Allegato 1 - Comune di Fiumicino

CERTIFICATO DI COLLAUDO FINALE(Comunicazione di fine lavori)Provincia di RomaDIAPdCComune di FiumicinoArea Pianificazione del Territorioed EdiliziaAllo Sportello Unico per l’EdiliziaSpazio riservato all’Ufficion. Protocollo (riservato all’Ufficio)Il/ La sottoscritto/a 1codice fiscale/ P. IVAnato/a a 2 Prov. il 3Residente in: Comune 4 Prov. C.A.P.indirizzo 5 n. tel.emaileventuale domicilio per l'invio delle comunicazioni: presso 6faxvia n. ComuneC.A.P. Tel fax e-mailCOMUNICAAi sensi dell'art. 23 del D.P.R. n. 380/2001 e in qualità di titolare della DIA n. presentata in data Prot.n° del / / , riferita all'immobile sito in Fiumicino, Località via n°.relativa all'intervento di:che in data / / sono stati ultimati i lavori previsti.e di aver provveduto al pagamento dell’intero contributo di costruzione (nel caso sia dovuto) giusta quietanza della TesoreriaComunale n. del / / .Fiumicino, lì / / il dichiarante………………..…….…………….Modello: DIA_Comunicazione di fine lavoriAggiorn.: 05/03/2010

- I sottoscrittori della presente comunicazione sono consapevoli delle responsabilità penali cui possono andare incontro in caso di falsità in attie di dichiarazioni mendaci, come previsto dagli art. 496 C.P. e 26 della legge n° 15 del 4 gennaio 1968 e successive modificazioni e del fattoche, in caso di dichiarazioni non veritiere, si ha la decadenza dai benefici conseguenti il provvedimento eventualmente emanato sulla basedella presente dichiarazione, come previsto dall’art.11, comma 3 del D.P.R. n°403 del 20 ottobre 1998.- Con la firma della presente i soggetti interessati autorizzano il Comune di Fiumicino a raccogliere e trattare, per fini strettamente connessi acompiti istituzionali, i propri dati personali, limitatamente a quanto necessario, per rispondere alla richiesta di intervento che li riguarda, inosservanza della legge 675/96 e s.m.i. sulla tutela dei dati personali.NOTE PER LA COMPILAZIONE DEL MODELLO1Il presente modello di Autocertificazione deve essere compilato dal tecnico incaricato della Direzione dei Lavori.2Specificare per esteso il Comune di nascita, se nato all'estero specificare anche lo Stato3Inserire giorno, mese ed anno di nascita a 4 cifre nel formato gg/mm/aaaa.4Comune: Indicare il Comune di residenza; se residente all’estero specificare anche la Nazione5Via: indicare per esteso l'area di circolazione (via, piazza, corso, viale ecc.) di residenza ; n.: indicare il numero civico.6Specificare presso chi si è domiciliati.Modello: DIA_Comunicazione di fine lavoriAggiorn.: 05/03/2010