Il/La sottoscritto/a - Università degli Studi del Sannio

DOMANDA DITRASFERIMENTO ADALTRO ATENEOMod. TU/1Marca dabollo€ 14,62Al Magnifico Rettore dell’Universitàdegli Studi del SannioMATRICOLAIl/La sottoscritto/a ___________________________________ nato/a a_________________________ il _______________ domiciliato/a a_________________________________ c.a.p. _______________ via_______________________________________________ n. _________ tel. ______________cellulare _____________________ iscritto/a al _______________ anno del Corso didiploma/laurea/laurea magistrale/laurea specialistica in______________________________________curriculum/indirizzo__________________________ della Facoltà di ___________________________ di codestoAteneoC H I E D ECOMPILARE IN STAMPATELLO. L’ OMISSIONE DI UNA DELLE INFORMAZIONI RICHIESTE POTREBBE INVALIDARE LA RICHIESTA DI TRASFERIMENTOdi poter effettuare per l’a.a. _______________ il trasferimento all’Università di________________________________________ Facoltà di __________________________________________________________________________Corso di laurea/laurea magistrale/laurea specialisticain ___________________________________________________________ classe ________________.Il/La sottoscritto/a, consapevole delle sanzioni penali previste in caso di dichiarazione mendace, così come stabilitodall’art. 76 del D.P.R. 28/12/2000, n. 445, nonché della decadenza dal beneficio eventualmente conseguito per effettodella dichiarazione non veritiera (art. 75 del D.P.R. 28/12/2000, n. 445), dichiara, sotto la propria responsabilità, di aversostenuto fino alla data di consegna della presente istanza, i seguenti esami di profitto:Università degli Studi del SannioRICEVUTA DI PRESENTAZIONE ISTANZA DI TRASFERIMENTO AD ALTRO ATENEOCOGNOME __________________________________NOME__________________________________NAT__ IL ________BENEVENTO,TimbroL’ADDETTO AL RILASCIO_________________________

INSEGNAMENTO S.S.D. C.F.U. DATA VOTO* La presente istanza è sottoscritta dall’interessato in presenza del dipendente addetto ovvero sottoscritta e presentata unitamente a copia fotostaticanon autenticata di un valido documento di identità del sottoscrittore.Benevento________________Firma*________________________Università degli Studi del Sannio