La sicurezza in sala operatoria di Cardiochirurgia - S.Anna hospital

EditorialeS.Anna Hospital Magazine - 12/2012di Giuseppe Failladiamo contenuto all’eccellenzaultimo numero del 2012 del S.Anna Hospital Magazine non può che tendere a uno scopo: fare inL’ qualche modo il punto della situazione. Perché se è vero che il nostro lavoro - come spesso abbiamoscritto - è un continuo e inevitabile divenire, è anche vero che un anno va in archivio e qualche conclusioneva pur sempre tratta. I nuovi materiali che pubblichiamo in questo numero ci dicono essenzialmenteuna cosa: il S.Anna continua a riempire di contenuti il concetto di“eccellenza sanitaria”che fu ilsuo obiettivo principale quando, ormai oltre dieci anni fa, venne istituito il dipartimento di ChirurgiaCardiovascolare. E continua a farlo per garantire ai malati la più alta qualità possibile nelle prestazioniche ricevono. Cosa significhi qualità lo spiegano bene, nelle pagine che seguono, gli autorevoli rappresentantidella Siapav, la Società Italiana di Angiologia e Patologia Vascolare, che recentemente hannoattribuito al nostro ambulatorio di Angiologia (il primo nel centro sud Italia) l’accreditamento di eccellenza:ricevere una prestazione al S.Anna vuol dire essere trattati secondo criteri e metodi accettati econdivisi dalla comunità medico scientifica internazionale. Ma lo spiega bene anche il nostro direttoresanitario, illustrando i vari percorsi che abbiamo intrapreso negli anni e talvolta con anticipo rispettoalle normative oggi vigenti, nell’ambito del cosiddetto risk management, per garantire quegli standarddi sicurezza nelle procedure che l’Organizzazione Mondiale della Santità ritiene fondamentali nella relazionestretta tra sicurezza dell’assistenza chirurgica e numero di vite umane potenzialmente salvate.Non tutto ciò che abbiamo fatto costituiva per noi un obbligo di legge. Talvolta, come detto, le leggisono arrivate solo in un secondo momento. Gli obiettivi indicati dalle Organizzazioni sanitarie nazionalie internazionali, infatti, si presentano in forma di raccomandazione, di risultato a cui tendere, lasciandoalle autorità competenti il compito di tradurlo in regole. Ciò nonostante, il S.Anna non ha atteso e si ècomunque attivato per garantire il meglio ai suoi pazienti. Ecco perché ci siamo sentiti gratificati quandorecentemente, nel commentare i dati emersi dall’indagine condotta sui pazienti trattati dal 2000 al2010, il professor Renato Mannheimer ha sottolineato che“l’iniziativa assunta dal S.Anna dimostra unagrande sensibilità da parte dell’ospedale verso i propri pazienti”. Aggiungendo che“in sanità il concettoche chiamiamo di customer satisfaction praticamente non esiste”e che, almeno per quanto riguardal’Ispo,“al nostro istituto non è mai stato chiesto prima d’ora un tipo di studio come quello che abbiamocondotto per conto del S.Anna”. Così come ci ha gratificati sentir dire allo stesso Mannheimer“Mi sonosentito onorato di concorrere a questo lavoro che l’ospedale ha fatto con lo scopo di migliorare sestesso, a tutto vantaggio dei malati. Iniziative così meriterebbero di diventare oggetto di una tesi universitaria”.Ci sentiamo gratificati, sì, ma non stupiti, se è vero com’è vero che il S.Anna continua a essereuno dei punti di riferimento, nazionale e internazionale, per le attività di studio e ricerca promossi dalleIstituzioni sanitarie pubbliche, dalle Società mediche e dalle aziende che operano in sanità. Anche suquesti temi si sofferma questo numero del magazine, perché essi sono la dimostrazione migliore dellacredibilità e dell’autorevolezza che l’ospedale ha saputo guadagnarsi e conservare nel tempo. Diciamotutto questo con umiltà, quella stessa umiltà che solitamente caratterizza le persone che lavorano cercandodi dare il meglio di sé. Ma lo diciamo perché la nostra è un’Organizzazione e quindi il risultatodel lavoro di tanti, che hanno il diritto di condividere questo sentimento di gratificazione, che è di ognisingolo operatore nella stessa misura in cui lo è dell’azienda. Soprattutto, però, è un diritto dei malati.Gli stessi a cui chiediamo di essere partecipi, nell’interesse reciproco, del lavoro che facciamo. È questoil senso della rubrica che avviamo in questo numero e che è dedicata al servizio di Cardiopsicologia,istituito qualche anno fa. Un malato consapevole, con dei familiari consapevoli, è un malato ed è unafamiglia che vivono meglio il loro disagio, consentendoci al contempo di fare ancora meglio il nostrolavoro. A questo persone che ogni giorno, da oltre dieci anni, ci danno fiducia, vadano i nostri affettuosie sinceri auguri perché possano trascorrere serenamente l’anno appena iniziato.3

