6 marzo - Ipasvi

Cosa dice il codice deontologicoArt. 35:(Gennaio 2009)“L’infermiere presta assistenza qualunquesia la condizione clinica e fino al terminedella vita all’assistito, riconoscendol’importanza della palliazione e del confortoambientale, fisico, psicologico, relazionale,spirituale.”

La morte in ospedale (1)E’ possibile guardare all’attuale IstituzioneOspedaliera quale luogo: di prolungamento della vita; di allontanamento, anche ostinato, dellamorte; ove “paradossalmente”, negli anni 2000, simuore ancora molto (aumento del numero dipazienti in condizioni “estreme”);

La morte in ospedale (2)L’allontanamento del pensiero e della realtàdella morte risponde a un connaturatobisogno psicologico dell’uomo:“c’è in noi l’inequivocabile tendenza a scartarela morte, a eliminarla dalla vita.”(S. Freud, “Il nostro modo di considerare la morte”, in Opere vol. 8, BollatiBoringheri, Torino, pg. 137.)

La morte in ospedale (5)…e Pascal parla delle “distrazioni” chesi instaurano per mitigare il tormentodel conflitto-morte.(Pascal B., Pensées 213, Oeuvres complètes, Paris: Bibliothèquede la Plèiade, 1954:1147)

La morte in ospedale (6)ALLORA, DOV’È IL PROBLEMA?La morte, nella sua “inaccettabilità” èun’esperienza che l’essere umano comunquesi trova ad affrontare e, come ben illustral’iconografia medioevale, il morente è unancora un “ATTORE”.(S. Grof, L’incontro con la morte, Siad Edizioni, Milano 1978.)

Gli attuali rapporti fra medicina e mortePer comprenderli è necessario consideraredue aspetti:1. La rarefazione del rito del lutto2. Gli effetti della medicalizzazione dellamorte

Gli attuali rapporti fra medicina e morteIL LUTTO: Vissuto come atto societario può diluire tra gliindividui il dolore dell’evento e contenerel’angoscia di morte; Con il lutto la vita “trionfa” sulla morte; La rarefazione del lutto, invece, fa si che leangosce di morte si ripresentino conmaggiore evidenza (“vita trionfata dallamorte”)(Nola A.M., La morte trionfata. Antropologia del lutto. NewtonCompton, 1995)

Gli attuali rapporti fra medicina e morteLA MEDICALIZZAZIONE DELLA MORTEE’ caratterizzata da: Tecnicismo; Potenziale espropriazione del processo“umano” del morire; Diluizione delle responsabilità attorno almorente; Possibile collusione con il “bisognopsicologico” di isolare la morte.

Gli attuali rapporti fra medicina e morteNel mondo anglosassone dagli anni ’60 esisteuna ricca bibliografia che dimostra come: La percentuale di persone che muoiono acasa propria inizia a diminuire drasticamente; La maggior parte delle persone muore inospedale o in altri istituti residenziali;

Gli attuali rapporti fra medicina e morteL’Italia non si discosta da questo trendinternazionale e, dalla seconda metà deglianni ’90 ad oggi, c’è una lievecontrotendenza causa: nascita dell’istituzione Hospice; identificazione dell’Ospedale quale luogo ditrattamento per le fasi acute di malattia(D.R.G.);

Gli attuali rapporti fra medicina e morteCOME E’ IL MORIRE IN OSPEDALE?E’ un processo - improvviso o graduale - cheavviene: Anche (talvolta esclusivamente) fra personenon familiari: i sanitari e/o altri pazienti; Nell’ambito di correnti operative che pocohanno a che fare con l’intimità, lasospensione del “fare”, la naturalità.

