Tesi Stefano Mastrapasqua - Aistom

SCUOLA NAZIONALE DI STOMATERAPIA A.I.STOM.CORSO REGLIONE PUGLIABARITESIASSISTENZA E RIABILITAZIONE DEL BAMBINO PORTATORE DISTOMIA INTESTINALE: INFINITE DOLCEZZE IN UN PALMO DIMANORELATORE: Dott.ssa Magda StrippoliSTUDENTE: Stefano MastrapasquaANNO ACCADEMICO 2009 – 20101

D edico questa tesi ai m iei genitori e aV iviana i quali m i hanno sostenutoe incoraggiato durante tutto ilpercorso form ativo2

INDICEINTRODUZIONE…………………………………pag 4CAPITOLO IANATOMIA E FISIOLOGIA1.1 Anatomia e fisiologia dell’ apparatogastroenterico………………………………………..pag 6CAPITOLO IILE STOMIE IN ETA’ PEDIATRICA2.1 Patologie che comportano il confezionamento di unaenterostomia……………………………………….…pag 112.2 Classificazione delle enterostomie…………….....pag 132.3 Complicanze stomali……………………………..pag 163

CAPITOLO IIIASSISTENZA AL BAMBINO PORTATORE DI STOMIAINTESTINALE3.1 Assistenza infermieristica nella fase pre –operatoria…………………………………………….pag 213.2 Assistenza infermieristica nella fase post –operatoria……………………………………….....…pag 233.3 L’ infermiere stomaterapista……………………..pag 27CAPITOLO IVIL FOLLOW - UP POST - DIMISSIONE4.1 Aspetti generali, educativi e riabilitativi dell’ assistenzainfermieristica………………………………………..pag 294.2 Il follow – up ambulatoriale……….……………..pag 31CONCLUSIONI…………………………...……..…pag 33BIBLIOGRAFIA ……………………………….…..pag 364

iabilitativo deve indirizzarsi al sostegno sia del bambino che dei genitori, rassicurando questiultimi per favorire uno sguardo positivo al futuro del proprio figlio.In questa tesi, dopo un breve cenno di anatomia e fisiologia dell’ apparato gastroenterico delneonato, verranno trattati i temi riguardanti le patologie che espongono un bambino aconfezionamento di una stomia, i tipi di stomia, l’ assistenza infermieristica nelle fasi pre – peri– e post – operatoria, gli aspetti generali, educativi e riabilitativi.6

EsofagoL'esofago è un tubo che dall' orofaringe percorre il torace e si dirige verso la cavità addominale,passa attraverso il diaframma (zona che delimita la cavità toracica da quella addominale) perarrivare nello stomaco. A delimitare la fine dell'esofago e l'inizio dello stomaco vi è una valvoladetta cardias, che nel momento in cui il bolo sta per arrivare nello stomaco si apre per il suopassaggio. È formato da un epitelio pavimentoso composto è uno strato spesso resistente alleabrasioni e in grado di proteggere l’esofago da eventuali abrasioni. Ogni estremità e delimitatada uno sfintere:- Sfintere esofageo superiore che impedisce l’entrata dell’aria durante la respirazione;- Sfintere esofageo inferiore detto anche cardias che è situato vicino allo iato esofageo (un forodel diaframma localizzato vicino alla giunzione fra l’estremità dell’esofago e lo stomaco) chepermette l’entrata dell’esofago nella cavità addominale.StomacoLo stomaco si trova nella cavità addominale, aderisce alla parte inferiore del diaframma e per lasua posizione contrae rapporti con il fegato alla sua destra e con la milza alla sua sinistra. Sidivide in tre parti principali:- Fondo-Corpo-AntroL’epitelio di rivestimento della mucosa gastrica è sollevato in pieghe denominate pliche dellamucosa ed è marcato da depressioni chiamate fossette gastriche all’ interno delle quali troviamonumerose ghiandole tubulari semplici che secernono numerosi enzimi digestivi e acidocloridrico.Il pH dello stomaco vuoto in condizioni basali è attorno alla neutralità. Inconcomitanza dell’assunzione del cibo, stimoli emotivi, fisici, meccanici inizia la produzione diHCl (pH 1,5-2) . Il cibo tende a far diminuire l’acidità per diluizione e anche perché può8

contenere basi e proteine che neutralizzano l’HCl (pH 4-6) ma ne stimola altresì la produzionepH (2 - 1,5 ).• Proteine - sono denaturate dall’HCl e dal calore. Le pepsine agiscono per un 10%, ancheper il pH non sempre ottimale, e solo alla periferia della massa ingerita.La funzione dellepepsine è anche quella di rendere disponibili i legami peptidici delle proteine alimentarialle successive idrolisi degli enzimi intestinali• Lipidi - Sono scarsamente modificati dall’HCl e pepsine che ne rompono le emulsioni,favoriscono il raccogliersi dei trigliceridi in grosse gocce oleose, ma nel contempo nerendono meno agevole la digestione da parte delle lipasi linguali e gastriche.• Glucidi - Amido e polisaccaridi vengono scissi in maltosio e piccole quantità di glucosiodall’amilasi salivare , la cui azione (pH ottimale 5- 8,5) continua nello stomaco finche lapepsina non determina l’inattivazione dell’enzimaIntestino tenueIl chimo acido proveniente dallo stomaco contiene materiale proteico parzialmente digerito,carboidrati solo in parte intaccati dalle diastasi salivare e lipidi praticamente immodificati dalladigestione gastrica. Quando passa nell’intestino tenue (duodeno) si mescola con il succopancreatico, con la bile e il succo enterico, questi con il loro corredo enzimatico completanol’azione digestiva riducendoli a strutture elementari assorbibili attraverso la mucosa intestinale.L’assorbimento si realizza per mezzo dei villi , propaggini digitiformi emergenti dalla superficiedella mucosa. I prodotti della digestione o per diffusione o per trasporto attivo , entrano in questie ne sono drenati o attraverso il chilifero centrale o da una o due vene che originano dalla fittarete di capillari che irrorano queste strutture.L’ intestino tenue è diviso in tre parti:- Duodeno: la prima porzione del duodeno è un bulbo dilatato che assume un decorso primadiscendente e poi trasversale alla colonna vertebrale, ha una forma a C al cui interno è incastrata9