iduzione dei tempi chirurgici, facilita tecnicamentel’impianto della protesi stessa attraverso incisioni dipochi centimetri del torace o dello sterno.Tutti questielementi associati insieme implicano per il pazientela riduzione del dolore, quella dei tempi di degenza,prima in terapia intensiva e poi in reparto e dunque,un recupero funzionale più rapido. In altre parole, ilritorno veloce alla normale vita quotidiana».Possiamo dunque concludere che un solo elemento(la nuova valvola biologica) innesca una serie di ricadutepositive sul segmento terapeutico e di conseguenzasul paziente: un beneficio estetico e clinicofunzionale (approccio mini invasivo); la riduzionesensibile dello stress su cuore e organismo (tempichirurgici sensibilmente ridotti); il ritorno rapido auna vita normale (minore permanenza in terapia intensivae in reparto dopo l’intervento). Tali vantaggisono stati riscontrati da un recente studio clinico europeomulticentrico, denominato“Triton”e condottosu oltre centocinquanta pazienti. Infatti, i dati clinico-mediciche ne sono emersi non solo hanno ancheretto il confronto con quelli contenuti nel databasedella “STS”, la Società americana di Cardiochirurgiama li hanno addirittura migliorati.lo studio“GiSSi outliers Var”L’esperienza maturata dal S.Anna nell’ambito delladiagnosi e della cura delle valvulopatie, ha sicuramenteconcorso a far sì che il Centro regionale di Altaspecialità del Cuore sia uno dei dodici centri italiani,tra cardiologici e cardiochirurgici, che partecipanoallo studio“GISSI Outliers VAR” sulla bicuspidia valvolareaortica.Tra le strutture sanitarie coinvolte, inoltre,il S.Anna è l’unico dell’area Sud e Isole. Lo studio sideve all’iniziativa dell’Anmco, l’associazione dei medicicardiologi ospedalieri e della Fondazione “per ilTuo cuore” Onlus, nata a suo tempo su impulso dellastessa Anmco. La bicuspidia valvolare aortica (BAV) èuna patologia congenita, diffusa nel 2% della popolazionee a causa della quale la valvola aortica si sviluppacon due sole cuspidi (punte) anziché tre. «Si tratta- spiega ancora Agnino - di un fattore di rischio significativo,che può sfociare anche in eventi improvvisi e arischio vita, come la dissezione aortica acuta.Tuttavia,solo una parte dei pazienti affetti da BAV sviluppa neltempo complicanze e, in più, alcuni studi evidenzianocome le diverse caratteristiche della patologia possonoidentificarne differenti fenotipi (complesso deicaratteri fisici esterni di un individuo, risultato del suopatrimonio genetico, ndr). Questo fa sì - aggiungeAgnino - che allo stato attuale non esiste un criterioper definire, una volta diagnostica la BAV, quali sarannoimalatipiù a rischio di sviluppare una degenerazionevalvolare o di parete dell’aorta ascendente o dientrambe. Lo studio ha quindi l’obiettivo di riconoscerecaratteristiche peculiari e comuni all’interno difenotipi omogenei di bicuspidia aortica con la possibilitàdi identificare e stratificare un rischio evolutivoper ciascuna forma di BAV ».L’inserimento del S.Anna tra i centri che partecipanoal “GISSI Outliers VAR” ha costituito motivo di soddisfazioneper i vertici dell’ospedale. «È un’ulterioreconferma dell’autorevolezza di cui gode la nostrastruttura nell’ambito della cardiochirurgia italiana –ha detto il DG, Giuseppe Failla. Per noi, l’eccellenzain sanità non ha mai coinciso soltanto con la qualitàdelle prestazioni erogate o con l’accoglienza che garantiamoabitualmente al malato ma ha abbracciato,ogni volta che ciò è stato possibile, anche la ricercasulle patologie che curiamo, perché è attraverso laconoscenza che riusciamo a pianificare lo sviluppofuturo dei percorsi diagnostici e terapeutici. Il fattopoi che il S.Anna sia l’unico Centro del mezzogiornod’Italia ad essere stato chiamato a far parte dello studio- ha aggiunto Failla - pensiamo sia un messaggiofortemente positivo per tutti i calabresi: per i malati eper la loro tranquillità, perché sanno di poter contarenel loro territorio su una struttura con una robustaorganizzazione alle spalle, di respiro nazionale e diconsolidata esperienza ma anche per quei cittadiniche, pur non avendo bisogno dell’ospedale, hannosicuramente bisogno di fiducia nelle capacità dellaCalabria di esprimere eccellenza, senza alcuna soggezionenel confronti del resto del Paese».5

S.Anna Hospital Magazine - 12/2012centemente insignito in Francia della prestigiosa “Legiond’Onore”proprio a dieci anni dal primo impianto,fatto a Rouen. Con i colleghi, scambiandoci esperienzee informazioni, abbiamo acquisito un dato ormaicerto e cioè che la procedura ha avuto un’ottima diffusionecon dei risultati soddisfacenti a livello internazionale,grazie anche al lavoro che abbiamo svoltoper formare i medici dei diversi centri. Resta inveceancora aperta la questione, sottolineata proprio daCribier, dei diversi atteggiamenti adottati dai vari servizisanitari nazionali nei confronti della procedura. Il2012 - spiega Missiroli - è stato un anno importantedal nostro punto di vista. Le linee guida della SocietàEuropea di Cardiologia hanno infatti sancito definitivamenteche la Tavi può essere eseguita solo in centridove c’è una cardiochirurgia, sgombrando quindi ilcampo da aspirazioni non legittime; ha ritenuto necessarioun buon lavoro di heart team per optare perquesta procedura; ha suggerito che essa non vengapiù confinata nell’ambito degli interventi cosiddetti“compassionevoli”; ha stabilito infine che non vadapiù legata a degli score, cioè a parametri di rischio maal buon senso congiunto, cardiologico e cardiochirurgico,grazie al quale si indica la Tavi per quei pazientisui quali la procedura chirurgica tradizionale