanchi la fonte <strong>di</strong> finanziamento, <strong>di</strong>rettamente o in<strong>di</strong>rettamentepubblica, ma perché chi ha responsabilità gestionali e <strong>di</strong> spesa nellestrutture sanitarie esclude o rende residuale gli interventi in questoambito. Ciò è legato evidentemente anche alle <strong>di</strong>fficoltà <strong>di</strong> investirerisorse in un segmento professionale ancora poco conosciuto e finoa poco tempo fa non regolato normativamente.7 Riflette la <strong>di</strong>mensione me<strong>di</strong>a <strong>di</strong> un <strong>di</strong>stretto sanitario.8 Un <strong>di</strong>stretto sanitario si articola in unità <strong>di</strong>strettuali la cui gestione è <strong>di</strong>retta dallo UnitGeneral Manager (UGM). L’UGM ha responsabilità nella gestione dei servizi <strong>di</strong> terapia<strong>occupazionale</strong>.
Se in generale, quin<strong>di</strong>, è evidente la scarsità <strong>di</strong> risorse complessivedestinate alla T.O., su un piano più specificatamente locale visono <strong>di</strong>fferenze sostanziali da gestione a gestione, da centro a centro.La possibilità <strong>di</strong> una allocazione delle risorse <strong>di</strong>sponibili favorevoleallo sviluppo della T.O. <strong>di</strong>pende dalla sensibilità <strong>di</strong> chi controllai processi decisionali e spesso dalla capacità <strong>di</strong> contrattazionedegli operatori interessati.In una situazione <strong>di</strong> scarsità <strong>di</strong> risorse due appaiono gli ambitiparticolarmente trascurati: gli investimenti in nuove tecnologie e lerisorse destiate alla formazione.Dall’indagine emerge che anche dove la T.O. è presente, ed èquin<strong>di</strong> destinataria <strong>di</strong> risorse in termini finanziari, <strong>di</strong> personale impiegatoe <strong>di</strong> strutture <strong>di</strong>sponibili, molto limitato se non del tutto assenterisulta l’impegno rivolto a potenziare l’innovazione e la formazione,due ambiti fortemente strategici per lo sviluppo del settore.Soltanto metà dei servizi esaminati nella ricerca <strong>di</strong>spone <strong>di</strong> uncomputer utilizzato a fini riabilitativi, che rimane tuttavia la strumentazionetecnologica più avanzata tra quelle <strong>di</strong>sponibili. Anchesul versante formativo l’offerta risulta fortemente sotto<strong>di</strong>mensionata:non esiste ancora oggi una scuola superiore pubblica per TerapistiOccupazionali mentre per l’aggiornamento professionale moltioperatori devono accollarsi parte delle spese necessarie.Un altro limite strutturale nell’accesso alle risorse è dato dallascarsa autonomia nelle decisioni <strong>di</strong> spesa. I terapisti occupazionalinon hanno capacità <strong>di</strong> spesa, ma ogni richiesta <strong>di</strong> acquisto deve essereautorizzata dall’amministrazione centrale della struttura <strong>di</strong> ricoveroed è accompagnata da procedure lunghe e dagli esiti incerti,con inevitabili appesantimenti gestionali.In una struttura ospedaliera come il Charing Cross Hospital,invece, il servizio <strong>di</strong> T.O. <strong>di</strong>spone <strong>di</strong> autonomia finanziaria, con unproprio budget, con cui gestisce gli acquisti <strong>di</strong> attrezzature e gli stipen<strong>di</strong>del personale. La quantità <strong>di</strong> risorse da destinare al servizio ènegoziata annualmente dal responsabile <strong>di</strong>strettuale dei terapistioccupazionali con il Unit General manager, attraverso la definizione<strong>di</strong> un contratto per la fornitura <strong>di</strong> servizi <strong>di</strong> terapia <strong>occupazionale</strong>.I terapisti occupazionali responsabili a livello dei singoli repartigestiscono invece le risorse a loro assegnate per l’or<strong>di</strong>naria amministrazione.Il budget del servizio deve in<strong>di</strong>care gli obiettivi generaliper l’anno <strong>di</strong> esercizio, le priorità stabilite ed i vantaggi attesi per27
28le scelte effettuate, oltre alla stima dei costi necessari al funzionamentodelle attività e le entrate previste.Debole autonomia organizzativaNon soltanto si rileva una insufficiente autonomia finanziaria,ma dall’indagine emerge che in molti casi non c’è neanche una verae propria autonomia organizzativa. Un in<strong>di</strong>catore significativodell’autonomia organizzativa del servizio è dato dalla presenza omeno <strong>di</strong> un reparto <strong>di</strong> T.O. Pur avendo considerato nell’analisi lerealtà che vantano un servizio <strong>di</strong> T.O. organizzato, poco meno dellametà dei servizi esaminati (8 su 19) non è strutturato come repartoautonomo. È evidente che la presenza <strong>di</strong> un reparto comporta tuttauna serie <strong>di</strong> vantaggi che contribuiscono a rafforzarne l’autonomiaoperativa e la qualità delle prestazioni: tra questi vantaggi vi sonola <strong>di</strong>sponibilità <strong>di</strong> spazi ed attrezzature proprie, la presenza quasisempre <strong>di</strong> un terapista o <strong>di</strong> un me<strong>di</strong>co coor<strong>di</strong>natore del servizio, lapossibilità <strong>di</strong> programmare e <strong>di</strong> pianificare gli interventi con unmaggiore controllo sulle risorse <strong>di</strong>sponibili.Scarsa articolazione del servizioIl servizio <strong>di</strong> T.O. è ancora troppo poco articolato se si considerache la maggior parte ancora degli utenti sono presi in cura in regime<strong>di</strong> ricovero: per il 70% dei servizi esaminati la terapia è rivoltaa lungo degenti o a pazienti ricoverati in day hospital; soltanto il40% eroga anche prestazioni ambulatoriali. Quando un istituto <strong>di</strong>ricovero eroga anche prestazioni ambulatoriali, queste coinvolgononon più del 20% dei pazienti trattati; si registra inoltre la quasi assenza<strong>di</strong> attività domiciliari nell’ambito della terapia <strong>occupazionale</strong>9 .Anche in Gran Bretagna la T.O. è nata principalmente comeservizio ospedaliero, per spostarsi gradualmente sul territorio grazieal peso via via maggiore assunto dalle prestazioni domiciliari. Inuna struttura come quella del Charing Cross Hospital il servizioviene erogato su tre livelli: un servizio si rivolge ai pazienti ricoveratinella struttura ospedaliera, un servizio <strong>di</strong> day hospital, un serviziodomiciliare che con un team <strong>di</strong> terapisti occupazionali e in collaborazionecon il me<strong>di</strong>co <strong>di</strong> base segue i pazienti <strong>di</strong>messi per proseguireil percorso riabilitativo anche a casa.9 Quando viene in<strong>di</strong>cata una qualche forma <strong>di</strong> attività domiciliare in realtà si tratta <strong>di</strong> sopralluoghinell’abitazione del paziente per effettuare controlli e valutazioni ambientali invista della <strong>di</strong>missione e del reinserimento domestico del paziente stesso.
29Parallelamente, il servizio <strong>di</strong> T.O. può essere erogato dai serviziterritoriali, e in particolare dal <strong>di</strong>partimento dei servizi sociali delComune 10 . I terapisti occupazionali dei Comuni sono inseriti sia neiservizi ambulatoriali e domiciliari sia nelle strutture residenziali;negli ultimi anni si è assistito tuttavia ad uno sviluppo consistentedei servizi domiciliari a scapito <strong>di</strong> quelli residenziali.Lo spostamento dei servizi <strong>di</strong> T.O. verso il territorio rappresentasicuramente uno dei processi più significativi degli ultimi anni.Ciò ha comportato un aumento dei programmi <strong>di</strong> intervento domiciliareche ha prodotto un forte incremento dei carichi <strong>di</strong> lavoro suiterapisti occupazionali impegnati sul territorio e il formarsi <strong>di</strong> lungheliste <strong>di</strong> attesa per poter accedere a tali prestazioni. Non a casooggi in Gran Bretagna si segnala da più parti la necessità <strong>di</strong> ricalibrarele risorse umane a favore dei team domiciliari.Eccessiva concentrazione sulla fascia anziana e neurologicaDai dati forniti dai centri contattati per la ricerca risulta chel’utenza della T.O. si concentra nelle fasce anziane della popolazione(il 72% circa dei pazienti ha compiuto 55 anni o più) e riguardaprincipalmente i pazienti neurologici (più del 62% dei pazientitrattati).Non si può <strong>di</strong>re che negli altri paesi il peso assunto da questedue categorie <strong>di</strong> utenti sia minore rispetto ad altre, ma certamentein Italia la composizione dell’utenza appare troppo sbilanciata suqueste due. Lo sbilanciamento dell’utenza riflette l’immaturità delsettore che con un maggiore sviluppo dovrebbe gradualmente riequilibrasiverso altre patologie finora trascurate, quali la psichiatria,la car<strong>di</strong>ologia, l’oncologia, e quelle malattie che colpiscono piùfrequentemente i soggetti in età evolutiva e gli adulti non anziani.Per avere un termine <strong>di</strong> paragone, basti pensare che il CharingCross Hospital <strong>di</strong> Londra tratta con la T.O. un ampio ventaglio <strong>di</strong>patologie i cui principali ambiti sono rappresentati dalla neurologia,dalla reumatologia, dalla psichiatria e dalla car<strong>di</strong>ologia. Sono previstetre équipe <strong>di</strong> terapisti occupazionali che operano in tre aree<strong>di</strong>verse: adulti ed anziani, malattie mentali, pe<strong>di</strong>atria.Nel profilo professionale in<strong>di</strong>viduato dal Decreto Ministerialen.136 del 27 gennaio 1997, il terapista <strong>occupazionale</strong> è quell’operatoreche «opera nell’ambito della prevenzione, cura e riabilitazio-10 I Comuni infatti, hanno la delega da parte del Governo Centrale per erogare questo genere<strong>di</strong> servizi socio-sanitari.
30ne dei soggetti affetti da malattie e <strong>di</strong>sor<strong>di</strong>ni fisici, psichici sia con<strong>di</strong>sabilità temporanee che permanenti». Abbiamo quin<strong>di</strong> tutto ilventaglio della me<strong>di</strong>cina tra<strong>di</strong>zionale: psichiatria, pe<strong>di</strong>atria, geriatria,chirurgia, ortope<strong>di</strong>a, neurologia, car<strong>di</strong>ologia, oncologia e perfinola me<strong>di</strong>cina del lavoro, nel caso si tratti <strong>di</strong> reinserire un pazienteaffetto da <strong>di</strong>sabilità invalidante nel proprio ambiente <strong>di</strong> lavoro.Sotto<strong>di</strong>mensionamento del trattamento <strong>di</strong> gruppoIn generale i servizi considerati non si limitano ad un ristrettonumero <strong>di</strong> attività occupazionali ma presentano una gamma moltoarticolata <strong>di</strong> interventi: si va dalle attività <strong>di</strong> vita quoti<strong>di</strong>ana, alle attivitàartigianali, alle attività espressive, allo sport-terapia, al giocoadattato, alla manipolazione, alla musicoterapia, all’uso del computer,ecc.La pluralità <strong>di</strong> attività occupazionali sembra ancora sbilanciatasugli interventi in<strong>di</strong>viduali, mentre il trattamento <strong>di</strong> gruppo, seppurpresente in quasi tutti i servizi, risulta relativamente sotto<strong>di</strong>mensionatosia in termini <strong>di</strong> gruppi <strong>di</strong>fferenziati attivati, sia in termini <strong>di</strong>personale impiegato, sia in termini <strong>di</strong> tempo de<strong>di</strong>cato. Spesso, anchequando si parla <strong>di</strong> trattamenti <strong>di</strong> gruppo, simili interventi sembranoassomigliare più ad una somma <strong>di</strong> trattamenti in<strong>di</strong>viduali coor<strong>di</strong>natidallo stesso terapista <strong>occupazionale</strong> che ad un’azione concertatavolta a fare interagire insieme i pazienti per sollecitarne lecapacità cognitive, <strong>di</strong> memoria, <strong>di</strong> concentrazione, <strong>di</strong> orientamento,<strong>di</strong> relazione, ecc. Eppure, il ricorso ai trattamenti <strong>di</strong> gruppo e laqualità con cui vengono condotti, rappresentano un altro in<strong>di</strong>catore<strong>di</strong> maturità del servizio che troviamo con maggiore frequenza neglialtri paesi.Eccessiva <strong>di</strong>fferenziazione dei sistemi <strong>di</strong> valutazioneI sistemi <strong>di</strong> valutazione adottati dalla terapia <strong>occupazionale</strong> sonogli stessi che vengono utilizzati dalla fisioterapia, con qualcheadattamento in più. In qualche caso la T.O. ha elaborato propriescale <strong>di</strong> valutazione dell’autonomia adottate poi dalle altre specializzazionidella riabilitazione: si pensi all’in<strong>di</strong>ce <strong>di</strong> Barthel, messo apunto nel 1965. La prima versione <strong>di</strong> questo in<strong>di</strong>ce, che si rivelòtroppo grossolana per misurare con efficacia i progressi riabilitatividei pazienti, fu corretta e raffinata da un gruppo <strong>di</strong> terapisti occupazionaliamericani.Ciò che sorprende in questo ambito è l’utilizzo <strong>di</strong> un numerocosì grande <strong>di</strong> sistemi <strong>di</strong> valutazione: nella nostra indagine ne ab-
31biamo rilevati complessivamente 21 su un totale <strong>di</strong> 19 centri contattati.Vi sono servizi <strong>di</strong> terapia <strong>occupazionale</strong> che hanno <strong>di</strong>chiarato<strong>di</strong> utilizzare anche 5 scale <strong>di</strong> valutazione nello stesso reparto. Se daun lato questa ricca <strong>di</strong>sponibilità <strong>di</strong> strumenti <strong>di</strong> misurazionedell’autonomia può agevolare la ricerca dello strumento più adattoper ogni tipo <strong>di</strong> paziente trattato, è anche vero che un’eccessivapolverizzazione rende pressoché impossibile comparare i risultatiottenuti.Genericità dei profili professionaliSe in questi anni la T.O. è sopravvissuta ai ritar<strong>di</strong> del legislatore,alla trascuratezza dell’ambiente me<strong>di</strong>co, all’opposizione degliinteressi corporativi, e si è rafforzata nella presenza e nella qualitàdei servizi, ciò è dovuto principalmente alla tenacia e alla passione<strong>di</strong>mostrata per questa professione dai terapisti occupazionali.Dalle interviste effettuate, tra i punti <strong>di</strong> forza dei terapisti occupazionaliregistriamo: i) un forte investimento motivazionale e professionaledegli operatori; ii) flessibilità degli interventi e <strong>di</strong>sponibilitàad adattarsi a carichi <strong>di</strong> lavoro pesanti; iii) elevata capacità <strong>di</strong>lavorare in équipe; iv) basso turn over degli operatori.Tutto ciò a fronte <strong>di</strong> una scarsa valorizzazione della professione,<strong>di</strong> cui il basso riconoscimento economico e il limitato sviluppodei percorsi <strong>di</strong> carriera rappresentano soltanto due degli aspetti piùemblematici. Ma se il ruolo giocato dal terapista <strong>occupazionale</strong> si èrilevato molto importante per lo sviluppo del settore, non possiamo<strong>di</strong>re la stessa cosa per quanto riguarda l’identificazione <strong>di</strong> profiliprofessionali ben definiti.Sicuramente per la mancanza <strong>di</strong> percorsi formativi ben delineatirisulta poco mirata la preparazione e la competenza del terapista<strong>occupazionale</strong>: si è corso spesso il rischio <strong>di</strong> una certa genericitànell’approccio terapeutico che ha creato non pochi problemi <strong>di</strong> confusionerispetto ai ruoli e alle competenze. Molti operatori si sonoinseriti nella T.O. provenendo da altri percorsi formativi e professionali.Dalla nostra rilevazione risulta che soltanto il 30% deglioperatori impiegati nella T.O. figura con la qualifica <strong>di</strong> terapista<strong>occupazionale</strong> 11 , mentre più del 50% figura come terapista della11 La qualifica <strong>di</strong> terapista <strong>occupazionale</strong> è stata conseguita attraverso un <strong>di</strong>ploma o unattestato <strong>di</strong> specializzazione presso una scuola qualificata <strong>di</strong> T.O.: <strong>di</strong>plomi stranieri riconosciutidal WFOT o corsi triennali <strong>di</strong> terapia <strong>occupazionale</strong> svolti presso scuole privateitaliane riconosciute dall’AITO.
32riabilitazione. A questo dato va aggiunto anche la mancanza <strong>di</strong> ulteriorispecializzazioni del terapista <strong>occupazionale</strong> in ambiti piùspecifici della me<strong>di</strong>cina. In Gran Bretagna, invece, esiste la figuradel terapista <strong>occupazionale</strong> senior, che vanta una preparazione professionalesuperiore al livello <strong>di</strong> base: si tratta <strong>di</strong> professionisti specializzatiin un settore <strong>di</strong> intervento specifico della T.O., quali laneurologia, la pe<strong>di</strong>atria, l’ortope<strong>di</strong>a, la geriatria, la chirurgia, ecc.La specializzazione si ottiene dopo 3 anni <strong>di</strong> servizio.In Italia un ruolo <strong>di</strong> garanzia sulla qualità dei contenuti professionalidegli operatori l’ha avuto sicuramente l’Associazione Italiana<strong>di</strong> <strong>Terapia</strong> Occupazionale (AITO), sempre attenta per i suoi associatial rispetto dei parametri <strong>di</strong> riferimento adottati dalla FederazioneMon<strong>di</strong>ale dei Terapisti Occupazionali (WFOT). L’AITO, inmancanza <strong>di</strong> un titolo <strong>di</strong> stu<strong>di</strong>o in Italia che qualifichi la preparazionedel terapista <strong>occupazionale</strong>, ha posto alcuni criteri identificatividella professione per l’accesso all’associazione. Il socio or<strong>di</strong>nariodeve aver conseguito un titolo <strong>di</strong> stu<strong>di</strong>o all’estero o la specializzazionein T.O. presso alcune scuole italiane riconosciutedall’AITO, quali quelle <strong>di</strong> Milano, <strong>di</strong> Bolzano e <strong>di</strong> Napoli. Inoltreviene richiesto al socio la relazione <strong>di</strong> un anno <strong>di</strong> attività.L’AITO ha costituito in questi anni non solo una garanzia per laqualità della professione ma si è impegnata <strong>di</strong>rettamente nella formazionedei terapisti, promuovendo convegni e giornate <strong>di</strong> stu<strong>di</strong>o.Ha rappresentato inoltre gli interessi dei suoi soci impegnando granparte del suo peso associativo all’approvazione <strong>di</strong> una normativache riconoscesse il profilo professionale dei terapisti occupazionali.Naturalmente, pur rimanendo l’unico referente in Italia per questaprofessione, la sua forza contrattuale nei confronti degli altri interessiorganizzati ha risentito del numero abbastanza contenuto <strong>di</strong>associati, attualmente circa un centinaio. Si pensi che in gran Bretagnauna delle più importanti associazioni <strong>di</strong> categoria – la BritishAssociation of Occupational Therapists –, conta circa 10 mila i-scritti in tutto il Paese.Debolezza dell’offerta formativaLa formazione costituisce per la T.O. un nodo strategico per ilsuo sviluppo: purtroppo in Italia rappresenta ancora un anello deboleche ritarda questo processo. Percorsi formativi <strong>di</strong>fferenziati gestitifinora in modo <strong>di</strong>sor<strong>di</strong>nato e poche risorse <strong>di</strong>sponibili hannogenerato deficit <strong>di</strong> formazione sia all’ingresso della professione siadurante.
Come abbiamo visto la maggior parte dei terapisti occupazionalisi è formata in altre aree della riabilitazione e non ha seguitopercorsi formativi <strong>di</strong> specializzazione in T.O. Finora chi volevaspecializzarsi doveva conseguire un attestato <strong>di</strong> T.O. nell’ambitodel corso per terapisti della riabilitazione presso scuole regionali eduniversitarie. Ciò era legato all’inquadramento lavorativo che avvenivacomunque sempre come terapista della riabilitazione, inquanto previsto dalla normativa concorsuale.Per percorsi formativi più specializzati sulla T.O. hanno provvedutoun ristretto nucleo <strong>di</strong> scuole private molto qualificate: una <strong>di</strong>queste è la scuola “il Vivaio” <strong>di</strong> Milano, da cui provengono moltidei terapisti contattati nell’indagine. Nata come associazione nel1976, la scuola “il Vivaio” ha attivato il primo corso triennale nel1984: è una scuola <strong>di</strong> T.O. con in<strong>di</strong>rizzo psicoanalitico che prevedela partecipazione degli studenti una volta alla settimana per 4 ore.Lo studente svolge il suo tirocinio, con la supervisione della scuola,presso una struttura sanitaria, dove spesso il tirocinante già lavora.Ma nonostante questo tipo <strong>di</strong> scuole fossero adeguate agli standardrichiesti dall’AITO e dalla WFOT, esse non erano abilitate a rilasciaretitoli <strong>di</strong> stu<strong>di</strong>o riconosciuti.Con l’approvazione del Decreto Ministeriale n. 136 del 17gennaio 1997 si apre una nuova fase in cui ridefinire e rilanciarel’offerta formativa. Stanno per essere approvati gli or<strong>di</strong>namenti <strong>di</strong>datticie già da quest’anno partirà, probabilmente presso l’Università<strong>di</strong> Roma, la prima scuola triennale, dove sarà possibile conseguireil <strong>di</strong>ploma universitario <strong>di</strong> T.O.In Gran Bretagna il <strong>di</strong>ploma <strong>di</strong> T.O. si ottiene dopo quattro anni<strong>di</strong> formazione: la formazione prevede l’integrazione tra scuola elavoro attraverso la frequenza ai corsi e la partecipazione a forme<strong>di</strong> tirocinio part time. L’ulteriore specializzazione dei terapisti occupazionaliin aree specifiche della me<strong>di</strong>cina e della riabilitazionesi ottiene dopo altri tre anni <strong>di</strong> servizio. Tra gli attori più attivi nelpromuovere la formazione degli operatori, le Università hanno ungrande peso: molti atenei britannici stanziano fon<strong>di</strong> per la istituzione<strong>di</strong> borse <strong>di</strong> stu<strong>di</strong>o nell’ambito della T.O.Per quanto riguarda la formazione continua in Italia, abbiamorilevato nell’indagine un’offerta insufficiente e <strong>di</strong>spersiva, spesso<strong>di</strong> <strong>di</strong>fficile accesso per i terapisti occupazionali, visto i costi e lepoche risorse <strong>di</strong>sponibili. L’AITO organizza un convegno sui temilegati alla T.O. ogni due anni, qualche Istituto ospedaliero e <strong>di</strong> ri-33
34covero particolarmente attento si fa carico <strong>di</strong> promuovere corsi <strong>di</strong>aggiornamento professionale per i terapisti occupazionali, ma moltopoche risultano le iniziative attivate in questo ambito.Al contrario, in Inghilterra esiste una intensa attività convegnisticasui temi inerenti la T.O. e molte opportunità <strong>di</strong> aggiornamentosono proposte agli operatori del settore. Per esempio, nel CharingCross Hospital <strong>di</strong> Londra sono previsti durante l’anno fino a cinquecorsi <strong>di</strong> aggiornamento professionale ai quali i terapisti occupazionalipartecipano durante l’orario lavorativo. Inoltre, oltre alla formazione<strong>di</strong> base, ai terapisti occupazionali viene offerta la possibilità<strong>di</strong> intraprendere <strong>di</strong>versi percorsi <strong>di</strong> specializzazione che qualificanoulteriormente la professionalità degli operatori.Scarsa propensione all’innovazioneLa ricerca è forse in assoluto l’ambito più trascurato della T.O.Non si fa ricerca, sono molto scarse le iniziative <strong>di</strong> sperimentazione<strong>di</strong> nuove meto<strong>di</strong>che e <strong>di</strong> nuovi strumenti per la terapia e non si introduceinnovazione attraverso l’acquisizione e l’utilizzo dellenuove tecnologie <strong>di</strong>sponibili. Inoltre la scarsa circolazione <strong>di</strong> informazionie <strong>di</strong> esperienze tra i <strong>di</strong>versi centri erogatori del servizionon consente <strong>di</strong> trasferire e <strong>di</strong>ffondere le conoscenze acquisite. Neiprimi anni il trasferimento in Italia <strong>di</strong> terapisti occupazionali stranieri<strong>di</strong>ede un forte impulso alla conoscenza del trattamento e alla<strong>di</strong>ffusione delle tecniche: oggi anche questo impulso sembra essersiarrestato.Nella situazione italiana altre priorità hanno segnato l’impegnodei terapisti occupazionali, una <strong>di</strong> queste è stata sicuramente la preoccupazione<strong>di</strong> dare identità professionale alla categoria. Eppureoggi, per rilanciare questo settore della riabilitazione occorre cheanche la ricerca e l’innovazione <strong>di</strong>ventino fattori <strong>di</strong> spinta e <strong>di</strong> sviluppo.Negli altri paesi per la sperimentazione e l’innovazione vengonoinvestite molte più risorse. In un centro come quello del CharingCross Hospital, alla T.O. sono orientate parecchie risorse destinatealla ricerca. Un ambito <strong>di</strong> attività è quello del miglioramento deisistemi <strong>di</strong> valutazione dei pazienti, un altro è costituito dalle attività<strong>di</strong> validazione scientifica degli interventi effettuati per la definizione<strong>di</strong> linee guida generali valide per <strong>di</strong>versi programmi terapeutici;vengono finanziati inoltre progetti <strong>di</strong> ricerca in ambiti più specifici.
Scarsa integrazione con i servizi territorialiNonostante gli sforzi fatti negli ultimi anni per favorire l’integrazionetra i <strong>di</strong>versi servizi del sistema sanitario, agevolando attraversoil decentramento dei servizi e il potenziamento <strong>di</strong> quellidomiciliari un avvicinamento delle strutture <strong>di</strong> ricovero ai serviziterritoriali, sul fronte della T.O. le <strong>di</strong>stanze appaiono ancora moltomarcate.Quasi tutti i servizi sanitari del territorio – dai servizi ambulatorialie specialistici della ASL, all’Assistenza Domiciliare Integrata,alle Unità <strong>di</strong> Valutazione Geriatrica, agli stessi me<strong>di</strong>ci <strong>di</strong> base –sono estranei ai processi <strong>di</strong> segnalazione, presa in carico, cura,<strong>di</strong>missione e reinserimento ambientale del paziente.In particolare, rispetto alle esperienze più avanzate, gli anellipiù deboli appaiono i servizi domiciliari e la figura del me<strong>di</strong>co <strong>di</strong>base. La T.O. in Italia è ancora fortemente istituzionalizzata ed iservizi domiciliari non sono stati ancora attivati in questo ambito. Ilme<strong>di</strong>co <strong>di</strong> base è un attore passivo: spesso non conosce la T.O. edun eventuale coinvolgimento si limita a semplici comunicazioniformali sulle con<strong>di</strong>zioni del paziente inviate dall’istituto <strong>di</strong> ricoveroal momento delle <strong>di</strong>missioni. Anche qui molto resta da fare perchéla mancanza <strong>di</strong> un raccordo più funzionale con i servizi territorialirischia <strong>di</strong> marginalizzare ancora <strong>di</strong> più la T.O.In Gran Bretagna il paziente, dopo le <strong>di</strong>missioni, viene accompagnatonell’inserimento domestico dalla struttura ospedaliera esegnalato ai servizi territoriali. Lo staff ospedaliero, se necessario,può attivarsi anche per visite domiciliari <strong>di</strong> controllo. Sul territoriooperano team <strong>di</strong> terapisti occupazionali che fanno riferimento o alme<strong>di</strong>co <strong>di</strong> base o ai servizi sociali del comune: sono questi gli operatoriche si occupano del trattamento dei pazienti a livello domiciliare.In questo sistema <strong>di</strong> rapporti la figura chiave è proprio il me<strong>di</strong>co<strong>di</strong> base: quando infatti i pazienti vengono <strong>di</strong>messi la responsabilitàdella loro salute passa a quest’ultimo. È il me<strong>di</strong>co <strong>di</strong> base chericeve le informazioni sulle con<strong>di</strong>zioni del paziente al momentodelle <strong>di</strong>missioni ed è lui che valuta la necessità <strong>di</strong> ulteriori prestazionidomiciliari <strong>di</strong> T.O. A quel punto il team dei terapisti occupazionalidomiciliari si terrà in contatto con il me<strong>di</strong>co <strong>di</strong> base per aggiornarlosugli eventuali miglioramenti del paziente.I terapisti occupazionali domiciliari si trovano inoltre a gestireuna fitta rete <strong>di</strong> rapporti con gli attori coinvolti nella cura del paziente:dal me<strong>di</strong>co <strong>di</strong> base, ai servizi sociali, agli enti non profit.35
36Scarsa visibilità e conoscenza del servizioPotrebbe apparire quella della visibilità del servizio comel’ultimo dei problemi <strong>di</strong> cui preoccuparsi visto i ritar<strong>di</strong> accumulatisu altri aspetti ben più strategici. Eppure dall’indagine si scopre chela conoscenza della T.O. è ancora limitata a fasce marginali dell’utenzapotenziale e che nella maggioranza dei casi gli stessi operatoriignorano il tipo <strong>di</strong> intervento. A fronte <strong>di</strong> una “non conoscenza”<strong>di</strong>ffusa che ne compromette inevitabilmente le potenzialità <strong>di</strong>sviluppo, la T.O. non è aiutata, attraverso strumenti <strong>di</strong> comunicazionee <strong>di</strong> informazione idonei, ad acquisire una adeguata visibilità.Se si escludono poche eccezioni non abbiamo registrato iniziativesignificative volte a colmare tale carenza.In Gran Bretagna dove la T.O. è conosciuta in modo <strong>di</strong>ffusonon solo tra gli addetti ai lavori, ma anche dal grosso pubblico, abbiamorilevato invece una significativa attenzione in termini <strong>di</strong>strumenti e <strong>di</strong> iniziative attivate. Se ci limitiamo al nostro caso <strong>di</strong>stu<strong>di</strong>o, il Charing Cross Hospital oltre ad una ricca pubblicazione<strong>di</strong> opuscoli informativi, promuove perio<strong>di</strong>camente open days convisite guidate ai reparti <strong>di</strong> T.O. In passato sono state promossecampagne informative capillari attraverso i me<strong>di</strong>ci <strong>di</strong> base per illustrareil tipo <strong>di</strong> interventi, le patologie trattate, i vantaggi che laT.O. può offrire rispetto alla più tra<strong>di</strong>zionale fisioterapia. Grazie aqueste iniziative oggi la conoscenza della terapia Occupazionale inInghilterra è molto alta.L’analisi contenuta in questo capitolo non aveva lo scopo <strong>di</strong> e-videnziare soltanto le aree deboli della T.O., piuttosto quello <strong>di</strong> in<strong>di</strong>viduarequei no<strong>di</strong> strutturali che occorre prima o poi sciogliere, invista della nuova fase che si è aperta, per rilanciare con forza e inmodo più <strong>di</strong>ffuso che in passato la presenza delle attività occupazionaliin Italia. I continui riferimenti all’esempio britannico avevanolo scopo <strong>di</strong> in<strong>di</strong>care strade possibili in sistemi sanitari che perefficienza e tecnologie rappresentano esperienze avanzate, ma chenon sono così <strong>di</strong>stanti dalle nostre potenzialità.Nei prossimi capitoli cercheremo <strong>di</strong> approfon<strong>di</strong>re ulteriormentel’analisi partendo dalle esperienze riscontrate nei servizi <strong>di</strong> T.O. e-saminati nell’indagine.
372. Le caratteristiche strutturali del servizioPrima <strong>di</strong> addentrarci negli aspetti più specificatamente organizzativi,pren<strong>di</strong>amo in esame alcune caratteristiche strutturali del servizioin modo tale da in<strong>di</strong>viduare le coor<strong>di</strong>nate entro cui si collocala T.O. nel più vasto sistema delle prestazioni sanitarie.A tal fine pren<strong>di</strong>amo in considerazione in questo capitolo il tipo<strong>di</strong> gestione e la struttura che eroga il servizio, il periodo d’iniziodell’attività terapeutica, le <strong>di</strong>mensioni del servizio in termini <strong>di</strong> pazientitrattati e la configurazione del servizio in reparto. Particolarmentesignificativo risulta quest’ultimo in<strong>di</strong>catore che esprime intermini organizzativi il livello <strong>di</strong> strutturazione 12 della T.O. all’internodei centri ospedalieri ed extraospedalieri in cui viene praticata.Il poter <strong>di</strong>sporre <strong>di</strong> un reparto, <strong>di</strong> propri spazi attrezzati per gliinterventi terapeutici, <strong>di</strong> un personale funzionalmente integrato, <strong>di</strong>una certa autonomia gestionale, costituisce un evidente segnale <strong>di</strong>forza.Esaminando il tipo <strong>di</strong> ente che gestisce il servizio, dalla rilevazioneeffettuata presso i centri esaminati non emergono vistose <strong>di</strong>fferenzerispetto al tipo <strong>di</strong> ente che eroga il servizio. Su 19 struttureesaminate che gestiscono il servizio <strong>di</strong> T.O., circa la metà (9) sonorappresentate da presi<strong>di</strong> sanitari privati accre<strong>di</strong>tati, mentre l’altrametà è costituita da presi<strong>di</strong> pubblici (10) (tab. 2.1).Tab. 2.1 – Ente che gestisce il servizio <strong>di</strong> terapia <strong>occupazionale</strong>Ente gestore del servizioNumero servizi <strong>di</strong> T.O.Pubblico 10Privato convenzionato con SSN 9Totale 19Fonte: Indagine Centro A.M. Maderna, 1998.Nonostante non si riscontrino nel complesso forti <strong>di</strong>somogeneità,è rilevabile una maggiore permeabilità all’inserimento dellaT.O. nelle strutture private extraospedaliere. Una delle ragioni chespiegano questa maggiore permeabilità del privato in ambito extraospedalierovi è senza dubbio la maggiore facilità con cui avviene12 Per livello <strong>di</strong> strutturazione inten<strong>di</strong>amo il grado <strong>di</strong> complessità e <strong>di</strong> autonomia organizzativache il servizio può raggiungere.
38l’ingresso e l’inserimento del terapista <strong>occupazionale</strong> nella strutturasanitaria.Un altro dato particolarmente significativo relativo al tipo <strong>di</strong>struttura che eroga il servizio è rappresentato dal fatto che sono soprattuttogli istituti <strong>di</strong> cura, sia essi pubblici che privati, ad offrirequesto tipo <strong>di</strong> prestazioni, seguono gli Istituiti Geriatrici con gestioneprevalentemente pubblica e i Centri <strong>di</strong> Riabilitazione con gestioneprevalentemente privata.Un elemento che rivela un percorso ancora relativamente recentedella T.O. in Italia è dato dal periodo <strong>di</strong> attivazione del servizio:circa il 40% dei centri contattati ha attivato il servizio <strong>di</strong> T.O.negli anni ’90, un altro 40% negli anni ’80 e solo il 20% negli anni’70. Tra i servizi considerati vantano la maggiore anzianità il servizio<strong>di</strong> T.O. dell’Ospedale <strong>San</strong> Giovanni <strong>di</strong> Roma, la cui attività risaleal 1971, e quello del Centro <strong>di</strong> Riabilitazione <strong>di</strong> Villanova, lacui attivazione risale al 1974.Se confrontiamo i servizi erogati da strutture pubbliche conquelli erogati da strutture private possiamo osservare come non visiano state velocità <strong>di</strong> sviluppo <strong>di</strong>fferenziate, ma entrambi i settorihanno visto crescere la T.O. con gli stessi tempi e con la stessa velocità:nel pubblico quattro centri hanno attivato il servizio <strong>di</strong> T.O.dal 1990 in poi e la stessa cosa è avvenuta nel privato (tab. 2.2).Tab. 2.2 – Attivazione del servizio <strong>di</strong> T.O., per ente gestoreTipo <strong>di</strong> ente gestorePubblicoPrivatoPrima del 1990 6 5Dal 1990 ad oggi 4 4Totale 10 9Fonte: Indagine Centro A.M. Maderna, 1998.Per avere un’idea delle <strong>di</strong>mensioni del servizio si è preferitoprendere come in<strong>di</strong>catore il numero <strong>di</strong> pazienti trattati in un anno,sia per ragioni <strong>di</strong> semplicità nell’ottenere il dato sia perché più adeguatoad esprimere l’effettiva consistenza dell’attività svolta, nonessendo altrettanto efficace come in<strong>di</strong>catore <strong>di</strong>mensionale il numero<strong>di</strong> operatori impiegati: spesso, non tutti i terapisti sono impiegatia tempo pieno nella T.O., ma impiegano in questo ambito solo unaparte del loro tempo lavorativo.
39In base al numero <strong>di</strong> pazienti trattati in un anno i servizi si <strong>di</strong>vidonoin due gruppi: da un lato vi sono i servizi <strong>di</strong> T.O. <strong>di</strong> <strong>di</strong>mensionicontenute nei quali rientrano quei centri – circa il 30% <strong>di</strong>quelli esaminati – che curano con simili interventi fino a 50 pazientiin un anno; dall’altro vi sono i servizi maggiormente <strong>di</strong>mensionati– superano i 50 pazienti trattati in un anno –, e che rappresentanoil 70% del campione.Nel settore pubblico prevalgono i servizi <strong>di</strong> <strong>di</strong>mensioni maggiori(8 centri su 10 <strong>di</strong>chiarano più <strong>di</strong> 50 pazienti all’anno), mentrenel privato è più rappresentata la piccola <strong>di</strong>mensione (4 centri su 9hanno in cura meno <strong>di</strong> 50 pazienti all’anno) (tab. 2.3)Tab. 2.3 – Dimensione del servizio <strong>di</strong> T.O. per ente gestoreDimensione del servizioTipo <strong>di</strong> ente gestore(n° pazienti trattati in unanno)PubblicoPrivatoFino a 50 pazienti 2 4Più <strong>di</strong> 50 pazienti 8 5Totale 10 9Fonte: Indagine Centro A.M. Maderna, 1998.Non vi è comunque una relazione <strong>di</strong>retta tra <strong>di</strong>mensioni dellastruttura che eroga il servizio e le <strong>di</strong>mensioni del servizio stesso.Una struttura come il Pio Albergo Trivulzio, in grado <strong>di</strong> accogliere1.100 pazienti in 8 reparti <strong>di</strong> degenza, ha trattato nel 1997 attraversoil suo reparto <strong>di</strong> T.O. 137 pazienti, mentre una struttura moltopiù piccola (244 posti letto), ma più specializzata, come quelladell’Ospedale <strong>di</strong> Cuasso al Monte, ha preso in cura con la stessa terapianel 1995 ben 228 pazienti.Se si considerano i centri che erogano soltanto prestazioni ambulatorialio in day hospital, il numero <strong>di</strong> pazienti trattati in un annoè generalmente elevato nonostante le <strong>di</strong>mensioni più contenutedella struttura che offre il servizio: il Centro Ambulatoriale dellaASL 10 del Mugello tratta in un anno con la T.O. circa 240 pazienti,mentre il Centro <strong>di</strong> Riabilitazione “Franca Martini” <strong>di</strong> Trento ne haseguiti nel 1997 circa 200.È chiaro che il numero <strong>di</strong> pazienti trattati può essere soltantouno degli in<strong>di</strong>catori presi in considerazione, ma nel misurare le <strong>di</strong>mensioni<strong>di</strong> un servizio occorre tener conto anche <strong>di</strong> altri fattori
40quali il tipo <strong>di</strong> intervento sul paziente (ricovero, ambulatoriale, dayhospital, ecc.), il numero <strong>di</strong> operatori impiegati, gli spazi e la strumentazione<strong>di</strong>sponibili. Di questi fattori ci occuperemo nei prossimicapitoli.Passiamo ora ad esaminare le presenza del reparto <strong>di</strong> T.O. neicentri che hanno risposto al nostro questionario. In più della metàdelle strutture considerate (11 centri su 19) è stata rilevata la presenza<strong>di</strong> un reparto <strong>di</strong> T.O. (tab. 2.4). Nel resto del campione, invece,il reparto è surrogato da un servizio <strong>di</strong> T.O. che nella maggioranzadei casi è strutturato ed organizzato autonomamente (6 centri)mentre in qualche caso (2 centri) viene erogato come prestazionespecialistica insieme ad altre forme <strong>di</strong> intervento terapeutico.Tab. 2.4 – Presenza <strong>di</strong> un reparto <strong>di</strong> T.O.È presente un reparto <strong>di</strong> T.O.Numero servizi <strong>di</strong> T.O.Si 11No 8Totale 19Fonte: Indagine Centro A.M. Maderna, 1998.Ad un’analisi più approfon<strong>di</strong>ta condotta attraverso le interviste<strong>di</strong>rette e gli stu<strong>di</strong> <strong>di</strong> caso è stato possibile far emergere <strong>di</strong>verse accezioniattribuite al concetto <strong>di</strong> reparto. Vi sono situazioni organizzativein cui il servizio <strong>di</strong> T.O. si configura esattamente come unreparto autonomo che svolge la sua attività parallelamente ad altrireparti, come nel caso della Casa <strong>di</strong> Cura <strong>di</strong> Rodello d’Alba, doveoperano con il reparto <strong>di</strong> T.O. altri due reparti, quello <strong>di</strong> fisioterapiae quello <strong>di</strong> logope<strong>di</strong>a.C’è chi parla <strong>di</strong> reparto in presenza <strong>di</strong> un servizio strutturato <strong>di</strong>T.O. che agisce all’interno <strong>di</strong> un servizio riabilitativo più ampio: èil caso del Pio Albergo Trivulzio dove la T.O. è organizzataall’interno del secondo servizio <strong>di</strong> fisiokinesiterapia e riabilitazione.Lo stesso avviene per l’Ospedale <strong>di</strong> Passirana dove la T.O. èsvolta all’interno del settore della rieducazione funzionale.C’è chi in<strong>di</strong>ca la presenza <strong>di</strong> un reparto <strong>di</strong> T.O. anche quandonel reparto tale terapia rappresenta una delle componenti della curariabilitativa, insieme alla quale sono praticate anche la fisioterapia,
41la logope<strong>di</strong>a e altri interventi terapeutici: ciò avviene, per esempio,nel Centro <strong>di</strong> Riabilitazione <strong>di</strong> Trento.Tra i centri che non in<strong>di</strong>cano la presenza <strong>di</strong> un reparto <strong>di</strong> T.O.vi sono alcune situazioni in cui il servizio si configura in modomolto strutturato: è il caso dell’Ospedale <strong>di</strong> Cuasso al Monte doveil Servizio <strong>di</strong> T.O. è organizzato con una propria autonomia operativaall’interno del reparto <strong>di</strong> Recupero e Riabilitazione Funzionaledei Neuromotulesi.Da questi dati sembra emergere più una continuità che una <strong>di</strong>scontinuitàtra reparti e servizi organizzati. Agli estremi delle duepolarità vi sono da un lato i servizi configurati come veri e proprireparti e dall’altro i servizi poco strutturati. Come già detto, la presenzadel reparto può essere considerata un in<strong>di</strong>catore significativodel livello <strong>di</strong> strutturazione dell’organizzazione del servizio e quin<strong>di</strong>del grado <strong>di</strong> autonomia operativa rispetto agli altri servizi .Da questo punto <strong>di</strong> vista, dalle risposte ottenute possiamo evidenziarecome nelle strutture private è stata rilevata più frequentementela presenza <strong>di</strong> un vero e proprio reparto <strong>di</strong> T.O.: 7 centriconvenzionati su 9 hanno <strong>di</strong>chiarato l’esistenza del reparto (tab.2.5).Nelle strutture pubbliche registriamo un <strong>di</strong>verso assetto organizzativodove più frequentemente la T.O. si configura come servizioorganizzato che gode <strong>di</strong> una certa autonomia, ma che non sistruttura come reparto (6 centri su 10).Tab. 2.5 – Presenza <strong>di</strong> un reparto <strong>di</strong> T.O., per ente gestoreTipo <strong>di</strong> ente gestorePubblico PrivatoSi 4 7No 6 2Totale 10 9Fonte: Indagine Centro A.M. Maderna, 1998.La presenza <strong>di</strong> un reparto <strong>di</strong> T.O. sembra essere in qualchemodo influenzata dalla maturità del servizio: più remoto è il periodo<strong>di</strong> attivazione del servizio, maggiori sono le probabilità che essosi configuri come un reparto autonomo. Su 11 servizi attivati primadel 1990, ben 7 prevedono un reparto <strong>di</strong> T.O., mentre tra gli 8 serviziattivati negli anni ’90 soltanto la metà in<strong>di</strong>ca la presenza <strong>di</strong> un
42reparto (tab. 2.6). Ciò significa che all’inizio, quando viene avviatoil servizio <strong>di</strong> T.O., l’attività terapeutica è quasi sempre poco strutturata,mentre man mano che si consolida nel tempo essa assumegradualmente una forma sempre più strutturata fino a configurarsicome un vero e proprio reparto.Anche la <strong>di</strong>mensione del servizio appare influente sul tipo <strong>di</strong>organizzazione del servizio. Tra i servizi maggiormente <strong>di</strong>mensionatiche trattano più <strong>di</strong> 50 pazienti in un anno, prevalgono quelliche in<strong>di</strong>cano la presenza <strong>di</strong> un reparto <strong>di</strong> T.O. (8 centri su 13) (tab.2.7). Tuttavia, in qualche caso, la presenza <strong>di</strong> un reparto si registraanche per i servizi <strong>di</strong> piccole <strong>di</strong>mensioni.Tab. 2.6 – Presenza <strong>di</strong> un reparto <strong>di</strong> T.O. per periodo <strong>di</strong> attivazionedel servizioPeriodo <strong>di</strong> attivazione del servizioprima del 1990 dal 1990 ad oggiSi 7 4No 4 4Totale 11 8Fonte: Indagine Centro A.M. Maderna, 1998.Tab. 2.7 – Presenza <strong>di</strong> un reparto <strong>di</strong> T.O. per <strong>di</strong>mensione del servizioDimensione del servizioÈ presente un reparto(n° pazienti trattati in un anno)<strong>di</strong> T.O.fino a 50 pazienti più <strong>di</strong> 50 pazientiSi 3 8No 3 5Totale 6 13Fonte: Indagine Centro A.M. Maderna, 1998.
433. Articolazione e modalità <strong>di</strong> erogazione del servizioIn questo capitolo cercheremo <strong>di</strong> evidenziare attraverso qualimodalità vengono erogate le prestazioni <strong>di</strong> T.O. e come si articolal’offerta terapeutica rispetto a tali modalità <strong>di</strong> intervento.A <strong>di</strong>fferenza <strong>di</strong> quanto accade nei paesi dove la T.O. è già unarealtà affermata, in Italia il servizio si articola sostanzialmente traattività <strong>di</strong> ricovero ed attività ambulatoriali, mentre l’attività domiciliareper questo genere <strong>di</strong> interventi è pressoché inesistente o comunquemarginale. Con riferimento al nostro campione osserviamocome nella maggioranza delle strutture considerate – circa il 70% –le prestazioni <strong>di</strong> T.O. vengono erogate in regime <strong>di</strong> ricovero e <strong>di</strong>day hospital (tab. 3.1).Una quota più ridotta (circa il 40%), ma significativa, viene e-rogata sotto forma <strong>di</strong> prestazioni ambulatoriali. Occorre <strong>di</strong>re che ilricovero in day hospital si colloca a metà strada tra ricovero “pieno”ed attività ambulatoriale: come nel caso dell’Ospedale <strong>di</strong> Passirana,il più delle volte il paziente entra la mattina, viene inserito neiprogrammi riabilitativi insieme agli altri pazienti ricoverati e tornaa casa nel pomeriggio.Solo in 3 casi su 19 esaminati si rileva la presenza <strong>di</strong> attivitàdomiciliari, ma sarebbe improprio farle rientrare nel trattamento <strong>di</strong>T.O. poiché si limitano a semplici visite domiciliari attraverso cuisi verifica l’idoneità dell’ambiente domestico ad accogliere il pazienteche sarà <strong>di</strong>messo e si forniscono gli opportuni suggerimentiper renderlo il più adeguato possibile.Tab. 3.1 – Modalità con cui vengono erogate le prestazioni <strong>di</strong> T.O.Tipo <strong>di</strong> ente gestore(*)Pubblico PrivatoTotale serviziT.O.Ricovero 9 4 13Day hospital 7 6 13Prestazioni ambulatoriali 5 3 8Prestazioni domiciliari 2 1 3Totale 10 9 19(*) La somma per colonna non coincide con i totali poiché erano possibilipiù risposte.Fonte: Indagine Centro A.M. Maderna, 1998.
44Il Pio Albergo Trivulzio <strong>di</strong> Milano, che al momento non erogaprestazioni a domicilio nell’ambito della T.O., si sta attivando perun piano <strong>di</strong> interventi volti a fornire tale servizio limitatamenteall’utenza della propria ASL. L’Istituto da tempo eroga prestazionia domicilio che rientrano in altre tipologie <strong>di</strong> intervento: ora si tratta<strong>di</strong> allargare questa prassi anche alla T.O. Con riferimento al bacino<strong>di</strong> utenza si tratterebbe per il reparto <strong>di</strong> T.O. dell’Istituto <strong>di</strong> farfronte ad un impegno <strong>di</strong> cura per 4-5 pazienti al mese per circa 20-25 trattamenti ciascuno.Più della metà dei servizi considerati si rivolge esclusivamenteai pazienti ricoverati nella struttura sanitaria e non prevede attivitàambulatoriale (11 centri su 19), <strong>di</strong> questi una piccola quota (3 centriprivati) prevede soltanto il day hospital come forma <strong>di</strong> ricovero.Tra i centri stu<strong>di</strong>ati che prevedono il trattamento <strong>di</strong> T.O. solo per ipazienti ricoverati abbiamo il Centro <strong>di</strong> Recupero e RieducazioneFunzionale <strong>di</strong> Villanova e la Casa <strong>di</strong> Cura <strong>di</strong> Rodello.Nel centro <strong>di</strong> Villanova non è previsto il servizio <strong>di</strong> day hospitalné un’attività ambulatoriale vera e propria. Sono previste peròvisite specialistiche su prenotazione per l’utenza esterna, ma esclusivamenteper la valutazione <strong>di</strong> idoneità degli ausili, mentre una valutazionefunzionale del paziente per sottoporlo a trattamenti terapeuticinon può essere effettuata dai me<strong>di</strong>ci senza che esso sia statoricoverato nella struttura.Vi sono casi in cui il ricovero è solo giornaliero: ad esempio,per questo genere <strong>di</strong> interventi, il Centro Psico Me<strong>di</strong>co Pedagogicodell’ANFASS <strong>di</strong> Roma si limita soltanto al servizio <strong>di</strong> day hospital.Un terzo del campione (6 centri) prevede sia il ricovero chel’attività ambulatoriale ed è rappresentato prevalentemente da strutturesanitarie pubbliche. Per questi servizi prevale tuttavia l’utenzainterna su quella esterna, come nel Pio Albergo Trivulzio dove ipazienti in cura presso il reparto <strong>di</strong> T.O. sono rappresentati perl’80% dai degenti ricoverati e dal 20% da coloro che vi accedonotramite ambulatorio.Infine una quota residuale (2 centri) svolge esclusivamente attivitàambulatoriale. È il caso del Centro Ambulatoriale <strong>di</strong> Borgo<strong>San</strong> Lorenzo nel Mugello o del reparto <strong>di</strong> Neuropsichiatria Infantiledella Fondazione Pro Iuventute (Don Gnocchi) <strong>di</strong> Milano.Considerando il tipo <strong>di</strong> gestione, osserviamo come generalmentele strutture pubbliche vantano una maggiore articolazione delservizio (tab. 3.1): il servizio è quasi sempre rivolto ai pazienti ri-
45coverati (9 centri su 10) e prevede anche il day hospital (7 centri).Inoltre, nella metà delle strutture pubbliche considerate il trattamentoviene effettuato attraverso l’attività ambulatoriale.Nelle strutture private si registra una minore articolazione dell’offerta:6 centri su 9 si limitano ad una sola modalità <strong>di</strong> erogazionedel servizio. Nel settore privato si rileva anche un maggior pesodel day hospital (6 centri su 9) sulle altre forme <strong>di</strong> erogazione delleprestazioni terapeutiche.Anche se preve<strong>di</strong>bile, è interessante osservare come all’aumentaredelle <strong>di</strong>mensioni del servizio cresce anche la sua articolazione.I servizi <strong>di</strong> piccole <strong>di</strong>mensioni, fino a 50 pazienti trattati in un anno,rivolgono le loro prestazioni quasi esclusivamente ai pazienti ricoveratinei reparti <strong>di</strong> degenza o in day hospital. I servizi con più <strong>di</strong>50 pazienti trattati in un anno, invece, integrano i trattamenti internicon l’attività ambulatoriale rivolta all’utenza esterna. In qualchecaso integrano la loro attività anche con le visite domiciliari, checome abbiamo già anticipato si limitano ad una valutazione tecnicadell’ambiente domestico.4. Presa in carico del pazienteTra gli aspetti che definiscono il tipo <strong>di</strong> offerta del servizio <strong>di</strong>T.O. assume un’importanza rilevante il processo che caratterizza lapresa in carico del paziente. La maggiore o la minore flui<strong>di</strong>tà <strong>di</strong>questo processo non soltanto influenza il livello <strong>di</strong> accesso e quin<strong>di</strong>il livello della domanda, ma consente <strong>di</strong> filtrare in modo più efficientel’inserimento dei pazienti nel trattamento terapeutico rendendoaltresì più efficace il tipo <strong>di</strong> intervento proposto.Dall’indagine effettuata non si riscontrano forti <strong>di</strong>somogeneitàtra i percorsi <strong>di</strong> accesso al servizio. Rispetto ad una molteplicità <strong>di</strong>canali attraverso i quali avviene la segnalazione, si rilevano procedure<strong>di</strong> accettazione, <strong>di</strong> valutazione e <strong>di</strong> prescrizione del trattamentoabbastanza omogenee. Le <strong>di</strong>fferenze, semmai, si riscontrano sulnumero <strong>di</strong> passaggi valutativi, sui tempi <strong>di</strong> attesa e sulle procedure<strong>di</strong> urgenza, quando sono previste. Ma ciò <strong>di</strong>pende nella maggioranzadei casi dalle <strong>di</strong>mensioni e dalla complessità organizzativa delservizio e della struttura erogatrice.I passaggi che analizzeremo sulla base dei dati raccolti nella rilevazionesono sostanzialmente tre: i) segnalazione del paziente al
46servizio; ii) accettazione e prescrizione della T.O.; iii) inizio deltrattamento e sua durata.Tab. 4.1 – Pazienti trattati, per area <strong>di</strong> provenienzaArea <strong>di</strong> provenienzaValore me<strong>di</strong>o della percentualein<strong>di</strong>cata(*)Dalla stessa ASL 56,1Da <strong>di</strong>versa ASL - stessa provincia 20,6Da <strong>di</strong>versa provincia - stessa regione 16,6Da altre regioni 6,7Totale 100,0(*) Hanno risposto alla domanda 12 centri.Fonte: Indagine Centro A.M. Maderna, 1998.Prima <strong>di</strong> analizzare le procedure <strong>di</strong> accesso è opportuno inquadrareil tipo <strong>di</strong> provenienza degli utenti. Da dove arrivano i pazienti?La maggior parte dei pazienti trattati con la T.O. proviene dallostesso bacino <strong>di</strong> utenti della ASL alla quale appartiene il servizio: inme<strong>di</strong>a il 56% circa dei pazienti <strong>di</strong> un servizio proviene dalla stessaASL. Il rimanente 44% proviene da fuori (tab. 4.1). Una quota significativa<strong>di</strong> pazienti – circa il 23% – non è residente nella stessaprovincia in cui è collocato il servizio.Molto <strong>di</strong>pende dal tipo <strong>di</strong> struttura che eroga il servizio: nellestrutture ospedaliere <strong>di</strong> gran<strong>di</strong> <strong>di</strong>mensioni, per la natura stessadell’offerta, prevalgono gli utenti extraterritoriali, mentre nei centririabilitativi <strong>di</strong> <strong>di</strong>mensioni più contenute prevalgono gli utenti locali.Ad esempio, nel servizio <strong>di</strong> T.O. dell’Ospedale <strong>di</strong> Niguarda – grossocentro ospedaliero <strong>di</strong> Milano – solo il 20% dei pazienti appartienealla stessa ASL, mentre l’80% proviene da fuori. Al contrario,nel piccolo Centro <strong>di</strong> Riabilitazione “Franca Martini” <strong>di</strong> Trento il90% dei pazienti trattati sono locali e lo stesso si può <strong>di</strong>re per il70% dei pazienti trattati nell’Ospedale <strong>di</strong> Cuasso al Monte.È evidente che oltre alla <strong>di</strong>mensione della struttura conta il livello<strong>di</strong> ra<strong>di</strong>camento e <strong>di</strong> integrazione del servizio <strong>di</strong> T.O. con il sistemadei servizi sanitari territoriali. Ciò che emerge da una primalettura <strong>di</strong> questi dati è la mancanza <strong>di</strong> una <strong>di</strong>ffusione capillare delservizio che fa fatica a raggiungere gli utenti territorialmente marginalirispetto ai punti <strong>di</strong> offerta. Se una parte delle prestazioni fos-
47se erogata attraverso l’attività domiciliare si abbasserebbe notevolmentela domanda extraterritoriale a favore <strong>di</strong> un forte potenziamento<strong>di</strong> quella locale.Consideriamo adesso il primo passaggio nel processo <strong>di</strong> inserimentodel paziente nel trattamento terapeutico: la segnalazionedel paziente al servizio. Nell’analisi sono stati esaminati i <strong>di</strong>versicanali attraverso i quali proviene abitualmente la richiesta <strong>di</strong> inserimentonel trattamento <strong>di</strong> T.O. Il canale <strong>di</strong> accesso più frequente èrappresentato dalla richiesta da parte dei reparti interni alla struttura<strong>di</strong> ricovero: 12 casi su 19 in<strong>di</strong>cano questo tipo <strong>di</strong> richiesta (tab.4.2).Tab. 4.2 – Canali abituali per accedere al servizio <strong>di</strong> T.O.Canali(*)Numero servizi <strong>di</strong> T.O.Richiesta <strong>di</strong> altri reparti interni 12Richiesta <strong>di</strong> altre strutture sanitarie 9Segnalazione del me<strong>di</strong>co <strong>di</strong> base 7Richiesta <strong>di</strong>retta dell’interessato 9Segnalazione dei familiari 5Segnalazione dei servizi sociali 6Segnalazione del volontariato 3Altro 7(*) Erano possibili più risposte.Fonte: Indagine Centro A.M. Maderna, 1998.Rimangono fuori da questa modalità <strong>di</strong> segnalazione quei centriche offrono soltanto prestazioni ambulatoriali o <strong>di</strong> day hospital,oppure che non prevedono altri reparti nella struttura. Nell’Ospedale<strong>di</strong> Passirana la richiesta giunge dal me<strong>di</strong>co <strong>di</strong> reparto odall’unità spinale dell’ospedale. Nel Pio Albergo Trivulzio la richiestadel trattamento <strong>di</strong> terapia <strong>occupazionale</strong> viene inoltrata dalme<strong>di</strong>co <strong>di</strong> sezione, dove il paziente è ricoverato, al me<strong>di</strong>co fisiatra,il quale provvederà ad un’attenta valutazione del caso.Un altro canale <strong>di</strong> accesso molto frequente è la segnalazione daparte <strong>di</strong> altre strutture sanitarie: 9 servizi <strong>di</strong> T.O. in<strong>di</strong>cano nella segnalazione<strong>di</strong> altri centri una forma abituale <strong>di</strong> ingresso dei loro pa-
48zienti. Dalla rilevazione effettuata risulta che sono molto <strong>di</strong> più lestrutture pubbliche che quelle private ad utilizzare questo canale, eciò è giustificato dalla maggiore integrazione operativa tra i centri<strong>di</strong> origine pubblica, anche per ragioni <strong>di</strong> or<strong>di</strong>ne istituzionale. Inoltreè una modalità <strong>di</strong> accesso molto più <strong>di</strong>ffusa tra i centri <strong>di</strong> gran<strong>di</strong><strong>di</strong>mensioni o tra quelli che vantano nell’area una forte specializzazionenel campo riabilitativo, come, ad esempio, il Centro <strong>di</strong> Riabilitazione“Franca Martini” <strong>di</strong> Trento o il Centro <strong>di</strong> Riabilitazione <strong>di</strong>Villanova.Le richieste <strong>di</strong> inserimento nel servizio che provengono daglialtri centri ospedalieri dell’area circostante sono inoltrate generalmenteda quei reparti con cui si è consolidato un rapporto collaborativoe nei quali sono in cura pazienti affetti da patologie curabiliattraverso la T.O. Nel Centro <strong>di</strong> Riabilitazione <strong>di</strong> Villanova – dovevengono trattate prevalentemente paraplegie, tetraplegie, paraparesie tetraparesi –, un gran numero <strong>di</strong> pazienti è stato segnalato dai reparti<strong>di</strong> neurochirurgia degli ospedali circostanti dove sono stati affrontatiin prima battuta traumi vertebro-midollari.Occorre <strong>di</strong>re che spesso la richiesta, almeno formalmente, nonarriva <strong>di</strong>rettamente al servizio <strong>di</strong> T.O. ma passa attraverso altri repartiinterni. Nel Pio Albergo Trivulzio, ad esempio, non sono previstesegnalazioni <strong>di</strong>rette da parte <strong>di</strong> altre strutture <strong>di</strong> ricovero; unpaziente ricoverato in una struttura esterna al Pio Albergo Trivulziopuò essere eventualmente <strong>di</strong>messo da tale struttura e segnalato allapropria ASL per il trattamento. È la ASL competente a stabilire itempi del ricovero in base alla patologia e ad inoltrare la richiesta alPio Albergo Trivulzio. Il paziente una volta ricoverato in uno deireparti dell’Istituto viene segnalato al fisiatra dal me<strong>di</strong>co <strong>di</strong> sezionesecondo la procedura standard prevista per il trattamento riabilitativo.Un terzo canale attraverso il quale arriva la segnalazione è rappresentatodal me<strong>di</strong>co <strong>di</strong> base, in<strong>di</strong>cato nella nostra rilevazione da 7centri. Ciò si verifica prevalentemente per la richiesta <strong>di</strong> prestazioniambulatoriali. Anche in questo caso è la ASL competente che filtrala richiesta ed attraverso il fisiatra valuta l’opportunità del trattamento;dopo<strong>di</strong>ché inoltra la richiesta all’istituto che eroga il servizio13 . In qualche caso la segnalazione può arrivare dai servizi socia-13 Le segnalazioni giunte dai me<strong>di</strong>ci <strong>di</strong> base riguardano molto <strong>di</strong> più le strutture pubblicheche quelle private.
49li degli enti locali o dallo stesso volontariato impegnato nell’ambitodell’assistenza socio-sanitaria; una volta arrivata la segnalazione sirimanda ai soggetti preposti per la valutazione <strong>di</strong> congruità e laformale richiesta (me<strong>di</strong>co <strong>di</strong> base e ASL competente), e solo dopo sivaluta l’idoneità del paziente al trattamento.Lo stesso accade quando la segnalazione arriva <strong>di</strong>rettamentedall’interessato o dai suoi familiari. Circostanza molto frequente,soprattutto quando il paziente è già passato da un trattamento riabilitativoe conosce <strong>di</strong>rettamente il servizio <strong>di</strong> T.O.Passiamo ora a considerare il passaggio che va dall’accettazionealla prescrizione del trattamento <strong>di</strong> T.O. Qui, nonostantequalche leggera <strong>di</strong>fferenza nelle procedure e nei tempi, si registrauna sostanziale omogeneità nella prassi: una volta pervenuta la richiestaviene fissata la visita con il me<strong>di</strong>co fisiatra, il quale prescriveil trattamento al paziente. Secondo quanto emerso dalla rilevazioneè quasi sempre il fisiatra la figura chiave che filtra le richiestee prescrive la T.O.Sono state rilevate delle varianti rispetto a questa prassi, ma sitratta <strong>di</strong> situazioni circostanziate. Ad esempio, nell’Istituto OperaDon Guanella <strong>di</strong> Roma per le richieste ambulatoriali – che riguardanosoltanto i bambini – la visita specialistica e la prescrizione deltrattamento viene fatta dal neuropsichiatra infantile mentre per ipazienti ricoverati – soltanto adulti –la prescrizione viene fatta dalneurologo.Nel Centro <strong>di</strong> Riabilitazione <strong>di</strong> Villanova la visita interna delfisiatra può essere evitata quando la richiesta <strong>di</strong> trattamento con laT.O. giunge dagli ospedali della zona corredata da un’adeguata documentazionee da una precisa in<strong>di</strong>cazione d’urgenza. Quanto tempopassa dall’accettazione della richiesta alla visita specialistica?Tab. 4.3 – Presenza <strong>di</strong> lista <strong>di</strong> attesa per accedere al servizioTipo <strong>di</strong> ente gestorePubblico PrivatoTotale servizi<strong>di</strong> T.O.Si 7 7 14No 3 2 5Totale 10 9 19Fonte: Indagine Centro A.M. Maderna, 1998.
50Tab. 4.4 – Tempi me<strong>di</strong> registrati per la lista <strong>di</strong> attesaPer gli utenti ambulatoriali (*) 17Tempo me<strong>di</strong>o in giorni <strong>di</strong> attesaPer i pazienti degenti (**) 9(*) Sono considerate nel calcolo del tempo me<strong>di</strong>o le risposte <strong>di</strong> 7 centri.(**) Sono considerate nel calcolo del tempo me<strong>di</strong>o le risposte <strong>di</strong> 9 centri.Fonte: Indagine Centro A.M. Maderna, 1998.Dalle risposte ottenute abbiamo registrato la presenza <strong>di</strong> tempi<strong>di</strong> attesa in quasi tutti i centri esaminati: 14 servizi su 19 hanno in<strong>di</strong>catol’esistenza <strong>di</strong> una lista <strong>di</strong> attesa (tab. 4.3). Non risultano <strong>di</strong>fferenzesostanziali tra strutture pubbliche e strutture private mentreè molto più marcata la <strong>di</strong>fferenza tra prestazioni ambulatoriali eprestazioni in regime <strong>di</strong> ricovero: per le prime il tempo me<strong>di</strong>o <strong>di</strong>attesa per la prima visita è quasi doppio (17 giorni) rispetto alle seconde(9 giorni) (tab. 4.4).L’esistenza <strong>di</strong> tempi <strong>di</strong> attesa e la loro durata non si riducononecessariamente con le <strong>di</strong>mensioni del servizio. Vi sono servizi altamentespecializzati anche se <strong>di</strong>mensionati su piccoli numeri dovei tempi <strong>di</strong> attesa sono relativamente lunghi: per esempio, il Reparto<strong>di</strong> Neuropsichiatria Infantile presso il Don Gnocchi <strong>di</strong> Milano, chetratta in un anno con la T.O. una quin<strong>di</strong>cina <strong>di</strong> pazienti, in<strong>di</strong>ca tempime<strong>di</strong> <strong>di</strong> attesa <strong>di</strong> un mese per accedere ai servizi ambulatoriali;per accedere al Servizio Riabilitativo dell’Istituto Geriatrico Casa<strong>di</strong> Dio <strong>di</strong> Brescia, che ha in cura non più <strong>di</strong> 50 degenti all’anno, occorreaspettare anche qualche mese.Nel caso invece <strong>di</strong> gran<strong>di</strong> strutture, abbiamo situazioni <strong>di</strong>versificate:an<strong>di</strong>amo dai 10-15 giorni <strong>di</strong> attesa per l’accesso al servizio<strong>di</strong> T.O. del Pio Albergo Trivulzio ad un paio <strong>di</strong> mesi nell’Ospedale<strong>di</strong> Passirana; tuttavia, per accorciare i tempi in particolari situazioni<strong>di</strong> bisogno sono previste in quasi tutti i centri esaminati – con modalità<strong>di</strong>verse – delle procedure d’urgenza.Per ultimo abbiamo voluto verificare i tempi previsti per l’iniziodella cura e la durata me<strong>di</strong>a del trattamento <strong>di</strong> T.O. Come rilevatodalle interviste, non sempre il trattamento ha inizio imme<strong>di</strong>atamentedopo la visita specialistica e la prescrizione della terapia daparte del fisiatra. Possono passare anche alcuni giorni se non vi sonole con<strong>di</strong>zioni per un intervento d’urgenza: al Pio Albergo Trivulziol’inizio del trattamento ha inizio al massimo dopo una setti-
mana dalla visita effettuata dal fisiatra. È lo stesso fisiatra, inoltre,che segnala eventuali procedure d’urgenza. Nell’Ospedale <strong>di</strong> Cuassoal Monte per i pazienti ricoverati nei reparti o in day hospital iltrattamento inizia generalmente il giorno dopo la visita del fisiatra.Per le prestazioni ambulatoriali i pazienti possono aspettare ancheuna settimana, a seconda dei carichi <strong>di</strong> lavoro che devono affrontarei terapisti in quel momento.Con la visita il fisiatra oltre a valutare le con<strong>di</strong>zioni del pazienteed a prescrivere il trattamento, fissa gli obiettivi del recupero epre<strong>di</strong>spone un programma riabilitativo coerente. È poi la terapistacoor<strong>di</strong>natrice del reparto <strong>di</strong> T.O. che, una volta ricevuta la segnalazionedal fisiatra, valuta i carichi <strong>di</strong> lavoro dei terapisti impiegati edassegna ad uno <strong>di</strong> essi il paziente in trattamento.In molti casi abbiamo registrato situazioni in cui è affidatoall’équipe multi<strong>di</strong>sciplinare il compito <strong>di</strong> definire – subito dopo lapresa in carico del paziente, convalidata dal me<strong>di</strong>co fisiatra – ilpiano degli interventi e l’iter terapeutico calibrato sulle specificitàdel paziente.Per quanto riguarda i tempi previsti per il trattamento, essi varianoda paziente a paziente a seconda della patologia, della gravitàdel danno, dell’età, ecc. I tempi sono generalmente più lunghi per ipazienti mielolesi che per quelli cerebrolesi, per i pazienti più anzianiche per quelli più giovani. Con riferimento alle interviste qualitativeche sono state effettuate presso alcuni centri del campione,risulta che i tempi della T.O. oscillano me<strong>di</strong>amente per un pazientein cura tra i due ed i tre mesi. Per esempio, nell’Ospedale <strong>di</strong> Cuassoal Monte, per un paziente emiplegico occorrono me<strong>di</strong>amente 30 sedute<strong>di</strong> T.O. Nel caso <strong>di</strong> trattamento ambulatoriale si effettuanodue-tre sedute alla settimana. Nel caso <strong>di</strong> pazienti ricoverati nellastruttura si potrebbe effettuare una seduta al giorno, ma ciò è spessoimpossibile a causa del gran numero <strong>di</strong> pazienti ricoverati rispettoai terapisti impiegati. Anche nel Centro <strong>di</strong> Riabilitazione “FrancaMartini” <strong>di</strong> Trento vengono effettuate per interventi <strong>di</strong> tipo ambulatorialedue-tre sedute alla settimana per la durata <strong>di</strong> circa un’ora.Anche in questo centro si registrano tempi me<strong>di</strong> per la T.O. che varianoda due a tre mesi.51
525. L’offerta terapeuticaUna volta descritti i processi che riguardano la presa in caricodel paziente, passiamo ad analizzare in questo capitolo l’offerta verae propria <strong>di</strong> servizi <strong>di</strong> T.O., così come vengono erogati nellestrutture sanitarie prese in esame nella ricerca. Nella nostra analisiconsidereremo l’offerta <strong>di</strong> T.O. da due punti <strong>di</strong> vista: da un lato e-videnzieremo l’offerta dal punto <strong>di</strong> vista dei soggetti destinatari delservizio e dall’altro focalizzeremo l’attenzione sul tipo <strong>di</strong> attivitàoccupazionali e strumentali prodotte dal servizio.Considerando il primo punto <strong>di</strong> vista, quello degli utenti, si puòosservare come in generale il numero <strong>di</strong> pazienti trattati con la T.O.sia relativamente limitato anche in quelle strutture che si collocanoai livelli avanzati <strong>di</strong> offerta del servizio. Due terzi circa dei centriesaminati tratta in me<strong>di</strong>a meno <strong>di</strong> 25 pazienti al giorno, <strong>di</strong> cui 4hanno in cura meno <strong>di</strong> 10 pazienti al giorno (tab.5.1). Soltanto unterzo dei centri che hanno risposto <strong>di</strong>chiara <strong>di</strong> trattare con la T.O.almeno 25 pazienti al giorno, <strong>di</strong> questi solo due superano i 50 pazienti.Il Pio Albergo Trivulzio <strong>di</strong> Milano, uno dei centri più avanzatinell’ambito degli interventi riabilitativi, ed in particolare della T.O.,tratta una me<strong>di</strong>a <strong>di</strong> 56 pazienti al giorno. La struttura in esame puòaccogliere 1.100 ricoverati, e per le prestazioni ambulatoriali e domiciliaripuò contare su un bacino <strong>di</strong> utenza molto vasto se si consideranole <strong>di</strong>mensioni metropolitane dell’area <strong>di</strong> riferimento.Tab. 5.1 – Pazienti trattati in me<strong>di</strong>a in un giornoNumero <strong>di</strong> pazienti trattati Numero servizi <strong>di</strong> T.O. (*)Meno <strong>di</strong> 10 4Tra 10 e 24 625 e più 5Totale 15(*) Hanno risposto alla domanda 15 centri.Fonte: Indagine Centro A.M. Maderna, 1998.L’Ospedale <strong>di</strong> Cuasso al Monte, classificato come presi<strong>di</strong>o o-spedaliero ad in<strong>di</strong>rizzo riabilitativo, tratta in me<strong>di</strong>a 22 pazienti algiorno su un totale <strong>di</strong> 244 posti letti abilitati. Vi sono, tuttavia, an-
53che situazioni <strong>di</strong> maggiore offerta rispetto alle <strong>di</strong>mensioni dellastruttura: per esempio, nella casa <strong>di</strong> cura La Residenza <strong>di</strong> Rodello,a fronte <strong>di</strong> 100 posti letto convenzionati, sono trattati in me<strong>di</strong>a conla T.O. ben 42 pazienti al giorno.Per quanto riguarda il tipo <strong>di</strong> utenza a cui si rivolge la T.O.,dall’indagine emergono due forti concentrazioni tipologiche: unariguarda la fascia <strong>di</strong> età, l’altra l’ambito patologico in cui si collocanoi pazienti. Nella prima registriamo una forte presenza <strong>di</strong> anzianiultrasessantacinquenni, nella seconda una forte presenza <strong>di</strong>pazienti neurologici.Se consideriamo i centri che hanno fornito dati sull’età dei loropazienti, risulta che il 55% dei soggetti in cura con la T.O. ha compiuto65 anni ed oltre (tab. 5.2). Se aggiungiamo anche quegli adultiin prossimità della pensione o da pochi anni in pensione (55-64anni), risulta che più del 72% dei pazienti si colloca nelle fasce piùanziane della popolazione, mentre soltanto il 12,5% ha meno <strong>di</strong> 30anni.Tab. 5.2 – Pazienti trattati per classi <strong>di</strong> etàPazienti (v.a.) Pazienti (%)0 – 14 anni 37 2,515 – 29 anni 149 10,030 – 54 anni 227 15,255 – 64 anni 259 17,365 – 74 anni 485 32,475 – 84 anni 261 17,585 anni e più 76 5,1Totale 1.494 100,0(*) Hanno risposto alla domanda 15 centri.Fonte: Indagine Centro A.M. Maderna, 1998.Tra le fasce anziane è interessante notare come più del 22% delcampione è costituito da anziani che hanno compiuto 75 anni e più,a <strong>di</strong>mostrazione <strong>di</strong> quanto la T.O. sia praticata soprattutto in campogeriatrico, una delle aree <strong>di</strong> intervento maggiormente interessate alrecupero ed alla riabilitazione funzionale. In alcuni centri la percentuale<strong>di</strong> pazienti ultrasettantacinquenni è ad<strong>di</strong>rittura maggiore: al
54Pio Albergo Trivulzio i pazienti trattati con la T.O. rappresentano il40% dei soggetti in cura, mentre nell’Istituto Geriatrico RiabilitativoRedaelli <strong>di</strong> Milano la percentuale sale al 50%.Con riferimento all’ambito patologico in cui si colloca più frequentementeil paziente, risulta dominante quello neurologico: 13servizi su 19 trattano questo genere <strong>di</strong> pazienti (tab. 5.3), e più del62% dei soggetti in cura è affetto da questa patologia (tab.5.4).Tab. 5.3 – Patologie trattate con la T.O.Ambiti patologici curati con la T.O. Numero servizi <strong>di</strong> T.O.Neurologia 13Psichiatria 5Neuropsichiatria infantile 4Geriatria 6Psicogeriatria 7Car<strong>di</strong>ologia 3Oncologia 4AIDS 2Ortope<strong>di</strong>a 10Altro 7Fonte: Indagine Centro A.M. Maderna, 1998.Tab. 5.4 Pazienti trattati in un anno per patologiaAmbiti patologici curati con la T.O. Numero pazienti (*)Neurologia 1.055Psichiatria 30Neuropsichiatria infantile 17Geriatria 46Psicogeriatria 82Car<strong>di</strong>ologia 8Oncologia 6AIDS 2Ortope<strong>di</strong>a 252Reumatologia 77Altro 118Totale 1.693(*) Hanno risposto alla domanda 15 centri.Fonte: Indagine Centro A.M. Maderna, 1998.