la testa del pancreas. Nel duodeno, in un’area chiamata papilla duodenale, sboccano il coledoco(proseguimento del dotto epatico comune) e i dotti pancreatici.- Digiuno: all'altezza del corpo e della coda del duodeno si forma un'ansa, chiamata ansaduodeno - digiunale da cui inizia il digiuno.- Ileo: si trova all'altezza della fossa iliaca destra, è l'ultimo tratto dove finisce l'intestino tenue, inquesto punto troviamo una valvola chiamata ileocecale dove inizia l'intestino crasso. La presenzadi pliche detti villi e microvilli all’ interno della mucosa, accresce di circa 100 volte lasuperficie dell’intestino tenue, facendo si che quest'organo risulti essere la sede principale delladigestione e dell’assorbimento.Intestino crassoCompito principale dell’ intestino crasso risulta essere l’assorbimento di elettroliti, vitamine, saliminerali e acidi grassi, l'assorbimento di acqua trasforma il chimo semiliquido in un materialepoltaceo che viene eliminato come feci.L'intestino crasso è composta da vari segmenti:- Cieco- Colon ascendente- Colon trasverso- Colon discendente- SigmaLa caratteristica di questo tessuto è la presenza di ghiandole intestinali mucose che secernonolubrificante che riveste le feci quando si sono formate.RettoAbbiamo una prima parte detta ampolla rettale dove troviamo un'altra porzione detta canaleanale che finisce all'esterno con l’ano. La defecazione si ha per contrazione delle pareti10

intestinali e per la modificazione del tono degli sfinteri interno costituito da muscoli lisciinvolontari ed esterno costituito da muscoli striati. Quando i movimenti peristaltici del colonhanno determinato il riempimento del retto si ha il rilasciamento dello sfintere interno, mentrequello esterno è mantenuto in uno stato di contrazione tonica.11

CAPITOLO IILE STOMIE IN ETA’ PEDIATRICA2.1 PATOLOGIE CHE COMPORTANO IL CONFEZIONAMENTO DIUNA ENTEROSTOMIAIn età pediatrica, numerose patologie possono richiedere il confezionamento di una stomia neivari distretti del tratto gastrointestinale a scopo derivativo e/o nutrizionale.Rare sono le indicazioni di malattie acquisite, mentre sempre più frequenti sono quelle perpatologie congenite. In età neonatale, infatti, sono frequenti situazioni morbose quale il Morbo diHirschsprung e le malformazioni ano – rettali caratterizzate da assenza dell’ orifizio anale conagenesia più o meno estesa dell’ ano e del retto, che si arresta a fondo cieco a varia distanza dalpiano perineale, nelle quali si impone il confezionamento di una stomia.La derivazione costituisce in genere un’ urgenza chirurgica differita, da affrontare non oltre le 24– 36 ore di vita. In altri casi, quando si impone la decompressione di un segmento intestinale,come in caso di neonato affetto da atresie intestinali o ileo da meconio, l’urgenza è inveceassoluta, poiché la derivazione rappresenta l’ unica possibilità di sopravvivenza.In particolare, nei neonati o prematuri in gravi condizioni, è frequente il confezionamento di unaileostomia per risolvere quadri acuti intestinali importanti dettati da perforazioni con peritoniti oin presenza di enterocolite necrotizzante con rischio di sepsi.Molto spesso, in età post - neonatale e pre – adolescenziale il confezionamento di unaenterostomia può essere determinato dalla insorgenza di patologie via via più diffuse come ilmorbo di crohn e rettocolite ulcerosa.12

Trattasi di patologie entrambe a carattere infiammatorio ad andamento cronico con dislocazionediversa; infatti nel morbo di crohn l’ intero tubo digerente può essere interessato, ma solitamentesi localizza inizialmente a livello dell’ ileo terminale e del colon; mentre nella rettocoliteulcerosa la localizzazione è esclusivamente dedicata a livello del grosso intestino con estensionetipicamente cranio - caudale. A seconda del tipo di patologia avremo dei quadri clinici chevariano con manifestazione di diarrea secretoria (muco – sanguinolenta), sindromi damalassorbimento, formazione di aderenze intestinali, fistole ed ascessi, rettorragia e fenomeni difibrosi con successiva stenosi del lume e difficoltà al transito delle feci (fenomeni occlusivi).13

2.2 CLASSIFICAZIONE DELLE ENTEROSTOMIENel bambino, come nell’ adulto, una stomia può essere confezionata in un tratto qualsiasi deltubo digerente, in base al tipo di patologia e alle necessità anatomo – cliniche, per tanto la stomiapuò essere suddivisa in:• Temporanea : quando la stomia viene confezionata come “protezione”e la canalizzazionedella parte inferiore dell’intestino verrà ripristinata dopo qualche periodo di tempo, dopola risoluzione di eventuali problemi patologici che hanno richiesto l’esclusionetemporanea della funzionalità.• Definitiva : quando il tratto di intestino che segue la stomia è escluso definitivamente daltransito delle feci del tratto distale dell’intestino o completamente asportato.Invece secondo la tecnica di confezionamento usata si avranno diversi tipi di stomia :• stomia terminale che principalmente è definitiva e permette una esclusione totale altransito della parte di intestino a valle ;• stomia laterale o a doppia canna di fucile può essere sia temporanea che definitiva. Inquesto tipo di stomia sia il moncone afferente (che drena all’esterno il contenutointestinale) che l’efferente (che resta in comunicazione con il segmento colicoescluso)vengono abboccati alla cute mentre le pareti posteriori delle anse interessatevengono fissate insieme per mantenere le due anse parallele e fisse.Le enterostomie si differenziano a seconda del tratto di intestino che viene interrotto edabboccato alla cute. Si avranno così :• Ileostomia: è la creazione, mediante interventochirurgico, che consiste nell’abboccamento del tratto finale14