potrebberivelarsi troppo invasiva.Eppure - continua Missiroli - a fronte di queste importantilinee guida, i servizi sanitari nazionali deivari Paesi hanno reagito diversamente, riconoscendotutti la procedura ma con significative variazionidel DRG tra un Paese e l’altro, in ragione della diversedisponibilità di bilancio. Addirittura, in Italia, le differenzesi riscontrano da regione a regione. Eppurenel registro delle protesi Edwards il nostro Paese concirca 400 procedure eseguite in cinque diversi centri,tra cui il S.Anna, è secondo solo alla Germania nelladiffusione della metodica. In Calabria, purtroppo econtrariamente ad altre regioni italiane, la Tavi nonha ancora trovato una sua codifica ufficiale: non haun DRG dedicato.E’ una materia, questa, che non compete a noi, nonsiamo noi a decidere ma è la pubblica amministrazione;ciò nonostante ci piacerebbe essere ascoltatie poter dire la nostra alla luce dell’esperienza cheabbiamo maturato. Noi riteniamo che, essendo definitivamentee con merito entrati nella percezionedei malati e dei loro familiari, potremmo offrire senon altro un quadro medico e sanitario abbastanzapreciso a chi poi sceglie come e dove allocare lerisorse, in una regione che ha un numero di anzianipiù importante rispetto ad altre e quindi sente moltoil tema della diversificazione degli approcci terapeutici».due anni di impiantial S. anna HospitalLa soddisfazione registrata in Svizzera al meetingpromosso tra i proctor della Tavi, promosso dallaEdwards e del quale viabbiamo appena riferito, siriflette anche nella complessiva valutazione che sene fa al S.Anna, a due anni dall’introduzione dellametodica. «Il bilancio è sicuramente positivo - commentail cardiochirurgo Andrea Antonazzo. Abbiamocominciato nel febbraio 2010 con l’impianto inpazienti anziani, ad elevatissimo rischio operatorio oaddirittura inoperabili. Nel corso del biennio, si sonosusseguiti una serie di miglioramenti tecnologici euna standardizzazione della tecnica, che hanno resola metodica sempre più efficace, meno rischiosa econ la messa a punto di linee guida a livello europeo.Insomma, possiamo dire che c’è stata una razionalizzazioneed una standardizzazione della metodica,che ne ha sicuramente aumentato e miglioratol’efficacia terapeutica per il paziente. Infatti, oggi ladisponibilità di nuove tecnologie, ha reso possibilel’esecuzione della procedura attraverso nuovi siti di7

EccellenzaS.Anna Hospital Magazine - 12/2012La Siapav accredital’Angiologia del S.AnnaL’ambulatorio del Centro Regionale di Alta Specialità del Cuore riconosciutocome eccellente nel corso del Congresso Nazionale della Società a Napoliambulatorio di Angiologia del S.Anna HospitalL’ ha ottenuto l’accreditamento di eccellenza, secondoi criteri stabiliti formalmente dalla Siapav, laSocietà Italiana di Angiologia e Patologia Vascolare.A conclusione dell’istruttoria e delle verifiche dei requisitinecessari, la consegna formale del certificatoè avvenuta a Napoli, nel corso del XXXIV congressonazionale della stessa Siapav. L’ambulatorio di Angiologiadel S.Anna è il solo del centro-sud Italia adaver ottenuto l’accreditamento.«Si tratta di un risultato straordinario - spiega il dottorElia Diaco, responsabile dell’ambulatorio - chequalifica ulteriormente il nostro dipartimento diChirurgia Cardiovascolare nel suo complesso e chesancisce il raggiungimento di uno degli obiettivi importantidi crescita e affidabilità che ci eravamo prefissi.Del resto, l’eco nazionale che abbiamo registratocon il convegno organizzato a maggio su clinicae ultrasuoni in patologia vascolare, ci era sembratagià un’ottima premessa per i frutti che raccogliamooggi».Il riconoscimento di qualità, ottenuto dall’ambulatoriodi Angiologia del S.Anna, è tutt’altro che unfatto di semplice routine. «L’accreditamento - spiegail professor Giuseppe M. Andreozzi, socio onorarioSiapav - è un po’ come il famoso “Bollino blu”, chedistingue alcuni prodotti da altri. Ne esistono duetipi: uno è quello istituzionale, che fa capo agli organiregionali di governo della sanità e in base al qualesi certifica che un’organizzazione nelle sue varie articolazioni,ambulatori, reparti, unità operative, eccetera,risponde a requisiti di tipo strutturale. L’altrotipo è invece l’accreditamento di eccellenza. Esso- continua Andreozzi - viene solitamente curato, or-11Adriana Visonà, presidente SIAPAV, insieme con Elia Diaco