55Il secondo ambito patologico in or<strong>di</strong>ne <strong>di</strong> importanza è rappresentatodall’ortope<strong>di</strong>a, trattata da più della metà dei servizi considerati;in termini <strong>di</strong> soggetti curati essa rappresenta circa il 15% deipazienti trattati con la T.O. Di minore consistenza tutte le altre areepatologiche: se si aggregano insieme l’area della psichiatria, quelladella neuropsichiatria infantile e quella della psicogeriatria non superiamol’8% dei pazienti trattati. Tra le altre aree patologie interessatedalla T.O. abbiamo la geriatria, la car<strong>di</strong>ologia, l’oncologia.Nella rilevazione abbiamo rilevato in due centri alcuni casi <strong>di</strong> AIDSche vengono trattati anche attraverso la T.O.Vi sono alcuni servizi, tra quelli considerati, che praticano laT.O. in settori più specializzati che riguardano particolari categorie<strong>di</strong> pazienti: è il caso del Reparto <strong>di</strong> Neuropsichiatria Infantile delDon Gnocchi <strong>di</strong> Milano che ha in cura solo bambini da 0 a 14 anni,o del servizio erogato dall’ACLI-COOP <strong>di</strong> Mirano presso la StrutturaComunale <strong>di</strong> Noale che ha in cura soltanto ragazzi (giovani ed adolescenti)con problemi psichiatrici.Passiamo adesso ad analizzare l’offerta terapeutica dal punto <strong>di</strong>vista dei trattamenti e delle attività svolte. Dalle interviste fatte inprofon<strong>di</strong>tà abbiamo riscontrato una certa attenzione data al momentodella programmazione e della verifica delle attività svolte in reparto.Con <strong>di</strong>verse modulazioni, quasi tutti i servizi consideratiprevedono momenti collegiali in cui impostare le attività e <strong>di</strong>scuteresui percorsi terapeutici che vengono proposti. Non si tratta <strong>di</strong> valutarei singoli pazienti, ma <strong>di</strong> organizzare al meglio il servizio, <strong>di</strong>verificare tecniche e metodologie adottate, <strong>di</strong> stu<strong>di</strong>are percorsinuovi e alternativi, <strong>di</strong> impostare le attività <strong>di</strong> gruppo. Il più dellevolte è la stessa équipe multi<strong>di</strong>sciplinare, formatasi per la valutazionedei pazienti, che si fa carico della programmazione degli interventinel reparto.Come anticipato nel capitolo precedente i trattamenti <strong>di</strong> T.O.durano me<strong>di</strong>amente due-tre mesi, anche se per ogni paziente la duratadel trattamento <strong>di</strong>pende dal tipo <strong>di</strong> patologia e dalle necessità<strong>di</strong> cura che richiede la gravità della malattia. La durata del trattamento<strong>di</strong>pende spesso anche dalla tipologia del ricovero: per i pazientiricoverati nei reparti <strong>di</strong> lungo degenza riabilitativa, per i qualila ASL riconosce un periodo massimo <strong>di</strong> tre mesi, solitamente sitende a concentrare il trattamento nei limiti del ricovero; se il pazienteè ricoverato in una RSA, il trattamento può essere <strong>di</strong>luitolungo più mesi in assenza <strong>di</strong> limiti <strong>di</strong> durata della degenza.
56Me<strong>di</strong>amente le sedute relative al trattamento in<strong>di</strong>viduale nonsono più <strong>di</strong> tre alla settimana e la loro durata è compresa tra i 45 e<strong>di</strong> 60 minuti. Per alcuni pazienti gravemente compromessi dalla malattianon è possibile andare oltre i 20 minuti, al <strong>di</strong> sopra dei quali iltrattamento risulterebbe particolarmente estenuante per il paziente14 .I trattamenti terapeutici si svolgono essenzialmente su duefronti: da un lato vi sono le attività <strong>di</strong> vita quoti<strong>di</strong>ana (AVQ) chepuntano al recupero dell’autonomia nel movimento e nella cura <strong>di</strong>sé, dall’altra vi sono tutte le altre attività motorie e cognitive chepresentano finalità terapeutiche più specifiche con riferimento allamalattia del paziente.Le AVQ sono volte a far raggiungere al paziente la massima autonomiapossibile nel lavarsi, nel vestirsi, nel provvedere all’igienepersonale, nel trasferirsi eventualmente dal letto alla carrozzina eviceversa, nel fare da mangiare, ecc. Per i pazienti trattati in regime<strong>di</strong> ricovero questo genere <strong>di</strong> interventi sono concentrati in alcunimomenti della giornata: ad esempio, nell’Ospedale <strong>di</strong> Cuasso alMonte, tutte le mattine ogni terapista segue nei reparti, per almenomezz’ora, un paio <strong>di</strong> pazienti nelle operazioni <strong>di</strong> igiene personale e<strong>di</strong> vestizione. In alcuni casi il terapista <strong>occupazionale</strong> segue il pazientedurante i pasti per recuperarne il più possibile l’autonomiamotoria anche nell’alimentazione.L’altra area <strong>di</strong> interventi punta a recuperare i deficit funzionaliattraverso le attività artigianali (la lavorazione del legno, della creta,la tessitura, ecc.) le attività espressive (<strong>di</strong>segno, pittura, rappresentazione,canto, ecc.), il gioco, la manipolazione, la musicoterapia,l’uso del computer, ecc.Dall’indagine risulta una notevole articolazione <strong>di</strong> queste proposte.I servizi <strong>di</strong> T.O. non si limitano infatti a poche attività occupazionalima offrono una molteplicità <strong>di</strong> interventi. Le attività <strong>di</strong>vita quoti<strong>di</strong>ana sono proposte in quasi tutte le strutture esaminate(17 centri su 19) (tab. 5.5). Anche le attività artigianali e quelle e-spressive costituiscono un nucleo forte tra gli interventi riabilitatividell’azione terapeutica (solo in 3 centri non sono presenti). Inoltre,14 Gli orari in cui si svolgono le prestazioni terapeutiche vanno generalmente dalle 8,00alle 16,00; in qualche caso si riservano delle fasce orarie per le prestazioni ambulatoriali:nel Pio Albergo Trivulzio, per esempio, dalle 8,00 alle 9,30 e dalle 12,00 alle 13,30 le prestazionisi rivolgono ai pazienti non ricoverati.
57nella maggioranza dei casi sono previste attività <strong>di</strong> manipolazione(16 centri) ed attività <strong>di</strong> gioco adattato (15 centri).Tab. 5.5 – Attività svolte nella T.O.Numero <strong>di</strong> servizi <strong>di</strong>T.O.(*)Attività <strong>di</strong> vita quoti<strong>di</strong>ana 17Attività artigianali 14Attività espressive 13Attività <strong>di</strong> gioco adattato 15Attività <strong>di</strong> manipolazione 16Attività <strong>di</strong> inserimento scolastico e/o lavorativo 10Attività cognitiva con il computer 7Musicoterapia 2Attività per l’inserimento nell’ambiente domestico 13Altro 5Totale 19(*) Erano possibili più risposte.Fonte: Indagine Centro A.M. Maderna, 1998.Una forte attenzione viene data a tutte quelle attività orientateal reinserimento del paziente nell’ambiente domestico (13 centri) ein più della metà dei servizi esaminati (10 centri) è prevista un’azioneriabilitativa volta all’inserimento del paziente nell’ambientescolastico o <strong>di</strong> lavoro. Meno frequente è la presenza <strong>di</strong> attività cognitivesul computer, previste soltanto in 7 servizi su 19; infine, lamusicoterapia è inserita nei programmi <strong>di</strong> attività della T.O. solo indue casi tra quelli esaminati.A questo elenco <strong>di</strong> attività se ne possono aggiungere tante altrepiù specifiche ed originali. Per avere un’idea della molteplicità <strong>di</strong>iniziative proposte ne citiamo qualcuna a titolo <strong>di</strong> esempio. NelCentro <strong>di</strong> Riabilitazione <strong>di</strong> Villanova, nei programmi <strong>di</strong> T.O. sonopreviste tra le tante attività svolte la pallacanestro, praticata per duepomeriggi alla settimana dai giovani in carrozzina, e la scuola guida,volta a far ottenere la patente speciale per la guida <strong>di</strong> automezziadattati. Nel reparto <strong>di</strong> T.O. dell’Ospedale <strong>di</strong> Passirana viene propostoun percorso <strong>di</strong> addestramento per l’utilizzo della carrozzina epoi nell’ambito delle attività sportive il tiro con l’arco, il ping-
58pong, la pallacanestro e l’hockey. Sono svolte, inoltre, attività domestichein modo strutturato, come quelle <strong>di</strong> stirare e <strong>di</strong> cucinare.Nell’ambito delle attività artigianali, nella Casa <strong>di</strong> Cura “La Residenza”<strong>di</strong> Rodello è prevista la possibilità <strong>di</strong> lavorare in un laboratorio<strong>di</strong> falegnameria o <strong>di</strong> lavorare sui telai per la tessitura. Tra leattività espressive vi sono la pittura ad olio e a tempera e la lavorazionedella creta. Infine, nel Centro <strong>di</strong> Riabilitazione dell’OperaDon Guanella <strong>di</strong> Roma è stata attivata recentemente un’esperienza<strong>di</strong> teatro delle ombre cinesi che ha consentito <strong>di</strong> lavorare sul pazientesia sul linguaggio e sulla gestione del corpo che sulla <strong>di</strong>mensionerelazionale e <strong>di</strong> gruppo.Nella T.O. il trattamento in<strong>di</strong>viduale rappresenta la strutturaportante su cui poggia l’azione riabilitativa. Per ogni paziente vienein<strong>di</strong>viduato un piano <strong>di</strong> interventi che tenga conto <strong>di</strong> tutte le sueproblematiche motorie, cognitive e relazionali. In molti centri, a<strong>di</strong>ntegrazione dei trattamenti in<strong>di</strong>viduali, sono previsti anche trattamenti<strong>di</strong> gruppo, solitamente rivolti alla riabilitazione <strong>di</strong> tipo cognitivoe relazionale, ma anche a quella <strong>di</strong> tipo motorio. I gruppi sonocomposti da un minimo <strong>di</strong> 2 pazienti ad un massimo <strong>di</strong> 6-7 personea seconda del tipo e della gravità del deficit considerato. Nellacomposizione dei gruppi, l’età è un criterio importante ma non determinante,molto più spesso si tiene conto del tipo <strong>di</strong> deficit e soprattuttodel grado <strong>di</strong> autonomia raggiunto dal paziente.Quando il problema è soprattutto relazionale, <strong>di</strong> accettazione e<strong>di</strong> comunicazione con l’ambiente (apatia, depressione, isolamento,ecc.), vengono proposti in qualche caso anche gruppi <strong>di</strong> <strong>di</strong>scussioneveri e propri, dove compito del terapista <strong>occupazionale</strong> è quello <strong>di</strong>sollecitare la comunicazione e l’ascolto facendo emergere <strong>di</strong>sagi eproblemi che altrimenti non verrebbero esternati dal paziente 15 .L’impressione che si può ricavare dalle interviste svolte in profon<strong>di</strong>tàè che il trattamento <strong>di</strong> gruppo, pur essendo attivato in molticentri, non sia ancora ben centrato sugli obiettivi prioritari <strong>di</strong> riabilitazionecognitiva e relazionale, ma che rappresenti piuttosto unasomma <strong>di</strong> trattamenti in<strong>di</strong>viduali, soprattutto in quelle situazioni incui prevalgono le esigenze organizzative e <strong>di</strong> carenza del personale.A volte sono considerati trattamenti <strong>di</strong> gruppo attività che aggreganosemplicemente <strong>di</strong>versi pazienti intorno ad una attività coor<strong>di</strong>nata15 I trattamenti <strong>di</strong> gruppo durano in me<strong>di</strong>a un’ora, le sedute dei gruppi <strong>di</strong> <strong>di</strong>scussione, inquei centri dove sono stati rilevati, durano più <strong>di</strong> un’ora.
59dal terapista <strong>occupazionale</strong>: per esempio, le attività al tavolo chevengono svolte nel Centro <strong>di</strong> Riabilitazione <strong>di</strong> Villanova hanno loscopo <strong>di</strong> aggregare <strong>di</strong>versi pazienti tetraplegici ed emiplegici perfarli scrivere, spostare oggetti, praticare attività manuali e svolgeregiochi funzionali. Qui l’attività riabilitativa non necessariamenteimplica <strong>di</strong>namiche <strong>di</strong> gruppo.Oltre alle attività occupazionali vere e proprie, i terapisti svolgonoun’attività <strong>di</strong> valutazione che ha tempi e modalità ben strutturate.Una volta che il me<strong>di</strong>co fisiatra competente ha prescritto iltrattamento <strong>di</strong> T.O. ed è avvenuta la presa in carico del paziente attraversoil ricovero o attraverso l’attività ambulatoriale, si pone ilproblema <strong>di</strong> valutare l’impatto del trattamento terapeutico sul pazientee <strong>di</strong> verificarne le con<strong>di</strong>zioni durante il percorso riabilitativoallo scopo <strong>di</strong> orientare e calibrare meglio gli interventi.Questa funzione generalmente è svolta dall’équipe multi<strong>di</strong>sciplinare:il terapista <strong>occupazionale</strong>, insieme ai me<strong>di</strong>ci e agli altri terapisti,contribuisce ad una lettura globale delle con<strong>di</strong>zioni del pazientee ad in<strong>di</strong>viduare i tempi e gli interventi più idonei per conseguiregli obiettivi della riabilitazione.La frequenza con cui si riunisce l’équipe multi<strong>di</strong>sciplinare variada centro a centro a seconda del numero <strong>di</strong> pazienti trattati e delnumero <strong>di</strong> soggetti valutati durante una sessione. Per esempio, nelCentro <strong>di</strong> Riabilitazione dell’Opera Don Guanella <strong>di</strong> Roma,l’équipe multi<strong>di</strong>sciplinare che segue i pazienti in T.O. si riunisceme<strong>di</strong>amente una volta al mese, così anche nell’Ospedale <strong>di</strong> Passirana,mentre nel Pio Albergo Trivulzio si riunisce una volta allasettimana per circa due ore e prende in considerazione solo due pazientiper volta. Anche nel Centro <strong>di</strong> Riabilitazione “Franca Martini”<strong>di</strong> Trento gli operatori si riuniscono in team una volta alla settimanaper valutare i pazienti in trattamento. È evidente che la valutazionesul paziente non può che essere fatta collegialmente essendoil paziente coinvolto in un processo riabilitativo che può prevederespesso più trattamenti e coinvolgere più operatori.Quando l’équipe si riunisce, si procede alla presentazione deicasi presi in esame ed ogni specialista riferisce per ciò che gli compete.Poi segue la <strong>di</strong>scussione che coinvolge tutti gli operatori. Anchequando il terapista <strong>occupazionale</strong> ritiene opportuno mo<strong>di</strong>ficareil trattamento riabilitativo <strong>di</strong> un paziente, la scelta viene <strong>di</strong>scussa edeventualmente decisa in sede <strong>di</strong> équipe.
60I sistemi <strong>di</strong> valutazione più utilizzati sono rappresentati dallescale <strong>di</strong> autonomia, misurate sulle attività <strong>di</strong> vita quoti<strong>di</strong>ana (AVQ).Queste scale misurano la capacità del soggetto <strong>di</strong> vestirsi, <strong>di</strong> lavarsi,<strong>di</strong> mangiare, ecc. Anche se si riferiscono soltanto ad una partedegli ambiti <strong>di</strong> intervento della terapia questi aspetti dell’autonomiasono quelli più facilmente misurabili con una scala <strong>di</strong> valutazione.Tab. 5.6 – Uso <strong>di</strong> scale <strong>di</strong> valutazione per la T.O.Numero servizi <strong>di</strong> T.O.Si 16No 3Totale 19Fonte: Indagine Centro A.M. Maderna, 1998.Le scale <strong>di</strong> valutazione sono utilizzate in quasi tutti i servizi e-saminati (16 centri su 19) e in molti casi le scale adottate nel reparto<strong>di</strong> T.O. sono più <strong>di</strong> una (tab. 5.6). Abbiamo rilevato in me<strong>di</strong>a più<strong>di</strong> due scale <strong>di</strong> valutazione per ogni servizio. In alcuni casi le scaleadottate sono ad<strong>di</strong>rittura quattro come nel Pio Albergo Trivulzio onell’Ospedale <strong>di</strong> Passirana o cinque come nell’Istituto Golgi <strong>di</strong> Abbiategrasso.Vi sono tuttavia anche servizi che non utilizzano scale<strong>di</strong> valutazione, ma si affidano all’esperienza professionale del terapistao del me<strong>di</strong>co competente per la valutazione delle con<strong>di</strong>zionidel paziente, così come avviene, ad esempio, al Centro <strong>di</strong> RiabilitazioneDon Guanella <strong>di</strong> Roma.Solitamente il terapista <strong>occupazionale</strong> integra la propria valutazionesullo stato del paziente con le in<strong>di</strong>cazioni ricavabili dalle scale<strong>di</strong> autonomia. Dall’indagine emerge un quadro molto variegatoin cui prevale la <strong>di</strong>screzione dei terapisti e dei me<strong>di</strong>ci nella sceltadelle scale <strong>di</strong> autonomia da adottare. Tra le scale maggiormente utilizzateemergono la FIM adottata da ben 8 centri su 19, la scala <strong>di</strong>Barthel e la Mini Mental State Examination adottate ciascuna inalmeno tre centri (tab. 5.7).
61Tab. 5.7 – Tipo <strong>di</strong> scale <strong>di</strong> valutazione utilizzateN.ro servizi<strong>di</strong> T.O.(*)FIM 8Barthel 3Mini Mental State Examination 3DRS 2Valutazione area cognitivo-percettiva 2VFM 2Batteria Neuro Psicologica (M. Negri) 1Chricton mo<strong>di</strong>ficata 1In<strong>di</strong>ce <strong>di</strong> Katz 1Lowton 1Phisical Performance Test 1Protocollo <strong>di</strong> valutazione del servizio 1Questionario del tempo libero e <strong>di</strong> ruolo 1S.I.C. (Scala <strong>di</strong> Impairment comunicativo) 1Scala per lo stress 1Scheda <strong>di</strong> valutazione <strong>di</strong> T.O. 1Scheda valutazione della postura in carrozzina 1Test neuropsicologico <strong>di</strong> Luna 1Tinetti (Balange Gate) 1Valutazione attività espressive (pittura, carta, gioco, ecc.) 1Totale 19(*) Erano possibili più risposte.Fonte: Indagine Centro A.M. Maderna, 1998.Segue poi un lungo elenco <strong>di</strong> scale <strong>di</strong> valutazione tra loro <strong>di</strong>verse:complessivamente 21: è proprio questa eccessiva polverizzazionedelle scale adottate a rendere <strong>di</strong>fficile qualsiasi comparazionedei risultati. La comparazione è riconducibile semplicemente agliesiti clinici dei trattamenti sui pazienti, ma gli in<strong>di</strong>catori appaionomolto grossolani e non entrano nel merito delle patologie, dei tempiimpiegati e del grado <strong>di</strong> autonomia raggiunto.
62Tab. 5.8 – Pazienti trattati in un anno per esiti cliniciPazienti (v.a.) Pazienti (%)Miglioramento 719 69,5Decorso stazionario 279 27,0Peggioramento 36 3,5Totale 1.034 100,0(*) Hanno risposto alla domanda 11 centri.Fonte: Indagine Centro A.M. Maderna, 1998.Per avere un dato aggregato che <strong>di</strong>a soltanto il senso dei risultatiottenuti con la T.O., abbiamo chiesto ai servizi esaminati qualefosse stato il decorso riabilitativo dei loro pazienti fino al terminedella terapia. Ebbene, se consideriamo soltanto i servizi che hannorisposto alla domanda e che complessivamente rappresentano uncampione <strong>di</strong> 1034 pazienti, osserviamo che quasi il 70% dei soggettitrattati ottiene un miglioramento al termine della terapia, il27% registra un decorso stazionario e soltanto il 3,5% subisce unpeggioramento (tab. 5.8).Nell’offerta <strong>di</strong> servizi della T.O. consideriamo per ultimo anchele attività non <strong>di</strong>rettamente rivolte al trattamento terapeutico,ma strumentali al raggiungimento dell’autonomia: si tratta delle attivitàsvolte dai terapisti occupazionali volte a produrre strumenti oa fornire informazioni utili ai pazienti per ottenere la migliore autonomiae la migliore integrazione ambientale possibili. Tra questotipo <strong>di</strong> attività troviamo il modellaggio <strong>di</strong> ortesi e <strong>di</strong> apparecchivolti a correggere funzioni e movimenti <strong>di</strong> parti anatomiche delcorpo, svolto in 11 dei 19 centri considerati (tab. 5.9), e la progettazionee la realizzazione <strong>di</strong> ausili semplici, spesso costruiti per le e-sigenze specifiche del singolo paziente (11 centri).L’altra categoria <strong>di</strong> attività molto <strong>di</strong>ffusa è quella della valutazioneambientale: anche qui, in 11 centri è previsto che il terapista<strong>occupazionale</strong> si rechi presso l’abitazione del paziente e pre<strong>di</strong>spongauno stu<strong>di</strong>o dell’ambiente domestico in modo da verificare eventualibarriere che ne riducano l’autonomia ed in<strong>di</strong>viduare e poi proporresoluzioni in grado <strong>di</strong> superarle. Alcuni servizi (7 centri) si attivanoanche per una valutazione dell’ambiente <strong>di</strong> lavoro o <strong>di</strong> quelloscolastico, qualora il paziente lavori o vada ancora a scuola.
63Tab. 5.9 – Attività strumentali alla T.O.N.ro servizi <strong>di</strong> T.O.(*)Modellaggio ortesi 11Stu<strong>di</strong>o dell’ambiente domestico dell’utente 11Stu<strong>di</strong>o ergonomico dell’ambiente scuola/lavoro 7Progettazione <strong>di</strong> ausili 11Altro 4Nessuna attività strumentale 4Totale 19(*) Erano possibili più risposte.Fonte: Indagine Centro A.M. Maderna, 1998.6. Strutture e risorse <strong>di</strong>sponibiliPuò apparire come il solito “cahier de doleance” l’elenco dellerisorse che risultano scarse e limitate nella T.O. Come valutaredunque tale scarsità <strong>di</strong> risorse senza confonderla nella più generalelimitata <strong>di</strong>sponibilità <strong>di</strong> risorse che il contenimento della spesapubblica e, in particolare, della spesa sanitaria hanno ancora <strong>di</strong> piùevidenziato in questi ultimi anni?Dall’indagine emergono parecchi segnali <strong>di</strong> una debolezzastrutturale della T.O. <strong>di</strong> cui gli in<strong>di</strong>catori più vistosi sono: i) la scarsa<strong>di</strong>ffusione <strong>di</strong> servizi organizzati nel sistema sanitario in grado <strong>di</strong>erogare prestazioni terapeutiche adeguate; ii) la scarsità <strong>di</strong> personaleimpiegato che si accompagna a carichi <strong>di</strong> lavoro spesso moltopesanti; iii) la scarsa dotazione <strong>di</strong> strutture che per il tipo <strong>di</strong> terapiadevono poter contare su spazi attrezzati ed adeguatamente <strong>di</strong>mensionati;iv) la limitata <strong>di</strong>sponibilità <strong>di</strong> strumenti e <strong>di</strong> apparecchiatureper la terapia, e in particolare l’assenza delle nuove tecnologie applicatealla riabilitazione. Questa debolezza vale sia per i servizigestiti da strutture pubbliche, sia per i servizi gestiti dalle struttureprivate accre<strong>di</strong>tate, con<strong>di</strong>zionate anch’esse dalla <strong>di</strong>sponibilità <strong>di</strong> risorsepubbliche.L’impressione che si ha dall’analisi delle opinioni espresse daglioperatori intervistati è che in un processo ormai strutturale <strong>di</strong>
64contenimento della spesa, che riguarda sempre più settori del serviziopubblico, dopo aver recuperato quanto più possibile dall’aumentodell’efficienza del servizio, non resta che tagliare su quelleprestazioni considerate marginali rispetto ad una scala <strong>di</strong> prioritàprestabilite.Purtroppo, come riferito dagli stessi terapisti, la T.O. ha avutoed ha tuttora un ruolo marginale nel campo degli interventi riabilitativi.Laddove la T.O. mostra attenzione ed una propria vitalità,ciò è dovuto all’adattabilità, alla de<strong>di</strong>zione e alla forti motivazioniprofessionali dei terapisti, prima ancora che ad una minore scarsità<strong>di</strong> risorse <strong>di</strong>sponibili.In questo capitolo cercheremo <strong>di</strong> evidenziare le aree <strong>di</strong> maggiordebolezza quantificando, laddove è possibile, il livello <strong>di</strong> risorse <strong>di</strong>sponibili.In realtà risulta estremamente <strong>di</strong>fficile ricavare misure significativedel livello <strong>di</strong> risorse impiegate per il semplice motivoche per quasi tutti i servizi esaminati, anche quando è presente unreparto <strong>di</strong> T.O., non è possibile <strong>di</strong>stinguere i costi <strong>di</strong> competenzadel servizio da quelli generali relativi alla struttura o all’ente che loeroga.Non esiste, infatti, una gestione autonoma né un bilancio percompetenze da cui ricavare le voci <strong>di</strong> spesa attribuibili alla T.O.Può succedere, come abbiamo rilevato al Pio Albergo Trivulzio oal Centro <strong>di</strong> Riabilitazione Opera Don Guanella, che le voci <strong>di</strong> spesasi riferiscano all’intero servizio riabilitativo, ma anche in questocaso risulta impossibile scorporare i costi della T.O. Per questo motivonon sarà possibile fare riferimento al livello <strong>di</strong> risorse impiegatein termini <strong>di</strong> spesa o <strong>di</strong> costi sostenuti, ma ci limiteremo a quantificarela dotazione <strong>di</strong> risorse strumentali, quali gli spazi attrezzati,le apparecchiature e il materiale <strong>di</strong> consumo utilizzato. Per quantoriguarda il costo del personale, la spesa corrente più significativanell’erogazione del servizio, ci limiteremo a fare qualche esempio apartire da alcune stime facilmente ricavabili.Per quanto concerne la dotazione <strong>di</strong> strutture <strong>di</strong> cui <strong>di</strong>spone laT.O., si può quantificare, in base ai dati forniti dalle interviste, ilnumero <strong>di</strong> stanze utilizzate esclusivamente dal servizio <strong>di</strong> T.O., ilnumero e la tipologia <strong>di</strong> spazi attrezzati <strong>di</strong>sponibili e gli strumentiutilizzati per la riabilitazione. Circa la metà dei servizi esaminatinon <strong>di</strong>spone (4 centri) o <strong>di</strong>spone al massimo <strong>di</strong> una stanza (5 centri)
65per le proprie attività terapeutiche. Il resto dei servizi considerati(10 centri) può contare invece su almeno due stanze (tab. 6.1).Tab. 6.1 – Stanze ad uso esclusivo della T.O., per <strong>di</strong>mensione delservizioNumero <strong>di</strong> stanze utilizzateper T.O.Dimensione del servizio(n° pazienti trattati in un anno)meno <strong>di</strong> 50 pazientie50 pazientipiùNessuna 1 3 4Una sola 3 2 5Più <strong>di</strong> una 2 8 10Totale 6 13 19Fonte: Indagine Centro A.M. Maderna, 1998.TotaleI servizi che vantano <strong>di</strong>mensioni maggiori, per numero <strong>di</strong> pazientitrattati, me<strong>di</strong>amente <strong>di</strong>spongono <strong>di</strong> più stanze, ma non mancanosituazioni contrad<strong>di</strong>ttorie in cui a fronte <strong>di</strong> un gran numero <strong>di</strong>pazienti trattati non si <strong>di</strong>spone <strong>di</strong> spazi propri. Un caso emblematicoè quello della Casa <strong>di</strong> Cura “La Residenza” <strong>di</strong> Rodello dove afronte <strong>di</strong> più <strong>di</strong> 300 pazienti trattati in un anno, la T.O. non <strong>di</strong>spone<strong>di</strong> stanze proprie. In realtà, le attività terapeutiche vengono svoltenegli spazi comuni utilizzati anche per altri interventi <strong>di</strong> tipo riabilitativo.Al contrario vi sono situazioni particolarmente favorevoli incui le stanze <strong>di</strong>sponibili nel reparto <strong>di</strong> T.O. sono numerose; nelCentro <strong>di</strong> Riabilitazione <strong>di</strong> Villanova sono previste 5 stanze, <strong>di</strong> cuiuna cucina adattata, un laboratorio per le attività espressive, unastanza per le attività da tavolo, una stanza attrezzata con letto e serviziigienici utilizzata per le esercitazioni nei trasferimenti dallacarrozzina, una stanza con funzioni <strong>di</strong> ambulatorio e <strong>di</strong> stu<strong>di</strong>o. Ilbagno adattato è in comune con gli altri reparti, mentre per le attivitàsportive è utilizzabile, attraverso una convenzione, la palestra delComune.In generale, gli spazi attrezzati utilizzati a fini terapeutici sipossono sud<strong>di</strong>videre in tre grosse categorie: i) gli spazi per le attività<strong>di</strong> vita quoti<strong>di</strong>ana; ii) gli spazi per la riabilitazione motoria; iii)gli spazi per la riabilitazione cognitiva e relazionale.
66Tab. 6.2 – Presenza <strong>di</strong> spazi attrezzati per la T.O.Numero servizi <strong>di</strong> T.O.Cucina adattata 8Bagno adattato 11Camera da letto adattata 6Palestra attrezzata 9Laboratori per attività artigianali 15Stanze attrezzate con ausili 9Ambulatorio 7Altro 7Fonte: Indagine Centro A.M. Maderna, 1998.Tab. 6.3 – Spazi attrezzati per la T.O.Numero spazi attrezzatiSpazi attrezzati presenti interni al in comune conTotalereparto altri repartiCucine adattate 6 3 9Bagni adattati 13 16 29Camere da letto adattate 4 3 7Palestre attrezzate 4 6 10Laboratori per attività artigianali 30 7 37Stanze attrezzate con ausili 7 3 10Ambulatori 7 - 7Fonte: Indagine Centro A.M. Maderna, 1998.Nella prima categoria rientrano il bagno adattato, la camera daletto adattata e la cucina adattata. Il bagno adattato è presente in 11servizi su 18 16 , per un totale <strong>di</strong> 29 unità rilevate – una me<strong>di</strong>a <strong>di</strong> circatre bagni per servizio (tabb. 6.2, 6.3) –. Prevalgono i bagni adattatiutilizzati in comune con gli altri reparti su quelli <strong>di</strong> esclusiva16 Una delle 19 strutture esaminare non ha risposto alla domanda.
pertinenza del servizio; la cucina adattata è prevista in 8 centri e lacamera da letto adattata in 6 centri. Da questi numeri si può osservarecome meno della metà dei servizi esaminati <strong>di</strong>spone <strong>di</strong> spaziadeguati per le attività <strong>di</strong> vita quoti<strong>di</strong>ana, considerate molto importantinei programmi <strong>di</strong> recupero dell’autonomia.Nella seconda categoria, quella degli spazi orientati principalmenteall’attività motoria, rientrano le palestre e le stanze attrezzatecon ausili. I servizi che <strong>di</strong>spongono <strong>di</strong> una palestra attrezzata sono9 su 18: <strong>di</strong> questi, 5 non <strong>di</strong>spongono <strong>di</strong> uno spazio proprio ma con<strong>di</strong>vidonola palestra con altri reparti riabilitativi presenti nella strutturasanitaria; una stanza attrezzata con ausili è <strong>di</strong>sponibile solo in9 servizi, in sette dei quali è già utilizzabile una palestra. Se si consideranole situazioni in cui sono assenti entrambi gli spazi, osserviamoche poco meno della metà dei servizi esaminati (8 centri su18) non ha spazi attrezzati per far svolgere adeguatamente l’attivitàmotoria ai propri pazienti.Per ultimo, consideriamo gli spazi per la riabilitazione cognitivae relazionale <strong>di</strong> cui sono espressione i laboratori per le attivitàespressive ed artigianali: nella nostra rilevazione ne abbiamo contati37, utilizzati da ben 15 servizi – in me<strong>di</strong>a più <strong>di</strong> due laboratoriper servizio –, nella maggioranza dei casi interno al servizio e noncon<strong>di</strong>viso con gli altri reparti. Quest’ultimo dato evidenzia l’importanzaattribuita a tale attività, che nella T.O. rappresenta senza dubbiol’intervento più caratterizzante l’approccio globale con cui vengonoaffrontati il deficit e la riabilitazione.Oltre alla <strong>di</strong>sponibilità <strong>di</strong> spazi attrezzati destinati alle attivitàoccupazionali, un in<strong>di</strong>catore significativo del livello <strong>di</strong> strutturazionedel servizio è dato dalla presenza <strong>di</strong> una stanza a<strong>di</strong>bita ad ambulatorio.Soltanto 7 servizi su 18 <strong>di</strong>spongono al proprio interno <strong>di</strong>una stanza <strong>di</strong> ambulatorio dove poter effettuare visite o ricevere parenti.Se consideriamo la dotazione <strong>di</strong> strumenti per la T.O. ritroviamola stessa povertà <strong>di</strong> risorse; è emblematica la scarsa presenzadel computer legato all’uso riabilitativo nella sfera cognitiva: complessivamenteabbiamo contato 15 computer presenti soltanto in 10servizi, circa la metà dei centri considerati (tabb. 6.4, 6.5). Leggermentepiù <strong>di</strong>ffusi gli strumenti utilizzati per le attività artigianali,quali la tessitura o la falegnameria: sono stati rilevati 20 telai per latessitura presenti in 9 centri e 23 strumenti per la lavorazione dellegno in 13 centri.67
68Tab. 6.4 – Presenza <strong>di</strong> strumenti utilizzati per la T.O.Strumenti presentiNumero servizi <strong>di</strong> T.O.Computer 10Forno per cottura creta 5Telaio per tessitura 9Strumenti per la lavorazione legno 13Strumenti per la lavorazione carta 8Strumenti musicali 7Giochi funzionali 12Sollevatore idraulico 8Vasca termostatata per ortesi 7Altro 8Fonte: Indagine Centro A.M. Maderna, 1998.Tab. 6.5 – Strumenti utilizzati per la T.O.Numero strumenti utilizzatiStrumenti utilizzatiin comuneinterni alcon altri TotalerepartorepartiComputer 12 3 15Forno per cottura creta 5 1 6Telaio per tessitura 20 - 20Strumenti per la lavorazione legno 23 1 24Strumenti per la lavorazione carta 9 2 11Strumenti musicali 10 5 15Giochi funzionali 20 27 47Sollevatore idraulico 3 18 21Vasca termostatata per ortesi 4 4 8Fonte: Indagine Centro A.M. Maderna, 1998.
69Più modesta invece la dotazione <strong>di</strong> strumenti per le attività e-spressive: soltanto un terzo circa dei servizi esaminati <strong>di</strong>spone <strong>di</strong> unforno per la cottura della creta o <strong>di</strong> strumenti per la lavorazione dellacarta o <strong>di</strong> strumenti musicali; maggiore <strong>di</strong>ffusione vantano i giochifunzionali presenti in 12 servizi.Infine, per quanto riguarda gli strumenti non <strong>di</strong>rettamente utilizzatinelle attività occupazionali ma funzionali ad esse, possiamoosservare una sostanziale carenza <strong>di</strong> risorse: sono state rilevate soltanto8 vasche termostatate per il modellaggio delle ortesi e 21 sollevatoriidraulici, <strong>di</strong> cui solo 3 presenti all’interno del servizio.Se passiamo dalle risorse in dotazione alle risorse impiegateper la gestione del servizio vi è stata una <strong>di</strong>fficoltà oggettiva nelquantificare con altrettanta precisione la consistenza delle risorse<strong>di</strong>sponibili. Come anticipato, non esiste una contabilità interna alservizio che ci consenta <strong>di</strong> in<strong>di</strong>viduare le spese <strong>di</strong> competenza né laloro <strong>di</strong>stribuzione per capitoli <strong>di</strong> spesa. Quello che si può fare apartire dalle informazioni ricevute è fornire delle in<strong>di</strong>cazioni <strong>di</strong>massima su come vengono impiegate le risorse finanziarie destinatealla gestione del servizio.Escludendo le spese comuni con gli altri reparti (pulizie, riscaldamento,consumo elettrico, telefono, ecc.), <strong>di</strong>fficilmente scorporabilidai costi generali della struttura sanitaria, le spese relative allaT.O. riguardano principalmente i costi del personale, il materialeutilizzato per gli ausili ed il materiale <strong>di</strong> consumo necessario allosvolgimento delle attività occupazionali.La voce più consistente è quella relativa al personale, che a secondadelle <strong>di</strong>mensioni del servizio può rappresentare anche l’80%delle risorse impiegate nel servizio. A titolo <strong>di</strong> esempio, è utileconsiderare il caso del Centro <strong>di</strong> Riabilitazione “Franca Martini” <strong>di</strong>Trento dove vengono erogate soltanto prestazioni ambulatoriali(90%) e <strong>di</strong> day hospital (10%) e dove è stato possibile ottenere informazionipiù dettagliate in merito alla destinazione delle risorse.Su un totale <strong>di</strong> 115 milioni previsti per la T.O. nel bilancio preventivodel 1998, ben 81 milioni sono destinati allo staff (due terapistioccupazionali, <strong>di</strong> cui uno part-time, più prestazioni me<strong>di</strong>che) pari acirca il 70% delle risorse impiegate. Per il tecnico esterno addettoal montaggio e alla manutenzione degli ausili sono previsti 21 milioni,per il materiale <strong>di</strong> consumo destinato alle attività manuali sonoprevisti 5 milioni e per la formazione dei terapisti (corsi, convegni,ecc.) 3 milioni e mezzo, pari al 3% delle risorse impiegate, cui
70vanno aggiunti altri 4 milioni e mezzo <strong>di</strong> consulenze esterne sulfronte degli ausili. Considerando che in un anno i pazienti trattaticon la T.O. sono circa 200, possiamo stimare un costo procapite <strong>di</strong>circa 600 mila lire.Se consideriamo invece un tipo <strong>di</strong> intervento più “pesante” fattoin regime <strong>di</strong> ricovero, i costi della prestazione aumentano notevolmente.Con riferimento ai soli costi del personale relativi ai 4terapisti occupazionali impiegati nel secondo servizio riabilitativodel Pio Albergo Trivulzio, otteniamo un costo annuo <strong>di</strong> circa 130milioni 17 . Considerando che i pazienti trattati in un anno sono circa140-150, possiamo stimare un costo procapite <strong>di</strong> circa 900 mila lira;se al costo dei terapisti occupazionali aggiungiamo le altre spese<strong>di</strong> reparto, il costo per paziente potrebbe aggirarsi intorno ad un milionee 300 mila lire.Dai costi del personale è escluso quello del personale me<strong>di</strong>co:le prestazioni del fisiatra o dello psicologo sono con<strong>di</strong>vise con glialtri reparti <strong>di</strong> riabilitazione e quin<strong>di</strong> non scorporabili dalle spesegenerali della struttura. È evidente, altresì, che questa stima rappresentasoltanto il costo delle prestazioni <strong>di</strong> T.O. e non comprende icosti della degenza o altri costi generali che rientrano nella gestionecomplessiva della struttura che eroga il servizio.Al termine <strong>di</strong> questa analisi sulle risorse <strong>di</strong>sponibili è opportunoevidenziare un punto <strong>di</strong> debolezza strutturale per la gestione delservizio, rappresentato dalla scarsa autonomia degli operatori nelledecisioni <strong>di</strong> spesa. In quasi tutte le interviste in profon<strong>di</strong>tà è emersaquesta eccessiva farraginosità anche per le decisioni <strong>di</strong> spesa piùminute: ogni acquisto <strong>di</strong> materiale <strong>di</strong> consumo, ogni necessità <strong>di</strong>acquisto o <strong>di</strong> riparazione <strong>di</strong> ausili sono accompagnati da un eccesso<strong>di</strong> formalizzazione della richiesta e da tempi <strong>di</strong> attesa molto lunghi,tali da appesantire enormemente il processo <strong>di</strong> acquisizione 18 .Le opinioni degli operatori raccolte durante le interviste evidenzianoun atteggiamento <strong>di</strong> estraniazione rispetto alla gestioneamministrativa che riflette la sensazione <strong>di</strong> esclusione dai processi17 Una terapista <strong>occupazionale</strong> assunta con il 7° livello (circa 40 milioni all’anno) e 3 terapisteoccupazionali impiegate con un rapporto libero professionale che prevede un massimo<strong>di</strong> 24 ore alla settimana con una remunerazione oraria pari a 25 mila lire lorde.18 Per l’acquisto <strong>di</strong> una carrozzina possono passare anche 7 mesi, ma abbiamo rilevatosituazioni ancora peggiori; le procedure <strong>di</strong> appalto rivolto a <strong>di</strong>tte specializzate richiedonotempi lunghissimi e la risposta arriva spesso quando il bisogno espresso è cambiato o èsuperato.
71decisionali <strong>di</strong> spesa. Una maggiore autonomia ed una maggiore responsabilizzazionesulle decisioni <strong>di</strong> spesa riferite al reparto puòfavorire non soltanto il livello motivazionale degli operatori mapuò essere <strong>di</strong> spinta ulteriore al recupero dell’efficienza ed al miglioramentodella qualità del servizio.7. I terapisti occupazionaliLa figura del terapista <strong>occupazionale</strong> ha rappresentato e rappresentatuttora la vera risorsa strategica su cui si è basata l’introduzionee la <strong>di</strong>ffusione della T.O. in Italia. Ignorata nel nostro Paeseper tanto tempo, è stata introdotta con notevoli anni <strong>di</strong> ritardo anchegrazie al contributo <strong>di</strong> molti terapisti occupazionali stranieri chehanno trasferito conoscenze, esperienze e metodologie già consolidatenei loro paesi <strong>di</strong> provenienza.Il ruolo avuto dal terapista <strong>occupazionale</strong> per impiantare e farsopravvivere questo tipo <strong>di</strong> terapia è ancora più apprezzabile se siconsiderano le notevoli <strong>di</strong>fficoltà che hanno caratterizzato la suaazione. Si è dovuto far fronte ad un contesto sanitario nazionale pocoricettivo, che nei confronti della <strong>Terapia</strong> <strong>occupazionale</strong> ha mostratospesso atteggiamenti <strong>di</strong> tiepidezza e in qualche caso <strong>di</strong> “<strong>di</strong>stanza”.Poche strutture riabilitative hanno accolto con favore e concoraggio le innovazioni della T.O. ed è mancato per troppo tempoun riconoscimento giuri<strong>di</strong>co che desse <strong>di</strong>gnità professionale alla figuradel terapista <strong>occupazionale</strong> e definisse con precisione profiliprofessionali, percorsi formativi e spazi <strong>di</strong> intervento nell’ambitodelle attività riabilitative.Solo recentemente, con il DM del 27 gennaio 1997 n°136, si ècolmata una lacuna che aveva posto tale figura in posizione marginalerispetto ad altre figure della riabilitazione. Oggi, il numero <strong>di</strong>terapisti occupazionali impiegati nella riabilitazione rappresentanoancora un numero esiguo, scontando anni <strong>di</strong> forte ritardo in cui nonè stato possibile offrire alcuna garanzia <strong>di</strong> continuità al terapista<strong>occupazionale</strong> e poche risorse sono state destinate alla formazionee al potenziamento <strong>di</strong> nuovo personale.Come già osservato sono ancora poco <strong>di</strong>ffuse le realtà sanitarieche prevedono tra i loro interventi riabilitativi anche la T.O., equando essa viene praticata, il numero <strong>di</strong> terapisti occupazionali risultarelativamente ristretto rispetto alle altre figure della riabilitazione.Dalle interviste effettuate risulta che la percentuale <strong>di</strong> terapi-
72sti occupazionali sul totale dei terapisti impiegati in un servizio <strong>di</strong>riabilitazione oscilla tra il 10 e il 20%. A titolo <strong>di</strong> esempio basticonsiderare la composizione dell’organico <strong>di</strong> alcuni dei centri esaminati:nel Pio Albergo Trivulzio su 80 terapisti della riabilitazione,7 operano come terapisti occupazionali; nell’Ospedale <strong>di</strong> Cuassoal Monte su un totale <strong>di</strong> 25 terapisti solo 3 svolgono T.O., mentrenell’Ospedale <strong>di</strong> Passirana i terapisti occupazionali sono in tutto8 su 40.Se consideriamo complessivamente i centri che hanno fornitoinformazioni sul personale 19 , registriamo in totale 81 terapisti chesvolgono T.O.: <strong>di</strong> questi quelli che figurano con una qualifica <strong>di</strong> terapista<strong>occupazionale</strong> 20 sono soltanto 24 – circa il 30% degli operatoriimpiegati in tale terapia (tab. 7.1) –. La maggior parte dei terapistiche svolge T.O. figura invece come terapista della riabilitazione– più del 50% –. Vi è poi una quota più contenuta <strong>di</strong> operatori –poco più del 10% – che risulta impiegata in questo ambito terapeuticocome educatore.Tab. 7.1 – Qualifica dei terapisti impiegati in T.O. per ente gestoreTerapisti per tipo <strong>di</strong> entegestore(*)TotaleterapistiPubblico Privato impiegatiTerapista <strong>occupazionale</strong> 14 10 24Terapista della riabilitazione 22 21 43Educatore 6 4 10Altro 1 3 4Totale 43 38 81(*) Hanno risposto alla domanda 18 centri.Fonte: Indagine Centro A.M. Maderna, 1998.19 Non tutti i centri hanno fornito risposte complete sulle caratteristiche del personale: 18centri su 19 hanno fornito informazioni sulle qualifiche dei terapisti impiegati e 16 sul tipo<strong>di</strong> rapporto <strong>di</strong> lavoro.20 La qualifica <strong>di</strong> terapista <strong>occupazionale</strong> è stata in<strong>di</strong>cata tutte le volte che il terapista era inpossesso <strong>di</strong> un <strong>di</strong>ploma o <strong>di</strong> una specializzazione conseguita presso una scuola qualificata.
73Tab. 7.2 – Qualifica dei terapisti impiegati nella T.O., per periodo<strong>di</strong> attivazione del servizioTerapisti per periodo <strong>di</strong>attivazione del servizio(*)prima del dal 1990 ad1990 oggiTotale terapistiimpiegatiTerapista <strong>occupazionale</strong> 12 12 24Terapista della riabilitazione 41 2 43Educatore 6 4 10Altro 2 2 4Totale 61 20 81(*) Hanno risposto alla domanda 18 centri.Fonte: Indagine Centro A.M. Maderna, 1998.Non si registrano <strong>di</strong>fferenze sostanziali tra strutture pubbliche estrutture private: entrambi i settori mostrano la stessa composizionedelle qualifiche professionali che caratterizzano gli operatori impegnatinella T.O. Più marcate invece le <strong>di</strong>fferenze tra servizi attivatiprima del 1990 e servizi attivati dal 1990 in poi (tab.7.2); nei servizipiù “remoti” prevale la figura del terapista della riabilitazionementre nei servizi attivati più recentemente prevale la figura del terapista<strong>occupazionale</strong>, anche grazie ai corsi ed ai relativi attestati <strong>di</strong>specializzazione rilasciati da varie scuole qualificate a partire dallametà degli anni ’80.Nonostante i terapisti impiegati nella T.O. rappresentino soltantouna minima parte del personale specializzato impegnato nellariabilitazione, dalla rilevazione emerge anche che una percentualeconsistente <strong>di</strong> terapisti non opera in questo servizio a “tempo pieno”:più del 30%, infatti, risulta impiegato nel servizio “a tempoparziale” (tab.7.3).
74Tab. 7.3 – Tempi <strong>di</strong> lavoro de<strong>di</strong>cati alla T.O.Numero terapisti (*)Modalità <strong>di</strong> impiego del terapista(v.a.) (%)A tempo pieno 45 68,2A tempo parziale 21 31,8Totale 66 100,0(*) Hanno risposto alla domanda 16 centri.Fonte: Indagine Centro A.M. Maderna, 1998.Tab. 7.4 – Rapporto <strong>di</strong> lavoro dei terapisti occupazionaliNumero terapisti (*)(v.a) (%)In qualità <strong>di</strong> <strong>di</strong>pendente 49 74,3Attività libero professionale 10 15,1Come socio <strong>di</strong> cooperativa sociale 7 10,6Totale 66 100,0(*) Hanno risposto alla domanda 16 centri.Fonte: Indagine Centro A.M. Maderna, 1998.Nella maggioranza dei casi i terapisti occupazionali risultano<strong>di</strong>pendenti della struttura che eroga il servizio – quasi il 75% – manon mancano coloro che praticano attività libero professionale oche si organizzano in cooperative (tab. 7.4). Va detto, inoltre, chepur svolgendo le attività a tempo pieno e magari come <strong>di</strong>pendenti,non sempre i terapisti impegnati nella T.O. figurano nella piantaorganica come terapisti occupazionali: soltanto in 8 centri su 19 èprevista la presenza in pianta organica della figura del terapista <strong>occupazionale</strong>,negli altri casi esso figura come terapista della riabilitazioneo con un’altra qualifica (tab. 7.5).Può accadere perfino che chi vanta una specializzazione inT.O. non figuri poi come terapista <strong>occupazionale</strong>: è il caso dell’Ospedale<strong>di</strong> Cuasso al Monte dove non è prevista nella pianta or-
75ganica la figura del terapista <strong>occupazionale</strong> 21 , ma quella del fisioterapistacon mansione <strong>di</strong> T.O.La presenza o meno nella pianta organica della figura del terapista<strong>occupazionale</strong> non va tuttavia sopravvalutata, essendo piuttostoun riconoscimento <strong>di</strong> tipo formale che non aggiunge nulla allecon<strong>di</strong>zioni contrattuali né alla professionalità del terapista. È interessantenotare come nella sanità privata accre<strong>di</strong>tata, a <strong>di</strong>fferenza <strong>di</strong>quanto avviene in quella pubblica, risulti invece quasi sempre presentenella pianta organica la figura del terapista <strong>occupazionale</strong>.Tab. 7.5 – Previsione in pianta organica <strong>di</strong> terapisti occupazionaliTipo <strong>di</strong> ente gestorePubblico PrivatoTotale serviziT.O.È previsto 1 7 8Non è previsto 9 2 11Totale 10 9 19Fonte: Indagine Centro A.M. Maderna, 1998.Ciò farebbe pensare ad una maggiore facilità delle struttureprivate ad inserire ed a riconoscere la figura del terapista <strong>occupazionale</strong>,mentre nelle strutture pubbliche, nonostante la figura delterapista <strong>occupazionale</strong> sia presente ugualmente, risulta più <strong>di</strong>fficilericonoscerne la specificità del profilo professionale. È probabileche, dopo quanto avvenuto recentemente in campo legislativo 22 ,questa <strong>di</strong>fferenza si attenui.Passiamo ora ad analizzare quali sono le con<strong>di</strong>zioni che caratterizzanoil lavoro del terapista <strong>occupazionale</strong> focalizzando l’attenzionesu alcuni aspetti critici: i) carichi <strong>di</strong> lavoro; ii) livelli contrattuali;iii) motivazioni; iv) responsabilità e collegialità del servizio.Sul primo aspetto, abbiamo rilevato un forte appesantimentodei carichi <strong>di</strong> lavoro. A fronte <strong>di</strong> una scarsa <strong>di</strong>sponibilità <strong>di</strong> risorseumane da impiegare nella T.O. si registrano situazioni <strong>di</strong>ffuse <strong>di</strong>sovraccarico <strong>di</strong> soggetti trattati per unità operativa. Abbiamo in<strong>di</strong>viduatosituazioni estreme in cui in me<strong>di</strong>a un terapista occupazio-21 Nonostante la coor<strong>di</strong>natrice del servizio vanti un <strong>di</strong>ploma <strong>di</strong> specializzazione in T.O.,conseguito alla scuola “il Vivaio” <strong>di</strong> Milano.22 DM 17 gennaio 1997, n.136.
76nale segue anche più <strong>di</strong> 10 pazienti al giorno; nel reparto <strong>di</strong> T.O.del Pio Albergo Trivulzio sono trattati in me<strong>di</strong>a 56 pazienti al giornoche gravano su 4 terapisti occupazionali: in me<strong>di</strong>a ogni terapistaè impegnato quoti<strong>di</strong>anamente nel trattamento <strong>di</strong> 14 pazienti 23 .Nell’Ospedale <strong>di</strong> Cuasso al Monte, la situazione è leggermentemigliore, ma i carichi <strong>di</strong> lavoro rimangono elevati: più <strong>di</strong> 200 pazientitrattati in un anno a fronte <strong>di</strong> tre terapisti occupazionali attivi;in me<strong>di</strong>a ogni terapista svolge 6-7 trattamenti in<strong>di</strong>viduali al giornoe ogni paziente può ricevere anche 3 trattamenti alla settimana.Per quanto riguarda il rapporto <strong>di</strong> lavoro esso si caratterizza perbassi livelli retributivi e per ridotti margini <strong>di</strong> carriera a <strong>di</strong>mostrazione<strong>di</strong> una scarsa valorizzazione della figura professionale, la cuispecializzazione non è accompagnata da un adeguato riconoscimentonel trattamento economico 24 . L’inserimento nel servizio puòavvenire per assunzione, con regolare bando <strong>di</strong> concorso, oppurepiù frequentemente per trasferimento <strong>di</strong> personale interno da un repartoall’altro.I terapisti sono inseriti nella loro mansione <strong>di</strong> T.O. al sesto livelloe dopo 8 anni <strong>di</strong> servizio passano solitamente al settimo livello.Nella maggioranza dei casi abbiamo verificato che laddove esistela figura <strong>di</strong> un terapista con funzioni <strong>di</strong> coor<strong>di</strong>namento del servizio,vede riconosciuto il settimo livello. Un terapista con il sestolivello percepisce mensilmente una retribuzione netta <strong>di</strong> circa 2 milioni<strong>di</strong> lire, mentre con il settimo livello si ottiene una retribuzione<strong>di</strong> poco più elevata <strong>di</strong> 2 milioni e 200mila lire. Per chi non risulta<strong>di</strong>pendente ma esercita un’attività libero professionale è previsto uncompenso lordo <strong>di</strong> 25 mila lire ogni ora <strong>di</strong> servizio, per un massimo<strong>di</strong> 24 ore settimanali 25 .È evidente da quanto detto, che anche il trattamento economicopuò essere considerato un altro punto <strong>di</strong> forte debolezza della T.O.:bassi livelli retribuitivi possono costituire non soltanto una barrieraall’ingresso per operatori preparati e motivati, ma può perfino mostrarsiun debole collante per evitarne il <strong>di</strong>stacco o l’uscita nel lungoperiodo.23 È tale la consapevolezza della carenza <strong>di</strong> personale che si prevede <strong>di</strong> aumentare la presenza<strong>di</strong> terapisti occupazionali nell’Istituto <strong>di</strong> almeno 7 unità.24 Questo vale naturalmente anche per le altre figure professionali presenti in ambito riabilitativo.25 Così come fissato nel CCN.
77Nonostante la presenza <strong>di</strong> tali elementi <strong>di</strong> debolezza, dalle intervisteeffettuate i terapisti occupazionali mostrano elevati livellimotivazionali nello svolgere il loro lavoro. Tra gli in<strong>di</strong>catori cheesprimono queste spinte motivazionali ritroviamo: i) un’elevataflessibilità nel rispondere celermente ai carichi <strong>di</strong> lavoro quando sipresenta una forte domanda <strong>di</strong> trattamenti terapeutici; ii) un bassoturn over all’interno del servizio riabilitativo; iii) un forte coinvolgimentoumano e professionale per un approccio terapeutico che, a<strong>di</strong>fferenza <strong>di</strong> altri trattamenti, prende in considerazione il pazienteglobalmente, nelle sue componenti fisiche, psicologiche e relazionali.Il basso turn over degli operatori può essere spiegato dal forteinvestimento iniziale necessario all’attivazione del servizio chescoraggia il trasferimento ad altri mansioni o ruoli, pena la cessazionestessa dell’attività. È probabile quin<strong>di</strong> che le forti motivazioniprofessionali mostrate dai terapisti occupazionali possano rappresentareil vero fattore <strong>di</strong> forza della T.O., la cui azione è stata spessovincolata dalla scarsità <strong>di</strong> risorse e <strong>di</strong> strutture adeguate.Per ultimo, passiamo ad analizzare l’assetto collegiale con cuisi svolge l’attività e viene fatta la valutazione del paziente. Se da unlato il terapista <strong>occupazionale</strong> svolge un ruolo centrale nel trattamentoriabilitativo e nella relazione con il paziente, è altrettanto veroche l’efficacia degli interventi è legata alla valutazione del deficite della sua gravità ed alla in<strong>di</strong>viduazione degli interventi più i-donei. Ciò è possibile soltanto se alla valutazione contribuisconotutte le competenze coinvolte e se gli interventi sul paziente sonocoor<strong>di</strong>nati tra loro.La figura che coor<strong>di</strong>na il servizio <strong>di</strong> T.O. e che ha la responsabilitàme<strong>di</strong>ca del paziente è nella maggioranza dei casi il Fisiatria:10 servizi su 19 ha in<strong>di</strong>cato tale figura me<strong>di</strong>ca come responsabiledel servizio (tab. 7.6). Negli altri casi troviamo il Neurologo (3 centri),il me<strong>di</strong>co Geriatra (3 centri) o il Neuropsichiatra (2 centri), aseconda delle patologie prevalentemente trattate dal servizio. Il fattoperò che sia un me<strong>di</strong>co a coor<strong>di</strong>nare il servizio non esclude ilruolo attivo del terapista <strong>occupazionale</strong> nell’organizzare e nel gestireoperativamente il servizio.
78Tab. 7.6 – Figura me<strong>di</strong>ca che coor<strong>di</strong>na il servizio <strong>di</strong> T.O.Numero me<strong>di</strong>ci (*)Fisiatra 10Neurologo 3Geriatra 3Neuropsichiatra 2Neuropsichiatra infantile 1Psicologo 1Nessun me<strong>di</strong>co 1(*) In qualche caso sono state fornite più risposte.Fonte: Indagine Centro A.M. Maderna, 1998.Nelle realtà più strutturate, nelle quali è presente un reparto <strong>di</strong>T.O., quasi sempre è presente anche la figura <strong>di</strong> un terapista <strong>occupazionale</strong>con compiti e funzioni <strong>di</strong> coor<strong>di</strong>namento degli interventi.Nei tre casi stu<strong>di</strong>ati ai fini della ricerca questa figura è presente edassume un ruolo centrale nel funzionamento del servizio.Se sul piano operativo il terapista <strong>occupazionale</strong> mostra in generaleun maggiore spazio <strong>di</strong> autonomia, sul piano della valutazionedel paziente e dell’in<strong>di</strong>viduazione degli interventi, le decisionisono quasi sempre con<strong>di</strong>vise e prese insieme agli altri operatoricoinvolti nel trattamento riabilitativo. Lo strumento privilegiato attraversoil quale si forma il processo valutativo e vengono definitigli obiettivi riabilitativi è rappresentato dall’équipe multi<strong>di</strong>sciplinare.L’équipe multi<strong>di</strong>sciplinare, quale luogo <strong>di</strong> valutazione e <strong>di</strong> coor<strong>di</strong>namentodegli interventi, è utilizzata da 13 dei 19 servizi esaminati(tab.7.7).Con riferimento alle risposte più frequenti fornite dai centri incui è stata fatta la rilevazione 26 , la configurazione standard <strong>di</strong>un’équipe multi<strong>di</strong>sciplinare è composta da un me<strong>di</strong>co fisiatra, dauno psicologo, da un capo sala <strong>di</strong> reparto, da un terapista <strong>occupazionale</strong>,da un fisioterapista, da un logope<strong>di</strong>sta e da un assistentesociale (tab. 7.8).26 Hanno fornito informazioni sulla composizione dell’équipe multi<strong>di</strong>sciplinare 13 centrisu 19.
79Tab. 7.7 – Presenza <strong>di</strong> un’équipe multi<strong>di</strong>sciplinareNumero servizi <strong>di</strong> T.O.Si 13No 6Totale 19Fonte: Indagine Centro A.M. Maderna, 1998.Tab. 7.8 – Figure professionali previste nell’équipeTerapista <strong>occupazionale</strong> 13Fisioterapista 13Logope<strong>di</strong>sta 12Fisiatra 11Psicologo 11Capo sala <strong>di</strong> reparto 10Assistente sociale 9Psicomotricista 7Me<strong>di</strong>co <strong>di</strong> reparto/sezione 7Neurologo 5Geriatra 5Neuropsichiatra infantile 4Psichiatra 2Psico-geriatra 1Altro 7(*) Hanno risposto alla domanda 13 centri.Fonte: Indagine Centro A.M. Maderna, 1998.Numero servizi <strong>di</strong> T.O.(*)In alcuni casi, oltre a quelle elencate si aggiungono o sono sostituiteda altre figure professionali, quali il neurologo, il geriatra edlo psicomotricista. Nelle realtà più gran<strong>di</strong> e strutturate spesso è ilme<strong>di</strong>co <strong>di</strong> reparto o <strong>di</strong> sezione che coor<strong>di</strong>na l’équipe multi<strong>di</strong>scipli-
80nare 27 . Naturalmente il numero degli operatori coinvolti e la composizionedell’équipe multi<strong>di</strong>sciplinare possono variare non solorispetto al personale <strong>di</strong>sponibile, ma anche rispetto al tipo <strong>di</strong> soggettoche si intende valutare; si può quin<strong>di</strong> parlare <strong>di</strong> una composizionemobile che si adatta al tipo <strong>di</strong> patologia trattata 28 .In qualche caso o per alcune patologie particolari, nell’équipemulti<strong>di</strong>sciplinare viene coinvolto anche personale esterno. Sulla basedei dati forniti dai servizi contattati, risulta che una quota limitatama significativa <strong>di</strong> operatori – quasi il 7% – proviene “da fuori”(tab.7.9).Tab. 7.9 – Presenza nell’équipe <strong>di</strong> personale esternoNumero operatori(*)(v.a.) (%)Personale interno 221 93,3Personale esterno 16 6,7Totale 237 100,0(*) Hanno risposto alla domanda 13 centri.Fonte: Indagine Centro A.M. Maderna, 1998.8. Formazione e aggiornamento dei terapistiLa formazione per la T.O. rappresenta un altro anello debole acui si è supplito spesso con l’esperienza <strong>di</strong>retta, maturata sul campo,arricchita dalle conoscenze e dalle esperienze professionali trasferitein Italia da qualche operatore straniero e da quelle scarse occasioni<strong>di</strong> scambio e <strong>di</strong> approfon<strong>di</strong>mento rappresentate dai convegnie dai congressi.Come abbiamo visto nel capitolo precedente, soltanto una quotaminima <strong>di</strong> operatori che oggi svolge la T.O. – circa il 30% – risultaaver conseguito un <strong>di</strong>ploma o una qualifica <strong>di</strong> terapista <strong>occupazionale</strong>.La maggior parte dei terapisti occupazionali, quin<strong>di</strong>, nonè passata attraverso un percorso formativo specifico <strong>di</strong> ingresso per27 Così come avviene, ad esempio, nel secondo servizio riabilitativo del Pio Albergo Trivulzio,all’interno del quale opera il reparto <strong>di</strong> T.O.28 Nell’Ospedale <strong>di</strong> Passirana sono previste più équipe: ogni paziente è seguito da unaparticolare équipe, mentre un me<strong>di</strong>co o un terapista possono far parte <strong>di</strong> più équipe.
81poter esercitare la propria professione, ma si è formata in altre areedella riabilitazione, <strong>di</strong>rottando la propria specializzazione sullaT.O. attraverso forme <strong>di</strong> tirocinio e <strong>di</strong> autoappren<strong>di</strong>mento pressoquelle strutture avanzate che la praticavano. Ma al <strong>di</strong> là della qualificae del riconoscimento del profilo professionale, che è avvenutosolo recentemente con il DM n. 36/1997, il terapista <strong>occupazionale</strong>si è dovuto ancora una volta misurare con la scarsità <strong>di</strong> risorse destinatealle formazione ed ha dovuto spesso provvedervi contandosulle proprie risorse.Per quanto concerne i canali formativi attraverso i quali si è ottenutala specializzazione <strong>di</strong> T.O., non abbiamo dati altamente rappresentativi,essendo il nostro campione basato più sui servizi <strong>di</strong>T.O. che sul numero <strong>di</strong> terapisti impiegati. Complessivamente, possiamocontare su un campione ristretto <strong>di</strong> 81 terapisti; <strong>di</strong> questi soltanto24 hanno conseguito un <strong>di</strong>ploma <strong>di</strong> specializzazione in T.O.A partire da questo ristretto gruppo <strong>di</strong> terapisti possiamo osservareche i canali formativi sono stati sostanzialmente tre: i) specializzazioneconseguita presso istituzioni universitarie; ii) specializzazioniconseguite presso scuole qualificate private; iii) specializzazioniconseguite all’estero.Per quanto riguarda il primo canale, ben 9 terapisti occupazionaliprovengono dalla Scuola <strong>di</strong> T.O. dell’Università degli Stu<strong>di</strong> <strong>di</strong>Milano: hanno conseguito la specializzazione come in<strong>di</strong>rizzo specificodel più generico corso per terapisti della riabilitazione. Tra lescuole private sono state in<strong>di</strong>cate “il Vivaio” <strong>di</strong> Milano, <strong>di</strong>retta daJulie Cunningham (4 terapisti) e “La nostra famiglia” <strong>di</strong> ConeglianoVeneto (2 terapisti); ben 4 terapisti occupazionali hanno conseguitoil <strong>di</strong>ploma <strong>di</strong> specializzazione all’estero (tab. 8.1).Tab. 8.1 – Scuola che ha rilasciato il <strong>di</strong>ploma <strong>di</strong> specializzazioneTerapistioccupazionali(*)Scuola <strong>di</strong> T.O. dell’Univ. degli Stu<strong>di</strong> <strong>di</strong> Milano 9“Il Vivaio” <strong>di</strong> Milano 4“La nostra famiglia” <strong>di</strong> Conegliano Veneto (TV) 2Diploma conseguito in un paese straniero 4Non specificato 5Totale 24(*) Hanno risposto alla domanda 10 centri.Fonte: Indagine Centro A.M. Maderna, 1998.
82Tab. 8.2 – Anno <strong>di</strong> conseguimento del <strong>di</strong>ploma <strong>di</strong> specializzazioneTerapisti occupazionali(*)Prima del 1980 11980 – 1984 51985 – 1990 3Dopo il 1990 8Non specificato 5Totale 24(*) Hanno risposto alla domanda 10 centri.Fonte: Indagine Centro A.M. Maderna, 1998.La maggioranza dei terapisti ha conseguito il <strong>di</strong>ploma <strong>di</strong> specializzazionein anni relativamente recenti: su 24 terapisti specializzatiin T.O. 8 si sono <strong>di</strong>plomati negli anni ’80 e 8 negli anni ’90,a <strong>di</strong>mostrazione del forte ritardo con cui si è iniziato ad investire inquesta risorsa professionale. Ciò rileva anche un’età me<strong>di</strong>a relativamentegiovane dei terapisti impegnati nella T.O.Ancora non esistono nell’ambito della T.O. specializzazioni rispettoal tipo <strong>di</strong> patologia trattata, ma una maggiore professionalizzazionedel servizio porterà probabilmente in questa <strong>di</strong>rezione. Inmolti dei centri contattati sono previste forme <strong>di</strong> tirocinio rivolte aigiovani che intraprendono percorsi formativi orientati alla riabilitazione:il Pio Albergo Trivulzio ha stipulato una convenzione conl’Università degli Stu<strong>di</strong> <strong>di</strong> Milano per accogliere tirocinanti iscrittial corso triennale per Terapisti della Riabilitazione Psichiatrica ePsicosociale della Facoltà <strong>di</strong> Me<strong>di</strong>cina e Chirurgia. Si verifica raramenteche il tirocinante, una volta conseguito il <strong>di</strong>ploma universitario,continui ad operare presso l’Istituto, più frequentemente il tirocinanteviene in<strong>di</strong>rizzato verso altre strutture sanitarie.Anche nel Centro <strong>di</strong> Riabilitazione <strong>di</strong> Villanova è prevista l’accoglienza<strong>di</strong> tirocinanti per un periodo massimo <strong>di</strong> due mesi, mentrenell’Ospedale <strong>di</strong> Passirana il tirocinio dura almeno quattro mesi.Inoltre, sia i terapisti occupazionali <strong>di</strong> Villanova che <strong>di</strong> Passiranaincontrano abitualmente studenti delle scuole <strong>di</strong> riabilitazione perinformare sulle tecniche e sul tipo <strong>di</strong> approccio utilizzato nella T.O.Sul versante della formazione continua si registra, a fronte <strong>di</strong>una forte domanda <strong>di</strong> aggiornamento da parte degli operatori, una
83risposta inadeguata da parte delle strutture e degli enti che eroganoil servizio. A tali carenze si cerca <strong>di</strong> sopperire orientando i terapistiverso occasioni e momenti formativi esterni alla struttura. Tra i casistu<strong>di</strong>ati soltanto il Pio Albergo Trivulzio e l’Ospedale <strong>di</strong> Passiranaprevedono dei corsi <strong>di</strong> aggiornamento interni a cui partecipano siaterapisti interni che esterni.Nella maggioranza dei casi invece, è quasi sempre il terapista<strong>occupazionale</strong> che si attiva per cercare le opportunità formative piùidonee, e spesso deve provvedere a proprie spese al suo aggiornamento.I canali più frequenti attraverso cui si accede all’offertaformativa sono rappresentati dai corsi <strong>di</strong> aggiornamento professionale,dai convegni e dai seminari organizzati sui temi della riabilitazione,dalle pubblicazioni e dalle tesi <strong>di</strong> laurea, dalla lettura delleriviste specializzate. Le riviste specializzate che trattano temi me<strong>di</strong>co-sanitari<strong>di</strong> interesse riabilitativo sono molto utilizzate perl’aggiornamento professionale: 14 operatori su 19 <strong>di</strong>chiara <strong>di</strong> leggereabitualmente riviste specializzate per la propria formazione e<strong>di</strong>l proprio aggiornamento (tab. 8.3).Tab. 8.3 – Lettura <strong>di</strong> riviste specializzate per l’aggiornamentoIntervistatiSi 14No 2Non risponde 3Totale 19Fonte: Indagine Centro A.M. Maderna, 1998.Sulla possibilità <strong>di</strong> ricorrere per la formazione alle risorse rese<strong>di</strong>sponibili dalla struttura o dall’ente da cui <strong>di</strong>pende il terapista, visono risposte <strong>di</strong>fferenziate. Si va dal rimborso completo delle speseper un numero limitato <strong>di</strong> iniziative, alla semplice concessione <strong>di</strong>conge<strong>di</strong> straor<strong>di</strong>nari per la partecipazione ai corsi <strong>di</strong> aggiornamentoo ai convegni. Nell’Ospedale <strong>di</strong> Cuasso al Monte, per esempio, larichiesta <strong>di</strong> rimborso per la partecipazione ad iniziative formativeviene inoltrata all’Azienda Ospedaliera, la quale procede per ilrimborso soltanto se l’iniziativa rientra tra gli obiettivi <strong>di</strong> aggiornamentoprevisti nella programmazione. Se l’oggetto del corso non
84vi rientra, pur risultando <strong>di</strong> grande interesse professionale, il terapistadovrà far fronte interamente alle spese necessarie.Nel Centro <strong>di</strong> Riabilitazione “Franca Martini” sono previsti trelivelli <strong>di</strong> priorità per la formazione e l’aggiornamento sulla T.O.:nel primo livello sono comprese quelle iniziative formative che ilcentro ritiene necessarie e che sono completamente rimborsate; nelsecondo livello vi sono quelle opportunità che rispondono ad interessipiù specifici e che la struttura rimborsa parzialmente; infine,nel terzo livello sono comprese quelle iniziative formative <strong>di</strong> interessepiù generale che non vengono rimborsate, ma per le qualivengono concessi giorni <strong>di</strong> permesso o <strong>di</strong> ferie per rendere possibilela partecipazione al terapista <strong>occupazionale</strong>. Nel caso del Pio AlbergoTrivulzio la formazione e l’aggiornamento è reso possibilerilasciando ai terapisti conge<strong>di</strong> straor<strong>di</strong>nari per la partecipazione aicorsi, per un massimo <strong>di</strong> 5 permessi all’anno.In tutti questi esempi, appare chiaro come <strong>di</strong> fatto non ci siauna sottovalutazione dell’importanza dell’aggiornamento e dellaformazione da parte degli enti competenti, ma che a fronte <strong>di</strong> risorsescarse destinate alla formazione si cerchi in primo luogo <strong>di</strong> garantireun’offerta minima e in secondo luogo <strong>di</strong> trasferire una partedegli oneri sugli operatori interessati al fine <strong>di</strong> responsabilizzarne larichiesta e <strong>di</strong> ridurne la spesa. Che vi sia un problema <strong>di</strong> formazionenell’ambito della T.O. viene evidenziato anche dagli operatoriche sono stati intervistati: 10 operatori su 12 valutano la formazioneprofessionale ricevuta carente (tab. 8.4). È interessante notarecome le carenze formative non si concentrano su un unico aspettoma sono riconosciute in <strong>di</strong>versi settori della terapia, quali la conoscenzadegli ausili, la conoscenza delle patologie, la conoscenzadelle tecniche <strong>di</strong> trattamento (tab. 8.5).Tab. 8.4 – Valutazione della formazione professionale ricevutaTerapisti intervistatiOttima 1Adeguata 1Carente 10Non risponde 7Totale 19Fonte: Indagine Centro A.M. Maderna, 1998.