dell’intestino tenue alla parete addomi nale, per consentire una nuova via d’uscita alledeiezioni intestinali quando quella fisiologica non è più in grado di funzionare. L’ ileostomianon riceve segnali e poiché è sprovvista di sfintere anale l’intestino si svuoterà aritmicamentedurante il giorno senza che lo si possa controllare. E’ uno stoma sempre più utilizzato perchéindicato in alcune malattie infiammatorie ileo-coliche. Questo tipo di stomia è difficile dagestire poiché si ha continua fuoriuscita di materiale liquido che è molto irritante per la cute.L’ileostomia temporanea può essere terminale o laterale e viene utilizzata alla scopo diproteggere anastomosi ileo-rettali o ileo-anali dopo colectomia totale e vengono chiuse dopocirca un mese dall’intervento chirurgico di confezionamento.• Ciecostomia : quando la stomia viene confezionata a livello dell’intestino cieco, sullaparte destra dell’addome. E’ la più rara. La ciecostomia è fisiologicamente simile adun’ileostomia con massiva perdita di liquidi ed elettroliti. La valvola ileo-cecale integrapreserva parzialmente dalle emissioni continue.• Colostomia: è l’apertura e l’abboccamento temporaneo o definitivo del colon alla pareteaddominale alla scopo di deviare ilcontenuto intestinale all’esterno.La consistenza del materiale drenatodipende dalla posizione dello stoma, chea sua volta dipende dalla localizzazionee dal grado della patologia che ha colpitoil bambino.Le colostomie vengono classificatein temporanee o definitive a seconda che la derivazione verso la cute addominale delmateriale fecale sia limitata o illimitata nel tempo. In genere una colostomia temporaneaviene fatta nella parte centrale del colon sinistro o trasverso, mentre una definitiva alivello del sigma. La principale funzione del colon è quella di assorbire liquidi, pertanto,15

la colostomia a livello del sigma crea meno problemi ed effetti collaterali di quellaeseguita a carico del colon trasverso o destro (nel sigma, infatti, le feci sono già formate).16

2.3 COMPLICANZE STOMALI IN ETA’ PEDIATRICANumerose sono le complicanze che possono presentarsi dopo un intervento di enterostomìaesterna: di differente gravità, possono spesso essere risolte con opportuna terapia conservativa,mentre altre volte richiedono un reintervento chirurgico. E' comprovata la possibilità dicomplicanze immediate della stomia che in genere compaiono abbastanza precocemente e dicomplicanze che possono manifestarsi anche a lunga distanza di tempo (complicanze tardive).Le più frequenti sono:ISCHEMIA E NECROSI: l 'ischemia e quindi la necrosi sono manifestazioni precoci chepossono interessare l'intera ansa stomale o un suo ampio tratto (ischemia totale), oppure possonoessere limitate alla porzione emergente (ischemia parziale o terminale). La devascolarizzazionepuò quindi verificarsi per sezione di una arteria o per la sua legatura. L'ischemia parziale, invece,può essere dovuta alla compressione esercitata sul viscere dai bordi di un'apertura parietale malcalibrata, alla tensione provocata da un'insufficiente mobilizzazione, o, infine, alla eccessivascheletrizzazione del tratto terminale dell'ansa stomale.DERMATITE PERISTOMALE: la dermatite peristomale si presenta con un'incidenza elevata(25%) e costituisce una complicanza che affligge particolarmente il bambino nell'immediatodecorso post-operatorio. Più cause possono essere invocate come responsabili: il carattereeccessivamente liquido della secrezione, una stomia troppo corta o asimmetrica, una inefficaceadesione della sacca (eccessive macerazioni della parete addominale, sporgenze ossee, pregressecicatrici), una fistola peristomale, una particolare sensibilità cutanea al materiale del dispositivodi raccolta o più spesso all'adesivo. Stabilitasi l'escoriazione diviene particolarmente difficile edoloroso praticare un'accurata igiene dell'area peristomale e le borse aderiscono sempre con17

maggiore difficoltà. Il trattamento locale si basa sull'impiego di polvere di Karaya (derivata dalSterculia Urens, una pianta simile a quella del cacao), che possiede la peculiarità di aderireperfettamente alla cute, curandone, contemporaneamente, l'infiammazione. Talora si puòapplicare un dispositivo tipo Stomahesive, consistente in uno strato di gelatina contenentepectina, carbossimetilcellulosa e polisobutilene, ad azione protettiva ed adesiva. Quandol'irritazione cutanea assume particolare gravità, si può assistere alla formazione di ulcereperistomali che spesso persistono a dispetto di tutte le cure mediche praticate. Può essere inquesti casi indicato eseguire colture e biopsie per identificare possibili processi quali amebiasi etubercolosi cutanea.OSTRUZIONE DELLO STOMA: anche la stenosi stomale rappresenta una delle complicanzepiù frequenti e bisogna distinguere, in relazione alle differenti caratteristiche etiopatogenetiche ecliniche, una forma precoce, o disfunzione della stomia, ed una forma tardiva. Il termine"disfunzione dell'ileostomia" descrive una sindrome, frequente soprattutto nelle ileostomie,legata molto probabilmente all'edema peristomale, espressione del processo che determinaun'ostruzione parziale o totale del lume intestinale.La sintomatologia, che si manifesta in genere 7-8 giorni dopo l'intervento, è caratterizzata dadolori addominali tipo colico, distensione addominale, nausea e vomito. L'orifizio ileostomico sipresenta edematoso e dopo 1-2 giorni cessa bruscamente lo scarico ileale. L'ostruzione divienequindi completa con gravi alterazioni dell'equilibrio idro-elettrolitico, perdita di peso, oligoanuria.La situazione diventa irreversibile se non si effettua un'urgente e continua aspirazionegastro duodenale e se non si introduce un catetere di gomma morbido per circa 20-30 cmnell'ileo terminale. A tali presidi si deve aggiungere la correzione dell'equilibrio idroelettrolitico,per almeno 15 giorni.18