S.Anna Hospital Magazine -12/201212ganizzato e gestito dalle varie società scientifiche,ognuna nel proprio ambito di competenza. Questosecondo tipo di accreditamento certifica che illavoro di una determinata struttura sanitaria vienesvolto secondo dei criteri ottimali che la stessa societàscientifica ha identificato, definito e dichiarato.Giusto per fare un esempio concreto: noi abbiamoverificato se un paziente che si rivolge all’ambulatoriodi Angiologia del S.Anna per essere sottoposto aun esame diagnostico, riceve quell’esame secondoi criteri definiti da alcune società scientifiche italianedel settore; criteri che sono quelli più aderential migliore trattamento medico oggi previsto dallacomunità medico scientifica internazionale. Nonbisogna immaginare - puntualizza Andreozzi - chechi non ha il famoso “Bollino blu” sia meno capaceo meno bravo di chi ce l’ha, perché generalmentetutti lavorano al meglio delle proprie possibilità ecapacità. Però, quando quel paziente che abbiamocitato a esempio accede a una struttura d’eccellenza,sa di trovarsi in una struttura che è stata sottopostaa verifica e certificata, secondo quei criteri cuiabbiamo fatto riferimento. D’altra parte, le verifichecome quelle a cui abbiamo proceduto al S.Anna nonsono un atto di sindacato ispettivo. Il rapporto è trapari e quindi ciò che viene valutata è l’aderenza omeno a certi criteri, non solo per dare l’eventualeaccreditamento ma anche per fornire suggerimentisu come migliorare il proprio modo di lavorare. Nonc’è quindi nessuna implicazione sanzionatoria comenel caso delle verifiche finalizzate all’accreditamentoche abbiamo definito istituzionale. Il “Bollino blu”- conclude Andreozzi - serve sostanzialmente a favorirel’ottica del miglioramento continuo nell’interessedel medico e soprattutto del paziente».È proprio quest’ultima immagine di dinamicità, richiamatada Andreozzi, a definire la caratteristicapeculiare dei percorsi di qualità. « Il concetto di qualitàin senso generale - osserva la professoressa ElsaMarchitelli, responsabile dell’ufficio AccreditamentoSiapav - è facilmente intuibile. In senso sanitario èun requisito che garantisce la prestazione, l’operatodel medico ma ha in più un importantissimo risvoltosociale: favorisce il miglioramento della salute delmalato. Quasi tutti gli obiettivi di qualità sono voltinon solo a ottimizzare le procedure degli esami maa istituire dei protocolli che prevedano, ad esempio,il controllo frequente di una patologia. Perseguireobiettivi di qualità significa dunque aiutare sicuramentelavitaelasalutedelpaziente.Ilconcettodiqualità, in più, è dinamico. Una volta che la strutturaha ottenuto la certificazione - precisa Marchitelli -non è per sempre e questo costituisce uno stimolofondamentale. Vi sono strutture che vengono accre-

S.Anna Hospital Magazine - 12/2013ditate solo per un anno, ricevono delle raccomandazionidi miglioramento e poi sottoposte a verifica.Altre, e sono la maggior parte, la ottengono per treanni, in questo caso parliamo di accreditamento dieccellenza, ma ogni tre anni vengono comunquesottoposte a una nuova verifica sul mantenimentocomplessivo dei requisiti. È questa la parte più importanteproprio perché la qualità è un concettodinamico.Tant’è che i progetti più interessanti sono i cosiddettiprogetti “MCQ”, miglioramento continuo dellaqualità. Nell’ambito della Siapav, che non ha certouna dimensione quantitativa enorme, la necessitàdi procedere verso questi obiettivi risale a una dozzinad’anni fa, quando il consiglio direttivo intuì lanecessità di formulare un manuale. Esso è la base,il vademecum, il prontuario, sull’esempio di grandisocietà scientifiche come quella di cardiologia odi diabetologia che avevano corposi manuali sullaqualità. Abbiamo preso visione di questi manuali,abbiamo cercato di adeguarli alle nostre strutture,abbiamo seguito corsi, gestiti da specialisti dellamateria e ci siamo fatti una cultura, che nulla avevaachefareconlanostraculturadibase.Neèvenutofuori, appunto, il nostro manuale che ovviamenteabbiamo revisionato nel corso degli anni».Nonostante le positività che abbiamo illustrato, nonsono molte le strutture accreditate secondo i protocollidi eccellenza Siapav. «Purtroppo - dice ancoraMarchitelli - questa è una spina nel fianco della Società;le strutture accreditate in Italia sono pochissime,meno di dieci. La platea, dunque, non è ampiae allargare la partecipazione è uno dei compiti checi siamo dati. Le ragioni di questa esiguità sono diversee spesso facilmente intuibili. Molte strutturenon dispongo del necessario per sopravvivere equindi non possono pensare alla qualità. Se mancala garza o mancano gli antibiotici, chiedere di occuparsidi qualità sarebbe davvero eccessivo. Parliamosoprattutto del versante pubblico della sanità,quello afflitto dai bilanci in rosso, da gestioni dellerisorse spesso discutibili se non addirittura fuori daiconfini del lecito, come ci dicono le varie inchiestedella magistratura. Sono tutti fattori che gli italianiconoscono bene e che non facilitano certo il nostropercorso».QUEStE lE StrUttUrE aCCrEditatE fiN’ora dalla SiaPaV1) SSD Angiologia Osp. S.Giacomo Apostolo - Castelfranco Veneto (Dott. A. Visonà)2) UOC Angiologia Azienda Ospedaliera Padova (Prof. G.M. Andreozzi)3) SSD Angiologia Ospedale Luigi Sacco - Milano (Prof. M. Catalano)4) UOS Angiologia Presidio di Vimercate (Dott. G. Arpaia)5) UOD Angiologia Ospedale G. Fucito - Mercato San Severino (SA) (Dott. V. Prisco)6) UOC Angiologia Osp. S.Orsola Malpighi - Bologna (Prof. G. Palareti)7) Ambulatorio di Angiologia S.Anna Hospital - Catanzaro (Dott. E. Diaco)