85Tab. 8.5 – Ambiti in cui maggiori sono le carenze formativeCarenze formative(*)Terapisti intervistati(**)Conoscenza degli ausili 7Patologie <strong>di</strong> base 6Tecniche <strong>di</strong> trattamento 5Sostegno psicologico al paziente 2Totale 13(*) Erano possibili più risposte.(**) Hanno risposto alla domanda 13 terapisti.Fonte: Indagine Centro A.M. Maderna, 1998.9. Attività <strong>di</strong> ricerca e innovazioneUn in<strong>di</strong>catore <strong>di</strong> sviluppo e <strong>di</strong> <strong>di</strong>namismo per un settore <strong>di</strong> attivitàè rappresentato dal livello <strong>di</strong> innovazione che quel settore è ingrado <strong>di</strong> produrre e <strong>di</strong> mettere in circolazione. In questo capitolovogliamo verificare quanto la T.O. in Italia sia esposta ai processi<strong>di</strong> innovazione, intendendo per innovazione tutto ciò che è volto acercare ed a sperimentare nuove soluzioni per migliorare l’efficaciadegli interventi riabilitativi e le con<strong>di</strong>zioni <strong>di</strong> autonomia del paziente.Nell’analisi abbiamo considerato due <strong>di</strong>mensioni dell’innovazione:da un lato l’attività <strong>di</strong> ricerca vera e propria e dall’altra il trasferimento<strong>di</strong> tecnologie e <strong>di</strong> conoscenze nella T.O. Il quadro cheemerge è <strong>di</strong> assenza quasi totale nel primo caso e <strong>di</strong> notevole ritardonel secondo: in Italia non si può parlare <strong>di</strong> attività <strong>di</strong> ricerca riferitaalla terapia <strong>occupazionale</strong> 29 .Al fondo <strong>di</strong> questa scarsa attenzione all’attività <strong>di</strong> ricerca vi sonoragioni anche <strong>di</strong> ritardo culturale negli stessi ambienti me<strong>di</strong>ci, sesi pensa che fino a non molti anni fa la T.O. veniva etichettata comenon scientifica 30 . Il “marchio” <strong>di</strong> “non scientificità” ha compromessomolte possibilità <strong>di</strong> fare ricerca e sperimentazione29 L’unico ambito dove si sono tentate ipotesi <strong>di</strong> indagine nell’ultimo decennio si riferisconoalle applicazioni psicoanalitiche della terapia.30 Le attività occupazionali (AVQ, il gioco, le attività espressive, ecc.) per loro natura siprestano <strong>di</strong>fficilmente ad una rigorosa misurazione degli effetti terapeutici sul paziente.
86nell’ambito della T.O. In Italia non soltanto non vi sono centri chesu tale ambito terapeutico si sono avventurati con iniziative <strong>di</strong> ricercaproprie, vi è anche la <strong>di</strong>fficoltà <strong>di</strong> ottenere informazioni dettagliatesui trattamenti e sui risultati ottenuti dalla terapia stessa; e-sistono grosse <strong>di</strong>fficoltà <strong>di</strong> scambio e <strong>di</strong> semplice circolazione delleinformazioni da un centro riabilitativo ad un altro.Vi sono protocolli <strong>di</strong> valutazione dell’impatto terapeutico molto<strong>di</strong>versi tra loro, <strong>di</strong>fficilmente confrontabili e soltanto in pochicentri si è proceduto ad una raccolta ed a una sistematizzazione deidati <strong>di</strong>sponibili, ma si tratta comunque <strong>di</strong> iniziative isolate. La <strong>di</strong>spersione<strong>di</strong> informazioni, sia quantitativa che qualitativa, non aiutala formazione <strong>di</strong> una massa critica da cui partire per formulare ipotesi<strong>di</strong> indagine e <strong>di</strong> sperimentazione. Se da un piano generale proviamoad analizzare le situazioni che caratterizzano le singole realtàterapeutiche, possiamo osservare quanto sia lontana questa <strong>di</strong>mensionedalle priorità avvertite. In genere non viene svolta attività<strong>di</strong> ricerca né <strong>di</strong> sperimentazione, non esistono momenti né percorsistrutturati entro cui promuovere queste iniziative; se progetti inquesto campo vengono attivati, partono per iniziativa del terapista odel me<strong>di</strong>co fisiatra e si limitano alla verifica e alla sperimentazione<strong>di</strong> tecniche riabilitative adottate per la prima volta in Italia.Dalle interviste effettuate risulta che <strong>di</strong>fficilmente l’ente o lastruttura che eroga il servizio incentiva o sostiene la sperimentazione;sono i terapisti occupazionali che sulla base dei propri interessisi attivano personalmente 31 . Qualche tentativo <strong>di</strong> fare sperimentazione,tuttavia, lo abbiamo registrato, a <strong>di</strong>mostrazione <strong>di</strong> una potenzialitàappena abbozzata che se opportunamente incentivata e sostenutapotrebbe rafforzarsi e svilupparsi anche in tempi relativamenterapi<strong>di</strong>: nel Pio Albergo Trivulzio si vogliono sperimentarealcune tecniche terapeutiche già utilizzate all’estero. In particolare,si vuole verificare la tecnica dell’integrazione sensoriale cheall’estero viene utilizzata su soggetti in età evolutiva con deficitcognitivi molto particolari che non consentono <strong>di</strong> relazionarsi adeguatamentecon l’ambiente. La tecnica ha come obiettivo quello <strong>di</strong>aumentare nel soggetto la capacità <strong>di</strong> interagire con l’ambiente cir-31 Eppure la <strong>di</strong>sponibilità e le competenze per fare ricerca o proporre sperimentazioni cisarebbero: tra le ipotesi avanzate ci sarebbe quella <strong>di</strong> consentire ai terapisti e ai me<strong>di</strong>ci piùinteressati <strong>di</strong> de<strong>di</strong>care una parte del loro lavoro, esonerandoli dalle attività tipiche <strong>di</strong> reparto,all’attività <strong>di</strong> sperimentazione. Agli stessi proponenti una simile ipotesi, tuttavia, in unasituazione immutata <strong>di</strong> scarsità <strong>di</strong> risorse destinate alla ricerca, appare ancora prematura.
costante attraverso un potenziamento delle percezioni sensoriali. Lostaff dell’Istituto vuole verificare se tale tecnica è trasferibile ed hala stessa efficacia in ambito geriatrico.Nel campo degli ausili, i terapisti del reparto <strong>di</strong> T.O. riproduconoin alcuni casi ausili già utilizzati all’estero ma <strong>di</strong>fficilmentereperibili in Italia, ricorrendo a materiali <strong>di</strong>versi pur ottenendo lestesse caratteristiche funzionali. Nell’Istituto Geriatrico RiabilitativoRedaelli <strong>di</strong> Milano si è messo a punto un sistema per la raccoltae l’archiviazione <strong>di</strong> dati e <strong>di</strong> documentazione relativa ai casi trattati,che consente ai terapisti <strong>di</strong> poter fare analisi ed inferenze statistichesui risultati della terapia. Sulla base delle informazioni ottenute èstato prodotto uno stu<strong>di</strong>o sulla rieducazione neuropsicologica recentementepubblicato.Nell’Ospedale <strong>di</strong> Passirana oltre alle già note scale <strong>di</strong> valutazionedell’autonomia (FIM, Barthel, DRS) viene utilizzata anche unascala <strong>di</strong> valutazione che è stata pre<strong>di</strong>sposta dai terapisti del centro:si tratta della scala VFM (Valutazione Funzionale Medullolesi), utilizzatadai terapisti sui soggetti medullolesi. La VFM, utilizzata giàda alcuni anni, è stata riconosciuta ufficialmente solo recentementedalla comunità scientifica. Nella casa <strong>di</strong> cura “La Residenza” <strong>di</strong>Rodello, infine, è stato attivato un percorso riabilitativo originaledenominato programma <strong>di</strong> economia articolare: i presupposti delprogramma sono che <strong>di</strong>minuendo lo stress sulle articolazioni delpaziente (sugli elementi muscolo-ten<strong>di</strong>nei o sui legamenti colpitidalla patologia <strong>di</strong>sabilitante) è possibile facilitare i movimenti minimizzandoil dolore, in modo tale da prevenire le deformazioni ele involuzioni degenerative. Nel 1998, inoltre, è stato avviato unprogetto sperimentale che vede coinvolti i terapisti occupazionalidella Casa <strong>di</strong> Cura <strong>di</strong> Rodello in collaborazione con l’Ospedale <strong>di</strong>Cuneo per la cura <strong>di</strong> pazienti emiplegici tramite tossina botulinica.Sul piano del trasferimento delle conoscenze e delle nuove tecnologieosserviamo un forte ritardo, anche rispetto ad altri settoridella riabilitazione. Se qualche anno fa l’inserimento <strong>di</strong> terapistioccupazionali provenienti dall’estero ha contribuito a trasferire conoscenzeed esperienze professionali preziose, oggi i canali privilegiatirimangono la lettura <strong>di</strong> pubblicazioni e <strong>di</strong> riviste specializzate87
88e la partecipazione ai corsi ed convegni sui temi della riabilitazione32 .In qualche caso si punta a trasferire tecniche già adottateall’estero, ma non ancora in Italia, attraverso un processo <strong>di</strong> traduzionee <strong>di</strong> sperimentazione che tenga conto delle specificità delcontesto in cui vengono inserite. Nell’Ospedale <strong>di</strong> Cuasso al Monteil servizio <strong>di</strong> T.O. si sta attivando per acquisire il metodo Bobath,una tecnica riabilitava rivolta ai pazienti emiplegici, pre<strong>di</strong>sposta daun gruppo <strong>di</strong> terapisti occupazionali inglesi; l’’intento è quello <strong>di</strong>sperimentarlo su un piccolo gruppo <strong>di</strong> pazienti che mostrino patologieuniformi e poi allargarlo ad altri pazienti con caratteristichesimili.Dall’indagine emerge che anche l’impiego delle nuove tecnologienel campo della T.O. è fortemente sotto<strong>di</strong>mensionato rispettoalle nuove opportunità offerte dalla tecnologia. Negli ultimi anni lenuove tecnologie hanno dato un forte contributo alla me<strong>di</strong>cina e allariabilitazione in particolare; le applicazioni più avanzate permettonooggi <strong>di</strong> recuperare livelli <strong>di</strong> autonomia, in presenza <strong>di</strong> graviforme <strong>di</strong> <strong>di</strong>sabilità, fino a qualche anno fa impensabili. Eppure, nonostantequesti progressi, la presenza delle nuove tecnologie nellaT.O. si limita alla <strong>di</strong>sponibilità <strong>di</strong> qualche computer e <strong>di</strong> un po’ <strong>di</strong>software in grado <strong>di</strong> sviluppare programmi <strong>di</strong> tipo cognitivo a scopiriabilitativi; in molti casi ancora non è prevista la dotazione <strong>di</strong> uncomputer per simili finalità.Non mancano punte <strong>di</strong> eccellenza, ma si tratta <strong>di</strong> casi isolati;nell’Ospedale <strong>di</strong> Passirana il reparto si è dotato <strong>di</strong> una strumentazioneche permette <strong>di</strong> effettuare al computer un’analisi ergonomicadella postura dei pazienti seduti in carrozzina. Attraverso questaapparecchiatura munita <strong>di</strong> “cellule-sensori” capaci <strong>di</strong> rilevare lapressione del corpo nei vari punti <strong>di</strong> appoggio è possibile rappresentaregraficamente sul computer l’immagine <strong>di</strong> come il paziente èseduto sulla carrozzina ed evidenziare eventuali <strong>di</strong>storsioni dellaposizione assunta.In conclusione possiamo <strong>di</strong>re che il ritardo accumulato nellaT.O. trova un suo naturale riflesso anche nella forte debolezza riscontratanel fare innovazione. Occorrerà quin<strong>di</strong> rivalutare, anche32 Anche le associazioni giocano un ruolo fondamentale nella circolazione <strong>di</strong> conoscenzee <strong>di</strong> informazioni nell’ambito della terapia, quali l’Associazione Mon<strong>di</strong>ale della <strong>Terapia</strong>Occupazionale (WFOT) e l’Associazione Italiana dei terapisti occupazionali (AITO).
89in termini <strong>di</strong> risorse impiegate, le priorità da perseguire, consapevolidel fatto che la mancanza <strong>di</strong> sollecitazioni nel campo della ricercae dell’innovazione mantengono il settore su tassi <strong>di</strong> sviluppo moltobassi che alla lunga non sono sostenibili.10. Comunicazione e informazioneUna delle funzioni critiche per il buon funzionamento <strong>di</strong> unaorganizzazione o <strong>di</strong> un servizio è rappresentata dalla comunicazione.È opportuno quin<strong>di</strong> analizzare anche tale aspetto del servizio <strong>di</strong>T.O., evidenziando punti <strong>di</strong> forza e punti <strong>di</strong> debolezza. Distingueremol’analisi tra comunicazione interna, riferita alla produzione eal controllo <strong>di</strong> informazioni funzionali all’organizzazione del servizio,e comunicazione esterna, riferita allo scambio <strong>di</strong> informazionicon l’ambiente.Iniziamo con il considerare la comunicazione interna focalizzandol’attenzione su tre aspetti: i) il coor<strong>di</strong>namento tra gli operatori;ii) la raccolta e la gestione delle informazioni sul paziente; iii) irapporti con i familiari del paziente. Come abbiamo visto in precedenza,la figura che ha la responsabilità e la funzione <strong>di</strong> coor<strong>di</strong>namentodel servizio <strong>di</strong> T.O. è generalmente il me<strong>di</strong>co fisiatra. Dalleinterviste effettuate abbiamo anche osservato che laddove il servizio<strong>di</strong> T.O. si struttura in reparto e conta un certo numero <strong>di</strong> operatorispesso è presente la figura <strong>di</strong> un coor<strong>di</strong>natore operativo del servizio,il cui ruolo è ricoperto quasi sempre da un terapista <strong>occupazionale</strong>.Il terapista <strong>occupazionale</strong>, tuttavia, non entra nel piano riabilitativo<strong>di</strong> un paziente in modo isolato, la natura stessa degli interventiterapeutici presuppone un approccio globale sul pazienteche implica il coinvolgimento <strong>di</strong> <strong>di</strong>verse figure me<strong>di</strong>che e professionali:la funzione <strong>di</strong> coor<strong>di</strong>namento si allarga quin<strong>di</strong> a quel nucleo<strong>di</strong> operatori che segue il percorso riabilitativo del paziente. Daquesto punto <strong>di</strong> vista l’équipe multi<strong>di</strong>sciplinare oltre a svolgere unafunzione <strong>di</strong> valutazione nei confronti del paziente assume un ruolochiave nel coor<strong>di</strong>namento degli interventi riabilitativi.Gli esempi che confermano questo tipo <strong>di</strong> funzione sono numerositra quelli registrati nell’indagine. Nel Centro <strong>di</strong> Riabilitazione<strong>di</strong> Villanova l’équipe multi<strong>di</strong>sciplinare si riunisce una volta allasettimana per un momento <strong>di</strong> “sintesi”, in cui fare il punto sulla situazionedei pazienti, valutarne insieme i progressi e coor<strong>di</strong>nare gliinterventi sulla base delle nuove informazioni acquisite. Nelle strut-
90ture ospedaliere più complesse come quella dell’Ospedale <strong>di</strong> Passirana,vi sono problemi <strong>di</strong> coor<strong>di</strong>namento tra i <strong>di</strong>versi settori, oltreche tra i <strong>di</strong>versi operatori: vi è, ad esempio, un responsabile <strong>di</strong> tuttii terapisti presenti nella struttura (circa 40 terapisti) con funzione <strong>di</strong>coor<strong>di</strong>namento tra i <strong>di</strong>versi settori riabilitativi, in più è previsto un“minigruppo” <strong>di</strong> coor<strong>di</strong>namento composto dai responsabili dellearee motoria, logope<strong>di</strong>stica, respiratoria ed <strong>occupazionale</strong>.Abbiamo rilevato anche qualche esperienza innovativa nelcampo della comunicazione interna: ad esempio, nel Centro <strong>di</strong> Riabilitazione“Franca Martini” <strong>di</strong> Trento, una realtà riabilitativa specializzatae relativamente complessa, è stata introdotta la figura delcoor<strong>di</strong>natore delle attività culturali e della comunicazione: tale figuraha il compito <strong>di</strong> in<strong>di</strong>viduare le procedure <strong>di</strong> comunicazione internapiù adeguate, <strong>di</strong> verificarle e <strong>di</strong> portarle a regime. Sono staticoinvolti in questo processo anche servizi collaterali a quello riabilitativo,quali quelli della segreteria, dell’accettazione e del trasporto,nella consapevolezza che l’ottimizzazione della funzione comunicativaaumenti non solo al qualità delle prestazioni, ma più complessivamentel’efficienza organizzativa e la qualità del servizio.Per quanto riguarda in particolare i rapporti tra i terapisti occupazionalied il personale me<strong>di</strong>co e terapeutico, non si registranogeneralmente motivi <strong>di</strong> conflitto o <strong>di</strong> <strong>di</strong>fficoltà <strong>di</strong> comunicazione,anzi, dalle interviste effettuate si registrano me<strong>di</strong>amente situazionicaratterizzate da rapporti <strong>di</strong> collaborazione tra gli operatori moltobuoni.Si ha l’impressione che la formula più <strong>di</strong>ffusa sia quella dellamassima autonomia nella collaborazione. Il terapista <strong>occupazionale</strong>ha <strong>di</strong> fatto una forte autonomia operativa nella gestione del trattamentoterapeutico, sia esso in<strong>di</strong>viduale che <strong>di</strong> gruppo. Questa autonomiasi accompagna però alla necessaria integrazione tra le <strong>di</strong>verseresponsabilità me<strong>di</strong>che coinvolte nella cura del paziente. Perchéil meccanismo funzioni occorre che vi sia una reale collaborazionetra me<strong>di</strong>co, terapista <strong>occupazionale</strong> e gli altri operatori della riabilitazione.Passiamo ora ad analizzare come avviene la raccolta e la gestionedelle informazioni sul paziente nell’ambito della T.O. Dall’indagineemerge un quadro relativamente articolato in cui abbiamoriscontrato la presenza <strong>di</strong> <strong>di</strong>versi strumenti <strong>di</strong> rilevazione deidati relativi al paziente. Se da un lato, infatti, la cartella clinica rimanelo strumento principale per seguire il paziente durante il de-
91corso riabilitativo, dall’altro, in quasi tutti i servizi esaminati, abbiamoin<strong>di</strong>viduato la presenza <strong>di</strong> strumenti <strong>di</strong> rilevazione più specifici,in grado <strong>di</strong> evidenziare meglio il percorso riabilitativo attivatoattraverso la T.O.Solitamente alla cartella clinica vera e propria si affianca unacartella più specifica denominata in alcuni casi cartella fisiatrica,altra volte cartella riabilitativa, altre volte ancora cartella <strong>di</strong> terapia<strong>occupazionale</strong>. Al Pio Albergo Trivulzio, insieme alla cartella clinicaviene prodotta una cartella fisiatrica, <strong>di</strong>visa in due parti: nellaprima parte sono riportati i dati anagrafici, la patologia e la valutazionedel paziente all'ingresso, mentre nella seconda si definisce lasituazione neuromotoria del paziente, i tipi <strong>di</strong> intervento e la valutazioneal momento della <strong>di</strong>missione. Alla scheda fisiatrica si aggiungonoil piano riabilitativo ed una specifica cartella <strong>di</strong> valutazionepre<strong>di</strong>sposta dai terapisti occupazionali; quest’ultima cartellaviene pre<strong>di</strong>sposta dal terapista <strong>occupazionale</strong> che ha in cura il pazientee riporta il piano del trattamento terapeutico, i test somministrati33 e gli interventi attivati. Sia la cartella fisiatrica che quelladel terapista <strong>occupazionale</strong> accompagnano il paziente per tutto iltempo del ricovero e del trattamento.Anche nell’Ospedale <strong>di</strong> Cuasso al Monte è prevista, oltre allacartella clinica, anche la cartella fisiatrico-riabilitativa. Il servizio <strong>di</strong>T.O. inoltre <strong>di</strong>spone <strong>di</strong> una propria cartella <strong>di</strong> valutazione che vienecompilata dal terapista <strong>occupazionale</strong>. In quest’ultima cartella oltreai dati anagrafici sono riportati la valutazione sulle con<strong>di</strong>zioni motorie,sensoriali e cognitive del paziente, i dati sui test funzionali(FIM), comportamenti ed interessi mostrati dal paziente, reazionialle attività occupazionali e livello <strong>di</strong> coinvolgimento, descrizionisulla capacità manuali, espressive, organizzative, <strong>di</strong> concentrazionee <strong>di</strong> orientamento. In sintesi viene anche riportato il piano riabilitativoe al momento della <strong>di</strong>missione del paziente il terapista <strong>occupazionale</strong>svolge una breve relazione sugli esiti del trattamento.Nel Centro <strong>di</strong> Riabilitazione <strong>di</strong> Villanova è in fase <strong>di</strong> sperimentazioneuna cartella <strong>di</strong> terapia <strong>occupazionale</strong> complementare allascheda <strong>di</strong> valutazione FIM, mentre nel centro “Franca Martini” <strong>di</strong>Trento dove sono previste soltanto prestazioni ambulatoriali e inday hospital è stato istituito un libretto personale, fornito <strong>di</strong> fotografia,in cui sono descritti i trattamenti giornalieri. Al termine del33 In<strong>di</strong>ce <strong>di</strong> Katz, scala FIM, MMSE.
92trattamento il libretto viene allegato alla cartella clinica. Anche quiesiste una cartella più specifica che viene compilata dal terapista<strong>occupazionale</strong>. Salvo eccezioni, nella maggior parte dei casi nonabbiamo riscontrato procedure informatizzate <strong>di</strong> raccolta ed archiviazionedei dati contenuti nelle cartelle fisiatrico-riabilitative né inquelle <strong>di</strong> terapia <strong>occupazionale</strong>; in realtà, neanche le cartelle clinicherisultano informatizzate.Sempre per quanto riguarda la comunicazione interna abbiamopreso in considerazione il rapporto e lo scambio <strong>di</strong> informazioni traoperatori e familiari dei pazienti. In questo processo comunicativosono in<strong>di</strong>viduabili tre fasi: i) il momento dell’inserimento in terapiadove il paziente ed i familiari sono informati sul piano riabilitativoadottato; ii) la fase del trattamento in cui le informazioni vertonosull’impatto degli interventi sulle con<strong>di</strong>zioni del paziente; iii) ilmomento della <strong>di</strong>missione dove i familiari sono istruiti sulle misureda adottare per il ritorno nell’ambiente domestico.In tutte queste fasi, abbiamo registrato una sostanziale attenzioneda parte dei servizi esaminati. In alcuni centri sono previsteprocedure e modalità <strong>di</strong> comunicazione più istituzionalizzate, in altreprevale un sistema <strong>di</strong> comunicazione più informale, ma non perquesto meno efficace. Nell’Ospedale <strong>di</strong> Cuasso al Monte gli incontricon i familiari sono stati istituzionalizzati con cadenza settimanaleo quin<strong>di</strong>cinale a seconda delle necessità: i familiari vengonoconvocati su appuntamento, viene loro spiegato in cosa consiste laterapia e in qualche caso il familiare viene invitato ad assistere aduna seduta <strong>di</strong> terapia <strong>occupazionale</strong>. Prima della <strong>di</strong>missione del paziente,ai familiari viene proposto un vero e proprio addestramentoperché possano comprendere le modalità con cui raggiungere lamaggiore autonomia possibile e sappiano riproporle una volta fattoritorno a casa. Dall’Istituto viene anche pubblicato un piccolo manualedella riabilitazione che viene <strong>di</strong>stribuito ai pazienti ed ai lorofamiliari per introdurli alla conoscenza del trattamento terapeuticoe dei servizi offerti dalla struttura.Nella Casa <strong>di</strong> Cura “La residenza” <strong>di</strong> Rodello sono stati istituitidue momenti <strong>di</strong> comunicazione con i familiari: uno all’inizio, in cuisi comunica il programma riabilitativo e si chiede al familiare <strong>di</strong>collaborare attivamente, l’altro nell’ultima settimana del trattamento,in cui il terapista <strong>occupazionale</strong> istruisce il familiare sull’inserimentodomestico e sulla sua ottimizzazione.
Per ultimo affrontiamo i problemi della comunicazione conl’esterno. Dall’indagine emerge non solo un grosso problema <strong>di</strong> visibilitàverso l’esterno – scarsa conoscenza della T.O. e dei luoghiin cui viene praticata – ma anche una forte debolezza dei canali istituzionaliche dovrebbero orientare l’utenza potenziale verso il servizio.Scarsa, infatti, è la conoscenza della T.O. anche da parte deglioperatori sanitari, in primo luogo dei me<strong>di</strong>ci <strong>di</strong> base, ma anche<strong>di</strong> quelli dei servizi territoriali e dei me<strong>di</strong>ci specialisti che potrebberoorientare il paziente verso questo tipo <strong>di</strong> trattamento.A fronte <strong>di</strong> una <strong>di</strong>ffusa non conoscenza del servizio, appare deltutto inadeguata l’offerta <strong>di</strong> strumenti informativi. Nella maggiorparte dei casi non risulta attivata alcuna iniziativa <strong>di</strong> informazioneverso l’esterno, e quando vengono promosse iniziative in tale <strong>di</strong>rezione,appaiono troppo generiche e <strong>di</strong>spersive così da risultare inefficaci.Le informazioni circolano adeguatamente solo quando vi sonoprocedure <strong>di</strong> comunicazione e relazioni consolidate nel tempo. Ciòsi verifica generalmente quando le strutture <strong>di</strong> “primo ricovero”mandano i loro pazienti – terminata la fase acuta della malattia –nei centri <strong>di</strong> riabilitazione che erogano il servizio <strong>di</strong> T.O., oppure,nel caso il servizio fosse presente all’interno della struttura, nel reparto<strong>di</strong> T.O.Nella generale scarsità <strong>di</strong> mezzi e <strong>di</strong> risorse destinate alla comunicazioneverso l’esterno segnaliamo a titolo <strong>di</strong> esempio alcuneiniziative che, seppur semplici, <strong>di</strong>mostrano una certa attenzione peril problema. Nel centro “Franca Martini” <strong>di</strong> Trento è stata stampatae fatta <strong>di</strong>stribuire una brochure informativa sulle patologie trattatee sulle terapie riabilitative praticate, sono state attivate esperienze<strong>di</strong> scambio tra artisti e terapisti interni per integrare le attività occupazionalied è stata promossa, in collaborazione con un liceo <strong>di</strong>Trento, un’attività seminariale multi<strong>di</strong>sciplinare volta ad approfon<strong>di</strong>rel’analisi sull’atteggiamento dei giovani nei confronti della malattiae della <strong>di</strong>sabilità. Inoltre, è stata invitata la RAI per produrreun servizio sulle attività del centro e si sollecitano continuamentecontatti con le Università per promuovere tesi e progetti <strong>di</strong> ricercasui temi della riabilitazione.La Casa <strong>di</strong> Cura “La residenza” <strong>di</strong> Rodello ha pre<strong>di</strong>sposto unsito Internet dove vengono illustrate le attività del centro. Il servizio<strong>di</strong> posta elettronica ha agevolato lo scambio <strong>di</strong> informazioni e latrasmissione <strong>di</strong> documenti con l’Ospedale <strong>di</strong> Cuneo. In prospettiva,93
94si vorrebbero creare collegamenti telematici <strong>di</strong>retti con le strutturedella ASL, con i me<strong>di</strong>ci <strong>di</strong> base e con gli altri operatori sanitari.Molto più <strong>di</strong>ffusa e capillare appare l’informazione sugli ausili. IlSIVA (Servizio Informazioni Valutazioni Ausili), che fa capo allaFondazione Pro Juventute Don Gnocchi <strong>di</strong> Milano, offre un servizio<strong>di</strong> banca dati sugli ausili che rappresenta un punto <strong>di</strong> riferimentoper molti dei centri considerati nell’indagine.11. Integrazione con l’ambiente e con i servizi territorialiL’indagine effettuata non lascia dubbi sulla scarsa integrazionetra le azioni e gli interventi prodotti dalla T.O. e gli altri servizi socio-sanitaripresenti sul territorio. Ma questa mancata integrazionenon è addebitabile all’inadeguatezza dei servizi <strong>di</strong> T.O., in quanto ilproblema riguarda il sistema dei servizi territoriali nel loro complesso.Nel suo percorso riabilitativo il paziente incontra ed attraversa<strong>di</strong>versi servizi che non comunicano né si coor<strong>di</strong>nano tra loro: ilme<strong>di</strong>co <strong>di</strong> base ignora la T.O., il centro <strong>di</strong> “primo ricovero” – finitala fase acuta della malattia – invia il paziente al centro riabilitativoper la cura terapeutica, il paziente al termine del trattamento fa ritornoa casa senza che vi siano contatti tra il centro ed i servizi territorialiche dovrebbero accompagnare l’inserimento.Tra gli anelli deboli del sistema vi è senza dubbio la figura delme<strong>di</strong>co <strong>di</strong> base: se si escludono i casi in cui il me<strong>di</strong>co <strong>di</strong> base conoscegià la T.O. ed il centro in cui viene praticata, in generale eglinon ha contatti <strong>di</strong>retti con il servizio. Il me<strong>di</strong>co <strong>di</strong> base prescrive lavisita specialistica, poi sarà il me<strong>di</strong>co fisiatra a destinarlo alla terapia<strong>occupazionale</strong> 34 : ciò che manca in questa fase è una funzione <strong>di</strong>orientamento e <strong>di</strong> accompagnamento che potrebbe invece svolgereil me<strong>di</strong>co <strong>di</strong> base.Anche alle <strong>di</strong>missioni del paziente manca completamente unraccordo tra il servizio ed il me<strong>di</strong>co che ha in cura il paziente.Quando si ricerca un contatto <strong>di</strong>retto esso si limita ad una comunicazioneformale ed uni<strong>di</strong>rezionale: dal servizio al me<strong>di</strong>co <strong>di</strong> base.Nel Pio Albergo Trivulzio, alla <strong>di</strong>missione del paziente il servizio<strong>di</strong> T.O. pre<strong>di</strong>spone una relazione sul trattamento terapeutico effettuato,che si accompagna alla cartella clinica compilata dal me<strong>di</strong>co34 Il più delle volte i pazienti vengono segnalati al servizio da altri centri ospedalieri.
<strong>di</strong> sezione. La relazione viene presentata dal paziente al propriome<strong>di</strong>co <strong>di</strong> base nella prima visita dopo la <strong>di</strong>missione e tale documentorappresenta l’unico canale <strong>di</strong> comunicazione con il me<strong>di</strong>co<strong>di</strong> base. Nell’Ospedale <strong>di</strong> Cuasso al Monte è previsto, ma soltantoin casi particolarmente problematici per il reinserimento del pazientenel proprio ambiente, che al momento delle <strong>di</strong>missioni il me<strong>di</strong>cofisiatra contatti il me<strong>di</strong>co <strong>di</strong> base per programmare gli interventi econcordare insieme alcuni controlli perio<strong>di</strong>ci. In questi casi può essereconcordata anche una riunione dell’équipe multi<strong>di</strong>sciplinare acui partecipa il me<strong>di</strong>co <strong>di</strong> base.Si tratta <strong>di</strong> esempi <strong>di</strong> scarsa rilevanza e che in realtà non sonomolto <strong>di</strong>ffusi. Eppure dalle interviste effettuate emerge con evidenzala domanda da parte dei terapisti <strong>di</strong> rendere più organici al percorsoriabilitativo e più frequenti i rapporti con il me<strong>di</strong>co <strong>di</strong> base.Per quanto riguarda gli altri servizi territoriali si registra una taleframmentazione degli interventi che risulta <strong>di</strong>fficile non solopre<strong>di</strong>sporre azioni coor<strong>di</strong>nate ma anche semplicemente scambiarsiinformazioni sulle prestazioni e sugli interventi attivati. Molto scarsirisultano i rapporti con i servizi <strong>di</strong> Assistenza Domiciliare Integrata(ADI), salvo i pochi casi registrati in cui grazie all’iniziativaed alle buone relazioni personali degli operatori si è riusciti a crearecon<strong>di</strong>zioni <strong>di</strong> collaborazione. Molto limitati risultano anche i rapporticon le Unità <strong>di</strong> Valutazione Geriatrica (UVG) del territorio econ le Residenze <strong>San</strong>itarie Assistenziali (RSA). Meno spora<strong>di</strong>ci, macomunque sempre limitati, appaiono i rapporti con i servizi socialidegli enti locali, che spesso si trovano a gestire problemi <strong>di</strong> inserimentoe <strong>di</strong> integrazione sociale del <strong>di</strong>sabile.Da quanto emerso dalle opinioni espresse dagli operatori intervistati,risulta che in generale la presenza nell’équipe multi<strong>di</strong>sciplinare<strong>di</strong> un assistente sociale particolarmente attivo agevola i rapporticon i servizi territoriali. È probabile che l’assistente socialesia la figura più adatta per fungere da “interfaccia” tra il servizio <strong>di</strong>T.O. ed i servizi del territorio.Più frequenti risultano, invece, i rapporti con le strutture sanitarie<strong>di</strong> ricovero. Il più delle volte si limitano ad uno scambio <strong>di</strong> informazionisui pazienti che vengono trasferiti da un centro ad unaltro, qualche volta si tratta <strong>di</strong> collaborazioni più stabili; raramentesono previste azioni coor<strong>di</strong>nate e strutturate <strong>di</strong> collegamento, nellamaggioranza dei casi i contatti sono gestiti in modo informale daoperatori che si conoscono personalmente.95
96Il livello <strong>di</strong> integrazione del servizio <strong>di</strong> T.O. con l’ambientenon può essere ridotto, tuttavia, ad una questione esclusivamente <strong>di</strong>rapporti con i servizi territoriali. Vi è in generale un problema <strong>di</strong>apertura verso l’esterno delle strutture che erogano il servizio; prevaleancora un approccio sbilanciato verso l’istituzionalizzazionedell’intervento terapeutico, mentre negli altri paesi europei, come laGermania e l’Inghilterra, prevale il ruolo delle prestazioni domiciliari.L’assenza <strong>di</strong> servizi domiciliari in questo ambito riduce in Italiail grado <strong>di</strong> apertura del servizio verso l’esterno.Abbiamo registrato, tuttavia, qualche iniziativa che va nella <strong>di</strong>rezione<strong>di</strong> una maggiore apertura del servizio e della struttura <strong>di</strong> ricoveroverso l’ambiente. Nel Centro <strong>di</strong> Riabilitazione <strong>di</strong> Villanovasi organizzano degli incontri <strong>di</strong> scambio e <strong>di</strong> confronto <strong>di</strong> esperienzetra ricoverati ed ex ricoverati, e tra i familiari dei primi e i familiaridei secon<strong>di</strong>. Nell’Ospedale <strong>di</strong> Passirana invece è stato istituzionalizzatoil week end del paziente che consente al paziente <strong>di</strong>tornare a casa per il fine settimana senza essere <strong>di</strong>messo. Il rientrotemporaneo nel proprio domicilio riduce la <strong>di</strong>stanza con il propriomondo <strong>di</strong> appartenenza ed anticipa in forma più <strong>di</strong>luita problemiche altrimenti si presenterebbero tutti insieme nel momento delle<strong>di</strong>missioni.Un altro canale <strong>di</strong> comunicazione e <strong>di</strong> integrazione con l’ambienteè rappresentato dal volontariato. Quasi tutti i centri consideratihanno contatti con singoli volontari o con le organizzazioni <strong>di</strong>volontariato. Spesso il rapporto si stabilisce e viene formalizzato tral’organizzazione <strong>di</strong> volontario e la struttura <strong>di</strong> ricovero, altre volteil rapporto si stabilisce <strong>di</strong>rettamente tra il volontario ed il paziente,anche fuori dalla struttura e senza che tale rapporto sia formalizzatoattraverso un accordo o una convenzione.In generale prevalgono due atteggiamenti: da un lato ci sonocentri “permeabili” all’ingresso del volontariato che consentonol’accesso e la presenza dei volontari sulla base <strong>di</strong> una regolamentazioneminima dei rapporti; dall’altro vi sono quei centri che ricercanocon il volontariato un coinvolgimento ed una collaborazionepiù attiva. Questi ultimi considerano la presenza del volontariatoun’opportunità preziosa non soltanto per aprire l’organizzazionesanitaria all’esterno, ma anche per stimolare il paziente alla relazionecon quelle modalità <strong>di</strong> compagnia e <strong>di</strong> animazione che solo ilvolontariato è in grado <strong>di</strong> riprodurre con efficacia dentro una realtà<strong>di</strong> ricovero. È evidente l’importanza per la T.O. <strong>di</strong> poter contare
97anche su uno strumento simile, considerato che fa della <strong>di</strong>mensionerelazionale uno dei centri <strong>di</strong> interesse principali del suo approccioterapeutico.12. Gli ausili nella terapia <strong>occupazionale</strong>Per gli obiettivi <strong>di</strong> in<strong>di</strong>pendenza psicofisica e <strong>di</strong> integrazionesociale che la T.O. si pone nei confronti dei pazienti trattati, assumeuna particolare importanza, prima nel processo terapeutico e poinella vita quoti<strong>di</strong>ana, la funzione degli ausili 35 . Gli ausili in dotazionenei servizi <strong>di</strong> T.O. si possono classificare in cinque categorie:1) ausili per la cura della persona 36 ; 2) ausili per la vita quoti<strong>di</strong>ana37 ; 3) ausili per la mobilità 38 ; 4) ausili per la terapia 39 ; 5) arre<strong>di</strong> edattrezzature 40 .Gli ausili in dotazione presso il servizio <strong>di</strong> T.O. sono utilizzabilifinché il paziente è ricoverato o è sotto trattamento ambulatoriale,ma quando il paziente viene <strong>di</strong>messo o si trova già inserito nel proprioambiente domestico gli ausili devono essere acquisti <strong>di</strong>rettamentedal paziente ad uso personale.Gli ausili in dotazione nel servizio vengono acquistati attraversoprocedure interne alla struttura, gli ausili a carico del pazientevengono prescritti dal me<strong>di</strong>co specialista ed acquistati dal pazientestesso. Nel caso degli ausili interni, la richiesta per l’acquisto viene35 Per ausilio si intende uno strumento che aiuta la persona <strong>di</strong>sabile a fare ciò che non potrebbe,o a fare tutto ciò che gli è consentito con maggiore sicurezza, con maggiore rapi<strong>di</strong>tà,in modo psicologicamente più accettabile o infine a prevenire l’instaurarsi o l’aggravarsi<strong>di</strong> una <strong>di</strong>sabilità.36 Se<strong>di</strong>le per vasca da bagno, asse per vasca da bagno, tavoletta lima unghie, spazzola perunghie, sostegno carta igienica, pettine con prolunga, spazzola per capelli, spazzola lungaper bagno, forbice per unghie, infilacalze, allacciabottoni, calzascarpe, ecc.37 Sbucciatore, tavolo <strong>di</strong> fissaggio, apricoperchio a vite, calice per bere, posate speciali,reggiposate in pelle, bicchiere con due manici, impugnatura prefabbricata, tagliere, morsettoper stampelle, rotoli antiscivolo, pinza attiva, forbici speciali, sostegno per telefono,porta libro, scolapasta per pentole, bicchiere per posizione sdraiata, portachiavi, lacci elastici,lente con righello, voltapagine, aiuto per lavorare a maglia, supporto per calze, ecc.38 Carrozzine manuali ed elettriche, “mangiascale” cingolato, sollevatori manuali ed elettrici,bastoni, tripo<strong>di</strong>, tetrapo<strong>di</strong>, deambulatori, passeggini, ecc.39 Pasta modellabile, palle, giochi adattati, attrezzi terapeutici, computer per la riabilitazionecognitiva, materiale per attività manuali, ecc.40 Tavolo speciale, telaio per tessitura, asse da stiro regolabile, fermapentole completo,arre<strong>di</strong> per cucina, bancone per lavorazione del legno, ecc.
98generalmente inoltrata dal me<strong>di</strong>co fisiatra o da altro me<strong>di</strong>co responsabiledel servizio all’Amministrazione del centro. Le richiesteformalmente presentate dal me<strong>di</strong>co fisiatra sono quasi sempre segnalatedal terapista <strong>occupazionale</strong> che vanta una maggiore conoscenzasugli ausili ed un maggior aggiornamento sulle ultime novità.Per acquisti superiori ad una certa spesa la procedura <strong>di</strong> acquisizioneè più complessa e può risultare anche molto lunga. Nel PioAlbergo Trivulzio, acquisti sopra le trecentomila lire devono essereapprovati dal Consiglio <strong>di</strong> Amministrazione sulla base <strong>di</strong> una relazionedettagliata pre<strong>di</strong>sposta dal coor<strong>di</strong>natore del reparto <strong>di</strong> T.O.,firmata dal primario del servizio riabilitativo e dalla <strong>di</strong>rezione sanitariadell’Istituto, dopo<strong>di</strong>ché si procede per l’or<strong>di</strong>ne <strong>di</strong> acquisto oper l’assegnazione dell’appalto ad una <strong>di</strong>tta del settore.Per l’approvvigionamento degli ausili ad uso personale, la prescrizioneviene fatta dal me<strong>di</strong>co specialista della ASL <strong>di</strong> appartenenza(ortope<strong>di</strong>co, fisiatra, neuropsichiatra, ecc.), dopo<strong>di</strong>ché la richiestapassa all’Ufficio Invali<strong>di</strong> della ASL che sulla base <strong>di</strong> un preventivo<strong>di</strong> spesa convalida la fornitura dell’ausilio. Generalmente èil familiare del paziente che si rivolge alla <strong>di</strong>tta fornitrice per farsifare un preventivo che poi presenta alla ASL; tuttavia, anche in questocaso la segnalazione al me<strong>di</strong>co prescrittore e l’orientamento delpaziente e dei suoi familiari sul tipo <strong>di</strong> ausilio da acquisire vengonospesso garantiti dal terapista <strong>occupazionale</strong>.In alcuni centri, come quello <strong>di</strong> Cuasso al Monte, il servizio <strong>di</strong>T.O. <strong>di</strong>spone <strong>di</strong> un parco-ausili per consentire un collaudo preventivoda parte degli utenti che prima <strong>di</strong> procedere all’acquisto possonoverificare il tipo <strong>di</strong> ausilio consigliato e valutarne la rispondenzarispetto alle proprie esigenze <strong>di</strong> autonomia e <strong>di</strong> mobilità.Il Servizio <strong>San</strong>itario Nazionale in<strong>di</strong>ca nel tariffario nazionaleuna serie <strong>di</strong> ausili rimborsabili <strong>di</strong> cui è specificata la tipologia ed ilcosto. Il paziente può anche decidere <strong>di</strong> ricorrere ad un <strong>di</strong>verso tipo<strong>di</strong> ausilio non elencato nel nomenclatore tariffario ed accollarsi ilcosto economico rappresentato dalla <strong>di</strong>fferenza <strong>di</strong> prezzo 41 .Esiste un principio <strong>di</strong> riconducibilità per funzione – che deveessere comunque <strong>di</strong>chiarato dallo stesso me<strong>di</strong>co prescrittore – applicabileagli ausili non previsti nel nomenclatore nazionale. Il pa-41 Il problema più frequente è però che molti degli ausili richiesti non rientrano nel tariffarionazionale, soprattutto quelli che mostrano caratteristiche molto specifiche e che rispondonoad esigenze personalizzate.
99ziente può cioè acquistare e farsi rimborsare un ausilio non previstonel nomenclatore ma riconducibile per funzione ad uno esistente eaccollarsi eventualmente la <strong>di</strong>fferenza <strong>di</strong> prezzo.Ogni ausilio ha inoltre un tempo <strong>di</strong> scadenza che può andaredai 18 mesi per un paio <strong>di</strong> scarpe ai cinque anni per una carrozzina.Un ausilio non può essere prescritto <strong>di</strong> nuovo prima della sua scadenza.Laddove vi fosse la necessità <strong>di</strong> sostituirlo, il me<strong>di</strong>co prescrittoredovrebbe re<strong>di</strong>gere una relazione in cui <strong>di</strong>chiara chel’ausilio non è più riparabile o che non è più idoneo per il pazientea causa delle mo<strong>di</strong>ficate con<strong>di</strong>zioni del suo stato fisico o psichico 42 .Costo e termine <strong>di</strong> scadenza sono quin<strong>di</strong> i problemi più urgentiche vengono riscontrati dagli utenti quando devono ricorrere agliausili, ma non sono gli unici problemi riscontrati: l’informazione el’orientamento nel mercato degli ausili è un altro problema <strong>di</strong> cui siavverte l’incombenza 43 . Manca un soggetto terzo che posso offrireun servizio <strong>di</strong> consulenza ed orientamento sugli ausili volto a ricercarela soluzione più idonea e conveniente per il paziente. Questafunzione, come abbiamo già detto, è surrogata dal terapista <strong>occupazionale</strong>che si presta spesso a raccordare la domanda e l’offerta <strong>di</strong>ausili; ma tale funzione non rientra propriamente nei suoi ruoli istituzionali,anche quando si fa promotore <strong>di</strong> iniziative (<strong>di</strong>mostrazioni,collau<strong>di</strong> <strong>di</strong> ausili, ecc.) che mettono <strong>di</strong>rettamente in contatto le<strong>di</strong>tte fornitrici con i loro pazienti.Alcuni centri, tra i più avanzati, si sono dotati <strong>di</strong> strutture e <strong>di</strong>servizi <strong>di</strong> informazione sugli ausili in grado <strong>di</strong> orientare nelmigliore dei mo<strong>di</strong> i loro pazienti. L’Ospedale <strong>di</strong> Cuasso al Monteha istituito al suo interno il Centro Informazione Ausili (CIA), collegatoalla banca dati degli ausili del SIVA 44 <strong>di</strong> Milano. Il CIAfornisce informazioni e consulenze sugli ausili e sui loro fornitori,senza che gli utenti debbano sostenere alcun costo.42 Solo nell’età evolutiva non è previsto un tempo <strong>di</strong> scadenza dell’ausilio poiché naturalmentele con<strong>di</strong>zioni del paziente variano continuamente.43 Spesso il me<strong>di</strong>co prescrive l’ausilio e il paziente o i familiari devono orientarsi autonomamentenella ricerca e nella scelta del prodotto; altrettanto spesso le <strong>di</strong>tte fornitrici sifanno conoscere promuovendo <strong>di</strong>rettamente i loro prodotti al paziente, ma naturalmenteveicolano l’informazione sui loro prodotti e sui loro interessi commerciali, e non sono ingrado <strong>di</strong> garantire un’assistenza continuativa né <strong>di</strong> apportare mo<strong>di</strong>fiche personalizzateall’ausilio.44 Servizio Informazione Valutazione Ausili della Fondazione Pro Iuventute - Don Gnocchi<strong>di</strong> Milano.
100Il SIVA <strong>di</strong>spone <strong>di</strong> una banca dati che raccoglie informazioni supiù <strong>di</strong> 6000 ausili, più <strong>di</strong> 5.000 immagini e circa 3.000 in<strong>di</strong>rizzi aggiornati<strong>di</strong> aziende produttrici e <strong>di</strong>stributrici <strong>di</strong> ausili, oltre a gestireanche una mostra/laboratorio permanente sugli ausili. Il SIVA puòessere considerato a livello italiano il più importante servizio <strong>di</strong> informazionesugli ausili, tanto che, come emerge dall’indagine, vi sirivolgono molti centri per ottenere dati ed informazioni sugli ausili.Per quanto riguarda il mercato degli ausili occorre <strong>di</strong>stingueretra gli ausili finalizzati alla mobilità, soprattutto carrozzine, chenon presentano grosse <strong>di</strong>fficoltà <strong>di</strong> reperimento e <strong>di</strong> scelta in Italia,e gli ausili <strong>di</strong> vita quoti<strong>di</strong>ana impiegati specificatamente nella T.O.,<strong>di</strong> più <strong>di</strong>fficile reperibilità essendo per la maggior parte prodottiimportati. A questo genere <strong>di</strong> <strong>di</strong>fficoltà si sopperisce in qualche casocon la costruzione degli ausili da parte dei terapisti occupazionali;all’estero, più frequentemente che in Italia, è lo stesso terapista<strong>occupazionale</strong> che si occupa della progettazione degli ausili.Le <strong>di</strong>tte produttrici <strong>di</strong> ausili in Italia sono molto qualificate, manon tutti i prodotti sono coperti; sono poche, ad esempio le <strong>di</strong>tteche producono gli ausili <strong>di</strong> comunicazione <strong>di</strong> tipo simbolico. Nelnomenclatore nazionale è previsto un solo tipo <strong>di</strong> comunicatoresimbolico, ma per il principio della riconducibilità è possibile prescrivereun computer adattato che svolga tale funzione.Un settore che necessita sicuramente <strong>di</strong> essere ampliato neiprossimi anni è quello degli ausili funzionali alle attività <strong>di</strong> vitaquoti<strong>di</strong>ana. In Italia, inoltre, esiste una forte territorializzazione delle<strong>di</strong>tte fornitrici che vede il territorio nazionale sud<strong>di</strong>viso in zone<strong>di</strong> competenza, e questo fenomeno è ancora più accentuatonell’Italia meri<strong>di</strong>onale. A ciò si aggiunge che per i servizi <strong>di</strong> T.O. epiù in generale per i servizi riabilitativi è possibile approvvigionarsi<strong>di</strong> ausili solo presso le <strong>di</strong>tte iscritte agli albi regionali e che risultano“fornitrici” della ASL competente.13. Un caso <strong>di</strong> stu<strong>di</strong>o sugli esiti clinici <strong>di</strong> un intervento <strong>di</strong> terapia<strong>occupazionale</strong> in pazienti neurologici colpiti da ictuscerebrale (<strong>di</strong> Bianca Petrucci)Il campioneIl caso <strong>di</strong> stu<strong>di</strong>o qui proposto vuole verificare in quale misuraun intervento <strong>di</strong> T.O. incide nel piano riabilitativo complessivo <strong>di</strong>un paziente. Tale indagine viene effettuata su soggetti affetti da pa-
101tologia neurologica causata da ictus cerebrale; il campione preso inesame si basa su 70 degenti in fascia post-acuta ospiti nella lungodegenzariabilitativa, dei quali 29 ricoverati presso l’Ospedale <strong>di</strong>Cuasso al Monte (VA) e 41 ricoverati presso il Pio Albergo Trivulzio<strong>di</strong> Milano (tab.13.1).Della totalità dei pazienti 35 sono donne e 35 sono uomini (tab.13.2); presso l’Ospedale <strong>di</strong> Cuasso al Monte il 69% dei casi consideratisono maschi ed il 31% sono femmine, mentre presso il PioAlbergo Trivulzio le proporzioni sono capovolte: il 63,4% sonodonne ed il 36,6% sono uomini. Le fasce <strong>di</strong> età prese in considerazionesono quattro (tab. 13.3): il 65,7 % dei pazienti trattati appartienealle ultime due fasce <strong>di</strong> età, costituite dalla classe 70-79 anni edagli anziani ultraottantenni; i pazienti non anziani con meno <strong>di</strong> 60anni rappresentano soltanto il 14,3% del campione. Tale <strong>di</strong>stribuzioneper età risulta omogenea per entrambe le strutture considerate.Nel campione il numero <strong>di</strong> pazienti affetti da emisoma sinistroequivale all’incirca a quello dei pazienti con emisoma destro (tab.13.4).Tab. 13.1 – Pazienti esaminati per centro <strong>di</strong> riabilitazione(v.a.) (%)Ospedale <strong>di</strong> Cuasso al Monte 29 41,4Pio Albergo Trivulzio <strong>di</strong> Milano 41 58,6Totale 70 100,0Fonte: Indagine Centro A.M. Maderna, 1998.Tab. 13.2 – Pazienti esaminati per sesso(v.a.) (%)Femmine 35 50,0Maschi 35 50,0Totale 70 100,0Fonte: Indagine Centro A.M. Maderna, 1998.
102Tab. 13.3 – Pazienti esaminati per classi <strong>di</strong> età(v.a.) (%)Meno <strong>di</strong> 60 10 14,360 – 69 14 20,070 – 79 25 35,780 e più 21 30,0Totale 70 100,0Fonte: Indagine Centro A.M. Maderna, 1998.Tab. 13.4 – Pazienti esaminati per tipo <strong>di</strong> menomazione(v.a.) (%)Emisoma sinistro 37 52,9Emisoma destro 33 47,1Totale 70 100,0Fonte: Indagine Centro A.M. Maderna, 1998.Tab. 13.5 – Pazienti esaminati per giornate <strong>di</strong> ricovero(v.a.) (%)Fino a 30 14 20,031 – 60 29 41,461 – 90 14 20,0Più <strong>di</strong> 90 13 18,6Totale 70 100,0Fonte: Indagine Centro A.M. Maderna, 1998.Non si registrano inoltre <strong>di</strong>somogeneità rispetto al tipo emiplegietrattate nei due servizi presi in esame. Rispetto alle giornate <strong>di</strong>ricovero, la maggior parte dei pazienti trattati si colloca al <strong>di</strong> sottodei 60 giorni (61,4%); <strong>di</strong> questi il 20% non supera il mese <strong>di</strong> degenza(tab. 13.5). Qualche <strong>di</strong>fferenza tra le due strutture sanitarie siregistra nella fascia dei pazienti ricoverati oltre i 90 giorni, dove
103sono relativamente più numerosi nel centro <strong>di</strong> Cuasso al Monte(31%) che nell’istituto milanese (meno del 10%).La scala <strong>di</strong> valutazioneIl campione dei degenti presi in esame affetti da emiplegiadell’emisoma destro o sinistro, è stato testato con la FIM(Functional Independence Measure), strumento che misura la <strong>di</strong>sabilitàdel paziente: la scala esplora gli ambiti funzionali della curadella persona, del controllo sfinterico, della mobilità, della locomozionee della capacità cognitiva.Vengono valutate un numero minimo <strong>di</strong> abilità funzionali comein<strong>di</strong>catori della <strong>di</strong>sabilità e più correttamente come in<strong>di</strong>ci delle capacitàreali e presenti del paziente; inoltre, la FIM identifica il caricoassistenziale, cioè il contributo in tempo o in lavoro da destinareal paziente <strong>di</strong>sabile per la sod<strong>di</strong>sfazione dei suoi bisogni al fine <strong>di</strong>raggiungere e/o mantenere una sod<strong>di</strong>sfacente qualità della vita.Questo strumento <strong>di</strong> valutazione è stato progettato per applicaresette livelli <strong>di</strong> punteggio equiparabili ai vari livelli <strong>di</strong> incapacità;poiché la valutazione deve limitarsi a rilevare ed a misurare la <strong>di</strong>sabilitàed il risultato riabilitativo, attraverso valutazioni perio<strong>di</strong>cheè possibile quantificare le variazioni delle capacità funzionali delpaziente e programmare i trattamenti alla luce dei risultati ottenuti.La scheda <strong>di</strong> valutazione rileva inoltre i dati socio-demograficidel paziente, la <strong>di</strong>agnosi <strong>di</strong> menomazione, i costi assistenziali in relazioneai tempi <strong>di</strong> degenza ed il carico assistenziale. I degenti emiplegiciche hanno seguito il trattamento <strong>di</strong> T.O. sono stati valutatial tempo t0 al momento del ricovero e al tempo t1 alla <strong>di</strong>missione,secondo i parametri della scala FIM.Nello schema <strong>di</strong> valutazione viene assegnato un punteggio aciascuna delle 18 voci che costituiscono la scala attribuendo a ciascunafunzione un valore massimo <strong>di</strong> 7 ed uno minimo <strong>di</strong> 1. I settelivelli permettono 45 , con sufficiente sensibilità, <strong>di</strong> rilevare una qualsiasimo<strong>di</strong>ficazione funzionale nel paziente. Essi vengono descrittiin relazione all’autosufficienza –non è richiesta la presenza <strong>di</strong>un’altra persona per svolgere l’attività –, e alla non autosufficienza–è richiesta la presenza <strong>di</strong> un’altra persona che <strong>di</strong>a supervisione overo e proprio supporto fisico –. Quest’ultimo livello è sud<strong>di</strong>visonella non autosufficienza parziale, nella quale il soggetto compie45 Il punteggio complessivo, quin<strong>di</strong>, può variare tra un massimo <strong>di</strong> 126 e un minimo <strong>di</strong>18.
104almeno il 50% dello sforzo necessario, e la non autosufficienzacompleta, che richiede un’intensa o completa assistenza poiché ilpaziente è in grado <strong>di</strong> compiere meno del 50% dello sforzo richiestonell’attività da svolgere.Nella scala <strong>di</strong> valutazione FIM sono tre le aree prese in considerazione:l’area motoria è comprensiva della «Cura della persona»(nutrirsi, rassettarsi, lavarsi, vestirsi dalla vita in su, vestirsi dallavita in giù, igiene perineale), della «Mobilità» (trasferimenti: lettose<strong>di</strong>a-carrozzina,WC, vasca o doccia) e della «Locomozione»(cammino, carrozzina, scale). L’area sfinterica (controllo sfinterico:vescica, alvo); l’area cognitiva, comprensiva della «Comunicazione»(comprensione, espressione) e delle «Capacità relazionali/cognitive»(rapporto con gli altri, soluzione dei problemi, memoria).La valutazione dettagliata <strong>di</strong> queste aree permette <strong>di</strong> in<strong>di</strong>viduarein modo specifico le <strong>di</strong>fficoltà del paziente, come intervenire e inquali settori ha ottenuto i miglioramenti. L’obiettivo principale dellaFIM è l’identificazione <strong>di</strong> ciò che il paziente è in grado <strong>di</strong> effettuarerealmente nella vita quoti<strong>di</strong>ana e in che misura il trattamento<strong>di</strong> T.O. consente <strong>di</strong> renderlo capace <strong>di</strong> eseguire le attività funzionaliper la sua autonomia in con<strong>di</strong>zioni abituali. I pazienti emiplegicipresi in esame e ricoverati presso le due strutture hanno seguitocontemporaneamente un programma terapeutico integrato <strong>di</strong> T.O.,<strong>di</strong> rieducazione neuromotoria e del linguaggio.Il programma <strong>di</strong> terapia <strong>occupazionale</strong>Un piano <strong>di</strong> trattamento <strong>di</strong> T.O. tiene conto <strong>di</strong> tutta la serie <strong>di</strong>sintomi che si presentano in relazione alla localizzazione della lesionee che determinano non solo <strong>di</strong>sfunzioni riguardanti la posturae il movimento, ma anche la capacità <strong>di</strong> percepire l’ambiente e organizzarsiin modo sequenziale al fine <strong>di</strong> eseguire un atto motoriofinalizzato ed intenzionale. Lo scopo è <strong>di</strong> potenziare, migliorare,stimolare la capacità <strong>di</strong> autonomia dei pazienti, intesa come abilitàcognitiva, motoria e psichica mirante al sod<strong>di</strong>sfacimento dei bisognie degli interessi del soggetto inserito nel proprio contesto sociale.L’intelligenza e l’abilità cognitiva <strong>di</strong>pendono dall’abilità integrativadel cervello: i processi integrativi possono essere <strong>di</strong>sturbatida una lesione del sistema nervoso centrale (SNC), determinandouna caduta delle capacità mnemoniche, <strong>di</strong> orientamento, <strong>di</strong> formulazione<strong>di</strong> un ragionamento astratto e questi elementi interferisconosulla capacità <strong>di</strong> appren<strong>di</strong>mento. Quin<strong>di</strong> se un soggetto è incapace
105<strong>di</strong> integrare le funzioni cognitive nell’azione, la sua capacità <strong>di</strong> appren<strong>di</strong>mentorisulterà pertanto fortemente indebolita, con riflessianche sulle potenzialità riabilitative.Dal punto <strong>di</strong> vista psicologico il paziente affetto da tali patologieè confuso, sbalor<strong>di</strong>to, spaventato e <strong>di</strong>sorientato, con<strong>di</strong>zioni chedeterminano comportamenti depressivi, demotivati, apatici o regressivi.Tali fattori comportano una limitata capacità ad eseguiredei compiti e una <strong>di</strong>fficoltà a trasferire le abilità apprese da una situazioneall’altra.La motivazione del paziente a partecipare al programma riabilitativoè determinante, ma il recupero <strong>di</strong>pende anche dalla personalitàpremorbosa e dalla situazione passata e presente. L’adattamentodel paziente è strettamente legato alla sua famiglia e gli atteggiamentiche questa ha verso <strong>di</strong> lui e verso la sua minorazione. La famiglia,pertanto, svolge un ruolo importante per il reinserimentodel soggetto e a tal fine deve essere preparata a capire le <strong>di</strong>fficoltàin modo da stabilire obiettivi realistici che utilizzino appieno le abilitàresidue e rendere l’in<strong>di</strong>viduo autonomo nelle attività della vita.Attraverso un’attenta valutazione delle capacità e delle incapacità sideve elaborare un piano <strong>di</strong> trattamento adeguato ai bisogni in<strong>di</strong>viduali.L’osservazione del paziente nella sua organizzazione deltempo permette al terapista <strong>occupazionale</strong> <strong>di</strong> formulare un programma<strong>di</strong> addestramento abituale inteso come “abitu<strong>di</strong>ne <strong>di</strong> vita”,basato sul principio che il normale uso del tempo in una significativaroutine giornaliera dovrebbe esercitare una forza organizzante.Alla luce <strong>di</strong> quanto esposto, gli obiettivi della T.O. possono essereidentificati nel: i) ripristinare la funzione fisica per quanto possibileaiutando il paziente ad adattarsi e/o compensare la per<strong>di</strong>ta <strong>di</strong>funzionalità stimolando l’autonomia; ii) contribuire a preparare ilpaziente ad una vita il più normale possibile presso il proprio domicilio;iii) riacquistare la capacità <strong>di</strong> usare in modo appropriato efunzionale oggetti e strumenti necessari alle Attività <strong>di</strong> Vita Quoti<strong>di</strong>ana.Per raggiungere tali obiettivi il programma riabilitativo tieneconto <strong>di</strong> meto<strong>di</strong>che trattamentali in relazione alle <strong>di</strong>sfunzioni motorie,sensoriali, percettive e cognitive. Il piano <strong>di</strong> interventi prevedele seguenti attività terapeutiche:- attività neuromotorie con la tecnica Bobath, Brunnstrom ecc.,eseguite grazie a movimenti unilaterali, bimanuali e bilaterali in relazionealla fase <strong>di</strong> trattamento e all’obiettivo da raggiungere;
106- attività manipolatoria per stimolare e/o migliorare l’abilità motoriafine e la coor<strong>di</strong>nazione oppure per rendere più funzionalel’abilità motoria dell’arto sano non dominante;- attività che mirano ad allenare ed addestrare il paziente nella vitaquoti<strong>di</strong>ana con la scelta e la selezione degli ausili;- attività che mirano a compensare, a risolvere o a limitare i deficitrelativi alle <strong>di</strong>sfunzioni percettivo-motorie, problematiche cheinteragiscono in modo determinante nell’autonomia del soggettoparetico;- attività per stimolare la memoria, l’orientamento, il riconoscimentodegli oggetti, il problem solving, ecc.;- attività <strong>di</strong> sostegno al fine <strong>di</strong> potenziare la motivazione, la stima<strong>di</strong> sé e la capacità <strong>di</strong> affrontare un compito assegnato;- attività <strong>di</strong> sostegno in funzione delle reazioni psicologicheall’uso degli ausili, degli aiuti tecnici e delle ortesi;- attività <strong>di</strong> addestramento ed allenamento alle attività domestichein vista del rientro nella propria abitazione;- attività <strong>di</strong> valutazione del domicilio in funzione delle barrierearchitettoniche, della ricerca degli ausili e degli aiuti tecnici da inserirenegli ambienti domestici per permettere l’in<strong>di</strong>pendenza nelleattività quoti<strong>di</strong>ane e domestiche;- attività <strong>di</strong> formazione ed informazione dei familiari su tutto ciòche in<strong>di</strong>spensabile per l’autosufficienza del proprio congiunto.Risultati ottenuti dall’applicazione del programma <strong>di</strong> terapia <strong>occupazionale</strong>In considerazione della valutazione iniziale e finale in base allasomministrazione della scala FIM, grazie ad un trattamento programmatoed in<strong>di</strong>vidualizzato delle attività <strong>di</strong> T.O., sono stati registratinotevoli miglioramenti dei pazienti in esame. Per quanto riguardal’Autonomia Motoria 46 al tempo t0, il 55,7% dei degenti risultavanon autosufficiente totale, mentre al tempo t1 la percentualescende all’11,4% (tabb. 13.6 e 13.7). I non autosufficienti parzialiche al tempo t0 risultavano pari al 41,4%, al momento della <strong>di</strong>missionet1 passano al 51,5%, con un incremento superiore al 10%. Infine,coloro che risultavano autosufficienti nelle attività motorie al46 Per l’Autonomia Motoria sono stati definiti in base al punteggio accumulato da ciascunpaziente tre livelli <strong>di</strong> autonomia: non autosufficienza totale (11 - 27 punti); non autosufficienzaparziale (28 - 60 punti); autosufficienza (61 - 77 punti).
107tempo t1 erano il 37,1% contro il 2,9% dei pazienti autosufficientiregistrati al momento dell’ingresso in terapia (t0).Tab. 13.6 – Autonomia motoria all’ingresso(v.a.) (%)Non autosufficiente totale 39 55,7Non autosufficiente parziale 29 41,4Autosufficienza 2 2,9Totale 70 100,0Fonte: Indagine Centro A.M. Maderna, 1998.Tab. 13.7 – Autonomia motoria alla <strong>di</strong>missione(v.a.) (%)Non autosufficiente totale 8 11,4Non autosufficiente parziale 36 51,5Autosufficienza 26 37,1Totale 70 100,0Fonte: Indagine Centro A.M. Maderna, 1998.Anche nella sfera dell’Autonomia Sfinterica 47 vi sono notevolivariazioni tra il tempo t0 e il tempo t1. In questo ambito, infatti, altempo t0 il 25,7% dei soggetti aveva necessità <strong>di</strong> assistenza completa,mentre al tempo t1 i non autosufficienti totali risultavano parial 15,7%, con un decremento pari a 10 punti percentuali (tabb. 13.8e 13.9).47 Per l’Autonomia Sfinterica sono stati definiti in base al punteggio accumulato da ciascunpaziente tre livelli <strong>di</strong> autonomia: non autosufficienza totale (2 punti); non autosufficienzaparziale (3 – 10 punti); autosufficienza (11 - 14 punti).
108Tab. 13.8 – Autonomia sfinterica all’ingresso(v.a.) (%)Non autosufficiente totale 18 25,7Non autosufficiente parziale 35 50,0Autosufficienza 17 24,3Totale 70 100,0Fonte: Indagine Centro A.M. Maderna, 1998.Tab. 13.9 – Autonomia sfinterica alla <strong>di</strong>missione(v.a.) (%)Non autosufficiente totale 11 15,7Non autosufficiente parziale 20 28,6Autosufficienza 39 55,7Totale 70 100,0Fonte: Indagine Centro A.M. Maderna, 1998.I soggetti non autosufficienti parziali sono il 50% all’ingresso(t0) e scendono al 28,6% nel momento delle <strong>di</strong>missioni (t1). Lamaggiore tra le variazioni riguarda l’autosufficienza sfinterica: isoggetti autosufficienti passano dal 24,3% (t0) al 55,7% (t1).Nell’ambito dell’Autonomia Cognitiva 48 si registrano considerevolimiglioramenti al termine del trattamento riabilitativo: l’areadella non autosufficienza totale <strong>di</strong>minuisce dall’11,4% all’8,6%(tabb. 13.10 e 13.11). L’area della non autosufficienza parziale <strong>di</strong>minuiscenotevolmente e passa dal 34,3% al tempo t0 al 21,4% altempo t1. Aumenta invece considerevolmente l’area dell’autosufficienzache passa dal 54,3% (t0) al 70% (t1), con un incrementosuperiore al 15%.48 Per l’Autonomia Cognitiva sono stati definiti in base al punteggio accumulato da ciascunpaziente tre livelli <strong>di</strong> autonomia: non autosufficienza totale (5 - 12 punti); non autosufficienzaparziale (13 – 27 punti); autosufficienza (28 - 35 punti).
109Tab. 13.10 – Autonomia cognitiva all’ingresso(v.a.) (%)Non autosufficiente totale 8 11,4Non autosufficiente parziale 24 34,3Autosufficienza 38 54,3Totale 70 100,0Fonte: Indagine Centro A.M. Maderna, 1998.Tab. 13.11 – Autonomia cognitiva alla <strong>di</strong>missione(v.a.) (%)Non autosufficiente totale 6 8,6Non autosufficiente parziale 15 21,4Autosufficienza 49 70,0Totale 70 100,0Fonte: Indagine Centro A.M. Maderna, 1998.Tab. 13.12 – Autonomia totale all’ingresso(v.a.) (%)Non autosufficiente totale 16 22,9Non autosufficiente parziale 49 70,0Autosufficienza 5 7,1Totale 70 100,0Fonte: Indagine Centro A.M. Maderna, 1998.
110Tab. 13.13 – Autonomia totale alla <strong>di</strong>missione(v.a.) (%)Non autosufficiente totale 6 8,6Non autosufficiente parziale 34 48,5Autosufficienza 30 42,9Totale 70 100,0Fonte: Indagine Centro A.M. Maderna, 1998.Complessivamente le tre aree <strong>di</strong> autonomia si ricompongononell’in<strong>di</strong>ce <strong>di</strong> Autonomia Totale 49 , dato dalla somma dei punteggiregistrati nelle aree sopra in<strong>di</strong>cate; in base a questo in<strong>di</strong>catore sinteticopossiamo ottenere una misura del miglioramento clinico registratodal campione <strong>di</strong> pazienti trattati con la T.O.Le variazioni osservate mostrano miglioramenti complessiviin<strong>di</strong>cati da aumenti significativi dell’autosufficienza. I soggetti nonautosufficienti totali che all’inizio della terapia (t0) erano il 22,9%,sono <strong>di</strong>minuiti al termine della terapia (t1) <strong>di</strong> quasi tre volte (8,6%)(tabb. 13.12 e 13.13). Sono <strong>di</strong>minuiti notevolmente anche i soggettinon autosufficienti parziali passando dal 70% al 48,5%. Notevolebalzo in avanti hanno registrato invece i soggetti autosufficienti cheall’inizio della terapia rappresentavano soltanto il 7,1% dei pazienti50 e che al termine della terapia sono <strong>di</strong>ventati quasi il 43%.Se consideriamo gli incrementi percentuali dei punteggi ottenutinel livello <strong>di</strong> autonomia totale, otteniamo una misura sintetica delmiglioramento me<strong>di</strong>o registrato dai pazienti trattati; secondo questoin<strong>di</strong>catore quasi il 46% dei pazienti trattati ha ottenuto miglioramentibuoni o ottimi (tab. 13.14).49 Per l’Autonomia Totale sono stati definiti in base al punteggio accumulato da ciascunpaziente tre livelli <strong>di</strong> autonomia: non autosufficienza totale (18 - 45 punti); non autosufficienzaparziale (46 – 99 punti); autosufficienza (100 - 126 punti).50 Sono soggetti che presentano deficit non gravi e che pur necessitando <strong>di</strong> interventi riabilitativiin alcune aree funzionali hanno un livello <strong>di</strong> autonomia che complessivamente sipuò valutare autosufficiente.
111Tab. 13.14 – Variazione del punteggio dell’autonomia totale(*)(v.a.) (%)Peggioramento (< o = 5%) 2 2,9Con<strong>di</strong>zione stazionaria (-5% / +5%) 6 8,6Miglioramento leggero (+6% / +25%) 12 17,1Miglioramento <strong>di</strong>screto (+26% / +46%) 18 25,7Miglioramento buono (+47% / +100%) 25 35,7Miglioramento ottimo (> +100%) 7 10,0Totale 70 100,0(*) Il parametro <strong>di</strong> riferimento per definire i livelli <strong>di</strong> miglioramentodell’autonomia è dato all’incremento percentuale me<strong>di</strong>o, pari a +46%.Fonte: Indagine Centro A.M. Maderna, 1998.Considerando adesso i soggetti che mostravano all’inizio dellaterapia (t0) una non autosufficienza motoria totale o parziale (68soggetti), possiamo osservare dall’analisi che più del 35% dei pazientitrattati con la T.O. ha raggiunto l’autosufficienza.Tab. 13.15 – Pazienti passati all’autosufficienza motoria per età(v.a.) (%)Meno <strong>di</strong> 75 anni 17 48,675 anni e più 7 21,2Pazienti autosufficienti (t 1 ) 24 35,3Totale pazienti considerati 68 100,0Fonte: Indagine Centro A.M. Maderna, 1998.
112Tab. 13.16 – Pazienti passati all’autosufficienza motoria per sesso(v.a.) (%)Maschi 14 41,2Femmine 10 29,4Pazienti autosufficienti (t 1 ) 24 35,3Totale pazienti considerati 68 100,0Fonte: Indagine Centro A.M. Maderna, 1998.L’età risulta influire in modo evidente sulla capacità <strong>di</strong> miglioramentonell’area motoria. Infatti se il 48,6% <strong>di</strong> coloro che hannomeno <strong>di</strong> 75 anni raggiunge l’autosufficienza dopo il trattamento <strong>di</strong>T.O., soltanto il 21,2% degli ultrasettantacinquenni raggiunge lostesso risultato (tab. 13.15). Rispetto al sesso dei pazienti, gli uominirisultano più <strong>di</strong>namici (il 41,2% è passato all’autosufficienza)delle donne (29,4%), ma questo <strong>di</strong>pende molto anche dalla maggioreetà registrata in me<strong>di</strong>a tra le donne (tab. 13.16).Tab. 13.17 – Pazienti passati all’autosufficienza motoria per tipo<strong>di</strong> menomazione(v.a.) (%)Emisoma sinistro 12 34,3Emisoma destro 12 36,4Pazienti autosufficienti (t 1 ) 24 35,3Totale pazienti considerati 68 100,0Fonte: Indagine Centro A.M. Maderna, 1998.Per quanto riguarda il tipo <strong>di</strong> patologia, i degenti con paresi asinistra registrano miglioramenti molto simili a quelli registrati dasoggetti con paresi a destra: i primi raggiungono l’autosufficienzamotoria completa nel 34,3% dei casi, i secon<strong>di</strong> nel 36,4% dei casi(tab. 13.17).Dal punto <strong>di</strong> vista del miglioramento cognitivo non si rilevanocorrelazioni significative rispetto al sesso dei pazienti, né rispettoall’età, né rispetto al tipo <strong>di</strong> menomazioni considerate. In relazioneal punteggio ottenuto sull’Autonomia Totale nella scala FIM, risultanoconfermate le stesse correlazioni rilevate a proposito dell’Au-
113tonomia Motoria, essendo quest’ultima fortemente correlata allaprima. Con riferimento all’età, infatti, si può osservare che i soggettipiù anziani (75 anni e più) raggiungono l’autosufficienza dopoil trattamento <strong>di</strong> T.O. nel 30,3% dei casi, mentre per i soggetti chehanno meno <strong>di</strong> 75 anni l’autosufficienza viene raggiunta da unapercentuale più elevata (46,9%) (tab. 13.18). Un’altra variabile cheinfluisce sulla possibilità <strong>di</strong> miglioramento è il sesso, ma questa è asua volta correlata all’età dei pazienti trattati.Tab. 13.18 – Pazienti passati all’autosufficienza totale per età(v.a.) (%)Meno <strong>di</strong> 75 anni 15 46,975 anni e più 10 30,3Pazienti autosufficienti (t 1 ) 25 38,5Totale pazienti considerati 65 100,0Fonte: Indagine Centro A.M. Maderna, 1998.Dall’analisi dei dati è interessante notare una certa <strong>di</strong>fferenziazionerispetto ai risultati raggiunti con la T.O., se confrontiamo ipazienti trattati nei due istituti <strong>di</strong> ricovero considerati. Nel reparto<strong>di</strong> T.O. del Pio Albergo Trivulzio un maggior numero <strong>di</strong> pazientinon autosufficienti nell’area delle funzioni motorie raggiunge l’autonomiacompleta dopo il trattamento: il 50% contro il 34,3% deipazienti ricoverati nell’Ospedale <strong>di</strong> Cuasso al Monte. Al contrario,nell’ambito delle funzioni cognitive, la percentuale più elevata <strong>di</strong>pazienti non autosufficienti che passano all’autosufficienza dopo iltrattamento è riferita all’Ospedale <strong>di</strong> Cuasso al Monte: il 46,2%contro il 31,6% registrato nel Pio Albergo Trivulzio 51 .In conclusione possiamo <strong>di</strong>re che la T.O., con un tipo <strong>di</strong> interventoglobale che mette in gioco processi sensoriali, percettivomotorie cognitivi grazie ad attività e strategie funzionali miratesulle specifiche problematiche del paziente, consente <strong>di</strong> raggiungereottimi risultati nel raggiungimento del miglior livello <strong>di</strong> autonomia.Il programma terapeutico integrato ha ottenuto un recupero51 I dati, tuttavia, vanno presi con molta prudenza essendo il campione <strong>di</strong> pazienti esaminati<strong>di</strong> <strong>di</strong>mensioni così ridotte da non poter spingere l’analisi oltre un certo livello <strong>di</strong> dettaglio.
