AUTOCERTIFICAZIONE ASSENZA di CONDANNE PENALI ecc.
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<strong>AUTOCERTIFICAZIONE</strong> <strong>ASSENZA</strong> <strong>di</strong> <strong>CONDANNE</strong> <strong>PENALI</strong> <strong>ecc</strong>.(art. 46 del D.P.R. 28 <strong>di</strong>cembre 2000.n. 445)Il/lasottoscritto/a__________________________________________________________________________nato/a in________________________________________il _________________________residente in _________________________ via _____________________________( _______________a conoscenza <strong>di</strong> quanto prescritto dall’art. 76 del D.P.R. 28/12/2000, n. 445, sulla responsabilitàpenale cui può andare incontro in caso <strong>di</strong> <strong>di</strong>chiarazioni mendaci, ai sensi e per gli effetti <strong>di</strong> cuiall’art. 46 del citato D.P.R. n. 445/2000 e sotto la propria personale responsabilitàD I C H I A R A d i (1)[1] non aver riportato condanne penali ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________[2]<strong>di</strong> non essere destinatario <strong>di</strong> provve<strong>di</strong>menti che riguardano l’applicazione <strong>di</strong> misure<strong>di</strong>prevenzione, <strong>di</strong> decisioni civili e <strong>di</strong> provve<strong>di</strong>menti amministratiti iscritti nel casellario giu<strong>di</strong>zialeai sensi della vigente normativa;[3]<strong>di</strong> non essere a conoscenza <strong>di</strong> essere sottoposto a proce<strong>di</strong>menti penali;
[4]avere la qualità <strong>di</strong> vivenza a carico <strong>di</strong> _______________________________________________nato/a in ______________________________________ il ______________________________residente in ____________________________________________________________________rapporto <strong>di</strong> parentela ____________________________________________________________La presente <strong>di</strong>chiarazione viene resa valida per le <strong>di</strong>chiarazioni <strong>di</strong> cui ai numeri (2)_____________.data ______________________________________________Firma del/la <strong>di</strong>chiarante (per esteso e leggibile)Esente da imposta <strong>di</strong> bollo ai sensi dell’art. 37 del D.P.R. 445/2000(1) Cancellare le voci che non interessano.(2) In<strong>di</strong>care i numeri che non sono stati cancellati.La mancata accettazione della presente <strong>di</strong>chiarazione costituisce violazione del doverid’ufficio ai sensi dell’art. 74, comma 1, del D.P.R. 28 <strong>di</strong>cembre 2000, n. 445
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