L'ostruzione dell'ileostomia, inoltre, può essere spesso determinata dall'"otturazione" ad opera dimateriali solidi non digeriti (es. residui di frutta, agglomerati di fibre vegetali) ed in tali casi laterapia consiste in irrigazioni attraverso la stomia con olii minerali o vegetali tiepidi, o consoluzioni saline o detergenti.L'ostruzione tardiva (anche questa abbastanza frequente nelle ileostomie) è invece determinata,più comunemente, dalla stenosi cicatriziale della bocca ileostomia.ILEITE PERISTOMALE: con il termine ileite prestomale si intende una sindrome di tipoostruttivo insorgente a distanza di tempo variabile dopo lo stabilizzarsi dell'ileostomia,caratterizzata da un eccessivo scarico ileostomico (oltre 1000 cc/pro die) maleodorante, conaspetto acquoso, che può portare ad un grave quadro di disidratazione e di shock. Sono quasicostanti i crampi, le tensioni addominali, l'anoressia ed il vomito.DIARREA PERSISTENTE: quando l'ileostomia si stabilizza, l'eliminazione intestinalediminuisce fino a 100-300 ml/die; in alcuni pazienti, però, lo scarico ileale continua a mantenersielevato fino a 1 - 1,5 l/die, senza che ciò venga giustificato da alcuna delle complicanze giàdescritte. In tali casi, può essere data dalla revisione dell'ileostomia e dall'adozione di tecnichechirurgiche che rallentano il transito intestinale.PROLASSO: il prolasso, evenienza abbastanza frequente (20 - 50%), consiste in una eccessivaprotrusione dell'ansa stomale dal piano cutaneo addominale, fino a 10-15 cm o più. Tutti glistomi possono prolassare, ma il fenomeno si verifica più frequentemente nelle colostomie,specialmente quelle a doppia canna.Si possono distinguere due tipi di prolasso:prolasso da scivolamento, in cui la protrusione, almeno all'inizio, non è permanente, ma avvienesolo in occasione di sforzi, stazione eretta prolungata, ecc. E' determinato da una insufficiente19

fissazione dell'ansa a livello dello spessore della parete addominale ed a livello peritonealeendoaddominale; prolasso fisso, legato ad una eccessiva lunghezza del segmento di ileoesteriorizzato.I principali problemi causati dal prolasso riguardano l'igiene dello stoma e la sua difficilemimetizzazione sotto gli abiti quando il bambino comincerà ad uscire, un altro problema ècostituito dal sanguinamento; infatti, le dimensioni dell'ansa prolassata favoriscono piccolitraumatismi, responsabili di erosioni ed ulcerazioni della mucosa che possono sanguinare. Lostrozzamento è una evenienza rara ed in genere si risolve con le manovre di riduzione. Dopol'applicazione di ghiaccio e soluzioni ipertoniche, si cerca di ridurre il viscere edematoso da cuigemono grandi quantità di liquido siero-ematico. Si lavora a due mani, cominciando dallaporzione distale e facendo in modo progressivamente che la quota di viscere introflesso non tornia protrudere verso l'esterno. Le conseguenze dello strozzamento sono rappresentatedall'ostruzione e dall'ischemia del viscere. In quest'ultimo caso le manovre di riduzione devonoessere molto delicate per la fragilità del tratto di viscere in preda alla sofferenza vascolare.Nelle forme più gravi di prolasso è indicato il trattamento chirurgico consistenti in variemetodiche che hanno come obiettivo l'ancoraggio dell'ansa o, nei casi più difficili, lariconfezione della stomia.RETRAZIONE DELLO STOMA: consiste in uno slivellamento dello stoma al di sotto delpiano cutaneo per eccessiva tensione dell'ansa scarsamente mobilizzata. Se la tensione riesce asopraffare la sutura viscero-parietale, si può giungere fino al distacco dell'intestino. Loslivellamento causa seri problemi logistici, perchè lo stoma, collocato nel fondo di un imbuto amargini declivi, rende impossibile l'aderenza di qualsiasi tipo di protesi. Le deiezioni viristagnano e si infiltrano al di sotto della sacca, causando irritazioni cutanee. Anche nel casodella retrazione il reintervento è d'obbligo e consiste in un'ampia mobilizzazione del grosso20

intestino che viene estrinsecato nella vecchia sede, senza trazione e con sufficientevascolarizzazione.ERNIA PERISTOMALE: un'altra complicanza, imputabile quasi sempre ad un errore ditecnica compiuto durante il confezionamento dello stoma, è l'ernia peristomale. Questa incideper il 7% nelle colostomie e per il 2% nelle ileostomie: ciò viene giustificato dal fatto che leileostomie vengono eseguite, in genere, nei giovani e funzionano senza aumenti di pressioneaddominale. L'ernia può causare tre ordini di problemi: il disagio psicologico, le alterazionidell'alvo e l'impedimento all'apparecchiatura dello stoma.La tumefazione erniaria è antiestetica e difficilmente può essere occultata con l'abbigliamento.Le irregolarità dell'alvo, i dolori addominali, i borborigmi e perfino le crisi di tipo subocclusivo,sono dovute ad ostruzioni intermittenti a causa della pressione esercitata dal sacco erniariosull'ansa stomale.La tumefazione, infine, può impedire la perfetta adesione dei dispositivi di raccolta, con leconseguenti dermatiti peristomali.Per quanto concerne il trattamento di questa complicanza, esso è solo chirurgico e prevedefondamentalmente due possibilità: conservare lo stoma già esistente correggendo il difettofasciale, oppure distaccare l'ansa, chiudere la breccia e confezionare un altro stoma in una nuovasede.21