114delle capacità funzionali nelle attività <strong>di</strong> vita quoti<strong>di</strong>ana in tempi <strong>di</strong>ricovero relativamente brevi: per il 61% circa dei pazienti il tempo<strong>di</strong> trattamento è stato inferiore ai 60 giorni.Inoltre, l’obiettivo prioritario dell’autonomia del paziente riferitaai bisogni primari per la cura della persona e per tutto ciò checoncerne le attività quoti<strong>di</strong>ane e domestiche è stato conseguito nellaquasi totalità dei casi: 69 dei 70 pazienti esaminati sono rientratinel proprio domicilio ed uno solo è stato inserito in una RSA (Residenza<strong>San</strong>itaria Assistenziale) poiché le sue con<strong>di</strong>zioni fisiche nonconsentivano una soluzione <strong>di</strong>versa. Infine, un altro dato significativoche ci porta a considerare positivamente l’intervento integrato<strong>di</strong> T.O. è rappresentato dal fatto che nonostante il 18,8% dei soggettisia celibe/nubile o che il 20,3% si vedovo/a è stato possibile lostesso il rientro nella propria casa in con<strong>di</strong>zioni <strong>di</strong> totale autonomiao <strong>di</strong> assistenza parziale.14. Note metodologicheConsiderando che l’obiettivo della ricerca era quello <strong>di</strong> ricostruirea livello nazionale un quadro complessivo sui servizi organizzati<strong>di</strong> T.O., è stato pre<strong>di</strong>sposto un piano <strong>di</strong> rilevazione delle informazionimolto articolato, prestando molta attenzione alle fonti<strong>di</strong>sponibili. La prima <strong>di</strong>fficoltà che si è presentata è stata quella <strong>di</strong>accedere ad un elenco dei centri che praticano la T.O. in Italia, inquanto non esistono elenchi né informazioni organizzate in questocampo: per raccogliere le prime informazioni aggiornate sulla situazioneitaliana, ci siamo rivolti ad alcuni osservatori privilegiati 52che operano da parecchi anni nel campo della T.O. A questi primitestimoni privilegiati abbiamo rivolto una serie <strong>di</strong> domande nell’ambito<strong>di</strong> interviste strutturate volte a delineare un quadro sinteticodella presenza e della <strong>di</strong>ffusione della T.O. in Italia.Per ottenere ulteriori informazioni <strong>di</strong> quadro sulla T.O. una ricercatricedel Centro A.M. Maderna ha partecipato ai lavori del settimoCongresso dei Terapisti Occupazionali organizzato dall’AITO,che si è tenuto a Napoli il 10-11 ottobre 1997. Al Congresso <strong>di</strong> Na-52 Elena Fabbruzzi, Presidente uscente dell’Associazione Italiana dei TerapistiOccupazionali (AITO); Clau<strong>di</strong>a Meinecke, Responsabile del Servizio <strong>di</strong> terapia<strong>occupazionale</strong> all’Istituto Geriatrico Riabilitativo Piero Redaelli <strong>di</strong> Milano; JulieCunningham, Rappresentante AITO alla Federazione Mon<strong>di</strong>ale <strong>di</strong> Terapisti Occupazionali.
115poli oltre a raccogliere informazioni utili ai fini della ricerca, si èavuta la possibilità <strong>di</strong> contattare <strong>di</strong>rettamente alcuni operatori delsettore che si sono <strong>di</strong>chiarati <strong>di</strong>sponibili a collaborare con il CentroA.M. Maderna.Dopo aver esaurito la fase preliminare dei contatti e della raccolta<strong>di</strong> informazioni <strong>di</strong> quadro siamo passati alla ricognizione sulpiano nazionale dei centri in cui veniva svolta la T.O. Non essendocidati o informazioni esaurienti sull’offerta <strong>di</strong> servizi, la mappaturadei centri è stata condotta ricorrendo alle informazioni fornite<strong>di</strong>rettamente dagli operatori. A queste prime informazioni si sonoaggiunte quelle fornite dall’AITO che raccoglie la maggior parte deiterapisti occupazionali operanti in Italia 53 .Una volta ottenuto un buon numero <strong>di</strong> riferimenti su tutto il territorionazionale abbiamo inviato ai servizi <strong>di</strong> T.O. mappati un questionarioarticolato dove venivano richieste informazioni sulla loroorganizzazione e sul loro funzionamento. Il questionario, <strong>di</strong> cui riportiamola versione integrale in appen<strong>di</strong>ce, comprende sei sezioni.Nella prima sezione vengono richiesti dati identificativi dellastruttura che ospita il servizio <strong>di</strong> T.O. Oltre all’in<strong>di</strong>rizzo, anchel’anno <strong>di</strong> avvio del servizio e il tipo <strong>di</strong> gestione (pubblica, privata oconvenzionata). Nella seconda sezione le domande sono volte a verificarele <strong>di</strong>mensioni del servizio in termini <strong>di</strong> strutture e <strong>di</strong> strumentazione<strong>di</strong>sponibili. La terza sezione è de<strong>di</strong>cata alle caratteristichedel personale. In particolare, si chiede quanti terapisti occupazionalisono impiegati nel servizio, se opera un’équipe multi<strong>di</strong>sciplinaree da chi è composta. Nella quarta sezione le domande sonovolte ad ottenere informazioni sull’utenza: viene chiesto quanti pazientivengono trattati per tipo <strong>di</strong> patologia, gli esiti clinici registratie la provenienza degli utenti. La quinta sezione è de<strong>di</strong>cata alle attivitàe al tipo <strong>di</strong> prestazioni svolte all’interno del reparto <strong>di</strong> T.O.: innanzitutto,viene chiesto se il trattamento <strong>di</strong> T.O. viene effettuato inregime <strong>di</strong> degenza o se invece viene erogato attraverso day hospital,prestazioni ambulatoriali o domiciliari. In questa parte del questionarioviene chiesto inoltre quali sono i canali <strong>di</strong> accesso al trattamentoe che tipi <strong>di</strong> attività vengono svolte ai fini riabilitativi.Nell’ultima sezione vengono raccolte informazioni sulla formazio-53 Dall’AITO abbiamo ottenuto l’elenco dei soci terapisti ma non quello dei centri in cuiviene svolta la T.O.
116ne e sulla qualificazione professionale dei terapisti occupazionali:tipo <strong>di</strong> qualifica, percorso formativo e carenze riscontrate.Per completare l’elenco dei centri già registrati, in coda al questionarioveniva richiesto <strong>di</strong> in<strong>di</strong>care altri centri <strong>di</strong> cui si conoscevala presenza <strong>di</strong> un servizio organizzato <strong>di</strong> T.O. Procedendo in questomodo abbiamo inviato circa 30 questionari, quanti sono i centri cheabbiamo rilevato. Di questi 30 questionari, 19 sono stati riconsegnatial Centro A.M. Maderna (Tav. 1).Sulla base dei questionari tornati in<strong>di</strong>etro abbiamo selezionatoquattro casi 54 , ritenuti particolarmente interessanti, per poter effettuaredelle interviste qualitative condotte con un maggior grado <strong>di</strong>approfon<strong>di</strong>mento. Le interviste qualitative in profon<strong>di</strong>tà sono stateeffettuate <strong>di</strong>rettamente dai ricercatori e rivolte ai responsabili delservizio.Nell’ultima fase della rilevazione abbiamo in<strong>di</strong>viduato altri trecentri tra quelli contattati all’inizio, e su questi abbiamo impostatotre casi <strong>di</strong> stu<strong>di</strong>o. Lo scopo era quello <strong>di</strong> organizzare la rilevazionedelle informazioni in modo parallelo così da poter comparare traloro esperienze e modelli organizzativi <strong>di</strong>versi. I tre casi selezionatiriguardano i servizi <strong>di</strong> T.O. del Pio Albergo Trivulzio <strong>di</strong> Milano,dell’Ospedale <strong>di</strong> Cuasso al Monte (VA) e del Centro <strong>di</strong> Riabilitazione<strong>di</strong> Villanova sull’Arda (PC).I tre casi <strong>di</strong> stu<strong>di</strong>o sono stati svolti autonomamente con indaginicondotte all’interno delle strutture, ricorrendo ad una serie <strong>di</strong> intervisterivolte ai responsabili del servizio, agli operatori e agli u-tenti. In particolare, le interviste dovevano essere rivolte: al me<strong>di</strong>cofisiatra o altro me<strong>di</strong>co responsabile del servizio; al terapista <strong>occupazionale</strong>coor<strong>di</strong>natore del servizio; ad almeno 2 terapisti che svolgonoT.O.; ad almeno 2 pazienti.Le interviste sono state effettuate sulla base <strong>di</strong> una griglia <strong>di</strong>domande, <strong>di</strong> cui riportiamo il testo in appen<strong>di</strong>ce, impostate in formaaperta e non chiusa, come invece erano state strutturate le domandedel questionario rivolto alla generalità dei servizi. La griglia<strong>di</strong> domande pre<strong>di</strong>sposta per orientare l’intervistatore ed ottenere informazionicomparabili si articola in cinque parti e prevede alcunevarianti a seconda dei soggetti intervistati.54 Centro <strong>di</strong> Riabilitazione “Franca Martini” <strong>di</strong> Trento, Ospedale <strong>di</strong> Passirana <strong>di</strong>Rho (MI), Casa <strong>di</strong> Cura “La Residenza” <strong>di</strong> Rodello d’Alba (CN), Centro <strong>di</strong> RiabilitazioneOpera Don Guanella <strong>di</strong> Roma.
117La prima serie <strong>di</strong> domande riguarda gli aspetti organizzativi delservizio; oltre alle informazioni già ottenute dalla compilazione delquestionario strutturato si è cercato con le interviste <strong>di</strong>rette <strong>di</strong> evidenziarecome si articola il trattamento della T.O., come avviene lapresa in carico del paziente (dalla segnalazione al ricovero), se ecome viene fatta l’innovazione e la sperimentazione ed infine comeil servizio si integra con tutti gli altri servizi socio-sanitari presentisul territorio.Nella seconda parte della griglia le domande spostano l’attenzionesugli aspetti economico-finanziari con l’intento <strong>di</strong> ottenereinformazioni utili e confrontabili ai fini della ricerca. La terza serie<strong>di</strong> domande ritorna sulle caratteristiche del personale, ma questavolta con un taglio più qualitativo che non si limita a quantificaregli operatori e le loro qualifiche, ma che indaga sull’organizzazionedel lavoro, sulle motivazioni degli operatori e sul loro fabbisognoformativo.Nella quarta parte del questionario viene data importanza al sistemainformativo sul quale si fonda gran parte del funzionamentodel servizio. Le domande in questo caso vertono sulla comunicazioneinterna (tra operatori, tra operatori e pazienti, tra operatori efamiliari) e sulla comunicazione esterna (con gli utenti potenziali,con gli altri centri sanitari e con gli altri servizi ed enti competenti).L’ultima serie <strong>di</strong> domande è riservata agli ausili al fine <strong>di</strong> raccogliereinformazioni utili sulle modalità <strong>di</strong> approvvigionamento,sui prezzi e le modalità <strong>di</strong> finanziamento, sui fornitori e <strong>di</strong>stributori.Ai tre casi italiani si integra un caso <strong>di</strong> stu<strong>di</strong>o straniero pre<strong>di</strong>spostoal fine <strong>di</strong> rendere possibile una comparazione più puntualecon un modello organizzativo che presenta caratteristiche organizzativedecisamente più avanzate <strong>di</strong> quelle riscontrate me<strong>di</strong>amentein Italia. Il caso <strong>di</strong> stu<strong>di</strong>o scelto è quello relativo al servizio <strong>di</strong> T.O.del Charing Cross Hospital <strong>di</strong> Londra.Per ultimo, abbiamo esaminato 70 pazienti trattati con la T.O.allo scopo <strong>di</strong> verificare statisticamente su un campione ristretto <strong>di</strong>utenti il grado <strong>di</strong> miglioramento riabilitativo ottenibile con similiinterventi terapeutici. Il campione esaminato si riferisce a pazientilungodegenti affetti da patologie neurologiche causate da ictus cerebrale;i 70 pazienti esaminati, <strong>di</strong> cui 29 dell’Ospedale <strong>di</strong> Cuassoal Monte e 41 del Pio Albergo Trivulzio, sono stati valutati al momentodell’ingresso in terapia e al momento delle <strong>di</strong>missioni con lascala FIM (Functional Independence Measure).
Tav. 1 – Centri nei quali sono attivati i servizi <strong>di</strong> T.O.Gestione ed anno <strong>di</strong> avviodel servizioIstituto Geriatrico G. Golgi <strong>di</strong> Abbiategrasso; piazza Golgi, 11 - 20081 Abbiategrasso (MI) Pubblico; 1986Istituto geriatrico riabilitativo Piero Redaelli <strong>di</strong> Milano; via Bartolomeo D'Alviano, 78 - 20146MilanoPubblico; 1995Ospedale Niguarda <strong>di</strong> Milano; piazza Ospedale Maggiore, 3 - 20160 Milano Pubblico; 1996Fondazione Pro Iuventute Don C. Gnocchi <strong>di</strong> Milano – Reparto <strong>di</strong> Neuropsichiatria Infantile; viaCapecelatro, 66 - 20148 MilanoFondazione Pro Juventute Don C. Gnocchi <strong>di</strong> Milano – Centro Me<strong>di</strong>co Sociale <strong>di</strong> Riabilitazione;via Capecelatro, 66 - 20148 MilanoCentro Ambulatoriale <strong>di</strong> Borgo <strong>San</strong> Lorenzo - A.S.L. 10 <strong>di</strong> Firenze Zona Mugello; via P. Giral<strong>di</strong>,26 - 50032 Borgo <strong>San</strong> Lorenzo (FI)Privato (conv. SSN); 1993Privato (conv. SSN); 1996Pubblico; 1978Ospedale “Casati” <strong>di</strong> Passirana; via Settembrini, 1 - 20017 Rho (MI) Pubblico; 1984Ospedale <strong>San</strong> Giovanni Battista <strong>di</strong> Roma; via E. Morselli - 00148 Roma Privato (conv. SSN); 1971Centro <strong>di</strong> Riabilitazione “Franca Martini” <strong>di</strong> Trento; via Taramelli, 18 - 38100 Trento Privato (conv. SSN); 1989
120Istituto Geriatrico “Casa <strong>di</strong> Dio” <strong>di</strong> Brescia; via Moretto, 6 - 25121 Brescia Pubblico; 1990ACLI-COOP <strong>di</strong> Mirano presso Struttura Comunale (poliambulatorio) <strong>di</strong> Noale; via De Gasperi,13 - 30033 Noale (VE)Privato (conv. SSN); 1993Ospedale <strong>di</strong> Noale – Dipartimento <strong>di</strong> Geriatria; Largo <strong>San</strong> Giorgio, 3 - 30033 Noale (VE) Pubblico; 1998Fondazione Istituto Sacra Famiglia - Centro Multizonale Convenzionato <strong>di</strong> Cocquio; via SacraFamiglia, 1 - 21034 Cocquio Trevisago (VA)Privato (conv. SSN); 1998Ospedale <strong>di</strong> Cuasso al Monte; via Umborgnana, 7 – 21050 Cuasso al Monte (VA) Pubblico; 1978ANFASS <strong>di</strong> Roma presso Centro Psico Me<strong>di</strong>co Pedagogico; via Vitellia, 74 – 00165 Roma Privato (conv. SSN); 1976Casa <strong>di</strong> Cura “La Residenza” <strong>di</strong> Rodello; via Roma, 1 – 12050 Rodello (CN) Privato (conv. SSN); 1982Pio Albergo Trivulzio <strong>di</strong> Milano; via Trivulzio, 15 – 20146 Milano Pubblico; 1989Centro <strong>di</strong> Riabilitazione e Rieducazione Funzionale “G. Ver<strong>di</strong>” <strong>di</strong> Villanova; via Dante, 17 –29010 Villanova sull’Arda (PC)Centro <strong>di</strong> Riabilitazione “Casa <strong>San</strong> Giuseppe” Opera Don Guanella <strong>di</strong> Roma; via Aurelia Antica,446 – 00165 RomaPubblico; 1974Privato (conv. SSN); 1978
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122SECONDA PARTEI CASI DI STUDIO
LA TERAPIA OCCUPAZIONALE NEL PIO ALBERGO TRIVULZIOCASO DI STUDIO A CURA DI MARIA MINERVINI1. Un centro <strong>di</strong> servizi integrati per la popolazione anzianaL’Istituto Gerontologico Pio Albergo Trivulzio è un’istituzioneconsolidata e rinomata nella realtà milanese e lombarda come centro<strong>di</strong> servizi integrati per la popolazione anziana che in base ai piùrecenti trend demografici presenta tassi <strong>di</strong> crescita sempre maggiori,apprestandosi a costituire il 40% della popolazione milanese giànel prossimo decennio.Il Pio Albergo Trivulzio costituisce un forte riferimento perquanto riguarda l’assistenza sanitaria agli anziani, strutturata inprestazioni <strong>di</strong>versificate quali degenze per anziani non autosufficienti,riabilitazione geriatrica specialistica, ospedale <strong>di</strong>urno riabilitativo,interventi a domicilio, casa <strong>di</strong> riposo, casa albergo, ambulatorispecialistici.La struttura milanese, considerata la tipologia dell’utenza, prestaparticolare attenzione alle patologie connesse alla demenzadell’età senile, ponendosi come una delle strutture sanitarie <strong>di</strong> riferimentoper quanto riguarda le prestazioni legate al morbo <strong>di</strong> Alzheimer55 . La struttura è in grado <strong>di</strong> accogliere circa 1.100 pazientiospitati in 8 reparti in base alle loro caratteristiche e patologie. Talireparti afferiscono a più ampie aree <strong>di</strong> degenza quali l’area <strong>di</strong> degenzapost-acuta ad in<strong>di</strong>rizzo specialistico riabilitativo (300 posti),l’area <strong>di</strong> lungo degenza riabilitativa (130 posti) e l’area delle residenzesanitarie assistenziali (RSA) per pazienti non autosufficientitotali cronici (654 posti). Oltre ai reparti <strong>di</strong> degenza il PAT ospitapazienti parzialmente autosufficienti (150 circa) nella Casa <strong>di</strong> Riposoe nella Casa Albergo che sono strutture <strong>di</strong> accoglienza collocateall’esterno del Pio Albergo Trivulzio.Il Pio Albergo Trivulzio <strong>di</strong> Milano ospita al proprio interno dal1989 un servizio organizzato <strong>di</strong> terapia <strong>occupazionale</strong>; si tratta <strong>di</strong>una realtà organizzata e sperimentata nel tempo che può essere55 Sin dal 1989 il Pio Albergo Trivulzio conduce filoni <strong>di</strong> ricerca su tale malattia, in collaborazionecon l’Istituto universitario Negri <strong>di</strong> Milano, analogamente a quanto effettuatoda altre strutture <strong>di</strong> ricovero milanesi.
124considerata una delle strutture più consolidate in Italia. La terapia<strong>occupazionale</strong> è organizzata all’interno dei servizi <strong>di</strong> fisiokinesiterapiae riabilitazione dell’Istituto. La struttura <strong>di</strong> ricovero è organizzatain servizi, ovvero attività <strong>di</strong> supporto ai reparti <strong>di</strong> degenza,che svolgono attività anche per pazienti esterni, ambulatoriali e dayhospital.L’area <strong>di</strong> riabilitazione è costituita da 5 servizi: day hospital,servizio <strong>di</strong> terapia e riabilitazione car<strong>di</strong>ologica respiratoria, centro<strong>di</strong> riabilitazione (ambulatorio e interventi a domicilio), primo e secondoservizio <strong>di</strong> fisiokinesiterapia; quest’ultimo ospita la terapia<strong>occupazionale</strong>. Ogni servizio è organizzato e gestito dal primario <strong>di</strong>riferimento.Il servizio <strong>di</strong> terapia <strong>occupazionale</strong> gestisce 11 sezioni, per untotale <strong>di</strong> circa 600 pazienti. Delle 11 sezioni 7 sono RSA e 4 <strong>di</strong> lungadegenza riabilitativa; queste ultime ospitano pazienti nelle fascepost-acute della malattia soggetti a patologie <strong>di</strong>verse (neurologiche,ortope<strong>di</strong>che, ecc.). Il secondo servizio riabilitativo del PAT comprende7 sezioni <strong>di</strong> degenti cronici, 4 <strong>di</strong> lungo degenze riabilitative,un servizio ambulatoriale e quello domiciliare. Esiste una convenzionecon altre strutture ospedaliere che vi inviano i propri pazientidopo la fase acuta della malattia per una permanenza me<strong>di</strong>a <strong>di</strong> 3-4mesi, ospitati generalmente nei reparti <strong>di</strong> lungo-degenza riabilitativa.Ai pazienti ricoverati nelle suddette sezioni vanno poi aggiuntigli utenti seguiti ambulatorialmente e che costituiscono circa il20% dei pazienti trattati con la terapia <strong>occupazionale</strong>2. Strutturazione del servizio <strong>di</strong> terapia <strong>occupazionale</strong>La tipologia <strong>di</strong> utenti del Pio Albergo Trivulzio caratterizzafortemente il tipo <strong>di</strong> intervento e le patologie che vengono trattate 56 .Gli interventi <strong>di</strong> T.O. sono rivolti nella maggioranza dei casi allacura <strong>di</strong> patologie tipiche della popolazione anziana, con problematichesoprattutto <strong>di</strong> tipo neurologico. Il 40% dei pazienti circasono emiplegici, con danni al sistema neurologico, un altro 40%circa presenta problemi <strong>di</strong> demenza, in parte dovuti all’età avanza-56 Trattandosi <strong>di</strong> pazienti anziani, con uno stato <strong>di</strong> salute spesso compromesso, la classificazionerispetto alle patologie trattate viene effettuata sulla base della patologia prevalenteregistrata all’inizio del trattamento.
125ta, in parte alla malattia vera e propria. Il resto si <strong>di</strong>vide tra problemiosteomotori o psichiatrici.Dei 137 pazienti trattati nel corso del 1997 il 66% è ultrasessantacinquenni,con una quota significativa <strong>di</strong> ultraottantacinquenni(l’11%). Non mancano anche pazienti più giovani (2 al <strong>di</strong> sotto dei30 anni e 14 nella fascia adulta), ma la loro patologia <strong>di</strong> ricoverorientra tra quelle <strong>di</strong> specializzazione del centro, soprattutto <strong>di</strong> tiponeurologico afferenti a stati <strong>di</strong> demenza.Il 56% dei pazienti sono stati trattati nell’ambito <strong>di</strong> patologie <strong>di</strong>tipo neurologico, mentre il 29% presentava sintomatologie afferentialla psicogeriatria. Altre sindromi trattate con la terapia <strong>occupazionale</strong>sono riconducibili alle patologie <strong>di</strong> tipo ortope<strong>di</strong>co (12 pazientisu 137), car<strong>di</strong>ologiche (5 pazienti), psichiatriche (2 pazienti)e oncologiche (1 paziente). I pazienti trattati con terapia <strong>occupazionale</strong>sono principalmente pazienti ricoverati all’interno della struttura,o che vi accedono attraverso il day hospital o il servizio ambulatoriale.Il servizio riabilitativo riguarda per l’80% degenti ricoveratiall’interno dell’istituto e per il 20% utenti che vi accedonotramite prestazioni ambulatoriali.Il secondo servizio <strong>di</strong> fisiokinesiterapia, all’interno del quale èorganizzato il servizio <strong>di</strong> terapia <strong>occupazionale</strong> che si sta analizzando,non presta trattamenti in day hospital, effettuati invece daun altro servizio riabilitativo che con un proprio primario segue circa120 pazienti al giorno. Quest’ultimo è organizzato in modo autonomoe fornisce anche prestazioni riabilitative che rientrano nellaterapia <strong>occupazionale</strong>. Il servizio <strong>di</strong> terapia <strong>occupazionale</strong> nell’ambitodel day hospital è coor<strong>di</strong>nato da un me<strong>di</strong>co fisiatra che si avvale<strong>di</strong> un team <strong>di</strong> collaboratori (geriatri, fisiatri, infermieri, fisioterapisti,logope<strong>di</strong>sti e un terapista <strong>occupazionale</strong>). I pazienti giungonoal day hospital sia per cure che per esami <strong>di</strong>agnostici su prescrizionedel me<strong>di</strong>co <strong>di</strong> base. La visita viene fatta dal geriatra o dal fisiatra,a seconda delle esigenze del paziente, dopo <strong>di</strong> che vengonoprescritte le opportune terapie.Il servizio <strong>di</strong> terapia <strong>occupazionale</strong> viene erogato tutti i giorni,dal lunedì al venerdì, dalle 8.00 alle 16.00. Il servizio ambulatorialeviene svolto in specifiche fasce orarie, dalle 8.00 alle 9.30 e dalle12.00 alle 13.30, ovvero quando i degenti interni sono occupati inaltre attività <strong>di</strong> reparto.Il Pio Albergo Trivulzio eroga da poco tempo prestazioni adomicilio, soprattutto per i degenti della fascia post-acuta al fine <strong>di</strong>
126ridurre i tempi <strong>di</strong> degenza e per continuare il trattamento riabilitativonel proprio ambiente domestico. Dopo la <strong>di</strong>missione il pazienteviene visitato a casa prima della prescrizione dei successivi trattamentiriabilitativi.Il secondo servizio riabilitativo del PAT può <strong>di</strong>sporre in un anno<strong>di</strong> circa 2.500 trattamenti a domicilio pagati dalla ASL, <strong>di</strong> cui circaun migliaio riservati ai pazienti <strong>di</strong>messi dalla struttura. Ciò comportal’impegno <strong>di</strong> seguire una me<strong>di</strong>a <strong>di</strong> 4 o 5 pazienti <strong>di</strong>messi dallastruttura al mese per circa 20-25 trattamenti per ciascuno.Al momento non vengono erogate prestazioni a domicilio <strong>di</strong> terapia<strong>occupazionale</strong>, anche se i terapisti potrebbero operare pressoil domicilio dei pazienti in quanto riconosciuti professionalmentecome figure riabilitative. Solo recentemente è stata presa in considerazionela possibilità che tali figure operino anche a domicilio. Siprevede un’imminente implementazione <strong>di</strong> tale servizio, ovviamenteper i soli utenti residenti nella zona <strong>di</strong> competenza dell’ASL a cuifa riferimento il Pio Albergo Trivulzio.Sono in fase <strong>di</strong> pre<strong>di</strong>sposizione progetti specifici <strong>di</strong> interventidomiciliari <strong>di</strong> terapia <strong>occupazionale</strong>, supportati dall’iniziativa personale<strong>di</strong> alcuni fisiatri. È ancora poco conosciuto all’interno dellagenerica categoria dei me<strong>di</strong>ci l’impatto <strong>di</strong> tale terapia riabilitativa,per cui è <strong>di</strong>fficile prevedere il loro coinvolgimento nel sostenereprogetti <strong>di</strong> sviluppo a domicilio della terapia <strong>occupazionale</strong>.Il reparto <strong>di</strong> terapia <strong>occupazionale</strong> <strong>di</strong>spone <strong>di</strong> spazi attrezzatidestinati esclusivamente alle attività terapeutiche: vi è la cucina, ilbagno e la camera da letto adattati per il training dell’autonomia,laboratori per attività artigianali ed espressive, stanze attrezzate conausili per trattamenti più specifici. La terapia <strong>occupazionale</strong> vienesvolta negli spazi attrezzati, a meno che il paziente non presentigravi problemi <strong>di</strong> tipo cognitivo che richiedono l’intervento <strong>di</strong>rettamentenel reparto <strong>di</strong> degenza. Laddove è possibile, tuttavia, sitende a prestare il trattamento negli spazi pre<strong>di</strong>sposti.I trattamenti <strong>di</strong> terapia <strong>occupazionale</strong> sono <strong>di</strong>retti essenzialmentesu due fronti: da un lato la cura <strong>di</strong> sé con le attività quoti<strong>di</strong>ane<strong>di</strong> recupero dell’autonomia, con finalità terapeutiche rivolte innanzituttoal deficit motorio (training dell’autonomia), e dall’altrole cure più specifiche in relazione al deficit psico-motorio e allamalattia. Rispetto a quest’ultima area <strong>di</strong> interventi vengono effettuatitrattamenti <strong>di</strong> training cognitivo, attività che mirano a limitarela depressione, attività volte a mantenere o a stimolare l’attività co-
127gnitiva. A tale scopo si fa ricorso anche all’utilizzo del computer,sia per la comunicazione che per il recupero cognitivo. Vengonoproposti gruppi <strong>di</strong> <strong>di</strong>scussione, attività espressive, artigianali, sensoriali,con mezzi e meto<strong>di</strong>che <strong>di</strong>verse.Il training dell’autonomia è generalmente effettuato a livelloin<strong>di</strong>viduale, o al massimo in coppia, ad esempio, nelle attività svoltenella cucina attrezzata. Ogni paziente presenta delle problematichespecifiche, per cui risulta <strong>di</strong>fficile costituire dei microgruppiomogenei con analoghi deficit <strong>di</strong> autonomia.I trattamenti <strong>di</strong> gruppo sono invece rivolti esclusivamente allariabilitazione <strong>di</strong> tipo cognitivo, con un numero <strong>di</strong> pazienti partecipantivariabile da 2 a 7, a seconda della gravità del deficit. Per deficitmolto gravi i gruppi sono limitati a due sole persone, per evitareche la persona più deficitaria limiti la sua collaborazione in presenza<strong>di</strong> pazienti più attivi, o anche per evitare stati <strong>di</strong> <strong>di</strong>sagio inoccasione <strong>di</strong> sedute su problemi molto specifici.Per recupero cognitivo si intende solitamente il training dellamemoria recente o remota. Per il recupero o mantenimento dellamemoria recente si utilizzano prevalentemente esercizi relativiall’orientamento spazio-temporale; per il ripristino della memoriaremota invece si fa ricorso alla formulazione <strong>di</strong> connessioni e frasilogiche che recuperano episo<strong>di</strong> <strong>di</strong> vita passata ancora abbastanzaintegri nella memoria del paziente. La costituzione dei gruppi è basatasu criteri <strong>di</strong> omogeneità culturale, <strong>di</strong> età, <strong>di</strong> zona <strong>di</strong> provenienza,in modo che possano fare riferimento a situazioni <strong>di</strong> vita simili.Altra metodologia utilizzata per il recupero cognitivo è costituitadai gruppi <strong>di</strong> <strong>di</strong>scussione rivolti a pazienti meno gravi chehanno problemi <strong>di</strong> accettazione dell’ambiente, o problemi <strong>di</strong> tipocomportamentale, <strong>di</strong> comunicazione, come nel caso <strong>di</strong> persone apatiche,depresse. Le persone con comportamenti <strong>di</strong> isolamento risultanostimolate dai gruppi <strong>di</strong> <strong>di</strong>scussione, in quanto possono far e-mergere grossi <strong>di</strong>sagi e problemi specifici che altrimenti resterebberonascosti.Per i training della memoria in<strong>di</strong>viduali o in micro-gruppi itrattamenti <strong>di</strong> terapia <strong>occupazionale</strong> durano circa un’ora, e sono effettuatitutti i giorni. I gruppi <strong>di</strong> <strong>di</strong>scussione invece prevedono unadurata <strong>di</strong> un’ora e mezzo per due o tre volte alla settimana.La durata dei trattamenti è strettamente legata alla gravità dellapatologia, per cui con alcuni pazienti gravi la durata del trattamento
128<strong>di</strong> recupero cognitivo non può essere superiore ai venti minuti, poichérisultano particolarmente estenuanti per il paziente.La durata del trattamento <strong>di</strong> terapia <strong>occupazionale</strong> è determinataanche dalla tipologia del ricovero. Per i pazienti ricoverati cherientrano nelle lungo-degenze riabilitative, per i quali la ASL riconosceun periodo <strong>di</strong> degenza massima <strong>di</strong> tre mesi, si tende a concentrarein tale periodo l’intervento riabilitativo; per i pazienti delleRSA invece, per i quali non ci sono limiti <strong>di</strong> durata <strong>di</strong> ricovero,l’intervento <strong>di</strong> terapia <strong>occupazionale</strong> può essere <strong>di</strong>luito nel temposu una me<strong>di</strong>a <strong>di</strong> tre o quattro mesi, ciò ovviamente escludendo lesituazioni <strong>di</strong> urgenza o <strong>di</strong> particolare gravità.3. Presa in carico del pazienteL’accesso al servizio <strong>di</strong> terapia <strong>occupazionale</strong> avviene principalmenteattraverso due tipologie <strong>di</strong> segnalazione: su segnalazionedel me<strong>di</strong>co <strong>di</strong> base nel caso <strong>di</strong> pazienti esterni trattati ambulatoriamente,o tramite richiesta <strong>di</strong> altri reparti interni <strong>di</strong> degenza nel casoin cui il paziente sia ricoverato all’interno del PAT. In ogni casol’assegnazione del paziente al trattamento <strong>di</strong> terapia <strong>occupazionale</strong>viene effettuata in ultima istanza dal me<strong>di</strong>co fisiatra del secondoservizio riabilitativo <strong>di</strong> fisiokinesiterapia del Pio Albergo Trivulzio.Il me<strong>di</strong>co fisiatra è responsabile delle terapie effettuate all’internodei reparti; tale figura me<strong>di</strong>ca è il filtro per tutte le prestazioniriabilitative 57 . Il fisiatra, dopo un’attenta valutazione del paziente,pre<strong>di</strong>spone l’apposita scheda <strong>di</strong> valutazione del suo quadro clinicoed eventualmente assegna il paziente al servizio <strong>di</strong> terapia <strong>occupazionale</strong>.Nel caso in cui invece la richiesta del trattamento <strong>di</strong> T.O. provengadal me<strong>di</strong>co <strong>di</strong> base (magari su sollecitazione dello stesso paziente)si rende necessario un ulteriore passaggio valutativo dellecon<strong>di</strong>zioni del soggetto, effettuato dal me<strong>di</strong>co fisiatra della ASL <strong>di</strong>riferimento, che autorizza e prescrive il relativo trattamento. Il fisiatradel servizio riabilitativo del PAT procede ulteriormente ad57 Nel caso in cui invece il trattamento <strong>di</strong> terapia <strong>occupazionale</strong> riguar<strong>di</strong> un paziente ospitatonei reparti interni <strong>di</strong> degenza, la segnalazione della richiesta del trattamento è <strong>di</strong> competenzadel me<strong>di</strong>co <strong>di</strong> sezione (generalmente un geriatra) che avanza la richiesta al fisiatra<strong>di</strong> riferimento.
129una specifica visita del paziente, prima dell’assegnazione al trattamento<strong>di</strong> terapia <strong>occupazionale</strong>.Non è previsto l’accesso <strong>di</strong>retto al servizio <strong>di</strong> terapia <strong>occupazionale</strong>del PAT da parte <strong>di</strong> pazienti ospiti in altre strutture ospedaliereo <strong>di</strong> ricovero; non esiste cioè la possibilità <strong>di</strong> interazione <strong>di</strong>rettatra le <strong>di</strong>verse strutture ospedaliere per quanto riguardo la fruizione<strong>di</strong> trattamenti <strong>di</strong> T.O.Un paziente <strong>di</strong> fascia acuta ricoverato in una struttura esterna alPAT può eventualmente essere <strong>di</strong>messo da tale struttura ed esseresegnalato al Pio Albergo Trivulzio per una degenza riabilitativapost-acuta. In tal caso i me<strong>di</strong>ci che l’hanno avuto in cura invianotutta la documentazione <strong>di</strong> riferimento alla ASL competente chestabilisce il piano <strong>di</strong> trattamento, ovvero stabilisce il tempo delladegenza riabilitativa in relazione alla patologia. Al momento delricovero al Pio Albergo Trivulzio spetta comunque al me<strong>di</strong>co <strong>di</strong> sezionel’onere <strong>di</strong> richiedere al fisiatra l’intervento <strong>di</strong> terapia <strong>occupazionale</strong>,secondo la procedura standard <strong>di</strong> presa in carico del pazientee compatibilmente con i tempi riabilitativi stabiliti dalla ASL.Le segnalazioni per la presa in carico <strong>di</strong> pazienti <strong>di</strong> fascia postacuta<strong>di</strong>messi da altre strutture <strong>di</strong> ricovero provengono esclusivamentedalla ASL.La ASL, sulla base della documentazione fornita dai me<strong>di</strong>cidella struttura <strong>di</strong> <strong>di</strong>missione, effettua una sommaria valutazionedelle con<strong>di</strong>zioni dei soggetti, stabilendo la relativa durata del trattamento<strong>di</strong> T.O. che può essere sovvenzionato dal Servizio <strong>San</strong>itarioNazionale. Tale durata costituisce il limite temporale entro ilquale può essere effettuato il trattamento riabilitativo, in<strong>di</strong>pendentementedalle effettive esigenze dei soggetti risultanti dalla valutazionedel me<strong>di</strong>co <strong>di</strong> sezione.Per patologie gravi la ASL stabilisce generalmente perio<strong>di</strong> <strong>di</strong>degenza <strong>di</strong> tre mesi; in casi meno gravi la durata della prestazioneviene ridotta ad<strong>di</strong>rittura ad un solo mese. Ovviamente tale periodo<strong>di</strong> tempo risulta insufficiente per la valutazione degli effetti <strong>di</strong> qualsivogliaintervento <strong>di</strong> terapia <strong>occupazionale</strong>, i cui risultati generalmentesono visibili e stimabili su tempi molto più lunghi.Per la maggior parte dei pazienti si renderebbe necessaria unaproroga dei tempi <strong>di</strong> trattamento, che viene concessa molto <strong>di</strong> radodalla ASL. Spetta comunque al me<strong>di</strong>co <strong>di</strong> sezione l’onere <strong>di</strong> richiederetale proroga nel caso in cui riscontri un peggioramento dellamalattia, o nel caso in cui risultino evidenti i benefici effetti del
130trattamento <strong>di</strong> terapia <strong>occupazionale</strong>, che potrebbero portare, seprotratti nel tempo, ad un netto miglioramento delle con<strong>di</strong>zioni delpaziente.Nel caso in cui la ASL non conceda la proroga (eventualità chesi verifica frequentemente, date le ristrettezze imposte dalla risorse<strong>di</strong>sponibili), il paziente viene comunque <strong>di</strong>messo, dopo <strong>di</strong> che puòaccedere ai trattamenti <strong>di</strong> terapia <strong>occupazionale</strong> solo tramite prestazioniambulatoriali o <strong>di</strong> day hospital, nel caso in cui risieda nel bacino<strong>di</strong> utenza del Pio Albergo Trivulzio. Il servizio <strong>di</strong> day hospitalfornisce in questo caso agli utenti la possibilità <strong>di</strong> usufruire <strong>di</strong> unapposito servizio <strong>di</strong> trasporto dal domicilio all’Istituto.I suddetti limiti relativi alla durata dei trattamenti <strong>di</strong> terapia <strong>occupazionale</strong>non si pongono nel caso in cui il paziente provenga daaltri reparti <strong>di</strong> degenza interni al Pio Albergo Trivulzio: in questocaso la ASL copre a tempo indeterminato tutti i costi delle prestazionierogate all’interno della struttura.L’inizio del trattamento <strong>di</strong> terapia <strong>occupazionale</strong> avviene almassimo dopo una settimana dalla presa in carico del paziente, ovverodalla visita del fisiatra del servizio riabilitativo. Lo stesso fisiatrasegnala eventuali procedure d’urgenza –fortunatamente abbastanzaspora<strong>di</strong>che –, decidendo al contempo quale operatore professionaledebba seguire il paziente nel trattamento riabilitativo 58 ;l’operatività dei terapisti a questo proposito appare improntata daun’estrema flessibilità.Esiste una lista <strong>di</strong> attesa per l’accesso ai trattamenti <strong>di</strong> terapia<strong>occupazionale</strong>: per gli utenti ambulatoriali il tempo <strong>di</strong> attesa me<strong>di</strong>oè <strong>di</strong> 10 giorni, per i pazienti interni alla struttura il tempo <strong>di</strong> attesatende a <strong>di</strong>latarsi, facendo registrare una me<strong>di</strong>a <strong>di</strong> 15 giorni tra la richiesta<strong>di</strong> intervento e la visita fisiatrica.4. Lo sviluppo delle tecniche riabilitativeNon si riscontra all’interno del servizio <strong>di</strong> terapia <strong>occupazionale</strong>del Pio Albergo Trivulzio l’istituzionalizzazione <strong>di</strong> momentistrutturati <strong>di</strong> sperimentazione rispetto alle tecniche e alle metodologieriabilitative. Le iniziative <strong>di</strong> sperimentazione, soprattutto per58 A volte capita che la richiesta e l’inizio del trattamento <strong>di</strong> terapia <strong>occupazionale</strong> sia i-noltrata allo scadere della durata massima concessa dalla ASL, precludendo qualsiasi possibilità<strong>di</strong> efficacia dell’intervento stesso.
131quel che riguarda le tecniche <strong>di</strong> riabilitazione, sono demandate alcoor<strong>di</strong>natore dei terapisti e ai me<strong>di</strong>ci fisiatri.La sperimentazione, pur se limitata, riguarda soprattutto la trasferibilitàad una tipologia <strong>di</strong> utenza anziana <strong>di</strong> tecniche riabilitativegià sperimentate in altri contesti o semplicemente teorizzateall’estero. I terapisti occupazionali fondamentalmente importano esperimentano sul campo, nella pratica quoti<strong>di</strong>ana, tecniche già utilizzateall’estero: il contesto italiano dal punto <strong>di</strong> vista della ricercae sperimentazione risulta particolarmente limitato, non in grado <strong>di</strong>offrire particolari stimoli innovativi.I terapisti occupazionali del Pio Albergo Trivulzio (soprattuttonella figura del coor<strong>di</strong>natore) ipotizzano <strong>di</strong> verificare in tempi brevila tecnica dell’integrazione sensoriale, normalmente utilizzata efficacementenel campo della <strong>di</strong>sabilità infantile e dell’età evolutivasu soggetti con deficit cognitivi molto particolari, che presentanolimitate capacità <strong>di</strong> relazione con l’ambiente esterno. Questa tecnicapermette <strong>di</strong> sviluppare l’interazione con l’ambiente circostanteme<strong>di</strong>ante un potenziamento delle percezioni sensoriali. Quel che siintende sperimentare nella struttura milanese è la trasferibilità dellatecnica per il miglioramento delle <strong>di</strong>sabilità tipiche dell’ambito geriatrico.Altrettanto interessanti e suscettibili <strong>di</strong> efficaci applicazioni sulcampo risultano essere le teorie della canadese Moira Jons (anchein questo caso importate dall’estero) che sottolinea l’importanzadelle tecniche ambientali <strong>di</strong> adattamento alla patologia del paziente.L’applicazione <strong>di</strong> tale teoria presuppone da parte del paziente il recuperodell’esperienza <strong>di</strong> vita precedente alla <strong>di</strong>sabilità e al ricovero,in modo da focalizzare l’attenzione su una serie <strong>di</strong> input ambientali(domestici, familiari, ecc.) conosciuti che possano permettergli<strong>di</strong> muoversi, al momento del rientro a domicilio, con maggiortranquillità.Tale tecnica presenta evidenti e concrete potenzialità <strong>di</strong> applicazionesoprattutto rispetto agli eventuali interventi a domicilio, siasu pazienti destinati alla riabilitazione neuro-motoria, sia su pazientiaffetti dal morbo <strong>di</strong> Alzheimer. La tecnica <strong>di</strong> adattamento ambientalerisulterebbe innovativa soprattutto per la possibilità <strong>di</strong> sup-
132portare efficacemente i familiari nelle attività <strong>di</strong> cura dei propri carinel contesto domestico 59 .I terapisti occupazionali del Pio Albergo Trivulzio risultanoparticolarmente recettivi e sensibili alle nuove teorie e tecniche riabilitativesperimentate all’estero; non si rileva tuttavia un pari impegnoda parte della struttura nel sostenere ed incentivare forme <strong>di</strong>sperimentazione nell’ambito della terapia <strong>occupazionale</strong>. Gli operatoriprofessionali si attivano da soli per acquisire e approfon<strong>di</strong>re laconoscenza delle nuove tecniche, partecipando a corsi e convegni,leggendo testi e riviste specializzate. Sono gli stessi terapisti deciderel’eventualità e il momento <strong>di</strong> sperimentare le nuove metodologiee ad accollarsi la responsabilità degli esiti <strong>di</strong> tali sperimentazioni.Considerato che i terapisti occupazionali provvedono spesso aproprie spese all’aggiornamento professionale, se ne può dedurreche le eventuali sperimentazioni messe in atto dagli stessi costituisconouna fonte <strong>di</strong> innovazione a costo zero per la struttura. Sarebbeauspicabile, visto anche il particolare interesse per la materiamostrato da alcuni terapisti, che alcuni <strong>di</strong> essi fossero in parte esoneratidalle attività strettamente operative del reparto <strong>di</strong> terapia <strong>occupazionale</strong>,per poter de<strong>di</strong>care maggior tempo ad attività <strong>di</strong> ricercae sperimentazione sul campo.L’esiguità delle risorse economiche e finanziarie destinate allaricerca penalizza fortemente anche tutto il comparto delle sperimentazionisugli ausili. I terapisti in genere si limitano a riprodurredegli ausili utilizzati all’estero ma <strong>di</strong>fficilmente reperibili in Italia,creando oggetti con le stesse caratteristiche funzionali, ma utilizzandomateriali <strong>di</strong>versi e in questo senso innovativi. Spesso gli ausili<strong>di</strong>sponibili all’estero sono destinati ad una tipologia <strong>di</strong> utenzanon anziana, o comunque per esercizi riabilitativi <strong>di</strong>fficilmente trasferibiliin un contesto sanitario prettamente geriatrico. Si rende necessariaun’ulteriore fase <strong>di</strong> sperimentazione degli ausili nello specificocontesto riabilitativo del Pio Albergo Trivulzio 60 .59 Altrettanto innovativo e interessante risulta l’approccio cognitivo dell’americana Allensu pazienti neurologici e dementi.60 Anche se non strettamente inerente all’ambito della terapia <strong>occupazionale</strong>, rileviamoche alcuni operatori del Pio Albergo Trivulzio da circa due anni conducono una ricercasulle patologie legate alla demenza, in collaborazione con l’Istituto Negri <strong>di</strong> Milano. Talericerca si sviluppa su più filoni <strong>di</strong> indagine, in particolare sulla valutazione della qualitàdelle prestazioni specialistiche e sulla messa a punto <strong>di</strong> una cartella clinica e degli stru-
1335. L’integrazione con il contesto socio-sanitario <strong>di</strong> riferimentoIl Pio Albergo Trivulzio – e in particolare il servizio <strong>di</strong> terapia<strong>occupazionale</strong> – intrattiene rapporti molto limitati e poco formalizzaticon le altre strutture e istituzioni sanitarie e socio-assistenzialioperanti sul territorio milanese.Con i me<strong>di</strong>ci <strong>di</strong> base non esiste alcun tipo <strong>di</strong> rapporto; al momentodell’indagine è però in fase <strong>di</strong> pre<strong>di</strong>sposizione un progettoche prevede un loro coinvolgimento finalizzato all’educazione e allaprevenzione delle gravi <strong>di</strong>sabilità provocate dall’artrosi su pazientianziani. L’idea <strong>di</strong> tale progetto deriva anche dalla sollecitazionedelle associazioni che conoscono gli effetti positivi <strong>di</strong> talicampagne informative sperimentate all’estero, ma che in Italia risultanoessere poco incisive nell’azione <strong>di</strong> coinvolgimento dellame<strong>di</strong>cina <strong>di</strong> base.I rapporti sono quasi inesistenti anche con l’Assistenza DomiciliareIntegrata e con le Unità <strong>di</strong> Valutazione Geriatrica sul territorio61 . L’Istituto gerontologico milanese è inoltre un’istituzione privata,e non prevede possibilità <strong>di</strong> scambio con altre istituzioni pubblichequali le UVG delle ASL.Con le altre strutture sanitarie <strong>di</strong> ricovero i rapporti sono limitatiallo scambio <strong>di</strong> informazioni sui singoli pazienti trasferiti da unistituto all’altro, o si limitano ad eventuali collaborazioni nell’uso<strong>di</strong> particolari ausili. Tali collaborazioni e contatti sono comunquegestiti a livello informale dagli operatori, grazie spesso alle conoscenzepersonali e <strong>di</strong>rette. Non si rilevano occasioni e iniziativestrutturate <strong>di</strong> collegamento con le strutture ospedaliere.Si registrano invece maggiori possibilità <strong>di</strong> interazione con lealtre strutture socio-assistenziali, come ad esempio con il l’IstitutoGeriatrico Redaelli <strong>di</strong> Milano. Questi rapporti sono favoriti dal fattoche gli operatori sanitari impiegati in tali strutture hanno la possibilità<strong>di</strong> incontrarsi e conoscersi in occasione delle attività comuni<strong>di</strong> formazione e aggiornamento: il Pio Albergo Trivulzio organizzaogni anno dei corsi <strong>di</strong> formazione per gli operatori esterni a cui partecipanoanche i terapisti interni alla struttura. Si tratta <strong>di</strong> momentiformalizzati <strong>di</strong> incontro e scambio <strong>di</strong> informazioni tra gli operatorisu argomenti specifici, che certamente non comportano una collamentipiù efficaci per la rilevazione e l’identificazione dei problemi e dei bisogni dei pazienti.61 Ovviamente il rapporto esiste con l’unità interna al Pio Albergo Trivulzio
134borazione operativa <strong>di</strong>retta tra le rispettive strutture <strong>di</strong> appartenenza.Le associazioni <strong>di</strong> volontariato vengono coinvolte soprattuttoper l’assistenza dei pazienti ricoverati all’interno delle RSA del PioAlbergo Trivulzio. In qualche caso si ricorre ai volontari quando altermine dei trattamenti riabilitativi il paziente non risulta ancora autonomoed è necessario l’intervento <strong>di</strong> un operatore volontario chelo supporti nelle piccole attività quoti<strong>di</strong>ane. Il contributo dei volontariè consistente anche rispetto alle attività <strong>di</strong> animazione. Al terminedella terapia riabilitativa si procede ad un’attenta valutazioneper in<strong>di</strong>viduare chi tra i volontari <strong>di</strong>sponibili è in grado <strong>di</strong> interagirein modo ottimale col paziente nelle attività <strong>di</strong> animazione.6. Le risorse <strong>di</strong>sponibiliI pazienti sottoposti a trattamenti <strong>di</strong> terapia <strong>occupazionale</strong> possonosvolgere le loro attività riabilitative all’interno <strong>di</strong> alcuni localiappositamente pre<strong>di</strong>sposti e attrezzati, a meno che la gravità del casonon imponga l’intervento del terapista <strong>di</strong>rettamente nel reparto<strong>di</strong> degenza.Il servizio è erogato in tre <strong>di</strong>verse stanze comunicanti tra lorosu una superficie totale <strong>di</strong> circa 70 mq. In queste stanze sono statepre<strong>di</strong>sposte specifiche attrezzature per i trattamenti riabilitativi: unacucina adattata, un bagno adattato cui è riservata un’intera stanza,una camera da letto adattata, uno spazio per attività artigianali e e-spressive, uno spazio attrezzato con ausili. Gli stessi locali sono utilizzatianche come ambulatorio per le prestazioni <strong>di</strong> terapia <strong>occupazionale</strong>.In comune con i fisioterapisti del primo servizio <strong>di</strong> fisiokinesiterapia,il reparto <strong>di</strong> terapia <strong>occupazionale</strong> con<strong>di</strong>vide una palestraattrezzata: vi è un angolo della palestra attrezzato per le attività <strong>di</strong>terapia <strong>occupazionale</strong>.Particolarmente innovativa, tra le iniziative promosse dal PioAlbergo Trivulzio, risulta essere la sperimentazione <strong>di</strong> una casaalbergoche ospita un piccolo gruppo <strong>di</strong> soggetti (6 persone) parzialmenteautosufficienti, affetti da <strong>di</strong>sabilità dovute a patologie <strong>di</strong>verse,che tuttavia consentono loro <strong>di</strong> compensarsi reciprocamentenelle attività <strong>di</strong> vita quoti<strong>di</strong>ana. Tali soggetti hanno la possibilità <strong>di</strong>vivere in un contesto <strong>di</strong> tipo domestico, in cui sono stati effettuatigli opportuni adattamenti ambientali, con la sorveglianza notturna
135<strong>di</strong> un obiettore. Alcuni pazienti trattati con terapia <strong>occupazionale</strong>sono ospiti <strong>di</strong> questa struttura, che <strong>di</strong> fatto risulta essere uno spazioesterno all’Istituto.All’interno delle stanze riservate al servizio <strong>di</strong> terapia <strong>occupazionale</strong>sono <strong>di</strong>sponibili alcune attrezzature specifiche per i varitrattamenti riabilitativi : un computer, una vasca termostatata per ilmodellaggio delle ortesi, un forno per la cottura della creta, unapianola come strumento per le attività musicali, e ancora, strumentiper la lavorazione del legno, attrezzature per la lavorazione dellacarta, giochi funzionali e attrezzature per le attività <strong>di</strong> cucito e maglieria.In comune con altri reparti il servizio <strong>di</strong>spone anche <strong>di</strong> unsollevatore idraulico e <strong>di</strong> altri giochi funzionali e attrezzature per lalavorazione della carta.Non è possibile quantificare il costo totale imputabile alla gestionedel servizio <strong>di</strong> terapia <strong>occupazionale</strong> in quanto non è previstoun apposito budget che attribuisca costi <strong>di</strong> competenza del servizio.Generalmente si fa riferimento ad un budget <strong>di</strong> spesa pre<strong>di</strong>spostosulla base delle voci <strong>di</strong> costo afferenti all’intero servizio <strong>di</strong> riabilitazione,all’interno del quale è possibile in<strong>di</strong>viduare grossi capitoli<strong>di</strong> spesa imputabili al personale, ai macchinari, alle attrezzature,ecc.È possibile stimare le voci <strong>di</strong> spesa che incidono maggiormentenella gestione del servizio <strong>di</strong> terapia <strong>occupazionale</strong>. I costi più rilevantiriguardano il personale, il materiale termoplastico per il modellaggiodelle ortesi e il materiale <strong>di</strong> consumo, rispetto al qualeviene tenuta un’apposita registrazione.È possibile fare una valutazione del costo del personale, se siconsidera che il servizio <strong>di</strong> terapia <strong>occupazionale</strong> occupa quattroterapisti <strong>di</strong> cui tre con rapporto libero-professionale. Questi ultimiricevono ciascuno un compenso orario <strong>di</strong> 25.000 lire lorde, per unimpegno settimanale <strong>di</strong> 24 ore; l’altro terapista <strong>occupazionale</strong> è ilcoor<strong>di</strong>natore e risulta <strong>di</strong>pendente della struttura. Considerando cheun terapista <strong>occupazionale</strong> costa all’Istituto circa 35-40 milioni lor<strong>di</strong>all’anno e che il costo relativo al personale è la voce <strong>di</strong> spesa piùconsistente, è possibile dedurre che la gestione del servizio <strong>di</strong> terapia<strong>occupazionale</strong> incide in misura molto limitata sull’economiacomplessiva dei servizi erogati dalla struttura geriatrica.
1367. La risorsa umanaNella struttura del Pio Albergo Trivulzio operano circa 80 terapistidella riabilitazione: una decina sono impegnati presso il servizio<strong>di</strong> terapia e riabilitazione car<strong>di</strong>ologica respiratoria, una decinaal day hospital, i restanti 60 terapisti sono sud<strong>di</strong>visi fra i due servizi<strong>di</strong> fisiokinesiterapia.I terapisti occupazionali costituiscono circa il 10% degli operatoriprofessionali della riabilitazione: in totale, nella struttura milanesesi contano 8 terapisti occupazionali, <strong>di</strong> cui un coor<strong>di</strong>natore. Iterapisti sono ripartiti nei <strong>di</strong>versi servizi ospedalieri: 4 terapisti occupazionalinel reparto <strong>di</strong> <strong>Terapia</strong> Occupazionale all’interno del secondoservizio riabilitativo (tra questi vi è la figura del coor<strong>di</strong>natore),2 terapisti nel primo servizio <strong>di</strong> fisiokinesiterapia, un operatoreal day hospital e un operatore nella casa-albergo.Tutti i terapisti occupazionali che collaborano con il Pio AlbergoTrivulzio hanno conseguito in Italia il relativo attestato <strong>di</strong> specializzazione,presso la Scuola Speciale per Terapisti della Riabilitazione- <strong>Terapia</strong> Occupazionale presso l’Università degli Stu<strong>di</strong> <strong>di</strong>Milano. Essi sono impiegati al sesto o settimo livello contrattuale,con rapporto libero professionale che secondo le in<strong>di</strong>cazioni delcontratto collettivo nazionale prevede un impegno massimo <strong>di</strong> 24ore settimanali. Il coor<strong>di</strong>natore, l’unico terapista <strong>occupazionale</strong> <strong>di</strong>pendentedella struttura, è impiegato con un contratto <strong>di</strong> 36 ore settimanali.Essendo liberi professionisti, gli operatori organizzano liberamentela propria presenza nella struttura in modo da coprire complessivamentele fasce orarie <strong>di</strong> servizio all’utenza, ossia dalle 8.00alle 16.00.Il coor<strong>di</strong>natore è responsabile dell’organizzazione del reparto,per cui è <strong>di</strong> sua competenza la richiesta <strong>di</strong> nuovi materiali e attrezzature,la promozione <strong>di</strong> eventuali iniziative <strong>di</strong> ricerca, la preparazionedell’elenco delle ferie del personale, ecc., ed ha come referentesuperiore <strong>di</strong>retto il primario del servizio, a cui spetta invecel’organizzazione delle ferie del personale e l’assegnazione dei pazientiai <strong>di</strong>versi terapisti.Come già detto in precedenza il servizio <strong>di</strong> terapia <strong>occupazionale</strong>può fornire prestazioni ai 600 pazienti potenziali ricoveratinelle 11 sezioni <strong>di</strong> degenza del secondo servizio riabilitativo. Iquattro terapisti occupazionali impegnati nel reparto <strong>di</strong> T.O. possonopotenzialmente prendere in cura 120 pazienti ciascuno. Non è
137possibile stabilire se tale rapporto sia sufficiente a coprire le esigenzedell’utenza ricoverata, dati gli scarsi elementi <strong>di</strong> confronto;sono ancora poco conosciute le esperienze <strong>di</strong> altre realtà sanitarieitaliane in cui si sta sperimentando l’impatto della terapia <strong>occupazionale</strong>.Come termine <strong>di</strong> paragone si può comunque considerare ilcaso dell’Inghilterra, dove il rapporto terapista/pazienti ricoverati èin me<strong>di</strong>a uno a 200.Il rapporto terapisti/pazienti che si registra al Pio Albergo Trivulzioè comunque un dato strutturale degli istituti geriatrici, dove,a fronte <strong>di</strong> una vasta utenza potenziale, non sono però necessaritrattamenti quoti<strong>di</strong>ani su tutti i pazienti; gli interventi <strong>di</strong> terapia <strong>occupazionale</strong>sono cioè abbastanza <strong>di</strong>stribuiti nel tempo. Nel reparto<strong>di</strong> T.O. del Pio Albergo Trivulzio vengono trattati circa 56 paziential giorno, che sud<strong>di</strong>visi tra i quattro operatori del reparto, comportanoun carico <strong>di</strong> lavoro <strong>di</strong> circa 14 pazienti per terapista 62 .Il dato numerico rileva la carenza strutturale del personale impiegatonella T.O., e tale carenza risulta ancora più grave nel momentoin cui sorgono situazioni <strong>di</strong> urgenza da gestire. In una situazionesimile non è possibile fare ricorso ad operatori esterni, per cuii terapisti presenti devono in qualche modo far fronte all’emergenzarimandando gli interventi sui pazienti meno gravi.Il potenziamento dell’organico <strong>di</strong>venta ancor più necessario inun contesto socio-sanitario quale il Pio Albergo Trivulzio in cui,data la tipologia e l’età dei pazienti ricoverati, sono notevolmentemaggiori le probabilità che si passi dalla lungo degenza riabilitativaa con<strong>di</strong>zioni <strong>di</strong> emergenza clinica. Un rafforzamento in termininumerici dei terapisti occupazionali consentirebbe almeno <strong>di</strong> gestirecon maggiore tranquillità le situazioni <strong>di</strong> urgenza.Un aiuto per fronteggiare i picchi <strong>di</strong> attività viene dalla presenzadei tirocinanti; il Pio Albergo Trivulzio ha sottoscritto una convenzionecon l’Università degli Stu<strong>di</strong> <strong>di</strong> Milano per accogliere studentiin tirocinio iscritti al corso triennale per Terapisti della RiabilitazionePsichiatrica e Psicosociale. Il tirocinio prevede la presenzadello studente a tempo pieno presso il reparto riabilitativo, a partele ore durante la settimana in cui si rende necessaria la frequenzadelle lezioni. In quanto tirocinanti gli studenti sono tenuti sempli-62 In altre strutture più specializzate, tipo il Redaelli <strong>di</strong> Milano, i trattamenti <strong>di</strong> T.O. sonofinalizzati al recupero <strong>di</strong> alcune tipologie specifiche <strong>di</strong> <strong>di</strong>sabilità, che richiedono un interventopiù mirato <strong>di</strong> T.O.; in questi casi vengono trattati solo 6-7 pazienti al giorno.
138cemente ad affiancare gli operatori professionali, senza possibilità<strong>di</strong> intervento <strong>di</strong>retto sul paziente, a meno che non operino sotto il<strong>di</strong>retto controllo <strong>di</strong> un operatore responsabile 63 .I terapisti occupazionali attualmente impiegati al Pio AlbergoTrivulzio si <strong>di</strong>mostrano estremamente <strong>di</strong>sponibili ad adattarsi ai carichi<strong>di</strong> lavoro, mostrando una forte motivazione per l’attività professionalesvolta. Un altro in<strong>di</strong>catore della loro motivazione professionaleè dato dal buon livello <strong>di</strong> relazioni che sono riusciti ad instaurarecon i pazienti in trattamento, e dall’ottimo livello <strong>di</strong> comunicazionee <strong>di</strong> collaborazione che mostrano con gli altri operatori.Il buon grado <strong>di</strong> collaborazione instauratosi tra i <strong>di</strong>versi operatoridella riabilitazione garantisce la funzionalità e l’efficacia dell’azionesvolta dall’équipe multi<strong>di</strong>sciplinare. L’équipe multi<strong>di</strong>sciplinareche opera all’interno della sezione si riunisce con una cadenzasettimanale; gli incontri hanno una durata <strong>di</strong> circa un’ora, durantela quale si procede alla valutazione <strong>di</strong> 2 pazienti per volta.L’équipe multi<strong>di</strong>sciplinare è coor<strong>di</strong>nata dal me<strong>di</strong>co <strong>di</strong> sezione(geriatra) ed è composta dalla caposala, dagli ausiliari, dal fisiatra,dal terapista <strong>occupazionale</strong>, dal fisioterapista, dall’assistente sociale,dallo psicomotricista, dal logope<strong>di</strong>sta e dallo psicologo.Di volta in volta si stabiliscono i casi da valutare nell’incontrosuccessivo, e sulla base dei riscontri clinici forniti dai <strong>di</strong>versi operatoriche hanno in cura il paziente, viene stabilita anche la composizionedelle figure professionali più idonee da coinvolgere. Se ilcaso lo richiede, vengono coinvolti anche operatori esterni allastruttura.Risulta evidente, da quanto esposto finora, che la risorsa umanarisulta essere uno dei punti <strong>di</strong> forza dell’organizzazione del servizio<strong>di</strong> terapia <strong>occupazionale</strong>, ma non si può <strong>di</strong>re che tale risorsa sia valorizzataal meglio. Il terapista <strong>occupazionale</strong> non è adeguatamentesostenuto per quanto riguarda il fabbisogno <strong>di</strong> aggiornamento e <strong>di</strong>formazione continua: acquisisce all’esterno le risorse formative <strong>di</strong>cui ha bisogno e spesso si autofinanzia i corsi <strong>di</strong> aggiornamento e<strong>di</strong> qualificazione che si ritengono utili al percorso professionale.Nel 1998 si sono svolti due corsi <strong>di</strong> aggiornamento interniall’Istituto della durata <strong>di</strong> sei mesi: un corso <strong>di</strong> aggiornamento63 Raramente il tirocinante, al conseguimento del <strong>di</strong>ploma, continua a svolgere la propriaattività professionale al Pio Albergo Trivulzio (l’anno scorso su 25 tirocinanti solo 2 hannoavviato una collaborazione con l’Istituto).
139sull’utilizzo del computer e un corso sulle tecniche <strong>di</strong> auto-aiuto.L’Istituto sostiene la formazione anche attraverso l’erogazione <strong>di</strong>conge<strong>di</strong> straor<strong>di</strong>nari per la partecipazione ai corsi <strong>di</strong> formazione,per un massimo <strong>di</strong> cinque permessi all’anno.8. Sistemi <strong>di</strong> informazione e comunicazionePer ogni paziente sottoposto a trattamenti <strong>di</strong> terapia <strong>occupazionale</strong>sono previsti <strong>di</strong>versi strumenti <strong>di</strong> valutazione e monitoraggiodegli interventi. Oltre alla cartella clinica pre<strong>di</strong>sposta dal me<strong>di</strong>co <strong>di</strong>sezione, che riporta le cure specifiche rispetto alla patologia almomento del ricovero, è <strong>di</strong>sponibile anche una cartella fisiatrica eriabilitativa, compilata appunto dal fisiatra. Quest’ultima si compone<strong>di</strong> più parti: una parte destinata a raccogliere i dati anagrafici, leanalisi e le <strong>di</strong>agnosi effettuate nei vari momenti <strong>di</strong> valutazione delpaziente, e una parte in cui viene riportata la situazione neuromotoriadel paziente e i trattamenti effettuati; una sezione è riservataa raccogliere le annotazioni al momento delle <strong>di</strong>missioni.Per i degenti delle RSA viene compilata una “scheda <strong>di</strong> accesso”per ogni valutazione effettuata nel corso degli anni. La cartellaclinica viene archiviata insieme al piano riabilitativo ed a una specificacartella <strong>di</strong> valutazione pre<strong>di</strong>sposta dai terapisti occupazionali.Ogni terapista registra su una cartella a parte il piano <strong>di</strong> trattamento,i test somministrati finalizzati a rilevare i deficit cognitivi e funzionali,e gli interventi effettuati su ogni soggetto. Nella strutturamilanese sono utilizzati l’in<strong>di</strong>ce <strong>di</strong> Katz, la scala per lo stress,l’in<strong>di</strong>ce FIM e il test MMSE. La cartella pre<strong>di</strong>sposta dal terapista <strong>occupazionale</strong>e la cartella fisiatrica-riabilitativa accompagnano il pazienteper tutta la durata del ricovero e vengono archiviate al momentodelle sue <strong>di</strong>missioni.Esiste un sistema informatizzato per l’archiviazione delle cartellefisiatriche, ma ciò riguarda solo la documentazione relativa aidegenti delle RSA; non sono ancora state informatizzate le informazionirelative ai pazienti delle fasce post-acute (lungo degenze riabilitative).La cartella interna dei terapisti occupazionali invece non si prestaa tale tipo <strong>di</strong> archiviazione, trattandosi <strong>di</strong> informazioni descrittivee molto dettagliate sugli interventi e sulle relative valutazioni.Al momento delle <strong>di</strong>missioni del paziente, il servizio <strong>di</strong> terapia<strong>occupazionale</strong> pre<strong>di</strong>spone una relazione finale che confluisce nella
140cartella <strong>di</strong> <strong>di</strong>missioni pre<strong>di</strong>sposta dal me<strong>di</strong>co <strong>di</strong> sezione e che il pazientepresenterà successivamente al me<strong>di</strong>co <strong>di</strong> base. Questo èl’unico canale <strong>di</strong> comunicazione tra terapista e me<strong>di</strong>co <strong>di</strong> base: sitratta <strong>di</strong> un’informazione unilaterale e limitata al solo momentodelle <strong>di</strong>missioni, senza che vi sia alcuna possibilità <strong>di</strong> verifica duranteil trattamento.Con i me<strong>di</strong>ci degli altri reparti le possibilità <strong>di</strong> confronto e <strong>di</strong>scambio <strong>di</strong> informazioni sono frequenti e improntate da un fortespirito <strong>di</strong> collaborazione. Numerose sono le occasioni <strong>di</strong> comunicazionecon i parenti dei pazienti, con i quali vi è un continuo scambio<strong>di</strong> informazioni durante tutto il periodo del trattamento e anchedopo le <strong>di</strong>missioni.Spesso gli operatori invitano i familiari presso il reparto <strong>di</strong> T.O.per mostrare loro le tecniche riabilitative e il funzionamento <strong>di</strong> alcuniausili; inoltre, i pazienti e i loro familiari sono seguiti nel ritornoal proprio domicilio, con dettagliate istruzioni sulle potenzialità<strong>di</strong> movimento e <strong>di</strong> autonomia in ambiente domestico, ed informati<strong>di</strong> tutte le opportunità <strong>di</strong> assistenza <strong>di</strong> cui possono <strong>di</strong>sporreall’esterno della struttura.Per quanto riguarda la comunicazione con l’esterno l’unico canale<strong>di</strong> informazione risultano essere gli stessi utenti, poiché il servizio<strong>di</strong> terapia <strong>occupazionale</strong> non svolge una propria azione <strong>di</strong> informazionee <strong>di</strong> comunicazione con l’esterno 64 . La mancanza <strong>di</strong> informazionesulla terapia <strong>occupazionale</strong> sia a livello <strong>di</strong> grosso pubblicosia anche a livello <strong>di</strong> me<strong>di</strong>ci <strong>di</strong> base e <strong>di</strong> me<strong>di</strong>ci specialisti costituisceun grosso limite per le prospettive <strong>di</strong> sviluppo e <strong>di</strong> <strong>di</strong>ffusionedel settore.9. Gli ausiliSupporto fondamentale per tutte le attività <strong>di</strong> terapia <strong>occupazionale</strong>sono gli ausili, acquistati dai fornitori o più spesso modellatie costruiti dagli stessi terapisti. Al Pio Albergo Trivulzio sono <strong>di</strong>sponibilisia ausili per la riabilitazione ed il recupero motorio delpaziente sia ausili utilizzati per la riabilitazione cognitiva.64 Il Pio Albergo Trivulzio ha pre<strong>di</strong>sposto un opuscolo informativo <strong>di</strong> <strong>di</strong>vulgazione esternadelle attività e dei servizi offerti dalla struttura, ma la terapia <strong>occupazionale</strong> vi comparemarginalmente all’interno del più generale servizio riabilitativo.
141Un ausilio molto usato per il training cognitivo è oggi il computer,dotato <strong>di</strong> sofisticati programmi <strong>di</strong> comunicazione che consentonoal paziente <strong>di</strong> riapprendere le attività spaziali, le sequenzelogiche, le capacità <strong>di</strong> organizzazione. Il computer in dotazione alreparto <strong>di</strong> <strong>Terapia</strong> Occupazionale è anche fornito <strong>di</strong> una particolareinterfaccia per facilitare la comunicazione <strong>di</strong> pazienti gravemente<strong>di</strong>sabili dal punto <strong>di</strong> vista motorio. Grazie a questo <strong>di</strong>spositivo èpossibile captare i movimenti oculari volontari del paziente e trasformarliin impulsi elettrici che opportunamente deco<strong>di</strong>ficati formanofrasi <strong>di</strong> senso compiuto sul monitor.Per l’acquisto degli ausili, il coor<strong>di</strong>natore del servizio <strong>di</strong> terapia<strong>occupazionale</strong> segnala al me<strong>di</strong>co fisiatra le richieste <strong>di</strong> acquisizione;il fisiatra inoltra la richiesta <strong>di</strong> acquisto all’ufficio economatodella struttura, che al <strong>di</strong> sotto <strong>di</strong> una certa soglia <strong>di</strong> spesa (300.000lire) provvede <strong>di</strong>rettamente all’approvvigionamento. Impegni <strong>di</strong>spesa superiori richiedono l’approvazione del Consiglio <strong>di</strong> Amministrazione,che valuta l’opportunità <strong>di</strong> provvedere all’acquisto sullabase <strong>di</strong> una relazione pre<strong>di</strong>sposta dal coor<strong>di</strong>natore del reparto <strong>di</strong>terapia <strong>occupazionale</strong> e firmata dal primario <strong>di</strong> riferimento e dalla<strong>di</strong>rezione sanitaria: una volta approvata la richiesta viene emessol’or<strong>di</strong>ne <strong>di</strong> acquisto. Per gli ausili che hanno un costo inferiore a30.000 lire il coor<strong>di</strong>natore del servizio provvede autonomamenteall’acquisto, <strong>di</strong>etro rimborso delle spese sostenute 65 .Gli ausili destinati ai pazienti cronici delle RSA interne, vengonoacquistati dal Pio Albergo Trivulzio e vengono forniti in dotazioneai pazienti, mentre quelli ad uso personale destinati ai pazientilungo-degenti, per i quali è previsto il rientro a domicilio, devonoprovvedere all’acquisto i pazienti stessi.I terapisti occupazionali provvedono, quando è possibile, allacostruzione <strong>di</strong> ausili da utilizzare a domicilio per quei pazienti chehanno particolari <strong>di</strong>fficoltà <strong>di</strong> or<strong>di</strong>ne economico o che non trovanosul mercato, per le particolari con<strong>di</strong>zioni <strong>di</strong> <strong>di</strong>sabilità, ciò <strong>di</strong> cuihanno bisogno. Il costo per l’acquisto <strong>di</strong> ausili ad uso personale è acarico del SSN che provvede, sulla base <strong>di</strong> un tariffario nazionale, alrimborso delle spese sostenute.65 I fornitori ufficiali del Pio Albergo Trivulzio per tutte le tipologie <strong>di</strong> ausili sono rappresentateda tre aziende lombarde.
