Modulo Richiesta Piscine - Comune di Ferrara

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(specificare se trattasi di quota annuale, mensile o altro, in caso di quota per ciclo di lezioni specificare il n. di lezioni) DI RICHIEDERE AL GESTORE DELLE PISCINE COMUNALI IL SERVIZIO DI ASSISTENZABAGNANTI. DI NON RICHIEDERE AL GESTORE DELLE PISCINE COMUNALI IL SERVIZIO DI ASSISTENZABAGNANTI, CHE SARA’ DA NOI GARANTITO CON PERSONALE ALL’UOPO ABILITATO ED INREGOLA CON IL RINNOVO DEL BREVETTO DI SALVAMENTO.Il/la sottoscritto/a, sotto la propria responsabilità, dichiara di richiedere l'uso della Piscina persvolgere la seguente ATTIVITA': ATTIVITA' NATATORIE DISABILICARATTERE SOCIALE CORRETTIVA/RIABILITATIVA TERZA ETA' ALTRE (specificare)_________________ ATTIVITA' NATATORIE CENTRO AVVIAMENTO AL NUOTO PERCARATTERE GIOVANILE MINORI ANNI 16 ATTIVITA' AGGIORN. TECN. SPORTIVO ALTRE (specificare)_________________ ALLENAMENTI SQUADRA ATTIVITA' SPORTIVA MANIFESTAZIONEAGONISTICA ALTRO (Specificare)_________________ ATTIVITA' NATATORIE CENTRI AVVIAMENTO AL NUOTO PERPER ADULTIPER ADULTI GINNASTICA IN ACQUA FITNESS E IDROGYN ATTIVITA' SPORTIVA AMATORIALE ALTRO (Specificare)__________________ ALTRA ATTIVITA' (specificare) ____________________________________________Il/la sottoscritto/a chiede di poter utilizzare la PISCINA nei giorni di : LUNEDIdalle ore ............ alle ore............. per un n° CORSIE____________ MARTEDI " " ............. “ “ .............. per un n° CORSIE____________ MERCOLEDI " " ............ " " .............. per un n° CORSIE____________ GIOVEDI " " ............ " " .............. per un n° CORSIE____________ VENERDI " " ............ " " .............. per un n° CORSIE____________ SABATO " " ............. " " .............. per un n° CORSIE____________ DOMENICA " " ............. " " .............. per un n° CORSIE____________.Per il periodo (specificare in modo dettagliato) ________________________________________________Il/la sottoscritto/a, sotto la propria personale responsabilità, dichiara che:1) il responsabile dell'attività svolta nella piscina per cui si fa richiesta, ai sensi dell’art. 10 della L.R. 25 Febbraio2000 n° 13 “Norme in materia di Sport”, è il/la s ig. re/ ra ……………………………………………………………nato a……………………………………………..il………………………residente in…………………………………Via/piazza……………………………………………………..n. ……… Tel……………………………………………e-mail:……………………………………………………………2) il sopramenzionato responsabile dell’attività è in possesso del seguente titolo:2
❐ ISTRUTTORE DI EDUCAZIONE FISICAIN POSSESSO DI REGOLARE DIPLOMA UNIVERSITARIOdell’Istituto Superiore di Educazione Fisica (I.S.E.F.) di cui alla L. 7.02.1958 n°88;❐ LAUREA IN SCIENZE MOTORIE di cui al D. Lgs. 8 maggio 1998 n° 178;3) poichè il responsabile dell’attività non è in possesso di uno dei titoli suddetti, si dichiara che le attivitàorganizzate :(A) - ❐ rientrano tra le attività motorio- sportive specificatamente disciplinate da norme approvate dallaFederazione Sportiva Nazionale …………………………………………………………………..;(sigla Federazione che disciplina l’attività)(B) - ❐ rientrano tra le attività motorio- sportive specificatamente disciplinate dall’ENTE di promozione sportiva……………………………………………………………….. regolarmente riconosciuto dal CONI.(sigla E.P.S.)4) eventuali comunicazioni inerenti l'uso della piscina da parte dell’Amm.ne Com. le o del Gestore dovrannoessere fatte al Sig./ra (indicare nominativo,recapito telefonico e e-mail di un referente):Cognome e nome…………………………………………... residente in……………………………………………via ………………………………………………… n. …. tel. …………………… E-mail…………………………...Il/la sottoscritto/a, sotto la propria responsabilità, consapevole che l'uso della piscina comporta ilpagamento di una tariffa d'uso, chiede che tale addebito venga inoltrato a:Sig.re/ra …………………………………………………………… residente in…………………………………………….Via…………………………………………………….. n…………in qualità di Presidente (o legale rappresentante)dell'Associazione (oltre alla sigla, denominazione per esteso) ……………………………………………………………avente sede in Via/piazza …………………………………n……. Comune di ……………………………………………Tel. n…………………………… e-mail:…………………………………. C.F./P. IVA ……………………………………dichiarando che in caso di mancato e/o ritardato pagamento delle somme addebitate risponderàin solido per gli obblighi che fanno riferimento all'associazione sopra specificata.Il sottoscritto/a dichiara inoltre:1. Di aver preso visione della “Disciplina delle modalità di svolgimento delle attività natatorie, dell’uso e dellagestione delle piscine comunali di Ferrara” impegnandosi a rispettarla in modo rigoroso ed a farla rispettare aipropri soci/utenti.2. Che ogni responsabilità per danni a chiunque o comunque causati o connessi all'esercizio della concessionedi piscina relativa alla presente richiesta, deve intendersi per intero e senza riserve ed eccezioni a carico dellasocietà richiedente, esonerando l'Amm.ne Comunale ed il gestore da ogni e qualsivoglia responsabilità.3. La società concessionaria della piscina si impegna e si obbliga ad usare l’impianto, i locali ed i servizi annessi,nel pieno e rigoroso rispetto della normativa vigente per evitare danni di qualsiasi genere, segnalando periscritto al gestore dell’impianto ed al Servizio Sport qualsiasi incidente o danno che dovessero verificarsi.4. La società concessionaria della piscina oggetto della presente richiesta è responsabile del comportamento edell’attività dei propri utenti per tutto il periodo di permanenza degli stessi all’interno dell’area di attività (vasca,servizi, spogliatoi, ecc...).5. Che tutti coloro che accederanno alla piscina avuta in concessione hanno espletato gli obblighi previsti dalD.M. 18/02/82 e D.M. 18/03/82 (norme relative alla tutela sanitaria dell’attività sportiva) e dal DGR EmiliaRomagna n.775 del 26/04/2004 “Riordino delle attività di medicina dello sport……” e successivi DGRn.1632/04 e DGR n.9/05 “Ambito di applicazione”.6. Che tutti coloro che praticheranno attività sportive, ginniche e motorie nella piscina avuta in concessionehanno ottemperato alle prescrizioni relative alla vaccinazione antitetanica obbligatoria e che comunque nonsono nelle condizioni sanitarie che escludono l’accesso alle piscine ad uso pubblico.7. Di assumersi responsabilità in solido con la Società rappresentata circa il regolare pagamento delle quotedovute al Gestore delle piscine comunali per la presente richiesta d'uso piscina, consapevole che ogni rinunciaagli spazi assegnati dovrà avvenire con comunicazione scritta almeno 15 giorni prima della cessazione3
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