S.Anna Hospital Magazine - 12/2012Chirurgia vascolareil piede diabeticola diagnosi e la cura14Una percentuale significativa di diabetici sviluppa lesioni agli arti inferiori nelcorso della propria malattia. Le ulcere, causa più frequente delle amputazioniCos’è il piede diabeticoIl piede rappresenta una delle sedi più rilevantiper la localizzazione delle complicanze del diabete.Il complesso delle alterazioni della funzione e dellastruttura che qui si verificano vanno sotto il nome di“piede diabetico”.Perché succedeIl piede è continuamente esposto ad insulti di ognigenere che agendo ripetutamente possono portarealla formazione di ferite che non tendono spontaneamentealla guarigione e spesso possono infettarsi.Alla base di questo nei diabetici ci sono due motivi:un ridotto flusso di sangue negli arti inferiori causatodal restringimento delle arterie con coinvolgimentoprevalente di quelle della gamba e del piede,Il secondo è la progressiva alterazione dei nervi checausa una riduzione della sensibilità del piede, generalee al dolore e la diminuzione della capacità dimovimento.Arteriopatia e neuropatia facilitano la comparsadelle lesioni ulcerative. Le ulcere sono aree di distruzionepiù o meno profonda della pelle e dei tessutiprofondi con estensione a volte fino all’osso sottostante,circondate da un alone rosso relativo al processoinfiammatorio ed infettivo. Le ulcere possonoessere provocate anche da sofferenze apparentementeminime come per esempio l’utilizzo di scarpestrette, da oggetti taglienti come le forbici o dafonti di calore come gli scaldini e borse dell’acquacalda. Il piede diabetico rappresenta una delle principalicause di ricovero ospedaliero. Il problema piùrilevante legato ad un’ulcera del piede nei diabeticiè il rischio di una amputazione maggiore, ossia effettuatasopra la caviglia.Quali sono i sintomi ed i segniI sintomi dell’insufficienza arteriosa si verificanoquando il flusso di sangue alla gamba si riduce; inizialmentecompaiono dei crampi al polpaccio o alpiede che si accentuano camminando e si riduconocon il riposo, nelle forme più gravi, il dolore è presenteanche a riposo e spesso costringe alla veglianotturna in posizione seduta con le gambe in bassoalla ricerca di sollievo. I segni che devono far sospettareun disturbo della circolazione locale sonola pelle pallida, fredda, lucida e sottile, i disturbi chedipendono, invece, dal danno dei nervi sono per lopiù pelle secca, disidratata, con numerosi calli; eventualicambiamenti della sensibilità. In caso di infezioneil piede può apparire gonfio, la pelle diventarossa o violacea, sono presenti ulcere sulle dita o traun dito e l’altro, sul tallone o sulla pianta dei piedi,profonde talvolta fino alle ossa.Come si fa la diagnosiIn caso di pazienti diabetici in presenza dei sintomie segni di compromissione del piede la prima cosada fare è recarsi ad una visita specialistica presso uncentro di chirurgia vascolare, dove il medico controlleràil colore, la temperatura, l’aspetto e l’eventualepresenza di lesioni agli arti ed infezione, valuterà lapresenza delle pulsazioni arteriose alle gambe ed aipiedi al fine di determinare la presenza o meno diun flusso di sangue sufficiente. Nelle mani di opera-

S.Anna Hospital Magazine - 12/2012la terapiachirurgicaLa chirurgia è una terapia frequentemente necessarianella patologia del piede diabetico. Quandola prevenzione non è sufficiente a impedire chesi instauri una lesione e la cura della lesione inizialenon è sufficiente a condurre a guarigione, si rendenecessario un intervento chirurgico per risolvere ilproblema. La chirurgia può essere utilizzata in duequadri clinici molto diversi tra loro: la chirurgia demolitivae la chirurgia correttiva. La prima ha l’obiettivodi eliminare una parte malata o non vitale delpiede; la seconda ha lo scopo di eliminare alcunedeformità che sono ad alto rischio di ulcera o chenon ne permettono la guarigione.la chirurgia demolitivaLa chirurgia demolitiva, nella maggior parte dei casi,produce l’amputazione di una parte del piede. L’amputazionecosiddetta “minore” permetterà al pazientedi mantenere comunque la stazione eretta,con appoggio sui due piedi, di camminare (obiettivoprincipale di chi cura il piede diabetico ulcerato)e svolgere altre attività normali, come guidare o farela doccia. È possibile anche che si formino nuoveulcere. Per questo, è necessario innanzitutto curaretori esperti dei semplici esami strumentali eseguitiambulatorialmente, permettono di fare diagnosi edorientarsi verso le scelte terapeutiche più idonee. Tragli esami strumentali l’indice caviglia-braccio (ABI)è un esame semplice e non invasivo che confrontala pressione del sangue alla caviglia ed al braccio.Tale test è in grado di dirci se c’è una riduzione delflusso di sangue nelle arterie degli arti inferiori. L’esameEco Color Doppler degli arti inferiori è in gradodi fornire poi l’esatta localizzazione della lesioneostruttive nelle arterie.la curaIn relazione al grado di gravità si imposterà la terapiapiù adeguata. Infezioni severe possono metterearischiosial’artochelavitastessadelpaziente,necessitando di ricovero ospedaliero urgente edun trattamento tempestivo antibiotico e locale conmedicazioni e drenaggi delle raccolte di pus. È necessariaa questo punto una considerazione fondamentale:il diabetico con ulcera del piede è unpaziente particolarmente complesso nel quale coesistonoun insieme di altre patologie, legate direttamenteo meno al diabete, che