142LA TERAPIA OCCUPAZIONALE NELL’OSPEDALE DI CUASSO ALMONTECASO DI STUDIO A CURA DI FLAVIA FILIPPI1. IntroduzioneIl Presi<strong>di</strong>o Ospedaliero <strong>di</strong> Cuasso al Monte è situato in provincia<strong>di</strong> Varese, in Valceresio, a 18 km dal capoluogo <strong>di</strong> provincia e a4 km dal paese <strong>di</strong> Cuasso al Monte. L’Ospedale è ubicato a circa800 metri <strong>di</strong> altitu<strong>di</strong>ne, immerso in un folto parco boschivo. Dal 1°gennaio 1998 il Presi<strong>di</strong>o fa parte dell’Azienda Ospedaliera FondazioneMacchi <strong>di</strong> Varese.La Legge Regionale dell’11 luglio 1997, n°31, prevede forticambiamenti nelle organizzazioni ospedaliere; la situazione delPresi<strong>di</strong>o è attualmente in <strong>di</strong>venire. L’intera Azienda Ospedaliera,attualmente composta da ben cinque ospedali, sta pre<strong>di</strong>sponendo ilnuovo piano <strong>di</strong> riorganizzazione, che comporterà mo<strong>di</strong>fiche strutturalie organizzative. Originariamente Istituto Climatico <strong>San</strong>atorialeper la cura delle malattie polmonari, l’ospedale <strong>di</strong> Cuasso al Montedal 1981 è classificato come presi<strong>di</strong>o ospedaliero ad in<strong>di</strong>rizzo riabilitativo.La struttura <strong>di</strong> Cuasso al Monte è composta da due pa<strong>di</strong>glioni,ed è autorizzata per un totale <strong>di</strong> 244 posti letto, con attività <strong>di</strong> ricoveroor<strong>di</strong>nario, day hospital e ambulatorio specialistico. Nel pa<strong>di</strong>glionecentrale sono collocati il Laboratorio, la Direzione <strong>San</strong>itaria,il CUP (Centro Unico Prenotazioni), il reparto <strong>di</strong> Car<strong>di</strong>ologia riabilitativacon 50 posti letto, il reparto <strong>di</strong> Pneumologia riabilitativacon 60 posti letto. Al terzo piano, in fase <strong>di</strong> ristrutturazione, dovrebberoessere previsti 47 posti letto <strong>di</strong> lungodegenza riabilitativa.Nel secondo pa<strong>di</strong>glione sono collocati il reparto <strong>di</strong> Ra<strong>di</strong>ologiae il reparto <strong>di</strong> Recupero e Riabilitazione Funzionale dei neuromotulesi,con 60 posti letto. In questo ultimo Reparto è attivo il Servizio<strong>di</strong> <strong>Terapia</strong> Occupazionale, praticata fin dal 1978 ed eseguita su tuttii pazienti degenti in Me<strong>di</strong>cina Riabilitativa.
143Alla fine del 1976 il Prof. G. Balsamo 66 , grazie anche alla suaventennale permanenza negli Stati Uniti, aveva iniziato ad organizzarela riabilitazione del soggetto <strong>di</strong>sabile spinto dalla constatazionedell’alto grado <strong>di</strong> depressione riscontrato nei pazienti affetti dapatologie neurologiche. Due terapisti della Riabilitazione, ancoranon forniti <strong>di</strong> specifica formazione <strong>di</strong>dattica <strong>di</strong> T.O., si interessaronoad esperienze analoghe, soprattutto in Svizzera e a Legnano efrequentarono corsi <strong>di</strong> attività manuali (telaio, creta, pittura, cuoio).Nel frattempo si effettuarono i primi interventi <strong>di</strong> <strong>Terapia</strong> Occupazionalesu piccoli gruppi <strong>di</strong> pazienti.Nel 1980 si iniziò ad allestire un locale specifico per la T.O.,che tuttora <strong>di</strong>spone <strong>di</strong> un’ampia palestra dotata <strong>di</strong> tutte le struttureadatte all’effettuazione della terapia, più un locale con computercollegato con la Banca Dati degli Ausili del SIVA <strong>di</strong> Milano, chefunziona come Centro Informazione Ausili con accesso bisettimanaleper l’utenza esterna ed interna. Nel 1985 una Terapista, la Coor<strong>di</strong>natriceattuale della T.O., Vittoria Sessa, frequentò la Scuoladel Vivaio <strong>di</strong> Milano, nota per il suo approccio psico-analitico allaterapia riabilitativa. Da allora il trattamento <strong>di</strong> T.O. <strong>di</strong>ventò in<strong>di</strong>viduale:partendo da un approccio globale si giunse a definire attivitàpersonalizzate, scelte dal paziente e finalizzate al miglioramento eal recupero della sua autonomia.2. Articolazione del servizioNel 1995 sono stati trattati nel servizio <strong>di</strong> T.O. <strong>di</strong> Cuasso aMonte 90 casi neurologici, 107 ortope<strong>di</strong>ci, 2 oncologici, 13 esiti <strong>di</strong>coma e affezioni muscolo-scheletriche ed uno car<strong>di</strong>ologico.Giornalmente, e per cinque giorni alla settimana, (dal lunedì alvenerdì) nel servizio <strong>di</strong> <strong>Terapia</strong> Occupazionale vengono trattati inme<strong>di</strong>a 22 pazienti. Tra le attività svolte attraverso la T.O. vi sono leAVQ, le attività artigianali, quelle espressive, <strong>di</strong> gioco adattato, <strong>di</strong>manipolazione, <strong>di</strong> inserimento scolastico e lavorativo, le attivitàcognitive con il computer, <strong>di</strong> inserimento nell’ambiente domestico,<strong>di</strong> lavorazione del cuoio, <strong>di</strong> <strong>di</strong>segno con il pirografo, attività <strong>di</strong> cucinae <strong>di</strong> cucito.66 Fisiatra già consulente dell’Organizzazione Mon<strong>di</strong>ale della <strong>San</strong>ità e dotato <strong>di</strong> notevoleesperienza riabilitativa
144Le attività <strong>di</strong> <strong>Terapia</strong> Occupazionale, che si svolgono con orarioarticolato dalle ore 8.00 alle ore 16.00, iniziano in corsia pressoi pazienti degenti, con lo svolgimento delle AVQ. Tutte le mattineogni terapista segue due pazienti per mezz’ora, durante la quale ipazienti imparano a lavarsi, vestirsi, ad eseguire il trasferimentoeventuale dal letto alla carrozzina e viceversa; il tutto in autonomia,poiché il raggiungimento della miglior autonomia possibile per o-gni paziente è il risultato finale a cui tende la <strong>Terapia</strong> Occupazionale67 . Normalmente le AVQ vengono protratte per circa un mese, maanche questo termine non è rigido, essendo piuttosto legato alle caratteristichedel paziente trattato. Si comincia qui ad intravedereuno dei punti <strong>di</strong> forza del trattamento <strong>di</strong> T.O. a Cuasso al Monte: laflessibilità e l’adattamento <strong>di</strong> ogni intervento, che viene ogni voltafinalizzato e personalizzato sulle esigenze precise del paziente.Come riferito dalla paziente intervistata, le attività <strong>di</strong> AVQ sceltevolontariamente, insieme con le altre attività facenti parte deltrattamento, le hanno permesso <strong>di</strong> scoprire una sua tendenza artistico-creativa:la pittura su tela. La conoscenza <strong>di</strong> possedere un interessespecifico per la pittura è stata parte della sua motivazione allariabilitazione complessiva.Attualmente in regime <strong>di</strong> day hospital, la paziente segue tutti igiorni dalle 9.00 alle 12.00 le varie terapie facenti parte del suoprogramma riabilitativo: logope<strong>di</strong>a, fisioterapia, terapia <strong>occupazionale</strong>;necessita tuttora per molti spostamenti della se<strong>di</strong>a a rotellepieghevole, consegnatale gratuitamente dal servizio, e che muovein completa autonomia.Terminate le AVQ, iniziano i trattamenti in<strong>di</strong>viduali <strong>di</strong> T.O.,della durata <strong>di</strong> 45 minuti ciascuno, durante i quali vengono prese inconsiderazione tutte le problematiche del paziente (cognitive, relazionali,motorie). Nella pausa per il pranzo i terapisti occupazionalisi recano nella mensa per seguire i pazienti che hanno <strong>di</strong>fficoltàmotorie nell’alimentazione. Questa attività rientra nelle AVQ e rivesteparticolare importanza nell’ambito dell’autonomia del paziente:il terapista <strong>occupazionale</strong> controlla l’infermiere, che all’occorrenzaimbocca il paziente, attivando così una strategia in<strong>di</strong>viduale <strong>di</strong> interventoper la rieducazione all’alimentazione. Nei casi più gravi(pazienti tracheotomizzati o con son<strong>di</strong>no), anche il logope<strong>di</strong>sta in-67 In caso <strong>di</strong> particolare gravità il terapista può seguire un paziente alla volta.
145terviene nel trattamento globale, in sinergia con il terapista <strong>occupazionale</strong>che punta alla migliore autonomia del paziente.Attraverso le attività <strong>di</strong> T.O. vengono sollecitate le facoltà delpaziente, le sue motivazioni, il suo coinvolgimento. Da questo punto<strong>di</strong> vista il terapista focalizza le problematiche del paziente, e costruisce<strong>di</strong> volta in volta la seduta sulla base delle verifiche e dellevalutazioni effettuate in precedenza. Significativo è il commento aquesto riguardo della Coor<strong>di</strong>natrice del servizio <strong>di</strong> T.O.: «la <strong>Terapia</strong>Occupazionale, cioè l’occupazione, il fare, sono importanti dasempre per l’uomo; il nostro obiettivo è quello <strong>di</strong> far tornare al pazientela voglia <strong>di</strong> fare, non tanto per la sua gratificazione personale,quanto per l’importanza vitale che assume per il paziente stesso».Attraverso dunque una serie <strong>di</strong> attività che fanno parte della seduta<strong>di</strong> T.O. il terapista verifica le capacità del paziente dal punto <strong>di</strong>vista motorio, cognitivo, emotivo. Su questa base egli imposta iltrattamento, che viene verificato e <strong>di</strong>scusso sia nelle riunionidell’équipe multi<strong>di</strong>sciplinare, sia tra i terapisti ogni qualvolta se neravvisi la necessità. Le verifiche sui risultati o sui problemi incontratisono continue, quasi giornaliere: i terapisti si incontrano tra lorotutte le mattine per circa mezz’ora <strong>di</strong> valutazioni primadell’avvio delle AVQ ; spesso usano la pausa per il pranzo comemomento <strong>di</strong> verifica; ci sono poi i momenti <strong>di</strong> <strong>di</strong>scussione più istituzionali,come la riunione dell’équipe multi<strong>di</strong>sciplinare, coor<strong>di</strong>natadal me<strong>di</strong>co fisiatra, che <strong>di</strong> norma si riunisce una volta al mese,ma che può arrivare a riunirsi anche 2/3 volte alla settimana, a secondadelle necessità o degli imprevisti <strong>di</strong> percorso. L’intento èquello <strong>di</strong> fornire a tutti gli operatori la stessa modalità <strong>di</strong> approccioal paziente, soprattutto se egli presenta particolari <strong>di</strong>fficoltà rispettoagli obiettivi, o se sussistono problemi riguardo al reinserimentofamiliare. L’équipe multi<strong>di</strong>sciplinare del servizio <strong>di</strong> T.O. a Cuassoal Monte è formata da un me<strong>di</strong>co fisiatra, un terapista <strong>occupazionale</strong>,un logope<strong>di</strong>sta, un fisioterapista, uno psicomotricista, un caposala <strong>di</strong> reparto, un me<strong>di</strong>co <strong>di</strong> reparto, un assistente sociale, un tecnicoortope<strong>di</strong>co. Il ruolo <strong>di</strong> psicologo è attualmente vacante, mentreil posto <strong>di</strong> me<strong>di</strong>co neurologo è ricoperto da personale esterno allastruttura.Ogni terapista segue costantemente e in prima persona il propriopaziente nella seduta in<strong>di</strong>viduale: parte integrante della T.O. èproprio l’instaurarsi <strong>di</strong> una relazione tra terapista e paziente, che
146mette in moto sentimenti, <strong>di</strong>namiche e resistenze, anche <strong>di</strong>alettiche.Per questa prassi non sono ammesse eccezioni: durante il periodo<strong>di</strong> ferie del terapista viene sospeso il trattamento <strong>di</strong> T.O. per il pazientepreso in carico.Una delle terapiste, ogni pomeriggio, effettua una seduta <strong>di</strong>gruppo nell’ambito dell’attività <strong>di</strong> T.O., il gruppo AVQ per le artroprotesi:si tratta dell’unico intervento <strong>di</strong> gruppo nell’ambito dellaT.O. a Cuasso al Monte. Le persone operate all’anca per la sostituzionedella testa del femore, a <strong>di</strong>stanza <strong>di</strong> 7/8 giorni dall’intervento,vengono riunite in un gruppo, composto in me<strong>di</strong>a da 3/4 pazienti iquali, per la durata <strong>di</strong> una settimana, partecipano alle attività. Normalmenteil gruppo si riunisce per una sola settimana, con due incontri:si tratta sì <strong>di</strong> pazienti anziani, ma senza problemi <strong>di</strong> caratterecognitivo. Durante gli incontri i pazienti imparano ad usare l’arto inmaniera appropriata, a girarsi correttamente nel letto, ad infilarsi lecalze senza flettersi oltre i 90°, all’utilizzo più idoneo degli eventualiausili. A volte i partecipanti ai gruppi ritornano al servizio <strong>di</strong>T.O. come pazienti ambulatoriali, per problemi particolari o perl’uso degli ausili, oppure vengono inseriti in un nuovo gruppo appenacostituitosi. In ogni caso il terapista garantisce il contatto con ipartecipanti ai gruppi per qualsiasi problema sorga successivamente.La programmazione dell’attività <strong>di</strong> T.O. viene impostata dallaCoor<strong>di</strong>natrice del servizio, in accordo con gli altri terapisti; nellariunione <strong>di</strong> programmazione settimanale si <strong>di</strong>scutono i problemi deipazienti segnalati e vengono decisi il piano e i tempi della T.O..Ogni terapista segue una propria programmazione costruita sul paziente,accompagnata da continui momenti <strong>di</strong> confronto con i colleghi.Le prestazioni <strong>di</strong> T.O. nell’Ospedale <strong>di</strong> Cuasso al Monte sonoeffettuate me<strong>di</strong>ante ricovero, day hospital, ambulatorio. Il ricoveroriguarda circa l’80% dei casi trattati; per i pazienti ricoverati laT.O. ha inizio, su prescrizione specifica del me<strong>di</strong>co fisiatra, imme<strong>di</strong>atamentedopo il ricovero, normalmente il giorno successivo. Ilday hospital riguarda circa il 20% dei casi trattati, ed in genere sitratta quasi sempre <strong>di</strong> una prosecuzione della degenza. Se l’équipemulti<strong>di</strong>sciplinare decide che un paziente è arrivato ad un buon livello<strong>di</strong> trattamento e <strong>di</strong> risultati, il paziente viene <strong>di</strong>messo, altrimentipuò essere inviato presso un’altra ASL o un altro servizio piùvicini alla sua residenza, pur continuando il trattamento <strong>di</strong> T.O. in
147regime <strong>di</strong> day hospital. In questo caso il paziente continua le sedute<strong>di</strong> T.O. con lo stesso terapista che lo aveva preso in carico comepaziente interno. Questa è una scelta precisa dell’Ospedale <strong>di</strong> Cuassoal Monte, che si basa sulla convinzione dell’importanza della relazioneche si instaura tra terapista e paziente. Si preferisce cosìproseguire la terapia con le stesse modalità impostate in precedenza.Le attività <strong>di</strong> ambulatorio riguardano una percentuale molto e-sigua <strong>di</strong> pazienti, e vengono <strong>di</strong> norma effettuate comunque dopo leprestazioni ai pazienti interni. La richiesta <strong>di</strong> interventi <strong>di</strong> T.O. èsempre superiore alle capacità operative e strutturali dell’Ospedale<strong>di</strong> Cuasso al Monte: nel caso <strong>di</strong> inserimento <strong>di</strong> un paziente in trattamentoambulatoriale, i terapisti occupazionali adeguano il loroprogramma <strong>di</strong> lavoro in base al nuovo inserimento.In precedenza veniva effettuato un sopralluogo presso il domiciliodel paziente per una valutazione ambientale: il terapista, ilme<strong>di</strong>co fisiatra e l’assistente sociale si recavano presso il domiciliodel paziente per verificare le con<strong>di</strong>zioni dell’ambiente domestico esuggerire eventuali ausili. In tal caso non si può parlare <strong>di</strong> prestazioni<strong>di</strong> T.O. domiciliari, sebbene la possibilità <strong>di</strong> proseguire il trattamentonell’ambiente domestico avrebbe indubbiamente moltivantaggi. Ad esempio, per i pazienti emiplegici, che normalmentehanno grossi problemi <strong>di</strong> tipo prassico 68 , sarebbe davvero importanteil trattamento domiciliare, che darebbe al paziente un’impostazionespaziale e sequenziale dei suoi movimenti al momento delreinserimento domestico, risolvendo così l’insicurezza iniziale.3. Presa in carico del pazienteI canali attraverso i quali si accede al servizio <strong>di</strong> T.O nell’Ospedale<strong>di</strong> Cuasso al Monte possono essere la richiesta <strong>di</strong> altrireparti interni, <strong>di</strong> altre strutture ospedaliere, la richiesta <strong>di</strong>rettadell’interessato o dei familiari, del me<strong>di</strong>co <strong>di</strong> base, da parte dei servizisociali degli enti locali.Successivamente alla segnalazione, il me<strong>di</strong>co fisiatra effettuauna visita specialistica al paziente, pre<strong>di</strong>sponendo contemporaneamenteun programma riabilitativo e definendo gli obiettivi da raggiungere.A partire dalle informazioni ottenute dall’esame, il fisia-68 Cioè <strong>di</strong> uso dei movimenti in maniera finalizzata.
148tra prescrive una terapia riabilitativa che può consistere nella rieducazionemotoria, neuromotoria, fisioterapica, oppure in un percorsoriabilitativo <strong>di</strong> T.O.In questo caso la segnalazione viene inviata al servizio <strong>di</strong> T.O.me<strong>di</strong>ante fotocopia della cartella fisiatrico-riabilitativa, parte dellacartella clinica. Ricevuta la segnalazione, la Coor<strong>di</strong>natrice del servizio<strong>di</strong> T.O., che istituzionalmente ha accesso alla cartella fisiatrico-riabilitativa,valuta i carichi <strong>di</strong> lavoro e stabilisce l’abbinamentoterapista/paziente. In casi particolari o urgenti il me<strong>di</strong>co fisiatra puòaffidare il paziente <strong>di</strong>rettamente ad un terapista con particolari caratteristicheumane, privilegiando aspetti psicologici e relazionali.In ogni caso c’è sempre una verifica tra fisiatra e coor<strong>di</strong>natrice dellaT.O. in merito all’abbinamento.La presa in carico del paziente da parte del servizio <strong>di</strong> T.O. siaccompagna alla conoscenza personale del paziente e della sua famigliada parte del terapista. Al paziente viene mostrata la palestra<strong>di</strong> T.O.; vengono poi illustrate in termini comprensibili le modalitàdel trattamento. Il terapista chiede sempre al paziente quali sono le<strong>di</strong>fficoltà che ritiene <strong>di</strong> avere, anche se molto spesso le <strong>di</strong>fficoltàpercepite sono <strong>di</strong>verse da quelle riscontrate.Già nella fase <strong>di</strong> presa in carico del paziente da parte del terapista<strong>occupazionale</strong> si realizzano quelle modalità <strong>di</strong> flessibilità e <strong>di</strong>interazione che sono parti integranti e fondamentali dell’intervento<strong>di</strong> T.O. La stessa flessibilità è presente anche nella valutazione deirisultati terapeutici ottenuti con il paziente: la valutazione, effettuataprima e dopo ogni seduta, orienta un lavoro in progress che nonè mai definitivo, ma suscettibile <strong>di</strong> variazioni, aggiustamenti e adattamenti.In alcuni casi è previsto un incontro preliminare con la famiglia:da qui il terapista trae informazioni aggiuntive che si integranocon i dati forniti dal paziente e dagli altri operatori.Nel servizio <strong>di</strong> T.O. <strong>di</strong> Cuasso al Monte esiste una lista <strong>di</strong> attesa,il cui tempo me<strong>di</strong>o è <strong>di</strong> 10 giorni sia per gli utenti interni cheper quelli ambulatoriali. Tra la visita specialistica e l’inizio del trattamentointercorre un tempo brevissimo: per gli interni e i pazientiin day hospital il trattamento inizia il giorno dopo la visita; per ipazienti ambulatoriali può iniziare una settimana dopo la visita, ilche <strong>di</strong>pende dai carichi <strong>di</strong> lavoro e dall’urgenza.La durata <strong>di</strong> un trattamento <strong>di</strong> T.O. è variabile. Nel trattamentoesistono delle tappe specifiche che possono subire interruzioni ovariazioni (l’emergere <strong>di</strong> <strong>di</strong>fficoltà da parte del paziente, complica-
149zioni del quadro clinico); a ciò può corrispondere una variazionedegli obiettivi prefissati dal programma riabilitativo e <strong>di</strong> conseguenzapuò variare il numero delle sedute previste inizialmente.Si può affermare in generale che per un paziente emiplegicooccorrano me<strong>di</strong>amente 30 sedute, da effettuarsi possibilmente tutti igiorni in caso <strong>di</strong> degenza, ma ciò è spesso impossibile a causadell’alto numero <strong>di</strong> pazienti, oppure 2/3 volte alla settimana in caso<strong>di</strong> trattamento ambulatoriale. Per un paziente affetto da esiti <strong>di</strong> comaè possibile un trattamento <strong>di</strong> 6/8 mesi; per pazienti affetti dasclerosi occorrono me<strong>di</strong>amente 2/3 mesi <strong>di</strong> trattamento riabilitativo.La prescrizione delle sedute è soltanto in<strong>di</strong>cativa; normalmenteviene fissata con una certa precisione soltanto per i pazienti esterni,perché in possesso <strong>di</strong> un’impegnativa del me<strong>di</strong>co <strong>di</strong> base.La specificità della presa in carico del paziente nell’Ospedale<strong>di</strong> Cuasso al Monte si esprime nella cultura <strong>di</strong>ffusa dell’accoglimento,del “care”, dell’atteggiamento aperto e <strong>di</strong>sponibile verso“l’altro da sé”. Il me<strong>di</strong>co fisiatra del servizio, Dott.ssa Maria GraziaDi Stefano, ha ben illustrato questa cultura con la parola “svezzamento”:«il paziente, gradualmente, con professionalità e con amoreda parte degli operatori, viene aiutato ad emanciparsi dalla malattia,a crescere anche psicologicamente, a ritrovare in sé le motivazioniper continuare a vivere, con la migliore autonomia possibile,anche in compagnia <strong>di</strong> uno o più han<strong>di</strong>cap».4. Innovazione e sperimentazioneÈ stata registrata una notevole <strong>di</strong>sponibilità da parte <strong>di</strong> tutti glioperatori intervistati nei confronti dell’innovazione tecnologica edell’introduzione <strong>di</strong> nuovi meto<strong>di</strong> nella pratica della T.O. Sintomaticoa questo riguardo è il commento della Coor<strong>di</strong>natrice della T.O.,Vittoria Sessa: «alla compilazione <strong>di</strong> moduli burocratici preferiamoi frequenti contatti personali». La continuità degli accessi garantitadall’Ospedale, mostra fin dall’inizio l’atteggiamento aperto, <strong>di</strong>sponibilee flessibile degli operatori della T.O. Purtroppo le <strong>di</strong>fficoltàdovute ai cambiamenti strutturali ancora in corso nel managementdell’Azienda Ospedaliera ed ai problemi <strong>di</strong> bilancio e <strong>di</strong> organico,rendono <strong>di</strong>fficile il concretizzarsi degli impulsi rivolti all’innovazione.Attualmente nel servizio <strong>di</strong> T.O. si sta cercando <strong>di</strong> impostareun corso <strong>di</strong> aggiornamento, con la collaborazione <strong>di</strong> operatori ester-
150ni alla struttura, sul metodo Bobath 69 . Il metodo, che punta al raggiungimento<strong>di</strong> una certa autonomia nelle attività della vita quoti<strong>di</strong>ana,insiste sulla funzione, più che sull’aspetto globale del paziente.V. Sessa, responsabile del servizio <strong>di</strong> T.O., ritiene chel’appren<strong>di</strong>mento <strong>di</strong> tale metodo possa favorire l’introduzione <strong>di</strong>nuovi modelli <strong>di</strong> intervento, e favorire una mentalità innovativa delterapista <strong>occupazionale</strong>.L’intento è quello <strong>di</strong> sperimentare il metodo Bobath in piccoligruppi omogenei <strong>di</strong> pazienti, verificare le <strong>di</strong>namiche che si instauranoe utilizzarlo poi per altri gruppi <strong>di</strong> pazienti che presentano patologieomogenee.Non sono state acquistate, negli ultimi tempi, nuove macchineo nuove tecnologie per la T.O. C’è in programma la sostituzionedell’attuale computer che viene utilizzato per attività <strong>di</strong>dattiche coni pazienti e per il collegamento telematico con la Banca degli Ausilidel SIVA <strong>di</strong> Milano.Molte informazioni in tema <strong>di</strong> sperimentazione e <strong>di</strong> innovazionearrivano agli operatori attraverso la lettura delle riviste specializzate,o attraverso i contributi dell’associazione mon<strong>di</strong>ale della<strong>Terapia</strong> Occupazionale, WFOT (World Federation OccupationalTherapy), o attraverso l’AITO (Associazione Italiana <strong>Terapia</strong> Occupazionale).Sono state inoltre organizzate riunioni con la presidentedel COTEC, l’associazione europea dei terapisti occupazionali.Ma al grande interessamento sulle novità terapeutiche <strong>di</strong>mostratodagli operatori non corrisponde un’adeguata offerta formativa:l’attività <strong>di</strong> informazione, <strong>di</strong> formazione, <strong>di</strong> aggiornamento,sembra piuttosto essere lasciata all’iniziativa in<strong>di</strong>viduale degli stessioperatori.5. Rapporti e integrazione con l’ambienteUna valutazione complessiva intorno al grado <strong>di</strong> integrazionedella <strong>Terapia</strong> Occupazionale praticata a Cuasso al Monte con i servizidel territorio risulta <strong>di</strong> <strong>di</strong>fficile formulazione. I rapporti deglioperatori della T.O. con i me<strong>di</strong>ci <strong>di</strong> base sono piuttosto occasionali.Negli anni in cui venivano effettuati i sopralluoghi presso il domiciliodel paziente questi contatti si instauravano con una certa facilità:attraverso la richiesta del me<strong>di</strong>co <strong>di</strong> base, una piccola équipe69 Terapisti inglesi creatori <strong>di</strong> un modello riabilitativo (1970) rivolto a pazienti emiplegici.
151composta dal fisiatra, dall’assistente sociale e dal terapista <strong>occupazionale</strong>si recava al domicilio del paziente per valutare l’ambientedomestico e verificare le barriere architettoniche esistenti.Questa iniziativa rientrava nel programma riabilitativo. In casiparticolari era possibile concordare con il me<strong>di</strong>co <strong>di</strong> base il ricoveroo alcune migliorie ambientali. Attualmente i rapporti tra il servizio<strong>di</strong> T.O. e i me<strong>di</strong>ci <strong>di</strong> base risultano molto deboli: soltanto in caso<strong>di</strong> <strong>di</strong>missioni e <strong>di</strong> reinserimento problematico del pazientenell’ambiente domestico, il me<strong>di</strong>co fisiatra contatta il me<strong>di</strong>co <strong>di</strong> baseper la pre<strong>di</strong>sposizione <strong>di</strong> alcuni controlli perio<strong>di</strong>ci sul paziente.In questi casi può essere previsto un incontro dell’équipe multi<strong>di</strong>sciplinarecon la partecipazione del me<strong>di</strong>co <strong>di</strong> base.Il me<strong>di</strong>co fisiatra intervistato ha citato come esempio il caso <strong>di</strong>una giovane paziente reinserita a domicilio con gravi patologie(craniolesioni, meningoencefalite) in cui il me<strong>di</strong>co <strong>di</strong> base avevapartecipato al suo reinserimento e che, in occasione <strong>di</strong> un caso analogo,si è rivolto nuovamente al servizio <strong>di</strong> T.O. Per la terapista <strong>occupazionale</strong>intervistata «la T.O. non è molto conosciuta dai me<strong>di</strong>ci<strong>di</strong> base, sono spesso i nostri stessi pazienti a parlarne per la primavolta con i loro me<strong>di</strong>ci».Dalle interviste effettuate emerge complessivamente una domanda<strong>di</strong> maggiori rapporti con i me<strong>di</strong>ci <strong>di</strong> base; le recenti riduzioni<strong>di</strong> bilancio e <strong>di</strong> organico hanno purtroppo ridotto questa possibilità,che all’inizio aveva maggiore attenzione nel progetto riabilitativo.Per quanto riguarda gli altri servizi territoriali, l’ADI, la UVG, laRSA, strutture previste dal Progetto Obiettivo Tutela della Salutedell’Anziano e dal Piano <strong>San</strong>itario Nazionale, vi sono rapporti istituzionalied operativi specifici con il servizio <strong>di</strong> Cuasso al Monte,soprattutto nel caso <strong>di</strong> pazienti anziani ricoverati a Cuasso al Montee ospiti presso le Residenze <strong>San</strong>itarie Assistenziali. Al momentodelle <strong>di</strong>missioni del paziente le RSA vengono contattate per la presain carico del paziente e per il suo reinserimento. A questo propositovi sono rapporti frequenti con il Pio Albergo Trivulzio <strong>di</strong> Milano.Per gli altri servizi (ADI, UVG) i contatti sono più spora<strong>di</strong>ci. Gliassistenti sociali chiedono suggerimenti, consulti o visite per l’inserimento<strong>di</strong> un paziente in un determinato modulo assistenziale. Irapporti con gli altri centri riabilitativi sono più frequenti, anchetramite il me<strong>di</strong>co fisiatra, membro della Società Scientifica nazionalee regionale, e dell’Ufficio <strong>di</strong> Presidenza della SIMFER (Società
152Italiana Me<strong>di</strong>cina Fisica e Riabilitazione). La sua partecipazione aqueste strutture scientifiche la mette in contatto perio<strong>di</strong>co con irappresentanti delle principali regioni italiane, in grado <strong>di</strong> confrontarsisulle <strong>di</strong>verse problematiche emergenti in campo riabilitativo.La Coor<strong>di</strong>natrice del servizio <strong>di</strong> T.O. ha frequenti contatti con i colleghidelle strutture ospedaliere vicine (Somma Lombardo, Brescia,Passirana <strong>di</strong> Rho, Milano) e con alcuni <strong>di</strong> essi ha in comune la formazionericevuta presso la Scuola <strong>di</strong> <strong>Terapia</strong> Occupazionale delVivaio <strong>di</strong> Milano. I rapporti con la Regione Lombar<strong>di</strong>a sono favoritidal fatto che la Dott.ssa Di Stefano è membro della CommissioneRegionale per la sperimentazione delle tariffe <strong>di</strong> riabilitazione.I rapporti con gli altri ospedali e centri riabilitativi sono inoltrefavoriti dal fatto che spesso i pazienti ricoverati a Cuasso al Montesono stati ricoverati precedentemente in altre strutture (Varese,Tradate, Luino) per il superamento della fase acuta della malattia 70 .I contatti con le amministrazioni pubbliche sono anch’essi spora<strong>di</strong>ci,determinati soprattutto dalla richiesta <strong>di</strong> informazioni relativeall’installazione <strong>di</strong> ausili specifici: un Comune con la necessità <strong>di</strong>installare un sollevatore nella piscina comunale, o la Provincia <strong>di</strong>Varese che ha richiesto la partecipazione del servizio <strong>di</strong> T.O. <strong>di</strong>Cuasso al Monte ad una mostra sugli ausili organizzata dall’enteprovinciale.Per quanto attiene ai collegamenti con il mondo del volontariato,il Servizio <strong>di</strong> T.O. <strong>di</strong> Cuasso al Monte ha contatti soprattuttocon le associazioni delle famiglie dei <strong>di</strong>sabili. Attualmente sonostati organizzati una serie <strong>di</strong> incontri mensili con le famiglie deidegenti, allo scopo <strong>di</strong> mettere in comune le esperienze in<strong>di</strong>viduali.L’iter riabilitativo (la ricerca <strong>di</strong> un posto per il ricovero del paziente,le terapie, il reinserimento domestico e lavorativo) viene analizzatoe <strong>di</strong>scusso insieme, anche attraverso la partecipazione <strong>di</strong> expazienti già integrati, che raccontano la loro esperienza. In questomodo le famiglie, che spesso devono convivere in solitu<strong>di</strong>nel’esperienza <strong>di</strong> un familiare gravemente ammalato, sono aiutate adorientarsi rispetto ad una molteplicità <strong>di</strong> percorsi.70 I rapporti con l’Ospedale <strong>di</strong> Luino sono agevolati dal fatto che il Primario dell’Unità <strong>di</strong>Recupero e Rieducazione Funzionale <strong>di</strong> Cuasso al Monte è in servizio anche pressol’Ospedale <strong>di</strong> Luino.
1536. Strutture e risorse impiegateL’Ospedale <strong>di</strong> Cuasso al Monte ha un Ufficio Economato che<strong>di</strong>pende <strong>di</strong>rettamente dall’Azienda Ospedaliera Fondazione Macchi<strong>di</strong> Varese.I rapporti del servizio <strong>di</strong> T.O. con l’Ufficio Economato sonoquasi esclusivamente <strong>di</strong> tipo tecnico-amministrativo: nel caso <strong>di</strong> richiesta<strong>di</strong> materiali (materiale per le attività <strong>di</strong> T.O., ausili per leAVQ, arre<strong>di</strong> o apparecchiature) il servizio invia richiesta scritta,controfirmata dal primario responsabile, all’Ufficio Economato.Gli operatori lamentano però ritar<strong>di</strong> e lentezze burocratiche:una volta inviata la richiesta, il servizio <strong>di</strong> T.O. non è in grado <strong>di</strong>sapere se e quando verrà esau<strong>di</strong>ta, anche nel caso <strong>di</strong> materiale pococostoso 71 . Le cause <strong>di</strong> questi ritar<strong>di</strong> sono dovute innanzitutto a motivitecnici: l’Ufficio Economato, come previsto dalla normativavigente per gli enti pubblici, può acquistare i materiali attraverso laprocedura dell’affidamento in appalto a <strong>di</strong>tte specializzate, precedentementeinterpellate, e chiamate a fornire i loro preventivi. Soltantodopo l’espletamento della procedura, è possibile effettuarel’or<strong>di</strong>ne <strong>di</strong> acquisto.Un altro motivo dei ritar<strong>di</strong> è inoltre dovuto alle richieste <strong>di</strong> materialefuori appalto. La prassi è la seguente: invio della richiestaall’Economato, attesa <strong>di</strong> qualche giorno, telefonata successiva, attesa,richieste telefoniche successive, ecc. La spirale <strong>di</strong> “richiestaattesa”spesso si esaurisce con l’acquisto <strong>di</strong>retto, a carico volontariodei terapisti.Le opinioni raccolte tra gli operatori intervistati riflettono unasensazione <strong>di</strong> estraniazione rispetto alla gestione amministrativa,una non conoscenza del budget <strong>di</strong>sponibile, una sorta <strong>di</strong> esclusionedai processi decisionali <strong>di</strong> spesa. Gli operatori del servizio <strong>di</strong> T.O.lamentano soprattutto la mancanza <strong>di</strong> comunicazione <strong>di</strong>retta conl’Amministrazione; la Dott.ssa Di Stefano afferma, al riguardo, che«negli altri centri sono a conoscenza <strong>di</strong> un budget ben definito, sonoattenti ai costi, ne chiedono la verifica. Noi avevamo pensato <strong>di</strong>motivare le nostre richieste <strong>di</strong> acquisto attraverso delle relazioniscritte allegate, illustrando la vali<strong>di</strong>tà e l’efficacia per la <strong>Terapia</strong>71 A titolo <strong>di</strong> esempio basti pensare che al momento dell’intervista sono stati recapitati alservizio <strong>di</strong> T.O. due articoli richiesti nel 1995 (una pentola adattata ed un registratore),richiesti ben tre anni prima.
154Occupazionale del materiale richiesto. Tutto ciò non ha avuto risultatipratici».Emerge la <strong>di</strong>fficoltà, da parte degli operatori, <strong>di</strong> far comprenderea tutti i livelli istituzionali la vali<strong>di</strong>tà della <strong>Terapia</strong> Occupazionale,spesso sottovalutata perché non sufficientemente conosciuta.La figura del terapista <strong>occupazionale</strong>, non prevista nella piantaorganica, ma rappresentata dalla figura del fisioterapista con mansioni<strong>di</strong> T.O., è collocata al 6° livello, con una retribuzione mensilenetta <strong>di</strong> circa 2 milioni <strong>di</strong> lire. La Coor<strong>di</strong>natrice è collocata al 7° livello,con una retribuzione mensile netta <strong>di</strong> 2 milioni e 200mila lire.7. Il personale terapeuticoDal 1991 e fino al 1993-94 il servizio <strong>di</strong> T.O. <strong>di</strong> Cuasso alMonte aveva in organico 5 terapisti; a tutt’oggi i terapisti sono tre 72 .I primi anni ’90 sono stati per il servizio <strong>di</strong> T.O. <strong>di</strong> Cuasso al Monte“anni d’oro”, quando gli amministratori locali venivano a visitareil servizio e, constatati i risultati ottenuti con le gravi patologie chevi venivano curate, si adoperavano per favorire un aumento degliorganici e dei finanziamenti pubblici. Attualmente la sensazione<strong>di</strong>ffusa è quella <strong>di</strong> non essere più al centro dell’attenzione, <strong>di</strong> esserein una “realtà fluttuante” (manca tuttora in organico la figura dellopsicologo, e questa è ritenuta dagli operatori una grave carenza peril servizio). Nel 1994 si è inoltre chiusa, per motivi <strong>di</strong> or<strong>di</strong>ne tecnicoe burocratico, una convenzione con l’Università <strong>di</strong> Pavia, cheinviava allievi fisiatri a Cuasso al Monte per un periodo <strong>di</strong> tirocinio.Nel Reparto <strong>di</strong> Recupero e Riabilitazione funzionale dell’Ospedalesono occupati attualmente 25 operatori: 20 fisioterapisti,2 logope<strong>di</strong>sti, 3 fisioterapisti con mansioni <strong>di</strong> terapisti occupazionali(la pianta organica non prevede l’impiego <strong>di</strong> terapisti occupazionali).Ogni terapista segue ogni giorno 6-7 pazienti; nell’arco <strong>di</strong>una settimana però, lo stesso paziente può essere seguito per 2-3trattamenti. La Tab. 1 ci consente <strong>di</strong> osservare il numero <strong>di</strong> pazientitrattati secondo le classi <strong>di</strong> età – con riferimento al 1995 –.72 La terza terapista, proveniente dalla riabilitazione motoria, sta formandosi con un tirociniopresso lo stesso servizio per sostituire la collega che si è trasferita.
155Tab. 1 – Numero pazienti trattati secondo le classi <strong>di</strong> età, 1995da 0 a 14 anni 2da 15 a 29 anni 12da 30 a 54 anni 22da 55 a 64 anni 29da 65 a 74 anni 81da 75 a 84 anni 82Con riferimento allo stesso anno, i pazienti trattati per esito clinicosono stati 84 con esiti <strong>di</strong> miglioramento, 124 con decorso stazionarioe 3 in peggioramento. Risulta evidente dai dati che lagrande maggioranza dei pazienti trattati appartiene alla fascia anzianache va dai 55 anni in su (192 su 228, cioè l’84,1%). Ciò spiegaanche l’alta concentrazione <strong>di</strong> fratture femorali, che statisticamentecolpiscono la fascia <strong>di</strong> popolazione più anziana a causa dellamaggiore fragilità ossea.Il terapista <strong>occupazionale</strong> viene assunto come fisioterapista attraversoconcorso pubblico. L’eventuale passaggio del fisioterapistaal servizio <strong>di</strong> T.O. avviene per scelta personale, basata soprattuttosu particolari attitu<strong>di</strong>ni <strong>di</strong> flessibilità, capacità <strong>di</strong> adattamento,interesse dell’operatore 73 . L’inserimento nel servizio <strong>di</strong> T.O. è semprestato fatto comunque su richiesta dei terapisti interessati: lanuova terapista <strong>occupazionale</strong>, che già aveva seguito molte sedute<strong>di</strong> T.O. in vista <strong>di</strong> un suo possibile passaggio al servizio, aveva manifestatoda tempo questa intenzione.Secondo quanto riferito dalla Coor<strong>di</strong>natrice, la motivazione chespinge un terapista ad occuparsi <strong>di</strong> T.O. deriva essenzialmentedall’approccio ontologico della T.O., che prende in carico globalmenteil paziente, seguendone il recupero fisico e psicologico.Spesso un trattamento esclusivamente fisioterapico demotival’operatore, non più in grado <strong>di</strong> trasferire sul paziente motivazionitali da spingerlo a proseguire anche a casa gli esercizi appresi. Sottolineala Coor<strong>di</strong>natrice che «molti pazienti trascorrono tutto il loro73 Al momento dello stu<strong>di</strong>o <strong>di</strong> caso, la terza terapista <strong>occupazionale</strong> del servizio ha chiestoil trasferimento; non potendo procedere alla sua sostituzione me<strong>di</strong>ante nuova assunzionesi è recuperata una fisioterapista da altri reparti.
156tempo a casa senza fare nulla. Questa non è riabilitazione, non èrientro alla vita, è soltanto un rientro a casa».Anche la paziente intervistata, 59 anni, colpita da ischemia cerebraleche l’ha resa emiplegica, oggi quasi completamente autosufficientedopo 6 mesi <strong>di</strong> ricovero e 6 mesi <strong>di</strong> day hospital, sottolineail fattore umano nella T.O.. «Seguo la T.O. da sette mesi insiemecon la riabilitazione fisioterapica e logope<strong>di</strong>stica. Sono entratain trattamento <strong>di</strong> T.O. il giorno successivo al mio ricovero pressol’ospedale <strong>di</strong> Cuasso al Monte, dopo una visita fisiatrica. C’è moltaumanità nei terapisti, per me sono come una nuova famiglia».La paziente riconosce comunque il necessario <strong>di</strong>stacco professionale:«hanno avuto molta pazienza con me, molto rispetto. Leterapiste per me sono come sorelle: ma loro sono terapiste, io sonola paziente». Evidenzia il rapporto <strong>di</strong>alettico con gli operatoriquando afferma: «non ho voluto ausili, non ho voluto aiuti, facendoa modo mio mi sentivo più normale. I terapisti mi hanno assecondata,capivano che anche questo era un insegnamento. Come pazientianche noi avevamo qualcosa da insegnare a loro».Elevato è il livello motivazionale dei terapisti occupazionali <strong>di</strong>Cuasso al Monte: le manifestazioni più evidenti sono il basso tasso<strong>di</strong> turn over 74 e gli ottimi rapporti con i pazienti, improntati al rispetto,alla pazienza, alla gentilezza. Il clima che si respira in repartoè sereno, familiare, seppure in presenza <strong>di</strong> un’elevata professionalità75 . Un motivo che ha molto influito sul basso turn over registratonel servizio <strong>di</strong> T.O. è rappresentato dal forte investimentofatto sulla risorsa umana: particolare attenzione viene data allaformazione, che parte dalla scuola <strong>di</strong> T.O. e con il tirocinio e poiprosegue con l’esperienza maturata negli anni. Inoltre, notevole èlo sforzo professionale degli operatori per il raggiungimento <strong>di</strong>standard elevati nelle prestazioni.Molti terapisti formatisi nell’Ospedale <strong>di</strong> Cuasso al Montehanno avviato altre esperienze <strong>di</strong> T.O.: «è come se si staccasserodelle piccole cellule che vanno ad impiantarsi da altre parti». An-74 Il tasso <strong>di</strong> avvicendamento registrato tra i terapisti occupazionali è attualmente moltobasso: la Coor<strong>di</strong>natrice è presente nella struttura da 20 anni, mentre la seconda terapista<strong>occupazionale</strong> lo è da 11.75 Secondo quanto precisato dal me<strong>di</strong>co fisiatra, i terapisti occupazionali <strong>di</strong> Cuasso alMonte quando si prefiggono alcuni obiettivi all’inizio del trattamento li perseguono fermamente,anche nei casi più <strong>di</strong>fficili, rielaborando ed adattando all’occorrenza le strategieriabilitative.
157che nei momenti <strong>di</strong> sovraccarico <strong>di</strong> lavoro non si ricorre ad altropersonale esterno. La Coor<strong>di</strong>natrice del servizio <strong>di</strong> T.O., in accordocon il me<strong>di</strong>co fisiatra, <strong>di</strong>stribuisce i pazienti tra i terapisti ed adeguai carichi <strong>di</strong> lavoro a seconda delle necessità contingenti. In caso <strong>di</strong>sovraccarico <strong>di</strong> lavoro viene comunque data la priorità ai pazientipiù gravi.La formazione professionale dei terapisti occupazionali <strong>di</strong>Cuasso al Monte avviene in primo luogo sul campo, attraverso gliincontri settimanali, durante i quali vengono esaminati i percorsiriabilitativi dei pazienti presi in carico ed i relativi trattamenti. I terapistiseguono inoltre con attenzione il calendario dei convegni edei congressi che si svolgono in Italia e all’estero sui temi <strong>di</strong> lorointeresse. Nei limiti del possibile cercano, a turno, <strong>di</strong> parteciparvi,recuperando relazioni, atti <strong>di</strong> convegno e in qualche caso tesi <strong>di</strong>laurea.Il SIVA <strong>di</strong> Milano organizza la maggior parte dei corsi <strong>di</strong> aggiornamentosugli ausili ai quali partecipano costantemente i terapistioccupazionali <strong>di</strong> Cuasso al Monte. La richiesta <strong>di</strong> partecipazionealle iniziative formative e <strong>di</strong> aggiornamento è sottopostaall’Azienda ospedaliera per il rimborso. Se il corso richiesto dai terapistioccupazionali rientra negli obiettivi <strong>di</strong> aggiornamento,l’Azienda <strong>di</strong>spone che il terapista vi partecipi, effettuando il rimborsospese.Quando l’oggetto del corso non rientra tra quelli prioritari perl’Azienda, nonostante sia ritenuto comunque <strong>di</strong> grande interesse dalterapista che lo richiede, il corso può essere frequentato comunque,ma a spese del terapista 76 . Complessivamente possiamo <strong>di</strong>re cheemerge tra gli operatori intervistati una forte richiesta <strong>di</strong> formazionee <strong>di</strong> aggiornamento sulla T.O., richiesta che in molti casi viene<strong>di</strong>sattesa per la scarsa considerazione che ancora viene attribuita allaT.O..Per la Dott.ssa Di Stefano «la T.O. è vista da chi non ha unapreparazione adeguata come un accessorio; se è <strong>di</strong>fficile ottenere il76 Un esempio è dato dal corso <strong>di</strong> aggiornamento triennale sulla terapia <strong>occupazionale</strong>seguito dalle terapiste: mezza giornata al mese (il sabato mattina). Per <strong>di</strong>eci mesi all’anno,le terapiste si recano a Milano presso lo stu<strong>di</strong>o me<strong>di</strong>co dove si svolge il corso. Il corso costa500 mila lire all’anno, a carico delle terapiste, al <strong>di</strong> fuori dell’orario <strong>di</strong> lavoro. Tutte etre le terapiste occupazionali hanno seguito il corso sugli ausili e sulla gestione della bancadati presso il SIVA. Le spese sono sostenute dall’azienda ospedaliera e comprendono anchel’abbonamento annuale al banca dati del SIVA.
158necessario, figuriamoci ciò che è considerato accessorio. Quandoiniziammo il nostro lavoro, ci avevano insegnato a considerare laT.O. come parte trainante dell’intero trattamento riabilitativo, e ciònon veniva messo in <strong>di</strong>scussione».8. La comunicazionePer quanto riguarda le relazioni con l’esterno, il sistema comunicativodel servizio <strong>di</strong> T.O. è in fase <strong>di</strong> perfezionamento. L’utenzaesterna, i pazienti, i loro familiari, le strutture sanitarie in generesono già a conoscenza dei servizi offerti dalla struttura ospedaliera.Con i me<strong>di</strong>ci <strong>di</strong> base il contatto avviene soprattutto nel caso in cuiessi vengano convocati dall’équipe multi<strong>di</strong>sciplinare per pre<strong>di</strong>sporrele con<strong>di</strong>zioni delle <strong>di</strong>missioni e del reinserimento a casa <strong>di</strong> unpaziente che presenti particolari <strong>di</strong>fficoltà.Il terapista <strong>occupazionale</strong> <strong>di</strong> Cuasso al Monte ha rapporti moltofrequenti con la famiglia del paziente. La specificità della T.O. èquella <strong>di</strong> intervenire sulle motivazioni, oltre che sulla riabilitazionefisica del paziente; perciò si sono istituzionalizzati incontri perio<strong>di</strong>cicon le famiglie 77 . I familiari vengono convocati telefonicamentedai terapisti occupazionali: al primo incontro il terapista spiega allafamiglia in cosa consiste la T.O., che tipo <strong>di</strong> esercizi si svolgonodurante una seduta; in alcuni casi il familiare viene invitato a seguireuna vera seduta <strong>di</strong> T.O., perché possa comprenderne le modalitàed essere in grado <strong>di</strong> riproporle a casa, dopo il rientro del paziente.Viene proposto un vero e proprio addestramento per i familiari, soprattuttose il paziente ha gravi deficienze <strong>di</strong> autonomia e necessita<strong>di</strong> assistenza continua anche dopo le <strong>di</strong>missioni dall’Ospedale. Sonostati realizzati, a questo proposito, poster e tabelloni che illustrano,attraverso fotografie scattate ai pazienti durante le varie seduteriabilitative, le <strong>di</strong>verse posture da assumere a seconda dellepatologie e dei vari momenti della giornata.Le relazioni interne tra me<strong>di</strong>ci e terapisti dell’ospedale sonobuone: si valuta e si <strong>di</strong>scute collegialmente, all’interno dell’équipemulti<strong>di</strong>sciplinare, il percorso e le strategie della terapia.Un’offerta <strong>di</strong> comunicazione più strutturata è stata promossadal Centro Informazione Ausili (CIA) annesso al servizio <strong>di</strong> T.O., ecollegato con la Banca degli Ausili del SIVA <strong>di</strong> Milano. Ai me<strong>di</strong>ci77 Una volta alla settimana oppure ogni 15 giorni, a seconda della necessità
159<strong>di</strong> base della zona, agli assistenti sociali e ai vari presi<strong>di</strong> sanitari,sono stati inviati dépliant esplicativi sui servizi offerti dal CIA, sollecitandocontatti, anche telefonici, per informazioni o appuntamentivolti alla conoscenza e all’acquisto <strong>di</strong> ausili. In una recenteriunione degli operatori con il nuovo Direttore generale della strutturaè stata avanzata la proposta <strong>di</strong> migliorare l’informazione suiservizi attraverso opuscoli e bollettini, <strong>di</strong>retti soprattutto ai me<strong>di</strong>ci<strong>di</strong> base e ai presi<strong>di</strong> ospedalieri che fanno parte dell’ASL.L’Ospedale <strong>di</strong> Cuasso al Monte adotta una cartella clinica delpaziente, a <strong>di</strong>sposizione nel reparto <strong>di</strong> degenza del paziente; <strong>di</strong> questacartella clinica vengono fotocopiate alcune parti per la compilazionesuccessiva da parte dei terapisti preposti alle varie aree <strong>di</strong>trattamento. Una seconda cartella, fisiatrico-riabilitativa, con il piano<strong>di</strong> trattamento e le prescrizioni, viene compilata dal me<strong>di</strong>co fisiatraresponsabile ed ha due versioni: i) cartella clinica-internistica,accessibile ai Coor<strong>di</strong>natori dei servizi; ii) cartella fisiatrica,accessibile a tutti i terapisti per la consultazione.Ogni area <strong>di</strong> trattamento riabilitativo <strong>di</strong>spone inoltre <strong>di</strong> unapropria cartella <strong>di</strong> valutazione: così avviene anche per la T.O. Lacartella relativa alla T.O. viene compilata dal terapista al momentodella presa in carico del paziente e successivamente. La prima partecontiene i dati anagrafici del paziente; la seconda la valutazione<strong>di</strong>agnostica e il comportamento generale del paziente: presentazione,comportamenti finalizzati, movimenti, espressioni verbali e gestuali,esplorazione della stanza, con<strong>di</strong>zioni motorie e sensoriali,l’esame funzionale eseguito con scala <strong>di</strong> valutazione FIM, la listadegli interessi del paziente, la valutazione delle prassie, i datisull’attività <strong>di</strong> collage come test valutativo, i dati su altre 4 attivitàoccupazionali <strong>di</strong> cui due strutturate e due <strong>di</strong> tipo espressivocreativo.La cartella contiene inoltre tutte le osservazioni del terapistain merito allo svolgimento della terapia: l’atteggiamento del pazientenei confronti della terapia, l’interessamento e le motivazioni,il tipo <strong>di</strong> coor<strong>di</strong>nazione manuale, le espressioni prodotte mentre lavora,il livello cognitivo raggiunto, l’orientamento alla realtà e lacapacità organizzativa, il senso cronologico, la concentrazione,l’attenzione ai dettagli, la tolleranza alla frustrazione e la reazionealla gratificazione, il rapporto che si instaura con il terapista. Vieneriportata, infine, una sintesi della valutazione, degli obiettivi terapeuticiche ci si pongono, del trattamento e del modo in cui si stasvolgendo la terapia.
160La cartella <strong>di</strong> T.O. viene conservata nell’archivio del servizio.Al momento delle <strong>di</strong>missioni il terapista <strong>occupazionale</strong> chiude lacartella con una breve relazione sugli esiti del trattamento.Nell’Ospedale <strong>di</strong> Cuasso al Monte la gestione delle cartelle clinichenon avviene ancora in modo informatizzato. Un progetto <strong>di</strong> questotipo era stato <strong>di</strong>scusso e poi auspicato dagli operatori, che si eranoanche recati in una struttura privata per verificarne la fattibilità. Talesistema consentirebbe <strong>di</strong> gestire in modo più efficace gli interventidei me<strong>di</strong>ci e dei terapisti delle <strong>di</strong>verse aree riabilitative, per iquali è sempre <strong>di</strong>fficile combinare gli impegni.Uno strumento innovativo <strong>di</strong> informazione è rappresentato dallibretto Cos’è la riabilitazione; viene <strong>di</strong>stribuito ai pazienti che inizianoun trattamento riabilitativo e ai loro familiari, per introdurlialla conoscenza dei vari tipi <strong>di</strong> riabilitazione e dei servizi offertidalla struttura <strong>di</strong> Cuasso al Monte. Il libretto illustra i vari momentiriabilitativi (la prevenzione, il recupero, la rieducazione, ecc.,) epresenta le principali patologie a cui si rivolge la riabilitazione, lefigure professionali che vi lavorano, le <strong>di</strong>verse aree <strong>di</strong> riabilitazione(kinesiterapia, terapia <strong>occupazionale</strong>, terapia fisica, massofisioterapia,logope<strong>di</strong>a, terapia psicologica). Vengono inoltre descritti ilfunzionamento del CIA ed i compiti e le modalità operativedell’assistente sociale.9. Gli ausiliSecondo la definizione che viene data dal libretto Cos’è la riabilitazione,ausilio è «strumento che serve in particolare alla persona<strong>di</strong>sabile per fare ciò che altrimenti non potrebbe, o per farlo inmodo più sicuro, più veloce, più accettabile psicologicamente o infineper prevenire l’instaurarsi o l’aggravarsi <strong>di</strong> una <strong>di</strong>sabilità».Gli ausili del servizio <strong>di</strong> T.O. <strong>di</strong> Cuasso al Monte sono destinatial lavoro riabilitativo, e sono utilizzati dai pazienti nelle sedute <strong>di</strong>T.O. La richiesta per l’acquisto <strong>di</strong> nuovi ausili viene fatta all’UfficioEconomato il quale, dopo la citata procedura <strong>di</strong> espletamento <strong>di</strong>gara d’appalto, sceglie l’ausilio qualitativamente migliore a parità<strong>di</strong> costo.Tra gli ausili utilizzati nel servizio <strong>di</strong> T.O. <strong>di</strong> Cuasso al Montevi sono gli infilacalze, le spazzole speciali, gli allacciabottoni, ilse<strong>di</strong>le per la vasca da bagno, le maniglie speciali, lo sbucciatore, ipiatti col bordo rialzato, le tovagliette anti-sdrucciolo, i coltelli a
<strong>161</strong>fungo (specifici per il taglio della carne con una sola mano), il leggìo,il materiale per le terapie artistiche, il telaio per tessitura, ilbancone per la lavorazione del legno, gli attrezzi per falegnameria,il forno per la cottura della creta.Gli ausili ad uso personale per i pazienti in via <strong>di</strong> <strong>di</strong>missionedevono essere acquistati dai pazienti stessi, che possono rivolgersial CIA per la consulenza e le informazioni sui costi e gli in<strong>di</strong>rizzidei fornitori. Mostrando una notevole attenzione verso le esigenzedel paziente, il servizio <strong>di</strong> T.O. <strong>di</strong> Cuasso al Monte ha istituito unparco-ausili per un collaudo preventivo da parte dei pazienti, cheprima <strong>di</strong> acquistare un ausilio possono verificarne l’adeguatezza ela rispondenza alle proprie esigenze.Gli ausili finalizzati alla mobilità sono a carico del Servizio<strong>San</strong>itario Nazionale. Il servizio <strong>di</strong> T.O. <strong>di</strong> Cuasso al Monte mette a<strong>di</strong>sposizione del paziente in via <strong>di</strong> <strong>di</strong>missione la se<strong>di</strong>a a rotelle, indotazione nel proprio parco-ausili, per un collaudo in ospedale epoi nel proprio domicilio. Gli ausili vengono prescritti in ogni casodal me<strong>di</strong>co fisiatra che si consulta con i terapisti.È da sottolineare il notevole lavoro svolto dal Centro InformazioneAusili, istituito all’interno del servizio <strong>di</strong> Cuasso al Monte,che <strong>di</strong>spone <strong>di</strong> un collegamento con la banca dati degli ausili delSIVA <strong>di</strong> Milano. Il CIA <strong>di</strong> Cuasso al Monte è un servizio gratuito;fornisce consulenza e informazioni sugli ausili <strong>di</strong>sponibili sul mercatoitaliano e sulle <strong>di</strong>tte fornitrici, oltre ad informazioni relative amostre e ad esposizioni sugli ausili.Il servizio informativo, sotto la responsabilità della Coor<strong>di</strong>natrice<strong>di</strong> T.O., è aperto ogni lunedì e giovedì dalle ore 13.15 alle16.00. Al servizio possono accedere, telefonicamente o su appuntamento,le persone <strong>di</strong>sabili, i loro familiari, gli operatori sociali esanitari, tecnici e<strong>di</strong>li ed ogni altra persona interessata.
162LA TERAPIA OCCUPAZIONALE NEL CENTRO DI RECUPERO E RIE-DUCAZIONE FUNZIONALE “G. VERDI” DI VILLANOVACASO DI STUDIO A CURA DI WALTER RUBBOLI1. IntroduzioneFondato nel 1888 da Giuseppe Ver<strong>di</strong>, il Centro <strong>di</strong> Villanovasull’Arda nasce come ospedale per i poveri e nel corso degli anniprende la connotazione <strong>di</strong> casa <strong>di</strong> riposo. A metà del secolo, essendotroppo piccolo per <strong>di</strong>ventare un ospedale, viene trasformato inun centro <strong>di</strong> recupero e rieducazione funzionale grazie alla <strong>di</strong>sponibilità<strong>di</strong> alcuni fon<strong>di</strong> elargiti da benefattori locali. Nel 1974 vieneattivato, tra i primi in Italia, il servizio <strong>di</strong> terapia <strong>occupazionale</strong>, peril quale esiste oggi un vero e proprio reparto: i trattamenti <strong>di</strong> T.O. siinseriscono nel più generale servizio riabilitativo del Centro che siavvale dell’attività <strong>di</strong> 23 terapisti.L’Ospedale <strong>di</strong> Villanova si trova nel cuore <strong>di</strong> un sistema <strong>di</strong>grossi centri ospedalieri: Piacenza, Fidenza, Cremona, Fiorenzuola,Cortemaggiore e Parma 78 , dove i pazienti del centro si spostano pereventuali visite specialistiche. Collaborano con il Centro <strong>di</strong>versiconsulenti me<strong>di</strong>ci provenienti dai reparti <strong>di</strong> me<strong>di</strong>cina generale, neurologia,chirurgia, urologia, ginecologia, e ra<strong>di</strong>ologia degli ospedali<strong>di</strong> Fiorenzuola e <strong>di</strong> Cortemaggiore. Esiste poi una convenzione conla Casa <strong>di</strong> Cura Piacenza per la RMN (risonanza magnetica nucleare).Il Centro <strong>di</strong> Villanova è regionale (ASL n. 3, <strong>di</strong>pendente da Piacenza)e svolge sia attività <strong>di</strong> ricovero che ambulatoriale. Di normasono ricoverate persone adulte, con patologie limitanti l’apparatolocomotore; i suoi principali ambiti <strong>di</strong> intervento sono la <strong>di</strong>agnosticariabilitativa, la rieducazione motoria e gli interventi riabilitativifinalizzati all’autonomia nella vita quoti<strong>di</strong>ana ed al reinserimentosociale. A realizzare tutto ciò concorrono vari operatori e servizi, <strong>di</strong>cui è responsabile il primario, coa<strong>di</strong>uvato da quattro aiuti e tre assistenti.Vi sono otto me<strong>di</strong>ci presenti in ospedale tutto l’arco della78 Sede universitaria per la facoltà <strong>di</strong> Me<strong>di</strong>cina.
163giornata: si tratta <strong>di</strong> sei fisiatri e due internisti, che garantiscono unapresenza continuativa.Le aree <strong>di</strong> interventoL’attività ospedaliera del Centro è coor<strong>di</strong>nata dalla caposalache si avvale <strong>di</strong> ventidue infermieri professionali, cinque infermierigenerici e cinque ausiliari socio-sanitari. A integrazione delle attivitàinfermieristiche <strong>di</strong> routine essi attuano la prevenzione e la curadelle piaghe da decubito, la rieducazione vescicale ed intestinale.Nella palestra del Centro, se<strong>di</strong>ci terapisti della riabilitazionesvolgono la loro attività attraverso le varie meto<strong>di</strong>che <strong>di</strong> rieducazioneneuromotoria, gli esami motori e la ginnastica correttiva.Nella palestra comunale invece, due volte alla settimana si praticala pallacanestro come intervento terapeutico e momento <strong>di</strong> svago.All’Ospedale <strong>di</strong> Villanova sono previsti poi i servizi <strong>di</strong> logoterapiae massoterapia. La logoterapia è in<strong>di</strong>rizzata al recupero <strong>di</strong> chiha problemi <strong>di</strong> afasia e aprassia, mentre per la massoterapia quattrooperatori rivolgono il loro intervento prevalentemente a pazientiambulatoriali, nonché ai ricoverati.Altre aree <strong>di</strong> intervento più specialistiche riguardano:− la riabilitazione uro-genitale ed intestinale, per la quale è infunzione un ambulatorio <strong>di</strong> elettrostimolazione vescicale e <strong>di</strong> consulenzasessuale;− i servizi ad integrazione delle valutazioni cliniche, quali gli e-sami <strong>di</strong> neurofisiologia, elettromiografia, elettro<strong>di</strong>agnosi, spirometria,podologia e consumo energetico;− la prevenzione e la cura della patologia da decubito, per la qualel’ospedale è dotato <strong>di</strong> letti, presi<strong>di</strong> ed ausili particolarmente adatti.È presente presso il Centro, infine, un’assistente sociale chesegue gli aspetti socio-familiari, il rapporto con gli Enti territoriali,le pratiche relative alla pensione e agli ausili, l’inserimento in o-spedale, il tempo libero ed il reinserimento sociale.LA SCELTA DI SPECIALIZZARSIIl servizio <strong>di</strong> terapia <strong>occupazionale</strong>, attivato nel 1974, è statorivolto per parecchi anni a pazienti che presentavano <strong>di</strong>verse patologie,con una prevalenza però <strong>di</strong> pazienti cerebrolesi, quelli cioècolpiti da ictus o da trauma cranici. Oggi invece, la maggior partedei pazienti che accedono a questo ospedale sono mielolesi, vittime
164<strong>di</strong> traumi e <strong>di</strong> incidenti stradali, sul lavoro, provenienti dai reparti<strong>di</strong> neurologia e patologie vascolari.Nel 1997 sono stati ricoverati nell’Ospedale <strong>di</strong> Villanova 59pazienti segnalati dai reparti <strong>di</strong> neurologia, 56 pazienti da quelli <strong>di</strong>patologie vascolari, 4 da ortope<strong>di</strong>a ed 1 da geriatria. Vengono perlo più trattate paraplegie, tetraplegie, paraparesi e tetraparesi. Taleevoluzione specialistica ha obbligato i terapisti a mo<strong>di</strong>ficare il propriometodo lavorativo, che li vedeva impegnati sul frontedell’appren<strong>di</strong>mento, o meglio del ri-appren<strong>di</strong>mento con i cerebrolesi,per passare ad un metodo <strong>di</strong> allenamento con i mielolesi. Nelprimo caso, si trattava <strong>di</strong> un lavoro cognitivo, sull’uso del linguaggioe sul concetto del tempo e dello spazio; nel secondo caso, invece,essendo in questione un limite motorio, il paziente ha bisogno<strong>di</strong> allenarsi, cioè <strong>di</strong> fare una stessa cosa finché non l’ha imparata.La scelta <strong>di</strong> focalizzare l’area patologica su cui intervenire èstata dettata dal fatto che i cerebrolesi sono un numero esiguo,quantomeno inferiore rispetto ai mielolesi, una categoria <strong>di</strong> pazientitrascurata fino a vent’anni fa.I tetraplegici ed i paraplegici comportano maggiori <strong>di</strong>fficoltà <strong>di</strong>cura perché spesso affetti da piaghe <strong>di</strong> decubito, da problemi urinari,ecc. Venivano “evitati” e fino a vent’anni fa non c’erano né lestrutture né la mentalità riabilitativa e rieducativa adeguate, consideratoanche il fatto che alto era il rischio <strong>di</strong> complicazioni. Nonesisteva un metodo riabilitativo tale che consentisse a queste persone<strong>di</strong> reinserirsi pienamente nella vita <strong>di</strong> tutti i giorni.2. Articolazione del servizioIl percorso riabilitativoScopo della terapia <strong>occupazionale</strong> è il raggiungimento dellamigliore autosufficienza possibile. Per raggiungere l’autosufficienzaviene proposto un percorso riabilitativo che comprende <strong>di</strong>versefasi: all’ingresso del paziente in ospedale, si valuta il suo grado <strong>di</strong>autonomia a letto; si valuta se occorre un sistema <strong>di</strong> chiamata particolare,se riesce a muoversi, se ha un letto idoneo, se ha bisogno <strong>di</strong>cuscini o altri ausili specifici per il letto. Quando comincia ad alzarsi,gli vengono forniti ausili adattati e una carrozzina idonea, fintantoche potrà iniziare un vero e proprio trattamento; il trattamentosarà volto in primo luogo all’autosufficienza nei trasferimenti,
165all’autosufficienza nell’igiene personale, nella evacuazione e nellaminzione. Infine, il lavoro riabilitativo approda all’autosufficienzanella gestione della persona in senso globale, per provvedere allenecessità quoti<strong>di</strong>ane; le capacità acquisite dal paziente devono avereun riscontro nella vita sociale quoti<strong>di</strong>ana e per questo si valutal’autosufficienza del paziente a cominciare dai rientri a casa duranteil fine settimana.L’ospedale <strong>di</strong> Villanova non è abilitato per svolgere dayhospital, per cui è sempre previsto il ricovero pieno. Sono previstevisite ambulatoriali concordate telefonicamente per una consulenzatecnica, come ad esempio la valutazione dell’idoneità <strong>di</strong> un ausilio(carrozzina, cuscino, ecc.), ma non si può effettuare la valutazionedell’autonomia <strong>di</strong> un paziente che ne fa richiesta senza ricovero.La presenza del terapista <strong>occupazionale</strong> è prevista tutti i giorni,dal lunedì al giovedì, dalle 8.00 alle 16.00, ed il venerdì dalle 8.00alle 14.00, per permettere ai pazienti <strong>di</strong> raggiungere le proprie abitazioniin tempi più agevoli. I pazienti rientrano poi la domenicapomeriggio, accolti dagli infermieri <strong>di</strong> turno.Al suo ingresso in reparto, la terapista <strong>occupazionale</strong> viene aggiornatadagli infermieri su come ogni paziente ha trascorso la notte,verificando personalmente le con<strong>di</strong>zioni <strong>di</strong> tutti. Alle 8.30 comincianoi trattamenti a cui vengono sottoposti i pazienti, singolarmentee in gruppo.La terapista <strong>occupazionale</strong> segue 12 pazienti al giorno. I trattamentisono così ripartiti: 6 pazienti sono seguiti nelle attività dellavita quoti<strong>di</strong>ana; 2 pazienti sono affiancati nelle attività manuali; unpaziente è sostenuto nell’allenamento all’alimentazione; infine, trepazienti sono seguiti nelle attività sportive.Il lavoro riabilitativo varia in base non solo alle patologie, maanche al periodo <strong>di</strong> degenza del paziente in ospedale. L’intervento<strong>di</strong> terapia <strong>occupazionale</strong> è graduale: si comincia con brevi incontrigiornalieri con il paziente appena ricoverato; si raggiunge progressivamentel’apice del trattamento, per poi <strong>di</strong>minuire la durata e lafrequenza degli incontri, fino al totale <strong>di</strong>simpegno della terapista.Al termine <strong>di</strong> questa parabola, il paziente è <strong>di</strong>ventato autosufficiente,parzialmente o totalmente, e non necessita più della presenza edell’aiuto del terapista <strong>occupazionale</strong>.A <strong>di</strong>fferenza <strong>di</strong> un terapista che opera in palestra, il quale pertutto il tempo del ricovero <strong>di</strong> un paziente ha un tempo determinatoin cui svolgere la sua attività riabilitativa (può cambiare l’orario,
166ma non la durata del proprio intervento quoti<strong>di</strong>ano), l’attività delterapista <strong>occupazionale</strong> è più flessibile: nel tempo de<strong>di</strong>cato al pazienterientrano non soltanto il trattamento <strong>di</strong>retto, ma anche le attivitàcollaterali come il colloquio con i familiari, il <strong>di</strong>alogo con ilpaziente stesso, l’analisi della piantina della casa, la costruzione ol’adattamento degli ausili, ecc.Le attivitàIl tipo <strong>di</strong> valutazione dell’ambiente è strettamente legata al livellofunzionale raggiunto dal paziente: se il paziente recupera partedelle sue funzioni durante la terapia <strong>occupazionale</strong>, non ha bisogno<strong>di</strong> tutti gli ausili <strong>di</strong> cui necessitava al momento del ricovero.Una mo<strong>di</strong>fica ambientale più o meno accentuata è comunque prevista:se il paziente abita vicino al Centro, si fa una visita domiciliare;se il paziente invece abita lontano, si lavora sulle piantine e su alcunefotografie.Si danno consigli relativi alle mo<strong>di</strong>fiche sull’ambiente, lasciandolibertà <strong>di</strong> decisione al paziente ed ai suoi familiari. Quando sitratta <strong>di</strong> in<strong>di</strong>cazioni che comportano spese l’operatore può soltantoconsigliare la soluzione ideale, ma non può insistere sull’acquisto,a carico dell’utente. Solo gli assistiti dell’INAIL hanno <strong>di</strong>ritto allatotale copertura delle spese, ma anche in questo caso il terapistaguida il paziente ad una scelta oculata degli ausili strettamente necessari,nonostante il vantaggio <strong>di</strong> poter <strong>di</strong>sporre <strong>di</strong> una maggiorepossibilità <strong>di</strong> spesa.Oltre ai trattamenti <strong>di</strong> terapia <strong>occupazionale</strong> impostati sul recuperodelle capacità <strong>di</strong> trasferimento, igiene personale e gestione delproprio corpo, è prevista un’attività al tavolo dove principalmente ipazienti tetraplegici ed emiplegici sono addestrati a scrivere, a spostareoggetti o a svolgere attività manuali con giochi funzionali. Inparticolare, lo scrivere si è rivelato il modo migliore per progre<strong>di</strong>renella gestione della mano quando essa non è più perfettamente abileai movimenti.Due pomeriggi alla settimana alcuni pazienti vengono portatinella palestra comunale per giocare a pallacanestro. Intesa comesport-terapia, la pallacanestro può riavvicinare i ragazzi allo sport,insegna a non aver paura della carrozzina e a saperla usare in modo<strong>di</strong>namico e veloce. Il basket in questo senso si è rivelato un validostrumento, oltre a rappresentare un momento <strong>di</strong>vertente e <strong>di</strong> aggregazione:a pallacanestro giocano i giovani dai 15 (sono presenti solopochi minorenni) ai 35 anni, tutte persone che in carrozzina han-
167no acquisito o possono raggiungere una certa <strong>di</strong>namicità <strong>di</strong> movimento.I criteri <strong>di</strong> aggregazione per formare le squadre sono sial’età che le capacità motorie dei pazienti.Nello spazio dove è collocata la cucina adattata generalmente sifanno due tipi <strong>di</strong> attività: da un lato i mielolesi (para e tetraplegici)fanno attività <strong>di</strong> sperimentazione, provando la propria in<strong>di</strong>pendenzanella gestione dell’ambiente (preparano da mangiare, si allenano afarlo assieme agli altri pazienti; portano poi in mensa il loro preparato);dall’altro lato, la cucina viene utilizzata a scopo <strong>di</strong> appren<strong>di</strong>mentocognitivo, come nel caso degli emiplegici. In quest’ultimocaso non è importante soltanto l’uso degli strumenti, ma è fondamentalel’organizzazione e la successione delle azioni per arrivareal risultato: non ha importanza cosa fare, ma come farlo.Un’iniziativa nuova è quella <strong>di</strong> far ottenere al paziente la patentespeciale per la guida <strong>di</strong> automezzi. Il Centro <strong>di</strong> Villanova oggi<strong>di</strong>spone <strong>di</strong> due auto adattate con centralina per le <strong>di</strong>ta o per il gomito,acquistate con alcuni fon<strong>di</strong> elargiti in beneficenza. Il pazientepaga un istruttore che i terapisti hanno trovato <strong>di</strong>sponibile tra le variescuole guida della zona, il quale dà lezione <strong>di</strong>rettamente sullamacchina adattata; dopo la scuola, il paziente sostiene l’esame. Laterapia <strong>occupazionale</strong> interviene quando bisogna scegliere, per e-sempio, l’impugnatura per il volante e per i coman<strong>di</strong>, che il terapistaspesso costruisce <strong>di</strong> persona, o quando occorre esercitarsi per itrasferimenti sul se<strong>di</strong>le ed il caricamento in auto della carrozzina.Le attività <strong>di</strong> tempo libero riguardano in primo luogo le uscitedei pazienti all’esterno che coinvolgono il terapista <strong>occupazionale</strong> egli altri operatori (l’assistente sociale, gli altri terapisti e gli infermieri).Per dare maggiore spazio a questi momenti <strong>di</strong> aggregazione,si organizzano anche momenti <strong>di</strong> svago all’interno dell’ospedale,creando occasioni particolari, quali le “i<strong>di</strong> <strong>di</strong> marzo”, che sono unpretesto per vivere un momento <strong>di</strong> festa.Merita una sottolineatura particolare una <strong>di</strong> queste occasionifestive: la “Festa del parasimpatico” che si organizza la prima domenica<strong>di</strong> giugno, all’aperto. Si tratta <strong>di</strong> una festa preparata dai <strong>di</strong>pendentie rivolta agli ex degenti, nata proprio come momento <strong>di</strong>incontro tra gli ex ricoverati e i nuovi pazienti. All’inizio, gli operatori<strong>di</strong> Villanova hanno cominciato a raccogliere sol<strong>di</strong> per sostenerealmeno le spese del pranzo; le offerte hanno poi cominciato ad esserecospicue, fino a permettere l’acquisto <strong>di</strong> un pulmino, regolarmenteutilizzato per i trasporti dei pazienti. In seguito, con i sol<strong>di</strong>
168raccolti in questa occasione <strong>di</strong> festa si è potuto acquistare la cucinaadattata e due automobili adattate.Gli operatori del Centro <strong>di</strong> Villanova organizzano poi incontritra ricoverati ed ex ricoverati e tra i familiari dei ricoverati e quellidegli ex ricoverati. Queste occasioni consentono scambi, sostegnimorali e la possibilità <strong>di</strong> confrontare le <strong>di</strong>verse esperienze.L’esperienza ha consigliato i terapisti <strong>di</strong> programmare questotipo <strong>di</strong> incontro verso la fine del ricovero, quando i pazienti sonoormai consapevoli dei propri limiti e delle proprie possibilità.All’inizio del ricovero, invece, il paziente è fragile e fortemente influenzabile,cosicché incontrare ex ricoverati (che hanno adottatoun proprio modo <strong>di</strong> vivere) può rivelarsi dannoso per chi non èpronto ad operare scelte personali e rapportate alla propria con<strong>di</strong>zione<strong>di</strong> salute e <strong>di</strong> autonomia.Il rapporto con le famiglieUn’altra <strong>di</strong>mensione importante è il rapporto dei terapisti con ifamiliari. Si tratta per lo più <strong>di</strong> mamme, mogli e papà, dato che ipazienti del Centro sono generalmente giovani. Gli incontri con ifamiliari avvengono in sede fin da subito, per affrontare insieme aloro le <strong>di</strong>verse fasi del trattamento. Il momento più delicato è senzadubbio quello dei primi momenti <strong>di</strong> degenza: in questa fase né ilterapista né il familiare devono far passare messaggi negativi comefossero delle sentenze 79 . È un momento critico perché si incominciaa parlare <strong>di</strong> carrozzina, <strong>di</strong> ausili e <strong>di</strong> strumentazioni particolari,mentre il paziente non ha ancora inquadrato la propria situazione,né può rendersi conto <strong>di</strong> che cosa significhi raggiungere il massimolivello <strong>di</strong> autosufficienza con le proprie possibilità.È fondamentale in questa fase la collaborazione dei familiari.Non sempre però i parenti <strong>di</strong>mostrano apertura e <strong>di</strong>sponibilità a lasciarsiguidare dall’esperienza e dalla competenza del terapista; avolte, essi assumono una posizione conflittuale nei confronti del terapista,rifiutandosi anch’essi <strong>di</strong> accettare la situazione. Durantetutto l’iter terapeutico i familiari sono accompagnati nella cono-79 Insegnare ad un paziente a muoversi in modo alternativo non deve apparire comeun’in<strong>di</strong>cazione <strong>di</strong> rinuncia – «tu ti sposterai sempre in modo alternativo» – ma piuttosto <strong>di</strong>incoraggiamento – «tu adesso ti devi muovere in questo modo perché attualmente le tuepossibilità sono queste».