Gli attuali rapporti fra medicina e morteIl morire e l’istituzione ospedaliera riattivanofacilmente eventuali problematiche psicologicheinerenti a: Senso di colpa (morte come punizione per la colpaoriginaria); Paura dell’abbandono (del noto per l’ignoto) Eccessivo narcisismo (autoaffermazione negata)(Monfredini Verdi Vighetti A., Ars Moriendi: spunti di riflessione, Interventopresentato al Convegno “Sarà così lasciare la vita?”, Giugno 2001)

OSPEDALEe“BUONA MORTE”:RELATIVITA’ DI UN CONCETTO

Cos’è la buona morte in Ospedale? (1) Buona morte come processo consapevole(coping orientato al controllo “locus ofcontrol” interno); Buona morte come inconsapevolezza(coping teso all’evitamento “locus ofcontrol” esterno);Bradbury M., “The Good death”. In Dickenson D., Johnson M., Samson Katz J.(eds.), Death, Dying and Bereavement, SAGE Publications, London, 2000.

Cos’è la buona morte in ospedale? (2)La “buona morte” dipende dallacorrispondenza / non corrispondenzafra la polarizzazione versoil controllo o l’evitamento: messi in atto dal paziente messi in atto dai familiari e dai curanti.

Cos’è la buona morte in ospedale? (3)I bisogni del morente si declinano in modidiversi in base allo stile di coping in atto nelpaziente.Qualche esempio:…Capacità di“far fronte a”

Cos’è la buona morte in ospedale? (4)Bisogno Controllo EvitamentoSicurezzaAppartenenzaAmoreComprensioneAccettazioneCentratura su di sé.Elaborazione luttorelativoall’autonomiaScambi belli edolorosiCondivisione delleangosceCondivisione delmutamento di séGarantita dallaterapiaPseudoautosufficienzaIl dolore è menocomunicabileSolitudineRifiuto eallontanamento

COME SI MUORE OGGI? La familiarità con l’idea della morte Le condizioni fisiche del morente I bisogni e le relazioni affettive della personache muore e della famiglia. Il percorso esistenziale della personamorente Le componenti psicologiche del processo delmorire

Familiarità con la morte: alcuni fattori Quante volte, nel corso della propriaesistenza di persona, si è assistito allamorte di qualcuno? Quanto si è pensato alla morte? Quanto si è parlato della morte? Quanto ci si è “preparati” alla morte?

Familiarità con la morte: illinguaggio di chi muoreIl grado di “familiarità” con la propria morte èintuibile dal linguaggio usato dal morente: la comunicazione può essere semplicee diretta: “so che si avvicina la mia ora” oppure più simbolica, apparentemente meno“decifrabile”…

Familiarità con la morte: illinguaggio di chi muore…come il silenzio e l’indifferenza,…oppure i sogni, che diventano veicoli dellapaura del morente, nascosta spesso in angosceparanoidi.I temi dei sogni dei morenti sono spesso dipersecuzione: viene infatti proiettato ilpersecutore interno (la malattia grave, il cancro,ecc.) all’esterno.

Familiarità con la morte: illinguaggio di chi muoreLa persona che sta morendo spesso non riescea entrare nel mondo della fantasia, dellaprogettualità, della dimensione desiderante,delle rappresentazioni immaginarie e ideali.Nasce allora la ribellione per l’ingiustiziadi dover morire che porta le persone alla rabbiae all’aggressività.

Familiarità con la morte: illinguaggio di chi muore“Trovare un senso nella storia della propriavita è un atto creativo. La storia della nostravita non è mai un’autobiografia, ma sempreun romanzo (…) i ricordi non sono chel’ennesimo espediente narrativo.”I. Heath, Modi di morire, Bollati Boringheri Editore, Torino 2008

Familiarità con la morte: alcuni fattori“Un dato comunque sembra certo: molti anzianisono disposti a parlare della morte piùliberamente di quanto si creda e mostrano dinon temere questo evento presentando unsentimento di paura della morteapparentemente meno evidente che nelgiovane…”Petrini M., Caretta F., Bernabei R., La cura nella fase terminale della vita:processi di comunicazione e di accompagnamento nel percorso delmorire, Giornale di Gerontologia 2004; 52: 465-471

Familiarità con la morte: alcuni fattori“…Si può dire che le concezioni sulla mortevanno dal vederla come nemica, straniera,come un fallimento, al sentirla come un fattointimo come una riunione a parenti giàdefunti, come una naturale conseguenzadell’aver vissuto.”Petrini M., Caretta F., Bernabei R., La cura nella fase terminaledella vita: processi di comunicazione e di accompagnamento nelpercorso del morire, Giornale di Gerontologia 2004; 52: 465-471