CAPITOLO IIIASSISTENZA INFERMIERISTICA AL BAMBINO PORTATORE DISTOMIA INTESTINALE3.1 ASSISTENZA INFERMIERISTICA NELLA FASE PRE –OPERATORIAL’ assistenza infermieristica ad un bambino portatore di stomia, nelle diverse fasi che precedono,accompagnano e seguono l’ intervento chirurgico, comprende aspetti generali, che si riferisconoal nursing comune a tutti gli interventi di chirurgia pediatrica, ed aspetti specifici, relativi all’assistenza legata alla patologia di base e all’ intervento di confezionamento della stomia, e sirealizza tramite interventi di natura tecnica, relazionale ed educativa. Quando l’ età e lecondizioni di salute del bambino lo consentono, è fondamentale attuare un’ assistenza pre –operatoria specifica che consiste nella preparazione generale, locale, intestinale e psicologica delbambino e/o dei genitori. Nei bambini sopra i tre anni può essere utile una preparazionepsicologica attuata tramite la ludo – terapia, per aiutarli a comprendere e ad accettare la stomia.Per quanto riguarda l’ aspetto psicologico dei genitori, è determinante, quando possibile, unainformazione pre – operatoria, per renderli consapevoli dei problemi assistenziali che una stomiacomporta, in modo che possano essere più preparati ad affrontare la nuova situazione.Prima dell’ intervento, un momento importante è rappresentato dalla scelta del punto diabboccamento della stomia (posizionamento): l’ individuazione della sede più idonea èessenziale per personalizzare la stomia e per il benessere del bambino ma, in campo pediatrico,soprattutto nel neonato, spesso non è possibile perseguire la soluzione migliore, infatti nellamaggioranza dei casi si tratta di interventi d’ urgenza e le condizione dell’ addome non lopermettono. Ci sono comunque alcuni criteri cui bisogna far riferimento: ad esempio la stomia22

dovrebbe essere posta lontano da rilievi ossei, dall’ inguine, dal cordone ombelicale e dalla feritalaparotomica, sia per prevenire le infezione e le complicanze da mal posizionamento, sia perfavorire l ‘ applicazione ottimale del sacchetto. In caso di intervento d’ elezione, soprattutto nelbambino più grande, la sede della stomia, quindi, dovrebbe essere sempre correttamenteidentificata in quanto un posizione adeguata dello stoma determina in seguito un’ agevole edautonoma gestione e cura da parte dell’ enterostomista e soprattutto, in seguito, dei genitori e/odal bambino stesso, con la sicurezza che il dispositivo non si stacchi garantendo quindi unamaggiore liberà di movimento del bambino.Particolare attenzione va posta nella scelta della sede se ci si trova di fronte a bambini portatoridi handicap o con diverse difficoltà motorie, e di soggetti portatori di eventuali presidi ortopedici(busto, tutori, corsetti).23

3.2 ASSISTENZA INFERMIERISTICA NELLA FASE POST –OPERATORIAL’ assistenza post – operatoria si può schematicamente distinguere in immediata e tardiva ecomprende attività generali e interventi relativi alla sorveglianza e alla medicazione della cuteperistomale (stoma – care).L’ assistenza generale mira essenzialmente a mantenere o a ripristinare le condizioni clinichepsicofisiche del bambino, valutando anche il dolore. Nel post – operatorio immediato laprevenzione, il riconoscimento e la cura delle complicanze stomali e secondarie all’ interventorappresentano le priorità assistenziali. La prevenzione delle patologie stomali avviene tramite l’applicazione del sistema di raccolta e di protezione cutanea più idoneo, la valutazione frequentedelle condizioni della stoma (aspetto, dimensioni, colorito) ed il controllo della ripresa dellefunzioni intestinali e del tipo e quantità degli effluenti.La prima apparecchiatura della stomia dovrebbe avvenire in sala operatoria solitamente con unsistema a due pezzi al fine di evitare la rimozione precoce del dispositivo con possibili danni allagiunzione muco – cutanea e/o lesioni alla cute peristomale. Il sistema a due pezzi permette,infatti, di lasciare la placca in sede per più giorni, evitando ripetuti traumi della cute e frequentimanipolazione del bambino con minori sofferenze.24

Il sacchetto deve essere inoltre trasparente e a fondo aperto. Può essere utile anche rafforzare laprotezione cutanea mediante l’ uso di tinture, film e pasta protettiva applicate nell’ area intornoallo stoma. Il mantenimento dell’ integrità cutanea è infatti, un obbiettivo del post – operatorio e,tramite un corretto stoma care, è possibile mantenere integre le caratteristiche chimico – fisichedella delicata cute del bambino.Nella scelta del presidio più adatto per apparecchiare una stomia, bisogna trovare ciò che megliosi adatta alle esigenze del piccolo, garantendo soprattutto una protezione totale della cute. Laplacca dovrà essere maneggevole e quanto più sottile e flessibile possibile in modo tale damodellarsi perfettamente alla ridotta superficie dell’ addome.Il sistema di raccolta deve anche assicurare praticità per il cambio, una perfetta adesività ed altempo stesso una completa rimozione (l’adesivo non deve lasciare residui difficili da eliminare).È importante inoltre attuare le manovre di detersione e di sostituzione del sacchetto condelicatezza, nel minor tempo e con il minor dolore e disagio possibile. Nel bambino più grandeciò è determinante anche per poter costruire, da subito, i presupposti migliori per l’ accettazionedel suo stoma.L’ ileostomia, oltre ad avere il più alto rischio di dermatite, determina sul piano clinico –funzionale alcune importanti conseguenze che possono essere estremamente più severe in unneonato, specie se prematuro. È necessaria, quindi una serie di attenzioni e di interventiinfermieristici volta a prevenire teli complicanze. Tra queste, la più importante è rappresentatadalla perdita di liquidi, a seguito della quale il bambino può andare facilmente incontro adisidratazione e a deplezione di elettroliti. Inoltre questi bambini giungono spesso all’ interventochirurgico in condizioni generali alterate dalla malattia di base, perciò bisogna evitare lecomplicanze per non compromettere il già delicato equilibrio metabolico.Al bambino ileostomizzato bisogna quindi assicurare un abbondante introduzione di liquidi, pergarantire una buona reintegrazione delle perdite idroelettrolitiche. Quando può alimentarsi, è25