169scenza delle problematiche che coinvolgono il paziente 80 , devonoessere in grado <strong>di</strong> valutare essi stessi le con<strong>di</strong>zioni igienicosanitariedel proprio congiunto, per poter intervenire adeguatamente,in quanto rivestono un ruolo <strong>di</strong> assistenza molto attivo e vannoadeguatamente istruiti e sostenuti.È dal 1974 che l’ospedale <strong>di</strong> Villanova manda a casa il pazientenel fine settimana: il paziente torna a casa anche se non ancoraautosufficiente, magari ancora con il busto ortope<strong>di</strong>co o il collare.La cosa che conta è che al suo primo rientro in casa abbia già acquisitoquella sicurezza in se stesso che gli permetta <strong>di</strong> affrontaregli ovvi <strong>di</strong>sagi domestici senza l’angoscia <strong>di</strong> non avere al propriofianco il terapista che lo assiste in ospedale. Con questo approccio ipazienti imparano a svincolarsi presto dal senso <strong>di</strong> sicurezza cheoffre la struttura protetta: più si adagiano nella culla dell’ospedale,maggiore <strong>di</strong>venta la <strong>di</strong>fficoltà ad uscirne per tornare alla vita quoti<strong>di</strong>ana.3. Presa in carico del pazientePer essere ricoverato al Centro <strong>di</strong> Villanova, un paziente vieneproposto dalle <strong>di</strong>visioni <strong>di</strong> urgenza degli ospedali circostanti, solitamentedai reparti <strong>di</strong> neurochirurgia o <strong>di</strong> me<strong>di</strong>cina dove si sono affrontatiin prima battuta il trauma vertebro-midollare o l’episo<strong>di</strong>ovascolare-cerebrale. La responsabilità dell’accettazione è del primarioche si avvale della collaborazione <strong>di</strong> me<strong>di</strong>ci fisiatri per deciderei ricoveri e le loro priorità.Quando dai reparti <strong>di</strong> urgenza giunge la segnalazione relativaad un paziente, gli specialisti <strong>di</strong> Villanova inquadrano il problemaattraverso una visita <strong>di</strong>retta, prima <strong>di</strong> inserire il paziente in un percorso<strong>di</strong> trattamento.La visita ambulatoriale <strong>di</strong> un me<strong>di</strong>co interno all’Ospedale, però,può anche essere evitata nel caso in cui pervenga al primariouna segnalazione documentata con una precisa in<strong>di</strong>cazione d’urgenza.I me<strong>di</strong>ci del Centro pongono comunque a tutti i colleghi deireparti esterni che segnalano nuovi pazienti specifiche domande,per evitare, come è successo in passato, che arrivino pazienti nonidonei al ricovero.80 Per esempio, i familiari del tetraplegico sono istruiti per controllare se la cute è arrossata,se ha scaricato bene la vescica, o se provvedere ai cateterismi.
170L’Ospedale può accettare solo pazienti già stabilazzati per dueor<strong>di</strong>ni <strong>di</strong> motivi: da un lato il trattamento si concentra unicamentesull’iter terapeutico riabilitativo, dall’altro, pur avendo a <strong>di</strong>sposizionetutte le attrezzature per gli interventi d’emergenza, l’Ospedale<strong>di</strong> Villanova non è abilitato a seguire un paziente nel periodopost-traumatico <strong>di</strong> crisi organica. Soltanto quando ogni funzionefisiologica è stata riportata su valori normali o quantomeno stabili,il paziente è pronto per iniziare il trattamento riabilitativo.L’inserimentoPiù che <strong>di</strong> una vera e propria lista d’attesa per i pazienti in entrata,sarebbe più corretto parlare <strong>di</strong> un tempo <strong>di</strong> attesa che oscillada una settimana ad un mese circa dalla segnalazione. Frequentisono i casi in cui il paziente viene inserito nel giro <strong>di</strong> pochi giornidall’accettazione.Quando il primario conferma l’accettazione, la caposala comunicaa tutto il personale il nuovo ingresso, esponendo in bacheca idati anagrafici e patologici dei pazienti in entrata. I pazienti entranosolitamente il mercoledì e rimangono sotto osservazione due giorni.Un staff composto dal me<strong>di</strong>co, da un terapista e dell’assistente socialefanno l’anamnesi del paziente ed in<strong>di</strong>viduano un programma<strong>di</strong> massima per la rieducazione motoria. A questo punto il pazienteè pronto per essere presentato “ufficialmente” (il lunedì successivo)a tutti i terapisti ed al primario. In base alle informazioni ottenutesulle con<strong>di</strong>zioni del paziente, l’équipe multi<strong>di</strong>sciplinare decidel’iter terapeutico che il paziente dovrà intraprendere.L’analisi preliminare del paziente ha come obiettivo una valutazioneglobale del paziente che tenga conto <strong>di</strong> <strong>di</strong>versi aspetti, qualila capacità <strong>di</strong> vestirsi, l’igiene intima, gli spostamenti, le modalità<strong>di</strong> comunicazione, la gestione del corpo, il controllo degli sfinteri,ecc. Fatto questo, il paziente viene classificato: si valuta cioè se ilpaziente può iniziare da subito la terapia <strong>occupazionale</strong>, se ha dellepotenzialità, se deve effettuare, prima <strong>di</strong> procede con il programma<strong>di</strong> terapia <strong>occupazionale</strong>, un trattamento <strong>di</strong> fisioterapia.Il martedì è solitamente il giorno delle visite d’urgenza. Ciò significache se un paziente ha la necessità <strong>di</strong> iniziare quanto prima,nel giro <strong>di</strong> pochi giorni si è in grado <strong>di</strong> inserirlo in terapia, evitandoil tempo d’attesa.Se giunge in Ospedale una segnalazione con richiesta <strong>di</strong> ricovero,il paziente deve aspettare 15 giorni per essere ammesso alCentro, visitato, valutato dall’équipe multi<strong>di</strong>sciplinare ed inserito in
171terapia. Se la segnalazione presenta invece una richiesta d’urgenza,anziché aspettare due settimane, il paziente viene ricoverato il giornodopo l’accettazione.I tempi del trattamentoMe<strong>di</strong>amente un paziente giovane completa l’intero ciclo <strong>di</strong> trattamentidella terapia <strong>occupazionale</strong> entro due o tre mesi al massimo.Il tempo impiegato <strong>di</strong>pende in primo luogo dalla gravità deldanno subito all’apparato motorio; in secondo luogo dall’adattamentopsicologico del paziente alla nuova situazione. Molto piùlungo invece (dai 4 ai 6 mesi), può risultare l’iter riabilitativoquando il paziente deve prima sottoporsi al trattamento <strong>di</strong> fisioterapiae poi passare al programma <strong>di</strong> terapia <strong>occupazionale</strong>.Rispetto al percorso <strong>di</strong> “appren<strong>di</strong>mento” che vede impegnato ilcerebroleso, può sembrare più semplice e più rapido il percorso <strong>di</strong>“allenamento/addestramento” del paraplegico. In realtà è vero ilcontrario: gli iter terapeutici più brevi sono quelli destinati ai pazienticerebrolesi (ictus, emiplegie), poiché è molto più lungo iltempo che occorre ai pazienti mielolesi per raggiungere autonomiae controllo delle proprie funzioni, rispetto al tempo necessario alpaziente cerebroleso per riappropriarsi delle capacità cognitive.4. Sperimentazione e innovazioneAl Centro <strong>di</strong> Villanova manca lo spazio, il tempo, il personalee la <strong>di</strong>sponibilità economica per fare sperimentazione. Non si consideranemmeno l’opportunità <strong>di</strong> fare ricerca me<strong>di</strong>ca. La terapia <strong>occupazionale</strong>è <strong>di</strong>retta al raggiungimento dell’autosufficienza del pazientee si avvale <strong>di</strong> strumenti e <strong>di</strong> ausili già esistenti in commercio;il problema che si pongono prioritariamente i terapisti è piuttostoquello <strong>di</strong> potersi procurare la strumentazione necessaria. Non si puòparlare quin<strong>di</strong> <strong>di</strong> sperimentazione, semmai <strong>di</strong> innovazione, intesacome introduzione <strong>di</strong> nuovi ausili e <strong>di</strong> nuove strutture.Resta, tuttavia, il vincolo delle risorse <strong>di</strong>sponibili. L’acquisizione<strong>di</strong> due automobili adattate e <strong>di</strong> una cucina adattata è stataresa possibile grazie alle donazioni elargite all’Ospedale per beneficenza.Mentre l’acquisto <strong>di</strong> un particolare software tecnologicamentesofisticato non è stato possibile effettuarlo per mancanza <strong>di</strong>risorse. Il Centro non investe facilmente in questo tipo <strong>di</strong> apparecchiature,dando la precedenza alle richieste più urgenti.
172L’innovazione che si vuole introdurre spesso riguarda semplicementel’adeguamento del trattamento alle nuove esigenze e sensibilitàespresse dai pazienti: da un lato si è attenti all’evoluzionedel mercato degli ausili e dall’altro viene seguita con attenzionel’evoluzione dei costumi e degli stili <strong>di</strong> vita dei pazienti.Un esempio banale è rappresentato dall’abbigliamento: ci sonoindumenti il cui tessuto è adatto per prevenire lesioni e arrossamentiper chi è costretto in carrozzina e ci sono tute che lasciano maggiorelibertà e facilità <strong>di</strong> movimento. Proporre però tali soluzioninon sempre risulta possibile: i giovani preferiscono i jeans e rispettoad un tale atteggiamento il terapista <strong>occupazionale</strong> deve sapercogliere e non ignorare il tipo <strong>di</strong> domanda espressa.Un altro esempio riguarda l’approccio avuto dai terapisti con leattività manuali. Negli ultimi anni i terapisti occupazionali hannoriscontrato che sempre più giovani ricoverati impiegavano molteore del proprio tempo libero ascoltando musica o <strong>di</strong>straendosi con ivideogiochi. Il risultato è che i ragazzi non sanno più usare le mani,se non per muovere un joystick: è un modo passivo <strong>di</strong> trascorrere iltempo, ma i terapisti devono tenerne conto. A questo proposito èstata a<strong>di</strong>bita una stanza per ascoltare la musica ed è stato acquistatoun computer fornito <strong>di</strong> videogiochi a cui de<strong>di</strong>carsi in orari prestabiliti,durante il tempo libero.Qualche anno fa si lavorava il compensato e si usava il traforo;adesso i giovani non vogliono più trascorrere ore e ore a ritagliareuna sagoma con un seghettino, preferiscono un programma <strong>di</strong> graficaal computer. Ai terapisti occupazionali è richiesta anche unapreparazione adeguata a fronteggiare questa nuova domanda.5. Rapporti ed integrazione con l’ambientePer quanto riguarda i rapporti con le strutture ospedaliere e-sterne, particolarmente significativo è il collegamento con il reparto<strong>di</strong> chirurgia plastica dell’ospedale <strong>di</strong> Parma. Se all’Ospedale <strong>di</strong> Villanovaci sono pazienti che entrano con piaghe da decubito, nonappena è possibile vengono mandati a Parma per essere operati. Alcontrario, molti pazienti ospitati nel reparto <strong>di</strong> chirurgia plasticadell’ospedale <strong>di</strong> Parma, vengono trasferiti a Villanova per la convalescenza,dato che in reparto vi sono letti particolari, costruiti congli accorgimenti più idonei per questo tipo <strong>di</strong> problemi.
173Per quanto riguarda i rapporti con l’ambiente <strong>di</strong> provenienzadel paziente, è l’assistente sociale dell’ospedale <strong>di</strong> Villanova che sene fa carico. Il tipo <strong>di</strong> contatto con gli operatori sanitari del territorio<strong>di</strong>pende in gran parte dalle relazioni che il paziente stesso instaurauna volta <strong>di</strong>messo.Nel caso in cui il paziente usufruisca dell’ADI o entri in unaRSA, viene attivata una comunicazione con tali strutture per renderenote le con<strong>di</strong>zioni, le esigenze e le potenzialità del paziente. Questaparticolare cura nei rapporti con i soggetti che intervengono sul pazienteè ricercata a senso unico dall’Ospedale <strong>di</strong> Villanova, mentrepiù raramente si registrano iniziative che provengono dall’esterno.Il rapporto con i servizi sociali passano attraverso i familiari, iquali, una volta che hanno conosciuto la persona responsabile delservizio, la invitano al Centro <strong>di</strong> Villanova per un primo contattocon il paziente.Occasionalmente si hanno rapporti <strong>di</strong> collaborazione con il volontariato.L’azione del volontario è però circoscritta, si concentrasui bisogni relazionali ed è limitata a poche ore nel corso della settimana.Fino ad oggi, da parte dell’Ospedale non c’è stata la possibilità<strong>di</strong> intervenire in maniera più <strong>di</strong>retta per far crescere il volontariato,che spesso presenta caratteri <strong>di</strong> occasionalità e <strong>di</strong> improvvisazione.6. Strutture e risorse impiegateGli spazi attrezzatiCinque sono le stanze utilizzate esclusivamente dal servizio <strong>di</strong>terapia <strong>occupazionale</strong>: la cucina adattata, utilizzata a fini terapeutici;la stanza per i trasferimenti, ovvero una camera con un letto, unarma<strong>di</strong>o, un water dove i pazienti si esercitano negli spostamentidalla carrozzina. Una terza stanza, dove un tempo si facevano lavori<strong>di</strong> falegnameria, oggi viene utilizzata dai terapisti come laboratoriosia per modellare ausili e tutori, sia per l’adattamento delle carrozzine;un’altra stanza è a<strong>di</strong>bita alle attività da tavolo, dove i pazientiscrivono, svolgono attività manuali, spostano oggetti, utilizzanogiochi funzionali; una stanza è a<strong>di</strong>bita a stu<strong>di</strong>o per le questioniamministrative, l’archivio delle cartelle e della documentazione relativaai pazienti: lo stu<strong>di</strong>o è utilizzato anche per ricevere personeesterne. Il bagno adattato è in comune con gli altri reparti.
174Le strutture sportiveL’ospedale <strong>di</strong> Villanova non ha una palestra abbastanza grandeper consentire il gioco della pallacanestro e si appoggia a quellacomunale, utilizzata due volte alla settimana. Il Comune <strong>di</strong> Villanovaha concesso al Centro la palestra gratuitamente per tuttol’anno.A fianco dell’ospedale una struttura doveva ospitare la piscinacomunale, una nuova palestra ed altri ambienti da destinare alle attivitàterapeutiche del Centro, ma a tutt’oggi queste strutture nonsono state realizzate, perché l’onere economico della costruzione,della gestione e della manutenzione degli impianti si è verificatotroppo elevato per poter essere sostenuto da un Comune così piccolocome quello <strong>di</strong> Villanova.Le risorse economicheI costi relativi alla terapia <strong>occupazionale</strong> rientrano nel bilanciogenerale dell’Ospedale, non esiste un capitolo <strong>di</strong> spesa specifica perla terapia <strong>occupazionale</strong>. Il terapista <strong>occupazionale</strong> è inserito inpianta organica come terapista della riabilitazione con un livellocontrattuale del terapista <strong>occupazionale</strong> pari a quello <strong>di</strong> tutti gli altriterapisti, fissato al settimo livello 81 .Molto complesso è ottenere il finanziamento <strong>di</strong> spese specificheper la terapia <strong>occupazionale</strong>: per riparare alcune carrozzine, a<strong>di</strong>stanza <strong>di</strong> sette mesi non è stata ancora formalmente accolta la richiesta<strong>di</strong> finanziamento. Qualche anno fa si erano sperimentateanche forme <strong>di</strong> autofinanziamento: per un certo periodo si sonovenduti lavoretti artigianali fatti con la rafia 82 , ven<strong>di</strong>ta rivolta allastretta cerchia <strong>di</strong> familiari e agli stessi terapisti del centro: tutto peròera lasciato all’improvvisazione e alla buona volontà <strong>di</strong> qualcunoe, infine, anche questa fonte <strong>di</strong> finanziamento venne accantonata.7. Il personaleLo staff sanitario dell’Ospedale <strong>di</strong> Villanova può contare sullapresenza <strong>di</strong> 8 me<strong>di</strong>ci, <strong>di</strong> cui 6 fisiatri e 2 internisti, <strong>di</strong> un’assistentesociale, <strong>di</strong> una psicologa, <strong>di</strong> 18 terapisti della riabilitazione, <strong>di</strong> cuiuna sola svolge mansioni <strong>di</strong> terapista <strong>occupazionale</strong>, <strong>di</strong> 2 logope<strong>di</strong>-81 Lo stipen<strong>di</strong>o del terapista <strong>occupazionale</strong> si aggira intorno ai due milioni e cento, duemilioni e duecentomila.82 Una particolare fibra per i lavori <strong>di</strong> intreccio.
175sti e <strong>di</strong> 3 massofisioterapisti, per un totale <strong>di</strong> 23 terapisti. Il rapportocon il personale infermieristico è gestito dalla caposala.Come già anticipato, collaborano con il Centro vari me<strong>di</strong>ci e-sterni, tra i quali un neurologo, un neurofisiologo, un urologo, unospecialista biomeccanico vertebrale, un chirurgo plastico, un neuropatologo,un geriatra ed un ginecologo.Ogni paziente è seguito da una équipe multi<strong>di</strong>sciplinare compostada sette operatori: il primario, un me<strong>di</strong>co, un terapista dellariabilitazione, un logope<strong>di</strong>sta, un assistente sociale, uno psicologo,un terapista <strong>occupazionale</strong>. A seconda della patologia da affrontarecambiano gli operatori che la compongono. In pianta organica nonè prevista la figura del terapista <strong>occupazionale</strong>, inserita come terapistadella riabilitazione con mansioni <strong>di</strong> terapista <strong>occupazionale</strong>.La T.O. è inserita all’interno del più generale servizio <strong>di</strong> rieducazionee riabilitazione funzionale. Da quando l’Ospedale <strong>di</strong> Villanovaha istituito al suo interno il servizio <strong>di</strong> terapia <strong>occupazionale</strong>,c’è sempre stata una sola terapista <strong>occupazionale</strong>. Quando ha iniziatoa lavorare nel Centro aveva la qualifica <strong>di</strong> terapista della riabilitazioneed in seguito si è de<strong>di</strong>cata in modo specifico alla <strong>Terapia</strong>Occupazionale. Per specializzasi, si è attivata in prima persona,si è documentata, ha frequentato corsi <strong>di</strong> aggiornamento, costruendosipian piano una professionalità, senza frequentare una scuola <strong>di</strong>terapia <strong>occupazionale</strong>. La formazione e l’aggiornamento professionalesono stati perseguiti attraverso la volontà e la passione per ilproprio lavoro, che ha assunto i caratteri <strong>di</strong> una vera e propria vocazioneprofessionale.Oggi sono coinvolte nel servizio <strong>di</strong> terapia <strong>occupazionale</strong> dueinfermiere generiche e due ausiliarie socio-sanitarie. Per questo tipo<strong>di</strong> attività è prevista anche l’assunzione <strong>di</strong> tre OTA (OperatoriTecnico Assistenziali) che andrebbero a sostituire a livello operativola terapista <strong>occupazionale</strong> nella gestione dei trattamenti terapeuticida lei impostati.Sarebbero otto gli operatori coinvolti nel servizio <strong>di</strong> terapia <strong>occupazionale</strong>(attualmente sono solo 5), un numero sod<strong>di</strong>sfacente,considerato che il Centro <strong>di</strong> Villanova <strong>di</strong>spone <strong>di</strong> 38 posti letto, 18per i pazienti mielolesi e 20 per i pazienti emiplegici. L’assunzione<strong>di</strong> 3 OTA garantirebbe un servizio più adeguato, potendo sud<strong>di</strong>videremeglio il carico <strong>di</strong> lavoro che ora grava esclusivamente sullespalle <strong>di</strong> una sola persona. Il volume <strong>di</strong> lavoro della terapista <strong>occupazionale</strong>va oltre il trattamento terapeutico, dovendosi occupare
176dei rapporti con i familiari, delle valutazioni ambientali, delle cartellecliniche, della costruzione degli ausili, delle mo<strong>di</strong>fiche meccanichesulle carrozzine, delle uscite <strong>di</strong> gruppo, delle feste, ecc.Per quanto riguarda le spese per la formazione dei terapisti èprevisto il rimborso dei costi <strong>di</strong> aggiornamento professionale pertutti i terapisti della riabilitazione. Le spese possono riguardare lapartecipazione ai seminari ed ai convegni, visite presso altre struttureospedaliere che presentano caratteristiche particolarmente a-vanzate. Chi ne fa richiesta, è autorizzato ad assentarsi dal Centroper il proprio aggiornamento professionale e le spese sono a caricodella struttura.Il centro <strong>di</strong> Villanova promuove anche formazione sulla terapia<strong>occupazionale</strong>: nel 1997 si è avviato un nuovo rapporto <strong>di</strong> collaborazionecon l’Università <strong>di</strong> Parma, che ha inserito nei propri programmi<strong>di</strong> stu<strong>di</strong>o un corso che prevede attività <strong>di</strong> tirocinio e lezioniin aula tenute dai terapisti <strong>di</strong> Villanova. Il corso universitario duratre anni. Nel primo anno si viene introdotti nell’ambiente ospedaliero:l’allievo osserva, chiede, si rende conto, verifica il suo interessamentoalla terapia; nel secondo anno si richiede all’allievo unacollaborazione più attiva. Nel terzo anno il tirocinante dà un vero eproprio contributo al servizio, intervenendo in prima persona neitrattamenti <strong>di</strong> terapia <strong>occupazionale</strong>.Forme <strong>di</strong> tirocinio, anche se non così strutturate, sono semprestate promosse dalla struttura. Spesso la terapista <strong>occupazionale</strong> <strong>di</strong>Villanova ha seguito <strong>di</strong>rettamente tesi <strong>di</strong> specializzazione su argomentiaffini alla terapia <strong>occupazionale</strong>. Chi ha interesse a fare il tirociniopresso il Centro, presenta domanda all’Amministrazioneche li autorizza a frequentare l’ospedale per un periodo massimo <strong>di</strong>due mesi, a seconda dell’interesse e delle motivazioni degli aspirantiterapeuti.8. Sistema informativoNon è previsto un sistema informativo rivolto all’utenza esterna;il grosso pubblico non conosce l’esistenza del Centro <strong>di</strong> Riabilitazione.Gli ex degenti, anche a <strong>di</strong>stanza <strong>di</strong> anni, tornano in ospedale,per una visita o per una valutazione sul grado <strong>di</strong> autonomia, oper ottenere una nuova carrozzina. I nuovi pazienti invece arrivanoal centro, perché in<strong>di</strong>rizzati all’Ospedale <strong>di</strong> Villanova dai repartid’urgenza delle strutture ospedaliere della regione.
177I familiari dei pazienti sono ricevuti su appuntamento dal terapista<strong>occupazionale</strong> per <strong>di</strong>scutere insieme le strategie riabilitative epsicologiche da intraprendere.Comunicazione internaL’équipe multi<strong>di</strong>sciplinare è composta da sette figure: primario,fisiatra, terapista della riabilitazione, terapista <strong>occupazionale</strong>,logope<strong>di</strong>sta, assistente sociale, psicologa. Essa si riunisce una voltaalla settimana per gli incontri <strong>di</strong> “sintesi” nei quali si fa il puntodella situazione e si valutano i progressi del paziente. Dopo questogenere <strong>di</strong> comunicazione, lo strumento informativo più utilizzato èrappresentato dalla cartella clinica.I primi dati sul paziente vengono inseriti nella cartella dal me<strong>di</strong>co,al momento dell’ingresso del paziente, dati che poi vengonoarricchiti al momento della presentazione e dell’analisi del casonella riunione dell’équipe multi<strong>di</strong>sciplinare. Successivamente si inseriscela scheda <strong>di</strong> valutazione FIM, adottata come scala <strong>di</strong> valutazioneper tutti i settori riabilitativi.È in fase <strong>di</strong> sperimentazione una nuova scheda valutativa, dovesarà possibile riportare il lavoro svolto con il paziente, i rapporticon i familiari, la valutazione ambientale, i problemi riscontrati durantela terapia, le reazioni del paziente, le sue possibilità, i suoiprogressi nell’autonomia, il tempo impiegato per raggiungerla, ecc.Si tratta della cartella <strong>di</strong> terapia <strong>occupazionale</strong>, che si accompagneràalla scheda <strong>di</strong> valutazione FIM. Essa sarà in<strong>di</strong>pendente macomplementare alla cartella clinica e sarà molto simile ad un <strong>di</strong>arioquoti<strong>di</strong>ano del percorso riabilitativo.Comunicazione con gli altri centriUno scambio <strong>di</strong> informazioni con gli altri centri <strong>di</strong> rieducazionefunzionale lo si ha solitamente durante i seminari o i convegnisulla terapia <strong>occupazionale</strong> e sui temi ad essa collegati. In questeoccasioni è possibile, seppur con una certa reticenza da parte deglioperatori, scambiare esperienze molto <strong>di</strong>verse tra loro 83 . La bancadati del Centro è collegata con il SIVA.83 In un convegno a Milano nel 1998 i terapisti <strong>di</strong> Villanova hanno tenuto una relazionedettagliata sulle lesioni midollari, e hanno avuto modo <strong>di</strong> confrontarsi con altri centri a-vanzati.
1789. Gli ausiliGli ausili utilizzati al centro <strong>di</strong> Villanova sono classificabili incinque categorie: ausili per la mobilità personale 84 , per la vita quoti<strong>di</strong>ana85 , per l’igiene personale 86 , per il tempo libero 87 . Prima <strong>di</strong>or<strong>di</strong>nare la prescrizione <strong>di</strong> un ausilio il terapista <strong>occupazionale</strong> deverendersi conto della situazione ambientale in cui il paziente andràa vivere. La richiesta <strong>di</strong> ausili è sempre finalizzata all’utilizzoche il paziente effettivamente ne farà una volta <strong>di</strong>messo.Le in<strong>di</strong>cazioni del terapista devono tener conto delle <strong>di</strong>mensionie della struttura dell’abitazione, della <strong>di</strong>sponibilità dei familiari,dell’inserimento lavorativo o scolastico del paziente e delle possibilitàeconomiche. Gli ausili sono prescritti dal fisiatra, il quale perònon conoscendo adeguatamente gli strumenti si basa spesso sullein<strong>di</strong>cazioni del terapista <strong>occupazionale</strong>.Si conoscono molti degli ausili presenti sul mercato o perchésono già stati utilizzati o perché alcune <strong>di</strong>tte li hanno dati in provaall’Ospedale. Una volta constatata la vali<strong>di</strong>tà, gli ausili vengonoconsigliati e fatti collaudare dal paziente.Il terapista <strong>occupazionale</strong> viene visto spesso, a torto o a ragione,come un me<strong>di</strong>atore tra fornitore ed acquirente. Se il paziente èinsod<strong>di</strong>sfatto, il più delle volte si rivolge al terapista e non al fornitore.Alcune <strong>di</strong>tte mandano presso il Centro <strong>di</strong> Villanova con frequenzasettimanale i propri tecnici ortope<strong>di</strong>ci, i quali restano a <strong>di</strong>sposizionedei pazienti qualora avessero bisogno, per l’assistenza ela manutenzione degli ausili, provvedendo anche a piccole riparazioninei busti, nelle scarpe, nelle protesi, nei bastoni, ecc. Questoservizio è garantito anche per gli invali<strong>di</strong> esterni, che chiedono alcentro un intervento sul proprio ausilio.Nel caso <strong>di</strong> acquisto <strong>di</strong> un ausilio, si deve far riferimento al tariffarionazionale delle protesi e degli ausili che stabilisce la quota84 Carrozzine, sia manuali che elettriche, scooter, stan<strong>di</strong>ng elettrici, sollevatori elettrici emanuali, ausili per la guida dell’automobile.85 Elettrodomestici, taglieri, fermabarattoli, posate speciali, piatti adattati, splint in termoplasticaper il posizionamento della mano nella scrittura e per l’impugnatura <strong>di</strong> posate,rasoi, pettini, spazzole e spugne… e poi letti adattati, cuscini e sistemi <strong>di</strong> chiamata adattati.86 Water adattato, se<strong>di</strong>e per la doccia, maniglioni da bagno, vasca termostatata; ausili peril lavoro al tavolo: giochi funzionali.87 Computer, stereo, carte, tavolo da ping-pong.
179rimborsabile al paziente. Il paziente che acquista un ausilio noncompreso nel tariffario nazionale deve pagarlo <strong>di</strong> tasca propria 88 .Un’interessante proposta è stata avanzata dall’Ospedale <strong>di</strong> Villanovaper recuperare gli ausili usati. La proposta parte dalla considerazioneche l’utente che riceve un ausilio rimborsato interamentedalla SSN, lo deve restituire quando decide <strong>di</strong> sostituirlo. Ne consegueche le Asl si trovano ad avere un ampio parco <strong>di</strong> carrozzine edausili, gestito spesso in modo poco efficiente. Il criterio spesso nonè il giusto collocamento degli ausili a <strong>di</strong>sposizione, ma quello <strong>di</strong>sbarazzarsi in qualunque modo del materiale in giacenza. Il progettoconsisteva allora nella pre<strong>di</strong>sposizione <strong>di</strong> una banca dati gestitadall’Ospedale <strong>di</strong> Villanova in cui raccogliere informazioni sugli ausiliin dotazione presso le strutture ed i servizi della Asl.In questo modo, chiunque avrebbe potuto rivolgersi all’ospedale<strong>di</strong> Villanova, per richiedere informazioni sulla reperibilità degliausili riciclabili. Il servizio sarebbe stato rivolto a tutti, dai sempliciutenti privati, ai <strong>di</strong>rettori <strong>di</strong> case <strong>di</strong> riposo, agli operatori sociali.Sarebbe stata garantita l’idoneità dell’ausilio richiesto, la facilità<strong>di</strong> reperimento, la minore spesa <strong>di</strong> tempo e <strong>di</strong> denaro, una maggioreefficienza nella gestione del materiale e degli spazi per lo stoccaggio.Il progetto tuttavia non è andato in porto per la mancanza <strong>di</strong>risorse.88 Gli ausili costruiti dal terapista <strong>occupazionale</strong> appositamente per i degenti, vengonoceduti gratuitamente.
180LA TERAPIA OCCUPAZIONALE NEL CHARING CROSS HOSPITALCASO DI STUDIO A CURA DI PAOLA IELASI1. Il contesto nazionalePuò essere utile, per una migliore comprensione del caso in a-nalisi, una breve premessa che descriva come è articolato il Servizio<strong>San</strong>itario Nazionale in Inghilterra; nel Regno Unito il Servizio<strong>San</strong>itario Nazionale ed i servizi sociali del Comuni sono i due attoriprincipali nella gestione ed erogazione dei servizi <strong>di</strong> terapia <strong>occupazionale</strong>.Il Servizio <strong>San</strong>itario Nazionale è gestito dal Dipartimentodella <strong>San</strong>ità e Sicurezza Sociale, che è responsabile anche dellaerogazione delle prestazioni sociali. Il Segretario <strong>di</strong> Stato dei ServiziSociali è a capo del Dipartimento, e risponde <strong>di</strong>rettamente alParlamento.L’erogazione delle prestazioni sociali e sanitarie avviene attraversodue organismi appositamente istituiti con la riforma del 1982,l’Health Service Supervisory Board (HSSB), che provvede allamessa a punto delle linee strategiche <strong>di</strong> <strong>di</strong>rezione e sviluppo del sistema,e il National Health Service Management Board (NHSMB),responsabile della sua implementazione e gestione.Al livello territoriale il sistema è articolato in autorità regionalied in autorità <strong>di</strong>strettuali. Ciascun <strong>di</strong>stretto è responsabile della pianificazioneed implementazione nel suo ambito territoriale, godendo<strong>di</strong> ampia autonomia nella definizione delle politiche e nella allocazionedelle risorse. Ciascun <strong>di</strong>stretto ha due livelli <strong>di</strong>rezionali: ilDistrict General Management, a capo dell’intero <strong>di</strong>stretto, e <strong>di</strong>versiUnit General Management, ciascuno a capo <strong>di</strong> una delle unità incui il <strong>di</strong>stretto è articolato. Il personale <strong>di</strong> ciascuna unità rispondeallo Unit General Manager. Questa strutturazione del sistema è statadefinita, a seguito <strong>di</strong> un processo <strong>di</strong> riforma avvenuto negli anni’80, allo scopo <strong>di</strong> semplificarne la struttura e favorire il decentramentoterritoriale, e <strong>di</strong> garantire una maggiore efficacia ed efficienzanella allocazione delle risorse.Ciascun <strong>di</strong>stretto, e ciascuna unità al suo interno, ha una gestione<strong>di</strong> tipo manageriale, in cui il general manager ha la respon-
181sabilità della gestione del budget <strong>di</strong>sponibile e dei risultati ottenutiin termini <strong>di</strong> efficacia, efficienza e qualità.I servizi <strong>di</strong> terapia <strong>occupazionale</strong> erogati dal Sistema <strong>San</strong>itarioNazionale si collocano entro questo contesto. Presso ciascuna unità<strong>di</strong>strettuale (che può comprendere uno o più ospedali) l’UGM ha responsabilitànella gestione del servizio <strong>di</strong> terapia <strong>occupazionale</strong>: ilresponsabile del servizio <strong>di</strong> terapia <strong>occupazionale</strong> dovrà gestire ilsuo servizio all’interno delle linee guida e delle priorità strategichestabilite da questi.Nell’ambito <strong>di</strong> ciascun <strong>di</strong>stretto sanitario sono identificati precisilivelli gerarchici per i terapisti occupazionali. Al vertice, si hail terapista <strong>occupazionale</strong> responsabile del <strong>di</strong>stretto, responsabile <strong>di</strong>un bacino <strong>di</strong> utenza <strong>di</strong> oltre 325.000 persone (tali sono in me<strong>di</strong>a le<strong>di</strong>mensioni <strong>di</strong> un <strong>di</strong>stretto), e presiede al lavoro dell’equivalente <strong>di</strong>almeno 70 operatori a tempo pieno. Il terapista <strong>occupazionale</strong> <strong>di</strong>strettualeha il compito <strong>di</strong> <strong>di</strong>rigere e pianificare tutti i servizi <strong>di</strong> terapia<strong>occupazionale</strong> erogati nell’ambito del <strong>di</strong>stretto, entro le lineestrategiche stabilite al livello dello Unit General Manager e rispondendoa questi per quanto riguarda la gestione del budget.Vi sono poi i terapisti occupazionali responsabili <strong>di</strong> ciascunspecifico servizio (ad esempio, un ospedale o un servizio territoriale):questi hanno il compito <strong>di</strong> programmare e garantire l’efficaciadel funzionamento dei singoli servizi, e <strong>di</strong> coor<strong>di</strong>narsi ed interagirecon gli altri servizi erogati nell’ambito del <strong>di</strong>stretto.L’altro livello è quello dei terapisti occupazionali senior, terapisticon una preparazione professionale ed una esperienza <strong>di</strong> livellosuperiore rispetto ad una formazione <strong>di</strong> base; in genere si tratta<strong>di</strong> professionisti specializzati in un preciso settore della terapia <strong>occupazionale</strong>,come ad esempio la neurologia, la pe<strong>di</strong>atria e così via:fra i loro compiti rientra la partecipazione e la gestione <strong>di</strong> progetti<strong>di</strong> ricerca e la supervisione dei terapisti che operano nel servizio.Ad un livello inferiore vi sono i terapisti occupazionali assistenti,i quali possono lavorare solo sotto la guida e la supervisione<strong>di</strong> terapisti occupazionali qualificati, svolgendo mansioni <strong>di</strong> assistenzanel trattamento dei pazienti e funzioni amministrative.L’ultimo livello della scala gerarchica è rappresentata dai tecnici, iquali operano sotto la supervisione dei terapisti occupazionali assistenti.Negli ultimi anni le Associazioni dei terapisti occupazionali sisono mobilitate per mo<strong>di</strong>ficare questa scala gerarchica, cercando in
182particolare <strong>di</strong> migliorare i percorsi <strong>di</strong> carriera per i terapisti occupazionaliche operano nell’ambito del Sistema <strong>San</strong>itario Nazionale, <strong>di</strong>incentivare tali figure professionali a rimanere nel settore ed in particolare<strong>di</strong> favorire la permanenza dei terapisti nell’ambito clinicoed ospedaliero.Il secondo attore responsabile dell’erogazione dei servizi <strong>di</strong> terapia<strong>occupazionale</strong> sono i Comuni, ed in particolare il settore deiservizi sociali 89 . I terapisti occupazionali che lavorano presso i Comuniappartengono ai <strong>di</strong>partimenti dei servizi sociali. Ciascun <strong>di</strong>partimentocopre cinque aree chiave: minori e famiglie, area dellamalattia mentale, area dell’han<strong>di</strong>cap psichico, area dell’han<strong>di</strong>capfisico, anziani.I servizi vengono erogati sia a livello territoriale e domiciliareche all’interno <strong>di</strong> strutture a carattere residenziale: in tale contestoil lavoro del terapista <strong>occupazionale</strong> si svolge in entrambi gli ambiti.Negli ultimi anni in particolare si è assistito ad una progressivaespansione dei servizi domiciliari a scapito <strong>di</strong> quelli residenziali, ilche ha notevolmente ampliato gli ambiti possibili <strong>di</strong> intervento per iterapisti occupazionali: la tendenza ad una sempre più precoce <strong>di</strong>missionedei pazienti dai servizi residenziali pone con urgenza ilproblema <strong>di</strong> supporti per una loro assistenza a domicilio (si pensiall’area delle malattie mentali). È così che il ruolo dei terapisti occupazionaliè andato via via consolidandosi ed espandendosi innuove aree <strong>di</strong> bisogno. I terapisti occupazionali sono <strong>di</strong>ventati figurechiave nella gestione dei rapporti con una fitta rete <strong>di</strong> attori coinvoltinella assistenza domiciliare: il me<strong>di</strong>co <strong>di</strong> base, agenzie delprivato sociale, enti locali e così via.Le mansioni ed i compiti dei terapisti occupazionali impiegatidal Servizio <strong>San</strong>itario Nazionale e quelle dei terapisti impiegati daiservizi sociali dei Comuni sono pressoché simili. Cambia il contestoentro cui vengono erogate le prestazioni: i terapisti occupazionaliche fanno riferimento ai Comuni operano esclusivamente sulterritorio, mentre quelli impiegati dal NHS operano in genereall’interno delle strutture <strong>di</strong> ricovero.89 I Comuni hanno la delega da parte del Governo nell’erogazione dei servizi sociali allapersona, nelle politiche della casa e nella tutela dei consumatori.
1832. Il Servizio <strong>di</strong> terapia <strong>occupazionale</strong> nel Charing CrossHospitalGli ospedali rappresentano da sempre il principale ambito <strong>di</strong>intervento per i terapisti occupazionali 90 . Anche in Inghilterra ilservizio è nato principalmente come servizio ospedaliero, per poigradualmente <strong>di</strong>ffondersi sul territorio e <strong>di</strong>venire anche serviziodomiciliare.Fra gli ospedali inglesi il Charing Cross Hospital <strong>di</strong> Londra èstato uno dei primi ad introdurre tale tipo <strong>di</strong> prestazione, e tuttorarappresenta una struttura all’avanguar<strong>di</strong>a anche in questo settore: èsede <strong>di</strong> una prestigiosa scuola <strong>di</strong> me<strong>di</strong>cina (la Chelsea WestminsterMe<strong>di</strong>cal School), fa parte dell’Imperial College, della London University.L’ospedale possiede una unità regionale <strong>di</strong> scienze neurologicheed è all’avanguar<strong>di</strong>a in molti settori: oncologia, neurologia,neurochirurgia, chirurgia della mano, arti artificiali. La struttura hauna capienza <strong>di</strong> 600 posti letto, e circa 6000 <strong>di</strong>pendenti.All’interno dell’ospedale la <strong>Terapia</strong> <strong>occupazionale</strong> ha un ambito<strong>di</strong> intervento molto ampio, essendo impiegata per trattare unavasta serie <strong>di</strong> malattie che in qualche modo limitano l’autonomia el’autosufficienza del paziente: patologie <strong>di</strong> tipo neurologico (morbo<strong>di</strong> Parkinson, le paralisi o le neuropatie periferiche), <strong>di</strong> tipo reumatologico(artriti, osteopatie), <strong>di</strong> tipo car<strong>di</strong>ologico. L’obiettivo è <strong>di</strong>massimizzare la sua autonomia funzionale e la sua autosufficienzaattraverso il coinvolgimento attivo del paziente in una serie strutturata<strong>di</strong> attività. Sulla base <strong>di</strong> una attenta valutazione delle abilità delpaziente, e delle capacità momentaneamente o definitivamentecompromesse, il terapista <strong>occupazionale</strong> elabora un programma <strong>di</strong>attività che possano aiutare il paziente a recuperare le facoltà compromesse,oppure ad adattarsi alle limitazioni subentrate imparandoa svolgere in maniera <strong>di</strong>fferente o con il supporto <strong>di</strong> ausili attivitàche non è più in grado <strong>di</strong> svolgere. Nel caso <strong>di</strong> <strong>di</strong>sturbi complessi leattività riabilitative proposte vengono sud<strong>di</strong>vise in operazioni edattività semplici, facendo lavorare il paziente in maniera sequenzialeed incrementale.90 Da una ricerca effettuata negli Stati Uniti – il contesto in cui tale professionalità è nata esi è sviluppata – risulta che nel 1990 il 45% circa dei terapisti occupazionali operava pressoun reparto ospedaliero (Punwar, 1994), così come il 53% circa degli ospedali statunitensioffriva tale tipo <strong>di</strong> prestazione.
184All’interno dell’ospedale le prestazioni <strong>di</strong> <strong>Terapia</strong> <strong>occupazionale</strong>si rivolgono in particolare a pazienti adulti ed anziani, a bambinie a pazienti con malattie mentali. Ci sono tre équipe <strong>di</strong>fferenti<strong>di</strong> terapisti occupazionali, che operano in altrettanti reparti: adultied anziani, <strong>di</strong>sturbi mentali, pe<strong>di</strong>atria.Le prestazioni <strong>di</strong> terapia <strong>occupazionale</strong> sono considerate parteintegrante del trattamento del paziente; a <strong>di</strong>fferenza <strong>di</strong> quanto accadealtrove 91 , entra a far parte a pieno titolo del percorso curativo eriabilitativo dei pazienti. Il terapista <strong>occupazionale</strong> è una figuraprofessionale inserita a pieno titolo nell’organico del personale o-spedaliero, ed opera in stretta collaborazione con le altre figure professionalicoinvolte nella cura. A riprova <strong>di</strong> ciò, la modalità operativascelta all’interno dell’ospedale è multi<strong>di</strong>sciplinare, prevede ilcoinvolgimento del terapista <strong>occupazionale</strong> in équipe formate dalle<strong>di</strong>verse professionalità che in qualche modo hanno a che fare con lasalute del paziente.Il terapista <strong>occupazionale</strong> partecipa a pieno titolo alla valutazionedei bisogni del paziente, alla scelta delle prestazioni da erogare,alla verifica dei miglioramenti conseguiti. Da questo punto <strong>di</strong>vista, la <strong>Terapia</strong> <strong>occupazionale</strong> è perfettamente integrata con le altreattività ospedaliere, e rientra al pari delle altre prestazioni <strong>di</strong> caratterestrettamente sanitario nei percorsi <strong>di</strong> cura e riabilitazione offerti.Dal punto <strong>di</strong> vista delle modalità <strong>di</strong> erogazione, queste si articolanoin tre livelli: c’è un servizio ospedaliero, che si rivolge allepersone ricoverate nella struttura, un servizio domiciliare, che attraversoun team <strong>di</strong> operatori domiciliari ed in collaborazione con ilme<strong>di</strong>co <strong>di</strong> base segue i pazienti una volta che questi sono stati <strong>di</strong>messidall’ospedale, ed uno <strong>di</strong> day hospital. Una simile articolazionedelle modalità operative e degli ambiti <strong>di</strong> intervento consente aiterapisti occupazionali <strong>di</strong> seguire i pazienti anche quando vengono<strong>di</strong>messi dall’ospedale, e tornano a casa, accompagnandoli fino alcompleto recupero delle capacità compromesse o comunque aiutandolinell’adattamento alla vita domiciliare in situazioni in cui alcuneloro capacità sono ormai definitivamente compromesse.I terapisti occupazionali dell’ospedale possono effettuare visiteal domicilio del paziente prima che questi venga <strong>di</strong>messo, per valu-91 E soprattutto nel nostro paese, in cui la terapia <strong>occupazionale</strong>, quando è prevista, è comunqueconsiderata una prestazione accessoria e facoltativa.
185tare l’idoneità o meno dell’abitazione ad ospitarlo date eventualilimitazioni presenti, e per eventualmente pre<strong>di</strong>sporre accorgimentie mo<strong>di</strong>ficazioni nell’ambiente domestico atte a consentire al paziente,quando sarà tornato a casa, <strong>di</strong> riprendere una vita il più“normale” possibile. Possono inoltre attivare i servizi <strong>di</strong> terapia <strong>occupazionale</strong>operanti sul territorio, prevedendo un percorso riabilitativodomiciliare che prosegua anche dopo le <strong>di</strong>missioni del paziente.Questo modello operativo in definitiva – fondato sulla <strong>di</strong>fferenziazionedegli ambiti <strong>di</strong> intervento e sulla messa in rete e sullavalorizzazione <strong>di</strong> tutte le risorse <strong>di</strong>sponibili per la presa in caricodel paziente – consente una piena sinergia ed una continuità assistenzialefra ospedale e territorio, favorendo il reale accompagnamentoe reinserimento del paziente nella vita sociale.Per quanto riguarda i tre ambiti <strong>di</strong> intervento precedentementecitati - l’ospedale, il domicilio ed il day hospital - c’è da sottolinearecome negli ultimi anni il servizio <strong>di</strong> day hospital è sempre menoutilizzato, mentre si è registrato un forte incremento del serviziodomiciliare. La tendenza – in linea con quanto appena detto – èquella <strong>di</strong> una sempre minore ospedalizzazione dei pazienti, favorendoquanto più possibile la domiciliarità degli interventi.Lo spostamento dei servizi <strong>di</strong> terapia <strong>occupazionale</strong> dai tra<strong>di</strong>zionaliistituti <strong>di</strong> cura e ricovero verso il territorio rappresenta unodei più importanti mutamenti e sviluppi degli ultimi anni. Da qualcheanno si è verificato un decisivo incremento nel numero deiprogrammi <strong>di</strong> terapia <strong>occupazionale</strong> domiciliare, finalizzati ad aiutaree seguire sia le persone bisognose <strong>di</strong> terapie continuative unavolta cessata la fase acuta della malattia che quelle bisognose <strong>di</strong>sostegno per continuare a vivere in maniera in<strong>di</strong>pendente a casapropria. Un in<strong>di</strong>catore <strong>di</strong> questo processo, che ha causato negli ultimianni un forte incremento nei carichi <strong>di</strong> lavoro degli operatoridomiciliari, è l’esistenza <strong>di</strong> lunghe liste <strong>di</strong> attesa per accedere aquesto tipo <strong>di</strong> prestazioni.Non a caso da più parti si segnala la necessità <strong>di</strong> un incrementodelle risorse umane nei team domiciliari, ambiti <strong>di</strong> intervento finoad oggi penalizzati a favore delle strutture ospedaliere, che permolti anni hanno rappresentato il setting tra<strong>di</strong>zionale <strong>di</strong> interventodei terapisti occupazionali, il tra<strong>di</strong>zionale sbocco professionale perquesto tipo <strong>di</strong> specializzazione.
186Dal punto <strong>di</strong> vista organizzativo, lo staff ospedaliero si occupasolo dei pazienti in regime <strong>di</strong> ricovero, mentre non si fa <strong>di</strong>rettamentecarico delle prestazioni a domicilio. La responsabilità del servizioospedaliero dura fino al momento delle <strong>di</strong>missioni, dopo<strong>di</strong>ché ilpaziente può essere seguito dai servizi territoriali.Per quanto non <strong>di</strong>rettamente impegnato nella terapia a domicilio,tuttavia lo staff ospedaliero può comunque attivare il servizioterritoriale nel caso ciò venga valutato necessario, e può effettuarevisite domiciliari <strong>di</strong> controllo a una o due settimane dalla <strong>di</strong>missionedel paziente, per valutare come sta andando il percorso riabilitativoe decidere se si rende o meno necessario un ulteriore periodo<strong>di</strong> ricovero.A livello territoriale operano team <strong>di</strong> terapia <strong>occupazionale</strong> chefanno riferimento al me<strong>di</strong>co <strong>di</strong> base ed ai <strong>di</strong>stretti sanitari e teamche invece fanno capo ai servizi sociali: sono questi attori che sioccupano del trattamento dei pazienti al loro domicilio. I pazientitrattati a domicilio vengono segnalati al team domiciliare dal me<strong>di</strong>co<strong>di</strong> base o dal me<strong>di</strong>co ospedaliero, a sua volta incaricato <strong>di</strong> ciòdal terapista <strong>occupazionale</strong> che ha seguito il caso durante il periododel ricovero – una volta che il paziente è stato <strong>di</strong>messo o è in attesa<strong>di</strong> <strong>di</strong>missione –, oppure dall’infermiere <strong>di</strong>strettuale, se a suo parereil paziente potrebbe trarre beneficio dalla terapia <strong>occupazionale</strong> anchese non necessita <strong>di</strong> un ricovero ospedaliero.Al livello territoriale è <strong>di</strong> grande importanza la figura del me<strong>di</strong>co<strong>di</strong> base nell’erogazione delle prestazioni <strong>di</strong> terapia <strong>occupazionale</strong>:quando i pazienti vengono <strong>di</strong>messi la responsabilità della lorosalute passa al me<strong>di</strong>co <strong>di</strong> base. Qualche giorno dopo la <strong>di</strong>missionedel paziente il me<strong>di</strong>co ospedaliero che l’aveva in carico scrive alme<strong>di</strong>co <strong>di</strong> base per informarlo della <strong>di</strong>agnosi iniziale, delle curesomministrate in ospedale e delle terapie e delle cure tuttora in corso.A questo punto sarà il me<strong>di</strong>co <strong>di</strong> base a valutare la necessità <strong>di</strong>ulteriori prestazioni <strong>di</strong> terapia <strong>occupazionale</strong>, e ad attivare i serviziterritoriali. Da questo punto in poi il team riabilitativo domiciliaresi terrà in contatto con il me<strong>di</strong>co <strong>di</strong> base per aggiornarlo su miglioramentiavvenuti e più in generale sull’andamento del caso.3. Organizzazione del servizio <strong>di</strong> <strong>Terapia</strong> OccupazionaleEssendo finalizzate alla massimizzazione dell’autonomia funzionaledel paziente, ed essendo applicate in un’ampia serie <strong>di</strong> pa-
187tologie in qualche modo invalidanti, le attività svolte nell’ambitodella <strong>Terapia</strong> <strong>occupazionale</strong> sono <strong>di</strong> vario tipo, a seconda del tipo<strong>di</strong> <strong>di</strong>sturbo che devono trattare. Come affermano gli operatori, <strong>di</strong>volta in volta vengono identificate ed impiegate le prestazioni chemeglio servono al recupero <strong>di</strong> un determinato deficit.A <strong>di</strong>fferenza delle prestazioni domiciliari, le attività ospedalieresi riferiscono a pazienti nella fase acuta della malattia, con patologiefortemente invalidanti ed estremamente <strong>di</strong>fferenziate. Perquesto motivo le attività occupazionali proposte devono essere e-stremamente varie, e soprattutto tali da poter produrre effetti in unarco <strong>di</strong> tempo relativamente breve (massimo un mese), data la duratalimitata del periodo <strong>di</strong> ricovero.Le attività proposte comprendono, a seconda del <strong>di</strong>sturbo chedevono trattare, attività <strong>di</strong> tipo fisico, simbolico, o <strong>di</strong> entrambi i tipi:esse sono in genere riferite all’ambito della vita lavorativa, deltempo libero o della cura <strong>di</strong> sé e vengono svolte nell’ambiente naturaleoppure simulate.Le attività proposte sono <strong>di</strong>fferenziate a seconda del tipo <strong>di</strong> patologiache devono trattare. Nel caso <strong>di</strong> attività focalizzate su <strong>di</strong>sfunzioni<strong>di</strong> tipo fisico, il cui obiettivo è riabilitare le parti lese allosvolgimento <strong>di</strong> determinate funzioni l’approccio seguito è <strong>di</strong> richiederealla persona <strong>di</strong> lavorare al massimo delle sue potenzialitàfunzionali, incrementando quoti<strong>di</strong>anamente il volume <strong>di</strong> attività dasvolgere. Gli esercizi proposti in questo caso hanno a che fare conlo svolgimento <strong>di</strong> attività tipiche della vita quoti<strong>di</strong>ana; l’ospedale<strong>di</strong>spone <strong>di</strong> una cucina adattata, in cui i pazienti imparano a prepararsiun pasto o una bevanda calda. Altre attività possono comprenderel’alzarsi ed il mettersi a letto, l’igiene personale, la minzione ecosì via.Vi sono poi attività compensatorie, finalizzate ad insegnare aipazienti ad utilizzare ausili <strong>di</strong> vario tipo per svolgere attività dellavita quoti<strong>di</strong>ana, in modo da renderli il più autosufficienti possibileuna volta che saranno <strong>di</strong>messi e torneranno a casa. Il caso più tipicoè quello della se<strong>di</strong>a a rotelle, ma le attività proposte possono riguardareanche la conservazione dell’energia, il time management ecosì via.Altre attività hanno invece a che fare con gli aspetti cognitivi ecomportamentali. L’idea base in questo caso è che pensieri, sentimentie comportamenti sono strettamente interrelati: sentimenti negativi,come un forte stato <strong>di</strong> depressione, producono pensieri nega-
188tivi, alzano il livello dello stress e si riflettono sul comportamento esulla capacità <strong>di</strong> svolgere determinate azioni. Le attività proposte inquesti casi comprendono tecniche <strong>di</strong> rilassamento, gestione dellostress, approcci <strong>di</strong> problem solving e così via. Tali attività si rivolgonoin particolare a pazienti con <strong>di</strong>sturbi <strong>di</strong> tipo psichiatrico, comeansia, depressione, nevrosi fobiche, oppure a pazienti con doloricronici, tipicamente i malati terminali.Le attività svolte sono estremamente <strong>di</strong>fferenziate, includono<strong>di</strong>versi ambiti <strong>di</strong> intervento e richiedono specializzazioni <strong>di</strong>fferentida parte dei terapisti occupazionali. La lista delle attività proposte esvolte inoltre viene continuamente aggiornata sulla base delle esperienzesvolte dai terapisti e delle nuove aree <strong>di</strong> bisogno via via e-mergenti.Cruciale, ai fini della scelta delle attività da proporre ai singolicasi, è un’attenta valutazione dei bisogni della persona, al fine <strong>di</strong>in<strong>di</strong>viduare attività che interessino veramente e che siano effettivamenteutili a migliorare la sua autonomia e la qualità della vita.A questo scopo, come si vedrà più avanti, vengono impiegate tecnichespecifiche <strong>di</strong> valutazione del bisogno e <strong>di</strong> misurazione dellaautonomia.Le prestazioni possono essere sia in<strong>di</strong>viduali che <strong>di</strong> gruppo. Igruppi vengono gestiti dal terapista <strong>occupazionale</strong> e dal terapista<strong>occupazionale</strong> assistente, e vengono formati facendo lavorare insiemepersone con le stesse problematiche: in un gruppo vengonoriuniti pazienti con limitazioni psichiche, che svolgono attività finalizzatea migliorare la concentrazione e le capacità <strong>di</strong> orientamento,ad esercitare la memoria e le capacità cognitive; un altro gruppopuò comprendere persone con <strong>di</strong>sabilità fisiche, che svolgono attivitàfinalizzate al recupero funzionale, come passarsi un pallone oaltri tipi <strong>di</strong> giochi. Per quanto riguarda le <strong>di</strong>mensioni <strong>di</strong> ciascungruppo, se è <strong>di</strong>sponibile un assistente si possono far lavorare insiemeanche 5 persone, numero che può salire a 8 o 9 in presenza <strong>di</strong>un infermiere professionale, figura peraltro necessaria nel caso <strong>di</strong>gruppi <strong>di</strong> persone anziane.I terapisti occupazionali dell’ospedale operano in tre <strong>di</strong>verseunità: lo staff che si rivolge agli adulti ed agli anziani comprende15 terapisti occupazionali e quattro assistenti; c’è poi una unità cheopera nel reparto pe<strong>di</strong>atrico ed una in quello psichiatrico.L’Ospedale impiega terapisti occupazionali con <strong>di</strong>verse specializzazioni;vi sono operatori specializzati nel campo neurologico,
189nella chirurgia plastica e ricostruttiva, in ortope<strong>di</strong>a e reumatologia,in geriatria, in me<strong>di</strong>cina e chirurgia generale.La modalità operativa è quella multi<strong>di</strong>sciplinare. I terapisti occupazionalisono inseriti in équipe multi<strong>di</strong>sciplinari che comprendonofisioterapisti, infermieri, assistenti sociali e me<strong>di</strong>ci; in alcunicasi vengono inserirti nell’équipe anche logope<strong>di</strong>sti e <strong>di</strong>etologi.Il me<strong>di</strong>co è tra<strong>di</strong>zionalmente colui che guida e <strong>di</strong>rige il team inter<strong>di</strong>sciplinare,ed ha la responsabilità della salute del paziente. Ledecisioni riguardanti il tipo <strong>di</strong> prestazioni da erogare vengono presedal me<strong>di</strong>co che ha in carico il paziente, in accordo con le valutazioniespresse dalle <strong>di</strong>verse professionalità coinvolte. L’infermiere è lafigura professionale responsabile dell’esecuzione delle terapie e curesanitarie decise dal me<strong>di</strong>co; l’assistente sociale è la figura professionaleche segue più <strong>di</strong>rettamente i rapporti con i familiari delmalato, sostenendo la famiglia nei compiti da svolgere per la curadel paziente e soprattutto attivando e mobilitando risorse sia umanesia finanziarie che si rendono necessarie per realizzare il programma<strong>di</strong> cura stabilito. Il fisioterapista lavora a stretto contatto con ilterapista <strong>occupazionale</strong>, focalizzando però la sua attenzione sulleprincipali funzioni motorie del paziente, come la deambulazione, lamobilità, l’equilibrio e così via. In alcuni casi vengono inseritinell’équipe anche logope<strong>di</strong>sti, che si occupano in particolare delleproblematiche connesse alla comunicazione sia verbale sia nonverbale, e <strong>di</strong>etologi, che si occupano dei particolari bisogni nutrizionalidell’ammalato.L’équipe multi<strong>di</strong>sciplinare tiene riunioni settimanali in cuivengono <strong>di</strong>scussi i <strong>di</strong>versi casi in carico e su questa base programmatigli interventi. Ciascuno in base alla sua professionalità dà ilsuo parere circa i miglioramenti conseguiti: su questa base il me<strong>di</strong>coconsulente per il caso decide se il paziente può essere <strong>di</strong>messo ose necessità <strong>di</strong> ulteriori prestazioni riabilitative; grazie a questamodalità operativa la presa in carico ed il trattamento dei pazientiavviene in una logica integrata, finalizzata ad una valutazione globaledei bisogni.Per quanto si tratti <strong>di</strong> una struttura ospedaliera, il modello operativodel Charing Cross è lontano da una logica <strong>di</strong> me<strong>di</strong>calizzazionee parcellizzazione della cura; è proprio alla luce <strong>di</strong> una simile filosofia<strong>di</strong> intervento che si spiega e che assume significato la sceltadella piena integrazione della figura del terapista <strong>occupazionale</strong> –
190profilo professionale non strettamente sanitario – all’internodell’équipe <strong>di</strong> intervento.Un ulteriore e significativo aspetto dell’organizzazione delleattività sottolineare riguarda l’attenzione continua al miglioramentodelle attività svolte: l’Ospedale investe una notevole quantità <strong>di</strong> risorsenella sperimentazione e nell’innovazione. Un primo ambito <strong>di</strong>attività in questo senso è rappresentato dall’introduzione <strong>di</strong> meto<strong>di</strong>innovativi <strong>di</strong> valutazione dei bisogni dei pazienti. Vengono ricercatie sperimentati meto<strong>di</strong> sempre più sofisticati, in parte importatidagli Stati Uniti, paese all’avanguar<strong>di</strong>a in questo settore, ed in partemessi a punto all’interno dell’Ospedale stesso.L’Ospedale investe in attività <strong>di</strong> ricerca per una validazionescientifica del lavoro svolto e per la definizione <strong>di</strong> linee guida generaliper i <strong>di</strong>versi programmi terapeutici; vengono infine finanziatiprogetti <strong>di</strong> ricerca su tematiche specifiche. Nella fase attuale i terapistioccupazionali del settore “incidenti ed emergenze” stanno portandoavanti uno specifico progetto; un altro progetto attualmentein fase <strong>di</strong> avanzamento è il “Progetto Vittoria”, finalizzato alla ricercadelle forme <strong>di</strong> trattamento più efficaci per i pazienti <strong>di</strong>messidall’ospedale, una volta tornati a casa.4. La presa in carico del pazienteIl percorso <strong>di</strong> accesso dei pazienti alle prestazioni <strong>di</strong> terapia <strong>occupazionale</strong>è vario e <strong>di</strong>fferenziato. Esistono canali <strong>di</strong>fferenti <strong>di</strong> accessoa seconda che il paziente necessiti anche <strong>di</strong> prestazioni sanitariein regime <strong>di</strong> ricovero o meno. I pazienti che usufruiscono dellaterapia <strong>occupazionale</strong> all’interno del Charing Cross Hospital vengonoin genere ricoverati per ragioni me<strong>di</strong>che, non per limitazionisociali o funzionali. Essi vengono presi in carico dal terapista <strong>occupazionale</strong>solo quando le loro con<strong>di</strong>zioni cliniche e me<strong>di</strong>che sonostabili, e sono possibili attività riabilitative. La segnalazione alteam <strong>occupazionale</strong> avviene da parte dei me<strong>di</strong>ci del reparto: i pazientisegnalati vengono inseriti in una lista <strong>di</strong> attesa e visitati inor<strong>di</strong>ne <strong>di</strong> arrivo, anche se viene data priorità a malati terminali inattesa <strong>di</strong> essere <strong>di</strong>messi e tornare a casa.La visita iniziale è molto importante perché serve a valutare ilbisogno specifico della persona: a tale scopo vengono effettuate visiteper valutare se il paziente è in grado o meno <strong>di</strong> alzarsi dal letto,vengono valutate le sue capacità <strong>di</strong> prendersi cura <strong>di</strong> sé, <strong>di</strong> spostarsi
191da un luogo ad un altro, <strong>di</strong> provvedere alla propria igiene personale,<strong>di</strong> usare la se<strong>di</strong>a a rotelle. In alcuni casi vengono valutate anche leabilità domestiche (ad esempio la capacità del paziente <strong>di</strong> prepararsiuna bevanda calda o <strong>di</strong> cucinare un pasto).Data l’importanza della valutazione iniziale del bisogno per garantireefficacia agli interventi erogati, sono stati fatti gran<strong>di</strong> investimentinella ricerca <strong>di</strong> meto<strong>di</strong> e strumenti appropriati a questoscopo. Nella fase attuale gli strumenti <strong>di</strong> valutazione del bisognocomprendono scale <strong>di</strong> valutazione dell’autonomia finalizzate a misurare<strong>di</strong>verse abilità e capacità del paziente. Tutti i test vengonoripetuti settimanalmente per valutare eventuali miglioramenti conseguiti.Vi sono test per verificare la capacità del paziente <strong>di</strong> prendersicura <strong>di</strong> sé e <strong>di</strong> svolgere elementari attività domestiche, come il prepararsiun pasto o una bevanda calda; test per valutare il grado <strong>di</strong>confusione mentale – come il Forstein e Forstein, una scala <strong>di</strong> valutazionemessa a punto negli Stati Uniti impiegata principalmenteal reparto <strong>di</strong> malattie mentali –;test funzionali, come il test Cape e<strong>di</strong>l test Meames per le <strong>di</strong>sabilità fisiche, ed infine test per misurare lacapacità <strong>di</strong> concentrazione e <strong>di</strong> comprensione, come l’AbbreviatedMental Test. Nel caso <strong>di</strong> pazienti con gravi <strong>di</strong>sabilità che richiedonoun’assistenza tutelare totale, si utilizza la scala <strong>di</strong> Barthes-Score,in<strong>di</strong>ce funzionale con punteggi molto bassi, come chi non riesce adalimentarsi ed ha una bassa capacità <strong>di</strong> utilizzo delle mani. In alcunicasi vengono anche effettuare visite al domicilio del paziente pervalutare la funzionalità della sua abitazione, eventuali mo<strong>di</strong>fiche oausili da inserire, e programmare la sua <strong>di</strong>missione.Il percorso <strong>di</strong> accesso e <strong>di</strong> presa in carico per i pazienti non inregime <strong>di</strong> ricovero è del tutto <strong>di</strong>fferente. Nel caso <strong>di</strong> pazienti chenon necessitano del ricovero, in quanto non hanno problemi me<strong>di</strong>cima solo limitazioni funzionali o sociali, è il me<strong>di</strong>co <strong>di</strong> base che siattiva segnalandoli al servizio <strong>di</strong> terapia <strong>occupazionale</strong> dei servizisociali o dei <strong>di</strong>stretti sanitari. In questi casi la prima visita al domiciliodel paziente viene effettuata dal me<strong>di</strong>co <strong>di</strong> base che valuta lanecessità o meno <strong>di</strong> un ricovero, la necessità <strong>di</strong> ausili per rendere lacasa più sicura e funzionale ed il bisogno infine <strong>di</strong> prestazioni riabilitative.Il me<strong>di</strong>co <strong>di</strong> base a sua volta può ricevere segnalazioni <strong>di</strong> pazientiche necessitano <strong>di</strong> prestazioni occupazionali anche da partedei me<strong>di</strong>ci ospedalieri, quando i pazienti sono in procinto <strong>di</strong> essere
192<strong>di</strong>messi. Può anche capitare che un paziente venga ricoverato inospedale per un’emergenza: in questo caso sono i me<strong>di</strong>ci ospedalieria valutare l’esistenza o meno <strong>di</strong> un problema sanitario, a deciderese <strong>di</strong>mettere il paziente o prescrivere prestazioni riabilitative. Inquesti casi la prima visita viene effettuata dal me<strong>di</strong>co <strong>di</strong> turnoall’accettazione, il quale compie una prima valutazione delle con<strong>di</strong>zionidel paziente. A sua volta questi si consulterà poi con i me<strong>di</strong>ciconsulenti più anziani, i quali decideranno se inviare o meno ilpaziente in uno dei reparti <strong>di</strong> degenza.5. Le risorse impiegate e le modalità <strong>di</strong> finanziamentoIl servizio <strong>di</strong> terapia <strong>occupazionale</strong> dell’Ospedale <strong>di</strong>spone <strong>di</strong> unproprio budget autonomo per l’acquisto delle attrezzature e per lostipen<strong>di</strong>o degli operatori. La preparazione del budget è compito delterapista <strong>occupazionale</strong> responsabile al livello <strong>di</strong>strettuale, al qualespetta la responsabilità <strong>di</strong> negoziare annualmente con il Unit GeneralManager un contratto per la fornitura dei servizi <strong>di</strong> terapia <strong>occupazionale</strong>,e <strong>di</strong> presiedere alla loro erogazione all’internodell’Ospedale.I terapisti occupazionali <strong>di</strong>rigenti, responsabili al livello deisingoli reparti hanno il compito <strong>di</strong> <strong>di</strong>rigere e gestire l’allocazionedelle risorse all’interno della loro unità operativa; i terapisti occupazionalisenior dei <strong>di</strong>versi reparti infine hanno il compito <strong>di</strong> gestirele risorse del servizio nel loro impiego quoti<strong>di</strong>ano.Il budget complessivo del servizio viene preparato su base annuale:deve in<strong>di</strong>care gli obiettivi generali del servizio per l’anno inquestione, le priorità stabilite ed i vantaggi attesi per le scelte effettuate;deve inoltre in<strong>di</strong>care una stima dei costi necessari alla realizzazionedelle attività ed una previsione delle <strong>di</strong>verse fonti <strong>di</strong> entrata.Il servizio ospedaliero è interamente finanziato dal Sistema <strong>San</strong>itarioNazionale, ed in particolare dal <strong>di</strong>stretto sanitario <strong>di</strong> appartenenza.Una piccola percentuale delle risorse tuttavia deriva dallaven<strong>di</strong>ta <strong>di</strong> piccole attrezzature ed ausili.Per quanto riguarda i servizi territoriali collegati al servizio o-spedaliero, questi hanno fonti <strong>di</strong>fferenziate <strong>di</strong> finanziamento. Unaprima fonte, quella principale, è rappresentata da finanziamentipubblici, da parte degli enti locali, dei Comuni, dai servizi sociali e
193dal Servizio sanitario nazionale 92 . Un’altra importante fonte <strong>di</strong> finanziamentoper questi servizi è rappresentata da contributi da parte<strong>di</strong> associazioni caritative (charities) e da associazioni non-profit.È comunque importante sottolineare come accanto ai servizi <strong>di</strong>terapia <strong>occupazionale</strong> erogati dai servizi sociali del Comuni operinoanche altri enti erogatori: pur rappresentando una componenteresidua dell’offerta globale, organizzazioni private erogano i propriservizi in regime <strong>di</strong> mercato, per cui il costo delle prestazioni è interamentea carico del paziente; un altro attore presente è rappresentatodalle assicurazioni private, anche se non sempre copronoquesto tipo <strong>di</strong> prestazioni: le tariffe in questo caso sono stabilite daime<strong>di</strong>ci privati.6. Il personaleIl servizio <strong>di</strong> terapia <strong>occupazionale</strong> del Charing Cross Hospitalopera in tre <strong>di</strong>fferenti reparti: adulti ed anziani, pe<strong>di</strong>atria, malattiementali. Per quanto riguarda la dotazione <strong>di</strong> personale, in ciascunreparto sono <strong>di</strong>sponibili 15 terapisti professionisti e 4 ausiliari.Per effettuare una stima dei carichi <strong>di</strong> lavoro <strong>di</strong> ciascun terapistasi consideri che in me<strong>di</strong>a in ciascun reparto sono ricoverati da24 a 28 pazienti, <strong>di</strong> cui circa un terzo usufruisce delle prestazioni <strong>di</strong>terapia <strong>occupazionale</strong>. Ciascuna seduta dura dai 45 ai 60 minuti: inme<strong>di</strong>a ciascun terapista ha in carico 6 o 7 pazienti al giorno. Si trattaovviamente <strong>di</strong> una stima, dato che il tempo necessario per ciascunpaziente varia a seconda delle sue con<strong>di</strong>zioni <strong>di</strong> salute, dal tipo<strong>di</strong> limitazioni a cui è soggetto e così via.Molto più tempo è richiesto per i pazienti che devono essere<strong>di</strong>messi, e per i quali si deve programmare un servizio domiciliare:in tal caso il terapista deve recarsi al domicilio del paziente per effettuareun sopralluogo, or<strong>di</strong>nare le attrezzature necessarie, insegnareal paziente ad usarle e così via.In me<strong>di</strong>a le prestazioni <strong>di</strong> terapia <strong>occupazionale</strong> durano molto<strong>di</strong> più <strong>di</strong> quelle <strong>di</strong> fisioterapia o <strong>di</strong> altre prestazioni riabilitative, inquanto in questo caso il coinvolgimento anche emotivo del terapistaè maggiore, si richiede più tempo per la valutazione del bisognodel paziente e dopo ciascuna seduta si devono scrivere relazioni92 In particolare, il servizio <strong>di</strong> terapia <strong>occupazionale</strong> domiciliare è finanziato in gran partecon il budget dei servizi sociali del Comune.