necessitano a lorovolta di essere curate contemporaneamente al piede.Tutto questo lo rende fragile. È evidente quindiche se si vuole ridurre il numero delle amputazioniè necessario migliorare la capacità di curare efficacementee precocemente l’ulcera; per raggiungerequesto obbiettivo è necessario disporre di protocollidiagnostici e terapeutici efficaci e di tutte le professionalitànecessarie, i mezzi per ridurre le amputazioniesistono ma l’ottenimento dei risultati nonpuò prescindere dalla creazione di una efficienteorganizzazione che applichi ed implementi le lineeguida esistenti e identifichi i centri specialistici a cuiinviare i pazienti con ulcera del piede.con grande scrupolo il piede: osservarlo ogni giorno,lavarlo e asciugarlo accuratamente, evitare tuttociò che può offenderlo. Ma soprattutto è necessarioindossare scarpe apposite che proteggano il piedesia da picchi eccessivi di pressione che da frizioni.Quando nessuna parte del piede è rimasta vitale esia quindi impossibile un’amputazione minore, diventaindispensabile un’amputazione “maggiore”.In questo caso, la stazione bipodalica naturale e ilcammino, saranno possibili solo con l’adozione diuna protesi. Una scelta amputativa maggiore, cosìcome non deve essere precipitosa, non deve esserenemmeno eccessivamente procrastinata; la permanenzadi tessuti necrotici conduce a una tossiemiada riassorbimento e a un progressivo deterioramentodelle condizioni generali che aggravano le15

S.Anna Hospital Magazine - 12/2012Chirurgia vascolare16condizioni cliniche del paziente. Tessuti non vitalisono poi un ottimo pabulum per i germi e il rischiodi infezione è molto alto: in alcune situazioni puòmettere in pericolo non solo l’arto ma la vita stessadel paziente.Vaprecisatochespessononèpossibiledeterminarea priori il livello ottimale di amputazione; soprattuttoin caso di gangrena infetta o di ascesso, infatti, ciòche si evidenzia sul tavolo operatorio può risultarepeggiore di quanto era visibile all’esame esterno eimporre quindi un livello di amputazione diverso(generalmente più arretrato) rispetto a quanto programmato.Il motivo che impone il ricorso alla chirurgiaè la gangrena, cioè la morte a tutto spessore(cute, muscoli, ossa) di una parte del piede. La gangrenapuò essere “secca” o “umida”. È secca quandonon risulta infetta ed è ben delimitata. È umidaquando è infetta e la cute, al di là della zona neragangrenosa, è infiammata e secernente. Mentre lagangrena secca consente un ragionevole marginedi tempo alla programmazione dell’interventochirurgico, la gangrena umida assume carattere diurgenza. Il tentativo di mantenere integra la partepiù ampia possibile del piede spinge a effettuareamputazioni molto vicine al limite della zona gangrenosa,su tessuti che sono comunque sofferenti.Ciò comporta però l’eventualità di dover effettuare,successivamente, un secondo intervento chirurgicopiù arretrato. La scelta dipenderà dalla valutazionemedica di fattori che riguardano il paziente e chevanno dal rischio anestesiologico (quello che, adesempio, corre il paziente cardiopatico) alla possibilitàche un intervento possa causare la deformazionedi altre parti del piede con un alto rischio diulcera causata dalla deformità indotta. In pazienticon basso rischio anestesiologico si potrà ipotizzareun intervento molto conservativo. Laddove nonsi tema per nulla un secondo intervento è possibilelasciare aperta una ferita nella speranza che lo sbrigliamentoe la detersione dei tessuti possa permettereuna chiusura successiva senza perdita di partedel piede. La guarigione completa di un interventochirurgico sul piede necessita sempre di molto tempo.La rimozione dei punti viene effettuata all’incircadopo 21-28 giorni dall’intervento.la chirurgia correttivaIn alcuni casi, è indicato effettuare un interventochirurgico anche in assenza di lesioni ulcerative alfine di correggere specifiche deformità ad alto rischiodi ulcerazione. Questo tipo di chirurgia è indicatoper dita in griffe, alluce valgo, cavismo noncorreggibile con plantare, disallineamento e disarticolazionedelle ossa. L’eccesso di cavismo è unacausa molto frequente di ulcerazione delle testemetatarsali. In questo caso si può effettuare un interventodi osteotomia del primo metatarso, di riallineamentopanmetatarsale o un intervento ditrasposizione tendinea. In caso di rilevante deformitàdel piede, spontanea o provocata da precedentiinterventi chirurgici, è consigliabile un interventoapparentemente più demolitivo, come ad esempiouna amputazione transmetatarsale, piuttosto cheuna risoluzione locale della patologia, ulcerativa odosteomielitica, che comporta un peggioramentodella deformità del piede con inevitabile insorgenzanel breve periodo di ulteriori lesioni.Sabrina locontechirurgo vascolare SaH