Condizioni fisiche del morenteGrado di Autonomia/DipendenzaControllo del Dolore/“Dolore Totale”Mantenimento/Decadenza corporeaCure/Abbandono assistenziale

Condizioni fisiche del morenteLa perdita fisica ed emotiva di altri,Il dolore incontrollato e lo sconforto,Causano effetti negativi sulla speranzaDare speranza non significa ingannare il pazientecon menzogne. Dare speranza significa,“mantenere una porta aperta”,soprattutto nonlasciando solo il malato nel silenzio delle sue paure.K. Herth, Fostering hope in terminally-ill people, “Journal of Advanced Nursing”,1990, n. 15, pp. 1250 - 1282

Le relazioni affettive attorno allapersona che muore Presenza / Assenza di legami familiari e amicali Vicinanza / Lontananza delle personesignificative, anche per la propria malattia Pacificazione / Conflittualità nelle relazioniinterpersonali Senso di Compiutezza / Incompiutezza dellapropria dimensione emotivo-affettiva.

I bisogni affettivi del morenteIl bisogno fondamentale del morente èquello di un profondo accoglimento.I morenti “chiedono” di essere ascoltati enon rifiutati, di esprimere liberamente leproprie paure, la voglia di lasciarsi andare,di dichiarare le proprie pene, le propriedifficoltà, le proprie speranze.

Il potere dichi aiutaLa dimensione affettiva:IL MALATO E I FAMILIARIQuasi sempre il morente avverte laspontaneità del rapporto di chi, nellafamiglia, è disponibile a prestargli aiuto.Nasce così un giusto equilibrio nel “dare” enell’”avere” che non significa – da parte delfamiliare – “sacrificarsi” per esaltare i propri meritie per essere amato (più che per amare).

Il potere dichi aiutaLa dimensione affettiva:IL MALATO E I FAMILIARILa logica sana del rapporto che si ritrovanell’aiuto di un familiare deve basarsi sullareciprocità e sul rispetto dell’altro.Non è affettivamente appagante un dare checontiene e sviluppa potere: quello di chielargisce, di chi si compiace della propriagenerosità e “favorisce” una certa sudditanza dicolui che ha bisogno.

Il potere dichi aiutaLa dimensione affettiva:IL MALATO E I FAMILIARINel rapporto gratuito e di vero supportoamorevole fra un familiare e il morente, èauspicabile che si generi quella reciprocitàche libera il destinatario dell’aiuto da quella“vergogna” di cui parlava Seneca nelladecima Lettera a Lucilio...

Il potere dichi aiutaLa dimensione affettiva:IL MALATO E I FAMILIARI“[…] fare grandi favori a qualcuno diventapericolosissimo: costui, infatti, perchéritiene vergognoso non ricambiare,vorrebbe togliere di mezzo il suocreditore. Non c’è odio più funesto diquello che nasce dalla vergogna di avertradito un beneficio.”

Il potere dichi aiutaLa dimensione affettiva:IL MALATO E I FAMILIARIL’aiuto dato gratuitamente, per suanatura, provoca sempre l’attivazione delrapporto intersoggettivo pereccellenza, che è quello di reciprocità.E’ solo con la reciprocità che si attua ilriconoscimento reciproco che è ciò di cuisi alimenta il rispetto di sé e l’autostima.

Il potere delmorenteLa dimensione affettiva:IL MALATO E I FAMILIARINel corso della malattia cronica, infausta,terminale, alcune emozioni e sentimenti, sialternano alla sofferenza.Aggressività, rabbia e invidia nei confrontidi familiari, amici e curanti, sono spessosegnali di una rivolta contro l’ingiustiziadella sorte e di frustrazione insopportabile.

Il potere delmorenteLa dimensione affettiva:IL MALATO E I FAMILIARINei familiari tutto ciò genera un senso diimpotenza e di colpa per non poteraiutare, di ingiustizia e di ribellione, finoad arrivare alla fuga e al distanziamento.