importante stimolarlo a bere molto, inoltre, si deve cercare di ritardare il transito intestinale e dimigliorare i processi di assorbimento tramite alcuni accorgimenti dietetici.Per quanto riguarda l’ aspetto educativo bisogna, quindi, informare i genitori circa la necessità diun adeguato apporto idrico e circa gli effetti degli alimenti sull‘ alvo.L’ alimentazione del bambino portatore di colostomia è, invece, sostanzialmente quella previstaper un bambino della sua età e, ove possibile, si deve preferire l’ allattamento al seno. L’infermiere deve poi consigliare un’ alimentazione più libera e personalizzata possibile, che tengain considerazione lo stato fisico e intestinale e che favorisca un parziale controllo delleevacuazioni per prevenire problemi quali la stipsi, la diarrea e l’ eccessiva emissione di gas.Dal punto di vista psicologico, nel caso in cui il bambino sia grande, deve essere il primapossibile coinvolto e incoraggiato a collaborare attivamente nelle procedure relative alla curadella stomia. Tanto più il bambino sarà protagonista nei processi assistenziali, tanto primasupererà il trauma legato a questa nuova situazione dove la presenza della stomia determina unprofondo dolore psicologico e un ‘ alterata visione del proprio schema corporeo.Spesso dopo l’ intervento il bambino può diventare depresso o aggressivo ed avere uncomportamento di rifiuto delle cure. L’ infermiere deve, perciò, assumere una posizione didisponibilità, che lasci al bambino il tempo a lui più idoneo per rendersi conto della stomia e perintegrarla nel suo nuovo schema corporeo. Anche la famiglia ha un’ elevata influenza nelprocesso di elaborazione ed accettazione, nella misura in cui interviene offrendo solideopportunità di sostegno e contenimento delle reazione di rabbia o marcata apatia.Il primo passo è quello di aiutare la famiglia a comprendere i sentimenti del loro bambino,rendendoli consapevoli del fatto che il loro atteggiamento è di estrema importanza per far si cheil bambino riesca a vivere più serenamente la presenza di questa nuova parte del suo corpo che loimpressiona ed evoca l’ idea di una ferita aperta. Il bambino ha bisogno anche di sentire che glialtri si occupano della sua stomia e delle sue escrezioni con assoluta naturalezza; se la suastomia viene osservata e maneggiata senza suscitare orrore o disgusto, la riconoscerà più26

facilmente come propria. Inizialmente, bisognerà far prendere al bambino confidenza con lastomia e con la sua funzione e, in seguito, effettuare i primi cambi del sacchetto assieme a lui, inun ambiente tranquillo e sereno. Tutte le azioni compiute devono avere per lui un fine educativo,quindi, i vari passaggi devono essere spiegati con termini semplici e comprensibili.Di fondamentale importanza nel periodo post – operatorio risulta essere il colloquio pre –dimissione che ha l’ obbiettivo formativo di consentire al genitore e al bambino di affrontareserenamente la vita fuori dall’ ospedale, possedendo tutte le informazione e il materialenecessario.L’ infermiere deve quindi fornire ai genitori delle istruzioni scritte sullo “stoma care” e unnumero adeguato di presidi, rassicurandoli che naturalmente una volta a casa potranno rivolgersiall’ U.O. o all’ ambulatorio per qualsiasi problema. I genitori, tornando a casa, hanno bisogno disentirsi tranquilli e sicuri di poter contare sulla competenza e sulla validità delle informazioniricevute, con la certezza di saper sempre a chi rivolgersi in caso di bisogno. Dopo la dimissione,il rapporto con il bambino ed i suoi genitori deve essere, perciò, continuo sia tramite contattitelefonici, sia tramite controlli periodici ambulatoriali per poter aiutare la famiglia a noninterrompere il suo sviluppo armonico.27

3.3 L’ INFERMIERE STOMATERAPISTAL’ infermiere esperto in stomaterapia è il professionista che, a seguito di una formazionespecifica, ha acquisito le conoscenze e le competenze che lo rendono in grado di erogareprestazioni assistenziali e riabilitative alla persona affetta da patologie coloproctologiche edisfunzioni del pavimento pelvico. Nel senso letterale della parola, l’ infermiere stomaterapistapuò essere considerato un “infermiere specializzato nella cura delle stomie”. Questa brevedefinizione non rispetta tuttavia né il contesto clinico professionale, né riassume i contenuti diquesta particolare figura professionale.Fondamentalmente sono due i pilastri su cui si deve basare l’ attività dell’ infermierestomoterapista:1. la professionalità;2. la sensibilità e l’umanità.La professionalità va intesa come “perfetta conoscenza della materia”, in quanto sia le stomie,sia le patologie proctologiche sia le disfunzioni del pavimento pelvico possono generare losviluppo di problemi funzionali che richiedono l’ adozione di interventi complessi diprevenzione, cura, educazione e riabilitazione. Per agire in maniera appropriata in questesituazioni è necessario che l’ infermiere stomaterapista possieda abilità cognitive fondate susolide basi teoriche, che devono essere continuamente aggiornate con la formazione continua,con l’ analisi critica delle proprie esperienze e con il confronto con altre realtà sanitarieanaloghe.La sensibilità e l’ umanità, esprimono invece la volontà e la disponibilità a instaurare unrapporto di fiducia ed empatia con la persona assistita (specie quando ci si approccia con ibambini), elemento indispensabile con questa tipologia di pazienti.28

Queste caratteristiche dovrebbero essere raggiunte non solo dall’ infermiere stomaterapista, mada tutti gli infermieri che operano all’interno di unità operative come quelle di Chirurgia d’urgenza e Chirurgia generale, in quanto non è solo l’ infermiere specializzato nello stoma – careche avvicina questa tipologia di pazienti.29