194dettagliate sui miglioramenti percepiti, sulle attività svolte e cosìvia. Nel caso <strong>di</strong> terapia <strong>di</strong> gruppo naturalmente il numero dei pazientitrattati aumenta.Data la scarsità del personale a <strong>di</strong>sposizione rispetto al numero<strong>di</strong> pazienti, e dato il tempo necessario per ciascuna seduta, il ricorsoalla terapia <strong>di</strong> gruppo è una soluzione sperimentata per massimizzarel’impiego delle risorse <strong>di</strong>sponibili. Ciascun gruppo può esserecostituito da 5 persone se oltre alla terapista c’è un assistente:con l’assistenza <strong>di</strong> una infermiera professionale il numero può salirea 8 o 9 persone.Per quanto riguarda le professionalità impiegate, i terapistidell’ospedale hanno <strong>di</strong>verse specializzazioni: ci sono terapisti specializzatiin neurologia, in chirurgia ricostruttiva, in ortope<strong>di</strong>a ereumatologia, in geriatria, in me<strong>di</strong>cina e chirurgia generale 93 .Gli assistenti sono operatori non ancora muniti <strong>di</strong> <strong>di</strong>ploma interapia <strong>occupazionale</strong>, ma hanno esperienza <strong>di</strong> lavoro con terapistiprofessionali e vengono assunti dall’ospedale; fanno formazionesul campo, operando nei reparti: lavorano part-time in ospedale eseguono al contempo corsi <strong>di</strong> formazione 94 . Vi sono poi corsi <strong>di</strong>aggiornamento professionale per i terapisti già <strong>di</strong>plomati: in me<strong>di</strong>asi tengono da uno a cinque corsi all’anno durante gli orari lavorativi,ai quali partecipano i terapisti già qualificati.Come <strong>di</strong>mostrano questi dati, vengono investite molte risorsenella formazione professionale degli operatori. Oltre alla formazione<strong>di</strong> base – che rappresenta il requisito minimo per accedere allaprofessione – esistono <strong>di</strong>versi percorsi <strong>di</strong> specializzazione che fannodel terapista <strong>occupazionale</strong> una figura altamente qualificata;grande importanza è attribuita alla formazione sul campo, sempreaffiancata a quella teorica.Fra gli attori che maggiormente concorrono alla formazione <strong>di</strong>questa figura professionale bisogna ricordare le Università. DiversiAtenei stanziano fon<strong>di</strong> per la istituzione <strong>di</strong> borse <strong>di</strong> stu<strong>di</strong>onell’ambito della terapia <strong>occupazionale</strong>. Molto importante, ai finidella formazione e dell’aggiornamento professionale, è la partecipazionea convegni, congressi e seminari sui temi inerenti la terapia<strong>occupazionale</strong>. In Inghilterra, paese in cui la terapia <strong>occupazionale</strong>costituisce una <strong>di</strong>sciplina ed una pratica consolidata nell’ambito del93 La specializzazione si ottiene in genere dopo 3 anni <strong>di</strong> servizio.94 Il <strong>di</strong>ploma si ottiene dopo 4 anni <strong>di</strong> servizio e <strong>di</strong> frequenza ai corsi.
195Sistema <strong>San</strong>itario Nazionale, esiste una intensa attività convegnisticasul tema, che offre significative occasioni <strong>di</strong> scambio e <strong>di</strong> aggiornamentoprofessionale.Un ruolo significativo nella formazione degli operatori è giocatodalle <strong>di</strong>verse organizzazioni professionali operanti nel Paese. Fraqueste la più importante è la British Association of OccupationalTherapists 95 , che organizza corsi <strong>di</strong> formazione ed aggiornamentoper i propri aderenti, oltre a svolgere un importante ruolonell’aggiornamento professionale grazie alla pubblicazione BritishJournal of Occupational Therapy. Inoltre la Federazione Mon<strong>di</strong>aledei Terapisti occupazionali 96 svolge un ruolo molto importantenell’ambito della formazione professionale, in quanto fissa glistandard che i programmi <strong>di</strong> formazione professionale a livello nazionaledevono avere per essere accre<strong>di</strong>tati, promuovendo in talmodo una formazione uniforme e qualitativamente alta nei <strong>di</strong>versipaesi. La Federazione offre opportunità ed occasioni formative constages all’estero per i terapisti occupazionali, tenendo i rapporti coni Servizi <strong>San</strong>itari Nazionali dei <strong>di</strong>versi stati membri.Per quanto riguarda l’inquadramento contrattuale dei terapistioccupazionali, questo è rigidamente regolamentato dal Sistema sanitarionazionale, che ha definito una scala a sei livelli per i percorsi<strong>di</strong> carriera <strong>di</strong> questa figura professionale.Tav. 1 – Livelli contrattuali1 livello senior II2 livello senior I3 livello head III4 livello head II5 livello head I6 livello helperOltre che dall’anzianità <strong>di</strong> servizio, il passaggio da un livelloall’altro della scala <strong>di</strong>pende dal tipo <strong>di</strong> mansioni svolte e <strong>di</strong> abilitàrichieste, dall’estensione del reparto in cui si opera e dal numero <strong>di</strong>pazienti sotto la propria responsabilità e dallo svolgimento <strong>di</strong> com-95 Associazione che conta circa 10.000 iscritti in tutto il Paese, numero considerevole serapportato al nostro Paese, in cui l’Associazione Italiana <strong>di</strong> <strong>Terapia</strong> Occupazionale vantaattualmente solo un centinaio <strong>di</strong> iscritti.96 Organizzazione fondata nel 1952 e che attualmente raggruppa 40 stati membri.
196piti particolari, in attività <strong>di</strong> supervisione o in progetti <strong>di</strong> ricerca.Gli stipen<strong>di</strong>, secondo questa scala, variano da 12.000 a 40.000 sterlineall’anno 97 . In base al contratto <strong>di</strong> lavoro ciascun terapista operaper 36 ore alla settimana, con 27 giorni <strong>di</strong> ferie annuali più le festivitànazionali. Dopo 10 anni <strong>di</strong> servizio si ha <strong>di</strong>ritto a 3 giorni <strong>di</strong> feriein più all’anno; il personale amministrativo ha 22 giorni <strong>di</strong> feriecon tre giornate aggiuntive dopo 5 anni <strong>di</strong> servizio.7. Il Sistema informativoLa comunicazione fra utenza ed operatoriAnche presso il Charing Cross si investono gran<strong>di</strong> risorse per lacomunicazione con l’esterno. Diversi strumenti sono impiegati perl’informazione al pubblico circa le possibilità e gli ambiti <strong>di</strong> applicazionedella terapia <strong>occupazionale</strong> 98 . L’Ospedale organizza Opendays con visite guidate ai reparti <strong>di</strong> terapia <strong>occupazionale</strong> e possibilitàper gli interessati <strong>di</strong> avere colloqui <strong>di</strong> approfon<strong>di</strong>mento con iterapisti così come con le altre figure professionali coinvolte, me<strong>di</strong>ci,infermieri fisioterapisti, ecc.Il pubblico in generale è ormai informato su tale attività; inpassato molti credevano che il lavoro del terapista <strong>occupazionale</strong>consistesse nel proporre alle persone attività <strong>di</strong> animazione, che letenessero impegnate e consentissero loro <strong>di</strong> non pensare alle loromalattie. Oggi invece è presente un’alta consapevolezza delle potenzialitàriabilitative insite nella terapia <strong>occupazionale</strong>: un in<strong>di</strong>catorein questo senso è rappresentato dalla continua crescita delladomanda, anche da parte dei citta<strong>di</strong>ni stessi, senza interme<strong>di</strong>azioneda parte delle agenzie territoriali.Particolare attenzione è de<strong>di</strong>cata all’informazione dei familiaridei pazienti: i terapisti <strong>di</strong>scutono sempre con loro dei problemi delpaziente, della necessità <strong>di</strong> eventuali ausili da introdurre a domicilio.Diverse associazioni operanti nel campo <strong>di</strong> particolari patologieinoltre – come l’Associazione Diabetici, quella delle malattie reumatologichee così via – pubblicano e <strong>di</strong>stribuiscono ai propri i-scritti manuali per l’educazione dei familiari alla cura dei propri cariche soffrono <strong>di</strong> una determinata malattia.97 Si tratta <strong>di</strong> livelli salariali assimilabili a quelli dei fisioterapisti o dei logoterapisti.98 L’Associazione Terapisti Occupazionali pubblica dépliant presentativi e volantini finalizzatia rendere visibili e quin<strong>di</strong> accessibili i servizi offerti.
197La comunicazione internaFra i <strong>di</strong>versi operatori, la comunicazione interna è un’attivitàcruciale data la modalità operativa multi<strong>di</strong>sciplinare del servizio,che implica il continuo scambio <strong>di</strong> informazioni fra le <strong>di</strong>verse figureprofessionali coinvolte nella cura dei singoli casi. Per questo motivouna particolare attenzione viene de<strong>di</strong>cata alla compilazionedelle cartelle <strong>di</strong> terapia <strong>occupazionale</strong> per ciascun paziente, in cuialla fine <strong>di</strong> ogni seduta vengono registrate le informazioni relativealle attività svolte ed eventualmente ai miglioramenti conseguiti.Per quanto non si <strong>di</strong>sponga ancora <strong>di</strong> un vero e proprio sistemainformativo, i dati registrati nelle cartelle <strong>di</strong> terapia <strong>occupazionale</strong>sono comunque raccolti su personal computer 99 , informazioni checostituiscono la base necessaria alla programmazione delle attività.Questa base dati inoltre è collegata con quella fornita dalle cartellecliniche dell’ospedale, e rappresenta in questo modo un preziososupporto informativo per attività <strong>di</strong> ricerca.La comunicazione con i soggetti istituzionali esterni al servizioParticolare attenzione è de<strong>di</strong>cata alla comunicazione con i principaliattori esterni a <strong>di</strong>verso titolo coinvolti nella terapia <strong>occupazionale</strong>,ed in particolare con i soggetti istituzionali che se occupanoal livello territoriale. In passato sono state svolte campagne informativecapillari presso i me<strong>di</strong>ci <strong>di</strong> base, finalizzate ad illustrareil tipo <strong>di</strong> attività <strong>di</strong>sponibili con la terapia <strong>occupazionale</strong>, il tipo <strong>di</strong>bisogni che essa era in grado <strong>di</strong> affrontare, ed i vantaggi che questaoffre rispetto alla tra<strong>di</strong>zionale fisioterapia. Il risultato è che oggi illivello <strong>di</strong> visibilità sul territorio <strong>di</strong> questo tipo <strong>di</strong> terapia è molto alto:i me<strong>di</strong>ci <strong>di</strong> base rappresentano un ottimo canale per il raggiungimentodelle fasce <strong>di</strong> utenza cui il servizio si rivolge. Contribuisconoinoltre ad aumentare la visibilità del settore i <strong>di</strong>versi convegni,seminari e workshop organizzati dalle Associazioni dei terapistioccupazionali.8. Gli AusiliMolto spesso si rende necessario l’acquisto <strong>di</strong> ausili per massimizzarel’abilità funzionale dei pazienti ed il loro livello <strong>di</strong> auto-99 Le informazioni registrate riguardano, oltre che i singoli percorsi riabilitativi, il numerodei pazienti in carico, il numero delle prestazioni effettuate per ciascun paziente, la duratadelle sedute, i miglioramenti conseguiti, e così via.
198sufficienza una volta che saranno <strong>di</strong>messi dall’ospedale. Tali ausilivengono prescritti dai terapisti occupazionali interni all’ospedale,ed il loro acquisto è in genere finanziato dai servizi sociali se sitratta <strong>di</strong> ausili finalizzati al reinserimento sociale del paziente, e daicommunity health centres e ad i <strong>di</strong>stretti sanitari nel caso <strong>di</strong> ausili <strong>di</strong>tipo infermieristico.Per quanto riguarda il <strong>di</strong>partimento dei servizi sociali, non intutti i comuni l’acquisto degli ausili è totalmente a carico dei servizisociali: in alcuni casi (e questo <strong>di</strong>pende dalla normativa stabilitaal livello comunale) i pazienti devono pagare una quota contributivapercentuale che può variare dal 20% al 40%.Il mercato degli ausili in Inghilterra si è molto sviluppato negliultimi anni; a <strong>di</strong>fferenza che nel passato, in cui spesso i terapistioccupazionali producevano in maniera artigianale attrezzature edausili; oggi esistono <strong>di</strong>verse aziende specializzate nel settore, e leattrezzature vengono acquistate, in gran parte da produttori nazionali,talvolta anche da compagnie americane, svedesi o francesi.
ALLEGATI.LA TERAPIA OCCUPAZIONALE: 4 CASI PER UNAPPROFONDIMENTO QUALITATIVO
LA TERAPIA OCCUPAZIONALE NEL CENTRO DI RIABILITAZIONE“FRANCA MARTINI” DI TRENTOA CURA DI FLAVIA FILIPPI1. IntroduzioneIl Centro Riabilitativo Franca Martini <strong>di</strong> Trento è una strutturaprivata convenzionata con il Comune <strong>di</strong> Trento e con il Servizio<strong>San</strong>itario Nazionale, ma soltanto per la fisioterapia. Occupa una palazzina<strong>di</strong> tre piani, con luoghi specifici <strong>di</strong> cura per le terapie applicate:oltre alle stanze degli operatori <strong>di</strong>spone <strong>di</strong> tre palestre, una palestra<strong>di</strong> T.O., una palestra per la riabilitazione della vescica, unastanza <strong>di</strong> psicomotricità, una piscina riscaldata, una stanza per bagni<strong>di</strong>namizzati, una stanza per il rilassamento, oltre ai bagni adattatie alla terrazza per l’ortoterapia; tre pulmini adattati per il trasportodegli utenti, un tecnico per la gestione della Banca dati degliausili in collegamento con il SIVA <strong>di</strong> Milano. I <strong>di</strong>pendenti sono intotale 42, <strong>di</strong> cui 2 terapisti occupazionali 100 .La struttura è nata nel 1989 per volontà dell’attuale <strong>di</strong>rettriceIvana Chemolli 101 , ed accoglie pazienti adulti affetti da sclerosimultipla, ictus, trauma cranico, morbo <strong>di</strong> Parkinson, <strong>di</strong>strofia muscolare,paralisi cerebrale, oltre ad alcuni bambini con problemi <strong>di</strong>coor<strong>di</strong>namento psico-motorio, ai quali è destinata una stanza specificaper la psicomotricità.La struttura risulta caratterizzata nella sua totalità da una ricercaincessante della qualità del servizio. Base della filosofia del centro,ed approccio irrinunciabile, è la valutazione globale della persona,vista come soggetto riunente in sé varie componenti (fisica,psicologica, sociale) che vanno curate insieme con la patologiaspecifica, pena l’inutilità del processo curativo.La seconda caratteristica è l’impostazione del lavoro <strong>di</strong> gruppodegli operatori; le riunioni collegiali sono continue (settimanali e100 Il Centro accoglie inoltre numerosi terapisti occupazionali provenienti da tutta Europaper il tirocinio professionale.101 Già Presidente della sezione trentina dell’AISM (Associazione Italiana Sclerosi Multipla).
202mensili), permettendo una continua verifica del lavoro svolto, dellasinergia in atto tra le varie componenti, dello stato <strong>di</strong> funzionalitàdel paziente. La terza caratteristica è il processo <strong>di</strong> presa in caricodel paziente e del suo entourage: momenti specifici sono de<strong>di</strong>catiall’accoglienza, alle spiegazioni degli esercizi <strong>di</strong> mantenimento aifamiliari, alle <strong>di</strong>missioni.La <strong>Terapia</strong> Occupazionale risulta essere, nel Centro in questione,una delle componenti <strong>di</strong>namiche della cura, <strong>di</strong>ventando parteimportante, ma non determinante in se, dell’intero processo <strong>di</strong> cura.Non è possibile <strong>di</strong>sgiungere, in questo caso, la <strong>Terapia</strong> Occupazionaleda tutte le altre terapie praticate, come la fisioterapia, la logope<strong>di</strong>a,la terapia psicologica, l’arteterapia, i bagni <strong>di</strong>namizzati (<strong>di</strong>derivazione steineriana), l’ortoterapia.Il Centro gestisce inoltre dal 1994 una casa protetta in via Suffragio,a Trento, che ospita 6 malati molto gravi, affetti da varie patologiee non autosufficienti, assistiti 24 ore al giorno. Ogni ospiteabita in una piccola suite, con possibilità <strong>di</strong> cucinare e <strong>di</strong> ospitareparenti o amici; la casa ha inoltre una cucina comune, una piccolapalestra, una sala riunioni. Gli ospiti della casa protetta vengonotrasportati giornalmente al Centro per le terapie necessarie.2. Articolazione dell’interventoL’intervento <strong>di</strong> T.O. <strong>di</strong>stingue due tipi <strong>di</strong> pazienti: quello alprimo ingresso e quello inserito in un ciclo <strong>di</strong> mantenimento. Alpaziente nuovo viene effettuata una valutazione globale, attraversoincontri in<strong>di</strong>viduali e <strong>di</strong> gruppo con i vari membri del team <strong>di</strong> accoglienza(fisiatra, terapisti occupazionali, fisioterapista, logope<strong>di</strong>sta,psicologa, assistente sociale). Il primo incontro in<strong>di</strong>viduale è comunquecon la fisiatra, che prescrive il trattamento specifico rispettoalla patologia; il team successivamente stabilisce il programmariabilitativo personalizzato, presentato all’utente e alla sua famigliadurante un incontro specifico, nel quale vengono spiegati la cura, lesue modalità, le sue finalità. Durante questo incontro si iniziano leriprese del paziente con la cinepresa e proseguiranno durante i trattamentiper mostrare ai pazienti e alle loro famiglie il grado <strong>di</strong> miglioramentoraggiunto ad ogni livello. In<strong>di</strong>cativamente tra la primavisita e l’inizio del trattamento intercorrono due settimane, temponecessario al team per programmare i vari trattamenti.
203Il paziente in ciclo <strong>di</strong> mantenimento ritorna al Centro due volteall’anno per cicli <strong>di</strong> trattamento <strong>di</strong> due/tre mesi: il team esegue ognivolta una valutazione e lo inserisce nei trattamenti. Un trattamentome<strong>di</strong>o <strong>di</strong> T.O. dura due o tre mesi, dopo i quali si fa una pausa <strong>di</strong>qualche mese. Successivamente si valuta la possibilità <strong>di</strong> sospendereil trattamento o riprenderlo.La T.O. ambulatoriale consiste in trattamenti praticati 2/3 voltealla settimana per circa un’ora, e rappresenta il 90% delle prestazioni<strong>di</strong> T.O. del Centro. Il day hospital, che rappresenta invece ilrimanente 10%, consiste nell’effettuazione, dopo la T.O. o la fisioterapia,<strong>di</strong> attività artistiche o arteterapia; in ogni caso i pazientinon rimangono al Centro più <strong>di</strong> mezza giornata. Le strutture e ilpersonale impiegato sono gli stessi per l’ambulatorio e per il dayhospital.I principali trattamenti <strong>di</strong> T.O. sono: esercizi per la cura personale,attività quoti<strong>di</strong>ane, terapia funzionale per mantenere la funzionalitàdegli arti superiori attraverso tecniche riabilitative, attivitàmanuali, esercizi per le funzioni corticali superiori e stimolazionedelle funzioni intra-personali. Spesso il trattamento è in collaborazionecon il fisioterapista.Il trattamento <strong>di</strong> gruppo <strong>di</strong> T.O. viene considerato un proseguimentodella terapia in<strong>di</strong>viduale, per la stimolazione delle funzioniinterpersonali e la facilitazione <strong>di</strong> inserimenti in gruppi esterni.I gruppi <strong>di</strong> solito durano due/tre mesi e possono essere omogeneio eterogenei rispetto alla malattia. Le principali attività <strong>di</strong> grupposono attività manuali, ortoterapia, psicodramma (insieme con lapsicologa e la logope<strong>di</strong>sta).Le prestazioni domiciliari vengono decise dal terapista <strong>occupazionale</strong>durante la prima valutazione, e si svolgono con il tecnicodella banca dati, legato alla T.O. per la consulenza e la progettazionesull’abbattimento delle barriere architettoniche. Durante la visitadomiciliare si controllano le barriere architettoniche dell’abitazionedell’utente; in casi particolari il terapista <strong>occupazionale</strong> va al domiciliodel paziente anche per spiegare ai familiari il programma riabilitativoda eseguire a casa.Il terapista <strong>occupazionale</strong>, insieme con l’assistente sociale, sireca anche sul posto <strong>di</strong> lavoro dell’utente, per controllare le eventualibarriere dell’ambiente lavorativo ed adattarlo alle sue esigenze.
2043. InnovazioneNon sono stati introdotti recentemente nuovi meto<strong>di</strong> <strong>di</strong> trattamento<strong>di</strong> T.O. La terapista <strong>occupazionale</strong> intervistata ritiene che ilCentro abbia attualmente sviluppato il massimo delle proprio aggiornamentoprofessionale; per il futuro è previsto un approfon<strong>di</strong>mentonel settore della neuropsicologia.Le attività <strong>di</strong> ricerca e sperimentazione sono svolte principalmentedalla fisiatra, con la quale le terapiste occupazionali collaboranoper i casi <strong>di</strong> stu<strong>di</strong>o in trattamento. Circa tre volte all’anno i terapistioccupazionali della regione Trentino Alto A<strong>di</strong>ge si riunisconoper fare il punto della situazione, per scambi <strong>di</strong> informazioni,per confronto sui trattamenti.4. Rapporti ed integrazione con l’ambienteLa struttura sembra ben integrata con l’ambiente; qualche perplessitàsi coglie nel campo dei rapporti con gli enti pubblici o istituzionali.Il Centro ha rapporti <strong>di</strong> buona collaborazione con le cooperative,il volontariato (l’AUSER), il servizio <strong>di</strong> Assistenza Domiciliare.Con i me<strong>di</strong>ci <strong>di</strong> base vi sono pochi contatti: i terapisti occupazionalistilano i certificati da in<strong>di</strong>rizzare al me<strong>di</strong>co per la prescrizionedegli ausili; qualche rapporto viene tenuto dalla fisiatra. Perle UVG sono state effettuate in passato delle consulenze per i trattamenti;con le case <strong>di</strong> riposo e le RSA sembrano ravvisabili <strong>di</strong>fficoltà<strong>di</strong> rapporti in quanto, a parere della terapista intervistata, gliesercizi <strong>di</strong> T.O. per i pazienti ospiti <strong>di</strong> queste strutture non vengonopoi eseguiti in istituto per mancanza <strong>di</strong> tempo o <strong>di</strong> <strong>di</strong>sponibilità <strong>di</strong>personale. Buoni rapporti, soprattutto per consulenze sui trattamenti,vengono intrattenuti con il Comune, la Provincia e gli altri centri<strong>di</strong> riabilitazione a Bolzano.5. Risorse impiegateLa struttura nasce da un’iniziativa privata, con donazioni primarie<strong>di</strong> stabile (dal Comune <strong>di</strong> Trento) e <strong>di</strong> arre<strong>di</strong> (dalla CroceRossa). Le spese per la T.O. vengono presentate su un prospetto,qui riassunto.
205Tav. 1 – Prospetto riassuntivo <strong>di</strong> spesa (importi espressi in lire)Consuntivo1997Preventivo1998Oneri <strong>di</strong>retti staff T.O. (stipen<strong>di</strong>) 78.000.000 81.000.000Oneri <strong>di</strong> imputazione (tecnico degli ausilipart time)13.500.000 21.000.000Spese <strong>di</strong> materiale (ausili, attività manuali,ecc.)4.252.039 5.000.000Aggiornamenti e convegni 2.850.000 3.500.000Contratto SIVA 4.615.000 4.615.000Totali 103.217.030 115.115.000La struttura non fornisce i dati sull’entità dei finanziamentipubblici e privati. Agli utenti viene richiesto un rimborso mensileper le terapie <strong>di</strong> £ 100.000.Non sono previste nuove assunzioni per la T.O., anche perchésignificherebbe ingran<strong>di</strong>re il Centro, con possibili alterazioni dellaprogrammazione e degli obiettivi prefissati. C’è invece grande richiesta<strong>di</strong> terapisti occupazionali da parte <strong>di</strong> altre strutture che nontrovano terapisti sufficienti, e che si rivolgono al Centro FrancaMartini per consulenze o per nominativi <strong>di</strong> personale.Si riscontra un basso turn over <strong>di</strong> personale e <strong>di</strong> terapisti occupazionali102 . Il personale risulta altamente motivato: le persone interpellatemostrano grande professionalità, entusiasmo e coinvolgimentonelle attività.Nel Centro sono previsti tre tipi <strong>di</strong> aggiornamento professionale(esterno) per la T.O.: corsi che la struttura ritiene necessari, interamenterimborsati; corsi <strong>di</strong> interesse specifico del terapista, rimborsatoa metà; corsi generici, non rimborsati, ma per i quali vengonoconcesse al terapista <strong>occupazionale</strong> le ferie necessarie per lafrequenza.102 Petra Tenbom, che aveva impostato nella struttura il servizio <strong>di</strong> T.O., è passata recentementead altro e più importante incarico, mantenendo comunque i contatti con la <strong>di</strong>rettricee con il Centro.
2066. Il personaleIl personale del Centro Franca Martini è composto da 42 <strong>di</strong>pendenti,tra cui: la <strong>di</strong>rettrice responsabile del servizio, 2 terapistioccupazionali, 1 fisiatra, 1 assistente sociale, 1 psicologo, 4 fisioterapisti,1 logope<strong>di</strong>sta, 1 psicomotricista (fanno parte dell’équipemulti<strong>di</strong>sciplinare); 1 coor<strong>di</strong>natrice, 1 tecnico della banca dati, 1 segretario,un responsabile dell’accettazione, 4 autisti.Il personale impiegato nell’attività ambulatoriale è quello impiegatoper il day hospital, ma in quest’ultimo opera anche un operatoreche pratica le varie terapie artistiche. Caratteristica del Centroè la continua interazione personale tra i vari operatori, che siriunisce spesso (settimanalmente e ogni volta se ne registri la necessità)in vari team <strong>di</strong> lavoro su problemi specifici.7. Sistema informativoGrande attenzione viene rivolta alla comunicazione tra gli operatorie l’utenza. L’utente e la sua famiglia partecipano alla fase <strong>di</strong>presentazione e <strong>di</strong> valutazione, con incontri in<strong>di</strong>viduali e <strong>di</strong> équipeper chiarimenti sulla patologia e le modalità <strong>di</strong> trattamento che verrannoseguite. La famiglia viene convocata ogniqualvolta se neravvisi la necessità da parte del team, soprattutto in casi <strong>di</strong> carenzemotivazionali da parte dell’utente, o <strong>di</strong> necessità <strong>di</strong> nuove spiegazionisulle terapie da eseguire a casa. In quest’ultimo caso è previstoche il terapista <strong>occupazionale</strong> si rechi al domicilio dell’utenteper conferire con la famiglia.Due fisioterapiste del Centro sono specializzate in acconciatureed estetica; nel bagno adattato, specifico per la cura del corpo, insegnanoall’utente a curare il proprio corpo anche da un punto <strong>di</strong>vista estetico, per dare loro un’immagine positiva della corporeità.La cartella clinica del paziente, non informatizzata, è compostada varie parti: i dati personali del paziente, la <strong>di</strong>agnosi e l’anamnesifamiliare, redatte dalla fisiatra, che dà le in<strong>di</strong>cazioni per il trattamento<strong>di</strong> fisioterapia e <strong>di</strong> T.O., la relazione della <strong>di</strong>rettrice, la valutazionedel terapista <strong>occupazionale</strong> e del logope<strong>di</strong>sta. Ogni membrodel team è contrassegnato da una pagina <strong>di</strong> colore <strong>di</strong>verso. Nellacartella vengono aggiunte relazioni varie: visite domiciliari, riunioni,esiti <strong>di</strong> esami e <strong>di</strong> test.
207Attualmente il Centro ha istituito il libretto personale del paziente,consegnato all’utente al suo ingresso: contiene i dati personali,una fotografia, i trattamenti giornalieri, il loro contenuto, i loroorari. Il libretto viene consegnato al paziente la mattina all’ingressoe riconsegnato dallo stesso all’accettazione quando ritorna a casa,dopo la compilazione giornaliera; al momento delle <strong>di</strong>missioni illibretto viene inserito nella cartella clinica. La terapista <strong>occupazionale</strong>possiede anche una cartella più specifica.La comunicazione interna tra gli operatori è stimolata e favoritada una nuova figura professionale operante al Centro: la coor<strong>di</strong>natricedelle attività culturali e della comunicazione. La coor<strong>di</strong>natricefa sì che il team, il cuore dell’organizzazione, si muova al suo internoin maniera unitaria, con un sistema <strong>di</strong> comunicazione il piùveloce e il meno ridondante possibile. Sono stati impostati per glioperatori corsi <strong>di</strong> tecniche <strong>di</strong> gruppo, role play, estesi anche allasegreteria, all’accettazione, al servizio <strong>di</strong> trasporto. La coor<strong>di</strong>natriceidentifica buoni meto<strong>di</strong> <strong>di</strong> comunicazione interna, li mette a protocollo,li verifica e li passa a regime. Alla base del suo lavoro esistela convinzione che la comunicazione ottimale favorisca la qualitàdella prestazione, e del servizio in generale.Per le relazioni esterne la coor<strong>di</strong>natrice favorisce l’accre<strong>di</strong>tamento<strong>di</strong> immagine del Centro: contatti con la RAI per trasmissionisulle attività del Centro, contatti con varie Università per favorirel’effettuazione <strong>di</strong> ricerche presso il Centro stesso 103 . Scambiculturali tra artisti e terapisti vengono sollecitati per l’impostazione<strong>di</strong> nuove terapie artistiche presso il Centro. La coor<strong>di</strong>natrice ha i-noltre programmato, per la terapista <strong>occupazionale</strong>, un corso <strong>di</strong> a-groterapia tenuto da un botanico ed una collaborazione con un Liceocitta<strong>di</strong>no per un’attività seminariale multi<strong>di</strong>sciplinare sull’atteggiamentodei giovani verso la malattia.Sono in corso trattative per il collegamento del Centro in rete,per allargare la ricerca e favorire la nascita <strong>di</strong> tanti piccoli centri riabilitativi,in comunicazione tra loro. Il Centro <strong>di</strong>stribuisce inoltreuna brochure per la comunicazione esterna che contiene tutte le in-103 Attualmente è in corso una ricerca per una tesi <strong>di</strong> laurea sul non profit, attraverso lostu<strong>di</strong>o del sistema comunicativo accettazione-trasporti-segreteria. Esistono inoltre contattiuniversitari per uno stu<strong>di</strong>o comparativo tra l’atteggiamento <strong>di</strong> fronte alla malattia e la letteraturaeuropea del Nord e del Sud; una ricerca sull’abbattimento delle barriere architettonicheme<strong>di</strong>ante un miglioramento qualitativo dell’architettura stessa, accre<strong>di</strong>tandol’immagine <strong>di</strong> un utenza standard che non sia soltanto quella normodotata.
208formazioni sulla sua storia, sugli approcci terapeutici, sulle terapiepraticate, sulle figure professionali presenti.8. Gli ausiliGli ausili si <strong>di</strong>vidono in due gran<strong>di</strong> categorie: quelli utilizzatiper le terapie al Centro e quelli a carico dei pazienti; due leggi regionali<strong>di</strong>sciplinano la loro normativa, oltre alla legislazione nazionale104 .Gli ausili utilizzati al Centro Franca Martini sono ausili per lacura personale 105 ; per la vita quoti<strong>di</strong>ana 106 ; materiale per terapie 107 ;arre<strong>di</strong> e attrezzature 108 ; il Centro <strong>di</strong>spone inoltre <strong>di</strong> un ausilio permobilità: un mangiascale, piccolo mezzo elettrico cingolato, chepermette gli spostamenti delle carrozzine all’interno del Centro traun piano e l’altro. Secondo la terapista intervistata gli ausili hannoun costo molto alto per gli utenti; il Centro ne vende alcuni a prezzo<strong>di</strong> costo se risultano in quantità superiore all’occorrente (soprattuttopiccoli ausili), altrimenti fornisce all’utente il nominativo, lasua valutazione e l’in<strong>di</strong>rizzo del fornitore per l’acquisto.Gli ausili a carico del paziente sono quelli che vengono utilizzatia casa dopo gli esercizi effettuati al Centro e gli ausili per lamobilità (carrozzine manuali e/o elettriche, mangiascale, girelli). Ilterapista <strong>occupazionale</strong> prepara il certificato per la prescrizionedell’ausilio, corredato dalla relazione del tecnico della banca dati; ilcertificato verrà poi inviato al me<strong>di</strong>co <strong>di</strong> base o alla ASL nel caso <strong>di</strong>rimborso per prestazioni incluse nel tariffario nazionale. La leggeregionale prevede un rimborso fino a 11 milioni <strong>di</strong> lire per104 La L.R. 1/91, sulle barriere architettoniche; la L.R. 64/96, sugli ausili.105 Se<strong>di</strong>le per vasca da bagno, asse per vasca da bagno, tavoletta lima unghie, spazzolaper unghie, sostegno carta igienica, pettine con prolunga, spazzola per capelli, spazzolalunga per bagno, forbice per unghie, infilacalze, allacciabottoni, calzascarpe.106 Sbucciatore, tavolo <strong>di</strong> fissaggio, sostegno universale, apricoperchio a vite, calice perbere, posate speciali, rialzo orlo, reggiposate in pelle, bicchiere con due manici, impugnaturaprefabbricata, tagliere, morsetto per stampelle, rotoli antiscivolo, pinza attiva, forbicispeciali, sostegno per telefono, porta libro, scolapasta per pentole, bicchiere per posizionesdraiata, portachiavi, lacci elastici, lente con righello, voltapagine, aiuto per lavorare amaglia, supporto per calze.107 Pasta modellabile, palle, giochi adattati, attrezzi terapeutici, computer, materiale perattività manuali.108 Tavolo speciale, telaio per tessitura, statica elettrica, asse da stiro regolabile, fermapentolecompleto, arre<strong>di</strong> per cucina, bancone per lavorazione del legno.
209l’adeguamento dell’abitazione del malato. In caso <strong>di</strong> acquisti al <strong>di</strong>fuori del tariffario (computer, carrozzine speciali o altri ausili specifici),il terapista <strong>occupazionale</strong> ne esercita la consulenza e la valutazione.
210LA TERAPIA OCCUPAZIONALE NELL’OSPEDALE DI PASSIRANAA CURA DI WALTER RUBBOLI1. IntroduzioneL’ospedale «Casati» <strong>di</strong> Passirana, frazione <strong>di</strong> Rho, dal 1998 èstato accorpato al <strong>di</strong>stretto <strong>di</strong> Garbagnate (Milano), <strong>di</strong>ventando unpresi<strong>di</strong>o della più estesa Azienda Ospedaliera «G. Salvini». Al pianoseminterrato dell’ospedale <strong>di</strong> Passirana si svolge il servizio <strong>di</strong>terapia <strong>occupazionale</strong>, inserito nel reparto <strong>di</strong> rieducazione e recuperofunzionale, a sua volta composto da <strong>di</strong>verse aree: l’area motoria(che si avvale <strong>di</strong> due palestre), l’area logoterapica; l’area dove sisvolge un’attività <strong>di</strong> rieducazione car<strong>di</strong>o-respiratoria ed il settoreriservato alla rieducazione funzionale, dove si svolge il servizio <strong>di</strong>terapia <strong>occupazionale</strong>.Nell’ospedale <strong>di</strong> Garbagnate è sito il reparto degli «acuti», collegatoal servizio terapeutico <strong>di</strong> Passirana. La terapia <strong>occupazionale</strong>risulta, in pratica, un servizio a sé stante, non in carico ai reparti,dove i terapisti sono comunque chiamati a lavorare con i pazientisegnalati.2. L’articolazione dell’intervento <strong>di</strong> terapia <strong>occupazionale</strong>Il servizio <strong>di</strong> terapia <strong>occupazionale</strong> inizia alle 8.30 e finisce alle16.00, con circa mezz’ora <strong>di</strong> pausa, dal lunedì al venerdì. Il serviziosi <strong>di</strong>versifica in un lavoro svolto ai piani superiori, sede dei vari reparti,ed un lavoro svolto nei locali del seminterrato.Sono previste <strong>di</strong>versi tipi <strong>di</strong> attività: della vita domestica, incontrieducativi, attività al tavolo, attività sportiva. Generalmente aipiani si svolgono attività della vita quoti<strong>di</strong>ana, per cui il pazienteviene seguito nel lavarsi, nel vestirsi o nell’alimentarsi, curato nellasua capacità <strong>di</strong> trasferirsi, e nell’uso della carrozzina, o <strong>di</strong> altro genere<strong>di</strong> ausilio che gli permetta, per esempio, <strong>di</strong> utilizzare il bagno(come l’alza-water, maniglie, ecc.).Nei locali specificatamente a<strong>di</strong>biti al servizio <strong>di</strong> terapia <strong>occupazionale</strong>,viene svolto un lavoro <strong>di</strong> addestramento all’utilizzo della
211carrozzina, il principale sistema <strong>di</strong> guida e locomozione dei pazientiseguiti. Abbinato a questo lavoro, c’è l’intervento della sportterapia.Lo sport non è qui inteso solo come momento lu<strong>di</strong>co e ricreativo,ma come strumento che <strong>di</strong> fatto porta ad utilizzare megliola carrozzina. La sport-terapia prevede il tiro con l’arco, il pingpong,il basket, l’hockey ed altri giochi che si possono inventare;non semplice ginnastica, ma vero e proprio sport, da svolgere ingruppo e singolarmente, al quale si attribuisce una notevolissimaimportanza.È prevista un’attività da tavolo, dove si cerca <strong>di</strong> far recuperare,a coloro che hanno compromesso gli arti superiori, la capacità <strong>di</strong>scrivere o <strong>di</strong> utilizzare braccia e mani per spostare oggetti, fino adarrivare a svolgere attività manuali <strong>di</strong> bricolage, <strong>di</strong> uso del pirografoo simili. Vengono seguite anche attività domestiche, come stiraree cucinare. Anche se inserita nel reparto spinale, viene utilizzatauna cucina adattata, dove il terapista <strong>occupazionale</strong> affianca il pazientenel preparare ciò che si ritiene necessario, dalla cosa piùsemplice al pranzo completo.Un’importante attività informativa del paziente èl’organizzazione <strong>di</strong> incontri educativi e formativi relativi alle problematichedell’antidecubito, dell’incontinenza, delle barriere architettonicheo dello svolgimento <strong>di</strong> una sport-terapia anche piùimpegnativa <strong>di</strong> quella proposta in ospedale. Si tratta <strong>di</strong> sedute settimanalidove i pazienti si incontrano e <strong>di</strong>scutono.Il paziente del day hospital ripercorre il trattamento del pazienteinterno: egli entra in ospedale la mattina e torna a casa il pomeriggioe viene integrato nelle attività del servizio <strong>di</strong> terapia <strong>occupazionale</strong>.I pazienti sono seguiti nello stesso modo, sia se dormono acasa o se sono ricoverati.Il trattamento al paziente si <strong>di</strong>fferenzia in base al tipo <strong>di</strong> patologia:per l’emiplegico è previsto un incontro giornaliero, per ilmedulloleso sono previsti due trattamenti, che possono arrivare atre, quando per terzo trattamento si intenda anche il seguirlo durantei pasti o in bagno.Per il medulloleso sono previsti due spazi <strong>di</strong> attività, al tavolo ein carrozzina; il paziente medulloleso in day hospital non ha <strong>di</strong>fferentitrattamenti, ma viene inserito nella normale gestione quoti<strong>di</strong>anadelle attività, assieme ai pazienti ricoverati. Con l’emiplegicodel reparto <strong>di</strong> neurologia, il servizio è in<strong>di</strong>rizzato a recuperare lecapacità del paziente <strong>di</strong> potersi vestire e lavare autonomamente.
212Diverso ma altrettanto complesso è l’intervento sul paziente colpitoda trauma cranico, che può avere residuato anche un danno motorio,ma soprattutto avrà perduto la capacità <strong>di</strong> procedere con sequenzelogiche.L’UTENZAA Passirana <strong>di</strong> Rho ogni terapista ha in cura circa quattro ocinque pazienti al giorno con la possibilità <strong>di</strong> svolgere anche dueincontri con il medesimo paziente nel corso della stessa giornata.L’orario <strong>di</strong> servizio del terapista è sud<strong>di</strong>viso in nove momenti <strong>di</strong>lavoro con attività rivolte al singolo o al gruppo (gruppi tavolo ogruppi sport che permettono <strong>di</strong> seguire lo stesso paziente in piùmomenti giornalieri) o destinate a riunioni interne <strong>di</strong> terapisti e me<strong>di</strong>ci.Nella formazione dei gruppi, l’età dei pazienti non è una variabileimportante: maggiore interesse ha il grado <strong>di</strong> autonomia raggiuntarispetto allo sport o al lavoro in<strong>di</strong>cato e il livello <strong>di</strong> trattamento;per quanto riguarda l’attività al tavolo l’aggregazione è ancorapiù semplice, perché solitamente non è necessario seguire ipazienti singolarmente, ma è sufficiente un solo terapista per curareil lavoro.Al centro <strong>di</strong> Passirana non ci sono bambini; il servizio <strong>di</strong> terapia<strong>occupazionale</strong> è rivolto a soggetti dai 15 anni in poi, senza limited’età, anche se dopo gli 85 anni è <strong>di</strong>fficile avere pazienti. I piùgiovani solitamente sono pazienti incidentati che hanno subitotraumi, mentre gli anziani generalmente hanno una patologia neurologicao emiplegica: questa naturale sud<strong>di</strong>visione implica già <strong>di</strong>per sé una <strong>di</strong>versificazione degli ambiti <strong>di</strong> interventi. La fascia piùinteressata è quella dai 30 ai 54 anni; dai 15 ai 29 anni sono menonumerosi, ma più impegnativi, soprattutto per una questione psicologica,nonché evolutiva.3. Presa in carico del pazienteAll’ospedale <strong>di</strong> Passirana esiste una procedura molto precisa erigorosa perché un paziente possa essere inserito in un programma<strong>di</strong> terapia <strong>occupazionale</strong>. La segnalazione viene fatta dal me<strong>di</strong>codel reparto <strong>di</strong> me<strong>di</strong>cina riabilitativa, o dall’unità spinale o dai parentidel paziente al me<strong>di</strong>co del reparto <strong>di</strong> terapia riabilitativa, ilquale può approvare o meno l’accettazione del soggetto in questio-
213ne. Una volta stabilita l’accettazione, il paziente viene ulteriormentevisitato dal fisiatra del reparto <strong>di</strong> riabilitazione 109 che in<strong>di</strong>ca il tipo<strong>di</strong> trattamento.Per quanto riguarda gli esterni, il più delle volte si tratta <strong>di</strong> pazientiche già conoscono il centro <strong>di</strong> Passirana, perché già ricoveratiin passato ed a conoscenza del servizio offerto. Essi contattanotelefonicamente o il me<strong>di</strong>co o il terapista, i quali in ogni caso rimandanol’interessato ad una visita fisiatrica, non potendo <strong>di</strong>rettamenteprendere in carico un paziente: chiunque deve essere sottopostoad una visita fisiatrica. Anche chi viene a conoscenza del serviziodurante una visita ambulatoriale, può fare richiesta <strong>di</strong> segnalazionee se questa viene accettata si passa alla visita fisiatrica.Per quanto riguarda gli esterni, per ottenere un incontro con ilfisiatra possono passare un paio <strong>di</strong> mesi dall’accettazione alla visita;il me<strong>di</strong>co fisiatra stabilisce la necessità o meno <strong>di</strong> fare terapia<strong>occupazionale</strong>; dopo la segnalazione del fisiatra, il centro, al momento,non è in grado <strong>di</strong> rispondere imme<strong>di</strong>atamente: per un pazienteesterno l’attesa può prolungarsi dalle tre alle quattro settimane.In caso d’urgenza <strong>di</strong>chiarata, può passare anche solo una settimanatra la visita fisiatrica e l’intervento terapeutico. Per quanto riguardagli interni, la lista d’attesa <strong>di</strong>pende dalla gravità della patologiao dai perio<strong>di</strong> <strong>di</strong> maggiore o minore presenza <strong>di</strong> pazienti sottopostia terapia e dalla presenza effettiva <strong>di</strong> terapisti. Comunque, inme<strong>di</strong>a, passano circa due settimane.4. SperimentazioneIl campo della terapia <strong>occupazionale</strong> ruota intorno agli ausili ela sperimentazione ed ogni sforzo innovativo è in<strong>di</strong>rizzata in questosettore. In realtà, Passirana <strong>di</strong> Rho si <strong>di</strong>stingue anche per la valutazionedei progressi dei pazienti sottoposti a terapia.Ausilio informatizzatoI terapisti del centro <strong>di</strong> Passirana <strong>di</strong> Rho sono particolarmentefieri <strong>di</strong> una loro nuova strumentazione, perché sono davvero in pochiad averla in dotazione. Si tratta <strong>di</strong> una strumentazione elettronica,collegata al computer che permette un’analisi posturale dei pazientiseduti in carrozzina. È un foglio con delle cellule che rileva-109 Dott. Sabatino Di Carlo.
214no la pressione esercita dalla persona laddove è seduto; la pressioneviene rappresentata da un grafico su un computer, per offrire imme<strong>di</strong>atamenteal terapista ed al paziente stesso l’immagine <strong>di</strong> comeil soggetto è seduto e <strong>di</strong> quali rischi possono esserci in quella posizione,qualora la posizione fosse scorretta.È fondamentale, per chi si trova a stare seduto per <strong>di</strong>eciquin<strong>di</strong>ciore al giorno, prevenire il decubito. Prevenzione che si ottienecon incontri educativi, ma anche facendo osservare <strong>di</strong>rettamenteal paziente le <strong>di</strong>verse posture, insistendo sull’importanza <strong>di</strong>una posizione seduta corretta.SCALA DI VALUTAZIONEAl centro si utilizzano <strong>di</strong>verse scale <strong>di</strong> valutazione: FIM, Barthel,DRS. Una scala <strong>di</strong> valutazione però è stata creata <strong>di</strong>rettamentedai terapisti occupazionali del centro <strong>di</strong> Passirana: la VFM (ValutazioneFunzionale Medullolesi), scheda <strong>di</strong> valutazione sul medulloleso.Tale scheda è utilizzata da <strong>di</strong>versi anni, anche se solo lo scorsoanno è stata ufficialmente riconosciuta e può vantare tutti i crismidelle scale <strong>di</strong> valutazione 110 .5. Rapporti ed integrazione con l’ambienteNon esiste alcun rapporto regolare o regolato con l’ambienteesterno se non con la famiglia del paziente. Solo spora<strong>di</strong>camente iterapisti <strong>di</strong> Passirana sono in contatto con l’ADI locale; talvolta,quando un paziente è seguito da un volontario o da un obiettore <strong>di</strong>coscienza, si organizza un corso <strong>di</strong> formazione per il volontario.ACCESSIBILITÀ ALL’AMBIENTEÈ prevista l’attenzione da parte del terapista a valutare se c’èl’accessibilità agli ambienti <strong>di</strong> lavoro, scuola, ecc., ma l’integrazionepoi con l’ambiente sociale è <strong>di</strong> competenza dell’assistentesociale. Di fatto però i due servizi <strong>di</strong> terapia e <strong>di</strong> assistenza sono in<strong>di</strong>pendentil’uno dall’altro e non c’è una vera e propria collaborazione<strong>di</strong>retta e strutturata.LA FAMIGLIAIl vero contatto con l’ambiente esterno all’ospedale è rappresentatodalla famiglia; è importante l’istruzione ai familiari sullenecessità dei loro parenti ricoverati. Si presenta la situazione clinica110 La scheda è già stata adottata da un centro specializzato per la cura dei paraplegici.
215del paziente e si chiarisce in cosa consiste un percorso <strong>di</strong> trattamentofisioterapico, per entrare poi nello specifico su come queste personesi devono spostare e come facilitare questo spostamento, conquale ausilio, come porsi e anche come prevenire errori. La fasedell’addestramento ai parenti del paziente ricoverato viene svolta<strong>di</strong>rettamente al centro ospedaliero.Solo quando i parenti sono istruiti si apre una seconda fase: èstato istituzionalizzato «il week-end del paziente»: il paziente, senzaessere <strong>di</strong>messo, va a casa per il fine settimana. È una iniziativamotivata come percorso riabilitativo: la persona non solo rientra nelproprio domicilio durante il week-end, ma ha anche modo <strong>di</strong> rapportarsiagli aspetti più complicati e problematici del ritorno e delreinserimento in casa. Onde evitare che si arrivi ad affrontare taliaspetti problematici solo alle <strong>di</strong>missioni, il week-end è un utilissimostrumento per abituare progressivamente il paziente.In particolare, nel caso dei medullolesi e <strong>di</strong> quelli che hannosubito traumi cranici (i più compromessi), oltre al training familiarei terapisti fanno un sopralluogo durante il primo week-end che ilpaziente trascorre a casa. Il sopralluogo è importante perché il pazienteè più sicuro se accompagnato da una persona <strong>di</strong> cui ha fiduciae che ha la possibilità <strong>di</strong> intervenire là dove il parente non è ingrado ancora <strong>di</strong> gestire la situazione. Vi è la possibilità da parte delterapista <strong>di</strong> riprendere il training familiare <strong>di</strong>rettamente a casa delpaziente e rendersi conto <strong>di</strong> persona se possono rendersi necessariealcune mo<strong>di</strong>fiche ambientali.MODIFICHE AMBIENTALIAnche per questa particolare situazione, i terapisti <strong>di</strong> Passiranahanno creato una propria scheda-questionario, nella quale ripercorrerei problemi che si potrebbe essere costretti ad affrontare e cheinsieme ai parenti ed ai pazienti si cerca <strong>di</strong> risolvere. Se possibile,si cerca <strong>di</strong> evitare la ristrutturazione ra<strong>di</strong>cale dell’ambiente (il “buttaregiù tutto”), ma anche questo <strong>di</strong>pende dai casi e dalla fase <strong>di</strong> recuperoche il paziente sta attraversando.Si deve tenere presente che un paziente, che al primo fine settimana<strong>di</strong>mostra <strong>di</strong> aver bisogno <strong>di</strong> profonde mo<strong>di</strong>fiche del proprioambiente domestico, nel giro <strong>di</strong> sei mesi potrebbe non averne piùbisogno, o necessitare solo <strong>di</strong> piccole mo<strong>di</strong>fiche. Si deve quin<strong>di</strong>procedere con cautela, sempre in accordo con i familiari.
2166. Risorse impiegateNon esiste un budget autonomo, né un capitolo <strong>di</strong> spesa relativoallo specifico reparto <strong>di</strong> terapia <strong>occupazionale</strong>; si rileva però la<strong>di</strong>sponibilità da parte dell’ospedale a coprire le spese necessarie alservizio, come l’acquisto <strong>di</strong> materiale per la creazione <strong>di</strong> ausili daparte del terapista stesso 111 . Non c’è però una <strong>di</strong>chiarazioneall’inizio dell’anno <strong>di</strong> una <strong>di</strong>sponibilità ben definita, finalizzata alservizio <strong>di</strong> terapia <strong>occupazionale</strong>. Nel 1998 è inoltre cambiato il sistemaamministrativo 112 , è cambiata la realtà <strong>di</strong> riferimento e solonel tempo si potranno valutare le conseguenze sul servizio <strong>di</strong> terapia<strong>occupazionale</strong>.7. PersonaleLa pianta organica della struttura <strong>di</strong> Passirana prevede solo terapistidella riabilitazione, e comprende 40 operatori coinvoltinell’attività <strong>di</strong> recupero e rieducazione funzionale.I terapisti occupazionaliI terapisti occupazionali sono 8, e svolgono solo questa attività,essendo esentati da altre mansioni. In realtà, a tempo pieno sonopresenti solo cinque 113 ; sono invece part-time altri 2 terapisti, unodei quali solo adesso è <strong>di</strong>ventato effettivo 114 . Per cui, ogni giorno iterapisti occupazionali sono solo in cinque o sei: un numero scarso,considerando che per assicurare un servizio adeguato e continuativosia ai pazienti interni che a quelli esterni sarebbe necessaria lapresenza <strong>di</strong> otto effettivi. Il problema delle presenze e degli organicicompleti riguarda comunque il reparto riabilitativo in toto, datoche su 40 terapisti, le maternità in me<strong>di</strong>a ogni anno sono 4 o 5.LA FORMAZIONELa formazione <strong>di</strong> un terapista <strong>occupazionale</strong> viene svolta <strong>di</strong>rettamentedai colleghi che da più anni prestano questo tipo <strong>di</strong> servi-111 Nel 1997, è stata fatta richiesta <strong>di</strong> tre nuove carrozzine, <strong>di</strong> materiale informatico per ladefinizione della postura corretta, e <strong>di</strong> materiale (molto costoso) per la termoplastica utilizzatanella costruzione <strong>di</strong> ausili: è arrivato tutto.112 L’ospedale <strong>di</strong> Passirana non è più una realtà a sé stante facente parte dell’ASL n. 68,ma è stato accorpato al <strong>di</strong>stretto <strong>di</strong> Garbagnate.113 Ai quali si aggiunge 1 collega in maternità.114 La collega in maternità è sostituita da una terapista ancora in formazione. Anche unaseconda terapista andrà presto in maternità.
217zio e sono in grado <strong>di</strong> trasmettere la propria esperienza. Una formazioneche avviene <strong>di</strong>rettamente sul campo, con la pratica,l’esperienza e la guida <strong>di</strong> chi da tempo lavora con questi meto<strong>di</strong>.A supporto <strong>di</strong> questo tirocinio, esistono corsi <strong>di</strong> formazione eaggiornamento e convegni, in Italia e all’estero; non sono previsteborse <strong>di</strong> stu<strong>di</strong>o per sostenere economicamente la formazione <strong>di</strong> unterapista <strong>occupazionale</strong>, a meno che non vengano riconosciute lespese dei corsi <strong>di</strong> aggiornamento, che vengono generalmente primasostenute dalla persona interessata e poi rimborsate. I terapisti <strong>di</strong>Passirana inoltre, vanno nelle scuole <strong>di</strong> terapia riabilitativa per tenereincontri sulla terapia <strong>occupazionale</strong>: sono lezioni informativesull’esistenza e sulle possibilità del servizio, non certo <strong>di</strong> formazionesulla terapia <strong>occupazionale</strong>.Esistono corsi organizzati dalle scuole stesse, durante i qualialcuni allievi seguono come tirocinio il servizio <strong>di</strong> terapia <strong>occupazionale</strong>per almeno 4 mesi fino ad arrivare a 6. In questo ambito gliallievi possono conoscere più praticamente il servizio, partecipando<strong>di</strong>rettamente al lavoro.L’ASSUNZIONE DI UN TERAPISTA OCCUPAZIONALEPerio<strong>di</strong>camente vengono indetti concorsi per terapisti della riabilitazione;chi vince il concorso, entra a far parte <strong>di</strong> tutto il sistemadel servizio <strong>di</strong> recupero e rieducazione funzionale.Quando si verifica la necessità, il reparto <strong>di</strong> terapia <strong>occupazionale</strong>(come qualsiasi altro reparto) fa richiesta alla responsabile delservizio riabilitativo; se possibile, in base al carico <strong>di</strong> personale peri <strong>di</strong>versi settori, la responsabile destina un terapista al reparto chene ha fatto richiesta. Il terapista che entra in un settore specifico assumeuna specializzazione nel giro <strong>di</strong> uno o due anni.Si tiene comunque un corso <strong>di</strong> aggiornamento interno, al qualepartecipano gli operatori già inseriti in terapia <strong>occupazionale</strong> ed iterapisti che vorrebbero parteciparvi. Il personale richiesto vienescelto nella rosa dei terapisti che si sono già <strong>di</strong>mostrati interessatied hanno avuto una prima preparazione teorica: non arrivano al reparto<strong>di</strong> terapia <strong>occupazionale</strong> completamente “<strong>di</strong>giuni”. A questosi aggiunge il fatto che, anche se il lavoro sul paziente è <strong>di</strong>fferente,le patologie seguite sono le stesse.
218Équipe multi<strong>di</strong>sciplinareEntro i primi 15 giorni <strong>di</strong> trattamento si riunisce l’équipe – me<strong>di</strong>amenteuna volta al mese –, formata dal me<strong>di</strong>co fisiatra e da tuttii terapisti che lavorano su un determinato paziente: tramite unascheda da compilare ognuno specifica i propri obiettivi da mettere aconfronto con gli altri. Le riunioni si svolgono durante le ore previsteper il trattamento dei pazienti.In prospettiva, è previsto il coinvolgimento in équipe delle caposala,come “aggancio” <strong>di</strong>retto con il reparto dove il paziente inpratica vive e dove può affrontare una situazione magari contrad<strong>di</strong>ttoriarispetto a quella affrontata in terapia <strong>occupazionale</strong> 115 .Al coor<strong>di</strong>namento dell’équipe il responsabile può essere il terapistao il dottore: non è prevista una gerarchia basata sui titoli;ogni équipe ha un suo <strong>di</strong>verso responsabile, e ciascun me<strong>di</strong>co o terapistapuò far parte <strong>di</strong> più équipe 116 .8. Sistema informativoEssendo il reparto <strong>di</strong> riabilitazione <strong>di</strong> Passirana molto ampio (siricorda che l’organico prevede 40 terapisti), il centro ha sentito subitol’esigenza <strong>di</strong> un coor<strong>di</strong>namento, per trasmettere celermente levarie informazioni ed affrontare adeguatamente le <strong>di</strong>verse situazioni.COMUNICAZIONE INTERNAIl centro si è dato, per libera scelta, non per <strong>di</strong>sposizione istituzionale,un regolamento interno che fissa ruoli e responsabilità perun più efficace coor<strong>di</strong>namento.− il responsabile <strong>di</strong> tutti i terapisti ha il compito <strong>di</strong> coor<strong>di</strong>nare i<strong>di</strong>versi settori;− il fisiatra è responsabile dell’intera area della riabilitazione edestina i pazienti ai più idonei tipi <strong>di</strong> trattamento terapeutico;115 Il paziente che raggiunge una determinata autonomia in terapia <strong>occupazionale</strong>, rischia<strong>di</strong> non mantenerla nel reparto, per vari motivi ed esigenze.116 Per fare un esempio: il paziente A, emiplegico-afasico, oltre al terapista <strong>occupazionale</strong>,avrà una terapista motoria e una logope<strong>di</strong>sta ed un fisiatra; il paziente B, medulloleso conproblema respiratorio, non avrà la logope<strong>di</strong>sta che in questo caso non è necessaria; avràinvece una terapista motoria o due (a seconda della gravità della compromissione), unaterapista respiratoria, quello <strong>occupazionale</strong> ed il fisiatra.
219− il terapista coor<strong>di</strong>natore <strong>di</strong> ogni specifico settore tiene i contatticon i coor<strong>di</strong>natori degli altri settori;− i responsabili delle aree motoria, logope<strong>di</strong>stica, respiratoria, e<strong>occupazionale</strong>, si ritrovano quoti<strong>di</strong>anamente (riunione del cosiddetto«minigruppo») per trasmettersi le varie informazioni.Per ogni paziente viene compilata una cartella clinica da partedel fisiatra, parallelamente a quella del reparto; unico documentoche fa fede per i terapisti, segue il percorso del trattamento dallapresa in carico alla <strong>di</strong>missione. Il fisiatra rimane dunque l’unica figurame<strong>di</strong>ca con cui i terapisti si rapportano, in quanto con in me<strong>di</strong>ci<strong>di</strong> reparto non ci sono rapporti <strong>di</strong>retti.COMUNICAZIONE UTENZA-OPERATORIIl sistema più efficace per conoscere l’esistenza del servizio <strong>di</strong>terapia <strong>occupazionale</strong> è risultato quello del “passaparola”. La primacosa che solitamente fanno i parenti <strong>di</strong> una persona incidentata oricoverata, è cercare il luogo dove portare il familiare per un periodo<strong>di</strong> rieducazione. Sarà il personale dell’ospedale dove si chiedonoinformazioni ad in<strong>di</strong>rizzare paziente e parenti ad un centro con servizioriabilitativo. Anche in questo caso non c’è una informazionestrutturata: ci si affida al fatto che il centro riabilitativo è <strong>di</strong>ventatoormai un punto <strong>di</strong> riferimento per tutti gli ospedali della zona 117 .COMUNICAZIONE CON IL PERSONALE DI ALTRI OSPEDALIUn obiettivo importante che si sono sempre posti i terapisti <strong>di</strong>Passirana è lo scambio con i colleghi <strong>di</strong> altre strutture ospedaliereper far comprendere che tipo lavoro viene svolto. La richiesta <strong>di</strong> informazionie <strong>di</strong> formazione del personale arriva dagli ospedali stessi,che <strong>di</strong>mostrano così un <strong>di</strong>retto interesse per la <strong>Terapia</strong> Occupazionale.9. AusiliIl servizio <strong>di</strong> terapia <strong>occupazionale</strong> <strong>di</strong> Passirana <strong>di</strong> Rho prevedela valutazione e la costruzione da parte degli stessi terapisti <strong>di</strong> ausiliin termoplastica, in cuoio o altro materiale. Questi ausili vanno asopperire la carenza degli arti superiori (come delle mani per man-117 In realtà, gli ospedali non vanno alla ricerca del centro migliore: a loro interessa trasferireil più presto possibile il paziente, che presso <strong>di</strong> loro non può essere ulteriormente recuperato.
220giare o per scrivere), oppure sono creati per migliorare le con<strong>di</strong>zioni<strong>di</strong> un corretto posizionamento del corpo o <strong>di</strong> parti <strong>di</strong> esso.I terapisti giu<strong>di</strong>cano molto più valida la possibilità <strong>di</strong> creare ausilipersonalizzati, piuttosto che comprarli già preformati, nonostantela presenza <strong>di</strong> <strong>di</strong>tte costruttrici, per le quali però è <strong>di</strong>fficileavere i fon<strong>di</strong> dell’acquisto. Così facendo, il terapista inventa e <strong>di</strong>segnail modello più adatto al paziente, lo realizza ed il costo del materialeè a carico dell’ospedale: a Passirana non si è mai fatto pagarequesto tipo <strong>di</strong> ausilio al paziente 118 .Altra cosa è l’ausilio inteso come carrozzina, sollevatore, ecc.L’ospedale <strong>di</strong> Passirana è <strong>di</strong>ventato un punto <strong>di</strong> riferimento per le<strong>di</strong>tte costruttrici: non sono poche le Case che, avendo un ausilio daimmettere nel mercato, chiedono al centro <strong>di</strong> collaudarlo, provandolo<strong>di</strong>rettamente sui pazienti, per vedere se ha una buona rispondenzao funzionalità; altre volte forniscono materiale ausiliario daproporre <strong>di</strong>rettamente ai pazienti.I pazienti del servizio <strong>di</strong> terapia <strong>occupazionale</strong> <strong>di</strong> Passiranahanno un’ampia possibilità <strong>di</strong> scelta degli ausili: provano il materiale,proposto dall’ospedale o dalle <strong>di</strong>tte, e solo dopo la prova ilpaziente sceglie l’ausilio più consono alla sua natura, alle sue attitu<strong>di</strong>ni,alle sue necessità, fermo restando che rimane loro l’ausilioche il terapista <strong>occupazionale</strong> ha inventato e modellato personalmenteper fronteggiare le patologie <strong>di</strong> ogni singolo paziente.118 Per fare un esempio, un buon posizionamento delle mani dei tetraplegici sin dai primimomenti del ricovero, può garantire al paziente la possibilità <strong>di</strong> utilizzare meglio, in unfuturo, gli arti superiori; se non posizionate, le mani possono rimanere rigide e completamentestese, quando invece è molto importante che arrivino ad una posizione <strong>di</strong> manofunzionale, ovvero <strong>di</strong> mano con polso esteso, <strong>di</strong>ta flesse e via <strong>di</strong>cendo. Compito del terapistaè intervenire subito e modellare sugli arti del paziente l’ausilio più idoneo.
221LA TERAPIA OCCUPAZIONALE NELLA CASA DI CURA “LA RESI-DENZA” DI RODELLOA CURA DI WALTER RUBBOLI1. IntroduzioneLa Casa <strong>di</strong> Cura “La Residenza” è una struttura privata gestitadalla parrocchia <strong>di</strong> <strong>San</strong> Lorenzo <strong>di</strong> Rodello d’Alba per conto dellaDiocesi <strong>di</strong> Cuneo. Fondata venticinque anni fa dal Canonico DonMario Battaglino, la Casa <strong>di</strong> Cura è una struttura all’avanguar<strong>di</strong>acon 100 posti letto <strong>di</strong>stribuiti su 4 piani, esclusivamente destinataalla pratica della terapia della riabilitazione. Fu un’idea senza dubbioilluminata, in un contesto nazionale nel quale la cultura riabilitativanon si era ancora affermata.Nonostante le potenzialità della struttura, i primi anni furonocaratterizzati da <strong>di</strong>fficoltà organizzative, dovute alla mancanza <strong>di</strong>raccordo tra l’approccio amoroso e benevolo del personale religiosoe le necessità <strong>di</strong> una pianificazione più organica ed efficiente. Fulo stesso Don Battaglino a voler migliorare la gestione della Clinica,invitando al Centro <strong>di</strong> Riabilitazione terapisti provenienti dall’esteroe favorendo la partecipazione ai congressi e lo scambioprofessionale con i <strong>di</strong>versi specialisti.Il servizio <strong>di</strong> terapia <strong>occupazionale</strong> è stato avviato nel 1982 ecostituisce un vero e proprio reparto, parallelamente a fisioterapia elogope<strong>di</strong>a. Questi tre settori sono poi affiancati da un servizio <strong>di</strong>foniatria.Obiettivo della terapia <strong>occupazionale</strong> è quello <strong>di</strong> migliorare ilpiù possibile le funzioni motorie del paziente, ponendo la massimaattenzione all’aspetto neuropsicologico, le cui alterazioni interferiscononotevolmente sulle funzioni motorie. Essa è volta ad ottenereil massimo dell’autonomia possibile: sia negli spostamenti sia nellagestione delle attività della vita quoti<strong>di</strong>ana (vestirsi, lavarsi, andarein bagno, cucinare, mangiare…). Tutto questo entro i limiti dellecapacità e della voglia <strong>di</strong> collaborazione del paziente.La Casa <strong>di</strong> Cura è convenzionata con la ASL <strong>di</strong> Alba, presso ilcui ospedale, come presso quello <strong>di</strong> Cuneo, vengono trasferiti i pa-
222zienti quando si verificano delle complicazioni patologiche. Per lequoti<strong>di</strong>ane visite <strong>di</strong> controllo, le eventuali emergenze e le valutazionicliniche, la Casa <strong>di</strong>spone <strong>di</strong> do<strong>di</strong>ci me<strong>di</strong>ci internisti e <strong>di</strong> quattrofisiatri, nonché della collaborazione <strong>di</strong> un car<strong>di</strong>ologo e <strong>di</strong> unneurologo in qualità <strong>di</strong> liberi professionisti. Si prevede esclusivamenteil ricovero del paziente, non essendo previsti un servizio <strong>di</strong>terapia ambulatoriale né un day hospital.Il reparto <strong>di</strong> terapia <strong>occupazionale</strong> <strong>di</strong>spone <strong>di</strong> una vasta sala,dotata <strong>di</strong> <strong>di</strong>versi tavoli per le attività manuali ed espressive e <strong>di</strong> settetelai per la tessitura. Vi è poi un laboratorio <strong>di</strong> falegnameria dotato<strong>di</strong> tutti gli strumenti occorrenti, separato dal salone comune dauna parete trasparente, in modo che si possano svolgere più attivitàcontemporaneamente, lasciando i pazienti liberi <strong>di</strong> lavorare, pur tenendolisempre sotto costante controllo. Una cucina, un bagno eduna camera da letto adattati completano il quadro degli spazi <strong>di</strong> cui<strong>di</strong>spone il reparto, che si avvale anche <strong>di</strong> una palestra e <strong>di</strong> un ambulatorioper le visite specialistiche.2. Articolazione dell’intervento <strong>di</strong> terapia <strong>occupazionale</strong>GLI AMBITI PATOLOGICITre sono i reparti <strong>di</strong> provenienza degli ospiti della Casa <strong>di</strong> Cura:neurologia (207 pazienti nel 1997), ortope<strong>di</strong>a (45 pazienti) ereumatologia (77 pazienti), con una forte incidenza <strong>di</strong> anziani.Alla “Residenza” vengono accettati pazienti <strong>di</strong> tutte le età, magli anziani mantengono la supremazia numerica per due or<strong>di</strong>ni <strong>di</strong>motivi: in primo luogo, la popolazione locale <strong>di</strong> origine rurale presentaun’età me<strong>di</strong>a molto elevata; in secondo luogo il Centro si èspecializzato per il recupero funzionale <strong>di</strong> chi è stato colpito da ictuso soffre <strong>di</strong> problemi car<strong>di</strong>ovascolari, <strong>di</strong> chi porta protesi o haproblemi <strong>di</strong> artrosi e <strong>di</strong> artrite, patologie più frequenti in soggettianziani 119 .I RITMI DELL’ATTIVITÀIl servizio <strong>di</strong> terapia <strong>occupazionale</strong> si svolge dal lunedì al venerdì,dalle 8.00 alle 11.30 e dalle 13.30 alle 17.00; quoti<strong>di</strong>anamenteil trattamento <strong>di</strong> terapia <strong>occupazionale</strong> viene praticato con 12 pa-119 Negli ultimi mesi però si è verificata anche una crescita del numero dei pazienti traumatizzatiprovenienti da ortope<strong>di</strong>a.
223zienti, sei al mattino e sei al pomeriggio dalle 8.30 alle 11.00 e dalle14.00 alle 16.30. Non si tratta <strong>di</strong> una vera e propria terapia <strong>di</strong>gruppo, anche se i pazienti lavorano nello stesso ambiente; essisvolgono terapie in<strong>di</strong>viduali che le terapiste impostano e seguonocontemporaneamente.La prima e l’ultima mezz’ora sono riservate ai trattamenti in<strong>di</strong>vidualipiù specifici, rivolti a pazienti in gravi con<strong>di</strong>zioni; in alternativa,lo stesso orario è utilizzato per il recupero funzionale relativoalle attività della vita quoti<strong>di</strong>ana che le terapiste svolgono <strong>di</strong>rettamentenei reparti <strong>di</strong> degenza, rieducando i pazienti a vestirsi e alavarsi. Me<strong>di</strong>amente, fra trattamenti <strong>di</strong> gruppo e trattamenti in<strong>di</strong>viduali,le terapiste occupazionali lavorano con circa 15 pazienti algiorno.L’intervento si estende anche all’ora <strong>di</strong> pranzo, quando ad e-sempio viene seguito un paziente affetto da aprassia, oppure un pazientecon un’amputazione o con una forte rigi<strong>di</strong>tà degli arti, peristruire i parenti o le infermiere su come avvicinare il paziente ilpiù possibile all’autonomia.Non è previsto il ritorno a casa per il fine settimana. L’Amministrazionein questo caso dovrebbe ogni volta <strong>di</strong>mettere e riaccettareil paziente nell’arco <strong>di</strong> 48 ore. In caso <strong>di</strong> necessità un paziente,comunque, può chiedere un permesso <strong>di</strong> 12 ore (dalle 8.00 alle20.00).Le attività svolteTra gli interventi terapeutici vengono proposte attività motorieper migliorare la forza muscolare e la coor<strong>di</strong>nazione dei movimenti,attività espressive che assecon<strong>di</strong>no le inclinazioni del paziente edattività ergonomiche che rispondano alla necessità <strong>di</strong> un reinserimentoscolastico o lavorativo: è fondamentale che l’attività terapeuticaabbia un fine ben preciso per il paziente.Le terapiste sono molto attente a <strong>di</strong>fferenziare gli interventi aseconda dei progressi ottenuti, cercando sempre <strong>di</strong> stimolare l’interessee l’impegno del paziente. Gli anziani inizialmente si lamentanoperché vengono loro proposti esercizi che sembrano “giochi dabambini”. Quando però si accorgono dell’impegno che richiedequel tipo <strong>di</strong> attività, si convincono dell’utilità <strong>di</strong> tali esercizi: uncerto grado <strong>di</strong> <strong>di</strong>fficoltà e la sfida con se stessi sono sempre unbuon incentivo ad impegnarsi.Le attività artigianali nel laboratorio <strong>di</strong> falegnameria ed il lavoroal telaio cercano <strong>di</strong> rispondere alle inclinazioni creative dei pa-
224zienti; si lavora anche sull’argilla e sulla creta e ci si può de<strong>di</strong>carealla pittura ad olio e a tempera.In prossimità delle festività <strong>di</strong> Natale e <strong>di</strong> Pasqua vengono proposteattività ricreative quali la tombola, la pesca, il quiz, mettendoin palio i lavori artigianali prodotti dagli stessi pazienti. Spessoquesti momenti sono animati dalla musica, suonata dai degenti contamburelli, maracas e chitarre; lo strumento musicale è anche unostrumento utilizzato a fini più propriamente terapeutici.Anche l’attività svolta presso la cucina adattata è particolarmentecurata, soprattutto per la riabilitazione delle persone anziane,spesso sole, che hanno protesi, che portano stampelle o sono costrettealla carrozzina. L’obiettivo è quello <strong>di</strong> riacquistare confidenzacon l’ambiente domestico e <strong>di</strong> creare le con<strong>di</strong>zioni per una certaautonomia nel sod<strong>di</strong>sfare le proprie esigenze alimentari.VALUTAZIONI AMBIENTALIMolto raramente si fanno valutazioni ambientali <strong>di</strong>rettamentepresso l’abitazione del paziente, perché la Casa <strong>di</strong> Cura privata nonpuò autorizzare l’uscita dei terapisti. Si chiedono pertanto informazionial paziente o ai suoi parenti sulle caratteristiche della casa,sulle sue <strong>di</strong>mensioni e sulla <strong>di</strong>slocazione dei mobili, in modo da poterricreare situazioni simulate dell’ambiente domestico e poter cosìrieducare il paziente a muoversi nel suo ambiente abituale.Per eventuali adattamenti dell’ambiente domestico o per gliaiuti <strong>di</strong> cui il paziente può aver bisogno, si sollecita l’interventodelle strutture assistenziali presenti nella zona, collaborando <strong>di</strong>rettamentecon i servizi territoriali, molti dei quali purtroppo si <strong>di</strong>mostranopoco <strong>di</strong>sponibili. È spesso <strong>di</strong>fficile avviare un rapporto <strong>di</strong>collaborazione, soprattutto per il fatto che nella Casa <strong>di</strong> Cura è assentela figura dell’assistente sociale ed ogni rapporto con referentiesterni nasce per iniziativa personale del terapista, del me<strong>di</strong>co genericoo del fisiatra.Lo staff me<strong>di</strong>co, anche se da poco tempo, ha attivato un sistema<strong>di</strong> rapporti verso l’esterno: se prima i pazienti uscivano dallaCasa <strong>di</strong> Cura senza alcuna forma <strong>di</strong> accompagnamento per il reinserimentonel proprio ambiente sociale e domestico, oggi si cerca<strong>di</strong> intervenire in modo che i risultati ottenuti non vadano perduti.Costituendo una rete <strong>di</strong> contatti con l’esterno, oggi la comunicazionetra Casa <strong>di</strong> Cura e servizi territoriali è <strong>di</strong>ventata più interattiva.