Il potere delmorenteLa dimensione affettiva:IL MALATO, I FAMILIARI, GLIOPERATORIAnche gli operatori possono esserecoinvolti in questo “gioco” aggressivo,squalificante e colpevolizzante da partedel paziente, e sono indotti da lui atenerlo sempre al centro delle lorodiscussioni e dei loro pensieri.

Il potere delmorenteLa dimensione affettiva:IL MALATO, I FAMILIARI, GLIOPERATORIModalità così attaccanti rappresentanouna manifestazione attiva d’angoscia, unarichiesta di aiuto e unaproiezione/razionalizzazione di qualcosache è intollerabile per il paziente.

La dimensione affettiva:IL MALATO, I FAMILIARI, GLIOPERATORIQuali sono i rapporti che si instaurano framorente, familiari, operatori?Nelle famiglie con persone ammalate ditumore e nelle equipes curanti sono statiindividuati quattro atteggiamenti specularie interagenti…

La dimensione affettiva:il malato, i familiari, gli operatoriFamiglia con atteggiamento di negazione: Si finge che tutto sia “come prima”, si evitano idiscorsi dolorosi e angoscianti per nonaffrontare la realtà; La famiglia riesce a convincere il medico anon informare il paziente della situazioneclinica; Di solito, un unico familiare si propone comeprincipale destinatario della comunicazionesulle scelte terapeutiche;

La dimensione affettiva:il malato, i familiari, gli operatoriFamiglia con atteggiamento distanziante: E’ presente ma non vuole essere coinvolta alivello emotivo, non sa reggere la situazione,delega ai sanitari e tende a scaricare ogniresponsabilità; Sollecita ricoveri e visite anche quando nonsono necessari, chiede il ricovero per ilproprio caro anche nell’imminenza dellamorte;

La dimensione affettiva:il malato, i familiari, gli operatoriFamiglia con atteggiamento ipercoinvolto: Soffoca la persona malata negandole oimpedendole uno spazio psicologico diautonomia; E’ invadente anche nei confronti dell’equipe edell’ambiente ospedaliero;

La dimensione affettiva:il malato, i familiari, gli operatoriFamiglia con atteggiamento funzionale ecostruttivo: Considera e rispetta le esigenze dellapersona malata nelle varie fasi della malattia,garantisce una presenza costante ma noninvadente, ripartisce responsabilità eassistenza;

Il percorso esistenziale della personamorenteLa morte dopo “quale” e “quanta” vita?Quali valori? Quanti obiettivi raggiunti?E quanti fallimenti?Quale grado di accettazione della malattia edella propria fine?Quale atteggiamento di fronte al “dopo”?

Le componenti psicologiche del processodel morireElisabeth Kubler Ross ha individuato cinque fasiattraverso cui la persona ha probabilità di passareman mano che si avvicina alla morte,fasi che è opportuno conoscereper orientarsi nella relazionecon la persona morente.

Le componenti psicologiche del processo Shock: “Perché io?” ,“La morte non riguarda glialtri?” Rifiuto, Negazione: “Non può essere vero”, “forsesi sono sbagliati” Patteggiamento: “Prometto che se misalverò…” Depressione: “ Se così deve essere…” Accettazionedel morire

Le componenti psicologiche del processodel morireLa depressione e l’accettazione sonoaccompagnate talvolta da un vero eproprio lutto anticipatorio, cioè da unasofferenza presente nel paziente (maanche nei familiari) come anticipazione epreparazione alla perdita della propriavita e di una persona cara.

Le componenti psicologiche del processodel morireIl lutto anticipatorio consente di iniziarea separarsi, cioè permette di “lasciarandare” il legame, l’attaccamento,rimanendo in contatto con le proprieemozioni e i propri sentimenti e, talvolta,dandosi il permesso di esprimerli.

Le componenti psicologiche del processodel morireIl lutto anticipatorio ha diverse manifestazioni, sianel paziente che nei familiari: Silenzio e l’apparente distacco; Profonda, struggente tristezza e malinconia; Comunicazione intima e dolorosa con ilfamiliare; Congedo;