S.Anna Hospital Magazine - 12/2012lo psicologoal tuo fiancoLa rubrica “Lo psicologoal tuo fianco” ospita la vocedei pazienti attraverso leloro testimonianze, chevengono commentateacuradelServiziodi Cardiopsicologiadel S.Anna, di cui èresponsabile il dottorRoberto Ruga.Con l’avvio di questa rubrica, cogliamo l’occasioneper ringraziare tutti coloro che ci hanno scritto,manifestando apprezzamenti che ci hanno datouna forte motivazione a fare sempre meglio. Nelleprime testimonianze che riportiamo di seguito, c’èqualcosa che per noi è di inestimabile valore nonchéprezioso per la crescita umana e professionale:si tratta delle vostre confessioni, del vostro doloreaffrontato con dignità e speranza, si tratta del vostrocalore e soprattutto del vostro entusiasmo. Tuttociò costituisce una enorme spinta motivazionalead esercitare questa incredibile professione d’ascolto,che a volte stupisce anche chi la esercita.Grazie ancora e buona fortuna! [R.R.]Una paziente che ora “respira”Mi dispiace non poter rendere con le parole ciò che èstata la mia esperienza al S.Anna di Catanzaro. Nonriesco a raccontare l’indicibile peso al petto che miopprimeva prima dell’intervento o la surreale forzad’animo negli attimi prima di chiudere gli occhi, condavanti a me l’ignoto; oppure lo stupore provato alrisveglio per avercela fatta. Anche lei, dottore, resteràindelebile nei miei ricordi. Prima di incontrarla pregavocome tanti e avevo il cuore in gola, col respiro rottodall’emozione. Lei passò davanti alla saletta nel corridoiodel reparto e guardandomi rallentò il suo passofino a fermarsi. Si avvicinò, mi sedette accanto e mispiegò che stavo respirando male, in modo parziale,senza far entrare bene l’aria nella mia “pancia”. Mi dissepoi che l’aria mi avrebbe dato coraggio e forza. Ioascoltavo quelle parole che non sempre comprendevoperché andavano oltre la mia portata, ma mi rendevovia via conto che mi stavo rilassando e che la sua voceera divenuta una piacevole cantilena. Quella nottesognai tante cose, ma ciò che rimase più impresso neimiei ricordi fu il forte vento profumato che agitava imiei capelli. Quando le raccontai questo frammentodi sogno lei disse che ero pronta per “respirare” la miavita in modo nuovo. Prima di operarmi pensavo che lanotizia dell’intervento mi aveva “tolto il respiro”, “soffocando”qualcosa dentro di me. Lei, dottore, ha liberatoquella mia voce. Grazie. (lettera firmata)Nel commentare la testimonianza che abbiamo sintetizzato,vorremmo far notare al lettore come laproblematica con la quale la paziente è costretta aconfrontarsi sia questa “situazione soffocante”, nellaquale essa sente che le “manca l’aria” e che si traducein una “limitazione delle sue scelte” nella vita reale.Dunque, il sintomo iniziale (respirare male) vieneconsiderato come linguaggio metaforico del corpo,come voce flebile, come parola non detta, che deveessere liberata. La difficoltà che la persona vive èappunto quella di poter “liberare la propria voce”o, in altre parole, di essere più assertiva. Questo è

S.Anna Hospital Magazine - 12/2012Cardiopsicologia18un tratto caratteristico della cosiddetta “personalitàD” (distressed personality), vale a dire l’incapacità disaper dire di no alle eccessive richieste provenientidal mondo esterno, che “soffocano” la persona,esponendola al rischio di un collasso emotivo che,come ci insegna la psicosomatica, si traduce in “cortocircuito”dei sentimenti e quindi, come nel casodi specie, in infarto.È per questo che cerchiamo diinsegnare ai nostri pazienti come occuparsi di piùdi se stessi, reimparando letteralmente e metaforicamentea “respirare” e a far sentire la propria “voce”.la figlia di un paziente“L’infarto…? Un colpo di fortuna!” Non lo dico io, dottore,sono parole sue. Belle parole, cariche di ottimismo,di fiducia nelle proprie risorse e nel proprio valore.Certo, il dolore c’è, non si può negare. Sarà che io l’hovissuto indirettamente, come figlia di un paziente cheha subito un “piccolo” intervento. Anche io però ho vissutocon ansia e paura alcuni attimi, sarei falsa se lonegassi. L’ansia l’abbiamo affrontata insieme, dottoree come lei mi ha suggerito, me la sono fatta “amica”anzi, “alleata”. Che altro aggiungere se non un graziesentito?In questa testimonianza abbiamo un esempio ditecnica strategica di tipo paradossale: ciò che comunementeviene visto come un problema divienel’opportunità che la persona ha di capire meglio sestessa. L’infarto, dunque, come “colpo di fortuna” el’ansia come “alleata”. Il vecchio adagio che spessosuole ripetersi il paziente - “Proprio a me doveva capitare?”- viene spontaneo ma per dar via al cambiamentobisogna creare le condizioni propizie affinchéil paziente veda realmente nella situazione che stavivendo un’opportunità di comprensione del suomondo interiore. Quando ci viene chiesto qual è ilnostro modo di operare, spesso rispondiamo che èquello di non avere nessuna ipotesi preconfezionatain mente, nessuna categoria diagnostica da applicarerigidamente, nessun protocollo da seguire meccanicamente,se non l’ascolto; poiché l’essere umano èper definizione inclassificabile e dunque impossibileda rinchiudere in un’etichetta diagnostica. Ecco perché,quando ascoltiamo, dimentichiamo chi siamo equal è il nostro ruolo: ascoltiamo, nella convinzioneche l’esperto non siamo solo noi ma è anche l’altro,custode egli stesso del suo mistero, del problema einsieme della soluzione. Il nostro compito è valorizzarel’interlocutore, per attivare il suo “guaritore interno”nell’ottica di una psicologia del benessere edella salute.