CAPITOLO IVIL FOLLOW – UP POST – DIMISSIONE4.1 ASPETTI GENERALI, EDUCATIVI E RIABILITATIVI DELL’ASSISTENZA INFERMIERISTICAL’ assistenza infermieristica pediatrica si propone non solo di comprendere e soddisfare i bisognifisiologici individuali del bambino, ma anche di mettere al centro le sue necessità psicologiche eaffettivo – familiari e quelle dei genitori. Tale assistenza considera le diverse caratteristiche diogni bambino, le diverse fasce d’ età e le particolari caratteristiche dell’ ambito familiare e socio– culturale in cui il bambino vive. Esso è infatti un individuo in crescita e in formazione conproblemi, bisogni e modalità di espressione soggettivi e, in rapporto a tale variabilità, devonoessere adeguate e modulate la risposta assistenziale e la relazione d’ aiuto infermieristica. Perassistere un bambino è indispensabile saper comunicare, ascoltare e porsi in relazione con lui. Siconfigura perciò una relazione assistenziale complessa, che non si esaurisce nella meraesecuzione degli atti tecnici, ma persegue l’ obiettivo di umanizzare l’ assistenza, vista nel sensopiù complesso del “curare e prendersi cura”.L’ infermiere deve sempre considerare l’ evidente implicazione del ruolo dei genitori e dellepersone di riferimento socio – educativo sullo sviluppo del bambino che, infatti, è un individuofisiologicamente dipendente da altri, di norma i genitori, con i quali costituisce una vera epropria “ unità bambino – genitore”. La valutazione e la promozione dell’ autonomia nell’ auto –assistenza da parte di tale unità rappresenta uno dei cardini dell’ infermieristica pediatrica.Bisogna, perciò, creare i presupposti perché si riesca a portare i genitori all’ accettazione e alcoinvolgimento, per far loro acquisire le nozioni e le capacità che consento di affrontare questanuova situazione nel modo più tranquillo ed efficace possibile. È indispensabile, quindi,sviluppare un programma di intervento che veda l’ infermiere impegnato nel prendersi cura del30

ambino e della sua famiglia, impostando un processo assistenziale incentrato su quest’ ultimache è vista come fonte sia di cura sia di sicurezza emotiva per il bambino stesso. A tal fine, l’infermiere deve riuscire a conquistarsi la loro fiducia per metterli poi nelle condizioni di poterprendere parte attiva alle attività di cura del piccolo, addestrandoli sulle pratiche quotidianenecessarie per gestire la stomia a domicilio.Nel bambino più grande è importante che la riabilitazione cominci ancor prima che la stomiavenga confezionata, stabilendo fin da subito un rapporto di fiducia. Il bambino ha l’ esigenza e ildiritto di essere adeguatamente informato ed è opportuno non nascondere la verità. Spesso,infatti, esso ha paura perché non possiede sufficienti conoscenze e, in tale frangente, gli aspettiche rimangono oscuri nella sua mente vengono presto sostituiti da pensieri che portano ad unavisione alterata della realtà, e di conseguenza il bambino può trarre proprio fantasioseconclusioni che sono motivo di ulteriore disagio. Così, la conoscenza e consapevolezza dellamodificazione corporea può evitare distorsioni di interpretazione, turbamenti psicologici efornire un senso di controllo e la capacità di cooperare. Il livello di partecipazione attiva delbambino dipende naturalmente dalla sua età e dalle sue capacità; è per questo motivo che neiprimi anni di vita, sono i genitori a decidere per i propri figli. In ogni caso, lo stesso CodiceDeontologico afferma nel punto 4.11 che “L’ infermiere si adopera affinchè sia presa inconsiderazione l’ opinione del minore rispetto alle scelte terapeutiche in relazione alla sua età edal suo grado di maturità”.Il bambino sofferente, infatti, se viene incoraggiato ed opportunamente informato, spesso compiela scelta di giusti obiettivi (da noi prefissati) i quali hanno il pregio di essere realistici e insintonia con le abitudini e le possibilità del bambino stesso.31

4.2 IL FOLLOW – UP AMBULATORIALEIl processo riabilitativo ha come obiettivo primario il completo recupero del bambino e della suafamiglia, sia dal punto di vista fisico che psicosociale. La delicata e complessa riabilitazione diun bambino portatore di stomia richiede, quindi, trattamenti specialistici ed esige risorse etecniche avanzate, conoscenze è capacità che tengono conto degli aspetti fisici, umani e sociali insenso lato. Da questo, deriva l’importanza di una struttura specifica, che rappresenti per ibambini e i loro genitori un continuo e sicuro punto di riferimento. L’ ambulatorio rappresenta,quindi, la struttura riabilitativa dove operano, dopo la fase del ricovero ospedaliero, diversefigure professionali per fornire un’ assistenza multidisciplinare.Il primo incontro comprende una fase di colloquio che ha due obiettivi:1. individuare le difficoltà e i problemi incontrati nell’ assistenza al bambino e nellagestione della stomia, verificando il grado di apprendimento raggiunto e stimolando adesprimere dubbi e paure;2. valutare il livello di accettazione e di riadattamento psicologico nella realtà domestica.Il rapporto assistenziale in ambulatorio continua poi con brevi incontri che si succedono adintervalli più o meno lunghi e con modalità e bisogni differenti. Ciò consente di osservare ilbambino durante la sua crescita e di offrire un intervento continuo, sensibili e modulato allediverse esigenze in rapporto all’ età.L’ attività ambulatoriale consiste essenzialmente in:• controlli specialistici costanti con visite per verificare le condizioni generali, la stomia ela cute peristomale e per individuare precocemente l’ insorgenza di eventualicomplicanze;• counseling dei genitori per guidarli nella crescita ed assistenza del bambino, informandolisui problemi legati alla stomia e alla patologia di base;32