2253. Presa in carico del pazienteI pazienti vengono inviati alla clinica <strong>di</strong>rettamente dai repartid’urgenza delle strutture ospedaliere del comprensorio e dai me<strong>di</strong>ci<strong>di</strong> base: l’Amministrazione della Casa <strong>di</strong> Cura <strong>di</strong> Rodello accoglietutti coloro che vengono in<strong>di</strong>rizzati al Centro, mantenendo una listad’attesa non superiore ai sette giorni. Le nuove normative che regolanola degenza all’interno degli ospedali hanno però creato qualcheproblema: non appena il paziente ha superato la fase critica,deve essere <strong>di</strong>messo.Non è raro il caso in cui giunge alla Casa <strong>di</strong> Cura un pazienteancora allettato, o soporoso, o in una fase ancora troppo acuta perpoter intraprendere un percorso riabilitativo; in questo caso, la visitafisiatrica prevista all’ingresso in clinica, può stabilire la non idoneitàdel paziente ed il rinvio del ricovero, in quanto la piena capacità<strong>di</strong> collaborazione da parte del paziente ai fini del trattamentoriabilitativo è fondamentale.Il me<strong>di</strong>co internista responsabile del reparto <strong>di</strong> degenza a cui ilpaziente è stato destinato compila una cartella clinica sulla quale èriportata l’anamnesi generale del paziente: dati anagrafici, interventisubiti, malattie ere<strong>di</strong>tarie, allergie, ecc. Dopo questa prima visita,il paziente viene esaminato dal fisiatra, il quale prescrive le eventualivisite neurologiche e car<strong>di</strong>ologiche, nonché il tipo <strong>di</strong> terapia: èil fisiatra che stabilisce la necessità della terapia <strong>occupazionale</strong>. Insede <strong>di</strong> prima visita può non essere considerata questa necessità e siè verificato più volte il caso in cui sia stato il fisioterapista a suggerireal fisiatra l’inserimento del paziente in terapia <strong>occupazionale</strong>.Ciò è possibile grazie alla piena collaborazione tra gli operatori delCentro.Dopo una settimana dalla prima visita, il paziente è sottopostoad una seconda visita, collegiale, da parte degli specialisti <strong>di</strong>rettamentecoinvolti nel recupero (neurologo, fisiatra), alla presenza delfisioterapista, del terapista <strong>occupazionale</strong> e del me<strong>di</strong>co internistache segue il paziente. In questa sede si stabiliscono un programma<strong>di</strong> interventi riabilitativi, i tempi previsti per la degenza e la frequenzacon cui l’équipe multi<strong>di</strong>sciplinare deve incontrarsi per fareil punto della situazione del paziente. Vengono convocati i parenti,ai quali si comunica il programma stabilito, con la richiesta <strong>di</strong> collaborareattivamente alla sua realizzazione.Non appena stabilito il percorso riabilitativo, inizia imme<strong>di</strong>atamenteil trattamento. L’équipe multi<strong>di</strong>sciplinare, la cui combina-
226zione è <strong>di</strong>versa a seconda del paziente, è composta dal fisiatra chene è solitamente il responsabile, dal terapista coor<strong>di</strong>natore, dal fisioterapista,dal neurologo, dalla terapista <strong>occupazionale</strong>, dal logope<strong>di</strong>sta,dal me<strong>di</strong>co del piano e dallo psicologo.Per quanto riguarda la durata della degenza, pur essendo unaclinica privata, la Casa <strong>di</strong> Cura “La Residenza” deve rispettare itempi <strong>di</strong> ricovero stabiliti dalla ASL: il periodo <strong>di</strong> ricovero, determinatosulla base della patologia del paziente, varia dai due ai tremesi.4. Sperimentazione ed innovazioneNel 1998 è stato avviato un progetto sperimentale in collaborazionecon il reparto <strong>di</strong> neurologia dell’ospedale <strong>di</strong> Cuneo per la curatramite tossina botulinica <strong>di</strong> pazienti emiplegici. Fino a qualchetempo fa, i pazienti affetti da emiplegia non giovavano <strong>di</strong> adeguatitrattamenti: attualmente è stato <strong>di</strong>mostrato che possono migliorare,usufruendo <strong>di</strong> un trattamento a base <strong>di</strong> tossina botulinica, la qualeriduce la staticità del paziente mo<strong>di</strong>ficando la situazione patologica.La collaborazione tra i due centri ospedalieri avviene sud<strong>di</strong>videndole fasi del trattamento: si seleziona il paziente da prendere incura in base alla sua stabilità clinica, viene ricoverato a Rodello,dove si documentano, anche con filmati, i suoi progressi; viene inviatoa Cuneo al reparto <strong>di</strong> neurologia, dove è sottoposto ad ulteriorianalisi, anche qui documentate con filmati, prima <strong>di</strong> procedere altrattamento vero e proprio con tossina botulinica. Al termine deltrattamento, il paziente ritorna a Rodello per la riabilitazione.Altro percorso riabilitativo originale attivato presso “La Residenza”<strong>di</strong> Rodello, è il programma <strong>di</strong> economia articolare, programmaelaborato partendo dalla constatazione che, <strong>di</strong>minuendo lostress sulle articolazioni, sugli elementi muscolo-ten<strong>di</strong>nei e sui legamenticolpiti dal processo patologico, è possibile facilitare i movimentiminimizzando il dolore, contribuendo così a prevenire ledeformazioni e le involuzioni degenerative. Anche in questo caso ilpaziente viene selezionato in base alla situazione patologica ed inbase alla capacità <strong>di</strong> collaborazione.Il programma viene stabilito in sede collegiale e se ne occupanospecificatamente le terapiste occupazionali. Nel programma <strong>di</strong>riabilitazione è previsto l’utilizzo <strong>di</strong> appositi ausili per artritici,l’adattamento e la mo<strong>di</strong>fica degli ausili già utilizzati, l’in<strong>di</strong>cazione
227al paziente <strong>di</strong> come risparmiare sforzi ed energia, migliorandol’efficienza nell’effettuare alcuni movimenti.Per questo tipo <strong>di</strong> interventi si potrebbe ricorrere all’attivitàambulatoriale o a trattamenti riabilitativi domiciliari, gestiti <strong>di</strong>rettamentedalla ASL <strong>di</strong> appartenenza. In realtà ciò non avviene sia perle <strong>di</strong>stanze e le <strong>di</strong>fficoltà <strong>di</strong> spostamento dei pazienti, soprattutto <strong>di</strong>quelli più anziani sia per la situazione <strong>di</strong> molte ASL, che non offronoquesti tipi <strong>di</strong> servizi e <strong>di</strong> terapie. Ai pazienti non rimane che ilricovero presso la Casa <strong>di</strong> Cura <strong>di</strong> Rodello per essere inseriti nelprogramma <strong>di</strong> economia articolare.Per quanto riguarda le nuove tecnologie, è in progetto l’introduzionedel computer; oggi sono <strong>di</strong>sponibili ottimi programmi softwareche permettono <strong>di</strong> lavorare sugli aspetti neuropsicologici delpaziente. I terapisti hanno riscontrato che, con livelli <strong>di</strong> istruzionepiù elevati e nella fascia <strong>di</strong> età più giovane, i pazienti sono più facilmentestimolabili con l’uso del computer. L’acquisto <strong>di</strong> nuovisoftware potrebbe essere utilizzato sia in sede <strong>di</strong> terapia <strong>occupazionale</strong>che <strong>di</strong> logope<strong>di</strong>a.5. Rapporti ed integrazione con l’ambienteCon la liberalizzazione del ricovero, giungono alla Casa <strong>di</strong> Cura<strong>di</strong> Rodello pazienti provenienti dal Piemonte ed in buona parteanche dalla Liguria. Una notevole percentuale <strong>di</strong> pazienti viene inviataal Centro dai me<strong>di</strong>ci <strong>di</strong> base del comprensorio, mentre gli altrivi sono in<strong>di</strong>rizzati dalle strutture ospedaliere che conoscono i serviziofferti dalla Casa <strong>di</strong> Cura. La conoscenza dei servizi <strong>di</strong> terapia<strong>occupazionale</strong> <strong>di</strong>pende molto anche dai rapporti personali che ime<strong>di</strong>ci del Centro intrattengono con gli altri colleghi. Come giàsottolineato, l’assenza <strong>di</strong> un assistente sociale rende problematico ilrapporto con le RSA, le UVG e le ADI.Del contatto con queste unità sanitarie se ne fanno <strong>di</strong>rettamentecarico a titolo personale fisiatri, terapisti e me<strong>di</strong>ci internisti, chedevono misurarsi con la scarsa cultura riabilitativa del territorio econ le incomprensioni e le resistenze da parte dello stesso ambientesanitario. Talvolta i me<strong>di</strong>ci <strong>di</strong> base inviano pazienti con richiesteincongrue, nonostante i filtri attivati dall’équipe me<strong>di</strong>ca del Centro:in tal caso è <strong>di</strong>fficile far capire sia al paziente sia al me<strong>di</strong>co invianteche il soggetto avrebbe bisogno <strong>di</strong> altri tipi <strong>di</strong> trattamento e che in
228ogni caso il ricovero non sarebbe appropriato 120 . Anche quandogiungono pazienti non idonei per la riabilitazione, inviati <strong>di</strong>rettamentedalle strutture ospedaliere, è molto <strong>di</strong>fficile respingerli.La soluzione adottata in questo caso è quella <strong>di</strong> ricoverare ilpaziente per una settimana <strong>di</strong> prova: si tratta <strong>di</strong> una settimana interlocutoria,in cui si ricerca la collaborazione e la comprensione deiparenti e dei referenti assistenziali che affiancano il paziente, tentando<strong>di</strong> trasmettere una più precisa cultura riabilitativa, prima <strong>di</strong>arrivare alle inevitabili, ma alla fine bene accette, <strong>di</strong>missioni delsoggetto in questione.6. Risorse impiegateIl terapista <strong>occupazionale</strong> viene assunto al sesto livello contrattuale,per passare al settimo dopo otto anni <strong>di</strong> servizio; le spese relativeal reparto <strong>di</strong> terapia <strong>occupazionale</strong> rientrano nei costi generalidella Casa <strong>di</strong> Cura.All’inizio del 1998 è stato creato un gruppo <strong>di</strong> stu<strong>di</strong>o internoper in<strong>di</strong>viduare la necessità <strong>di</strong> nuove dotazioni da destinare ai varireparti: nessuno meglio <strong>di</strong> chi lavora in prima persona ha la facoltà<strong>di</strong> valutare quali siano le attrezzature <strong>di</strong> cui si ha bisogno e quelleche invece risultano obsolete e vanno sostituite. Il gruppo, costituitoda me<strong>di</strong>ci fisiatri e da terapisti, ha in<strong>di</strong>viduato le esigenze piùurgenti, or<strong>di</strong>nandole secondo una scala <strong>di</strong> priorità ed accompagnatedai necessari preventivi <strong>di</strong> spesa. La richiesta, infine, è stata presentatain amministrazione.In base all’analisi dei bisogni, si è evidenziato che il servizio <strong>di</strong>terapia <strong>occupazionale</strong> deve essere potenziato non solo nelle attrezzature,ma anche nel personale, e nell’aggiornamento e nella formazionedei terapisti. Per rispondere a questo tipo <strong>di</strong> richieste civorrà tempo, ma l’orientamento dell’Amministrazione della clinicasembra favorevole.120 Si tratta spesso <strong>di</strong> me<strong>di</strong>ci <strong>di</strong> campagna che mandano pazienti, loro amici, «a vedere unpo’ com’è la situazione»!
2297. Il personaleTERAPISTI OCCUPAZIONALI IN ORGANICONella pianta organica della Casa <strong>di</strong> Cura è previsto l’impiego <strong>di</strong>tre terapiste con la qualifica <strong>di</strong> terapiste occupazionali, che operanoa tempo pieno ed affiancate in alcuni momenti da una fisioterapistaistruita dalle colleghe e particolarmente interessata alle tecnichedella terapia <strong>occupazionale</strong>. Quando si verificano delle assenzecome nel caso <strong>di</strong> una terapista <strong>occupazionale</strong> in maternità, o si verificanodei sovraccarichi <strong>di</strong> lavoro, la fisioterapista prende serviziocome terapista <strong>occupazionale</strong> 121 . La qualifica <strong>di</strong> terapista <strong>occupazionale</strong>è certificata dal titolo <strong>di</strong> stu<strong>di</strong>o conseguito all’estero 122 : letre terapiste occupazionali della Casa <strong>di</strong> Cura “La Residenza” sonoin Italia rispettivamente da 7 anni, 10 e 12 anni; le uniche ad essersitrattenute così a lungo (senza peraltro avere intenzione <strong>di</strong> andarsene),contrariamente a quanto accadeva all’inizio degli anni Ottantaquando si sono avvicendate <strong>di</strong>verse terapiste che non si fermavanoal Centro per più <strong>di</strong> un anno.Inizialmente il rapporto con gli altri terapisti ed i me<strong>di</strong>ci non èstato semplice, ma si è rafforzato nel tempo in un crescendo <strong>di</strong>comprensione, stima e <strong>di</strong>sponibilità che ha portato l’intero personalea lavorare in un regime <strong>di</strong> piena collaborazione. Inizialmente, acausa della scarsa conoscenza del trattamento riabilitativo, i fisioterapistiritenevano a torto che la terapia <strong>occupazionale</strong> equivalessead un momento ricreativo, mentre i me<strong>di</strong>ci fisiatri consideravano lanuova <strong>di</strong>sciplina più come una forma <strong>di</strong> ginnastica alternativa.L’AGGIORNAMENTO PROFESSIONALEL’aggiornamento professionale è curato attraverso la partecipazioneai convegni sulla terapia <strong>occupazionale</strong>, la frequentazione <strong>di</strong>corsi <strong>di</strong> formazione legati al settore riabilitativo, l’abbonamento ariviste specializzate, quali Occupational therapy, Occupaciónhumana e Riabilitazione Oggi. Le spese <strong>di</strong> aggiornamento sono sostenutedalla Casa <strong>di</strong> Cura.121 In futuro è prevista la possibilità <strong>di</strong> assumere una quarta terapista <strong>occupazionale</strong>.122 Le tre terapiste occupazionali sono colombiane. In Colombia è prevista per la terapia<strong>occupazionale</strong> una formazione sul modello statunitense, <strong>di</strong> livello universitario: quattroanni <strong>di</strong> corso, <strong>di</strong> cui l’ultimo anno e mezzo de<strong>di</strong>cato al tirocinio. Alla fine del corso, glistudenti sostengono l’esame <strong>di</strong> laurea.
230Chi partecipa ai convegni è poi invitato a stendere una relazioneriepilogativa, in modo da aggiornare i colleghi sul tema trattato.Unitamente alla realizzazione <strong>di</strong> una nuova sala per le conferenze,è in nuce l’idea <strong>di</strong> attivare una serie <strong>di</strong> corsi <strong>di</strong> aggiornamento dasvolgere all’interno della Casa <strong>di</strong> Cura, rivolti a tutti i terapisti inservizio. Dallo scorso anno si è iniziato ad utilizzare contributi e-sterni, invitando vari specialisti quali chirurghi, dermatologi, traumatologi,ecc. Attualmente non sono previsti corsi <strong>di</strong> tirocinio per iterapisti che si vogliono formare. La ASL <strong>di</strong> Alba invia spora<strong>di</strong>camenteun proprio operatore per un tirocinio sulla terapia <strong>occupazionale</strong>,ma si tratta solo <strong>di</strong> casi isolati.8. Il sistema informativoL’apertura verso l’esternoLa partecipazione ai convegni è uno dei mo<strong>di</strong> più efficaci peraprirsi all’esterno. Nel 1997 le terapiste occupazionali e due fisiatrihanno partecipato al Congresso Nazionale sulla <strong>Terapia</strong> Occupazionaleche si è svolto a Napoli, presentando il programma <strong>di</strong> EconomiaArticolare, documentando il percorso riabilitativo propostoal paziente. Nel 1998, gli stessi operatori hanno realizzato e presentatoun poster al Congresso SIMFER <strong>di</strong> Brescia, sulla valutazioneemozionale e cognitiva del paziente con danno emisferico destro 123 .È stato pre<strong>di</strong>sposto un nuovo sito Internet, dove viene spiegatal’attività della Casa <strong>di</strong> Cura; attraverso la posta elettronica sono facilitatii contatti con l’ospedale <strong>di</strong> Cuneo, ed è in atto il tentativo <strong>di</strong>intensificare i rapporti per via telematica con la ASL, con i me<strong>di</strong>ci<strong>di</strong> base e con altri referenti sanitari. In progetto c’è l’intenzione <strong>di</strong>scambiare informazioni anche per quanto riguarda le richieste <strong>di</strong>ricovero. Si cerca così <strong>di</strong> ovviare all’isolamento logistico del Centro,che si trova arroccato su una collina.Il rapporto principale con l’ambiente esterno è comunque instauratocon la famiglia del paziente: al Centro, durante l’ultimasettimana <strong>di</strong> degenza, vengono invitati ufficialmente i parenti per123 Questo tipo <strong>di</strong> patologia frequentemente non presenta deficit del linguaggio verbale odella cognizione in senso stretto, ma manifesta una grave compromissione della capacità<strong>di</strong> gestire alcune funzioni, per cui risulta fondamentale l’intervento <strong>di</strong> terapia <strong>occupazionale</strong>.
231essere istruiti dalla terapista su come intervenire attivamente allarieducazione del congiunto.LO SCAMBIO INTERNOIl rapporto tra gli operatori è impostato su un approccio <strong>di</strong> massimaautonomia e allo stesso tempo <strong>di</strong> massima collaborazione. Leterapiste occupazionali producono una propria valutazione sul paziente,confrontata con gli altri operatori quando l’équipe multi<strong>di</strong>sciplinaresi riunisce.Non vengono utilizzate scale <strong>di</strong> valutazione, la cui introduzioneè prevista però in futuro. Fino a questo momento gli operatori sisono avvalsi <strong>di</strong> strumenti <strong>di</strong> valutazione da loro stessi strutturati,che rispondono meglio alle esigenze concrete del loro lavoro. Leschede valutative compilate dalle terapiste occupazionali si <strong>di</strong>fferenzianoper gli ambiti trattati: una scheda per la valutazione delleAVQ (attività <strong>di</strong> vita quoti<strong>di</strong>ana), una per la valutazione ortope<strong>di</strong>coreumatologicaed una per la valutazione neurologica.È stato pre<strong>di</strong>sposto inoltre un database per l’archiviazione deidati dei pazienti: si tratta <strong>di</strong> una catalogazione delle informazioniriguardanti gli aspetti amministrativi, anagrafici e me<strong>di</strong>ci del paziente.Il passaggio dallo strumento cartaceo a quello informatico inrealtà è tuttora in corso ed è lontano dall’essere esaurito, per le <strong>di</strong>fficoltà<strong>di</strong> trasferimento delle informazioni dal supporto cartaceo aldatabase.9. Gli ausiliLa clinica ha un proprio parco ausili, dalle carrozzine agli ausiliper l’alimentazione, per il bagno, per l’abbigliamento e per la cucina.Al paziente ricoverato vengono dati provvisoriamente in dotazionegli ausili a lui più idonei, perché incominci a provarli e averificarli prima del loro acquisto definitivo. La ASL non passa ausilise non quelli per la deambulazione ed il mercato presenta prezzinon sempre accessibili agli utenti.I me<strong>di</strong>ci fisiatri del Centro possono prescrivere gli ausili soloda poco tempo e limitatamente ai pazienti che fanno parte <strong>di</strong> alcuneASL. La ASL <strong>di</strong> Alba da cui <strong>di</strong>pende la Casa <strong>di</strong> Cura “La Residenza”,è stata unificata con quella <strong>di</strong> Brà; le amministrazioni rimangonoperò separate, e se l’amministrazione <strong>di</strong> Alba ha un atteggiamento<strong>di</strong>sponibile nei confronti delle prescrizioni <strong>di</strong> ausili richieste
232dai fisiatri del Centro, gli uffici <strong>di</strong> Brà la negano. Tali <strong>di</strong>storsioni siripropongono anche con altre ASL della Provincia 124 .Esiste una convenzione con i tecnici ortope<strong>di</strong>ci della città <strong>di</strong>Alba, che garantiscono una loro presenza nella Casa <strong>di</strong> Cura per lamanutenzione e la riparazione degli ausili, in particolare delle carrozzine.La loro presenza consente <strong>di</strong> ottenere informazioni sull’offerta<strong>di</strong> ausili, che i pazienti possono acquistare nei negozi specializzati<strong>di</strong> Alba o <strong>di</strong>rettamente al Centro su or<strong>di</strong>nazione. In questomomento si sta stu<strong>di</strong>ando la possibilità <strong>di</strong> realizzare un piccolo laboratoriopresso la Casa <strong>di</strong> Cura, per garantire la presenza ed il serviziodei tecnici ortope<strong>di</strong>ci in maniera più continuativa.124 In questi casi il paziente è costretto a sottoporsi ad una ulteriore visita presso gli ambulatorispecialistici della propria ASL <strong>di</strong> appartenenza.
233LA TERAPIA OCCUPAZIONALE NELLA CASA “SAN GIUSEPPE”DELL’OPERA DON GUANELLAA CURA DI WALTER RUBBOLI1. IntroduzioneLa “Casa <strong>San</strong> Giuseppe” dell’Opera Don Guanella si trova allaperiferia <strong>di</strong> Roma, in via Aurelia Antica, dove si trasferì da MonteMario nell’ottobre del 1918. È una Casa della Congregazione deiServi della Carità, comunemente chiamati “Guanelliani” che svolgonola loro missione in favore dei <strong>di</strong>sabili, secondo i dettami delproprio fondatore Don Luigi Guanella (1842-1915).Il centro accoglie soggetti con han<strong>di</strong>cap psico-fisico <strong>di</strong> ogni fascia<strong>di</strong> età. L’azione educativa e riabilitativa, improntata ai principidella pedagogia “guanelliana”, tende alla promozione globale dellapersona e si propone <strong>di</strong> mantenere e sviluppare, per quanto possibile,tutte le capacità del soggetto sia sul piano fisico che su quellopsichico, con l’intento <strong>di</strong> raggiungere una sod<strong>di</strong>sfacente autonomiapersonale ed un buon inserimento sociale.Attualmente il Centro <strong>di</strong> Riabilitazione, che riserva particolareattenzione, per scelta dello stesso fondatore, soprattutto ai soggettipiù gravi, è composto da due reparti 125 , un ambulatorio 126 ed un dayhospital 127 .Al fine <strong>di</strong> offrire un servizio riabilitativo più articolato, la terapia<strong>occupazionale</strong> è stata inserita in Istituto nel 1978, pur non prevedendoun reparto vero e proprio per questo ambito <strong>di</strong> intervento.L’introduzione della nuova terapia coincide con la necessità da partedel Centro <strong>di</strong> Riabilitazione <strong>di</strong> percorrere strade <strong>di</strong>fferenti per i<strong>di</strong>versi pazienti. Tre terapiste della riabilitazione, che avevano trovatoparticolarmente interessanti le nuove possibilità <strong>di</strong> interventoterapeutico, invitarono a Roma la dott.ssa Piergrossi del Vivaio <strong>di</strong>Milano, che già teneva corsi <strong>di</strong> formazione per l’AITO, la quale ac-125 Reparto S. Giuseppe (pazienti ricoverati <strong>di</strong> età superiore ai 50 anni), Reparto Pio XII(pazienti ricoverati <strong>di</strong> età compresa tra 25 e 50 anni).126 Pazienti con visite e trattamenti su appuntamento dai 0 ai 15 anni.127 Centro <strong>di</strong>urno (pazienti dai 15 ai 25 anni).
234cettò <strong>di</strong> condurre un seminario nella sede romana sulle tecniche <strong>di</strong>trattamento e sul sostegno psicologico al <strong>di</strong>sabile nell’ambito dellaterapia <strong>occupazionale</strong>. Da quel momento in poi le terapiste sonosempre rimaste in contatto con l’ambiente milanese.Il servizio <strong>di</strong> terapia <strong>occupazionale</strong> è coor<strong>di</strong>nato da un neurologoed è svolto da 9 terapiste occupazionali a tempo pieno. Sei sonogli spazi a<strong>di</strong>biti al servizio: una stanza in ambulatorio, tre stanze nelreparto Pio XII e due nel reparto S. Giuseppe. In questi ambientisono <strong>di</strong>stribuiti i tavoli e tutti gli strumenti per le varie attività; questispazi sono veri e propri laboratori per attività artigianali ed e-spressive.2. Aspetti organizzativiI pazienti del Centro <strong>di</strong> Riabilitazione provengono da altri centriospedalieri, generalmente dai reparti <strong>di</strong> neurologia, neuropsichiatriainfantile, psicogeriatria ed ortope<strong>di</strong>a. Essi sono ripartiti indue fasce d’età: i bambini e gli adulti.Per i primi, il trattamento riabilitativo viene svolto in ambulatorio,dove presta servizio una sola terapista <strong>occupazionale</strong>, presentetre pomeriggi la settimana. Attualmente segue 7 bambini su 123 incura. Gli adulti, invece, sono ricoverati nei due reparti <strong>di</strong> degenza:il Pio XII dove attualmente, su 108 pazienti, 30 sono in terapia <strong>occupazionale</strong>,assistiti da sei terapiste; ed il S. Giuseppe, che accogliecirca 125 pazienti, <strong>di</strong> cui 26 risultano inseriti in terapia <strong>occupazionale</strong>,con tre terapiste impiegate.Accanto all’ambulatorio una stanza è a<strong>di</strong>bita a centro <strong>di</strong>urno,dove vengono ospitati pazienti compresi nella fascia d’età fra i 15 ei 25 anni: qui sono seguiti circa sessanta ragazzi all’anno (64 nel1998). Di questi attualmente solo 3 sono inseriti in un programma<strong>di</strong> terapia <strong>occupazionale</strong>.Il day hospital del Don Guanella è un servizio poco sviluppatoe la sua gestione è inglobata nell’attività dell’ambulatorio: privilegiandosoprattutto le categorie dei pazienti anziani e bambini, ilCentro delega ad altri Ospedali la cura dei <strong>di</strong>sabili giovani ed adolescenti.L’ambulatorioBambini e preadolescenti sono seguiti con trattamenti in<strong>di</strong>viduali,in orario pomeri<strong>di</strong>ano. La scelta dell’orario è dettata dalla volontà<strong>di</strong> perseguire l’obiettivo principale della terapia occupaziona-
235le: l’integrazione nell’ambiente frequentato dal paziente. Al <strong>di</strong> làdel trattamento strettamente riabilitativo, si tende a favorire l’inserimentodei bambini a scuola e a mantenerli il più possibile in famiglia128 .È in <strong>di</strong>scussione la possibilità <strong>di</strong> potenziare il servizio <strong>di</strong> terapia<strong>occupazionale</strong> (dal 1999), aggiungendo uno o due pomeriggi allasettimana per i trattamenti rivolti ai bambini. Le mattine vengonoevitate proprio per rispettare l’orario dei bambini che frequentanola scuola.I reparti <strong>di</strong> degenzaIl servizio <strong>di</strong> terapia <strong>occupazionale</strong> svolto in questi reparti è rivoltoad un gruppo <strong>di</strong> pazienti in cui il ritardo mentale si associa apatologie neuromotorie <strong>di</strong> <strong>di</strong>versa gravità, ed è finalizzato a: mantenerele competenze acquisite e non più suscettibili <strong>di</strong> miglioramento,contrastandone, per quanto possibile, il deterioramento; sviluppareeventuali potenzialità residue, specialmente rispetto alle a-bilità relazionali; raggiungere il maggior grado possibile <strong>di</strong> autonomiapersonale, me<strong>di</strong>ante ausili opportunamente scelti, idoneestrategie operative e tirocini funzionali adeguati.Mentre per i bambini si punta ad accompagnare e a correggerel’evoluzione, nei reparti <strong>di</strong> degenza prevale la terapia <strong>di</strong> mantenimento,dove si punta principalmente a contrastare il deterioramento,anche se in molti casi si verificano miglioramenti nei pazienti,soprattutto a livello relazionale.Per gli adulti, a <strong>di</strong>fferenza dei bambini che vengono seguiti in<strong>di</strong>vidualmente,è molto più sviluppata la terapia <strong>di</strong> gruppo: solo duevolte la settimana si svolgono i trattamenti in<strong>di</strong>viduali.Il servizio <strong>di</strong> terapia <strong>occupazionale</strong> per i pazienti interni è svoltodalle 8.00 alle 15.00, tutti i giorni dal lunedì al venerdì. In questafascia oraria sono comprese le “attività della vita quoti<strong>di</strong>ana”: inparticolare il paziente viene assistito <strong>di</strong>rettamente in bagno ed inrefettorio.Non è prevista nel corso dei trattamenti in<strong>di</strong>viduali una rieducazionespecifica per accedere autonomamente al bagno o permangiare in mensa. Nell’Istituto i degenti vivono per molti anni,quin<strong>di</strong> le attività <strong>di</strong> vita quoti<strong>di</strong>ana sono considerate or<strong>di</strong>narie e nonsono previste stanze adattate con letti e ausili per esercitarsi nei tra-128 Due piccoli pazienti sono oggi in lista d’attesa. Sembrano pochi, ma sono già molti,considerando il fatto che il tempo <strong>di</strong> attesa può perdurare anche oltre un anno.
236sferimenti dalla carrozzina. La lunga degenza <strong>di</strong>pende anche dalfatto che la maggior parte dei pazienti, la cui età me<strong>di</strong>a è <strong>di</strong> circa 50anni, non ha più nessun familiare che la possa assistere.Quando è possibile, si cerca <strong>di</strong> mandare a casa il sabato e ladomenica chi fra i pazienti ha ancora la famiglia, solitamente ogniquin<strong>di</strong>ci giorni, prolungando il periodo <strong>di</strong> qualche giorno per unavacanza nel periodo estivo. Ma la maggior parte dei degenti restasempre in Istituto.Programmazione e valutazioneLa programmazione dell’attività rivolta ai pazienti ricoverati inreparto viene effettuata dall’équipe multi<strong>di</strong>sciplinare all’inizio dell’anno.La programmazione riguarda principalmente le attività <strong>di</strong>gruppo da suggerire ai pazienti, mentre per le terapie in<strong>di</strong>viduali, simantiene una certa flessibilità.Trimestralmente sono previste verifiche, ovvero aggiornamentid’équipe, in occasione delle quali si può correggere l’in<strong>di</strong>rizzo datoal percorso riabilitativo. Alla fine dell’anno, invece, è prevista laverifica generale, che analizza sia la situazione dei singoli pazientiche i risultati ottenuti con le attività <strong>di</strong> gruppo. Anche per l’attivitàambulatoriale, pur non essendoci una vera e propria programmazionegenerale, sono previsti aggiornamenti d’équipe ogni tre mesi.Per la valutazione, i terapisti non fanno riferimento a nessunascala valutativa: le valutazioni così risultano soggettive e sono affidateall’esperienza del terapista.Lavoro <strong>di</strong> gruppo e terapia in<strong>di</strong>vidualeL’attività espressiva è alla base della terapia <strong>di</strong> gruppo. Si usanovarie tecniche <strong>di</strong> lavoro, semplici e gratificanti, opportunamentegraduate, tali da consentire al paziente esperienze <strong>di</strong> successo: attivitàmanipolative sensoriali (cartapesta, colori a <strong>di</strong>ta, farina, creta),attività <strong>di</strong> coor<strong>di</strong>nazione oculo-manuale ed attività espressive dallapittura al collage con la carta riciclata. È importante proporre attivitàche prevedano l’uso <strong>di</strong> materiali familiari come carta, pennarelli,colori a tempera e colla, perché, essendo eseguibili in tempi brevi,offrono rassicurazione e gratificazione imme<strong>di</strong>ata al paziente. Sullabase <strong>di</strong> tali esperienze positive, i terapisti possono poi proporre ancheattività più elaborate strutturalmente, come i lavori <strong>di</strong> falegnameriache richiedono un’estensione temporale del progetto prima <strong>di</strong>raggiungere il risultato <strong>di</strong> un prodotto finito.Un’altra esperienza particolarmente articolata è stata quella delteatro delle ombre cinesi, sperimentata nel 1998 per la sua doppia
237valenza terapeutica: da un lato il linguaggio e la gestione del corpo,dall’altro la <strong>di</strong>mensione relazionale tra i membri <strong>di</strong> un gruppo. I risultaticonseguiti sono stati più che sod<strong>di</strong>sfacenti.Per quanto riguarda invece le sedute in<strong>di</strong>viduali <strong>di</strong> terapia <strong>occupazionale</strong>,esse sono molto spesso considerate propedeutiche all’inserimentodel paziente nel gruppo. Costituiscono uno spazioprivilegiato, in cui emerge subito la personalità del paziente che,grazie all’unicità <strong>di</strong> relazione con il terapista, ha la possibilità <strong>di</strong>compiere scelte personali in un ambiente ricco <strong>di</strong> stimoli, per svolgereun lavoro che prevede la trasformazione creativa dei materiali.Da qualche anno, presso la “Casa <strong>San</strong> Giuseppe”, si sono formatianche due gruppi <strong>di</strong> musicoterapia; tale <strong>di</strong>sciplina ha offerto alservizio <strong>di</strong> terapia <strong>occupazionale</strong> alcuni stimoli per una collaborazione,essendoci <strong>di</strong>versi punti <strong>di</strong> contatto fra i due ambiti terapeutici.È stato proposto con successo un lavoro basato sulla gestualitàdel corpo e l’ascolto della musica: si è trattato <strong>di</strong> un’esperienzanuova, resa possibile dalla presenza <strong>di</strong> tre musicoterapisti.Il lavoro del terapista <strong>occupazionale</strong> è spesso combinato conquello degli altri terapisti; a parte l’esempio dei musicoterapisti, ciòaccade <strong>di</strong> frequente con i terapisti impegnati nella rieducazione dellinguaggio.Nella programmazione <strong>di</strong> un lavoro <strong>di</strong> gruppo i terapisti ritengonofondamentale che ciascun membro coinvolto nell’attività siapersonalmente motivato: cercano <strong>di</strong> sollecitare i pazienti ad offrireil proprio contributo in termini <strong>di</strong> idee, ancor prima <strong>di</strong> ragionarecon loro per determinare le <strong>di</strong>verse fasi che porteranno alla realizzazionedel progetto prescelto. Due sono gli aspetti che i terapistidevono tenere presente: da un lato devono guidare il paziente ascegliere solo attività alla sua portata; dall’altro devono prestare attenzionea non farsi trascinare dall’entusiasmo, per non sostituirsial paziente stesso nello svolgimento del lavoro.L’équipe multi<strong>di</strong>sciplinareSia la programmazione delle attività che la valutazione e la verificasi svolgono in sede <strong>di</strong> équipe multi<strong>di</strong>sciplinare; l’équipe èformata da un neurologo, un ortope<strong>di</strong>co, un neuropsichiatra, un terapista<strong>occupazionale</strong>, un terapista della riabilitazione, un otorino,un oculista, un assistente sociale, uno psicologo e due rappresentantidella <strong>di</strong>rezione. L’équipe multi<strong>di</strong>sciplinare è coor<strong>di</strong>nata dal <strong>di</strong>rettore<strong>di</strong> reparto e, in sua assenza, dal vice<strong>di</strong>rettore.
238L’équipe multi<strong>di</strong>sciplinare si riunisce una volta al mese. Quandosi verificano emergenze o picchi <strong>di</strong> lavoro, si organizzano riunionistraor<strong>di</strong>narie. Quando l’équipe multi<strong>di</strong>sciplinare si riunisceper <strong>di</strong>scutere i casi trattati in ambulatorio, ne prende in considerazionesolo tre o quattro per volta e coinvolge soltanto i terapisti, lacoor<strong>di</strong>natrice ed i me<strong>di</strong>ci specialisti interessati.All’inizio della riunione si procede ad una presentazione delcaso: ogni specialista riferisce per ciò che gli compete. Segue poi la<strong>di</strong>scussione <strong>di</strong> gruppo. Anche quando un terapista segnala la necessità<strong>di</strong> mo<strong>di</strong>ficare il trattamento relativo ad un paziente, la relativa<strong>di</strong>scussione e l’eventuale decisione <strong>di</strong> cambiare avviene in seded’équipe.La valutazione ambientaleI terapisti dell’Opera Don Guanella non sono abilitati a svolgereil servizio all’esterno dell’Ospedale e non possono recarsi pressoil domicilio dei pazienti. In qualche caso però, il terapista <strong>occupazionale</strong><strong>di</strong> propria iniziativa compie una visita domiciliare, valuta lasituazione, fornisce alcuni consigli e dà qualche suggerimento aifamiliari.Anche presso le scuole, sempre in modo non istituzionale espontaneo, si effettuano dei sopralluoghi per prevenire problemiderivanti da uno scorretto posizionamento del corpo e, in questocaso, consigliare una se<strong>di</strong>a e un banco con particolari caratteristicheergonomiche.Questo lavoro non è formalmente riconosciuto, ma i terapistioccupazionali lo svolgono ugualmente su propria iniziativa personale.Per andare loro incontro, l’uscita del terapista viene concordatanell’orario previsto per il trattamento ambulatoriale del bambinointeressato. La valutazione ambientale in realtà è una competenzadel servizio SIA (Servizio Informazione Ausili), <strong>di</strong> cui parleremo inseguito.3. Presa in carico del pazienteCon riferimento agli interventi <strong>di</strong> tipo ambulatoriale, solitamentei genitori dei bambini interessati vengono in<strong>di</strong>rizzati al Centro<strong>di</strong> Riabilitazione dai me<strong>di</strong>ci <strong>di</strong> base o da altre strutture ospedaliere.Previo appuntamento telefonico, essi ottengono una prima visitacon la neuropsichiatra infantile, alla quale spetta la valutazione
239se inserire il paziente in un programma <strong>di</strong> terapia <strong>occupazionale</strong>.Dopo questa visita, si inserisce il paziente in lista d’attesa 129 .Per il ricovero nel Centro <strong>di</strong> Riabilitazione, la domanda deveessere presentata dai parenti del paziente. Come prima risposta,l’assistente sociale convoca i familiari per un colloquio e fissa inquell’occasione la prima visita col neurologo, il quale valuteràl’accettazione ed il tipo <strong>di</strong> trattamento.Sia per gli interventi ambulatoriali che per il ricovero, è previstauna lista d’attesa, ed i tempi <strong>di</strong> inserimento sono molto lunghi130 . Nella maggior parte dei casi la terapia si prolunga per anni,accompagnando il bambino nella fase <strong>di</strong> crescita: per questa ragionenon sono <strong>di</strong>sponibili ore aggiuntive per l’inserimento <strong>di</strong> nuovipazienti in trattamento. Analogo <strong>di</strong>scorso vale per i reparti <strong>di</strong> degenza,nei quali <strong>di</strong>fficilmente si liberano posti letto, dal momentoche il ricovero si prolunga quasi sempre negli anni.4. Sperimentazione e InnovazioneNel Centro <strong>di</strong> Riabilitazione dell’Opera Don Guanella non vienefatta alcuna attività <strong>di</strong> sperimentazione: è in atto invece unosforzo innovativo per migliorare le con<strong>di</strong>zioni ambientali dei pazientiricoverati. Un consistente cambiamento si sta attuando proprioa livello <strong>di</strong> strutture: ai due reparti <strong>di</strong> degenza verranno affiancatele nuove residenze che si stanno costruendo nella stessa areadove è collocata l’attuale sede dell’Opera Don Guanella. Si tratta <strong>di</strong>veri e propri mini-appartamenti, con spazi comuni e con camere adue letti, con un arredamento funzionale ed accessibile al paziente<strong>di</strong>sabile. La spesa per la realizzazione del progetto è interamente acarico dall’Opera Don Guanella.Il reparto Pio XII verrà demolito, per lasciare lo spazio ad unanuova costruzione, definita “Polo delle Attività”, mentre sarannoristrutturati due piani dell’altro reparto, il S. Giuseppe. Nel Polodelle Attività la terapia <strong>occupazionale</strong> avrà lo spazio per una cucinaattrezzata; i tempi <strong>di</strong> realizzazione, tuttavia, sono ancora molto lun-129 Per i pazienti ricoverati, è il neurologo a valutare l’opportunità dell’inserimento in terapia<strong>occupazionale</strong>.130 Settori della terapia riabilitativa prevedono liste <strong>di</strong> attesa <strong>di</strong> due anni. Questa situazionesi presenta per la logoterapia, campo nel quale sono molto aumentate le richieste: vi sonobambini costretti ad aspettare due anni prima <strong>di</strong> usufruire dei primi interventi terapeutici.
240ghi. Recentemente è stato introdotto il computer nel trattamento terapeutico,utilizzando programmi software che stimolano la <strong>di</strong>mensionecognitiva.Sta giungendo a conclusione uno stu<strong>di</strong>o sul servizio <strong>di</strong> terapia<strong>occupazionale</strong> svolto nel Centro <strong>di</strong> Riabilitazione: si tratta <strong>di</strong> unariflessione/analisi sul lavoro svolto dagli operatori negli ultimi anni,che gli stessi terapisti, con incontri e verifiche perio<strong>di</strong>che stannorealizzando.5. Rapporto ed Integrazione con l’ambienteL’attività ambulatoriale, focalizzata sui minori, comporta <strong>di</strong>versirapporti con le scuole materne e con gli asili nido, e si estendonoanche alle scuole elementari e me<strong>di</strong>e, quando ciò è possibile.Il contatto con le scuole non si instaura in relazione a tutti ibambini ma, vista l’importanza <strong>di</strong> interagire con gli insegnanti econ le realtà ambientali in cui i bambini vivono quoti<strong>di</strong>anamente, sitenta il più possibile <strong>di</strong> impostare uno scambio informativo scuolaospedalemolto intenso. Anche in questo caso l’iniziativa è del terapista<strong>occupazionale</strong> o della scuola interessata, non essendo previstal’uscita dei terapisti dal Centro <strong>di</strong> riabilitazione tra i compiti i-stituzionali ad essi assegnati.Sempre in base alla propria <strong>di</strong>sponibilità, l’assistente sociale, laneuropsichiatra e la terapista <strong>occupazionale</strong> partecipano ai GLH(Gruppo <strong>di</strong> Lavoro per l’Han<strong>di</strong>cap), organizzate in genere dallascuola, alle quali partecipano gli insegnanti e gli operatori sanitariche lavorano con il bambino. Talvolta gli incontri si svolgono pressoil Centro <strong>di</strong> Riabilitazione per andare incontro alle esigenze delpersonale ospedaliero; anche le case famiglia chiedono occasionalmenteinformazioni e valutazioni sulle con<strong>di</strong>zioni psicofisiche <strong>di</strong>alcuni ragazzi.Il Centro <strong>di</strong> Riabilitazione ha una convenzione con il BambinGesù, ospedale pe<strong>di</strong>atrico con <strong>di</strong>verse se<strong>di</strong> a Roma, che ha in<strong>di</strong>rizzatoall’Opera Don Guanella molti bambini. L’Opera Don Guanellasi avvale delle prestazioni professionali <strong>di</strong> alcuni me<strong>di</strong>ci, come ilneurologo, il neuropsicologo e l’ortope<strong>di</strong>co, provenienti proprio dalBambin Gesù.
2416. Le risorse impiegateOgni reparto ha un proprio budget e la terapia <strong>occupazionale</strong> èfinanziata con le risorse economiche del reparto in cui viene svolta.Le spese relative alla terapia <strong>occupazionale</strong> rientrano nel capitologenerale delle spese per gli interventi terapeutici.I reparti <strong>di</strong> degenza sono dotati <strong>di</strong> due computer, due forni perla cottura della creta e tre telai per la tessitura. Per l’acquisto <strong>di</strong>nuovi ausili, la richiesta viene inoltrata dall’Amministrazione <strong>di</strong>rettamentealla ASL; se la ASL paga solo una parte della spesadell’ausilio, l’Opera Don Guanella lo acquista, coprendo la <strong>di</strong>fferenzadel costo <strong>di</strong> acquisto. Per i pazienti curati ambulatorialmenteinvece, se la ASL non passa interamente l’ausilio, l’utente deveprovvedere a pagare la <strong>di</strong>fferenza.Per quanto riguarda la formazione dei terapisti, non è previstoun rimborso spese, ma l’Istituto considera le giornate impiegate inun corso <strong>di</strong> formazione come giornate lavorative retribuite regolarmente131 .7. Il personaleL’organico del Centro <strong>di</strong> Riabilitazione è composto da tre assistentisociali, uno psichiatra, cinque psicologi, due neuropsichiatriinfantili, cinque neurologi, un<strong>di</strong>ci fisioterapisti, sette logope<strong>di</strong>sti,quattro psicomotricisti, sei terapiste occupazionali, una capo sala <strong>di</strong>reparto, nonché da un ortope<strong>di</strong>co, un oculista, un otorino ed un o-dontoiatra.Nel caso <strong>di</strong> picchi <strong>di</strong> lavoro non sono contemplate assunzionitemporanee <strong>di</strong> operatori ausiliari, ma si risponde intervenendo sugliorari del personale. Però, in vista <strong>di</strong> un ampliamento del servizio lecose dovrebbero cambiare: attualmente, la terapista <strong>occupazionale</strong>lavora in ambulatorio tre pomeriggi la settimana, la mattina lavoranei reparti; quando aumenteranno i pomeriggi a<strong>di</strong>biti al servizio <strong>di</strong>terapia <strong>occupazionale</strong> in ambulatorio, bisognerà decidere se sollevarela terapista dal lavoro in reparto o assumere una nuova terapista.Tutte le terapiste occupazionali che lavorano all’Opera DonGuanella sono qualificate come terapiste della riabilitazione <strong>di</strong>plo-131 Uno degli ultimi corsi <strong>di</strong> aggiornamento seguito dalle terapiste occupazionali è statoorganizzato dal SIVA.
242matesi attraverso corsi universitari; nessuna <strong>di</strong> loro ha conseguito iltitolo <strong>di</strong> terapista <strong>occupazionale</strong>, ma hanno tutte acquisito una specializzazionelavorando <strong>di</strong>rettamente sul campo. Di tutte le terapisteoccupazionali presenti, una sola è assunta a tempo parziale, lealtre sono a tempo pieno.Il livello contrattuale è lo stesso per i terapisti della riabilitazionee per quelli occupazionali, essendo equiparata la loro qualificain organico: i terapisti della riabilitazione vengono assunti al sestolivello e dopo otto anni passano al settimo.In questi vent’anni si è verificato un incremento <strong>di</strong> terapistioccupazionali piuttosto che un avvicendamento: fino ad oggi, chiha cominciato a lavorare all’Opera Don Guanella come terapista<strong>occupazionale</strong> lavora ancora all’Istituto.Un terapista può cambiare ambito <strong>di</strong> intervento o per un trasferimentointerno da un reparto ad un altro o per il passaggio da unaspecializzazione ad un’altra, come nel caso dei terapisti occupazionaliche hanno trasferito la loro specializzazione dalla terapia neuromotoriaalla quella <strong>occupazionale</strong>.I terapisti occupazionali sono stati affiancati da <strong>di</strong>versi allievidelle scuole professionali per un tirocinio. In un primo momento itirocinanti si limitano ad osservare il lavoro dei terapisti; poi, viavia che il bagaglio <strong>di</strong> conoscenze si accresce, vengono assegnati aitirocinanti alcuni compiti specifici, accompagnati da relazioni scritte;infine, essi vengono messi a contatto <strong>di</strong>retto con il paziente.In genere, gli studenti giungono dalle scuole già orientati nelseguire una determinata terapia (terapia neuromotoria, terapia <strong>occupazionale</strong>o logoterapia), anche se non tutti arrivano al corso conla medesima motivazione: i tirocini sono obbligatori, perché inseritinel loro programma <strong>di</strong> stu<strong>di</strong> 132 .8. Sistema informativoPer ogni paziente viene compilata una cartella personale, dovesono riportate le visite me<strong>di</strong>che, la valutazione del terapista e i <strong>di</strong>-132 È accaduto in molti casi che lo studente sia arrivato al Don Guanella soltanto perchéprevisto dagli obblighi scolastici e che poi sia rimasto coinvolto emotivamente al tipo <strong>di</strong>lavoro.
243versi aggiornamenti. Come già detto, non vengono utilizzate scale<strong>di</strong> valutazione 133 .Lo scambio <strong>di</strong> opinioni e <strong>di</strong> informazioni tra terapisti e me<strong>di</strong>ciavviene generalmente durante il trattamento. Sul piano dell’informazioneall’utenza, tutto è lasciato all’iniziativa del terapista <strong>occupazionale</strong>attraverso il suo rapporto <strong>di</strong>retto con il paziente e con isuoi familiari. Effettivamente c’è molto <strong>di</strong>alogo e molto spazio vienede<strong>di</strong>cato alle spiegazioni ed ai chiarimenti, anche se ciò non avvienein modo strutturato.Per quanto riguarda la visibilità esterna, l’Opera Don Guanellaè assai nota e molti ne conoscono l’esistenza ed il tipo <strong>di</strong> intervento.Viene stampato un bollettino con la descrizione delle attivitàsvolte dall’Istituto, la presentazione del personale, gli eventi significativiche ne caratterizzano la vita. È La voce dei poveri <strong>di</strong> DonGuanella, inviato in particolare ai benefattori e ai sostenitori dell’Opera.C’è poi un “foglio” informativo del servizio SIA (ServizioInformazione Ausili), curato da tre terapiste <strong>di</strong> cui due occupazionali.Il servizio è collegato al Don Gnocchi <strong>di</strong> Milano ed è apertoanche all’utenza esterna per promuovere l’autonomia dei portatori<strong>di</strong> han<strong>di</strong>cap. Si offrono informazioni e consulenze sugli ausili e sugliaspetti legislativi che riguardano la <strong>di</strong>sabilità. Il SIA si avvaledella Banca Dati del SIVA <strong>di</strong> Milano, <strong>di</strong> un archivio cartaceo e <strong>di</strong>una biblioteca.9. Gli ausiliGli ausili si ottengono tramite richiesta dello specialista e conprescrizione me<strong>di</strong>ca; generalmente è il familiare del paziente a recarsipresso la <strong>di</strong>tta fornitrice per ottenere un preventivo che presentapoi alla ASL <strong>di</strong> appartenenza. In qualche caso, alcune <strong>di</strong>ttemandano i propri rappresentanti <strong>di</strong>rettamente al Centro <strong>di</strong> Riabilitazioneper far conoscere i nuovi ausili e per delle <strong>di</strong>mostrazioni.Gli ausili utilizzati per la terapia <strong>occupazionale</strong> sono <strong>di</strong>versi:ausili della mobilità 134 ; per le attività <strong>di</strong> vita quoti<strong>di</strong>ana 135 ; per il133 Era allo stu<strong>di</strong>o un progetto <strong>di</strong> informatizzazione dei dati riportati nelle cartelle, ma peril momento esso è stato accantonato.134 Bastoni, tripo<strong>di</strong>, tetrapo<strong>di</strong>, deambulatori, carrozzine manuali, elettroniche e carrozzinead autospinta, seggioloni, passeggini, nonché rampe ed ascensori.135 Ausili per il bagno, in particolare maniglioni e corrimano, e tutte le attrezzature che sisono rese necessarie.
244posizionamento 136 ; per i trasferimenti 137 ; per l’autonomia a tavola138 ; per la prevenzione <strong>di</strong> piaghe da decubito 139 ; per la comunicazione140 .136 Sia in ambulatorio che nei reparti vengono usati <strong>di</strong>versi sistemi <strong>di</strong> postura.137 Sollevatori mobili a funzionamento elettronico.138 Tovagliette antiscivolo, piatti particolari con bordo piatto, bicchieri con impugnaturaanatomica, con doppia impugnatura, con beccuccio, cannuccia con valvole <strong>di</strong> non ritorno,posate sagomate, ecc.139 Cuscini e materassi adattati.140 Comunicatori simbolici e computer.
APPENDICE
Il questionario rivolto ai servizi<strong>di</strong> <strong>Terapia</strong> Occupazionale
Scheda <strong>di</strong> rilevazione <strong>Terapia</strong> OccupazionaleQuestionario <strong>di</strong> indagine a cura del Centro «A.M. Maderna»Via Vittorio Veneto, 8 - 28048 Verbania Pallanzatel. 0323 503353 - fax 0323 503953(Verbania Pallanza, <strong>di</strong>cembre 1997)Numero progressivo (non compilare) |_|_|(1-2)A. DATI IDENTIFICATIVI1. Denominazione dell’ente gestore del servizio:______________________________________________________2. Struttura presso la quale è ubicato il servizio:______________________________________________________(specificare tipo e denominazione della struttura, ad esempio Ospedale<strong>di</strong>…, Clinica <strong>di</strong>…, RSA <strong>di</strong>…., ecc.)3. Ubicazione del Servizio:Via ___________________________ N° |_|_|_| CAP|_|_|_|_|_| Città______________________ Prov. |_|_| Azienda ASL |_|_|_| Tel.|_|_|_|_| |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| Fax |_|_|_|_| |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|4. Nome del responsabile del servizio:______________________________________________________5. Nome dell’intervistato ed incarico ricoperto:______________________________________________________
2506. Anno <strong>di</strong> avvio del servizio: 19|_|_|7. L’ente gestore è :Pubblico 1Privato convenzionato con SSN 2Privato convenzionato con altri enti pubblici (specificare)____________________________________3Privato non convenzionato 4Altro (specificare)_________________ 58. Nella struttura considerata è presente un reparto <strong>di</strong> terapia<strong>occupazionale</strong>?Sì 1 No 2(se risponde Si passare alla domanda 10)9. Se non è presente un reparto <strong>di</strong> <strong>Terapia</strong> Occupazionale ècomunque attivo un servizio organizzato <strong>di</strong> terapia <strong>occupazionale</strong>?Sì 1 No 2B. STRUTTURE E RISORSE10. Quante stanze sono utilizzate esclusivamente dal servizio <strong>di</strong>T.O.?(specificare il numero) |__|__|
25111. In<strong>di</strong>care il numero e il tipo <strong>di</strong> spazi attrezzati che è possibileutilizzare per le attività <strong>di</strong> T.O.: (specificare anche il numero)in comuneinterni al repartoT.O.con altri repartiCucina adattata 1 n° |___| 2 n° |___|Bagno adattato 3 n° |___| 4 n° |___|Camera da letto adattata 5 n° |___| 6 n° |___|Palestra attrezzata 7 n° |___| 8 n° |___|Laboratori attività artigianali, espressive 9 n° |___|10 n° |___|Stanze attrezzate con ausili 11 n° |___| 12 n° |___|Ambulatorio 13 n° |___| 14 n° |___|Altro (specificare) 15 n° |___| 16 n° |___|12. In<strong>di</strong>care il numero e il tipo <strong>di</strong> strumentazione utilizzata perle attività <strong>di</strong> T.O.:interni al repartoT.O.in comunecon altri repartiComputer 1 n° |___| 2 n° |___|Vasca termostatata per ortesi 3 n° |___| 4 n° |___|Sollevatore idraulico 5 n° |___| 6 n° |___|Forno per cottura creta 7 n° |___| 8 n° |___|Telaio per tessitura 9 n° |___| 10 n° |___|Strumenti per la lavorazione del legno 11 n° |___| 12 n° |___|Attrezzature per lavorazione della carta 13 n° |___|14 n° |___|Strumenti musicali 15 n° |___| 16 n° |___|Giochi funzionali 17 n° |___| 18 n° |___|Altro (specificare) ________________ 19 n° |___| 20 n° |___|
C. IL PERSONALE IMPIEGATO13. Nella pianta organica della struttura che ospita il servizio èprevisto l’impiego <strong>di</strong> terapisti occupazionali?Sì 1 No 2(se risponde Sì passare alla domanda 15)14. Se risponde NO, quale figura professionale svolge attività <strong>di</strong>T.O.? (specificare)n°|_____|n°|_____|n°|_____|n°|_____|15. Quanti terapisti occupazionali operano nella struttura? (rispondereanche nel caso <strong>di</strong> altre figure professionali che svolgono attività<strong>di</strong> T.O.)a tempo parziale a tempo pienoin qualità <strong>di</strong> <strong>di</strong>pendente 1 n° |___| 2 n° |___|libero professionista 3 n° |___| 4 n° |___|socio <strong>di</strong> una cooperativa 5 n° |___| 6 n° |___|16. Quale figura me<strong>di</strong>ca coor<strong>di</strong>na il reparto o il servizio <strong>di</strong>T.O.?Fisiatra1Psichiatra2Neurologo3geriatra4altro (specificare) ____________________________ 517. Opera nel reparto <strong>di</strong> T.O. un’équipe multi<strong>di</strong>sciplinare?Sì 1 No 2(se risponde No passare alla domanda 19)
25318. Se esiste una équipe multi<strong>di</strong>sciplinare da chi è composta?(<strong>di</strong>stinguere il personale interno alla struttura ospite da quello esterno)personale personale esternointernoassistente sociale 1 n° |___| 2 n° |___|geriatra 3 n° |___| 4 n° |___|psico-geriatra 5 n° |___| 6 n° |___|psichiatra 7 n° |___| 8 n° |___|psicologo 9 n° |___| 10 n° |___|neuropsichiatra infantile 11 n° |___| 12 n° |___|neurologo 13 n° |___| 14 n° |___|fisiatra 15 n° |___| 16 n° |___|fisioterapista 17 n° |___| 18 n° |___|logope<strong>di</strong>sta 19 n° |___| 20 n° |___|psicomotricista 21 n° |___| 22 n° |___|capo sala <strong>di</strong> reparto 23 n° |___| 24 n° |___|me<strong>di</strong>co <strong>di</strong> reparto/sezione 25 n° |___| 26 n° |___|altro (specificare) _____________ 27 n° |___| 28 n° |___|D. UTENTI19. Quali sono gli ambiti patologici trattati nella T.O.? In<strong>di</strong>careper ogni patologia il numero <strong>di</strong> pazienti trattati in un anno (specificarel’anno <strong>di</strong> riferimento)19|_|_|neurologia1 n° |___|psichiatria2 n° |___|neuropsichiatria infantile3 n° |___|geriatria4 n° |___|psicogeriatria5 n° |___|car<strong>di</strong>ologia6 n° |___|pe<strong>di</strong>atria7 n° |___|oncologia8 n° |___|AIDS9 n° |___|ortope<strong>di</strong>a10 n° |___|altro (specificare)______________________ 11 n° |___|
25420. In<strong>di</strong>care il numero <strong>di</strong> pazienti trattati in un anno per classi<strong>di</strong> età: (specificare l’anno <strong>di</strong> riferimento)19|_|_|0-14 anni 1 n° |___|15-29 anni 2 n° |___|30-54 anni 3 n° |___|55-64 anni 4 n° |___|65-74 anni 5 n° |___|75-84 anni 6 n° |___|85 anni e più 7 n° |___|21. In<strong>di</strong>care il numero <strong>di</strong> pazienti trattati in un anno per esiticlinici: (specificare l’anno <strong>di</strong> riferimento)19|_|_|miglioramentodecorso stazionariopeggioramento1 n° |___|2 n° |___|3 n° |___|22. In<strong>di</strong>care approssimativamente come si <strong>di</strong>stribuiscono percentualmentei pazienti trattati in un anno per area <strong>di</strong> provenienza:(specificare l’anno <strong>di</strong> riferimento)19|_|_|stessa ASL|_|_|_|%<strong>di</strong>versa ASL ma stessa provincia|_|_|%<strong>di</strong>versa provincia ma stessa regione|_|_|%altra regione|_|_|%Totale 100 %E. ATTIVITÀ E PRESTAZIONI23. Le prestazioni <strong>di</strong> T.O. sono effettuate me<strong>di</strong>ante: (sono possibilipiù risposte)ricovero1day hospital2prestazioni ambulatoriali3prestazioni a domicilio4
25524. Quali sono i canali attraverso i quali è possibile l’accesso allaT.O.? (sono possibili più risposte)richiesta <strong>di</strong> altri reparti interni <strong>di</strong> degenzarichiesta <strong>di</strong> altre strutture ospedaliererichiesta dell’interessatosegnalazione del me<strong>di</strong>co <strong>di</strong> basesegnalazione <strong>di</strong> familiarisegnalazione dei servizi socialisegnalazione del volontariatoaltro (specificare) ______________________________1234567825. Esiste una lista <strong>di</strong> attesa?Sì 1 No 2(se risponde No passare alla domanda 27)26. Se risponde Si, quale è il tempo me<strong>di</strong>o <strong>di</strong> attesa?Numero <strong>di</strong> giorniPer gli utenti ambulatoriali |_|_|_| 1Per i pazienti interni alla struttura |_|_|_| 227. Quanti pazienti vengono trattati in me<strong>di</strong>a in un giornonell’ambito delle attività <strong>di</strong> T.O.?Numero pazienti|_|_|_|28. Quali attività costituiscono il trattamento <strong>di</strong> T.O.?attività <strong>di</strong> vita quoti<strong>di</strong>ana (ADL,IADL)attività artigianaliattività espressiveattività <strong>di</strong> gioco adattatoattività <strong>di</strong> manipolazioneattività per l’inserimento scolastico e/o lavorativoattività cognitiva con computermusicoterapiaattività per l’inserimento nell’ambiente domesticoaltro (specificare) __________________________12345678910
25629. Vengono utilizzate scale <strong>di</strong> valutazione dell’autosufficienzae/o delle caratteristiche psicofisiche dell’utente?Sì 1 No 2(se risponde No passare alla domanda 31)30. Se risponde Si, specificare quali :____________________________________________________________________________________________________________31. Il terapista <strong>occupazionale</strong> svolge anche attività strumentalialla T.O.?modellaggio <strong>di</strong> ortesi 1 2attività <strong>di</strong> stu<strong>di</strong>o dell’ambiente domestico per l’inserimentodomiciliare dell’utente 3 4stu<strong>di</strong>o ergonomico dell’ambiente <strong>di</strong> lavoro e/o <strong>di</strong> scuola 5 6progettazione <strong>di</strong> ausili 7 8altro (specificare) _____________________________ 9 10SINOF. FORMAZIONE E QUALIFICAZIONE PROFESSIONALE32. In<strong>di</strong>care il numero e la qualifica <strong>di</strong> base degli operatori chesvolgono T.O. nella struttura:terapista <strong>occupazionale</strong>1 n° |___|terapista della riabilitazione2 n° |___|fisioterapista3 n° |___|animatore4 n° |___|insegnante <strong>di</strong> scuola speciale5 n° |___|educatore6 n° |___|altro (specificare)_______________________ 7 n° |___|
257(solo per i terapisti occupazionali)33. L’attestato <strong>di</strong> specializzazione <strong>di</strong> T.O. è stato conseguito:(specificare anche il n° <strong>di</strong> terapisti)in Italiaall’estero1 n° |___|2 n° |___|Per ogni terapista <strong>occupazionale</strong> in<strong>di</strong>care:Scuola: ___________________________________ anno _______Scuola: ___________________________________ anno _______Scuola: ___________________________________ anno _______Scuola: ___________________________________ anno _______Scuola: ___________________________________ anno _______34. Come ritiene la formazione ricevuta per la sua professione?carente 1 adeguata 2 ottima 335. In quali ambiti si concentrano maggiormente le carenzeformative? (massimo due risposte)patologie <strong>di</strong> basetecniche <strong>di</strong> trattamentoconoscenza degli ausilisostegno psicologico al <strong>di</strong>sabile fisico e/o psichicoaltro (specificare) __________________________________in generale non si riscontrano carenze formative12345636. Per aggiornarsi legge abitualmente riviste specializzate?Sì 1 No 2(se risponde No passare alla domanda 38)37. Se risponde Si, può specificare quali?______________________________________________________
25838. Conosce nella sua Regione altri centri dove esiste un servizioorganizzato <strong>di</strong> T.O.?Sì 1 No 239. Se risponde Sì, in<strong>di</strong>care quali: (specificare la denominazione,l’in<strong>di</strong>rizzo, il telefono e possibilmente un referente)________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
La griglia <strong>di</strong> domandeutilizzata nei casi <strong>di</strong> stu<strong>di</strong>o
DOMANDE SULLA T.O.DA EFFETTUARE NEL CASO DI STUDIOASPETTI ORGANIZZATIVIL’articolazione dell’intervento <strong>di</strong> terapia <strong>occupazionale</strong>1. Come si articolano gli interventi <strong>di</strong> <strong>Terapia</strong> Occupazionalesvolti in reparto? Quanti e quali sono i tipi <strong>di</strong> trattamento (curapersonale, attività quoti<strong>di</strong>ane, esercizi ed attività particolari perla riabilitazione)? C F T 1412. Come si <strong>di</strong>stribuisce l’attività <strong>di</strong> <strong>Terapia</strong> Occupazionale fral’attività rivolta ai degenti, quella ambulatoriale e quella <strong>di</strong> dayhospital [esprimere approssimativamente valori percentuali enella domanda che segue mettere in evidenza omogeneità e <strong>di</strong>fferenze]?CF3. Descrivere sinteticamente come funzionano: C F:- il day hospital (prescrizione del trattamento, presa in carico delpaziente, <strong>di</strong>missioni del paziente, strutture e personale impiegato,ecc.)- le prestazioni ambulatoriali (prescrizione del trattamento, tipi<strong>di</strong> intervento, personale impiegato, orari, giorni della settimana,ecc.)- le prestazioni a domicilio (personale impiegato, tipi <strong>di</strong> intervento,ausili e macchinari utilizzati, coor<strong>di</strong>namento con altri servizidomiciliari, ecc.) [capire bene se si tratta <strong>di</strong> prestazioni effettuatea domicilio o se in realtà si tratta <strong>di</strong> visite/sopralluoghieffettuati allo scopo <strong>di</strong> osservare l’ambiente e suggerire soluzionilogistiche]4. Quali sono le fasce orarie lungo la giornata in cui viene svolto iltrattamento? e i giorni della settimana? [specificare l’esistenza<strong>di</strong> cicli o <strong>di</strong> moduli o <strong>di</strong> turni nell’organizzazione del lavoro]CP5. Vengono effettuati trattamenti <strong>di</strong> gruppo? quali tipi <strong>di</strong> interventovengono effettuati con i trattamenti <strong>di</strong> gruppo? [specificare icriteri <strong>di</strong> inserimento del paziente nella terapia <strong>di</strong> gruppo e la<strong>di</strong>mensione me<strong>di</strong>a dei gruppi] C F T P141 LEGENDA: C= Coor<strong>di</strong>natore del servizio; F = Fisiatra; P = Paziente; T = terapista<strong>occupazionale</strong>.
2626. Viene svolta un’attività <strong>di</strong> programmazione della T.O.? Conquali obiettivi e con quali scadenze? [se non proprio un programmaviene <strong>di</strong>scusso un piano <strong>di</strong> lavoro dettagliato sia sullemodalità del trattamento sia sul singolo paziente] C F TPresa in carico del paziente7. Da chi viene la segnalazione per la presa in cura del paziente?[sia nel caso il paziente arrivi dall’esterno sia nel caso il pazientesia ricoverato in altri reparti o in altre strutture <strong>di</strong> ricovero]C F P8. Descrivere sinteticamente come avviene la procedura della presain carico del paziente. [dalla segnalazione al ricovero, altrattamento] C F P Esistono procedure <strong>di</strong> urgenza? [specificarecon quali modalità vengono attuate] C F9. Da chi viene fatta la prescrizione del trattamento? [specificarequale me<strong>di</strong>co e quando viene fatta dal momento dell’accettazione]C F10. Tempo intercorrente fra la prima visita (specialistica) e l’iniziodel trattamento? Quanto dura in me<strong>di</strong>a un trattamento <strong>di</strong> T.O.?[fare qualche esempio a seconda delle patologie]. C F T PSperimentazione11. Sono stati introdotti recentemente nuovi meto<strong>di</strong> o nuovi tipi <strong>di</strong>trattamento <strong>di</strong> T.O.? Se si quali? Se no, Si prevede l’introduzionenel prossimo futuro? C T12. In quali settori è maggiore l’impegno per l’innovazione e la ricerca?(la ricerca me<strong>di</strong>ca, le tecniche <strong>di</strong> applicazione della T.O.,il settore degli ausili) C F13. Si sono acquistate nuove macchine o nuove tecnologie per laT.O.? Se si, quali? Se no, si prevede l’acquisto nel prossimo futuro?C F14. Si sono attivate iniziative <strong>di</strong> sperimentazione nel trattamento <strong>di</strong>T.O. in proprio o in collaborazione con altri centri <strong>di</strong> ricercaqualificati? Quali? C F15. Come arrivano le novità sulla T.O. dall’estero? [terapisti stranieriche vengono in Italia, missioni all’estero, congressi, ecc.]C F T
263Rapporti ed integrazione con l’ambiente16. Quali sono i rapporti con: - me<strong>di</strong>ci <strong>di</strong> base- l’ADI- UVG- Centri <strong>di</strong> riabilitazione- RSA- Amministrazioni pubbliche- Volontariato e non-profitC F T[Per ogni soggetto/ente considerato specificare il tipo <strong>di</strong> rapporto(coor<strong>di</strong>namento degli interventi sul paziente, collaborazione,scambio <strong>di</strong> informazioni, rapporti esclusivamente formali, nessunrapporto). Specificare inoltre con quali modalità si hanno rapporti(integrazione degli interventi sulla base <strong>di</strong> progetti comuni, riunioniperio<strong>di</strong>che, trasferimento <strong>di</strong> documentazione, trasmissione lettera,relazioni tra gli operatori <strong>di</strong> <strong>di</strong>versi servizi, ecc.].RISORSE IMPIEGATE17. Esiste un budget autonomo o un capitolo <strong>di</strong> spesa ben identificatodove poter in<strong>di</strong>viduare le spese complessive <strong>di</strong> reparto odel servizio <strong>di</strong> T.O. C18. Si possono in<strong>di</strong>viduare i capitoli <strong>di</strong> spesa principali che riguardanol’attività <strong>di</strong> T.O. (personale [quantificare il livello e lo stipen<strong>di</strong>obase del terapista <strong>occupazionale</strong> e verificare se è equiparatoad altre figure <strong>di</strong> terapista. Distinguere tra terapista confunzioni <strong>di</strong> responsabile/coor<strong>di</strong>natore e semplice terapista. Nelcaso <strong>di</strong> non assunzione quantificare il compenso mensile C T],spese per il materiale utilizzato ai fini della T.O. , ausili, spese<strong>di</strong> trasporto, ecc.). In caso affermativo specificare le voci èl’ammontare della spesa. C19. Sono previsti investimenti (in macchinari, in materiali, in ampliamentodegli spazi) per i prossimi anni? Quali? Per qualeammontare? C20. Sono previsti contributi da enti esterni per il funzionamentodell’attività <strong>di</strong> T.O.? Se si, quali sono questi enti e a quantoammontano i contributi? [nel caso <strong>di</strong> fondazioni o istituti privatispecificare quali sono i soci finanziatori e quanti e quali contributiricevono da altri enti (pubblici e privati)] C
26421. Si fa ricorso a borse <strong>di</strong> stu<strong>di</strong>o per la formazione e l’inserimentodei terapisti? (specificarne il valore)? C TPERSONALE22. Quanti sono complessivamente i terapisti (per tipologia) impiegatinella struttura e quanti i terapisti occupazionali? [la domandapuò essere superflua se la risposta è già stata data inprecedenza ] C F23. Quale è l’inquadramento contrattuale dei terapisti occupazionaliche operano nella struttura? (per es. 6°, 7° livello) [confrontocon le altre figure sanitarie del centro considerato] C T24. Con quali modalità lavorative vengono impiegati i terapisti occupazionali(rotazione, turni, part-time, trasferimento da altrireparti, consulenze, ecc.)? C T25. Si registra tra i terapisti occupazionali un forte turn over?Quanti anni rimangono in me<strong>di</strong>a i terapisti? C T26. Si fa ricorso ad operatori/terapisti esterni per far fronte a sovraccarichi<strong>di</strong> lavoro? Vi sono picchi nel carico <strong>di</strong> lavoro? Se si,come vengono affrontati? C F T27. Si lamenta una carenza <strong>di</strong> terapisti occupazionali nel reparto <strong>di</strong>T.O.? C F T28. Sono previste nuove assunzioni? C T29. Come viene acquisito un terapista <strong>occupazionale</strong>? Per assunzionetramite concorso? a contratto (che tipo)? trasferito da altroreparto previa specializzazione in T.O.? C T30. Esistono équipe multi<strong>di</strong>sciplinari che si occupano dei pazientitrattati in T.O.? Se esiste un’équipe multi<strong>di</strong>sciplinare, come o-pera? [da chi è composta, quante volte si riunisce, chi la coor<strong>di</strong>na,come si svolge il lavoro, come vengono esaminati i singolicasi, ecc.] C F T31. Per quanto riguarda il centro o il servizio considerato i terapistioccupazionali risultano motivati? Se si, quali sono le manifestazionipiù evidenti? Se no, perché? C F T P32. Come avviene generalmente l’aggiornamento professionale deiterapisti occupazionali? [specificare l’importanza delle <strong>di</strong>verseforme <strong>di</strong> aggiornamento considerando la formazione sul campo,la partecipazione a corsi e a momenti formativi interni ed
265esterni, e la formazione auto-promossa (sostenuta con le proprierisorse)] C T33. Sono in atto nel centro forme <strong>di</strong> tirocinio per i terapisti occupazionali?Come viene organizzato il tirocinio e quanto dura? Chifa il tirocinio rimane nel centro o trova collocazione altrove? CT34. Le spese della formazione sono a carico della struttura, del terapistao <strong>di</strong> altri soggetti? C T35. Vi sono livelli <strong>di</strong>fferenziati <strong>di</strong> responsabilità o <strong>di</strong> qualifica tra iterapisti che operano nella struttura? Come si <strong>di</strong>fferenziano lefunzioni? C T36. Quale è il rapporto numerico terapisti occupazionali/pazientitrattati? (valore me<strong>di</strong>o) CSISTEMA INFORMATIVO37. Sono previsti strumenti <strong>di</strong> informazione con l’utenza esterna?(sportello <strong>di</strong> informazione, numero verde, bollettino, ecc.) C FT P38. Viene utilizzata la cartella clinica per il monitoraggio globaledello stato <strong>di</strong> salute del paziente ricoverato? da chi viene compilata?C F39. Viene utilizzata la cartella fisiatrica-riabilitativa (cartella parallela)?da chi viene compilata? Quali informazioni sono contenutenella cartella, e quali tipi <strong>di</strong> attività funzionali vengono e-saminate? C F40. Viene adottato un sistema informatizzato per la gestione dellecartelle cliniche? Se si, come si articola la procedura <strong>di</strong> rilevazione,<strong>di</strong> imputazione e <strong>di</strong> analisi dei dati? C F41. Vi è comunicazione/collaborazione tra i me<strong>di</strong>ci/terapisti da unlato e me<strong>di</strong>ci <strong>di</strong> base dall’altro? Quali sono le informazioni chevengono scambiate sul paziente? C F T42. Come si caratterizzano in genere i rapporti tra me<strong>di</strong>ci e terapistioccupazionali? si registrano <strong>di</strong>fficoltà, conflitti o sovrapposizioni<strong>di</strong> competenze? [ricostruire il modello comunicativo specificandoi soggetti, i settori e le aree coinvolte] C F T43. Come avvengono i rapporti tra i terapisti/me<strong>di</strong>ci ed i familiaridei pazienti? (<strong>di</strong>stinguere i paziente ricoverati da quelli trattatiambulatoriamente) C F T P
26644. Sono stati introdotti particolari strumenti innovativi <strong>di</strong> informazione/comunicazione? [Rilevare qualsiasi innovazione nelcampo della informazione/comunicazione come il “libretto personaledel paziente” o la “scheda questionario” perl’adattamento dell’ambiente domestico, ecc.] C45. Recuperare stu<strong>di</strong>, relazioni, rapporti che riguardano il servizio<strong>di</strong> T.O. nella struttura visitata. C F TAUSILI46. Che tipi <strong>di</strong> ausili vengono utilizzati? [<strong>di</strong>stinguere tra quelli perla cura personale (se<strong>di</strong>le per vasca da bagno, infilacalze, allacciabottoni,ecc.), per la vita quoti<strong>di</strong>ana (sbucciatore, posatespeciali, porta libro, ecc.), il materiale per la terapia (pastamodellabile, giochi adattati, computer, ecc.) e gli arre<strong>di</strong> e le attrezzature(telaio per tessitura, arre<strong>di</strong> per cucina, bancone perlavorazione del legno, ecc.] C T P47. Dove e come si provvede all’approvvigionamento? C F T P48. Chi li prescrive e come vengono finanziati? C F49. Vi sono leggi <strong>di</strong> riferimento che normano il finanziamento degliausili [leggi regionali <strong>di</strong> cui eventualmente farsi dare il riferimentolegislativo ed il testo]50. Chi sono i fornitori/<strong>di</strong>stributori? [specificare <strong>di</strong>tte e paesi <strong>di</strong>provenienza]
Riferimenti bibliograficiAbreu B.C., Abilità e capacità funzionali sotto <strong>Terapia</strong> Occupazionale,E<strong>di</strong>tore Marrapese, Roma, 1989.Aveni Casucci M.A., Psicologia e Gerontologia, E<strong>di</strong>zioni Claire,Milano, 1984.Hagedorn R., Foundations for practice in Occupational Therapy,Churchill Livingstone, London, 1997.Maslin Z.B., Management in occupational Therapy, Chapman &Hall, London, 1994.Punwar A.J., Occupational Therapy, Principles and Practice,Williams & Wilkins, Baltimore, 1994.Redaelli T., Valsecchi L., <strong>Terapia</strong> Occupazionale: metodologieriabilitative e ausili, Solei Gruppo E<strong>di</strong>toriale Informatico, Milano,1996.Reed K.L., Quick reference to occupational therapy, AspenPublishers, Gaithersburg, 1991.
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