LettereLettere al MagazineS.Anna Hospital Magazine - 12/2012Sono la nipote di Rosario Proto che è stato operato d’urgenza e ricoverato presso il vostro ospedale. Scrivo a nomedi mio nonno che il mese scorso ha compiuto 87 anni. È solo grazie a voi, al vostro lavoro ma anche all’amore chemettete nel vostro operato, che mio nonno sta bene ed è ancora qui con noi. Ed è proprio lui che mi ha chiesto di inviarequesta e-mail per ringraziarvi personalmente, dai medici agli infermieri, che con dedizione avete fatto tutto il possibileper dargli un’altra possibilità. Fa i controlli periodicamente e la situazione sta sempre migliorando. Ed ha una grandevoglia di vivere. Ricordo il giorno che è stato male e i medici del nostro paese ci avevano detto che non c’era nulla dafare in quanto l’operazione risultava difficile (sia per l’età che per la condizione) ma io e la mia famiglia abbiamo volutotentare e grazie a voi, mio nonno è ancora qui con noi. Vi ringrazia immensamente e tutto quello che avete fatto per luilo porterà sempre con sé. Vi abbraccia Rosario Proto con la sua famiglia. In anticipo vi augura buone feste ed un serenoNatale.Salve, sono un cittadino polacco residente a Gioia Tauro, in provincia di Reggio Calabria. Nel mese di marzo del 2009,mi avete ridato la vita; sono stato ricoverato presso si voi per essere sottoposto ad intervento chirurgico di sostituzionevalvolare aortica, mediante protesi biologica, eseguita all’epoca dall’equipe del dottor Alfonso Agnino. A distanzadi oltre tre anni, non posso ancora una volta esimermi dall’esprimere il mio ringraziamento e la mia riconoscenzaal personale medico, poiché il ricordo dei giorni trascorsi nella vostra struttura è sempre legato alle amorevoli, squisiteed apprezzate cure. È grazie al vostro giornale che continuo a conoscere tutte le novità e ad ammirare sempre di più illavoro medico che svolgete, con professionalità e dedizione.Kruk Slawomir, Gioia T. (RC)Sono molto contenta, quando il magazine arriva a casa e per questo mi piacerebbe vedere pubblicata questa mialettera. Sono stata operata da voi e mi sono stati applicati due by-pass. Io sono orgogliosa del S.Anna e del suopersonale. Voglio ringraziarlo per l’amore che dimostra verso i pazienti e perché a me ha salvato la vita. Penso sempreai giorni tristi passati in ospedale ma proprio grazie ai medici e a tutto lo staff avevamo la forza di sorridere. Lo dicosempre agli amici a cui racconto la mia esperienza, perché anche così mi ricordo di tutti voi. Mi auguro che il S.Annavada sempre più avanti perché lo merita e perché i suoi dottori possano salvare altre vite. Vi voglio bene e prego per voi.Rosina Galea, Siderno (RC)Ho 56 anni e quando mi è stata diagnosticata una cardiopatia ischemica con Ima, mi è caduto il mondo addosso.Grazie però a tutta l’equipe del S.Anna Hospital e dopo aver subito l’intervento, sono qui a scrivere. Sto bene e mi stogodendo i figli, cosa che prima non potevo fare e sono riuscita a dare equilibrio a me e a loro. Sarebbe lungo spiegarecome sono arrivata al S.Anna ma sono grata a tutto l’ospedale, al punto che mi piacerebbe potervi sentire e ringraziarepersonalmente ogni anno, in coincidenza con la data del mio intervento, come se fosse una specie di compleanno. Visaluto con affetto, saluto tutti: il personale del reparto al terzo piano, quello della sala operatoria e della rianimazionee chissà che grazie al vostro giornale io non possa prima o poi raccontare la mia esperienza. Sarebbe davvero bello. Vivoglio bene.Innocenza Di Pace, Saracena (CS)