Modulo Richiesta Piscine - Comune di Ferrara

AL SERVIZIO SPORTdel COMUNE DI FERRARAU.O. Impianti SportiviV.le Alfonso I d’Este, 1744123 FERRARAAlla NUOVA SPORTIVA S.S.D.Via R. Bacchelli, 10344121 FERRARAOGGETTO: Richiesta d'uso PISCINE COMUNALI.Il/La sottoscritto/a...........................................................................................................……nato a……………………………………….il……………….residente in…………………………….Via/Piazza.........................................……………………….n……. Tel. ...................................e-mail:…………………………………………………..in qualità di: PRESIDENTE e/o LEGALE RAPPRESENTANTE. RESPONSABILE ATTIVITA' e/o SETTORE DI ATTIVITA'ALTRO (Specificare………………………………………….)dell'ASSOCIAZIONE SPORTIVA……………………………………………………………………con sede sociale in …………………………...Via/Piazza………………………………………n….Tel. ………………e-mail:…………………………….. C.F./P. IVA …………………………………affiliata alla FSN/CONI………………………Comitato Prov. le di…………………………………e/o all’E.P.S. ………………………………….Comitato Prov. le di ………………………………..ovvero di…………………………………………………………………………………………………con sede sociale in …………………………...Via/Piazza…………………………………….n……Tel. ………………e-mail:……………………………. C.F./P. IVA……………………………………C H I E D Edi poter utilizzare la PISCINA : Scoperta di Via Bacchelli ; Coperta di Via Bacchelli; Scuola Nuotodi Via Pastro ; Moving Roof di Via Beethoven, per lo svolgimento delle proprie attività di seguitospecificate.A tal fine il/la sottoscritto/a, consapevole delle sanzioni stabilite per le false attestazioni e le mendacidichiarazioni, sotto la propria responsabilità DICHIARA: DI NON SVOLGERE ATTIVITA' A FINI DI LUCRO. DI GARANTIRE UNA PRESENZA MINIMA DI 5 PRATICANTI PER CORSIA. DI APPLICARE PER LA PARTECIPAZIONE ALL’ATTIVITA’ RICHIESTA LA SEGUENTE QUOTA:€…………………………………………………………………………………………………………………1

(specificare se trattasi di quota annuale, mensile o altro, in caso di quota per ciclo di lezioni specificare il n. di lezioni) DI RICHIEDERE AL GESTORE DELLE PISCINE COMUNALI IL SERVIZIO DI ASSISTENZABAGNANTI. DI NON RICHIEDERE AL GESTORE DELLE PISCINE COMUNALI IL SERVIZIO DI ASSISTENZABAGNANTI, CHE SARA’ DA NOI GARANTITO CON PERSONALE ALL’UOPO ABILITATO ED INREGOLA CON IL RINNOVO DEL BREVETTO DI SALVAMENTO.Il/la sottoscritto/a, sotto la propria responsabilità, dichiara di richiedere l'uso della Piscina persvolgere la seguente ATTIVITA': ATTIVITA' NATATORIE DISABILICARATTERE SOCIALE CORRETTIVA/RIABILITATIVA TERZA ETA' ALTRE (specificare)_________________ ATTIVITA' NATATORIE CENTRO AVVIAMENTO AL NUOTO PERCARATTERE GIOVANILE MINORI ANNI 16 ATTIVITA' AGGIORN. TECN. SPORTIVO ALTRE (specificare)_________________ ALLENAMENTI SQUADRA ATTIVITA' SPORTIVA MANIFESTAZIONEAGONISTICA ALTRO (Specificare)_________________ ATTIVITA' NATATORIE CENTRI AVVIAMENTO AL NUOTO PERPER ADULTIPER ADULTI GINNASTICA IN ACQUA FITNESS E IDROGYN ATTIVITA' SPORTIVA AMATORIALE ALTRO (Specificare)__________________ ALTRA ATTIVITA' (specificare) ____________________________________________Il/la sottoscritto/a chiede di poter utilizzare la PISCINA nei giorni di : LUNEDIdalle ore ............ alle ore............. per un n° CORSIE____________ MARTEDI " " ............. “ “ .............. per un n° CORSIE____________ MERCOLEDI " " ............ " " .............. per un n° CORSIE____________ GIOVEDI " " ............ " " .............. per un n° CORSIE____________ VENERDI " " ............ " " .............. per un n° CORSIE____________ SABATO " " ............. " " .............. per un n° CORSIE____________ DOMENICA " " ............. " " .............. per un n° CORSIE____________.Per il periodo (specificare in modo dettagliato) ________________________________________________Il/la sottoscritto/a, sotto la propria personale responsabilità, dichiara che:1) il responsabile dell'attività svolta nella piscina per cui si fa richiesta, ai sensi dell’art. 10 della L.R. 25 Febbraio2000 n° 13 “Norme in materia di Sport”, è il/la s ig. re/ ra ……………………………………………………………nato a……………………………………………..il………………………residente in…………………………………Via/piazza……………………………………………………..n. ……… Tel……………………………………………e-mail:……………………………………………………………2) il sopramenzionato responsabile dell’attività è in possesso del seguente titolo:2