• esecuzione di eventuali esami diagnostici per valutare l’ andamento della patologia dibase (qual’ ora si tratti di una patologia cronica);• addestramento dei genitori nell’ uso corretto dei preside e all’ eventuale irrigazione;• sostegno emotivo e psicologico ai genitori e al bambino, permettendo lo scambio diinformazioni e lo sfogo di ansie, tensioni e paure;• assistenza nello svolgimento dell’ iter burocratico relativo alla richiesta per ottenere lafornitura dei presidi, l’ invalidità civile e l’ esenzione.Il follow – up si attua, quindi, in fasi successive strettamente correlate tra loro ed interdipendenti,quindi la carenza di una fase si può ripercuotere negativamente sulle altre determinando così ilfallimento del successo terapeutico.Durante tutto questo percorso l’ infermiere deve rappresentare una figura stabile, sicura, difiducia e di collegamento con le altre figure professionali con la quale deve interloquire ecollaborare attivamente affinchè il processo riabilitativo si concluda in modo ottimaledeterminando così forti miglioramenti per l’ assistito e per la sua famiglia.33

CONCLUSIONIAbbiamo visto come l’infermiere in questo tipo di patologia incida nel corso dell’ evoluzionedella malattia e del paziente in maniera evidente rispetto ad altre malattie. Riabilitare unabambino enterostomizzato significa fornire un’assistenza unitaria e globale che faciliti il ritornonella società allo stesso posto occupato prima dell’intervento chirurgico ed ad un punto tale diautonomia che permetta al bambino, qualora sia abbastanza grande, di prendersi carico delproprio futuro, con qualità di vita accettabile sia a se stesso sia alle persone vicine.L’assistenza al bambino stomizzato è sicuramente uno degli ambiti in cui l’infermiere ha trovatouna maggiore autonomia d’azione, riconosciuta a livello professionale, anche per l’istituzionedella figura professionale dell’enterostomista. Questa figura è inserita in una realtà operativa dièquipe, in cui, collaborando con gli altri operatori sanitari (chirurgo, psicologo…) svolgono tuttiin maniera pari ed integrata il loro lavoro in un organizzazione ben codificata al recuperodell’assistenza sia rispetto alle problematiche di tipo psicofisico e sia in termini di inserimentosociale.L’enterostomista e l’infermiere agiscono uniformemente per prendersi cura del “piccolo” duranteil percorso che dovrà seguire prima e dopo il confezionamento della stomia. Entrambi svolgonoeducazione nei riguardi del paziente spiegandogli come dovrà prendersi cura di se stesso e dellapropria stomia.Questo scambio di informazioni, dove alla base esiste competenza e professionalità, fanno sì chel’infermiere e l’enterostomista collaborino in maniera univoca alla pianificazione e allavalutazione dei risultati ottenuti sulla base del proprio piano di cura. Se tali risultati non sonostati raggiunti, insieme rivedono le necessità terapeutiche e gli interventi da effettuare affinché ipazienti ne traggono il miglior beneficio.34

Naturalmente l’assistenza al bambino stomizzato è un campo in continuo sviluppo ed evoluzioneè può e deve essere migliorato in molti aspetti tra cui quello assistenziale - organizzativo,relazionale e del territorio, tutto ciò per il beneficio dei pazienti. Si può migliorare la propriaprofessionalità e contribuire a migliorare l’intero sistema, proponendo soluzioni innovative apartire dalla propria esperienza, mettendo continuamente in discussione le abitudini consolidate,come opportunità di miglioramento. Contribuire a migliorare l’uso delle risorse, soprattuttoquelle umane, rendendole il più possibile efficienti. Si tratta di programmare il proprio lavoro equello degli operatori di supporto per migliorare l’assistenza come ad esempio l’istituzione diinfermieri case manager dove però l’infermiere professionale deve avere dei requisiti dimaggiore autonomia, responsabilità e competenza. A livello assistenziale - organizzativo puòessere importante:• l’elaborazione del progetto riabilitativo rapportato al percorso del bambino stomizzatointrecciando le risorse ospedaliere, ambulatoriali e del territorio come l’assistenzadomiciliare integrata che viene attivata dal medico di medicina generale e in seguitoelaborare i programmi e le verifiche da attuare;• sarà utile mettere in pratica procedure che prevedono lo scambio di informazioniinterdisciplinari ed interprofessionali per la valutazione ed il monitoraggiodell’evoluzione del programma riabilitativo;• utilizzare una cartella clinica ambulatoriale con almeno dei contenuti come: valutazione,diagnosi, programma riabilitativo, consenso, registrazione quotidiana dell’attività svoltain modo che questa cartella segua il paziente anche quando supportato nell’assistenzadomiciliare;• osservazioni di linee guida riabilitative riconosciute in ambito scientifico, condivise tragli operatori e periodicamente revisionate in interscambio con le strutture (ospedale,ambulatorio, territorio).35

È possibile inoltre creare un servizio di supporto psicologico nelle diverse fasi evolutive dellapatologia, attraverso l’impiego di psicologi formati e specializzati rispetto ai problemi delbambino stomizzato e la strutturazione di un sistema di monitoraggio e valutazione delraggiungimento degli obiettivi di informazione. In futuro si potrà parlare di infermiericounselling? Di sicuro è uno strumento che permette di migliorare le proprie capacitàcomunicative e contribuire ad evitare, per quanto possibile, i malintesi, le incomprensioni, iconflitti e permette di costruire un percorso di aiuto e di accompagnamento per il “piccolo”stomizzato.36

BIBLIOGRAFIA Boarini J.H. “Principles of Stoma Care for infants”. J. entherostom. 1989 Dall’ Oglio. “Nursing del bambino portatore di stomie digestive” in AA.VV.; Atti del “IV Convegno Regionale di Aggiornamento di Assistenzainfermieristica”, Fiuggi 1990 A.I.O.S.S. Atti del “XVI Corso di aggiornamento per stomaterapisti edoperatori sanitari. Per costruire insieme il futuro”. 2001 PESCATORI M., L’ambulatorio di stomaterapia in “Limitare e migliorare lestomie” Silvia Editrice, Verona 1999 AISTOM, La riabilitazione degli stomizzati, Silvia Editrice 199037