❐ ISTRUTTORE DI EDUCAZIONE FISICAIN POSSESSO DI REGOLARE DIPLOMA UNIVERSITARIOdell’Istituto Superiore di Educazione Fisica (I.S.E.F.) di cui alla L. 7.02.1958 n°88;❐ LAUREA IN SCIENZE MOTORIE di cui al D. Lgs. 8 maggio 1998 n° 178;3) poichè il responsabile dell’attività non è in possesso di uno dei titoli suddetti, si dichiara che le attivitàorganizzate :(A) - ❐ rientrano tra le attività motorio- sportive specificatamente disciplinate da norme approvate dallaFederazione Sportiva Nazionale …………………………………………………………………..;(sigla Federazione che disciplina l’attività)(B) - ❐ rientrano tra le attività motorio- sportive specificatamente disciplinate dall’ENTE di promozione sportiva……………………………………………………………….. regolarmente riconosciuto dal CONI.(sigla E.P.S.)4) eventuali comunicazioni inerenti l'uso della piscina da parte dell’Amm.ne Com. le o del Gestore dovrannoessere fatte al Sig./ra (indicare nominativo,recapito telefonico e e-mail di un referente):Cognome e nome…………………………………………... residente in……………………………………………via ………………………………………………… n. …. tel. …………………… E-mail…………………………...Il/la sottoscritto/a, sotto la propria responsabilità, consapevole che l'uso della piscina comporta ilpagamento di una tariffa d'uso, chiede che tale addebito venga inoltrato a:Sig.re/ra …………………………………………………………… residente in…………………………………………….Via…………………………………………………….. n…………in qualità di Presidente (o legale rappresentante)dell'Associazione (oltre alla sigla, denominazione per esteso) ……………………………………………………………avente sede in Via/piazza …………………………………n……. Comune di ……………………………………………Tel. n…………………………… e-mail:…………………………………. C.F./P. IVA ……………………………………dichiarando che in caso di mancato e/o ritardato pagamento delle somme addebitate risponderàin solido per gli obblighi che fanno riferimento all'associazione sopra specificata.Il sottoscritto/a dichiara inoltre:1. Di aver preso visione della “Disciplina delle modalità di svolgimento delle attività natatorie, dell’uso e dellagestione delle piscine comunali di Ferrara” impegnandosi a rispettarla in modo rigoroso ed a farla rispettare aipropri soci/utenti.2. Che ogni responsabilità per danni a chiunque o comunque causati o connessi all'esercizio della concessionedi piscina relativa alla presente richiesta, deve intendersi per intero e senza riserve ed eccezioni a carico dellasocietà richiedente, esonerando l'Amm.ne Comunale ed il gestore da ogni e qualsivoglia responsabilità.3. La società concessionaria della piscina si impegna e si obbliga ad usare l’impianto, i locali ed i servizi annessi,nel pieno e rigoroso rispetto della normativa vigente per evitare danni di qualsiasi genere, segnalando periscritto al gestore dell’impianto ed al Servizio Sport qualsiasi incidente o danno che dovessero verificarsi.4. La società concessionaria della piscina oggetto della presente richiesta è responsabile del comportamento edell’attività dei propri utenti per tutto il periodo di permanenza degli stessi all’interno dell’area di attività (vasca,servizi, spogliatoi, ecc...).5. Che tutti coloro che accederanno alla piscina avuta in concessione hanno espletato gli obblighi previsti dalD.M. 18/02/82 e D.M. 18/03/82 (norme relative alla tutela sanitaria dell’attività sportiva) e dal DGR EmiliaRomagna n.775 del 26/04/2004 “Riordino delle attività di medicina dello sport……” e successivi DGRn.1632/04 e DGR n.9/05 “Ambito di applicazione”.6. Che tutti coloro che praticheranno attività sportive, ginniche e motorie nella piscina avuta in concessionehanno ottemperato alle prescrizioni relative alla vaccinazione antitetanica obbligatoria e che comunque nonsono nelle condizioni sanitarie che escludono l’accesso alle piscine ad uso pubblico.7. Di assumersi responsabilità in solido con la Società rappresentata circa il regolare pagamento delle quotedovute al Gestore delle piscine comunali per la presente richiesta d'uso piscina, consapevole che ogni rinunciaagli spazi assegnati dovrà avvenire con comunicazione scritta almeno 15 giorni prima della cessazione3

dell’attività e che comunque, in caso di mancata riassegnazione degli spazi, verranno addebitati i 15 giornisuccessivi alla data della suddetta comunicazione.8. Di assumere piena e totale responsabilità in ordine all'esercizio del servizio di Assistenza Bagnanti, qualoranon richiesto al gestore delle piscine, per le ore assegnate ed al mantenimento di un corretto rapporto con chiè chiamato a svolgere funzioni di gestione degli impianti, di controllo e verifica attività.9. Di ottemperare alle disposizioni di cui decreto 4 marzo 1993 del Ministero della SANITA' attinente l'idoneità allapratica sportiva agonistica per le persone handicappate.10. Di allegare alla presente copia della polizza assicurativa stipulata dal richiedente a copertura dei propriassociati.Letto, visto, sottoscritto. IN FEDE.Ferrara, …………………………….____________________________________________(firma per esteso e leggibile del richiedente)Per presa visione ed eventuale parere dell'ENTE PROMOZ. SPORTIVA e/o Com. Prov.le FSN/CONIdi appartenenza:...................................................................................................................⎡⎤......................................................................................................................................................................................................................................⎣⎦................................................................................................................... Timbro ENTE o FSNN.B.:1. VI INFORMIAMO che ai sensi del D.Lgs. 30/06/2003 n.196 (Norme sulla privacy) i dati relativi alla VostraAssociazione e anagrafici del responsabile attività sono inseriti in una nostra BANCA DATI ( del ServizioSPORT) e vengono utilizzati solo ed unicamente ai fini amministrativi e per adempimenti agli obblighi di legge.2. La presente domanda deve essere consegnata a:a) SERVIZIO SPORT – ABITAZIONI E SICUREZZA (U.O. Impianti Sportivi Uff. Attività Natatorie)Viale Alfonso I d’Este, 17 44123 Ferrarab) NUOVA SPORTIVA S.S.D. a r.l. c/o Piscina Comunale CopertaVia Bacchelli, 103 - 44121 Ferrara3. Responsabile SERVIZIO SPORT – ABITAZIONI E SICUREZZA: Dr. Ivano GuidettiResponsabile U.O.IMPIANTI SPORTIVI e della procedura di eventuale concessione di cui trattasi, inconformità a quanto previsto dalla normativa vigente: Sig. Atos Gualandi.4. Per eventuali informazioni operative attinenti l’uso ed il funzionamento CENTRI NATATORI COMUNALI,contattare telefonicamente i seguenti numeri: NUOVA SPORTIVA Soc.Cons. a.r.l. (via Bacchelli, 103 Fe)T.756377; PISCINA MOVING ROOF (via Beethoven Fe) T. 900886; PISCINA SCOPERTA (via BacchelliFe) T. 750471; PISCINA COPERTA (via Bacchelli Fe) T. 750367; SCUOLA NUOTO (via Pastro Fe) T.764070.Per eventuali informazioni inerenti l'esito della presente domanda rivolgersi al seguente numerotelefonico:SERVIZIO SPORT-ABITAZIONI E SICUREZZA( U.O. IMPIANTI SPORTIVI - Uff. Piscine Comunali)Tel. n° 0532-744627 - Fax. n° 0532-744630 e-mail: a.gualandi@comune.fe.itnei seguenti orari: tutti i giorni feriali, dal LUNEDI al VENERDI dalle ore 9,00 alle ore 13,00.4